Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

092009 Введение

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 9.6.2024

3  раздел УМК. Методические разработки для преподавателей

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Введение. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….5.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия: Введение. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней.

2.Значение данной темы. Вводное занятие необходимо для ознакомления студентов с целями и задачами изучения пропедевтики внутренних болезней, основами диагностики заболеваний внутренних органов, различными методологическими подходами к постановке диагноза и решению различных клинических проблем внутренней медицины.

3.Цель занятия: изучить основные понятия, методологические приемы диагностики заболеваний внутренних органов.

Студент должен знать:

а) цель и задачи предмета;

б) основные методологические приемы постановки диагноза внутренних болезней;

в) план изучения предмета;

г) основную учебно-методическую литературу;

д) формы контрольной проверки знаний по предмету.

Студент должен уметь:

а) назвать методы выявления симптомов заболеваний внутренних органов;

б) определить общие принципы диагностики заболеваний внутренних органов;

в) дать характеристику основным заслугам отечественных терапевтов в диагностике заболеваний внутренних органов.

4.Содержание занятия

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Определение, цель и задачи предмета пропедевтика внутренних болезней.

2.Понятие симптома, методы выявления симптомов заболеваний внутренних органов.

3.Понятие синдрома, совокупность симптомов сердечной и дыхательной недостаточности.

4.Понятие нозологической формы и принципы формулировки диагноза.

5.Понятие об аналоговом принципе диагностики.

6.Понятие о гипотезо-дедуктивном методе диагностики.

7.Понятие об арборизационном подходе к диагностическому процессу.

8.Понятие об исчерпывающем принципе диагностики.

9.Терапевтическая школа Г.А. Захарьина.

10.Терапевтическая школа С.П. Боткина.

11.Пермская терапевтическая школа.

5. Методика проведения занятия

А) Знакомство со студентами 5 мин.

Б) Преподаватель для оценки исходного уровня знаний проводит опрос студентов с использованием контрольных вопросов, решение ситуационных задач – 25 мин.

В) Преподаватель знакомит студентов с принципами  организации учебно-педагогического процесса на кафедре пропедевтики внутренних болезней – 15 мин.

Г)   Преподаватель объясняет значимость и принципы организации  самостоятельной работы студентов по изучению пропедевтики внутренних болезней –15 мин.

Д) Преподаватель объясняет основы работы студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 10 мин.

Е) Далее студентов знакомят  с правилами работы  с медицинской документацией в клинике – 5 мин.

Ж) Уровень усвоения информации оценивается посредством  тестирования,  решения ситуационных задач с оценкой знаний по теме занятия – 10 мин.

З) Преподаватель предлагает студентам принять участие в научной работе кафедры, работе СНО, дополнительных (в т.ч. международных) образовательных программах, публикациях научных исследований , участие в студенческих научных конференциях, как необъемлемой части обучения врача – 5 мин.

И) Подведение итогов занятия – 5 мин.

6. Место проведение занятия -  учебная комната.

7. Длительность занятия – 2 академических часа..

8. Оснащение занятия.

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список вопросов для проверки исходных знаний студентов,

5.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

6.компьютер (и/или проектор),

7.таблицы,

8.схемы,

9.тематические слайды из лекционного материала.

Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:

  1.  Понятие симптома заболевания. Ответ: любой клинический признак болезни, выявляемый с помощью опроса, физического обследования больного, лабораторных или инструментальных методов.
  2.  Основные этапы клинической диагностики. Ответ: выявление симптомов; группировка их в синдромы на основании единого механизма развития; дифференциальная синдромная диагностика; уточнение формы, тяжести и фазы течения заболевания.
  3.  Что такое диагностика? Ответ: Diagnosticos – раздел медицинской науки, изучающий методы и последовательность обследования больного для определения заболевания и его лечения.
  4.  Что такое врачебная этика? Ответ: этика – свод правил поведения и общения, принятые в медицинском сообществе на основании традиций и основных целей врачевания.
  5.  Что такое врачебная деонтология? Ответ: Наука о должном; совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.
  6.  Основные задачи и требования оформления истории болезни. Ответ: В истории болезни последовательно отражаются симптомы заболевания, группировка которых по патогенетическому принципу позволяет установить синдромы и путем дифференциальной диагностики указать правильный диагноз. История болезни позволяет сопоставить назначенное лечение с установленным диагнозом и, таким образом, избежать врачебных ошибок.
  7.  Основные врачебные специальности. Ответ: семейный врач, врач общей практики, терапевт, педиатр, хирург, акушер-гинеколог.
  8.  Перечислите несколько известных Вам узкиех врачебных специальностей. Ответ: невролог, кардиолог, аллерголог-иммунолог, пульмонолог, гастро-энтеролог, ревматолог, гематолог, эндокринолог, профпатолог, инфекционист, психиатр, нарколог, врач-лаборант, врач кабинета функциональной диагностики (функционалист), врач-рентгенолог, врач-радиолог.
  9.  Что такое «диагноз»? Ответ: Диагноз – распознавание болезни, выраженное в форме краткого заключения о ее сущности и характере.
  10.  Какого российского врача и ученого считают основоположником учения о диагнозе и правилах формулировки врачебного заключения? Ответ: Максима Петровича Кончаловского.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. У больного тихий сухой кашель, сопровождающийся болезненной гримасой. При кашле больной щадит правую половину грудной клетки, прижимая её в нижних отделах рукой.

А) Как называется такой кашель (по тембру)?

Б) Укажите заболевания, при которых он бывает.

В) Объясните причину появления симптома боли в момент кашля.

Задача №2. У больного заболевание сердца, осложнённое сердечно-сосудистой недостаточностью. Лицо одутловатое, синюшное, глаза слезятся, рот полуоткрыт, выраженная одышка в покое, анасарка.

А) Дайте оценку общего состояния больного.

Б) Какое он занимает положение?

В) Как называется описанное лицо?

Г) Поясните понятие «анасарка».

Ответ на задачу №1:

А) Сухой, тихий, низкотональный.

Б) Заболевания плевры: сухой фибринозный плеврит, мезотелиома, начальная и конечная стадии экссудативного выпотного плеврита; заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся раздражением диафрагмального нерва; интерстициальные заболевания легких: канцероматоз, интерстициальная пневмония, системная склеродермия.

В) Болевые рецепторы расположены в листках плевры и появление болевого синдрома указывает на заболевание плевры.

Ответ на задачу №2:

А) Состояние больного тяжелое.

Б) Положение вынужденное: ортопноэ.

В) Описанное лицо соответствует выражению "лицо Корвизара" по имени известного французского врача, лейб-медика Наполеона Бонапарта, впервые давшего подробное описание характерных изменений лица больного с выраженной сердечной недостаточностью.

Г) Анасаркой называется состояние больного, имеющего выраженные тканевые и полостные отеки, включая асцит, гидроторакс, возможный выпот в полости перикарда.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Что из перечисленного относится к методологии диагностического поиска?

1.Пальпация

2.Оценка общего анализа крови

3.Формулировка синдромного диагноза

4.Формулировка нозологического диагноза

Ответ: 3.

2.Укажите правильное взаимоотношение понятий:

1.Пропедевтика является частью диагностики

2.Диагностика является частью пропедевтики

3.Диагностика является важным разделом внутренней медицины

4.Диагностика является введением в медицинскую специальность

Ответ: 3.

3.Какое выражение является правильным?

1.Аналоговый метод диагностики всегда позволяет поставить правильный диагноз;

2.Симптомы и синдромы заболевания могут составлять ведущую клиническую проблему;

3.Составление диагностических алгоритмов (арборизационный метод диагностики) определяется патогенетическим механизмом заболевания;

4.Семиотика является наукой о методах клинического обследования больного.

Ответ: 2.

4.Какими достижениями в медицине известен Г.А. Захарьин?

1.Детальной характеристикой, рубрификацией и последовательностью изучения анамнеза.

2.Усовершенствованием техники и методологии объективного обследования больного.

3.Определением правил оформления диагноза.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 1.

5.Какими достижениями в медицине известен С.П. Боткин?

1.Детальной характеристикой, рубрификацией и последовательностью изучения анамнеза.

2.Усовершенствованием техники и методологии объективного обследования больного.

3.Определением правил оформления диагноза.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 2.

6.Какой ученый пермской терапевтической школы опубликовал учебник по семиотике?

1.В.Ф. Симанович

2.П.А. Ясницкий

3.А.С. Лебедев.

Ответ: 1.

7.Дайте определение понятию «синдром».

1.Совокупность симптомов заболевания у конкретного больного.

2.Жалобы и данные объективного обследования пациента.

3.Совокупность симптомов, имеющих единый патогенетический механизм.

4.все перечисленное верно.

Ответ: 3.

8.Что из перечисленного относится к физическим методам выявления симптомов заболевания?

1.ЭКГ.

2.Перкуссия.

3.Применение стандартизированного опросника в виде компьютерной программы.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 2.

9.Укажите правильную последовательность выявления физических симптомов при заболеваниях легких.

1.Аускультация, перкуссия, осмотр грудной клетки.

2.Оценка носового дыхания, осмотр верхних дыхательных путей, осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация.

3.Аускультация, осмотр грудной клетки, осмотр верхних дыхательных путей, расспрос, перкуссия, пальпация.

Ответ: 2.

10.Укажите правильную последовательность диагностического процесса.

1.Выявления симптомов, формулировка синдромного диагноза, дифференциальная диагностика по ведущему синдрому, установление нозологической формы.

2.Формулировка нозологической формы, определение ведущих синдромов, описание симптомов заболевания.

3.Определение синдромов, установление нозологического диагноза, дифференциальная диагностика, уточнение механизмов происхождения симптомов болезни.

4.Перечисление признаков поражения органов, дифференциальная диагностика симптомов, формулировка нозологического диагноза, уточнение синдромов заболевания.

Ответ: 1.

9. План занятия.

А) Организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) Опрос студентов с использованием контрольных вопросов, решение ситуационных задач – 25 мин.

В) Организация учебно-педагогического процесса на кафедре пропедевтики внутренних болезней – 15 мин.

Г) Основы самостоятельной работы студентов по изучению пропедевтики внутренних болезней –15 мин.

Д) Основы работы студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 10 мин.

Е) Работа студентов с медицинской документацией в клинике – 5 мин.

Ж) Оценка знаний студентов, тестирование,  решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме занятия – 10 мин.

З) Участие в научной работе кафедры, работе СНО, дополнительных (в т.ч. международных) образовательных программах, публикация научных исследований студентов, участие в студенческих научных конференциях, как необъемлемая часть обучения врача – 5 мин.

И) Подведение итогов занятия – 5 мин.

10. Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

8.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

9.Мишланова Л.В. Самостояние / Л.В. Мишланова.- Пермь, 2008.- с.

10.Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В. Кактурский Л.В. Оформление диагноза: учебное пособие / Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский.- М.: Медицина, 2004.- 304 с.

Методические рекомендации  для студентов 3 курса подготовил проф. В.Ю. Мишланов

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И  СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Утверждаю

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

                                                                                ________________2009

Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни.

Методическая разработка

практического занятия для преподавателей

Курс - III   семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение  ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни.

2.Цель занятия: обучить студентов навыку расспроса пациента, умение вести и направлять беседу, правильно построить расспрос для получения максимально полной картины болезни и жизни пациента.

Студент должен знать:

а) правила детализации болевого синдрома;

б) последовательность расспроса истории болезни;

в) значение функционального статуса;

г) структуру анамнеза жизни.

Студент должен уметь:

а) собрать и детализировать жалобы;

б) выстроить расспрос анамнеза болезни, функционального статуса

в) провести расспрос анамнеза жизни.

3.Содержание занятия:

  •  Значение основных разделов анамнеза для диагностики.
  •  Схема последовательности собирания анамнеза.
  •  Паспортная часть, медицинское значение.
  •  Жалобы пациента. Активные и «пассивные» жалобы.
  •  Значение анамнеза болезни, последовательность сбора анамнеза болезни.
  •  Опрос по системам.
  •  Основные вопросы при расспросе истории жизни.

Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате, решаются организационные вопросы, проверяется УИРС (5 мин). Затем в течение 10 минут занятия проводится тестирование для оценки исходного уровня знаний. На протяжении последующих 10-15 минут преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает медицинское значение каждого из разделов анамнеза, а именно таких как паспортная часть, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни. Рассматривается детализация болевого синдрома, преподаватель обосновывает, как при помощи данной последовательности вопросов возможно детализировать любую жалобу. Обсуждаются особенности анамнеза по Тарееву. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о разделах анамнеза жизни.

Затем преподаватель проводит демонстрационный расспрос пациента. После чего студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где практикуются в собирании анамнеза.

После этого в учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные при расспросе данные паспортной части, выделяют активные и пассивные жалобы, анализируют полноту собранного анамнеза болезни и жизни, трудности с которыми столкнулись при работе с пациентом.

Проводится итоговое тестирование.

В конце занятия подводится итог и дается задание на дом.

 

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, схемы клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической клинике, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, таблицы, ситуационные задачи, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

7.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) демонстрационный опрос пациента преподавателем - 15 мин;

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза – 20 мин;

Е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10-15 мин;

Ж) решение ситуационных задач, обсуждение полученных  результатов;  

Ж) итоговое тестирование – 10 мин;

З) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Обучающие ситуационные задачи  по теме

№1

Больной 19 лет. Студент вуза, жалуется на тошноту, рвоту, схваткообразные боли в подложечной области и по всему животу. Дважды был жидкий стул. Температура 37,2°С.Чувствует слабость.

Заболел остро. Накануне вечером был в гостях, где ел жареное мясо с острыми приправами, пирожные с кремом, пил сладкие газированные напитки.

 Ранее подобных явлений не было,  какими-либо другими заболеваниями не болел.

А) Какие жалобы являются основными?

      Б) Какие жалобы можно отнести к жалобам общего характера?

      В) Каковы  предполагаемая локализация и вероятный характер патологического процесса у больного? Обоснуйте ваше предположение.

№2

Больной 50лет, фермер, жалуется на приступы удушья по ночам. Вне приступов чувствует себя здоровым.

 Считает, что заболел год назад, когда впервые ночью внезапно испытал чувство нехватки воздуха. В дальнейшем приступы стали повторяться с возрастающей частотой. Обратил внимание, что приступы, бывают, когда спит на пуховой перине. При перемене места сна становится легче.

Из анамнеза жизни: рос и развивался нормально. Заболеваний в детстве не помнит. Травм, операций не было. С 28 лет занимается сельским хозяйством. Условия быта хорошие. Вредные привычки отрицает. Мать больного страдает бронхиальной астмой.

Аллергологический анамнез: аллергия на мед, укусы пчел (зуд, ощущение жара, слабость, недомогание, чиханье, заложенность и обильное водянистое отделяемое из носа, затруднение дыхания, особенно при работе в поле).       

А) Какова предполагаемая природа заболевания? Обоснуйте ваше предположение.

Б) Какие важные сведения  аллергологического анамнеза, кроме приведенных в условии задачи, необходимо выяснить у больного?

 В) К какому  специалисту  необходимо  направить больного на консультацию?

 

Эталоны ответов

№1

А) Тошнота, рвота, боли в животе, понос.

Б) Слабость, повышение температуры.

В)  Острый воспалительный процесс в желудке и кишечнике. Обоснование: внезапное  начало заболевания, отсутствие каких-либо жалоб со стороны поражения ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, понос), связь с приемом  пищи раздражающего действия.

№2

    А) Заболевание, предположительно, аллергической природы, так как у больного неблагоприятный  аллергологический анамнез, отягощенная по аллергии наследственность, больной отмечает появление симптомов заболевания при контакте с определенными агентами (предполагаемыми агентами).

     Б) Сведения об аллергической реакции на лекарственные препараты.

     В) Необходима консультация аллерголога.

 

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

  1.  Расспрос  больного – это метод исследования

а) физикальный;

б) субъективный;

в) объективный;

г) дополнительный.

               2.   Расспрос  больного  считается методом  исследования:

                      а) устаревшим;

                      б) несущественным;

                      в)  обязательным;

                      г) необязательным.

               3.   В схему расспроса больного не включается:

                       а) сбор паспортных данных;

                       б) история жизни;

                       в) аллергологический анамнез;

                       г) оценка состояния сознания.

             

         4.   При сборе общих сведений о больном не выясняют:

                   а) возраст;

                   б) национальность;

                   в) место жительства;

                   г) место рождения.

           5. К жалобам общего характера относится:

                     а) тошнота;

                     б) плохое самочувствие;

                     в) кашель.

                     г) боль в груди;

          6.   Anamnesis morbid  включает выяснение:

                   а) основных жалоб;

                   б) дополнительных жалоб;

                   в)  условий труда  и быта;

                    г) динамика развития заболевания.     

            7.  В анамнез жизни не входят сведения о:

                   а) перенесенных детских заболеваниях;

                   б) травмах, операциях;

                    в) датах госпитализаций по поводу настоящего заболевания;

                    г) хронических заболеваниях у родственников.

              8.  К вредным привычкам не относятся:

                     а) компьютерная зависимость;

                     б) частые простуды;

                     в)  беспорядочные половые связи;

                      г) гиподинамия.

                 

Выполните задания:

1.Расположите сведения, выясняемые при расспросе  больного, в правильной последовательности:

               а)  история заболевания;

               б) жалобы;

                в) история жизни;

                г) общие сведения.

2. Укажите правильную последовательность выяснения анамнеза жизни:

                 а) наследственность;

                 б) развитие в детстве;

                 в) вредные привычки;

                 г) перенесенные заболевания;

                 д) трудовой анамнез;

                 е) бытовые условия;

                 ж) характер питания;

                 з) аллергологический анамнез.

   

Ответы 1- б; 2- в; 3-г; 4- г; 5- б; 6-г; 7- в; 8-б.       

Ответы ко 2 заданию:   1 = г, б, а, в.          

                                            2 – б, г, д, е, ж, в, а, з         

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней. Ростов н/Д.: Феникс; 2005, 192 с.

7.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические разработки для студентов

III  курса подготовила ассистент кафедры

Зорина  Г.А.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И  СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Утверждаю

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

                                                                                ________________2009

Общий осмотр больного

Методическая разработка

практического занятия для преподавателей

со студентами III курса лечебного факультета

Курс - III   семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение  ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: Общий осмотр больного.

2.Цель занятия: обучить студентов проведению общего осмотра, оценке кожных покровов, придатков и видимых слизистых, исследованию лимфатических узлов, костно-мышечной системы, отдельных частей тела.

Студент должен знать:

а) какие элементы включает общий осмотр;

б) градации тяжести общего состояния больного;

в) типы температурных кривых.

Студент должен уметь:

а) оценить общее состояния больного;

б) провести исследование кожных покровов, придатков кожи и видимых слизистых оболочек;

в) исследовать лимфатические узлы;

г) провести исследование костно-мышечной системы, суставов;

д) провести исследование отдельных частей тела (осмотр головы, лица, шеи).

3.Содержание занятия:

  •  Понятие «общее состояние больного», его разновидности, критерии тяжести.
  •  Сознание больного, виды ком.
  •  Разновидности положения больного, их характеристика.
  •  Антропометрия. Конституциональные типы.
  •  Осмотр головы, лица, шеи.
  •  Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.
  •  Оценка степени питания обследуемого.
  •  Пальпация лимфатических узлов.
  •  Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.

Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате, решаются организационные вопросы, проверяется УИРС (5 мин). Затем в течение 10 минут занятия проводится тестирование для оценки исходного уровня знаний. На протяжении последующих 10-15 минут преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель рассматривает разновидности общего состояния больного, критерии тяжести. Обсуждаются конституциональные типы, значение осмотра лица, шеи и головы в диагностике внутренних болезней. Уделяется внимание рассмотрению вопроса оценки кожных покровов, видимых слизистых, придатков кожи, степени питания больного.

После чего преподаватель с комментариями и пояснениями демонстрирует в учебной комнате на студенте методику проведения общего осмотра, оценивает кожные покровы, придатки кожи, видимые слизистые, оценивает степень питания. Проводит исследование костной, мышечной систем, оценивает суставы.

Затем студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр пациента.

После этого в учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные при расспросе и общем обследовании данных, выявляют трудности с которыми столкнулись при работе с пациентом.

Проводится итоговое тестирование.

В конце занятия подводится итог и дается задание на дом.  

 

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, схемы клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической клинике, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Общий осмотр не включает:

  1.  определение состояния кожи;
  2.  оценку состояния сознания;
  3.  изучение свойств пульса;
  4.  оценку состояния опорно-двигательного аппарата

      Ответ: 3.

2.Для характеристики тяжести состояния не используется термин:

  1.  крайне тяжелое;
  2.  средней тяжести;
  3.  тяжелое
  4.  легкое

Ответ: 4

3.К видам нарушения сознания относится:

1.безразличие;

2.асфиксия;

3.кома;

4.возбужденное.

 Ответ: 3

4.Ступор – это:

1.отупение;

2. оглушение;

3.утрата сознания;

4.ясное сознание;

Ответ:1

5. Положение ортопноэ больной принимает при:

 1) болях в животе;

 2) сердечной недостаточности;

 3) радикулите;

       4) приступе почечной колике;

Ответ: 2

6. Степень упитанности больного определяется методом:

1.перкуссии

2.осмотра

3.пальпации

4.осмотра и пальпации

Ответ 2

7.Развитие подкожной жировой клетчатки считается нормальным при толщине кожной складки:

1.до 1 см

2.1 – 1,5см

3. Около 2 см

4. 3-4см

Ответ: 3.

8. Лимфатические узлы в норме:

1)Видны при осмотре

2)Не видны и не пальпируются;

3)Не видны, но пальпируются подключичные;

4) Не видны, но пальпируются подколенные.

Ответ: 2

9.Физиологический изгиб позвоночника вперед называется:

1.кифоз

2.сколиоз

3.кифосколиоз

4.лордоз

   Ответ:4

10.Отёки на ногах характерны для заболеваний:

1.аллергических;

2.сердца;

3.почек;

4.щитовидной железы;

Ответ: 2

Обучающие ситуационные задачи по теме

№1

При осмотре: больной ходит, выражение лица спокойное, кожные покровы обычной окраски, на вопросы отвечает четко, общается с желанием.

Оцените общее  состояние больного.

№2

При осмотре больной 72 лет: сидит с опущенными ногами, выражение лица страдальческое, при разговоре одышка, кожные покровы цианотичные, стопы  и голени отечные. В  анамнезе – хроническое  заболевание сердца.

Оцените общее состояние больного,  положение больного.

 

№3

При осмотре больной 35 лет, суставы кистей рук припухшие, при пальпации болезненны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения в суставах  ограничены.

О какой патологии можно думать?

№4

При исследовании лимфоузлов: у больной пальпируется увеличенные, подвижные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы.

Какую патологию вы подозреваете?

№5

  При осмотре  позвоночника обнаружено отклонение его линии в сторону в грудном отделе.

Ваше заключение.

Эталоны ответов

№1 – общее состояние удовлетворительное.

№2 -  Общее состояние тяжелое, положение ортопноэ.

№3 -  Полиартрит

№4 -  Патологию полости рта.

№5 - Сколиоз

7. Работа на занятии:

а) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

в) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

г) демонстрация методики общего осмотра преподавателем на студенте в учебной комнате - 15 мин;

д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза,  проведение общего осмотра, исследование кожи, степени питания, костно-мышечной системы – 20 мин;

е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10 мин;

ж) итоговое тестирование – 10 мин;

з) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней. Ростов н/Д.: Феникс; 2005, 192 с.

7.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические разработки для студентов

III  курса подготовила ассистент кафедры

Зорина  Г.А.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Введение. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….5.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Введение. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней.

2.Значение данной темы. Вводное занятие необходимо для ознакомления студентов с целями и задачами изучения пропедевтики внутренних болезней, основами диагностики заболеваний внутренних органов, различными методологическими подходами к постановке диагноза и решению различных клинических проблем внутренней медицины.

3.Цель занятия: изучить основные понятия, методологические приемы диагностики заболеваний внутренних органов.

Студент должен знать:

а) цель и задачи предмета;

б) основные методологические приемы постановки диагноза внутренних болезней;

в) план изучения предмета;

г) основную учебно-методическую литературу;

д) формы контрольной проверки знаний по предмету.

Студент должен уметь:

а) назвать методы выявления симптомов заболеваний внутренних органов;

б) определить общие принципы диагностики заболеваний внутренних органов;

в) дать характеристику основным заслугам отечественных терапевтов в диагностике заболеваний внутренних органов.

4.Содержание занятия

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Определение, цель и задачи предмета пропедевтика внутренних болезней.

2.Понятие симптома, методы выявления симптомов заболеваний внутренних органов.

3.Понятие синдрома, совокупность симптомов сердечной и дыхательной недостаточности.

4.Понятие нозологической формы и принципы формулировки диагноза.

5.Понятие об аналоговом принципе диагностики.

6.Понятие о гипотезо-дедуктивном методе диагностики.

7.Понятие об арборизационном подходе к диагностическому процессу.

8.Понятие об исчерпывающем принципе диагностики.

9.Терапевтическая школа Г.А. Захарьина.

10.Терапевтическая школа С.П. Боткина.

11.Пермская терапевтическая школа.

5. Методика проведения занятия

А) Знакомство со студентами 5 мин.

Б) Преподаватель для оценки исходного уровня знаний проводит опрос студентов с использованием контрольных вопросов, решение ситуационных задач – 25 мин.

В) Преподаватель знакомит студентов с принципами  организации учебно-педагогического процесса на кафедре пропедевтики внутренних болезней – 15 мин.

Г)   Преподаватель объясняет значимость и принципы организации  самостоятельной работы студентов по изучению пропедевтики внутренних болезней –15 мин.

Д) Преподаватель объясняет основы работы студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 10 мин.

Е) Далее студентов знакомят  с правилами работы  с медицинской документацией в клинике – 5 мин.

Ж) Уровень усвоения информации оценивается посредством  тестирования,  решения ситуационных задач с оценкой знаний по теме занятия – 10 мин.

З) Преподаватель предлагает студентам принять участие в научной работе кафедры, работе СНО, дополнительных (в т.ч. международных) образовательных программах, публикациях научных исследований , участие в студенческих научных конференциях, как необъемлемой части обучения врача – 5 мин.

И) Подведение итогов занятия – 5 мин.

6. Место проведение занятия -  учебная комната.

7. Длительность занятия – 2 академических часа..

8. Оснащение занятия.

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список вопросов для проверки исходных знаний студентов,

5.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

6.компьютер (и/или проектор),

7.таблицы,

8.схемы,

9.тематические слайды из лекционного материала.

Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:

1.Понятие симптома заболевания. Ответ: любой клинический признак болезни, выявляемый с помощью опроса, физического обследования больного, лабораторных или инструментальных методов.

2.Основные этапы клинической диагностики. Ответ: выявление симптомов; группировка их в синдромы на основании единого механизма развития; дифференциальная синдромная диагностика; уточнение формы, тяжести и фазы течения заболевания.

3.Что такое диагностика? Ответ: Diagnosticos – раздел медицинской науки, изучающий методы и последовательность обследования больного для определения заболевания и его лечения.

4.Что такое врачебная этика? Ответ: этика – свод правил поведения и общения, принятые в медицинском сообществе на основании традиций и основных целей врачевания.

5.Что такое врачебная деонтология? Ответ: Наука о должном; совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

6.Основные задачи и требования оформления истории болезни. Ответ: В истории болезни последовательно отражаются симптомы заболевания, группировка которых по патогенетическому принципу позволяет установить синдромы и путем дифференциальной диагностики указать правильный диагноз. История болезни позволяет сопоставить назначенное лечение с установленным диагнозом и, таким образом, избежать врачебных ошибок.

7.Основные врачебные специальности. Ответ: семейный врач, врач общей практики, терапевт, педиатр, хирург, акушер-гинеколог.

8.Перечислите несколько известных Вам узкиех врачебных специальностей. Ответ: невролог, кардиолог, аллерголог-иммунолог, пульмонолог, гастро-энтеролог, ревматолог, гематолог, эндокринолог, профпатолог, инфекционист, психиатр, нарколог, врач-лаборант, врач кабинета функциональной диагностики (функционалист), врач-рентгенолог, врач-радиолог.

9.Что такое «диагноз»? Ответ: Диагноз – распознавание болезни, выраженное в форме краткого заключения о ее сущности и характере.

10.Какого российского врача и ученого считают основоположником учения о диагнозе и правилах формулировки врачебного заключения? Ответ: Максима Петровича Кончаловского.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. У больного тихий сухой кашель, сопровождающийся болезненной гримасой. При кашле больной щадит правую половину грудной клетки, прижимая её в нижних отделах рукой.

А) Как называется такой кашель (по тембру)?

Б) Укажите заболевания, при которых он бывает.

В) Объясните причину появления симптома боли в момент кашля.

Задача №2. У больного заболевание сердца, осложнённое сердечно-сосудистой недостаточностью. Лицо одутловатое, синюшное, глаза слезятся, рот полуоткрыт, выраженная одышка в покое, анасарка.

А) Дайте оценку общего состояния больного.

Б) Какое он занимает положение?

В) Как называется описанное лицо?

Г) Поясните понятие «анасарка».

Ответ на задачу №1:

А) Сухой, тихий, низкотональный.

Б) Заболевания плевры: сухой фибринозный плеврит, мезотелиома, начальная и конечная стадии экссудативного выпотного плеврита; заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся раздражением диафрагмального нерва; интерстициальные заболевания легких: канцероматоз, интерстициальная пневмония, системная склеродермия.

В) Болевые рецепторы расположены в листках плевры и появление болевого синдрома указывает на заболевание плевры.

Ответ на задачу №2:

А) Состояние больного тяжелое.

Б) Положение вынужденное: ортопноэ.

В) Описанное лицо соответствует выражению "лицо Корвизара" по имени известного французского врача, лейб-медика Наполеона Бонапарта, впервые давшего подробное описание характерных изменений лица больного с выраженной сердечной недостаточностью.

Г) Анасаркой называется состояние больного, имеющего выраженные тканевые и полостные отеки, включая асцит, гидроторакс, возможный выпот в полости перикарда.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Что из перечисленного относится к методологии диагностического поиска?

1.Пальпация

2.Оценка общего анализа крови

3.Формулировка синдромного диагноза

4.Формулировка нозологического диагноза

Ответ: 3.

2.Укажите правильное взаимоотношение понятий:

1.Пропедевтика является частью диагностики

2.Диагностика является частью пропедевтики

3.Диагностика является важным разделом внутренней медицины

4.Диагностика является введением в медицинскую специальность

Ответ: 3.

3.Какое выражение является правильным?

1.Аналоговый метод диагностики всегда позволяет поставить правильный диагноз;

2.Симптомы и синдромы заболевания могут составлять ведущую клиническую проблему;

3.Составление диагностических алгоритмов (арборизационный метод диагностики) определяется патогенетическим механизмом заболевания;

4.Семиотика является наукой о методах клинического обследования больного.

Ответ: 2.

4.Какими достижениями в медицине известен Г.А. Захарьин?

1.Детальной характеристикой, рубрификацией и последовательностью изучения анамнеза.

2.Усовершенствованием техники и методологии объективного обследования больного.

3.Определением правил оформления диагноза.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 1.

5.Какими достижениями в медицине известен С.П. Боткин?

1.Детальной характеристикой, рубрификацией и последовательностью изучения анамнеза.

2.Усовершенствованием техники и методологии объективного обследования больного.

3.Определением правил оформления диагноза.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 2.

6.Какой ученый пермской терапевтической школы опубликовал учебник по семиотике?

1.В.Ф. Симанович

2.П.А. Ясницкий

3.А.С. Лебедев.

Ответ: 1.

7.Дайте определение понятию «синдром».

1.Совокупность симптомов заболевания у конкретного больного.

2.Жалобы и данные объективного обследования пациента.

3.Совокупность симптомов, имеющих единый патогенетический механизм.

4.все перечисленное верно.

Ответ: 3.

8.Что из перечисленного относится к физическим методам выявления симптомов заболевания?

1.ЭКГ.

2.Перкуссия.

3.Применение стандартизированного опросника в виде компьютерной программы.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 2.

9.Укажите правильную последовательность выявления физических симптомов при заболеваниях легких.

1.Аускультация, перкуссия, осмотр грудной клетки.

2.Оценка носового дыхания, осмотр верхних дыхательных путей, осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация.

3.Аускультация, осмотр грудной клетки, осмотр верхних дыхательных путей, расспрос, перкуссия, пальпация.

Ответ: 2.

10.Укажите правильную последовательность диагностического процесса.

1.Выявления симптомов, формулировка синдромного диагноза, дифференциальная диагностика по ведущему синдрому, установление нозологической формы.

2.Формулировка нозологической формы, определение ведущих синдромов, описание симптомов заболевания.

3.Определение синдромов, установление нозологического диагноза, дифференциальная диагностика, уточнение механизмов происхождения симптомов болезни.

4.Перечисление признаков поражения органов, дифференциальная диагностика симптомов, формулировка нозологического диагноза, уточнение синдромов заболевания.

Ответ: 1.

9. План занятия.

А) Организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) Опрос студентов с использованием контрольных вопросов, решение ситуационных задач – 25 мин.

В) Организация учебно-педагогического процесса на кафедре пропедевтики внутренних болезней – 15 мин.

Г) Основы самостоятельной работы студентов по изучению пропедевтики внутренних болезней –15 мин.

Д) Основы работы студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 10 мин.

Е) Работа студентов с медицинской документацией в клинике – 5 мин.

Ж) Оценка знаний студентов, тестирование,  решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме занятия – 10 мин.

З) Участие в научной работе кафедры, работе СНО, дополнительных (в т.ч. международных) образовательных программах, публикация научных исследований студентов, участие в студенческих научных конференциях, как необъемлемая часть обучения врача – 5 мин.

И) Подведение итогов занятия – 5 мин.

10. Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

8.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

9.Мишланова Л.В. Самостояние / Л.В. Мишланова.- Пермь, 2008.- с.

10.Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В. Кактурский Л.В. Оформление диагноза: учебное пособие / Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский.- М.: Медицина, 2004.- 304 с.

Методические рекомендации  для студентов 3 курса подготовил проф. В.Ю. Мишланов

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И  СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Утверждаю

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

                                                                                ________________2009

Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни.

Методическая разработка

практического занятия для преподавателей

Курс - III   семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение  ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни.

2.Цель занятия: обучить студентов навыку расспроса пациента, умение вести и направлять беседу, правильно построить расспрос для получения максимально полной картины болезни и жизни пациента.

Студент должен знать:

а) правила детализации болевого синдрома;

б) последовательность расспроса истории болезни;

в) значение функционального статуса;

г) структуру анамнеза жизни.

Студент должен уметь:

а) собрать и детализировать жалобы;

б) выстроить расспрос анамнеза болезни, функционального статуса

в) провести расспрос анамнеза жизни.

3.Содержание занятия:

  •  Значение основных разделов анамнеза для диагностики.
  •  Схема последовательности собирания анамнеза.
  •  Паспортная часть, медицинское значение.
  •  Жалобы пациента. Активные и «пассивные» жалобы.
  •  Значение анамнеза болезни, последовательность сбора анамнеза болезни.
  •  Опрос по системам.
  •  Основные вопросы при расспросе истории жизни.

4.Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате, решаются организационные вопросы, проверяется УИРС (5 мин). Затем в течение 10 минут занятия проводится тестирование для оценки исходного уровня знаний. На протяжении последующих 10-15 минут преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает медицинское значение каждого из разделов анамнеза, а именно таких как паспортная часть, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни. Рассматривается детализация болевого синдрома, преподаватель обосновывает, как при помощи данной последовательности вопросов возможно детализировать любую жалобу. Обсуждаются особенности анамнеза по Тарееву. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о разделах анамнеза жизни.

Затем преподаватель проводит демонстрационный расспрос пациента. После чего студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где практикуются в собирании анамнеза.

После этого в учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные при расспросе данные паспортной части, выделяют активные и пассивные жалобы, анализируют полноту собранного анамнеза болезни и жизни, трудности с которыми столкнулись при работе с пациентом.

Проводится итоговое тестирование.

В конце занятия подводится итог и дается задание на дом.

 

5.Длительность занятия: 2 академических часа.

6.Место проведения: учебная комната, палата.

7.Оснащенность занятия: тематические больные, схемы клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической клинике, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, таблицы, ситуационные задачи, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) демонстрационный опрос пациента преподавателем - 15 мин;

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза – 20 мин;

Е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10-15 мин;

Ж) решение ситуационных задач, обсуждение полученных  результатов;  

Ж) итоговое тестирование – 10 мин;

З) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Обучающие ситуационные задачи  по теме

№1

Больной 19 лет. Студент вуза, жалуется на тошноту, рвоту, схваткообразные боли в подложечной области и по всему животу. Дважды был жидкий стул. Температура 37,2°С.Чувствует слабость.

Заболел остро. Накануне вечером был в гостях, где ел жареное мясо с острыми приправами, пирожные с кремом, пил сладкие газированные напитки.

 Ранее подобных явлений не было,  какими-либо другими заболеваниями не болел.

А) Какие жалобы являются основными?

      Б) Какие жалобы можно отнести к жалобам общего характера?

      В) Каковы  предполагаемая локализация и вероятный характер патологического процесса у больного? Обоснуйте ваше предположение.

№2

Больной 50лет, фермер, жалуется на приступы удушья по ночам. Вне приступов чувствует себя здоровым.

 Считает, что заболел год назад, когда впервые ночью внезапно испытал чувство нехватки воздуха. В дальнейшем приступы стали повторяться с возрастающей частотой. Обратил внимание, что приступы, бывают, когда спит на пуховой перине. При перемене места сна становится легче.

Из анамнеза жизни: рос и развивался нормально. Заболеваний в детстве не помнит. Травм, операций не было. С 28 лет занимается сельским хозяйством. Условия быта хорошие. Вредные привычки отрицает. Мать больного страдает бронхиальной астмой.

Аллергологический анамнез: аллергия на мед, укусы пчел (зуд, ощущение жара, слабость, недомогание, чиханье, заложенность и обильное водянистое отделяемое из носа, затруднение дыхания, особенно при работе в поле).       

А) Какова предполагаемая природа заболевания? Обоснуйте ваше предположение.

Б) Какие важные сведения  аллергологического анамнеза, кроме приведенных в условии задачи, необходимо выяснить у больного?

 В) К какому  специалисту  необходимо  направить больного на консультацию?

 

Эталоны ответов

№1

А) Тошнота, рвота, боли в животе, понос.

Б) Слабость, повышение температуры.

В)  Острый воспалительный процесс в желудке и кишечнике. Обоснование: внезапное  начало заболевания, отсутствие каких-либо жалоб со стороны поражения ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, понос), связь с приемом  пищи раздражающего действия.

№2

    А) Заболевание, предположительно, аллергической природы, так как у больного неблагоприятный  аллергологический анамнез, отягощенная по аллергии наследственность, больной отмечает появление симптомов заболевания при контакте с определенными агентами (предполагаемыми агентами).

     Б) Сведения об аллергической реакции на лекарственные препараты.

     В) Необходима консультация аллерголога.

 

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Расспрос  больного – это метод исследования

а) физикальный;

б) субъективный;

в) объективный;

г) дополнительный.

               2.   Расспрос  больного  считается методом  исследования:

                      а) устаревшим;

                      б) несущественным;

                      в)  обязательным;

                      г) необязательным.

               3.   В схему расспроса больного не включается:

                       а) сбор паспортных данных;

                       б) история жизни;

                       в) аллергологический анамнез;

                       г) оценка состояния сознания.

             

         4.   При сборе общих сведений о больном не выясняют:

                   а) возраст;

                   б) национальность;

                   в) место жительства;

                   г) место рождения.

           5. К жалобам общего характера относится:

                     а) тошнота;

                     б) плохое самочувствие;

                     в) кашель.

                     г) боль в груди;

          6.   Anamnesis morbid  включает выяснение:

                   а) основных жалоб;

                   б) дополнительных жалоб;

                   в)  условий труда  и быта;

                    г) динамика развития заболевания.     

            7.  В анамнез жизни не входят сведения о:

                   а) перенесенных детских заболеваниях;

                   б) травмах, операциях;

                    в) датах госпитализаций по поводу настоящего заболевания;

                    г) хронических заболеваниях у родственников.

              8.  К вредным привычкам не относятся:

                     а) компьютерная зависимость;

                     б) частые простуды;

                     в)  беспорядочные половые связи;

                      г) гиподинамия.

                 

Выполните задания:

1.Расположите сведения, выясняемые при расспросе  больного, в правильной последовательности:

               а)  история заболевания;

               б) жалобы;

                в) история жизни;

                г) общие сведения.

2. Укажите правильную последовательность выяснения анамнеза жизни:

                 а) наследственность;

                 б) развитие в детстве;

                 в) вредные привычки;

                 г) перенесенные заболевания;

                 д) трудовой анамнез;

                 е) бытовые условия;

                 ж) характер питания;

                 з) аллергологический анамнез.

   

Ответы 1- б; 2- в; 3-г; 4- г; 5- б; 6-г; 7- в; 8-б.       

Ответы ко 2 заданию:   1 = г, б, а, в.          

                                            2 – б, г, д, е, ж, в, а, з         

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней. Ростов н/Д.: Феникс; 2005, 192 с.

7.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические разработки для студентов

III  курса подготовила ассистент кафедры

Зорина  Г.А.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И  СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Утверждаю

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

                                                                                ________________2009

Общий осмотр больного

Методическая разработка

практического занятия для преподавателей

со студентами III курса лечебного факультета

Курс - III   семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение  ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: Общий осмотр больного.

2.Цель занятия: обучить студентов проведению общего осмотра, оценке кожных покровов, придатков и видимых слизистых, исследованию лимфатических узлов, костно-мышечной системы, отдельных частей тела.

Студент должен знать:

а) какие элементы включает общий осмотр;

б) градации тяжести общего состояния больного;

в) типы температурных кривых.

Студент должен уметь:

а) оценить общее состояния больного;

б) провести исследование кожных покровов, придатков кожи и видимых слизистых оболочек;

в) исследовать лимфатические узлы;

г) провести исследование костно-мышечной системы, суставов;

д) провести исследование отдельных частей тела (осмотр головы, лица, шеи).

3.Содержание занятия:

  •  Понятие «общее состояние больного», его разновидности, критерии тяжести.
  •  Сознание больного, виды ком.
  •  Разновидности положения больного, их характеристика.
  •  Антропометрия. Конституциональные типы.
  •  Осмотр головы, лица, шеи.
  •  Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.
  •  Оценка степени питания обследуемого.
  •  Пальпация лимфатических узлов.
  •  Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.

Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате, решаются организационные вопросы, проверяется УИРС (5 мин). Затем в течение 10 минут занятия проводится тестирование для оценки исходного уровня знаний. На протяжении последующих 10-15 минут преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель рассматривает разновидности общего состояния больного, критерии тяжести. Обсуждаются конституциональные типы, значение осмотра лица, шеи и головы в диагностике внутренних болезней. Уделяется внимание рассмотрению вопроса оценки кожных покровов, видимых слизистых, придатков кожи, степени питания больного.

После чего преподаватель с комментариями и пояснениями демонстрирует в учебной комнате на студенте методику проведения общего осмотра, оценивает кожные покровы, придатки кожи, видимые слизистые, оценивает степень питания. Проводит исследование костной, мышечной систем, оценивает суставы.

Затем студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр пациента.

После этого в учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные при расспросе и общем обследовании данных, выявляют трудности с которыми столкнулись при работе с пациентом.

Проводится итоговое тестирование.

В конце занятия подводится итог и дается задание на дом.  

 

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, схемы клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической клинике, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Общий осмотр не включает:

1.определение состояния кожи;

2.оценку состояния сознания;

3.изучение свойств пульса;

4.оценку состояния опорно-двигательного аппарата

      Ответ: 3.

2.Для характеристики тяжести состояния не используется термин:

1.крайне тяжелое;

2.средней тяжести;

3.тяжелое

4.легкое

Ответ: 4

3.К видам нарушения сознания относится:

1.безразличие;

2.асфиксия;

3.кома;

4.возбужденное.

 Ответ: 3

4.Ступор – это:

1.отупение;

2. оглушение;

3.утрата сознания;

4.ясное сознание;

Ответ:1

5. Положение ортопноэ больной принимает при:

 1) болях в животе;

 2) сердечной недостаточности;

 3) радикулите;

       4) приступе почечной колике;

Ответ: 2

6. Степень упитанности больного определяется методом:

1.перкуссии

2.осмотра

3.пальпации

4.осмотра и пальпации

Ответ 2

7.Развитие подкожной жировой клетчатки считается нормальным при толщине кожной складки:

1.до 1 см

2.1 – 1,5см

3. Около 2 см

4. 3-4см

Ответ: 3.

8. Лимфатические узлы в норме:

1)Видны при осмотре

2)Не видны и не пальпируются;

3)Не видны, но пальпируются подключичные;

4) Не видны, но пальпируются подколенные.

Ответ: 2

9.Физиологический изгиб позвоночника вперед называется:

1.кифоз

2.сколиоз

3.кифосколиоз

4.лордоз

   Ответ:4

10Отёки на ногах характерны для заболеваний:

1.аллергических;

2.сердца;

3.почек;

4.щитовидной железы;

Ответ: 2

Обучающие ситуационные задачи по теме

№1

При осмотре: больной ходит, выражение лица спокойное, кожные покровы обычной окраски, на вопросы отвечает четко, общается с желанием.

Оцените общее  состояние больного.

№2

При осмотре больной 72 лет: сидит с опущенными ногами, выражение лица страдальческое, при разговоре одышка, кожные покровы цианотичные, стопы  и голени отечные. В  анамнезе – хроническое  заболевание сердца.

Оцените общее состояние больного,  положение больного.

 

№3

При осмотре больной 35 лет, суставы кистей рук припухшие, при пальпации болезненны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения в суставах  ограничены.

О какой патологии можно думать?

№4

При исследовании лимфоузлов: у больной пальпируется увеличенные, подвижные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы.

Какую патологию вы подозреваете?

№5

  При осмотре  позвоночника обнаружено отклонение его линии в сторону в грудном отделе.

Ваше заключение.

Эталоны ответов

№1 – общее состояние удовлетворительное.

№2 -  Общее состояние тяжелое, положение ортопноэ.

№3 -  Полиартрит

№4 -  Патологию полости рта.

№5 - Сколиоз

7. Работа на занятии:

а) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

в) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

г) демонстрация методики общего осмотра преподавателем на студенте в учебной комнате - 15 мин;

д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза,  проведение общего осмотра, исследование кожи, степени питания, костно-мышечной системы – 20 мин;

е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10 мин;

ж) итоговое тестирование – 10 мин;

з) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней. Ростов н/Д.: Феникс; 2005, 192 с.

7.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические разработки для студентов

III  курса подготовила ассистент кафедры

Зорина  Г.А.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

                                                                         Утверждаю:   

                                                                          Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

           Расспрос и осмотр больных с заболеванием органов кровообращения.         Пальпация области сердца

                              Методическая разработка для  преподавателей

   Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                                       Пермь, 2009

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Основные жалобы больных с заболеванием системы кровообращения, анамнез. Общий осмотр. Осмотр области сердца и прилегающих областей. Пальпация области сердца.

.               2.   Цель занятия:

       Студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием  сердечно-сосудистой системы, анамнез,  данные общего осмотра и осмотра области сердца и прилегающих областей. Студент должен уметь определять свойства верхушечного толчка и симптом “кошачьего мурлыканья”.

3.Содержание занятия:

     КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1.  Круги кровообращения  и топографические линии грудной клетки.
  2.  Характеристика и причина болей в области сердца.
  3.  Причины и особенности одышки у больных с заболеванием сердца.
  4.  Характеристика сердцебиения, перебоев в работе сердца, кашля, кровохарканья.
  5.  На какие вопросы следует обратить внимание при сборе анамнеза болезни и жизни.
  6.  Особенности положения больных, изменение окраски кожи и видимых слизистых, локализация и характеристика отеков.
  7.  Возможная патология, выявляемая при осмотре области сердца и прилегающих областей.
  8.  Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений.
  9.  Систолическое и диастолическое “кошачье мурлыканье”. Причины симптома и методика определения.

4.МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.  Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В процессе опроса студентов преподаватель разбирает жалобы больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы, указывает на значение в диагностике расспроса, обращает внимание на основные и второстепенные жалобы, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для поражения сердечно-сосудистой системы. Преподаватель на студенте или больном со здоровым сердцем демонстрирует порядок осмотра грудной клетки, показывает пальпацию области сердца, определяет свойства верхушечного толчка, характеризует его свойства и особенности видимых пульсаций.

Вторая часть занятия проводится в палате. При осмотре больного обращается внимание на занимаемое им положение в постели (показать, если возможно, вынужденное положение). Обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек. (Понятие о центральном и периферическом цианозе и механизме их возникновения). Наличие отёков, асцита, анасарки.

 Проводится осмотр полости рта: состояние зубов, миндалин, зева. Осмотр области шеи: пульсация сосудов, пляска каротид, покачивания головы (синдром Мюссе), резкая пульсация всех сосудов (пульсирующий человек), пульсация и набухание шейных вен, резкое расширение вен шеи и рук с одновременным отеком шеи (воротник Стокса), положительный венный пульс. Осмотр конечностей - “барабанные палочки”.

При осмотре грудной клетки показать выявление сердечного горба, выпячивание в области рукоятки грудины. Показать измененный верхушечный толчок – по высоте, силе, локализации, площади, резистентности. Показать методику определения сердечного толчка. Обратить внимание на диагностическое значение определения, “систолическое и диастолическое дрожание” (кошачье мурлыкание).

После этого студенты разбиваются по группам по 2-3 человека для самостоятельной работы, собирают жалобы, анамнез, проводят общий осмотр больных занимаются осмотром и пальпацией области сердца и прилежащих к нему областей. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов. Полученные результаты исследования студенты записывают в рабочую тетрадь.В ходе занятия разбираются вопросы деонтологии: что может и должен знать больной? Подчёркиваются необходимость индивидуального подхода к больному с учётом возраста, профессии, характера и тяжести заболевания.

5..   ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 2 академических часа.

6.   МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната и палата.

7.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: Таблицы, схема истории болезни.

           Тесты для проверки исходного уровня знаний.

           1. Вес сердца здорового человека составляет

               А. 250-300 г

               Б.  350-400 г

               В.  450-500 г

           2.  Толщина стенки левого желудочка составляет

               А. 6 – 7 мм

               Б.  8 – 12 мм

               В.  12 – 14 мм

           3.  Клапаны аорты и легочного ствола состоят

                А.  из 2х створок

                Б.   из 3х створок

           4.   Симпатические нервные окончания в сердце

                 А.  ускоряют ритм, увеличивают силу сердечных сокращений

                 Б.   снижают частоту ритма, уменьшают силу сердечных сокращений

Ответы: 1 –  А, 2 – Б, 3 – Б, 4 – А.

           Тесты для итогового контроля.

           1. Кратковременные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку,

               возникающие при физической нагрузке и снимающиеся приемом            нитроглицерина характерны для

              А. Стенокардии покоя

              Б.  Стенокардии напряжения

              В.  Инфаркта миокарда

           2.  Акроцианоз возникает при

               А. повышение давления в системе портальной вены

Б. замедлении кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения

             В. застое крови в малом круге кровообращения

          3. При дилятации и гипертрофии правого желудочка видна пульсация

                А. в 5 межреберье по левой срединноключичной линии

              Б.  во 2 межреберье у левого края грудины

                 В.  в 4 межреберье слева от грудины

            

           4.  При дилятации и гипертрофии левого желудочка видна пульсация

               А. в 5 межреберье по левой срединноключичной линии

               Б.  во 2 межреберье у левого края грудины

                  В.  яремная ямка

              5.  Набухание яремных вен

                  А.  застой крови в большом круге кровообращения

                  Б.  застой крови в малом круге кровообращения

                  В.  уменьшение пульсового давления

                 

  1.  Выраженная пульсация сонных артерий наблюдается при

  А. уменьшении пульсового давления

  Б.  увеличении систолического давления

  В. увеличении пульсового давления

  Г. увеличении диастолического давления

7.  Отеки ног у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы

                  возникают при

                    А. повышении давления в системе портальной вены

                    Б.  росте гидростатического давления в венах нижних конечностей

                    В.  при повышении диастолического давления

              8. Диастолическое дрожание на верхушке характерно

   А. митральной недостаточности

   Б. аортального стеноза

   В. митрального стеноза

   Г.  аортальной недостаточности

             9.  Вес сердца здорового человека составляет

                    А. 250-300 г

                    Б.  350-400 г

                    В.  450-500 г

         

               10. Систолическое дрожание во 2 межреберье справа характерно

  А. митральной недостаточности

   Б. аортального стеноза

   В. митрального стеноза

   Г.  аортальной недостаточности

Ответы: 1 – Б, 2 – Б, 3 – В, 4 – А, 5 – А, 6 – В, 7 – Б, 8 – В, 9 – А, 10 – Б.

8.Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 2 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

5.Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы - 10 мин.

6.Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы - 10 мин.

7.Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате - 25 мин.

8.Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

9.Подведение итогов занятия и задание на дом - 5 мин.

10Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного.

9.Литература для преподавателя.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Понятие о перкуссии,  как методе физикльного обследования пациента. Перкуссия сердца.  Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Понятие о перкуссии,  как методе физикльного обследования пациента. Перкуссия сердца.  Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца.

2.Цель занятия - обучить студентов методу перкуссии в целом  , перкуссии сердца в частности, вспомнить топографию органов грудной клетке применительно к перкуссии сердца, а также дать понятие  об относительной и абсолютной тупости сердца в норме, сосудистом пучке, поперечнике сердца.

В результате изучения данной темы студент  должен знать:

- топографию органов грудной клетки;

- понятие о перкуссии , как методе физикального обследования пациента;

-физическую основу перкуссии;

-правила перкуссии;

-методику определения границ относительной тупости сердца (ОТС);

-методику определения границ абсолютной тупости сердца (АТС);

-границы ОТС и АТС в норме;

-методику определения сосудистого пучка и поперечника сердца, атакже их нормальные значения.

После освоения темы студент должен уметь:

- перкутировать в целом;

-определят границы ОТС;

-определять границы АТС;

-определять границы сосудистого пучка;

-определять поперечник сердца.

3. Содержание занятия.

1.История перкуссии, как метода физикального обследования пациента.

2.Физическое обоснование перкуссии.

3.Методика и техника перкуссии.

4.Топография органов грудной клетки и проекция их на переднюю грудную стенку.

5.Правила перкуссии сердца.   

6.Порядок перкуссии сердца.

7.Методика определения границ ОТС.

8.Методика определения границ АТС.

9.Методика определения ширины сосудистого пучка.

10. Методика определения правого и левого радиуса поперечника сердца.

4. Методика проведения занятия.

Занятия проводится в учебной комнате. После решения организационных вопросов, проверки УИРС (5 минут), в течение 30 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных  вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию.

    Затем преподаватель показывает на пациенте правила перкуссии, методику преркуссии сердца. Определение границ ОТС, АТС, ширины сосудистого пучка, поперечника сердца. После чего студенты самостоятельно практикуются  в навыках перкуссии (40 минут).

Проводится заключительное тестирование,  для оценки итоговых знаний по данной теме (10 минут).

Подводятся итоги семинара, с акцентом на воспитательных аспектах, дается задание на дом (5 минут).

5.Длительность занятия: 2 академических часа.

6.Место проведения: учебная комната.

7.Оснащенность занятия: пациенты, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, лекционный  материал в электронном варианте.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Кто ввел перкуссию в практику обследования при заболеваниях внутренних органов.

1.Л.Ауенбругер;

2.Авицена;

3.С.П. Боткин;

4.Р. Лаенек.

2.При определении границ ОТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

3.При определении границ АТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

4.Правая граница ОТС определяется размером:

1.левого предсердия;

2.правого предсердия;

3.левого желудочка;

4.аорты.

5.Левая граница ОТС определяется размером:

1.левого предсердия;

2.правого предсердия;

3.левого желудочка;

4.аорты.

6.Верхняя граница ОТС определяется размером:

1.левого предсердия;

2.правого предсердия;

3.левого желудочка;

4.правого желудочка.

7.В норме границы АТС образованы:

1.левым предсердием;

2.правым желудочком;

3.левым желудочком;

4.правым предсердием.

8.В норме  правая граница ОТС находится::

1.в 4 м/р  на 1-1,5см кнаруже от грулины;

2.в 4 м/р  на 2-2,5см кнаруже от грулины ;

3.в 3 м/р  на 1-1,5см кнаруже от грулины;

4.в 4 м/р  по левому краю  грулины.

9.В норме левая граница ОТС находится:

1. в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ;

2.в 5 м/р  по левой передней подмышечной линии;

3.в 5 м/р по срединно-ключичной линии ;.

4.в 5 м/р по левой парастернальной линии.;

10. В норме верхняя граница ОТС находится:

1.во 2 м/р по  левой парастернальной линии;

       2. на нижнем крае 3 ребра  по левой парастернальной области;

       3  на верхнем  крае 3 ребра  по левой парастернальной области ;

       

Ответы.

1)1.;2)2;3)4;4)2;5)3;6)1;7)2;8)1;9)1;10)2.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30  мин;

В) освоение навыков перкуссии -40 минут;

Г)  итоговое тестирование по теме данного занятия – 10 мин.

Д) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.

2.Цель занятия - обучить студента навыку определения «талии»  и конфигурации сердца, осмысленной интерпретации изменения перкуторных границ в патологии.

В результате изучения данной темы студент  должен знать:

- понятие о  «талии» сердца;

- варианты  расположения талии сердца в норме и патологии;

- понятие о конфигурации сердца;

-конфигурацию сердца в норме  и патологии;

-изменение перкуторных границ сердца в патологии.

После освоения темы студент должен уметь:

- определить «талию»  сердца;

-определить конфигурацию сердца;

-интерпретировать изменения перкуторных  границ сердца.

3. Содержание занятия.

1.Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.

2.Методика определения «талии» и конфигурации сердца.

3.Перкуторная диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка.

4.Перкуторная диагностика  дилатации левого желудочка.

5.Перкуторная диагностика дилатации левого предсердия.

6.Перкуторная диагностика  дилатации правого желудочка.   

7.Перкуторная диагностика гидроперикарда.

8.Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии.

4. Методика проведения занятия.

Занятия проводится в учебной комнате, палатах. После решения организационных вопросов, проверки УИРС (5 минут), в течение 30 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных  вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию.

    Затем преподаватель показывает на пациенте методику определения «талии»  и конфигурации сердца. После чего студенты самостоятельно практикуются  в данном навыке на пациентах с измененными перкуторными границами сердца (40 минут).

Проводится заключительное тестирование,  для оценки итоговых знаний по данной теме (10 минут).

Подводятся итоги семинара, с акцентом на воспитательных аспектах, дается задание на дом (5 минут).

5.Длительность занятия: 2 академических часа.

6.Место проведения: учебная комната.

7.Оснащенность занятия: пациенты, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, лекционный  материал в электронном варианте.

Ситуационные задачи

Задача 1

 У больного констатировано увеличение левого желудочка.

А) Назовите изменения, наблюдаемые при определении границ сердца и его контуров.

Б) Укажите какую форму приобретает сердце при значительном увеличении полости левого желудочка.

Задача 2

У больного стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

А) Опишите границы сердца при данной патологии.

Б) Назовите его конфигурацию.

Задача 3

У больного установлено увеличение правого желудочка.

Укажите изменения, наблюдаемые при определении границ и контуров сердца.

Задача 4

У больного в полости перикарда жидкость (выпотной перикардит).

А) Опишите данные перкуссии при указанной патологии.

Б) Назовите конфигурацию сердца.

Задача 5

У больного воздух в левой плевральной полости.

Укажите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца.

Задача 6

У больного ревматический миокардит.

Опишите границы и контуры сердца.

Задача 7

У больного эмфизема лёгких.

Укажите изменения абсолютной и относительной тупости при названной патологии.

Задача 8

У больного в левой плевральной полости экссудат.

Опишите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца.

Задача 9

У больного гипертоническая болезнь.

А) Назовите, какой отдел сердца страдает.

Б) Как изменяются границы и контуры сердца?

В) Укажите конфигурацию сердца.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Для определения «талии» сердца надо:

1.определить правый сердечно-сосудистый контур;

2.определить левый сердечно-сосудистый контур ;

3.определить ОТС;

4.определить АТС.

2.Для определения  конфигурации сердца  достаточно:

1) определить правый и левый сердечно-сосудистые контуры;

2) определить только правый   сердечно-сосудистый контур;

3) определить ОТС;

4) определить АТС.

3.Конфигурация  сердца напоминает «сапог» при:

1)аортальной конфигурации сердца;

2) митральной конфигурации сердца;

3) нормальной конфигурации сердца;

4) трапецевидной конфигурации сердца.

4.Конфигурация  сердца напоминает «шар» при:

1)аортальной конфигурации сердца;

2) митральной конфигурации сердца;

3) нормальной конфигурации сердца;

4) трапецевидной конфигурации сердца.

5.При митральной конфигурации «талия»  сердца:

1.сглажена;

2.выражена, «подчеркнута»;

3.сохранена.

6.При аортальной конфигурации «талия»  сердца:

1.сглажена;

2.выражена, «подчеркнута»;

3.сохранена.

7.Границы ОТС и АТС «сливаются» при:

1.аортальных пороках;

2.митральных пороках;

3.гидроперикарде;

4.неосложненном инфаркте миокарда.

8.При дилятации левого предсердия смещается:

1.левая граница ОТС;

2.правая граница ОТС;

3.правая граница АТС;

4.верхняя граница ОТС.

9.При дилятации левого желудочка смещается:

1.левая граница ОТС;

2.правая граница ОТС;

3.правая граница АТС;

4.верхняя граница ОТС.

10.При умеренной дилятации правого желудочка изменяются границы:

1.ОТС;

2.АТС;

3.ширина сосудистого пучка;

Ответы.

1)2.;2)1;3)1;4)2;5)1;6)2;7)3;8)4;9)1;10)2.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30  мин;

В) освоение навыков  определения конфигурации и «талии» сердца -20 минут;

Г)  закрепление практических навыков на пациентах с измененными перкуторными границами

Д) Итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.

Д) Подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Аускультация сердца. Тоны сердца 

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Аускультация сердца. Тоны сердца.

2.Цель занятия: обучить студентов выслушиванию сердца, определению характеристик тонов сердца, ознакомить с диагностическим значением данного метода в клинической практике.

Студент должен знать:

а) кинематику сердца;

б) гемодинамические механизмы возникновения I, II, III и IV тонов сердца;

в) причины изменения I, II тонов в патологии;

г) характеристика трехчленных ритмов;

Студент должен уметь:

а) проводить аускультацию сердца;

б) интерпретировать данные полученные при выслушивании тонов сердца.

в) проводить функциональную аускультацию сердца.

3.Содержание занятия:

  •  Рассмотреть кинематику сердца, механизм возникновения I, II, III, IV тонов сердца.
  •  Дать характеристику компонентов первого и второго тонов.
  •  Разобрать методику выслушивания тонов сердца, их дифференциацию и характеристику в норме.
  •  Раскрыть причины изменения тонов сердца в патологии.
  •  Дать оценку трехчленных ритмов сердца.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, стетоскоп, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1.На зачете по практическим навыкам Вам дано задание провести аускультацию сердца.

А). С чего Вы начнете исследование пациента?

Б). Как Вы отличите I тон от II?

В). Какое заключение возможно в случае, если обследуемый пациент не имеет патологии сердца?

Задача 2. 

У молодого человека 18 лет с неотягощенным кардиологическим анамнезом, неизмененными перкуторными границами относительной тупости сердца при аускультации сердца Вы выслушали расщепление I тона на верхушке и второго на легочной артерии.

А). Какими гемодинамическими факторами обусловлено расщепление тонов?

Б). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление I тона?

В). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление II тона?

Ответ на задачу №1:

А). Необходимо пропальпировать верхушечный толчок. В случае, если пальпаторно верхушечный толчок не определяется следует проперкутировать левую границу относительной тупости сердца для выявления первой точки аускультации.

Б). Cистолический первый тон выслушивается после продолжительной диастолической паузы. Второй тон, с которого начинается диастола, слышится после короткой систолической паузы. Первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной сонной артерии.

В). При аускультации тоны сердца сохранены, ритм сердца правильный, двухчленный. На верхушке I тон имеет физиологическое соотношение со II (в 1,5 или 2 раза громче, продолжительны, низкий). Расщепления и раздвоения I тона на выдохе не выявлено. Второй тон на основании сердца, сохранен (в 1,5–2 раза громче, чем I, высокий). Акцент II тона на легочной артерии. Определяется расщепление II тона на легочной артерии на вдохе. Шумы не выслушиваются.

Ответ на задачу №2:

А). В данном случае наиболее вероятна физиологическая сепаратность тонов, которая встречается у молодых людей и связана с актом дыхания, поэтому является непостоянной.

Сепаратность I тона. Вследствие повышения давления в грудной клетке кровь в большем объеме поступает в левые отделы сердца, чем в правые, что обуславливает асинхронизм закрытия с более быстрым закрытием митрального клапана. Поэтому звуковые явления атриовентрикулярного клапанного компонента I тона на выдохе воспринимаются раздельно.

Сепаратность II тона объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. На вдохе при снижении внутригрудного давления присасывающий эффект грудной клетки обусловливает прохождение несколько большего объема крови через правые, чем левые отделы сердца. В такой ситуации для систолического опорожнения правого желудочка необходимо больше времени, чем для левого. Поэтому пульмональный компонент II тона существенно отстает от аортального.

Б). Расщепление и раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием митрального и трикуспидального клапанов, у здоровых людей этот феномен может появиться во время выдоха, а на вдохе I тон выслушивается как один звук.

В) Сепаратность II тона возникает и больше проявляется на вдохе.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. В какую из ниже перечисленных фаз систолы происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов:

а) быстрого изгнания;

б) медленного изгнания;

в) изометрического сокращения;

д) асинхронного сокращения.

Ответ: в.

2. В какую из ниже перечисленных фаз диастолы происходит открытие атриовентрикулярных клапанов:

а) быстрого наполнения;

б) медленного наполнения;

в) систолы предсердий;

д) изометрической релаксации.

Ответ: д.

3. В каких точках проводится выслушивание и анализ I тона:

а) третье межреберье у левого края грудины;

б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;

в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.

Ответ: в.

4. В каких точках проводится выслушивание II тона:

а) третье межреберье у левого края грудины;

б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;

в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.

Ответ: б.

5. В какую фазу происходит образование III тона:

а) быстрого изгнания;

б) систолы предсердий;

в) быстрого наполнения;

д) изометрической релаксации.

Ответ: в.

6. В какую фазу происходит образование IV тона:

а) быстрого изгнания;

б) систолы предсердий;

в) быстрого наполнения;

д) изометрической релаксации.

Ответ: б.

7. Укажите механизм ослабления I тона при недостаточности митрального клапана:

а) нет полного смыкания створок митрального клапана;

б) уменьшение кинетического толчка на створки клапанов и миокард левого желудочка;

в) снижение способности к колебательным движениям створок митрального клапана;

д) все перечисленное верно.

Ответ: д.

8. Для какого порока наиболее характерно ослабление II тона на аорте:

а) аортальная недостаточность;

б) аортальный стеноз;

в) недостаточность митрального клапана.

Ответ: а.

9. Что такое акцент II тона:

а) это преобладание громкости II тона над I на основании сердца;

б) это преобладание громкости II тона над I на верхушке сердца;

в) это неравенство громкости звучания II тона над аортой или легочным стволом на основании сердца.

Ответ: в.

10. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью:

а) ритм «перепела»;

б) протодистолический ритм галопа;

в) пресистолический ритм галопа;

г) систолический ритм галопа;

д) дополнительный перикард – тон.

Ответ: б.

11. Ритм «перепела» - это трехчленный ритм, для которого характерно:

а) усиление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на легочном стволе;

б) ослабление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на аорте;

в) усиление I тона, наличие экстратона, акцент II тона на аорте.

Ответ: а.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов 20 – 25 мин. Преподаватель корректирует знания студентов, уделяет внимание кинематике сердца, механизмам возникновения тонов. Обращается внимание на компоненты I и II тонов. Рассматривается методика аускультации сердца по правилу «солнышка» объясняется ее преимущества для человека, начинающего овладевать аускультацией сердца, перед выслушиванием и по правилу «креста – восьмерки».

 При разборе методики аускультации сердца важно указать на признаки, по которым студент сможет отличить первый тон от второго. С учетом компонентов I и II тонов рассматриваются причины усиления и ослабления тонов. Дается характеристика трехчленных ритмов (галопа и перепела).

В) демонстрация методики аускультации сердца по правилу «солнышка» в учебной комнате на студенте, дается под запись протокол аускультации сердца – 10 мин.

Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик под контролем преподавателя –15 мин.

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 20 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят осмотр области сердца, перкуссию и аускультацию сердца с фиксированием в тетрадях результатов выслушивания. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.

Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Аускультация сердца. Шумы сердца 

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Аускультация сердца. Шумы сердца.

2.Цель занятия: обучить студентов выслушиванию и характеристике шумов сердца, ознакомить с диагностическим значением данной методики в клинической практике.

Студент должен знать:

а) гемодинамические механизмы возникновения шумов сердца;

б) классификацию шумов сердца и перечень их свойств при аускультации;

в) характеристику систолических шумов при митральной регургитации и аортальном стенозе ;

г) характеристику диастолических шумов при аортальной регургитации и митральном стенозе;

д) особенности функциональных интракардиальных и экстракардиальных шумов.

Студент должен уметь:

а) проводить аускультацию сердца;

б) интерпретировать данные полученные при выслушивании шумов сердца.

в) проводить функциональную аускультацию сердца.

3.Содержание занятия:

  •  Рассмотреть механизмы возникновения шумов сердца.
  •  Дать характеристику систолического и диастолического шумов при поражении аортального и митрального клапанов.
  •  Разобрать особенности методики выслушивания сердца при выявлении шумов.
  •  Раскрыть причины интракардиальных функциональных шумов.
  •  Дать характеристику экстракардиальным шумам.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, стетоскоп, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1. При аускультации сердца Вы выслушали систолический, непосредственно связанный с I тоном убывающий, громкий шум на верхушке.

 А). В какие области необходимо проследить проведение шума?

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?

В). Каков механизм его возникновения?

Задача 2. При выслушивании сердца Вы выслушали грубого, пилящего характера, систолический шум над всеми точками аускультации, максимум над аортой.

 А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума?

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?

В). Каков механизм его возникновения?

Задача 2. При выслушивании сердца Вы выслушали грубого, пилящего характера, систолический шум над всеми точками аускультации, максимум над аортой.

 А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума?

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?

В). Каковы механизмы его возникновения?

Задача 3. При аускультации молодого человека без отягощенного кардиологического анамнеза Вы выслушали короткий систолический шум на легочной артерии.

А). С наибольшей долей вероятности, какой механизм возникновения этого шума и его прогностическое значение?

Б). Необходимо ли использовать приемы функциональной аускультации в данном случае?

В). Какое инструментальное исследование необходимо рекомендовать для исключения органического характера шума?

Ответ на задачу №1:

А). В какие области необходимо проследить проведение шума? Необходимо определить проводится ли шум в подмышечную область, в V, IV, III межреберья по левому краю грудины, под нижним углом лопатки.

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? Данный шум обусловлен поражением митрального клапана.

В). Каков его возможный механизм возникновения? При патологическом неполном закрытии митрального отверстия во время систолы под действием большой разности давлений между желудочком и предсердием возникает обратный (регургитационный) ток крови. Брешь между створками митрального клапана действует как локальное сужение, при этом возникает турбулентность, вызывая систолический шум.

Ответ на задачу №2:

А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума? Необходимо провести аускультацию подключичных пространств, межлопаточного пространства, а также на задержке дыхания выслушать сосуды шеи.

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? Данный шум обусловлен поражением аортального клапана.

В). Каковы его возможные механизмы возникновения? Сращение створок аортального клапана вызывает сужение, из-за которого в систолу возникает турбулентный ток крови, следовательно шум. В механизме образования этого шума также большое значение имеет удар вибрирующей струи о стенку восходящей аорты,который формирует мощные низкочастотные колебания.

Ответ на задачу №3:

А). С наибольшей долей вероятности, какой механизм возникновения этого шума и его прогностическое значение? Учитывая отсутствие кардиологического анамнеза, молодой возраст пациента наиболее вероятен функциональный шум, возникающий из-за анатомических особенностей строения легочного ствола, что приводит к возникновению турбулентного тока крови.

Б). Необходимо ли использовать приемы функциональной аускультации в данном случае? Функциональным шумам присуща лабильность и изменяемость в плоть до исчезновения в зависимости от положения пациента, уровня физической нагруки. В данном случае необходимо провести аускультацию в различных положениях пациента (сидя, лежа, стоя), а также после физической нагрузки.

В). Какое инструментальное исследование необходимо рекомендовать для исключения органического характера шума? Эхокардиографическое исследование сердца.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Какие из перечисленных ниже факторов могут приводить к образованию шумов сердца:

1.наличие сужения или расширения по ходу течения крови в полостях сердца или крупных сосудах;

2.турбулентный ток крови;

3.уменьшение вязкости крови;

4.увеличение скорости течения крови;

5.вибрация околосердечных структур (перикарда, плевры).

Варианты ответов:

а) 1,3,5

б) 2,5

в) 1,3,4

г) все перечисленное верно

Ответ:  г.

2.Выберите факторы, которые могут обусловить образование функционального «невинного» шума на легочной артерии:

1) снижение вязкости крови

2) увеличение объемной скорости кровотока

3) сращение створок клапана легочной артерии

4) легочная артериальная гипертензия

5) особая анатомия выносящего тракта правого желудочка

Варианты ответов:

а) 1,3,5

б) 2,4,5

в) 1,2,5

г) 1,2,3

Ответ: в.

3.Для какого порока сердца характерен систолический шум в области верхушечного толчка убывающего характера, проводится в левую подмышечную область, усиливается после физической нагрузки и в положении на левом боку.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: б.

4.Для какого порока сердца характерен систолический шум «грубого» тембра, нарастающе-убывающего характера, максимальной громкости во II межреберье справа у грудины, проводится на сосуды шеи, межлопаточное пространство.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: в.

5.Для какого порока сердца характерен диастолический шум максимальной громкости в точке Боткина-Эрба, начинается сразу со II тоном, протодиастолический, убывающий, слабо выслушивается на аорте и верхушке, громче в положении лежа, на спине, при подъеме ноги в этом положении.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: г.

6.Для какого порока сердца характерен диастолический шум на верхушке, никуда не проводится, начинается через интервал после II тона, продолжается всю диастолу с пресистолическим усилением, громче после физической нагрузки и в положении на левом боку.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: а.

7. Укажите ситуацию, для которой не характерен систолический шум:

а) стеноз устья аорты

б) стеноз митрального отверстия

в) недостаточность митрального клапана

г) недостаточность трикуспидального клапана

д) стеноз устья легочной артерии

Ответ: б.

8. Укажите ситуацию, для которой не характерен диастолический шум:

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность аортального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность клапана легочной артерии

д) стеноз трикуспидального отверстия

Ответ: в.

9. Выберите нехарактерный признак шума трения перикарда:

а) максимальная громкость в области абсолютной тупости сердца

б) трескучий, царапающий характер звука

в) одинаковый тембр в систолу и диастолу

г) исчезает при надавливании стетоскопом и наклоне больного вперед

д) ощущается близко к уху

е) не проводится за границы абсолютной тупости сердца.

Ответ: г.

10. Укажите признак, нехарактерный для функционального шума:

а) протомезодиастолический

б) систолический шум короткой продолжительности

в) шум мягкого, дующего тембра

г) шум не проводится из точки аускультации

д) выслушивается лишь сразу после физической нагрузки в положении лежа на спине

Ответ: а.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов 20 – 25 мин. Преподаватель корректирует знания студентов, уделяется внимание закреплению материала по кинематике сердца, механизмам возникновения шумов сердца. Дается классификация шумов сердца, последовательность их характеристик при аускультации. Рассматриваются особенности методики аускультации сердца при выявлении шумов сердца, а именно луч иррадиации шума, в зависимости от места его выслушивания, прием, позволяющий отдифференцировать один шум от другого. На основании механизма возникновения шума при поражении аортального и митрального клапанов рассматривается характеристики этих шумов. Разбирается механизм возникновения и особенности выслушивания, отличия интракадиальных функциональных, экстракардиальных шумов от органических интракардиальных.

В) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 25 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят осмотр области сердца, перкуссию и аускультацию сердца с фиксированием в тетрадях результатов выслушивания.

Г) Разбор полученных результатов в учебной комнате с их клинической оценкой – 20-25 мин.

Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.

Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Пульс его характеристика. Методы исследования. Артериальное давление. Методы исследования 

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Пульс его характеристика. Методы исследования. Артериальное давление. Методы исследования.

2.Цель занятия: обучить студентов исследованию пульса, определению его свойств, методике измерения артериального давления, ознакомить с диагностическим значением данных методик в клинической практике.

Студент должен знать:

а) стандартные точки исследования артерий;

б) определение пульса, его свойства;

в) особенности свойств пульса в патологии;

г) факторы, определяющие артериальное давление;

Студент должен уметь:

а) интерпретировать данные полученные при пальпации лучевых артерий;

б) проводить исследование (осмотр, пальпация) артерий;

в) владеть методикой измерения артериального давления.

г) интерпретировать данные полученные при исследовании пульса, измерении артериального давления.

3.Содержание занятия:

  •  Рассмотреть пульс и его свойства, методику его исследования.
  •  Оценить диагностическое значение исследования пульса на других артериях.
  •  Разобрать свойства сосудистой стенки и диагностическое значение изменения ее свойств в  патологии.
  •  Обучить студентов методике измерения артериального давления, рассмотреть факторы, влияющие на него.
  •  Самоконтроль артериального давления в домашних условиях, мониторирование артериального давления.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, стетоскоп, тонометр, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1. Найдите соответствие между свойствами артериального пульса (1, 2, 3, 4, 5, 6) и его характеристики (А, Б, В, Г, Д, Е, Ж):

1. Pulsus filiformis.

2. Pulsus differens.

3. Pulsus dificiens.

4. Pulsus irregularis.

5. Pulsus frequens.

6. Pulsus rarus.

А. Резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии.

Б. Значительное уменьшение величины и наполнения пульса на лучевых артериях.

В. Число пульсовых волн на лучевой артерии больше числа сердечных сокращений.

Г. Число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений.

Д. Определяются разные интервалы времени между пульсовыми волнами.

Е. Частота пульса 55 в минуту.

Ж. Частота пульса 110 в минуту.

Задача 2. Найдите соответствие между свойством артериального пульса (1, 2, 3, 4, 5) и патологическим состоянием (А, Б, В, Г, Д, Е):

1. Pulsus irregularis.

2. Pulsus durus.

3. Pulsus mollis.

4. Pulsus celer et altus.

5. Pulsus tardus et parvus.

А. Стеноз устья аорты.

Б. Недостаточность аортального клапана.

В. Артериальная гипертензия.

Г. Мерцательная аритмия (мерцание предсердий).

Д. Артериальный коллапс (АД 70/30 мм рт.ст.).

Е. Недостаточность митрального клапана.

Ответ на задачу №1:

I.1 - Б

I.2 – А

I.3 – Г

I.4 – Д

I.5 – Ж

I.6 – Е

Ответ на задачу №2:

II.1 – Г

II.2 -  В

II.3 -  Д

II.4 – Б

II.5 – А

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Исследование артериального пульса позволяет судить о

а) насосной функции сердца;

б) значении артериального давления;

в) ритме сердечной деятельности;

г) степени эластичности артериальной стенки;

д) все перечисленное верно.

Ответ: д

2. Исследование дуги аорты проводится путем пальпации

а) яремной ямки;

б) подложечной области;

в) второго межреберья справа от грудины.

Ответ: а

3. Одновременное пережатие сонных артерий

а) категорически противопоказано;

б) возможно в определенных ситуациях;

в) допустимо.

Ответ: а

4. В точке Короткова пальпируют артерию

а) подмышечную;

б) подключичную;

в) плечевую.

Ответ: в

5. Если на лучевых артериях выявлен несимметричный пульс, то

а) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с лучшей пульсацией;

б) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с худшей пульсацией;

в) необходимо проследить пульсацию артерий на обеих руках до подключичной артерии, и только затем дать характеристики пульса на артерии с лучшей пульсацией.

Ответ: в

6. Pulsus alqualis в переводе с латинского означает

а) равномерный пульс;

б) скорый пульс;

в) нитевидный пульс.

Ответ: а

7. В случае, когда пульс неритмичен, его частота определяется в течение:

а) 15 секунд;

б) 30 секунд;

в) 60 секунд.

Ответ: в

8. Какое из утверждений неверно:

а) редкий пульс встречается при атриовентрикулярной блокаде II-III степени;

б) редкий пульс встречается при повышении функции щитовидной железы;

в) редкий пульс встречается при синдроме холемии;

д) редкий пульс встречается при кахексии.

Ответ: б

9. Выберите правильный вариант:

а) рulsus magnus et altus встречается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе, физическом напряжении, брадикардии;

б) рulsus magnus et altus встречается при недостаточности клапана аорты, гипотиреозе, брадикардии;

в) рulsus magnus et altus встречается при стенозе клапана аорты, брадикардии, лихорадке.

Ответ: а

10. Скорость пульса – это

а) степень расширения артерии во время прохождения по ней крови;

б) степень, которая соответствует уровню артериального давления, жесткости сосудистой стенки;

в) степень быстроты, с которой происходит расширение и спадение артерии.

Ответ: в

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов 20 – 25 мин. Преподаватель корректирует знания студентов, уделяет внимание характеристике свойств пульса, уточняя последовательность их определения. Обращается внимание на значение характеристик пульсовой волны в диагностике патологии сердечно-сосудистой системы. Рассматривается методика измерения артериального давления, факторы от которых будут зависеть получаемые величины, определяется значение самостоятельного измерения артериального давления в домашних условиях, а также показания для мониторирования артериального давления.

В) демонстрация пальпации артерий, определение свойств пульса на лучевых артериях, метод измерения артериального давления в учебной комнате на студенте – 10 мин. Разбирается методика исследования артерий. Важно указать, признаки по которым описываются артерии при осмотре и пальпации, а именно наличие видимой пульсации артерии и степень выраженности пульсации в сравнении с нормой для данного сосуда; симметричность свойств пальпируемой артерии (для парных сосудов); определение величины пульсовой волны (достаточная, усиленная, ослабленная); наличие извитости артерии;  состояние стенки артерии (эластичная, уплотненная, ригидная); болезненность при пальпации. Студенты друг на друге в стандартных точках исследования определяют пульсацию дуги аорты, общих сонных, височных, подключичных, подмышечных артерий и.т.д. Более внимательно с оценкой симметричности величины, свойств сосудистой стенки, ритма, частоты, напряжения, наполнения, величины (высоты) и скорости (формы) исследуются лучевые артерии.

 Разбирается методика измерения артериального давления, необходимое оснащение и условия для ее выполнения. Необходимо обратить внимание на положение пациента – сидя в удобной позе, на особенности наложения манжеты - на 2 см выше локтевого сгиба, а также, что размер манжеты должен соответствовать размеру руки, охватывать не менее 80% окружности (средний размер манжеты 30-35 см). Важно уточнить, что для оценки давления на каждой руке следует выполнить не менее 2-х измерений, с интервалом не менее минуты, а при разнице более 5 мм рт.ст., проводят дополнительно третье измерение, при этом за конечное значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики повышенного артериального давления при небольшом повышении артериального давления повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев; при выраженном повышении артериального давления повторное измерение должно быть предпринять через несколько дней.

Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик –15 мин. Студенты друг на друге под контролем преподавателя в учебной комнате овладевают пальпацией артерий, методом измерения артериального давления.

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: пальпация артерий, исследование пульса на лучевых артериях, измерение артериального давления – 20 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, пальпацию артерий, исследование пульса на лучевых артериях, измерение артериального давления. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.

Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

3.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

4.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

5.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

6.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

7.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

8.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

9.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Итоговое.

Тестовый контроль знаний по блоку тем посвященных обследованию сердечно-сосудистой системы

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….5.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия:   Тестовый контроль знаний  по блоку тем посвященных обследованию сердечно-сосудистой системы.

2.Значение данной темы. Данное занятие подводит итог изучению методов обследования сердечно-сосудистой системы.

3.Цель занятия: проверить знания студентов  по блоку тем посвященных обследованию сердечно-сосудистой системы.

Студент должен знать:

а) особенности общего осмотра  кардиологического больного;

б) методы физикального исследования сердечно-сосудистой системы;

в) норму и патологию физикальных параметров сердечно-сосудистой системы.

Студент должен уметь:

интерпретировать результаты исследования сердечно-сосудистой системы .

4.Содержание занятия

Решение тестовых заданий.

5.Методика проведения занятия.

В течение 5 минут преподаватель объясняет  цель занятия, правила  оформления решений тестовых занятий. В течение 80 минут студенты решают тестовые задания. В конце занятия отводится 5 минут  для подведения итогов, дается следующее домашнее задание.

6.   Длительность занятия 2 академических часа.

7. Место проведения учебная комната.

8.Оснащение занятия.

Набор тестовых занятий

Зачетные тестовые задания :

1. Вес сердца здорового человека составляет

               А. 250-300 г

               Б.  350-400 г

               В.  450-500 г

Ответ А.

           2.  Толщина стенки левого желудочка составляет

               А. 6 – 7 мм

               Б.  8 – 12 мм

               В.  12 – 14 мм

Ответ Б

           3.  Клапаны аорты и легочного ствола состоят

                А.  из 2х створок

                Б.   из 3х створок

Ответ Б

           4.   Симпатические нервные окончания в сердце

                 А.  ускоряют ритм, увеличивают силу сердечных сокращений

                 Б.   снижают частоту ритма, уменьшают силу сердечных сокращений

Ответ А.

           5. Кратковременные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке и снимающиеся приемом            нитроглицерина характерны для

              А. Стенокардии покоя

              Б.  Стенокардии напряжения

              В.  Инфаркта миокарда

Ответ Б

           6.   Акроцианоз возникает при

               А. повышение давления в системе портальной вены

Б. замедлении кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения

             В. застое крови в малом круге кровообращения

Ответ Б

          7. При дилятации и гипертрофии правого желудочка видна пульсация

                А. в 5 межреберье по левой срединноключичной линии

              Б.  во 2 межреберье у левого края грудины

                 В.  в 4 межреберье слева от грудины

            Ответ В.

           8.  При дилятации и гипертрофии левого желудочка видна пульсация

               А. в 5 межреберье по левой срединноключичной линии

               Б.  во 2 межреберье у левого края грудины

                  В.  яремная ямка

Ответ А.

              9.  Набухание яремных вен

                  А.  застой крови в большом круге кровообращения

                  Б.  застой крови в малом круге кровообращения

                  В.  уменьшение пульсового давления

                 Ответ А.

10.Выраженная пульсация сонных артерий наблюдается при

  А. уменьшении пульсового давления

  Б.  увеличении систолического давления

  В. увеличении пульсового давления

  Г. увеличении диастолического давления

Ответ В.

11.  Отеки ног у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы

                  возникают при

                    А. повышении давления в системе портальной вены

                    Б.  росте гидростатического давления в венах нижних конечностей

                    В.  при повышении диастолического давления

Ответ Б.

              12. Диастолическое дрожание на верхушке характерно

   А. митральной недостаточности

   Б. аортального стеноза

   В. митрального стеноза

   Г.  аортальной недостаточности

Ответ В.

               13. Систолическое дрожание во 2 межреберье справа характерно

  А. митральной недостаточности

   Б. аортального стеноза

   В. митрального стеноза

   Г.  аортальной недостаточности

Ответ Б.

14.  В какую из ниже перечисленных фаз систолы происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов:

а) быстрого изгнания;

б) медленного изгнания;

в) изометрического сокращения;

д) асинхронного сокращения.

Ответ: в.

15. В какую из ниже перечисленных фаз диастолы происходит открытие атриовентрикулярных клапанов:

а) быстрого наполнения;

б) медленного наполнения;

в) систолы предсердий;

д) изометрической релаксации.

Ответ: д.

16. В каких точках проводится выслушивание и анализ I тона:

а) третье межреберье у левого края грудины;

б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;

в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.

Ответ: в.

17. В каких точках проводится выслушивание II тона:

а) третье межреберье у левого края грудины;

б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;

в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.

Ответ: б.

18. В какую фазу происходит образование III тона:

а) быстрого изгнания;

б) систолы предсердий;

в) быстрого наполнения;

д) изометрической релаксации.

Ответ: в.

19. В какую фазу происходит образование IV тона:

а) быстрого изгнания;

б) систолы предсердий;

в) быстрого наполнения;

д) изометрической релаксации.

Ответ: б.

20. Укажите механизм ослабления I тона при недостаточности митрального клапана:

а) нет полного смыкания створок митрального клапана;

б) уменьшение кинетического толчка на створки клапанов и миокард левого желудочка;

в) снижение способности к колебательным движениям створок митрального клапана;

д) все перечисленное верно.

Ответ: д.

21. Для какого порока наиболее характерно ослабление II тона на аорте:

а) аортальная недостаточность;

б) аортальный стеноз;

в) недостаточность митрального клапана.

Ответ: а.

22. Что такое акцент II тона:

а) это преобладание громкости II тона над I на основании сердца;

б) это преобладание громкости II тона над I на верхушке сердца;

в) это неравенство громкости звучания II тона над аортой или легочным стволом на основании сердца.

Ответ: в.

23. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью:

а) ритм «перепела»;

б) протодистолический ритм галопа;

в) пресистолический ритм галопа;

г) систолический ритм галопа;

д) дополнительный перикард – тон.

Ответ: б.

24. Ритм «перепела» - это трехчленный ритм, для которого характерно:

а) усиление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на легочном стволе;

б) ослабление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на аорте;

в) усиление I тона, наличие экстратона, акцент II тона на аорте.

Ответ: а.

  1.  Какие из перечисленных ниже факторов могут приводить к образованию шумов сердца:
  2.  наличие сужения или расширения по ходу течения крови в полостях сердца или крупных сосудах;
  3.  турбулентный ток крови;
  4.  уменьшение вязкости крови;
  5.  увеличение скорости течения крови;
  6.  вибрация околосердечных структур (перикарда, плевры).

Варианты ответов:

а) 1,3,5

б) 2,5

в) 1,3,4

г) все перечисленное верно

Ответ:  г.

26. Выберите факторы, которые могут обусловить образование функционального «невинного» шума на легочной артерии:

1) снижение вязкости крови

2) увеличение объемной скорости кровотока

3) сращение створок клапана легочной артерии

4) легочная артериальная гипертензия

5) особая анатомия выносящего тракта правого желудочка

Варианты ответов:

а) 1,3,5

б) 2,4,5

в) 1,2,5

г) 1,2,3

Ответ: в.

  1.  Для какого порока сердца характерен систолический шум в области верхушечного толчка убывающего характера, проводится в левую подмышечную область, усиливается после физической нагрузки и в положении на левом боку.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: б.

  1.  Для какого порока сердца характерен систолический шум «грубого» тембра, нарастающе-убывающего характера, максимальной громкости во II межреберье справа у грудины, проводится на сосуды шеи, межлопаточное пространство.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: в.

  1.  Для какого порока сердца характерен диастолический шум максимальной громкости в точке Боткина-Эрба, начинается сразу со II тоном, протодиастолический, убывающий, слабо выслушивается на аорте и верхушке, громче в положении лежа, на спине, при подъеме ноги в этом положении.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: г.

  1.  Для какого порока сердца характерен диастолический шум на верхушке, никуда не проводится, начинается через интервал после II тона, продолжается всю диастолу с пресистолическим усилением, громче после физической нагрузки и в положении на левом боку.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: а.

31.  Укажите ситуацию, для которой не характерен систолический шум:

а) стеноз устья аорты

б) стеноз митрального отверстия

в) недостаточность митрального клапана

г) недостаточность трикуспидального клапана

д) стеноз устья легочной артерии

Ответ: б.

32. Укажите ситуацию, для которой не характерен диастолический шум:

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность аортального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность клапана легочной артерии

д) стеноз трикуспидального отверстия

Ответ: в.

33. Выберите нехарактерный признак шума трения перикарда:

а) максимальная громкость в области абсолютной тупости сердца

б) трескучий, царапающий характер звука

в) одинаковый тембр в систолу и диастолу

г) исчезает при надавливании стетоскопом и наклоне больного вперед

д) ощущается близко к уху

е) не проводится за границы абсолютной тупости сердца.

Ответ: г.

34. Укажите признак, нехарактерный для функционального шума:

а) протомезодиастолический

б) систолический шум короткой продолжительности

в) шум мягкого, дующего тембра

г) шум не проводится из точки аускультации

д) выслушивается лишь сразу после физической нагрузки в положении лежа на спине

Ответ: а.

35. Исследование артериального пульса позволяет судить о

а) насосной функции сердца;

б) значении артериального давления;

в) ритме сердечной деятельности;

г) степени эластичности артериальной стенки;

д) все перечисленное верно.

Ответ: д

36. Исследование дуги аорты проводится путем пальпации

а) яремной ямки;

б) подложечной области;

в) второго межреберья справа от грудины.

Ответ: а

37. Одновременное пережатие сонных артерий

а) категорически противопоказано;

б) возможно в определенных ситуациях;

в) допустимо.

Ответ: а

38. В точке Короткова пальпируют артерию

а) подмышечную;

б) подключичную;

в) плечевую.

Ответ: в

39. Если на лучевых артериях выявлен несимметричный пульс, то

а) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с лучшей пульсацией;

б) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с худшей пульсацией;

в) необходимо проследить пульсацию артерий на обеих руках до подключичной артерии, и только затем дать характеристики пульса на артерии с лучшей пульсацией.

Ответ: в

40. Pulsus alqualis в переводе с латинского означает

а) равномерный пульс;

б) скорый пульс;

в) нитевидный пульс.

Ответ: а

41. В случае, когда пульс неритмичен, его частота определяется в течение:

а) 15 секунд;

б) 30 секунд;

в) 60 секунд.

Ответ: в

42. Какое из утверждений неверно:

а) редкий пульс встречается при атриовентрикулярной блокаде II-III степени;

б) редкий пульс встречается при повышении функции щитовидной железы;

в) редкий пульс встречается при синдроме холемии;

д) редкий пульс встречается при кахексии.

Ответ: б

43. Выберите правильный вариант:

а) рulsus magnus et altus встречается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе, физическом напряжении, брадикардии;

б) рulsus magnus et altus встречается при недостаточности клапана аорты, гипотиреозе, брадикардии;

в) рulsus magnus et altus встречается при стенозе клапана аорты, брадикардии, лихорадке.

Ответ: а

44. Скорость пульса – это

а) степень расширения артерии во время прохождения по ней крови;

б) степень, которая соответствует уровню артериального давления, жесткости сосудистой стенки;

в) степень быстроты, с которой происходит расширение и спадение артерии.

Ответ: в

45. Кто ввел перкуссию в практику обследования при заболеваниях внутренних органов.

  1.  Л.Ауенбругер;
    1.  Авицена;
    2.  С.П. Боткин;
    3.  Р. Лаенек.

Ответ 1.

  1.  При определении границ ОТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

Ответ 2

  1.  При определении границ АТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

Ответ 4

  1.  Правая граница ОТС определяется размером:
    1.  левого предсердия;
    2.  правого предсердия;
    3.  левого желудочка;
    4.  аорты.

Ответ b

  1.  Левая граница ОТС определяется размером:
    1.  левого предсердия;
    2.  правого предсердия;
    3.  левого желудочка;
    4.  аорты.

Ответ C.

  1.  Верхняя граница ОТС определяется размером:
    1.  левого предсердия;
    2.  правого предсердия;
    3.  левого желудочка;
    4.  правого желудочка.

Ответ a.

  1.  В норме границы АТС образованы:
    1.  левым предсердием;
    2.  правым желудочком;
    3.  левым желудочком;
    4.  правым предсердием.

Ответ b.

  1.  В норме  правая граница ОТС находится::
    1.  в 4 м/р  на 1-1,5см кнаруже от грудины;
    2.  в 4 м/р  на 2-2,5см кнаруже от грудины ;
    3.  в 3 м/р  на 1-1,5см кнаруже от грулины;
    4.  в 4 м/р  по левому краю  грудины.

Ответ  a.

  1.  В норме левая граница ОТС находится:
    1.   в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ;
    2.  в 5 м/р  по левой передней подмышечной линии;
    3.  в 5 м/р по срединно-ключичной линии ;.
    4.  в 5 м/р по левой парастернальной линии.

Ответ a.

10. В норме верхняя граница ОТС находится:

  1.  во 2 м/р по  левой парастернальной линии;

       2) на нижнем крае 3 ребра  по левой парастернальной области;

       3)  на верхнем  крае 3 ребра  по левой парастернальной области ;

       Ответ 2.

Ответы.

  1.  Для определения «талии» сердца надо:
    1.  определить правый сердечно-сосудистый контур;
    2.  определить левый сердечно-сосудистый контур ;
    3.  определить ОТС;
    4.  определить АТС.

Ответ b.

  1.  Для определения  конфигурации сердца  достаточно:

1) определить правый и левый сердечно-сосудистые контуры;

2) определить только правый   сердечно-сосудистый контур;

3) определить ОТС;

4) определить АТС.

Ответ 1.

  1.  Конфигурация  сердца напоминает «сапог» при:

1)аортальной конфигурации сердца;

2) митральной конфигурации сердца;

3) нормальной конфигурации сердца;

4) трапецевидной конфигурации сердца.

Ответ 1.

  1.  Конфигурация  сердца напоминает «шар» при:

1)аортальной конфигурации сердца;

2) митральной конфигурации сердца;

3) нормальной конфигурации сердца;

4) трапецевидной конфигурации сердца.

Ответ 2.

  1.  При митральной конфигурации «талия»  сердца:
    1.  сглажена;
    2.  выражена, «подчеркнута»;
    3.  сохранена.

Ответ a.

  1.  При аортальной конфигурации «талия»  сердца:
    1.  сглажена;
    2.  выражена, «подчеркнута»;
    3.  сохранена.

Ответ b.

  1.  Границы ОТС и АТС «сливаются» при:
    1.  аортальных пороках;
    2.  митральных пороках;
    3.  гидроперикарде;
    4.  неосложненном инфаркте миокарда.

Ответ c.

  1.  При дилятации левого предсердия смещается:
    1.  левая граница ОТС;
    2.  правая граница ОТС;
    3.  правая граница АТС;
    4.  верхняя граница ОТС.

Ответ d./

  1.  При дилятации левого желудочка смещается:
    1.  левая граница ОТС;
    2.  правая граница ОТС;
    3.  правая граница АТС;
    4.  верхняя граница ОТС.

Ответ a.

  1.  При умеренной дилятации правого желудочка изменяются границы:
    1.  ОТС;
    2.  АТС;
    3.  ширина сосудистого пучка;

Ответ b

  1.  Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы - 5 мин.

Б) решение тестовых заданий – 80 мин.

В) Подведение итогов – 5 мин.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1..Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

3.Методические разработки кафедры пропедевтики по объективному исследованию систем.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ. Симптоматология гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий.

2.ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Научить студентов методики обследования больного с гипертонической болезнью.

1). Студент должен знать основные теории этиологии и патогенеза гипертонической болезни, современную классификацию гипертонической болезни, принципы диагностики данного заболевания.

2). Студент должен уметь провести обследование больного с использованием основных методов и интерпретировать результаты дополнительных методов обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, микроальбуминурию, функциональные пробы почек, ЭКГ и ЭхоКГ, исслдедования глазного дна.); на основании полученных данных сгруппировать основные синдромы гипертонической болезни.

3. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ. Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС. Задание по УИРС включает.

  •  Изобразить схему патогенеза гипертонической болезни.
  •  Схематично изобразить патофизиологические механизмы повышения артериального давления.
  •  Отразить современную классификацию гипертонической болезни (по материалам Национальных рекомендаций 2008 года).

Проводится  контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов.  К исходному уровню знаний относятся  вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса  нормальной физиологии, патофизиологии, пропедевтики внутренних болезней (по теме – обследование больного с патологией сердечно-сосудистой системы).

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1.   Регуляция артериального давления (АД) в норме и патологии. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпато-адреналовой системы (САС) в регуляции АД.

2.Методика обследования кардиологического больного (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия , аускультация, ЭКГ, ЭхоКГ).

Контрольные вопросы по теме

  •  Определение понятия гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, распространенность заболевания в Пермском крае, медико-социальное значение проблемы.
  •  Основные теории этиологии и патогенеза гипертонической болезни.
  •  Синдромы гипертонической болезни. Понятие о поражении органов-мишеней, ассоциированных заболеваниях.
  •  Классификация гипертонической болезни.
  •  Дополнительные методы обследования  больного с гипертонической болезнью, их значение.
  •  Гипертонический криз, меры неотложной доврачебной помощи.

После проведения опроса  студенты под руководством преподавателя идут в палаты кардиологического и терапевтического отделения. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с гипертонической болезнью или симптоматической артериальной гипертензией. Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию пульса, перкуссию сердца, аускултацию сердца, тонометрию. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы и тонометры (индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования) которую им представляет преподаватель.  Полученные данные студенты  фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков.

    По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного по форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза и стадии течения болезни. Преподаватель  оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..

4.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ. Схема патогенеза гипертонической болезни,  таблица «Классификация гипертонической болезни», фонендоскопы, тонометры, тематические больные, схемы обследования больного, секундомеры. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ. Учебная комната, палаты кардиологического и терапевтического отделений МУЗ ГКБ №4

Обучающие ситуационные задачи.

Задача 1. Мужчина 25 лет обратился с жалобами на боли в области сердца по типу стенокардии, головокружение. В анамнезе – эпизоды повышения артериального давления, низкая толерантность к физической нагрузке. Объективно – бледные кожные покровы, №медленный» пульс малого наполнения. Сердце имеет аортальную конфигурацию. При аускультации – грубый «ромбовидный» шум на аорте с иррадиацией на верхушку и сосуды шеи. АД  180 на 110 мм рт. ст.

Вопрос. Ваш вариант предварительного диагноза, план обследования.

Ответ. Вероятна коарктация аорты, на фоне которой имеет место вторичная артериальная гипертензия. Немедленно – УЗИ сердца и консультация ангиохирурга.

Задача 2. Женщина 75 лет, в анамнезе длительно гипертоническая болезнь, 2 года назад перенесла ишемический инсульт. Жалоб активно не предъявляет, адекватна, контакту доступна. При динамическом наблюдении АД от 110 на 70 до 130 на 80 мм рт. ст.

Вопрос. Определить категорию риска данного течения ГБ.

Ответ. Несмотря на благоприятное течение заболевания выставляем максимальную категорию – риск 4 (наличие ассоциированного заболевания).

Тестовые задания для самоконтроля.

1.Органы-мишени гипертонической болезни.

а) сердце;

б) ЦНС;

в) печень;

г) почки;

Ответ: а, б, г.

2.К ассоциированным клиническим состояниям относят.

а) Инфаркт миокарда;

б) Острое расстройство мозгового кровообращения;

в) Расслаивающая аневризма аорты;

г) Сосудистая деменция;

д) Все перечисленное.

Ответ: д.

3.Наиболее распространенные концепции этиологии ГБ.

а) Неврогенная;

б) Солевого голода;

в) Мембранопатия;

г) все перечисленное.

Ответ: г.

4.Для больного ГБ характерен.

а) Акцент II тона на легочной артерии;

б) диастолический шум на верхушке;

в) ритм «перепела»;

г) Акцент  II  тона на аорте.

Ответ: г.

5.Симптоматические артериальные гипертензии составляют:

а) 95% всех случаев повышения АД.

б) 5% случаев повышения АД.

Ответ: б.

6.Лекарственная артериальная гипертензия вызывается препаратами:

а) бетаадреноблокаторами;

б) нитратами;

в) ингибиторами АПФ;

г) НПВС.

Ответ: г.

7.РАБОТА НА ЗАНЯТИИ.

  •  Организационные вопросы – 5 минут.
  •  Проверка УИРС – 10 минут.
  •  Проверка исходного уровня знаний – 10 минут.
  •  Тестовый контроль – 10 минут.
  •  Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10 минут.
  •  Работа с больными с последующим кратким докладом больного и обсуждением его с группой и преподавателем – 40 минут.
  •  Подведение итогов занятия -  5 минут.

8.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

  1.  Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
    1.  Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
      1.  Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
        1.  Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
        2.  Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
        3.  Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
        4.  Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного  факультета (семестр 6….) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней  Думлер Андрей Артурович

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): этиология и патогенез, факторы риска, формы.  Стабильная стенокардия напряжения - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация тяжести.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): этиология и патогенез, факторы риска, формы.  Стабильная стенокардия напряжения - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация тяжести.  

2.Цель занятия: обучить студентов клиническому обследованию пациентов с клиническими формами ИБС- стабильной стенокардией напряжения. Подготовить студента к формированию синдромного диагноза- стенокардия напряжения. В результате занятия студент должен знать:

- анатомо-физеологические особенности  коронарного кровообращения;

- патоморфологию атеросклеротического  поражения сосудов;

- факторы риска формирования клинически выраженного атеросклероза коронарных сосудов;

- определение ИБС;

- патогенез синдрома стабильной стенокардии напряжения;

-клинические проявления синдрома стенокардии напряжения;

-лабораторную  и инструментальную диагностику, применяемую при обследовании больных с  синдромом  стенокардией напряжения;

-функциональные классы стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов;

После освоения темы студент должен уметь:

-  выявлять  из анамнеза  факторы риска  атеросклеротического поражения коронарных сосудов;

-  диагностировать клинический формы ИБС – стабильную стенокардию напряжения ;

- проводить дифференциальную диагностику с другими клиническими синдромами, проявляющимися болью в грудной клетке;

-решать ситуационные  клинические задачи, касающиеся данной темы.

3.Содержание занятия.

В ходе занятия следует рассмотреть следующие вопросы.

1.Анатомо-функциональные особенности коронарного кровообращения.

2.Патоморфологию атеросклеротического поражения сосудов.

3.Определение ИБС.  

4.Определение и патогенез  стабильной стенокардии напряжения.

5.Значение  анамнеза  для выявления факторов риска атеросклротического поражения коронарных сосудов.

6.Особенности болевого  синдрома при стенокардии напряжения.

7.Дифференциальную  диагностику с другими клиническими состояниями, проявляющиеся болью в грудной клетке.

8.Значение физиального обследования сердечно-сосудистой системы  у больных ИБС.

9.Принципы лабораторной и инструментальной диагностики  при синдроме стабильной стенокардии напряжения.

10.Функциональные классы   стабильной стенокардии напряжения.

4.Методика проведения занятия.

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. После решения организационных вопросов, проверки УИРС (5 минут), в течение 30 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных  вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель корректирует знания студентов, уточняя особенности болевого синдрома при стенокардии напряжения и покоя, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, дополнительных диагностических тестов, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для ИБС.

    Затем студенты самостоятельно курируют тематического больного в  палатах профильного отделения, где собирают анамнез, проводят физикальное обследование (25 минут).

    После этого   преподаватель проводит клинический разбор данного пациента  с использованием  его истории болезни и  амбулаторной карты с выделением основных синдромов и их обоснованием. (15 минут).

Проводится заключительное тестирование,  для оценки итоговых знаний по данной теме (10 минут).

Подводятся итоги семинара, с акцентом на воспитательных аспектах, дается задание на дом (5 минут).

5.Длительность занятия: 2 академических часа.

6.Место проведения: учебная комната, палата.

7.Оснащенность занятия: тематические больные, стетоскоп, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте, набор электрокардиограмм, мониторограмм   по теме  занятия.

Обучающие ситуационные задачи.

Задача №1. На амбулаторный прием обратился мужчина 56 лет с жалобами на появление давящих загрудинных болей, иррадиирующих  в левую руку, появляющиеся при ходьбе по ровному месту более 500м или подъеме выше 2 этажа, купирующиеся покоем через 1-2 минуты, иногда нитроглицерином. Известно, что подобный болевой синдром существует уже около 2 лет. С 18 лет пациент курит до 10-20 сигарет в сутки. У отца пациента в возрасте 49 лет случился ИМ. ИМТ пациента 32. АД на момент осмотра 170/90 мм рт.с.т. ОХС- 6,3 мм/л. ЭКГ- синусовый ритм, значимой патологии нет.

1.Какая по Вашему мнение форма ИБС у пациента?

2.Какой основной клинический синдром у пациента?

3.Какие факторы риска атеросклероза существуют у пациента?

4.Какие дополнительный метод обследования наиболее показан пациенту?

Ответ. 1. Стабильная стенокардия напряжения II ФК.2.Синдром стенокардии напряжения. 3. Возраст, пол, курение, ожирение 1 ст, АГ, наследственность, гипрехолестеринемия. 4. ВЭМ или тредмил.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Факторами риска ИБС являются:

1.артериальная гипертензия;

2.курение;

3.сахарный диабет;

4.ожирение;

5.все перечисленное.

2.Какие из указанных изменений ЭКГ характерны для  ангинозного приступа?

1.патологический зубец Q;

2.депрессия сегмента ST;

3.низкоамплитудный зубец  Т;

4.экстрасистолия.

3.Основным клиническим проявлением стенокардии напряжения являются:

1.Боль в грудной клетке;

2.Одышка;

3.Нарушение ритма сердца;

4.обмороки.

4.Для  субэндокардиального  ишемического повреждения миокарда характерно:

1.инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия  ST;

4.высокий Т.

5.Для  трансмуральной ишемии  миокарда характерно:

1.депрессия  ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.инверсия Т;

6.Для  трансмурального ишемического повреждения миокарда характерно:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия  ST;

4.высокий Т.

7.Для субэндокардиальной ишемии миокарда характерно:

1.депрессия  ST;

       2  инверсия Т;

       3  высокий Т;

       4 инверсия  Т.

8. Наиболее информативным методом инструментальной  диагностики стабильной стенокардии напряжения является:

1)  ВЭМ (или тредмил-тест);

2) суточное мониторирование ЭКГ;

3) чреспищеводная электрокардиостимуляция;

4)ЭКГ.

9. Для стабильной стенокардии напряжения  наиболее характерно:

1) наличие  «желтой» атеросклеротической бляшки (с тонкой покрышкой);

2) наличие «нестабильной» бляшки с надрывом покрышки;

3) наличие «белой» атеросклеротической бляшки (с прочной покрышкой).

10. Болевой синдром появляющийся при  ходьбе по ровному месту до 150 метров характерен для стабильной стенокардии напряжения:

1) I ФК;

2) II ФК;

3) III ФК;

4) IV ФК.

Ответы.

1)5.;2)2;3)1;4)3;5)4;6)2;7)3;8)1;9)3;10)3.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30  мин;

В) самостоятельная работа  студентов  с тематическими больными -25 минут;

Г) клинический разбор прокурированных  тематических больных с использованием данных истории болезни и амбулаторной карты-15 мин.

Д) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.

2.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

3.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.

4.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.

5.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Ройтберг Г.Е, Струтынский А.В. Внутренние болезни: сердечно-сосудистые заболевания. М: ОАО «Медицина», 2005- 879с.

Методические рекомендации  для студентов 3 курса подготовлены ассистентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирским В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Ишемическая болезнь сердца (ИБС).  Нестабильная стенокардия (НС)  - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация. Инфаркт миокарда (ИМ) - определение, патогенез, классификация, клиническиеческие проявления, дополнительные методы диагностики.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).  Нестабильная стенокардия (НС)  - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация. Инфаркт миокарда (ИМ) - определение, патогенез, классификация, клиническиеческие проявления, дополнительные методы диагностики.

2.Цель занятия: обучить студентов клиническому обследованию пациентов с клиническими формами ИБС - НС  и ИМ. Подготовить студента к формированию синдромного диагноза -  острый коронарный синдром (ОКС). В результате занятия студент должен знать:

-  патоморфологию и патогенез НС и ИМ;

-определение острого коронарного синдрома (ОКС);

- определение НС;

- классификацию НС по Е. Броунвальду;

- особенности клинических проявлений различных форм НС;

-принципы лабораторной  и инструментальной диагностики НС;

-определение ИМ;

-клинические синдромы, которыми проявляется ИМ;

-лабораторная и инструментальная диагностика ИМ;

-классификацию ИМ

-первую помощь при подозрении на ОКС.

После освоения темы студент должен уметь:

-  выявлять признаки ОКС;

-  проводить дифференциальную диагностику между  НС и ИМ;

- решать ситуационные  клинические задачи, касающиеся данной темы.

3.Содержание занятия.

В ходе занятия следует рассмотреть следующие вопросы.

1.Определение ОКС,  НС  и  ИМ.  

2. Патоморфологию и патогенез НС и ИМ.

3.  Классификацию НС по E. Braunwald.

4. Особенности клинических проявлений различных форм НС.

5. Принципы лабораторной  и инструментальной диагностики НС.

6. Классификация ИМ.

7.Симптоматология  ИМ.

8.Лабораторная и инструментальная диагностика ИМ.

9.Первая догоспитальная помощь при подозрении на ОКС.

11. Определение, патогенез и принципы диагностики спонтанной стенокардии.

4.Методика проведения занятия.

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. После решения организационных вопросов, проверки УИРС (5 минут), в течение 30 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных  вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель корректирует знания студентов, уточняя особенности болевого синдрома при стенокардии напряжения и покоя, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, дополнительных диагностических тестов, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для ИБС.

    Затем студенты самостоятельно курируют тематического больного в  палатах профильного отделения, где собирают анамнез, проводят физикальное обследование (25 минут).

    После этого   преподаватель проводит клинический разбор данного пациента  с использованием  его истории болезни и  амбулаторной карты с выделением основных синдромов и их обоснованием. (15 минут).

Проводится заключительное тестирование,  для оценки итоговых знаний по данной теме (10 минут).

Подводятся итоги семинара, с акцентом на воспитательных аспектах, дается задание на дом (5 минут).

5.Длительность занятия: 2 академических часа.

6.Место проведения: учебная комната, палата.

7.Оснащенность занятия: тематические больные, стетоскоп, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте, набор электрокардиограмм, мониторограмм   по теме  занятия.

Обучающая ситуационная задача.

Задача. В приемное отделение больницы обратился мужчина 56 лет с жалобами на рецидивирующие боли в загрудинной области давящего характера, плохо купирующиеся покоем, продолжающиеся по 20 минут. Из анамнеза известно, что пациент в течение 7 лет страдал ГБ, систематически не лечился, курит. 2 дня назад впервые  после физической нагрузки появилась боли в загрудинной области, иррадиирущие  в левое плечо. Боль продолжалась 30-40 минут. В течение последующих двух дней болевой синдром рецидивировал при минимальных нагрузках и в покое. За медицинской помощью решил обратиться через 2 дня.  В приемном отделении была снята ЭКГ, представленная ниже.

 

1.Какой по Вашему мнению диагноз пациента?

2.Какие  бы дополнительные лабораторные тесты Вы назначили?

3.Какие факторы риска данного заболевания существовали у пациента?

Ответ. 1. ИБС. ИМ с зубцом Q  пердне-перегородочной области, предположительно острая стадия..2.Определить уровень тропонина. 3.Неконтролируемая АГ, курение, возраст.  

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Острый коронарный синдром включает в себя:

1.Нестабильную стенокардию;

2.ИМ с  Q;

3.ИМ без Q;

4.все перечисленное.

2.Что не относится к понятию нестабильная стенокардия?

1.прогрессирующая стенокардия;

2.впервые возникшая стенокардия;

3.стенокардия покоя острая и подострая;

4.стенокардия напряжения III ФК.

3.Для впервые возникшей стенокардии характерно появление ангинозных приступов в предшествующие:

1.1 год;

2.1 день;

3.1 месяц;

4.1 неделю.

4.Для острой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки:

1.инверсия Т;

2.элевация ST в сочетании с патологическим зубцов Q;

3.депрессия  ST;

4.высокий Т.

5.Для подострой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки:

1.депрессия  ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.патологический зубец Q и изоэлектричный сегмент ST;

6.Для  трансмурального некроза миокарда:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия  ST;

4. формирование QS.

7.Резербционно-некротический синдром включает в себя :

1.лихорадка;

       2  лейкоцитоз;

       3  ускоренное СОЭ;

       4 палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;

       5 все перечисленное.

8. Наиболее специфичным лабораторным маркером некроза миокарда является:

1)  АСТ;

2) ЛДГ;

3) КФК MB;

4)тропонин;

5)КФК общ.

9. Уровень тропонина  повышается в крови после формирования ИМ через:

1 1-2 часа;

2 2-4 часа;

3 4-6 часов;

4 через сутки.

10. Для ИМ характерно повышение КФК MB:

1) любое;

2) на 20%;

3) двухкратное.

Ответы.

1)4.;2)4;3)3;4)2;5)4;6)4;7)5;8)4;9)3;10)3.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30  мин;

В) самостоятельная работа  студентов  с тематическими больными -25 минут;

Г) клинический разбор прокурированных  тематических больных с использованием данных истории болезни и амбулаторной карты-15 мин.

Д) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Клинические рекомендации по диагностике  и лечению стабильной стенокардии напряжения 2006 года.

2.Ройтберг Г.Е, Струтынский А.В. Внутренние болезни: сердечно-сосудистые заболевания. М: ОАО «Медицина», 2005ю- 879с.

3.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические рекомендации  для студентов 3 курса  подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Симптоматология острой сердечной недостаточности. Понятие о сосудистой недостаточности

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 6 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: симптоматология острой сердечной недостаточности. Понятие о сосудистой недостаточности.

2.Цель занятия: обучить студентов знанию этиологии, патогенеза клинических проявлений, классификации, основам диагностики острой сердечной недостаточности, ознакомить с проявлениями сосудистой недостаточности.

Студент должен знать:

а) проявления и патогенез острой левожелудочковой сердечной недостаточности;

б) проявления и патогенез острой правожелудочковой сердечной недостаточности;

в) проявления и патогенез сосудистой недостаточности.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез у пациента с острой сердечной недостаточностью, определить тип сердечной недостаточности;

б) интерпретировать данные объективного обследования у пациентов с острой сердечной недостаточностью;

в) определять перечень необходимых для постановки диагноза лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.Содержание занятия:

  •  Виды недостаточности кровообращения.
  •  Причины острой левожелудочковой недостаточности.
  •  Клиника острой левожелудочковой недостаточности
  •  Причины острой правожелудочковой недостаточности.
  •  Клиника острой правожелудочковой недостаточности
  •  Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме ОСН.
  •  Острая сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, а также таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи 

Задача №1.

Пациентка 35 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку в покое, интенсивную, раздирающую боль за грудиной. Из анамнеза известно, что она месяц назад упала, был перелом правой большеберцовой кости, с иммобилизацией нижней конечности. Объективно: положение вынужденное лежа. Кожные покровы цианотичные, особенно верхней половины туловища. Питание повышенное. Правая нога гиперемирована, отечная. ЧСС-110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберьи на 1,5 см кнутри от СКЛ. Границы ОТС не смещены. При аускультации сердца ритм правильный, тахикардия, I тон на верхушке сохранен, акцент II на легочной артерии. ЧД 28 в минуту. При аускультации легких над правым легких везикулярное дыхание ослаблено, там же влажные хрипы. Печень болезненна при пальпации, выступает на 2 см по СКЛ из-под края реберной дуги.

А). Какие синдромы имеются в настоящее время у пациентки?

Б). Какова их вероятная причина?

В). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

Задача №2.

Пациент 76 лет доставлен в стационар с диагнозом острый с элевацией сегмента ST инфаркт миокарда. Предъявляет жалобы на интенсивные, давящие боли за грудиной, а также выраженную одышку смешанного характера в покое, ощущение страха смерти. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз, ЧД 26 в минуту. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, до углов лопаток определяются влажные хрипы.

А). Какой синдром, осложнил течение инфаркта миокарда у пациента?

Б). Оцените состояние больного?

В). Каков патогенез данного синдрома?

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки имеется синдром дыхательной недостаточности, болевой синдром в грудной клетке, синдром острой правожелудочковой недостаточности.

Б). Тяжесть состояние пациентки обусловлена развитием тромбоэмболии легочной артерии, как следствие тромбоза вен нижних конечностей, развившегося вследствие ее длительной иммобилизации.

В). Рентгенография органов грудной клетки, определение D-димера, ангиопульмонография.

Ответ на задачу №2:

А). У пациента имеется синдром острой левожелудочковой недостаточности.

Б). Состояние пациента необходимо расценить как тяжелое. Жалобы на боли, одышку. Положение вынужденное, кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз. Одышка в покое до 26 в минуту. Имеется тяжелое заболевание, с осложненным течением с высоким риском неблагоприятного исхода.

В). Некроз, повреждение, ишемия миокарда, как проявление инфаркта миокарда, приводят к снижению насосной способности сердца. Возникает неспособность миокарда левого желудочка обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей, застой в малом круге кровообращения.

.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением ОЛЖН (выберите один ответ):

1.сердечная астма

2.бронхиальная астма

3.отек легких

4.кардиогенный шок

Ответ: 2.

2.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОПЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением правого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, в

3.б, г

4.а, б, в

5.в, г, д

Ответ: 4.

3.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОЛЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением левого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, д

3.а, г

4.в, г, д

5.в, г, д

Ответ: 5.

4.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОЛЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 4.

5.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОПЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 3.

6.Симптомом коллапса как проявления острой сосудистой недостаточности НЕ является (выберите один вариант)?

1.слабость, потливость

2.гиперемия лица

3.снижение артериального давления

4.нитевидный пульс

5.вынужденное положение лежа

Ответ: 2.

7.Каковы причины обморока а) расстройства сосудистого тонуса неврогенного геназа; б) резкое снижение артериального давления на фоне массивной кровопотери; в) острая гипоксия; г) аортальный стеноз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б, г

2.а, г

3.б, г

4.а, в, г

Ответ: 4.

8.В основе патогенеза шока лежит (выберите один ответ):

1.несоответствие между потребностью и доставкой кислорода к миокарду

2.несоответствие между объемом циркулирующей крови и объемом сосудистого русла

3.неадекватность перфузии органов и тканей в покое или при нагрузке за счет нарушения наполнения или опорожнения сердца

4.увеличение объема циркулирующей крови относительно объема сосудистого русла

Ответ: 2.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез острой сердечной недостаточности, жалобы, данные анамнеза и объективного обследования при право и левожелудочковой недостаточности. Обсуждается классификация острой сердечной недостаточности по стадиям. 15-20 мин.

Г) Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование сердечно-сосудистой системы – 30 мин;

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 25 мин;

Е) итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 10-15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовил доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Cимптоматология хронической сердечной недостаточности

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 6 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: симптоматология хронической сердечной недостаточности.

2.Цель занятия: обучить студентов знанию этиологии, патогенеза клинических проявлений, классификации, основам диагностики хронической сердечной недостаточности.

Студент должен знать:

а) проявления хронической сердечной недостаточности;

б) патогенез синдромов при хронической сердечной недостаточности;

в) принципы лабораторно-инструментальной диагностики при ХСН.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез у пациента с хронической сердечной недостаточностью, дать заключение о функциональном классе, стадии хронической сердечной недостаточности;

б) интерпретировать данные объективного обследования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью;

в) определять перечень необходимых для постановки диагноза лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.Содержание занятия:

  •  Определение хронической сердечной недостаточности. Причины хронической сердечной недостаточности.
  •  Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования.
  •  Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям.
  •  Классификация хронической сердечной недостаточности функциональным классам
  •  Патогенез хронической сердечной недостаточности.
  •  Лабораторная диагностика при синдроме ХСН.
  •  Инструментальная диагностика при синдроме ХСН.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, а также таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи 

Задача №1.

Пациентка 70 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку в покое. Из анамнеза известно, что она много лет страдает артериальной гипертензией, ИБС (перенесла инфаркт миокарда). Объективно: сидит с опущенными вниз ногами, руками упирается в поверхность кровати. Кожные покровы цианотичные, акроцианоз, отеки стоп, нижней трети голеней. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в IV межреберьи по передней подмышечной линии. При аускультации сердца ритм галопа, I тон на верхушке ослаблен, акцент II на легочной артерии, определяется систолический убывающий шум на верхушке с проведением в подмышечную область. При аускультации легких ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах влажные незвучные хрип.

А). Какой синдром является ведущим в настоящее время у пациентки, перечислите его составляющие, какая существует его классификация?

Б). Как называется положение больной?

В). Дайте оценку локализации верхушечного толчка?

Г). Какими наиболее вероятными причинами обусловлен систолический шум на верхушке?

Д). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.

Задача №2.

Пациент 55 лет обратился за медицинской помощью к участковому кардиологу. Предъявляет жалобы на повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., снижение переносимости экстремальных физических нагрузок (работает грузчиком), сердцебиение, замедленное восстановление сил после нагружки. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, питание повышенное. Отеков нет. Пульс 78 в минуту, твердый, полный, АД 180/100 мм рт.ст. ОТС: правая на 1,0см кнаружи от правого края грудины, левая по СКЛ, талия сердца не выходит за левую окологрудинную линию. Тоны сердца сохранены, физиологическое соотношение их на верхушке, акцент второго тона на аорте. ЧД 16 в минуту. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень нижняя граница по СКЛ по краю реберной дуги. Ординаты Курлова: 10, 9, 5 см

А). Какой синдром, осложнил течение гипертонической болезни у пациента, какова его выраженность?

Б). Оцените данные объективного обследования пациента: какая конфигурация сердца, имеются ли проявления застоя в малом круге кровообращения, имеются ли отклонения в свойствах пульса?

В). Какие исследования необходимо провести для верификации синдрома ХСН?

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки  в настоящее время является ведущим синдром хронической сердечной недостаточности, который определяется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. ХСН учитывая, что одышка, сердецебиение отмечаются в покое имеет IV ФК.

Б). Пациентка заняла вынужденное положение – ортопоноэ, благодаря которому достигается депонирование части ОЦК в нижних конечностях, уменьшение ОЦК, снижение преднагрузки на левый желудочек.

В). У пациентки верхушечный толчок смещен влево до передней подмышечной линии (норма 1,-1,5 см кнутри от СКЛ), и вниз в VI межреберье (норма V межреберье).

Г). Систолический шум на верхушке наиболее вероятен за счет относительной недостаточности митрального клапана, формирования синдрома митральной регургитации, на фоне расширения полости левого желудочка.

Д). Оценка ОАК (для исключения анемии), ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца.

Ответ на задачу №2:

А). У пациента имеется синдром хронической сердечной недостаточности I стадии, I ФК так как признаки ХСН проявляются при высоком уровне физической активности.

Б). При объективном обследовании: выявлена аортальная конфигурация сердца, повышенное артериальное давление и как следствие твердый пульс. Признаков застоя в большом круге кровообращения не выявлено (печень в размерах не увеличена, отеков нет).

В). Необходимо: провести рентгенологическое исследование для подтверждения аортальной конфигурации, электрокардиограмму, эхокардиограмму, определить уровень ВNP (мозговой натрийуретический пептид), NT-proBNP (предшественник мозгового натрий уретического пептида).

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в малом круге кровообращения (выберите один ответ):

1.одышка

2.отеки нижних конечностей

3.кашель

4.кровохарканье

Ответ: 2.

2.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в большом круге кровообращения (выберите один ответ):

1.тяжесть в правом подреберьи

2.одутловатость лица

3.удушье

4.асцит

Ответ: 3

3.Какие из ниже перечисленных состояний являются тремя ведущими причинами развития ХСН по данным исследования «ЭПОЗА-2007»? а) сахарный диабет; б) ИБС; в) артериальная гипертензия; г) ревматический эндокардит; д) алкогольное поражение сердца. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, в

3.б, г

4.а, б, в

5.в, г, д

Ответ: 4.

4.Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической левожелудочковой недостаточности: а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 4.

5.Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической правожелудочковой недостаточности а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 3.

6.Что включает в себя классическая триада жалоб при ХСН: а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) утомляемость; д) сердцебиение? Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в, г

2.в, г, д

3.а, г, д

4.а, б, в

5.б, г, д

Ответ: 5.

7.Ведущими пусковыми механизмами в патогенезе ХСН являются: а) задержка натрия и воды; б) увеличение ОЦК и ударного объема сердца; в) снижение сердечного выброса; г) заболевание сердечно-сосудистой системы; д) снижение показателей красной крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б, д

2.в, г, д

3.а, в, г

4.а, б, г

Ответ: 3.

8.Для какой стадии ХСН по Василенко-Стражеско характерны умеренно выраженные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения сердца. Развитие адаптивного ремоделирования сердца и сосудов (выберите один вариант ответа):

1.I

2.II A

3.II Б

4.III

Ответ: 2.

9.При каком функциональном классе ХСН пациент отмечает появление симптомов при минимальной физической активности?

1.I

2.II

3.III

4.IV

Ответ: 4.

10.Какое исследование наиболее информативно в оценке систолической функции левого желудочка (выберите один вариант)?

1.электрокардиограмма

2.эхокардиограмма

3.рентгенографическое исследование органов грудной клетки

4.велоэргометрия

5.мониторирование ЭКГ

Ответ: 2.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез хронической сердечной недостаточности, жалобы, данные анамнеза и объективного обследования при право и левожелудочковой недостаточности. Обсуждается классификация ХСН по функциональным классам и стадиям.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 30 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование сердечно-сосудистой системы.

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 25 мин. В учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные данные с выявлением симптомов, синдромов обоснованием вероятного механизма их развития. С учетом данных лабораторно-инструментальных исследований формулируют синдромный диагноз с обоснованием стадии и функционального класса ХСН.

Е) итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 10-15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология синдромов поражения митрального клапана (митральные пороки сердца).

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия . Симптоматология синдромов поражения митрального клапана (митральные пороки сердца).

2. Цель занятия.

Студент с использованием ранее освоенных теоретических знаний и практических умений обследования больных должен:

  1.  знать основные клинические и инструментальные симптомы, их семиотику при синдромах митральной регургитации и обструкции;
  2.  уметь при обследовании тематического больного диагностировать синдромы поражения митрального клапана (недостаточность, стеноз).

3.Содержание занятия

При проверке и коррекции исходного уровня знаний предлагается осветить следующие вопросы.

  1.  Структура и функция митрального клапана в норме.
  2.  Причины митральной регургитации и митральной обструкции
  3.  Структурная и функциональная перестройка системы кровообращения с объяснением патанатомии и патофизиологических механизмов при митральных пороках.
  4.  Обозначить важнейшие клинические симптомы синдромов поражения митрального клапана (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Особо обратить внимание на типичные аускультативные симптомы митральных пороков сердца).
  5.  Показать верифицирующее значение дополнительных инструментальных методов исследования (ЭХОКГ, ФКГ, ЭКГ) при митральных пороках.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Самостоятельная работа студентов у постели больного в палате, под контролем преподавателя. Подбираются заранее демонстративные больные. С больным работают 2-3 студента, которые самостоятельно собирают объективные и субъективные данные и заносят их в рабочие тетради. Преподаватель вносит коррективы в работу студентов. Обращается внимание на важнейшие проявления патологического процесса в сердце, что позволяет поставить обоснованный диагноз порока митрального клапана.

С этой целью используются методы исследования, усвоенные студентом ранее (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Еще раз подчеркивается, что методы исследования больного являются этапами изучения больного.

Разбор больных. После окончания обследования все студенты концентрируются у постели больного, и студент докладывает своего больного в присутствии преподавателя. Разбор начинается с опроса больного: основные жалобы на боль  в области сердца, сердцебиение, одышку, перебои, отеки, лихорадку и т.д.). Следует раскрыть каждый признак заболевания, что поможет студенту в дальнейшем отдифференцировать от других патологических состояний, например, от заболеваний легких, при которых имеются также жалобы на одышку, кашель, боль в грудной клетке. Это указывает на целостность организма, тесную функциональную связь всех органов.

При собирании анамнеза уделяется особое внимание выяснению влияний внешней среды на возникновение болезни и рецидивов: тонзиллиты, гаймориты.. Особенности образа жизни больного, условия труда, быта. Подробно опросить больного о начальных признаках заболевания, рецидивах, лечении.

При осмотре больного обратить внимание на положение в постели, цвет кожных покровов, слизистых (бледность, цианоз губ на фоне багрово-синего румянца щек), высыпания, поражение суставов (носило ли летучий характер).

Пальпаторно определяется верхушечный толчок сердца (приподнимающий, смещенный), сердечный толчок, имеется ли дисистолическое дрожание (верхушка сердца).

При перкуссии – признаки увеличения желудочков, левого предсердия (границы относительной и абсолютной тупости сердца, границы контуров сердца, талия сердца, конфигурация, ширина сосудистого пучка).

Особое внимание уделяется аускультации сердца (ослабление, усиление I тона, ритм «перепела», акцент II тона на легочной артерии, его расщепление или раздвоение, особенности систолического и/или диастолического шумов на верхушке. Следует остановиться на возможности мерцательной аритмии при митральных пороках сердца. Если есть больной с хирургически коррегированным пороком желательно дать студентам его аускультативную симптоматику.

Далее разобрать ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенограмму больного.

В процессе занятия преподаватель должен убедиться в том, что студент владеет методами исследования. При недочетах демонстрирует некоторые из них в присутствии всей группы.

Затем коротко останавливается на современных методах.

Резюме: заканчивая занятия, преподаватель оценивает степень подготовленности студентов к занятию, учитывает недостатки в освоении методики исследования больного, прививает навыки обобщать и синтезировать весь пройденный материал.

4. Оснащение занятия:  Схемы гемодинамической перестройки системы кровообращения, кодаскопической демонстрации или мультимедийной; при малой студенческой группе – дисплей ПК. Больные по теме занятия. Магнитофонные аудиограммы, ЭКГ, ФКГ. Место проведения занятия: учебная комната и палаты отделений больницы.

Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов

 В отделение поступил больной С., 32 лет, слесарь.

ЖАЛОБЫ. На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам; на кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови; боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина; на отеки ног.

АНАМНЕЗ.  В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появилась одышка, сначала при физическом напряжении, а затем через 3 года и в покое, боли в области сердца. Два года назад впервые заметил появление иногда отеков ног, беспокоил кашель, вдруг иногда кровохарканье. Один месяц назад состояние ухудшилось после насморка и кашля через 1 неделю: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка и отеки ног.

ОСМОТР. Состояние средней тяжести. Положение в постели с приподнятым головным концом.

Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп.

Набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс (клинически). Имеется сердечный  толчок, диастолическое дрожание на верхушке.

ВОПРОСЫ:

1.Какая наиболее вероятная причина заболевания?

1.Коронарная недостаточность

2.Поражение сердца ревматической этиологии

3.Синдром артериальной гипертензии

2.С каким аускультативным феноменом ассоциирует диастолическое дрожание в месте верхушечного толчка?

1.Систолический шум

2.Диастолический шум

3.Шум трения перикарда

3.Определите ведущий клинический синдром возможного поражения митрального клапана?

1.Митральная обструкция

2.Митральная регургитация

 Ситуационные задачи и тесты.

1.Признаки, какого синдрома имеются у больного в ситуации?

                                                                                                              

2 . Признаки, какого с большей вероятностью синдрома, если у больного следующая ситуация?

    

3. При каком синдроме может быть?

        

                                            

5.При каком синдроме может быть?

  1.  

  1.  
  2.  
  3.  

Эталоны правильного ответа на тесты: 1. В,  2. Г, 3. Б, 4. А.

8.. Работа на занятии:

  1.  Организационные вопросы – 3 минуты.
  2.  Проверка исходящего уровня знаний – 15 минут.
  3.  Коррекция исходного уровня знаний – 5 минут.
  4.  Самостоятельная работа с больными под контролем преподавателя – 30 минут.
  5.  Тематический разбор больных – 30 минут.
  6.  Подведение итогов занятия – 4 минуты.
  7.  Воспитательные аспекты – 3 минуты.

9. Литература для преподавателя:

  •  .М.А. Мухин Пропедевтика внутренних болезней. М.: ГОЭТАР – Медиа 2006г.- 763с.
  •  Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред И.М.Регилова. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2006. – 763 с.
  •  Аускультация сердца: тоны сердца: (методические рекомендации):/ М.А. Зубарев, О.С. Киселева, Л.И. Сыромятникова; -Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. Академика Е.А. Вагнера Росздрава –  2007г. - 44с.
  •  Аускультация сердца: шумы: (методические рекомендации):/ М.А. Зубарев,  Л.И. Сыромятникова, .О.С.Киселева, Пермь:ГОУ ВПО ПГМА им. Академика Е.А. Вагнера Росздрава – Пермь, 2008г. - 45с.
  •  Горбиченко А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. – М:ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 112 с.
  •  Основы семиотики заболеваний внутренних органов:/ А.В. Струтынский, А.П.Баранов,  Г.Е. Ройтберг – М.: Медпресс - информ, 2004г. – 304с.

Составители: профессор М.А. Зубарев, доц. Л.И. Сыромятникова,

       асс. кмн О.С. Киселева.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология синдромов поражения аортального клапана (аортальные пороки сердца).

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: симптоматология синдромов поражения аортального клапана (аортальные пороки сердца).

2.Цель практического занятия. Cтудент с использованием ранее освоенных знаний и практических умений обследования больных должен:

  1.  знать основные клинические и инструментальные симптомы, их семиотику при синдромах аортальной регургитации и обструкции;
  2.  уметь при обследовании тематического больного диагностировать синдромы поражения аортального клапана (недостаточность, стеноз).

3.Содержание занятия

При проверке и коррекции исходного уровня знаний предлагается осветить следующие вопросы.

1.Структура и функция аортального клапана в норме.

2.Причины аортальной  регургитации и обструкции

3.Структурная и функциональная перестройка системы кровообращения с объяснением патанатомии и патофизиологических механизмов при аортальных пороках.

4.Обозначить важнейшие клинические симптомы синдромов поражения аортального клапана (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Особо обратить внимание на типичные аускультативные симптомы аортальных пороков сердца).

5.Показать верифицирующее значение дополнительных инструментальных методов исследования (ЭХОКГ, ФКГ, ЭКГ) при аортальных пороках.

Самостоятельная работа студентов у постели больного в палате, под контролем преподавателя. Подбираются заранее демонстративные больные. С больным работают 2-3 студента, которые самостоятельно собирают объективные и субъективные данные и заносят их в рабочие тетради. Преподаватель вносит коррективы в работу студентов. Обращается внимание на важнейшие проявления ревматического и склеротического процесса в сердце.

С этой целью используются методы исследования, усвоенные студентом ранее (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Еще раз подчеркивается, что методы исследования больного являются этапами изучения больного.

После окончания обследования все студенты концентрируются у постели больного, и студент докладывает своего больного в присутствии преподавателя.

Разбор начинается с опроса больного: основные жалобы на боль

в области сердца, сердцебиение, одышку, перебои, отеки, лихорадку и т.д.). Следует раскрыть каждый признак заболевания, что поможет студенту в дальнейшем отдифференцировать от других патологических состояний, например, от заболеваний легких, при которых имеются также жалобы на одышку, кашель, боль в грудной клетке. Это указывает на целостность организма, тесную функциональную связь всех органов.

При собирании анамнеза уделяется особое внимание выяснению влияний внешней среды на возникновение болезни и рецидивов: тонзиллиты, гаймориты, внутривенная наркомания. Особенности образа жизни больного, условия труда, быта. Подробно опросить больного о начальных признаках заболевания, рецидивах, лечении.

При осмотре больного обратить внимание на положение в постели, цвет кожных покровов, слизистых (бледность, цианоз, пульсация сонных артерий, симптом Мюссе.

Пальпаторно определяется верхушечный толчок сердца (приподнимающий, смещенный), сердечный толчок, имеется ли систолическое «кошачье мурлыканье» во втором межреберье справа, определяется пульс (медленный, скачущий).

При перкуссии границы относительной и абсолютной тупости сердца, границы контуров сердца, талия и конфигурация сердца.

Особое внимание уделяется аускультации сердца и сосудов (ослабление громкости  I и II тонов, наличие шумов в точках аускультации, их характеристике и иррадиации, двойной шум Дюрозье и двойной тон Траубе на крупных сосудах при аортальной регургитации).

Следует остановиться на изменении артериального давления при аортальных пороках сердца.

Далее разобрать ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенограмму больного и показать верифицирующие симптомы.

В процессе занятия преподаватель должен убедиться в том, что студент владеет методами исследования. При недочетах демонстрирует некоторые из них в присутствии всей группы.

Резюме: заканчивая занятия, преподаватель оценивает степень подготовленности студентов к занятию, учитывает недостатки в освоении методики исследования больного, прививает навыки обобщать и синтезировать весь пройденный материал.

Обеспечение занятия: учебная комната, тематические больные, электрокардиограммы, рентгенограммы, ЭХО-кг.

4. Оснащение занятия:  Схемы гемодинамической перестройки системы кровообращения, кодаскопической демонстрации или мультимедийной; при малой студенческой группе – дисплей ПК. Больные по теме занятия. Магнитофонные аудиограммы, ЭКГ, ФКГ. Место проведения занятия: учебная комната и палаты отделений больницы.

Обучающая ситуационная задача

В отделение поступил больной П., 32 лет, безработный.

ЖАЛОБЫ. Ознобы, повышение температуры до 39 градусов с проливным потом, как правило, вечером. Сердцебиение, ощущение пульсации в голове и шее. Одышка при обычной ходьбе и головокружение. Во время озноба удушье, уменьшается в положении сидя. Нарастающие отеки на ногах.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Ухудшение самочувствия в течение последнего месяца. Началось с познабливания. Через неделю вечером при ознобе измерил температуру – 39,5 градусов. К врачу не обращался, принимал парацетамол при повышении температуры. Нарастали общая слабость, одышка, сердцебиение. Появились отёки на ногах. В последнюю неделю приступообразное удушье. Вызвал скорую помощь, госпитализирован.

В 16 лет болели и опухали коленные и голеностопные суставы, была лихорадка в течение месяца. Лечился в больнице около 1 месяца. Считает, что в последующем был здоровым. На призывной комиссии врачи признали «порок сердца». В армии не служил, работал трактористом. При подъёме тяжестей были обмороки.

В возрасте 30 лет стал героиновым наркоманом. С работы уволили.

ОСМОТР. При поступлении состояние средней тяжести. В сознании. Положение в постели с возвышенным головным концом туловища. Кожа бледновата. Следы инъекций на венах предплечий и кистей рук. Мягкие, холодные отёки стоп и голеней. Температура тела 38,3 градуса.

На шее видна пульсация – «пляска каротид». Верхушечный толчок высокий, смещенный влево до передней подмышечной линии, вниз – до VI межреберья, разлитой, не резистентный. Пульс 106 в минуту, регулярный, высокий, скорый. АД 160/30 мм.рт.ст.

  1.  О каком пороке сердца и ведущем синдроме можно подумать из имеющейся информации?

А.Аортальная регургитация

Б.Аортальная обструкция

В последующем при пальпации установлено наличие систолического дрожания на основании сердца. Данные перкуссии сердца – типичная аортальная конфигурация, расширение сосудистого пучка на 2 см от края грудины вправо. Аускультация сердца: ослаблен I тон на верхушке и II тон на аорте; грубого тембра нарастающе-убывающий шум на аорте, проводящийся на сосуды шеи, в над- и подключичные ямки; прото-мезодиастолический сразу после II тона, убывающий, «мягкого» тембра, тихий шум в точке Боткина – Эрба.

2. Изменилось ли Ваше мнение о существующих синдромах и структуре аортального порока сердца?

А. Да

 Б. Нет.

3.Какие аортальные синдромы имеются у больного?

                      А. Синдром аортальной регургитации

                      Б. Синдром аортальной обструкции

                      В. Оба синдрома поражения аортального клапана

4. Какими дополнительными методами можно верифицировать диагноз порока  сердца?

                      А. ФКГ

                      Б. ЭХоКГ

                      В.Посев крови на стерильность

                      Г.Все перечисленное

5. Возможная этиология болезни?

А. Невоспалительная дегенерация створок клапана с кальцинозом

Б. Инфекционный эндокардит

В. Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Г. Ревматический порок и вторичный инфекционный эндокардит

Эталон правильного ответа

  1.  А, 2. А, 3. В, 4. Г, 5. Г

Тестовые задания для самоконтроля подготовки

1.Признаки какого синдрома имеются у больного в ситуации?

Осмотр области сердца:                                                                                                 

Верхушечный толчок Vl   межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок в V и Vl межреберьях, усилен, приподнимающий, разлитой, сердечный толчок и эипгастральная пульсация не выявляются.

А. Гипертрофия левого желудочка без его дилатации.

Б. Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется.

В. Гипертрофия и дилатация левого желудочка.

Г. Гипертрофия и дилатация правого желудочка.

Д. Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков.

2. Признаки какого синдрома имеются у больного?

Пальпация: верхушечный толчок в VVl  межреберьях на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии усилен, приподнимающий, ширина 2,5 см, резистентный, систолическое дрожание на основании сердца.

                                    

                                                                                                

Перкуссия: правая граница относительной тупости сердца на 1см вправо от крвя грудины, левая – 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в Vl межреберье, верхняя- нижний край lll ребра; по границе левого контура сердца- талия сердца выражена.

А. Дилатация левого желудочка.

Б. Гипертрофия правого желудочка

В. Дилатация левого предсердия и правого желудочка.

3. Признаки какого синдрома могут быть у больного?

Аускультация: во втором межреберье справа у грудины и максимально громко в точке Боткина-Эрба после ослабленного ll тона непосредственно выслушивается убывающий, занимающий 2/3 диастолы шум, проводящийся на верхушку сердца.

А. Митральная обструкция

Б. Аортальная обструкция

В. Аортальная регургитация

Г. Митральная регургитация.

4. При каком синдроме может быть?

Аускультация: максимально громко, а также меньшей громкости выслушивается систолический нарастающее- убывающего, тембра, характера в точке Боткина- Эрба, на верхушке сердца и сосудов шеи.

                                      

А. Митральная обструкция

Б. Аортальная обструкция

В. Аортальная регургитация

Г. Митральная регургитация

5. Работа на занятии:

  1.  Организационные вопросы – 3 минуты.
  2.  Проверка исходящего уровня знаний – 15 минут.
  3.  Коррекция исходного уровня знаний – 5 минут.
  4.  Самостоятельная работа с больными под контролем преподавателя – 30 минут.
  5.  Тематический разбор больных – 30 минут.
  6.  Подведение итогов занятия – 4 минуты.
  7.  Воспитательные аспекты – 3 минуты.

6. Литература для преподавателя:

  •  М.А. Мухин Пропедевтика внутренних болезней. М.: ГОЭТАР – Медиа 2006г.- 763с.
  •  Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред И.М.Регилова. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2006. – 763 с.
  •  Аускультация сердца: тоны сердца: (методические рекомендации):/ М.А. Зубарев, О.С. Киселева, Л.И. Сыромятникова; -Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. Академика Е.А. Вагнера Росздрава –  2007г. - 44с.
  •  Аускультация сердца: шумы: (методические рекомендации):/ М.А. Зубарев,  Л.И. Сыромятникова, .О.С.Киселева, Пермь:ГОУ ВПО ПГМА им. Академика Е.А. Вагнера Росздрава – Пермь, 2008г. - 45с.
  •  Горбиченко А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. – М:ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 112 с.
  •  Основы семиотики заболеваний внутренних органов:/ А.В. Струтынский, А.П.Баранов,  Г.Е. Ройтберг – М.: Медпресс - информ, 2004г. – 304с.

Составители: профессор М.А. Зубарев, доц. Л.И. Сыромятникова,

       асс. кмн О.С. Киселева.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

                                                                                 Зав. кафедрой пропедевтики

                                                                                 внутренних болезней

                                                                                 ____________________ В.Ю. Мишланов

                                                                                 «_____» ______2009

Инструментальная диагностика в кардиологии.

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Инструментальная диагностика в кардиологии.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности:

Изучение методов инструментальной диагностики структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, необходимо для изучения вопросов кардиологии на этапах додипломного и последипломного обучения и в будущей практической деятельности.

3.Цель занятия: изучить принципы эхо-, фоно- и реокардиографического методов диагностики, их возможности в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Студент должен знать: принципы, показания, диагностические возможности и ограничения эхо-, фоно и реокардиографии; основные показатели, определяемые данными методами инструментальной диагностики, их нормальные значения.

Студент должен уметь: оценить результаты эхо-, фоно- и реокардиографической диагностики в норме и при основных сердечно-сосудистых заболеваниях (сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, артериальной гипертензии).

4.Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Принцип эхокардиографии.

2.Основные методики эхокардиографии, их диагностические возможности.

3.Основные эхокардиографические показатели структуры сердца.

4.Основные эхокардиографические показатели общей и центральной гемодинамики.

5.Принцип фонокардиографии.

6.Фонокардиографическая характеристика тонов сердца.

7.Фонокардиографическая характеристика шумов в сердце.

8.Принцип импедансометрической диагностики гемодинамики. Реокардиография.

9.Основные реокардиографические показатели гемодинамики.

5.Методика проведения занятия.

1.В течение 5 минут преподаватель решает организационные вопросы.

2.Дальнейшие 10 минут преподаватель проводит опрос студентов с использованием контрольных вопросов.

3.В  течение 30 минут проводится разбор теоретического материала с  демонстрацией инструментальных методов диагностики.

4.Последующие 25 минут студенты  под контролем преподавателя практикуются в   оценке эхокардиограмм, фонокардиограмм, реокардиограмм .

5.Занятие завершается  решением ситуационных задач и  итоговым тестированием – 15 минут.

6.Подведение итогов занятия, задание на дом – 5 минут.

6.Место проведение занятия учебная комната.

7.Длительность занятия 2 академических часа.

8. Оснащение занятия

1.индивидуальные стетоскопы,

2.альбомы,

3.УИРС,

4.фоно-, реокардиограммы, эхокардиограммы,

5.тематические больные.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Схематично изобразить структуру сердца по длинной оси при эхокардиографическом исследовании в парастернальной позиции в В-режиме.

2.Схематично изобразить структур сердца в М-режиме.

3.Перечислить основные эхокардиографические показатели гемодинамики, дать их определение.

4.Перечислить основные реокардиографические показатели гемодинамики, дать их определение.

5.Изобразить фонокардиограмму в норме.

Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:

1.Назовите камеры сердца. Ответ: правое и левое предсержия, правый и левый желудочки.

2.Какие отделы сердца сокращаются в систолу? Ответ: Желудочки.

3.Через какие клапаны сердца кровь движется в фазу систолы? Ответ: Аортальный и клапан легочной артерии.

4.Какие отделы сердца сокращаются в диастолу? Ответ: Предсердия.

5.Через какие клапаны сердца кровь движется в диастолу? Ответ: Митральный и трикуспидальный.

6.Из каких периодов состоят диастола? Ответ: Период изометрического наполнения ЛЖ и периода сокращения левого предсердия.

7.Объясните механизм образования I тона сердца. Ответ: I тон имеет клапанный (дрожание створок митрального клапана), мышечный (миокард ЛЖ) и сосудистый компоненты (движение крови в оарте).

8.Объясните механизм образования II тона сердца. Ответ: II тон возникает по причине напряжения и дрожания закрытых створок аортального клапана под давлением крови в аорте.

9.Какие факторы влияют на продолжительность периода релаксации ЛЖ? Ответ: ЧСС, время задержки импульса в a-v-узле, скорости наполнения ЛЖ.

10.Какие отделы сердца перекачивают кровь из легких в аорту? Ответ: Левые.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1.

Констатирована недостаточность клапана аорты.

Укажите изменения основных параметров эхокардиограммы.

Ответ: Увеличение КДО и КДР ЛЖ, в режиме допплерографии выявляется аортальная регургитация. При значительном увеличении полости левого желудочка, возможно, развитие митральной регургитации. Поражение створок аортального клапана может заключаться в их утолщении. В случае инфекционного эндокардита определяются вегетации на створках. Можно отметить несмыкание створок аортального клапана в период диастолы.

Задача 2.

У больного диагностирован стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

Какие изменения фонокардиограммы характерны для данного состояния?

Ответ: Определяется усиление и увеличение частоты колебаний первого тона, возможно, его ращепление. Возникает патологический тон открытия митрального клапана (митральный щелчок), следующий черед 0,06-0,12 сек. после II тона. Появляются колебания, характерные для пресистолического шума.

Задача 3.

У больного диагностирован диффузный миокардит.

А) Назовите изменения показателей реокардиограммы.

Б) Какие изменения ожидаются при эхокардиографии.

Ответ: 

А) развитие сердечной недостаточности будет сопровождаться снижением УО, СИ, ГМ ЛЖ, ИКИ, а также увеличением времени ИР и ПР, характеризующих развитие диастолической сердечной недостаточности.

Б) снижение СИ, ФВ, увеличение ВИВР ЛЖ, изменение соотношения Е/А менее 1, возможно, увеличение КДО, КДР ЛЖ, появление признаков митральной регургитации и легочной гипертензии.

Задача 4.

У больного приступ стенокардии.

Какие изменения эхокардиограммы могут быть выявлены?

Ответ: В момент приступа стенокардии нарушается питание и сократительная активность зависимого от пораженной коронарной артерии участка миокарда. Это вызывает гипокинезию или дискинезию данного участка преходящего характера. В отличие от инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза эти изменения обратимы. Если больной ранее уже перенес инфаркт миокарда, выявляются стойкие нарушения сократительной активности пораженных сегментов миокарда левого желудочка, при обширных поражениях увеличиваются размеры и объем ЛЖ, возникают признаки диастолической и систолической сердечной недостаточности.

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Какие эхокардиографические признаки характерны для идиопатического гипертрофического субаортального стеноза?

А) ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки;

Б) симметричная гипертрофия стенок левого желудочка;

В) раннее систолическое движение передней створки митрального клапана;

Г) утолщение створок аортального клапана.

Ответ: А).

2.Щелчок открытия митрального клапана:

А) возникает через 0,06-0,12 сек. после закрытия аортального клапана;

Б) характерен для митральной недостаточности;

В) характерен для аортального стеноза;

Г) имеет высокочастотную характеристику на ФКГ.

Ответ: А).

3.Наиболее информативное исследование для диагностики гипертрофической кардиомиопатии:

А) ЭКГ;

Б) ЭхоКГ;

В) ФКГ;

Г) рентгенологическое исследование;

Выявление увеличенной фракции выброса при физической нагрузке.

Ответ: Б).

4.Какой эхокардиографический признак выявляется при дилатационной кардиомиопатии?

А) расширение камер сердца и диффузная гипокинезия;

Б) гипертрофия межжелудочковой перегородки.

В) гипертрофия свободной стенки левого желудочка.

Г) однонаправленное движение створок митрального клапана.

Ответ: А).

5.При гипертрофической кардиомиопатии имеются следующие особенности ФКГ:

А) пансистолический шум изгнания в области верхушки и в точке Боткина-Эрба;

Б) диастолический шум вдоль левого края грудины;

В) сохраненный второй тон на аорте;

Г) шум над крупными сосудами шеи.

Ответ: А).

6.Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущение «проколов» в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого метода следует начать обследование пациента?

А) с исследования крови на сахар и холестерин;

Б) следования крови на липопротеида;

В) с ЭхоКГ;

Г) с велоэргометрии;

Д) с ФКГ.

Ответ: Г).

9.План занятия.

  1.  Организационные вопросы -5минут.
  2.  Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10 минут.
  3.  Разбор теоретического материала, демонстрация инструментальных методов диагностики – 30 минут.
  4.  Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя по оценке эхокардиограмм, фонокардиограмм, реокардиограмм – 25 минут.
  5.  Решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 15 минут.

Подведение итогов занятия, задание на дом – 5 минут

10.Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. /Под ред. Митькова В.В / М. - ВИДАР.-1998.-Т.5.- 360 с..

9.Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация./М.-:Медпресс-информ.-2001.-208с.

10.Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения.// Кардиология.-1997.-№5.- С.63-70.

11.Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография./ Москва.- Мир.- 1993. - 347с..

12.Шляхто Е.В., Конради Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью.// Кардиология.-1999.-№2.-С.49-55.

13.De Simone G., Devereux R., Daniels S.R. et al. Effects of growth on variability of left ventricular mass: assessment of allometric signals in adults and children and their  capacity to predict cardiovascular risk. // J. Am. Coll. Cardiol.-1995.- Vol.25.- P.1056-1062.

14.Feigenbaum H. Echocardiography. 4-th edition. / Philadelphia: Lea-Febirger,- 1987. -580 р..

15.Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension.// J. Am. Coll. Cardiol.-1992.- Vol.19.- P.1550-1558.

Методические рекомендации для студентов подготовил проф. Мишланов В.Ю.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Итоговое.

Тестовый контроль знаний по блоку тем посвященных  семиотике  и синдромологии сердечно-сосудистых заболеваний

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия:   Тестовый контроль знаний  по блоку тем посвященных семиотике и синдромологии сердечно-сосудистых  заболеваний.

2.Значение данной темы. Данное занятие подводит итог блоку тем посвященных семиотике и синдромологии сердечно-сосудистых  заболеваний.

3.Цель занятия: оценить знания студентов  по блоку тем посвященных блоку тем посвященных семиотике и синдромологии сердечно-сосудистых  заболеваний.

Студент должен знать:

а) особенности сбора анамнеза и физикального  обследования кардиологического больного;

б) семиотику основных сердечно-сосудистых заболеваний;

в) основные кардиологические синдромы,

г) принципы лабораторной и инструментальной диагностики основных кардиологических заболеваний.

д) этиологию, патогенез и классификацию основных кардиологических заболеваний.

Студент должен уметь:

а )интерпретировать результаты исследования сердечно-сосудистой системы,

б) выделять основные кардиологические синдромы,

4.Содержание занятия

Решение тестовых заданий.

5.Методика проведения занятия.

В течение 5 минут преподаватель объясняет  цель занятия, правила  оформления решений тестовых занятий. В течение 80 минут студенты решают тестовые задания. В конце занятия отводится 5 минут  для подведения итогов, дается следующее домашнее задание.

6.   Длительность занятия 2 академических часа.

7. Место проведения учебная комната.

8.Оснащение занятия.

Набор тестовых занятий

Зачетные тестовые задания :

1. Органы-мишени гипертонической болезни.

а) сердце;

б) ЦНС;

в) печень;

г) почки;

Ответ: а, б, г.

2. К ассоциированным клиническим состояниям относят.

а) Инфаркт миокарда;

б) Острое расстройство мозгового кровообращения;

в) Расслаивающая аневризма аорты;

г) Сосудистая деменция;

д) Все перечисленное.

Ответ: д.

3.Наиболее распространенные концепции этиологии ГБ.

а) Неврогенная;

б) Солевого голода;

в) Мембранопатия;

г) все перечисленное.

Ответ: г.

  1.  Для больного ГБ характерен.

а) Акцент II тона на легочной артерии;

б) диастолический шум на верхушке;

в) ритм «перепела»;

г) Акцент  II  тона на аорте.

Ответ: г.

5.Симптоматические артериальные гипертензии составляют:

а) 95% всех случаев повышения АД.

б) 5% случаев повышения АД.

Ответ: б.

  1.  Лекарственная артериальная гипертензия вызывается препаратами:

а) бетаадреноблокаторами;

б) нитратами;

в) ингибиторами АПФ;

г) НПВС.

Ответ: г.

  1.  Признаки какого синдрома имеются у больного в ситуации?

Осмотр области сердца:                                                                                                 

Верхушечный толчок Vl   межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок в V и Vl межреберьях, усилен, приподнимающий, разлитой, сердечный толчок и эипгастральная пульсация не выявляются.

А. Гипертрофия левого желудочка без его дилатации.

Б. Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется.

В. Гипертрофия и дилатация левого желудочка.

Г. Гипертрофия и дилатация правого желудочка.

Д. Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков.

Ответ Б.

8.. Признаки какого синдрома имеются у больного?

Пальпация: верхушечный толчок в VVl  межреберьях на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии усилен, приподнимающий, ширина 2,5 см, резистентный, систолическое дрожание на основании сердца.

                                    

                                                                                                

Перкуссия: правая граница относительной тупости сердца на 1см вправо от крвя грудины, левая – 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в Vl межреберье, верхняя- нижний край lll ребра; по границе левого контура сердца- талия сердца выражена.

А. Дилатация левого желудочка.

Б. Гипертрофия правого желудочка

В. Дилатация левого предсердия и правого желудочка.

Ответ А.

9. Признаки какого синдрома могут быть у больного?

Аускультация: во втором межреберье справа у грудины и максимально громко в точке Боткина-Эрба после ослабленного ll тона непосредственно выслушивается убывающий, занимающий 2/3 диастолы шум, проводящийся на верхушку сердца.

А. Митральная обструкция

Б. Аортальная обструкция

В. Аортальная регургитация

Г. Митральная регургитация.

Ответ В.

10. При каком синдроме может быть?

Аускультация: максимально громко, а также меньшей громкости выслушивается систолический нарастающее- убывающего, тембра, характера в точке Боткина- Эрба, на верхушке сердца и сосудов шеи.

                                      

А. Митральная обструкция

Б. Аортальная обструкция

В. Аортальная регургитация

Г. Митральная регургитация

Ответ Б .

  1.  С каким аускультативным феноменом ассоциирует диастолическое дрожание в месте верхушечного толчка?
  2.  Систолический шум
  3.  Диастолический шум
  4.  Шум трения перикарда

Ответ Б

.

  1.  

Признаки, какого синдрома имеются у больного в ситуации?

                                                                                                              

Ответ Б .

13. Признаки, какого с большей вероятностью синдрома, если у больного следующая ситуация?

    

Ответ Г.

14. При каком синдроме может быть?

        

                                            

Ответ Б.

15. При каком синдроме может быть?

Ответ А.

16.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в малом круге кровообращения (выберите один ответ):

1.одышка

2.отеки нижних конечностей

3.кашель

4.кровохарканье

Ответ: 2.

17.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в большом круге кровообращения (выберите один ответ):

1.тяжесть в правом подреберьи

2.одутловатость лица

3.удушье

4.асцит

Ответ: 3

18.Какие из ниже перечисленных состояний являются тремя ведущими причинами развития ХСН по данным исследования «ЭПОЗА-2007»? а) сахарный диабет; б) ИБС; в) артериальная гипертензия; г) ревматический эндокардит; д) алкогольное поражение сердца. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, в

3.б, г

4.а, б, в

5.в, г, д

Ответ: 4.

19.Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической левожелудочковой недостаточности: а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 4.

20.Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической правожелудочковой недостаточности а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1.  а, г
  2.  а, б
  3.  б, г
  4.  а, в

Ответ: 3.

21.Что включает в себя классическая триада жалоб при ХСН: а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) утомляемость; д) сердцебиение? Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в, г

2.в, г, д

3.а, г, д

4.а, б, в

5.б, г, д

Ответ: 5.

22.Ведущими пусковыми механизмами в патогенезе ХСН являются: а) задержка натрия и воды; б) увеличение ОЦК и ударного объема сердца; в) снижение сердечного выброса; г) заболевание сердечно-сосудистой системы; д) снижение показателей красной крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б, д

2.в, г, д

3.а, в, г

4.а, б, г

Ответ: 3.

23.Для какой стадии ХСН по Василенко-Стражеско характерны умеренно выраженные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения сердца. Развитие адаптивного ремоделирования сердца и сосудов (выберите один вариант ответа):

1.I

2.II A

3.II Б

4.III

Ответ: 2.

24.При каком функциональном классе ХСН пациент отмечает появление симптомов при минимальной физической активности?

1.I

2.II

3.III

4.IV

Ответ: 4.

25.Какое исследование наиболее информативно в оценке систолической функции левого желудочка (выберите один вариант)?

1.электрокардиограмма

2.эхокардиограмма

3.рентгенографическое исследование органов грудной клетки

4.велоэргометрия

5.мониторирование ЭКГ

Ответ: 2.

26.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением ОЛЖН (выберите один ответ):

1)сердечная астма

2)бронхиальная астма

3)отек легких

4) кардиогенный шок

Ответ: 2.

27.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОПЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением правого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1.  а, б

2)а, б, в

3)б, г

4)а, б, в

5)в, г, д

Ответ: 4.

28.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОЛЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением левого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, д

3.а, г

4.в, г, д

5.в, г, д

Ответ: 5.

29.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОЛЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 4.

30.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОПЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 3.

31.Симптомом коллапса как проявления острой сосудистой недостаточности НЕ является (выберите один вариант)?

1.слабость, потливость

2.гиперемия лица

3.снижение артериального давления

4.нитевидный пульс

5.вынужденное положение лежа

Ответ: 2.

32.Каковы причины обморока а) расстройства сосудистого тонуса неврогенного геназа; б) резкое снижение артериального давления на фоне массивной кровопотери; в) острая гипоксия; г) аортальный стеноз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б, г

2.а, г

3.б, г

4.а, в, г

Ответ: 4.

33.В основе патогенеза шока лежит (выберите один ответ):

1.несоответствие между потребностью и доставкой кислорода к миокарду

2.несоответствие между объемом циркулирующей крови и объемом сосудистого русла

3.неадекватность перфузии органов и тканей в покое или при нагрузке за счет нарушения наполнения или опорожнения сердца

4.увеличение объема циркулирующей крови относительно объема сосудистого русла

Ответ: 2.

34.Факторами риска ИБС являются:

1.артериальная гипертензия;

2.курение;

3.сахарный диабет;

4.ожирение;

5.все перечисленное.

Ответ 5

35.Какие из указанных изменений ЭКГ характерны для  ангинозного приступа?

1.патологический зубец Q;

2.депрессия сегмента ST;

3.низкоамплитудный зубец  Т;

4.экстрасистолия.

Ответ 2

36.Основным клиническим проявлением стенокардии напряжения являются:

1.Боль в грудной клетке;

2.Одышка;

3.Нарушение ритма сердца;

4.обмороки.

Ответ 1.

37.Для  субэндокардиального  ишемического повреждения миокарда характерно:

1.инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия  ST;

4.высокий Т.

Ответ 3.

38.Для  трансмуральной ишемии  миокарда характерно:

1.депрессия  ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.элевация ST.

Ответ 3

39.Для  трансмурального ишемического повреждения миокарда характерно:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия  ST;

4.высокий Т.

Ответ 2

40.Для субэндокардиальной ишемии миокарда характерно:

1.депрессия  ST;

2  инверсия Т;

3  высокий Т;

4 инверсия  Т.

Ответ 3.

41. Наиболее информативным методом инструментальной  диагностики стабильной стенокардии напряжения является:

1)  ВЭМ (или тредмил-тест);

2) суточное мониторирование ЭКГ;

3) чреспищеводная электрокардиостимуляция;

4)ЭКГ.

Ответ 1.

42. Для стабильной стенокардии напряжения  наиболее характерно:

1) наличие  «желтой» атеросклеротической бляшки (с тонкой покрышкой);

2) наличие «нестабильной» бляшки с надрывом покрышки;

3) наличие «белой» атеросклеротической бляшки (с прочной покрышкой).

Ответ 3.

43. Болевой синдром появляющийся при  ходьбе по ровному месту до 150 метров характерен для стабильной стенокардии напряжения:

1) I ФК;

2) II ФК;

3) III ФК;

4) IV ФК.

Ответ 3.

44.Острый коронарный синдром включает в себя:

1)Нестабильную стенокардию;

2)ИМ с  Q;

3)ИМ без Q;

4)все перечисленное.

Ответ 4.

45.Что не относится к понятию нестабильная стенокардия?

1)прогрессирующая стенокардия;

2)впервые возникшая стенокардия;

3)стенокардия покоя острая и подострая;

4)стенокардия напряжения III ФК.

Ответ 4.

46.Для впервые возникшей стенокардии характерно появление ангинозных приступов в предшествующие:

1.1 год;

2. 1день;

3. 1месяц;

4.1 неделю.

Ответ 3.

47.Для  острой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки:

  1.  инверсия Т;

2.элевация ST в сочетании с патологическим зубцов Q;

3.депрессия  ST;

4.высокий Т.

Ответ 2.

48.Для подострой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки:

1. депрессия  ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.патологический зубец Q и изоэлектричный сегмент ST

Ответ 4.

49.Для  трансмурального некроза миокарда:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия  ST;

4. формирование QS.

Ответ 4

50.Резербционно-некротический синдром включает в себя :

1.лихорадка;

2.  лейкоцитоз;

3.  ускоренное СОЭ;

4. палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;

5.  все перечисленное.

Ответ 5.

51. Наиболее специфичным лабораторным маркером некроза миокарда является:

1)  АСТ;

2) ЛДГ;

3) КФК MB;

4)тропонин;

5)КФК общ.

Ответ 4

52. Уровень тропонина  повышается в крови после формирования ИМ через:

1) 1-2 часа;

2) 2-4 часа;

3) 4-6 часов;

4) через сутки.

Ответ 3.

53. Для ИМ характерно повышение КФК MB:

1) любое;

2) на 20%;

3) двухкратное.

Ответ 3.

8.Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы - 5 мин.

Б) решение тестовых заданий – 80 мин.

В) Подведение итогов – 5 мин.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

3.Методические разработки кафедры пропедевтики по объективному исследованию систем.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

                                                                      Итоговое.

Курация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Написание курационного листа.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Курация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Написание курационного листа . 

2.Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание  о принципах написания истории болезни кардиологического больного. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут востребованы на всех клинических медицинских дисциплинах, а также в последующей практической деятельности врача.

4.Цель занятия - обучить студентов  особенностям курации крдиологических больных.

5.Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1.Последовательность обследования сердечно-сосудистой системы.

2.Основные принципы сбора анамнеза.

3.Общий осмотр пациентов.

4. Физикальное обследование сердечно-сосудистой  системы в норме и патологии.

6.   Методика проведения занятия.

Занятие начинается в учебной комнате и продолжается в палатах пациентов. После решения организационных вопросов, студенты делятся на группы по 2-3 человека. Каждой группе определятся пациент для курации. Для курации необходимо отбирать пациентов имеющих достаточно типичную клинику заболеваний, изучаемых в ходе освоения дисциплины пропедевтика внутренних болезней. В течение 60 минут студенты работают непосредственно с пациентом. Затем в течение 20 минут каждая группа студентов работает со стационарной историей болезни курируемого пациента.  В конце занятия  преподаватель подводит итоги занятия и определяет срок сдачи истории болезни.

7. Длительность занятия: 2 академических часа.

8. Место проведения: учебная комната, палаты пациентов.

9. Оснащенность занятия: пациенты, схема написания истории болезни, фонендоскопы,  тонометры.

10. Работа на занятии:

А) организационные вопросы,  - 5 мин;

Б) работа студентов с пациентами– 60  мин;

В) работа с медицинской документацией - 20 минут;

Г)  подведение итогов – 5 мин.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.

2.В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. Электрокардиография. М.:МЕДпресс-информ,2007.-320с.

3.Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 112с.

4.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

5.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.

6.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.

7.Вилкенсхоф У., Крук И. Справочник по эхокардиографии. М.: Медицинская литература; 2007, 240с.

8.Гаджиев Г.Э. Пропедевтика внутренних болезней: вопросы, ситуационные задачи, ответы: учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс; 2007, 635 с.

9.Чучалин А.Г. Клиническая диагностика: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра; 2006, 308 с.

10.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

11.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

12.Исследование артериального пульса ( методические рекомендации)/М.А.Зубарев, Л.И. Сыромятникова, А.А. Думлер.-Пермь:ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006.-40с.

13.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике  (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.

14.Менеджмент в медицинском образовании ( методические рекомендации по теме болезни дыхательной сиситемы)/ Мишланова С.Л.,Уткина Т.И., Мишланов В.Ю. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава,2008-36с.

15.Аускультация сердца. Шумы (методические рекомендации)/ Зубарев М.А., Киселева О.С., Сыромятникова Л.И..- Пермь. 2009. -54с.

16.Аускультация сердца. Тоны (методические рекомендации)/ Зубарев М.А., Киселева О.С., Сыромятникова Л.И..- Пермь. 2009. -44с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Электрокардиография. Принцип метода. Электрокардиографические отведения. Техника записи электрокардиограммы.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Электрокардиография. Принцип метода. Электрокардиографические отведения. Техника записи электрокардиограммы.

2.Цель занятия. Научить студентов принципам электрокардиографии и практической регистрации электрокардиограммы.

Студент должен знать: основные функции сердечной мышцы, строение и функцию проводящей системы сердца и биоэлектрические явления в сердце. Студент должен уметь регистрировать электрокардиограмму на одноканальном регистраторе ЭКТ-01.

3.Содержание занятия. Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС. Задание по УИРС включает.

  •  Схематично изобразить  биоэлектрические процессы в кардиомиоците, мышечном волокне и в целом миокарде.
  •  Схематично изобразить ЭКГ-отведения.

4.Методика проведения занятия.

Проводится  контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов.  К исходному уровню знаний относятся  вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса анатомии и нормальной физиологии.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1   Основные функции сердечной мышцы.

2.Строение и функции проводящей системы.

3.   Электрофизиологические процессы в кардиомиоците и целом миокарде

Контрольные вопросы по теме

  •  Определение понятия электрокардиография. Краткая история метода.
  •  Диагностическое значение метода.
  •  Принципиальное устройство электрокардиографа.
  •  Электрокардиографические отведения: стандартные, усиленные от конечностей, однополюсные грудные.
  •  Техника записи ЭКГ.

Далее студенты под руководством преподавателя идут в кабинет функциональной диагностики клинической базы, где знакомятся с устройством кабинета, аппаратурой для регистрации ЭКГ, проходят инструктаж по технике безопасности при работе с электрокардиографом и регистрируют ЭКГ, сначала под руководством преподавателя, затем самостоятельно. Преподаватель следит за правильностью наложения электродов, калибровкой прибора, масштабом записи. По окончанию работы в ЭКГ-кабинете студенты собираются в учебной комнате, где подводятся итоги занятия.

5.Длительность занятия. 2 академических часа.

6.Место проведения занятия. Учебная комната, кабинет функциональной диагностики МУЗ ГКБ № 4.

7.Оснащение занятия. Схема строения проводящей системы сердца, схема Уоллера (распространение силовых линий в человеческом теле), схема движения электрического тока в кардиомиоците и миокарде, электрокардиограф ЭКТ – 01.

Обучающие ситуационные задачи.

Задача 1. Поврежден красный кабель электрокардиографа. Как снять электрокардиограмму?

Ответ. В этом случае снимаем ЭКГ на канале IIотведения, «-» будет всегда желтый, «+» - зеленый электрод.

Задача 2. Как зарегистрировать ЭКГ у пациента с декстрапозицией?

Ответ. Зеркально переставляем местами все перечисленные выше электроды.

 

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Какие функции сердца исследуются с помощью ЭКГ.

Варианты ответов.

а) автоматизм;

б) проводимость;

в) возбудимость;

г) рефрактерность;

д) сократимость.

Ответ: а, б, в, г.

Метод ЭКГ впервые предложен:

а) Самойловым;

б) Боткиным;

в) Эйнтховеном.

Ответ в.

ЭКГ используется для диагностики:

а) Аритмий;

б) блокад;

в) инфаркта миокарда;

г) гипертрофии левого желудочка;

в) все перечисленное.

Ответ в.

Какой отдел сердца является в норме водителем ритма.

а) АВ;

б) СУ;

в) ножки пучка Гиса;

    г) волокна Пуркинье.

     Ответ б.

Как распространяется возбуждение по сердцу.

а) левое предсердие, правое предсердие, желудочки;

б) АВУ, желудочки, левое предсердие, правое предсердие;

в) СУ, правое предсердие, левое предсердие, АВУ, желудочки.

Ответ в.

Как распространяется процесс деполяризации:

а) от эндокарда к эпикарду;

б) от эпикарда к эндокарду.

Ответ а.

Обозначьте название отведения, если активный однополюсный электрод расположен:

 

1. На правой руке.

2. На левой руке.

3. На левой ноге.

Варианты ответов:

а) aVR

б) aVF

в) aVL

Ответы: 1 – а, 2 – в, 3 – б.

8.Работа на занятии.

  •  Организационные вопросы – 5 минут.
  •  Проверка УИРС – 10 минут.
  •  Проверка исходного уровня знаний – 15 минут.
  •  Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 минут.
  •  Работа в кабинете функциональной диагностики  под контролем преподавателя и самостоятельно – 40 минут.
  •  Подведение итогов занятия -  5 минут.

9.Литература для преподавателя.

1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2). Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография// Москва, Медицина, 1991 г.

3). Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии // Москва, Медицина,  1983 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф  (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Электрокардиография. . Практический анализ ЭКГ. Электрическая ось сердца.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия.  Практический анализ ЭКГ. Электрическая ось сердца.

2.Цель занятия. Научить студентов принципам практической интерпретации ЭКГ здорового взрослого человека с последующим заполнением учебного протокола электрокардиографического исследования.

Студент должен знать: а) механизмы формирования зубцов, интервалов и сегментов электрокардиограммы;

б) математические основы определения электрической оси сердца.

Студент должен уметь: а) находить зубцы, интервалы, сегменты электрокардиограммы;

б) определять их продолжительность и амплитуду;

в) уметь рассчитывать по ЭКГ частоту сокращений сердца, электрическую систолу желудочков (реальную и должную);

г)  уметь находить электрическую ось сердца по соотношению зубцов R  стандартных отведений и по величине угла α;

д) заполнять учебный протокол ЭКГ-исследования с выдачей диагностического заключения.

3.Содержание занятия. Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС. Задание по УИРС включает.

  •  Схематично изобразить электрокардиограмму во II  стандартном отведении, обозначить латинскими бкквами зубцы, пунктирной линией отметить интервалы и сегменты.
  •  Схематично изобразить электрическую ось сердца при нормальном, горизонтальном и вертикальном положениях, используя стороны треугольника Эйнтховена.
  •  Нарисовать желудочковые комплексы в стандартных отведениях при нормальном, горизонтальном и промежуточном положении электрической оси сердца.
  •  Написать формулы расчета ЧСС и определения интервала Q-T.

4.Методика проведения занятия.

Проводится  контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов.  К исходному уровню знаний относятся  вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса анатомии и физики.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1)   Варианты расположения сердца в грудной клетке. Понятие об электрической оси сердца и ее направлении.

  1.  Математическое обоснование определения электрической оси сердца по сторонам треугольника Эйнтховена.

Контрольные вопросы по теме

  •  Определение продолжительности и амплитуды зубцов, интервалов, сегментов, их нормативные показатели.

1.Зубец Р.

2.Зубец Q.

3.Зубец R.

4.Интервал Q-R.

5.Зубец S.

6.Комплекс QRS, его номенклатура.

7.Сегмент S-T.

8.Зубец T.

9.Интервал Q-T.

10.Сегмент S-T.

11.Интервал R-R.

  •  Взаимоотношение зубцов R  при промежуточном, горизонтальном и вертикальном положении ЭОС с использованием треугольного Эйнтховена и графическом построении векторов возбуждения начальной части желудочкового комплекса.
  •  Определение частоты сокращений сердца по ЭКГ.
  •  Определение угла α по ЭКГ.
  •  Понятие об электрической систоле сердца и методика ее определения (должной и действительной) по формуле Базетта.

Далее студенты под руководством преподавателя знакомятся с учебным протоколом электрокардиографического исследования, получают индивидуально электрокардиограмму здорового человека и под руководством преподавателя определяют продолжительность зубцов, интервалов, сегментов, определяют номенклатуру комплексов QRS в каждом отведении, подсчитывают ЧСС, определяют угол α по схеме Дьеда, соотношение амплитуды зубцов R в стандартных отведениях, определяют Q-T действительную и должную по формуле Базетта. Полученные данные заносятся в учебные протоколы. Преподаватель следит за правильностью определения параметров электрокардиограммы и заполнения протокола. По окончанию работы  подводятся итоги занятия, указываются типичные ошибки, объявляются итоги занятия.

5.Длительность проведения занятия. 2 академических часа.

6.Место проведения занятия. Учебная комната.

7.Оснащение занятия. Учебный протокол электрокардиографического исследования (в табличном варианте и из расчета на индивидуальную работу – по одному на студента), схема Дьеда, линейка электрокардиографическая, циркуль, калькулятор, альбом электрокардиограмм здоровых людей (по количеству студентов в группе).

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Выберите отведения, в которых в норме зубец Р положительный.

а) I, II, aVF.

б) V4-V6, aVR.

в) aVR.

Ответ а).

Выберите нормальные характеристики зубца Р.

а) амплитуда 1,5 мм, продолжительность более 0,1 сек.

б) амплитуда 3 мм, продолжительность 0,12 сек.

в) амплитуда 2  мм, продолжительность 0,1 сек.

Ответ в).

Выберите нормальное значение длительности интервала P-Q.

а) 0,12 – 0,20 сек.

б) 0,10 – 0,20 сек.

в) 0,12 – 0,25 сек.

Ответ а).

По какой формуле вычисляется частота сокращений сердца в минуту.

а) R-R в сек./60.

б) 60/R-R в сек.

Ответ б).

Что включает время электрической систолы желудочков.

а) время деполяризации;

б) время реполяризации;

в) Время деполяризации и реполяризации.

Ответ в).

Промежуточное положение электрической оси сердца устанавливается при неравенстве:

а) RI>RII>RIII

б) RII>RIII>RI

в) RIII>RII>RI

Ответ б).

Горизонтальное положение электрической оси сердца определяется значением угла α:

а) 40 градусов;

б) 74 градуса;

в) 5 градусов.

Ответ в).

8.Работа на занятии.

  •  Организационные вопросы – 5 минут.
  •  Проверка УИРС – 5 минут.
  •  Тестовый контроль – 5 минут.
  •  Проверка исходного уровня знаний – 5 минут.
  •  Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 30 минут.
  •  Работа с учебной электрокардиограммой под контролем преподавателя и самостоятельно – 35 минут.
  •  Подведение итогов занятия -  5 минут.

9.Литература для преподавателя.

1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2). Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // М., Медицина, 1991 г.

3). Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии // М., Медицина,  1983 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф  (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Контрольное занятие по электрокардиографии.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия.  Контрольное занятие по электрокардиографии.

2.Цель занятия.  Контроль навыка студентов в практической интерпретации ЭКГ здорового взрослого человека по результатам самостоятельного заполнения учебного протокола электрокардиографического исследования.

Студент должен знать механизмы формирования зубцов, интервалов и сегментов электрокардиограммы, математические основы определения электрической оси сердца.

Студент должен уметь находить зубцы, интервалы, сегменты электрокардиограммы, определять их продолжительность и амплитуду, уметь рассчитывать по ЭКГ частоту сокращений сердца, электрическую систолу желудочков (реальную и должную) уметь находить электрическую ось сердца по соотношению зубцов R  стандартных отведений и по величине угла α , а так же заполнять учебный протокол ЭКГ-исследования с выдачей диагностического заключения.

3.Содержание занятия. Занятие проводится в учебной комнате. Преподаватель раздает студентам учебные протоколы ЭКГ-исследования электрокардиограммы здоровых людей из расчета по одному наименованию на каждого студента.

4.Методика проведения занятия.

Далее студенты самостоятельно интерпретируют электрокардиограммы, полученные данные заносят в учебные протоколы, по окончанию работы самостоятельно дают диагностическое заключение по ЭКГ-исследованию.

В процессе работы студенты используют навыки и умения, полученные на предыдущих занятиях по электрокардиографии. Студенты пользуются схемой Дьеда, линейками, циркулями, калькуляторами.

Алгоритм работы студентов с электрокардиограммой:

Определение продолжительности и амплитуды зубцов, интервалов, сегментов, их нормативные показатели.

1.Зубец Р.

2.Зубец Q.

3.Зубец R.

4.Интервал Q-R.

5.Зубец S.

6.Комплекс QRS, его номенклатура.

7.Сегмент S-T.

8.Зубец T.

9.Интервал Q-T.

10.Сегмент S-T.

11.Интервал R-R.

  •  Взаимоотношение зубцов R  при промежуточном, горизонтальном и вертикальном положении ЭОС с использованием треугольного Эйнтховена и графическом построении векторов возбуждения начальной части желудочкового комплекса.
  •  Определение частоты сокращений сердца по ЭКГ.
  •  Определение угла α по ЭКГ.
  •  Расчет электрической систолы сердца (должной и действительной) по формуле Базетта.

По окончанию работы преподаватель проверяет правильность заполнения протоколов, объявляет оценки за работу, подводит итоги занятия, указываются типичные ошибки.

5.Длительность проведения занятия.  2 академических часа.

6.Место проведения занятия. Учебная комната.

7.Оснащение занятия. Учебный протокол электрокардиографического исследования (в табличном варианте и из расчета на индивидуальную работу – по одному на студента), схема Дьеда, линейка электрокардиографическая, циркуль, калькулятор, альбом электрокардиограмм здоровых людей (по количеству студентов в группе).

8.Работа на занятии.

  •  Организационные вопросы – 5 минут.
  •  Работа с учебной электрокардиограммой самостоятельно – 65 минут.
  •  Проверка преподавателем протоколов – 15 минут.
  •  Подведение итогов занятия -  5 минут.

9.Литература для преподавателя.

1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2). Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // М., Медицина, 1991 г.

3). Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии // М., Медицина,  1983 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф  (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология аритмий и блокад сердца

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ. Симптоматология аритмий и блокад сердца.

2.ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЫ ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ОБУЧЕНИЯ В ВУЗЕ И ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ.

Аритмии и блокады сердца являются наиболее распространенными клинико-электрокардиографическим синдромами. В человеческой популяции частота их встречаемости составляет 100%. Многие из них являются триггерным механизмом остановки кровообращения. Большинство аритмий ведет к тяжелым гемодинамическим расстройствам с последующей инвалидизацией пациента. Поэтому на курсе пропедевтики Вы должны освоить принципы диагностики, чтобы на последующих курсах изучить тактику лечения аритмий и блокад. Ввиду широкого распространения данного синдрома, с ним может встретиться врач любой специальности, значит основы их диагностики и лечения считаются обязательным навыком для любого специалиста.   

3.ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Научить студентов методике обследования больного с аритмиями и блокадами сердца – клинической и электрокардиографической.

1). Студент должен знать критерии ритма синусового происхождения (клинические и электрокардиографические) причины возникновения аритмий, их классификацию и основные симптомы (клинические и электрокардиографические).

2). Студент должен уметь провести обследование больного с аритмией, определить ритмичность пульса и работы сердца, установить дефицит пульса. Студент должен уметь распознать на электрокардиограмме ритм синусового происхождения и основные нарушения ритма и проводимости.

4. Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе.

4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

6). Атриовентрикулярные блокады I , II  и  III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь.

5. Методика проведения занятия

Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС. Проводится  контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов.  К исходному уровню знаний относятся  вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса анатомии, нормальной физиологии,      пропедевтики внутренних болезней (по теме – обследование больного с патологией сердечно-сосудистой системы и ЭКГ).

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1   Строение и функции проводящей системы сердца.

2.Клинические и электрокардиографические критерии ритма синусового происхождения.

Контрольные вопросы по теме

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе.

4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

6). Атриовентрикулярные блокады I , II  и  III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.  

    Опрос проводится с использованием альбома «Аритмии и блокады», в котором представлены типичные ЭКГ с нарушениями ритма и проводимости и которые дополняют ответ студента.

    После проведения опроса  студенты под руководством преподавателя идут в палаты кардиологического и инфарктного  отделений. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с нарушением ритма и проводимости. Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию пульса, перкуссию сердца, аускультацию сердца, тонометрию определяют дефицит пульса. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы и тонометры (индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования), которую им представляет преподаватель.  Полученные данные студенты  фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков.

    По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного в форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза. Преподаватель  оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок.

5.ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ. 2 академических часа.

6.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ. Учебная комната, палаты кардиологического и инфарктного МУЗ ГКБ №  4.

7.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ. Альбом преподавателя «Аритмии и блокады сердца» с типичными ЭКГ, Схема патогенеза гипертонической болезни,  таблица «Нормальная ЭКГ», фонендоскопы, тонометры, тематические больные, схемы обследования больного, секундомеры.

Ситуационные задачи.

Задача N 1. Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжительностью до 30 минут, проходящие самостоятельно. К врачу не обращалась.

При осмотре состояние удовлетворительное. Признаков недостаточности кровообращения нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 180 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст.

1. Ваше мнение о природе  тахикардии?

3. Ваши действия?

Ответы:

1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

2. Немедленно контроль  ЭКГ.

3. Вагусные пробы.

Задача № 2. Больной 64 года внезапно потерял сознание на улице. Прохожим вызвана бригада СМП. К приезду бригады больной в сознании, жалуется на слабость, головокружение.

При осмотре - бледнеть кожных покровов. Периферических отеков нет. Тоны сердца разной звучности, 44 в минуту. АД - 130/70 мм рт.ст.

На ЭКГ: полная АВ - блокада с частотой желудочковых сокращений 44 в минуту.

Вопросы:

1. Возможные причины потери сознания?

2. Неотложные мероприятия во время потери сознания?

Ответы:

1. Приступ Морганье-Эдемса-Стокса, обычно связанный с транзиторной асистолией.

2. Удар в область сердца, наружный массаж сердца.

3. Госпитализация в БИТ, в дальнейшем - имплантация постоянного кар-диостимулятора.

Задача № 3. Больная 32 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса.

При осмотре - признаков недостаточности кровообращения нет. Тремор пальцев рук, Границы сердца не увеличены, Тоны сердца громкие, Пульс - 200 в минуту, ритмичный. АД — 140/90 мм рт.ст. Мочеиспускание частое, безболезненное.

На ЭКГ: ритм правильный, 200 в минуту, зубец Р во II и III отведениях — отрицателен. Желудочковый комплекс обычной формы.

Вопросы:

1. Какой вид тахикардии?

2. С чего начать купирование приступа?

Ответы:

1. Пароксизм наджелудочковой тахикардии.

2. С пробы Вальсальвы, массажа коротидного синуса.

Д. Тестовые задания.

1. Автоматическая активность синусового узла происходит вследствие:

а) спонтанной диастолической деполиризации клеток синусового узла

б) работы так называемого натрий-калиевого насоса

в) частичной инактивации быстрых натриевых каналов

г) все ответы правильные

д) правильного ответа нет

Ответ: А

2. Термин «эктопическая аритмия»

а) указывает на то, что аритмия вызвана автоматической активностью эктопического фокуса

б) указывает на то, что источник аритмии расположен вне синусового узла

в) указывает на определенный электрофизиологический механизм аритмии

г) не имеет отношения к электрофизиологическому механизму аритмии

Ответ: Б

3. Проведение суточного мониторирования ЭКГ показано:

а) всем больным с наджелудочковыми тахикардиями

б) больным с относительно редкими, но тяжело протекающими приступами тахиаритмий для облегчения подбора антиаритмической терапии

в) больным с клиническими симптомами, возможно обусловленными аритмиями (эпизоды сердцебиения, головокружения, обмороки неясной этиологии), если аритмия не зарегистрирована на ЭКГ

г) Все перечисленные категории пациентов.

Ответ: Г.

4. Возникновение эпизодов внезапного головокружения или обмороков (приступов Морганъи-Эдемра-Стокса) чаще всего встречается:

а) при синусового узла

б) при  АВ-блокаде II степени типа II (Мобитц-II)

в) при полной АВ-блокаде дистального типа

Ответ: В.

5. «Сумасшедшим сердцем» называют:

а) фибрилляции предсердий

б) пароксизмальной АВ-узловой тахикардии

в) пароксизмальной АВ-узловой тахикардии с участием дополнительных путей проведения

г) желудочковой тахикардии

Ответ: А.

8.РАБОТА НА ЗАНЯТИИ.

  •  Организационные вопросы – 5 минут.
  •  Проверка УИРС – 10 минут.
  •  Проверка исходного уровня знаний – 10 минут.
  •  Тестовый контроль – 10 минут.
  •  Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10 минут.
  •  Работа с больными с последующим кратким докладом больного и обсуждением его с группой и преподавателем – 40 минут.
  •  Подведение итогов занятия -  5 минут.

9.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2) Кафедральный учебно-методический комплекс.

3). Кушаковский М.С. Аритмии и блокады сердца, 2001 года издания.

4). Орлов В.Н. Руководство по ЭКГ 2007 года (стереотипное издание от 1984 года).

Методические рекомендации  для студентов 3 курса подготовил доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлер А.А.

                           ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                               Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                                         Утверждаю:   

                                                                          Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

Клинические методы обследования больных с заболеванием желудка и 12перстной кишки: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия.

                      Методическая разработка для преподавателей

   Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                         Пермь, 2009

                                                                                                                           

1.Тема занятия: «Клинические методы обследования больных с заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия

2.Цель занятия:

а) студент должен знать данные общего и местного осмотра при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки;

б) студент должен уметь проводить поверхностную пальпацию живота;

в) студент должен уметь определять нижнюю границу желудка методом перкуссии, по шуму «плеска», аускультативно («по шуму шороха»).

3.Содержание занятия:

           Контрольные вопросы.

1.Боли в подложечной области: возможные источники болей, патогенез болей при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Другие жалобы больных и причины их возникновения: отрыжка, изжога, тошнота.

3.Рвота желудочного происхождения: причины, примеси в рвотных массах, диагностическое значение.

4.Нарушение аппетита, извращение вкуса, причины, диагностическое значение.

5.Кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки: причины, диагностическое значение.

6.Значение данных анамнеза болезни и жизни для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: давность болезни, ее развитие, возраст, пол, профессия, характер питания, вредные привычки и т.д.

7.Результаты осмотра больных с заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки: осмотр лица, полости рта, кожи, состояния питания и т.д.

8.Осмотр живота: возможные патологические изменения, возникающие при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки.

9.Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

10.Методы определения нижней границы желудка: перкуторно, по шуму «плеска», аускультативно.

           Методика проведения занятия.

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В первые 15 - 20 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для поражения этого отдела желудочно-кишечного тракта.

Разбирается методика поверхностной пальпации живота. Подчеркивается, что пальпация вообще является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. Затем преподаватель демонстрирует на студенте методику поверхностной пальпации живота. Указывает студентам, что приступая к пальпации, нужно прежде всего позаботиться о том, чтобы брюшная полость была наиболее доступна для прощупывания, т.е. чтобы мускулатура брюшного пресса у обследуемого была расслаблена и чтобы исследуемый своими прикосновениями и приемами не вызвал напряжение. Обычно используется методика пальпации против хода часовой стрелки, «по ходу завитка улитки», начиная с левой подвздошной области и кончая околопупочной областью. Преподаватель показывает и другой метод поверхностной пальпации – по симметричным областям. Однако первый является основным.

Разбирается методика определения нижней границы желудка методами перкуссии, по шуму «плеска», аускультативно. Подчеркивается диагностическое значение каждого метода. Преподаватель на студенте демонстрируете все эти методы.

После этого студенты под контролем преподавателя овладевают поверхностной пальпацией и методами определения нижней границы желудка в учебной комнате.

Затем студенты разбиваются на группы по 2-3 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий и местный осмотр живота, проводят поверхностную ориентировочную пальпацию живота, определяют нижнюю границу желудка. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

5.Длительность занятия – 2 академических часа.

6.Место проведения – учебная комната, палата.

7.Оснащенность занятия: тематические больные, стетоскоп, УИРС, тесты.

   Тесты для проверки исходного уровня знаний.

  1.  Кардиальная часть желудка подразделяется:

А. собственно кардиальную, свод или дно желудка, тело

Б. собственно кардиальную, тело, привратник

В. собственно кардиальную, свод или дно желудка, пилорический отдел

  1.  Пилорическая часть желудка подразделяется:

А. тело, привратник, пилорический канал

Б. привратник, пилорический канал

  1.  В стенке желудка различают:

А. слизистую оболочку, подслизистую, наружную мышечную, серозную

Б. слизистую оболочку, подслизистую, внутреннюю мышечную, серозную

В. слизистую оболочку,  наружную мышечную, серозную

  1.  Главные клетки вырабатывают:

А. слизистый секрет

Б. компоненты соляной кислоты

В. пепсиноген

  1.  Обкладочные клетки вырабатывают:

А. пепсиноген

Б. компоненты соляной кислоты

В. гастрин

  1.  Общая длина 12перстной кишки составляет:

А. не превышает 28-30 см.

Б. не превышает 30-40 см.

В. не превышает 40-50 см.

  1.  В 12перстной кишке образуются гормоны:

А. секретин, холецистокинин-панкреозимин

Б. секретин, амилаза, липаза

В. липаза, холецистокинин-панкреозимин

Ответы:

1  – А, 2 – Б, 3 – А, 4 – В, 5 – Б, 6 – А, 7 – А.

Тесты для итогового контроля.

  1.  Для спастических болей характерно

А. точная локализация

Б. диффузность болей

  1.  Для дистензионных болей характерно

А. острые боли с волнообразным течением

Б.  тупые, ноющие боли постоянного характера

Укажите причину следующих видов отрыжки:

3.  отрыжки воздухом                                             а) нарушение эвакуаторной

  4.  отрыжки съеденной пищей                                   функции желудка

  5.  отрыжки прогорклым маслом                          б) аэрофагия

        6.   отрыжки кислым                                              в) усиление процессов       

        7.   отрыжки горечью                                                   брожения

                                                                                          г) повышение секреции

                                                                                              желудка

                                                                                           д) дуодено-гастральный

                                                                                                рефлюкс

8. В происхождении изжоги имеет место:

а) недостаточность кардии

б) повышение внутрижелудочкового давления

в) повышение внутрибрюшного давления

г) все перечисленное

9. Для желудочной рвоты характерно

   1 -  рвоте предшествует тошнота                        а) 1,5,6

   2 -  рвоте не предшествует тошнота                   б) 1,3,4

   3 -  рвота приносит облегчение                           в) 2,4,5

   4  - связь с приемом пищи

   5 -  рвота не приносит облегчение

   6 -  нет связи с приемом пищи

Перечислите по порядку топографические области живота при проведении поверхностной пальпации по ходу «завитка улитки»:

10                                           а) эпигастриум

11                                           б) правый фланк

12                                           в) левый фланк

13                                           г) надлобковая область

14                                           д) правое подреберье

  1.  е) левое подреберье
  2.  ж) околопупочная
  3.  з) левая подвздошная
  4.  и) правая подвздошная

 

Ответы: 1 - А, 2 - Б, 3 - Б, 4 - А, 5 - В, 6 - Г, 7 - Д, 8 - Г, 9 - Б, 10 - З, 11 - В, 12 - Е, 13 - А, 14 - Д, 15 - Б, 16 - И, 17 - Г, 18 - Ж..

8.Работа на занятии: (общее время – 90 мин, в том числе 5 мин перерыв)

1.Организационные вопросы – 3 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 5 мин.(тесты прилагаются).

3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4   Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

5. Демонстрация поверхностной пальпации живота, методов определения  нижней границы желудка в учебной комнате на студенте – 10 мин.

6. Самостоятельная работа студентов по освоению поверхностной пальпации  живота и методов определения нижней границы желудка – 20 мин.

7. Самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего и местного осмотра живота, проведение поверхностной пальпации живота и определение нижней границы желудка – 20 мин.

8. Итоговый контроль – 10 мин. (тесты прилагаются).

9. Подведение итогов занятия – 5 мин.

10.Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

        2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5)

составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М.Бобылевым)

                           ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                               Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                                         Утверждаю:   

                                                                          Зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

Клинические методы обследования больных с заболеванием кишечника: расспрос, осмотр, поверхностная пальпация живота, перкуссия живота

                      Методическая разработка для преподавателей

   Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                         Пермь, 2009

  

                                                                  

1.Тема занятия: «Клинические методы обследования больных с заболеванием кишечника: расспрос, осмотр живота, поверхностная пальпация, перкуссия живота.»

2.Цель занятия:

     а) студент должен знать - основные жалобы больных, значение данных     анамнеза болезни и жизни больных с заболеванием кишечника;

     б) студент должен знать - данные общего и местного осмотра живота при                 патологии кишечника;

в) студент должен уметь проводить поверхностную пальпацию живота.

г) студент должен уметь определять нижнюю границу желудка.

3. Содержание занятия:

             Контрольные вопросы:

1.Характеристика спастических и дистензионных кишечных болей, их отличие.

2.Локализация кишечных болей в зависимости от поражения различных отделов кишечника.

3.Общность в патогенезе желудочных и кишечных болей. Клиническое отличие кишечных болей от желудочных.

4.Метеоризм: причины и механизм возникновения.

5.Жидкий стул: причины и механизм возникновения.

6.Бродильная и гнилостная диспепсии: причины возникновения, клинические проявления.

7.Запоры функциональные и органические, причины.

8.Кишечное кровотечение: причины, клиника, отличие от желудочного кровотечения, первая помощь.

9.Результаты осмотра больных с заболеванием кишечника.

10.Синдром мальабсорбции.

11.Синдром мальдигестии.

12.Синдром раздраженного кишечника.

               Методика проведения занятия:

       Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В первые 15 - 20 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием кишечника, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для поражения этого отдела желудочно-кишечного тракта.

Повторяется методика поверхностной пальпации живота. Подчеркивается, что пальпация вообще является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. Затем преподаватель повторно демонстрирует на студенте методику поверхностной пальпации живота. Указывает студентам, что приступая к пальпации, нужно прежде всего позаботиться о том, чтобы брюшная полость была наиболее доступна для прощупывания, т.е. чтобы мускулатура брюшного пресса у обследуемого была расслаблена и чтобы исследуемый своими прикосновениями и приемами не вызвал напряжение. Обычно используется методика пальпации против хода часовой стрелки, «по ходу завитка улитки», начиная с левой подвздошной области и кончая околопупочной областью. Преподаватель показывает и другой метод поверхностной пальпации – по симметричным областям. Однако первый является основным.

Повторяется методика определения нижней границы желудка методами перкуссии, по шуму «плеска», аускультативно. Подчеркивается диагностическое значение каждого метода. Преподаватель на студенте демонстрируете все эти методы.

Затем студенты разбиваются на группы по 2-3 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр и местный осмотр живота, проводят поверхностную ориентировочную пальпацию живота, определяют нижнюю границу желудка. Преподаватель контролирует работу студентов. Далее в учебной комнате разбираются симптомы, которые выявили студенты у исследуемых больных, на основании этих симптомов формулируется синдромный диагноз. Подводится итог занятия.

5.Длительность занятия 2 академических часа.

6.Место проведения занятия – учебная комната, палата.

7.Оснащенность занятия – тематические больные, таблицы, альбомы УИРС, тесты.

Тесты для проверки исходного уровня знаний:

1.Продолжением тонкой кишки является..

 А. слепая

 Б.  сигмовидная

 В. восходящая ободочная

2. Стенка толстой кишки состоит

   А. слизистой, мышечной, серозной оболочек

   Б. слизистой, мышечной, серозной оболочек и подслизистого слоя

  1.  Основные функции толстой кишки

А. резервуарная

Б. экскреторная

В. все перечисленное

  1.  В толстой кишке происходит всасывание

А. солей

Б. электролитов

В. воды

Г. всего перечисленного

Ответы: 1 – Б, 2 – Б, 3 – В, 4 – Г.

Тесты для итогового контроля.

1. Каким из перечисленных ниже способов выявляют скрытую кровь в кале?

    А. макроскопия

    Б. проведение бензидиновой пробы

    В. микроскопия нативного препарата

    Г. микроскопия с добавлением уксусной кислоты

    Д. Микроскопия с добавлением 20% раствора щелочи

2.  В каких из перечисленных ниже случаев может быть черный цвет кала?

    1)  кровотечение из геморроидальных узлов      Варианты ответов:

    2)  прием внутрь препаратов железа                     А. 2,4,5

    3)  желудочное кровотечение                                 Б. 1,2,4

    4)  кровотечение из сигмовидной кишки              В. 2,3,5

    5)  кровотечение из 12перстной кишки                 Г. 3,4,5

                                                                                       Д. 1,4,5

3.  Что обозначает термин стеаторея?

    А. наличие в кале неперевариваемых мышечных волокон

    Б. наличие в кале капель нейтрального жира

    В. наличие в кале зерен крахмала и растительной клетчатки

     4.  Для бродильной диспепсии наиболее характерны симптомы

А. вздутие живота, пенистый кал, щелочная реакция кала

Б. щелочная реакция кала, увеличение йодофильной микрофлоры

В. вздутие живота, кислая реакция кала, увеличение йодофильной микрофлоры

                 5.  Что обозначает термин креаторея?

    А. наличие в кале неперевариваемых мышечных волокон

    Б. наличие в кале капель нейтрального жира

    В. наличие в кале зерен крахмала и растительной клетчатки

               6.     Для синдрома мальабсорбции характерно нарушение

А. белкового обмена

Б. жирового обмена

В. углеводного обмена

Г. минерального обмена

Д. Витаминного

Е. всех выше перечисленных

  1.         Синдром мальдигестии это

А. нарушение пристеночного пищеварения

Б.  нарушение полостного пищеварения

В. всего перечисленного

               8.     Механический метеоризм развивается

А. при дискинезии кишечника

Б.  опухоль толстого кишечника

В. общие и местные расстройства кровообращения

Г. обильное употребление продуктов богатых клетчаткой

               9.   Функциональный запор встречается при

А. дивертикулезе кишечника

Б.  сахарном диабете

В.  долихосигме

Г.  сужении просвета толстой кишки

                10. «Понос-будильник» – когда он наблюдается?

А. функциональная диарея

Б.  органическая диарея

Ответы: 1 – Б, 2 – В, 3 – Б, 4 – В, 5 – А, 6 – Е, 7 – В, 8 – Б, 9 – Б, 10 – А.

8.Работа на занятии: (общее время – 90 мин, в том числе 5 мин перерыв)

1.Организационные вопросы – 3 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний 5 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин.

5 Самостоятельная работа студентов у постели больного (собирание        анамнеза, проведение общего и местного осмотра живота, проведение поверхностной пальпации живота – 30 мин

6.Анализ проделанной работы студентами – 20 мин.

7.Итоговый контроль – 10 мин.

8.Подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

9.Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношения врача и  

больного. Особенности психики больного с заболеванием кишечника.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.ашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.рутынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.повые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.ководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.чалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

                            ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                               Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                                         Утверждаю:   

                                                                          Зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

Симптоматология острых и хронических гастритов, язвенной болезни  и рака желудка. Эндоскопическая, рентгенологическая и лабораторная диагностика

                      Методическая разработка для  преподавателя

   Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                         Пермь, 2009

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Симптоматология острых и хронических гастритов, язвенной болезни и рака желудка. Рентгенологическая, эндоскопическая и лабораторная диагностика.

               

.               2..    Цель занятия:

       Студент должен знать основные жалобы больных с острыми и хроническими гастритами, язвенной болезни и рака желудка, анамнез, данные физикальных методов исследований. Лабораторно-инструментальную диагностику данных заболеваний. Студент должен уметь выделить основные синдромы при этих заболеваниях. Дать правильную оценку данных физикального исследования.

3. Содержание занятия:

1.Причины и предраспологающие факторы острого и хронического гастритов.

2.Симптоматология простого острого гастрита.

3.Симптоматология хронического гастрита

4.Особенности клинической симптоматологии хронического гастрита в зависимости от секреторной функции желудка.

5.Особенности болевого синдрома при язвенной болезни и его зависимость от локализации язвы в желудке или 12перстной кишке.

6.Осложнения язвенной болезни.

7.Симптоматология рака желудка.

8.Значение рентгеноскопии, фиброгастроскопии в диагностике гастритов, язвенной болезни и рака желудка.

9.Лабораторная диагностика при гастритах, язвенной болезни и раке желудка.

                           Методика проведения занятия.

                Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В первые 15 - 20 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с острым и хроническим гастритом, язвенной болезнью, раком желудкуа, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для поражения этого отдела желудочно-кишечного тракта. Объединяет их в синдромы.

Затем студенты разбиваются на группы по 2-3 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий и местный осмотр живота, проводят поверхностную ориентировочную пальпацию живота. В учебной комнате студенты знакомятся с данными лабораторно-инструментальных методов обследования у курируемых больных.  Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

     Студенты объединяют их в синдромы и выходят на симптоматологию заболеваний    курируемых больных.

4.Длительность занятия – 2 академических часа.

5.Место проведения – учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, тесты, ситуационные задачи.

  •  Ситуационные задачи.

Задача 1.

Больной М., 34 лет , поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области возникающие после еды через 1,5 часа, ощущение быстрого насыщения, изжогу, отрыжку кислым желудочным содержимым, тошноту после приема пищи, рвоту желудочным содержимым, приносящую облегчение.

  Объективно: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне.

1.Какие синдромы можно выделить у данного пациента?

2.Какое обследование надо провести?

3.Возможный предварительный диагноз у данного пациента.

                     

                      Задача 2.

                        Больной В., 65 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в         эпигастральной области, сниженный аппетит, отвращение к мясной и рыбной пище,

                     прогрессирующее похудание, психическую депрессию. В анамнезе - отец умер от рака желудка.

                        Объективно: Кожные покровы землистого цвета. В левой надключичной области пальпируется “вирховская железа”. Питание пониженное. Язык обложен желтым налетом. Живот слегка втянут, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц в эпигастральной области.

1.Какие синдромы можно выделить у данного пациента?

2.Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Возможный предварительный диагноз у данного пациента.

                      Тесты для итогового контроля.

                       1. Для гастрита типа А характерна преимущественная локализация процесса

                           А. в теле желудка

                           Б.  в антральном отделе

                           В.  в фундальном отделе

                       2. Для гастрита типа В характерна преимущественная локализация процесса

                           А. в теле желудка

                           Б.  в антральном отделе

                           В.  в фундальном отделе

                       3.  Для хронического гастрита наиболее информативными в постановке диагноза

                            являются

                            А. данные анамнеза

                            Б.  данные физикальных методов

                            В. гастроскопия с биопсией

                      

4.Для клиники хронического гастрита характерны синдромы

А. болевой синдром, синдром кишечной диспепсии

Б.  синдром желудочной диспепсии, синдром мальабсорбции

В.  болевой синдром, синдром желудочной диспепсии

5.К агрессивным факторам в развитии язвенной болезни относятся

А. буферная способность пищи

Б.  некоторые группы крови

В.уменьшение числа обкладочных клеток

Г. инфицированность Helicobacter pilori

6.Назовите виды осложнений язвенной болезни

А. кровотечение

Б.  перфорация

В.  пенетрация

Г.  малигнизация

Д.  Все перечисленное

7.Достоверный признак язвенной болезни 12перстной кишки

А.  голодные и ночные боли

Б.  изжога, отрыжка кислым

В.  наличие язвы в 12перстной кишке при эндоскопии

8.Для язвенной болезни желудка характерны

А. “ранние” боли

Б.  “ночные” боли

В.  “голодные” боли

9.Укажите заболевания требующие онкологической настороженности

А. язвенная болезнь 12перстной кишки

Б. хронический дуоденит

В.  язвенная болезнь желудка

Г.  хронический гастрит

              

10.К факторам риска рака желудка относятся

А. пожилой возраст

Б.  наследственность

В.  первая группа крови

Г.  атрофический гастрит

Д. Все перечисленное

Ответы: 1 – А, 2 – Б, 3 – В, 4 – В, 5 – Г, 6 – Д, 7 – В, 8 – А, 9 – В, 10 – Д.

8.Работа на занятии: (общее время 90 мин, в том числе 5 мин перерыв)

1. Организационные вопросы – 2 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин.

5.Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате -  25 мин.

6.Клинический разбор больных – 15 мин.

7.Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

8.Подведение итогов занятия – 5 мин

9.Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

                            ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                               Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                                         Утверждаю:   

                                                                          Зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

    Симптоматология энтеритов и колитов. Эндоскопическая,          рентгенологическая и лабораторная диагностика

                              Методическая разработка для  преподавателя

 

   Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                                         Пермь, 2009

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: “Симптоматология энтеритов и колитов. Рентгенологическая, эндоскопическая и лабораторная диагностика.”

               

.               2.    Цель занятия:

       Студент должен знать основные жалобы больных с энтеритами и колитами, анамнез, данные физикальных методов исследований. Лабораторно-инструментальную диагностику данных заболеваний.

        Студент должен уметь выделить основные синдромы при этих заболеваниях. Дать правильную оценку данных физикального исследования.

3. Содержание занятия:

     Контрольные вопросы.

1.Причины и предраспологающие факторы хронического энтерита.

2.Какие синдромы составлояют клиническую картину хронического энтерита.

3.Клинические проявления  синдрома мальдигестии.

4.Клинические проявления синдрома мальабсорбции.

5.Критерии диагноза хронического энтерита.

6.Причины и предраспологающие факторы хронического колита.

7.Какие синдромы составляют клиническую картину хронического колита.

8.Критерии диагноза хронического колита.

9.Лабораторная диагностика хронического энтерита и колита.

10.Значение эндоскопического и рентгенологического методов в диагностике энтеритов и колитов.

                           Методика проведения занятия.

                Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В первые 15 - 20 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с хроническими энтеритами и колитами, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для поражения этого отдела желудочно-кишечного тракта. Объединяет их в синдромы.

Затем студенты разбиваются на группы по 2-3 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий и местный осмотр живота, проводят поверхностную ориентировочную пальпацию живота. В учебной комнате студенты знакомятся с данными лабораторно-инструментальных методов обследования у курируемых больных.  Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

     Студенты объединяют их в синдромы и выходят на симптоматологию заболеваний    курируемых больных.

4.Длительность занятия – 2 академических часа.

5.Место проведения – учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, тесты, ситуационные задачи.

  •  Ситуационные задачи.

Задача 1.

Больной М., 34 лет , поступил в клинику с жалобами на боли по всему животу, особенно в левых отделах, урчание, жидкий стул с примесью слизи и крови, а также общую слабость, быструю утомляемость.

  Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные.Язык чистый, влажный. Живот болезненый при пальпации по ходу толстого кишечника. В общем анализе крови умеренная  гипохромная анемия.обычной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

1.Какие синдромы можно выделить у данного пациента?

2.Какое обследование надо провести?

3.Возможный предварительный диагноз у данного пациента.

Ответ:

1. Болевой синдром.

Синдром кишечной диспепсии.

                           Общеанемический синдром.

2. План обследования: сывороточное железа, копрограмма, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия.

3. Хронический колит.

                        

                     

Тесты для итогового контроля.

1. Назовите  основной синдром  хронического энтерита

                            А. Синдром желудочной диспепсии

                                  Б. Синдром раздраженного кишечника

                                  В. Синдром кишечной диспепсии

                                  Г. Синдром мальабсорбции

2. Назовите основной синдром хронического колита.

   А. Синдром кишечной диспепсии

   Б. Синдром желудочной диспепсии

   В. Синдром мальдигестии

                              3. Назовите ведущий симптом  синдрома мальабсорбции

А. Метеоризм

Б. Диарея

В. Похудание

  1.  В диагностике хронического колита наибольшее значение имеет

А. Ирригоскопия

Б. Колоноскопия

В. Физикальные данные    

                          

  1.  Поражение всех отделов толстого кишечника называется

А. Панколит

Б.  Трансверзит

В.  Тифлит

  1.  При хроническом энтерите поражение подвздошной кишки называется

А. Дуоденит

Б.  Еюнит

В.  Илеит

Ответы: 1 – Г, 2 – А, 3 – Б, 4 – Б, 5 – А, 6 – В.

7.Работа на занятии: (общее время 90 мин, в том числе 5 мин перерыв)

1. Организационные вопросы – 2 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин.

5.Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате -  25 мин.

6.Клинический разбор больных – 15 мин.

7.Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

8.Подведение итогов занятия – 5 мин

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

                           ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                               Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                                         Утверждаю:   

                                                                          Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

                   Клинические методы обследования больных с заболеванием     

                                         желчного  пузыря и поджелудочной железы   

 

                      Методическая разработка для преподавателей

 

 

   Курс – III семестр - 6

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                         Пермь, 2009

                                                                                                     

1.Тема занятия: «Клинические методы обследования больных с заболеванием   желчного пузыря и поджелудочной железы.»

2.Цель занятия:

а) студент должен знать жалобы больных, данные общего и местного осмотра при патологии желчного пузыря и поджелудочной железы

б) студент должен уметь выявлять характерные пальпаторные симптомы при заболевании желчного пузыря

в) студент должен знать зоны и болевые точки при заболевании поджелудочной железы и уметь их определять

г) студент должен уметь пальпировать желчный пузырь и поджелудочную железу

3.Содержание занятия:

           Контрольные вопросы:

1.Какие характерные жалобы больных с заболеванием желчного пузыря.

2.На что нужно обратить внимание при сборе анамнез заболевания и анамнез жизни у больных с заболеванием желчного пузыря.

3.Методика пальпации желчного пузыря.

4.Характерные симптомы, выявляемые у больных с заболеванием желчного пузыря.

5.Какие характерные жалобы больных с заболеванием поджелудочной железы.

6.На что нужно обратить внимание при сборе анамнеза заболевания и анамнез жизни у больных с заболеванием поджелудочной железы.

7.Какие симптомы можно выявить при общем осмотре у больных с заболеванием поджелудочной железы.

8.Методика пальпации поджелудочной железы.

9.Зоны и болевые точки выявляемые у больных с заболеванием поджелудочной железы.

           Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В первые 15 - 20 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием желчного пузыря и поджелудочной железы, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для поражения этих органов.

Разбирается методика пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы. Подчеркивается, что пальпация вообще является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. Затем преподаватель демонстрирует на студенте методику пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы. демонстрирует определения характерных симптомов при заболевании желчного пузыря, зон и болевых точек при заболевании поджелудочной железы.

После этого студенты под контролем преподавателя овладевают пальпацией желчного пузыря и поджелудочной железы.

          Затем студенты разбиваются на группы по 2-3 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий и местный осмотр живота, проводят пальпацию желчного пузыря и поджелудочной железы, определяют характерные симптомы при заболевании желчного пузыря, зоны и болевые точки при заболевании поджелудочной железы.

Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

4.Длительность занятия – 2 часа.

5.Место проведения – учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, тесты.

Тесты для итогового контроля.

1.В области шейки желчного пузыря располагается сфинктер

а) Люткенса

б) Одди

в) Мирицци

2.  Отличительными признаками дискинетических болей является

а) наличие признаков воспаления

б) отсутствие признаков воспаления

в) наличие того и другого

 

3.Характерной чертой болей при заболевании желчевыделительной системы является

а) связь с сезонностью

б) связь с физическими упражнениями

в) связь с волнением, нервно-психическим переживанием

4.Симптом Курвуазье наблюдается при

а) желчекаменной болезни    

б) хроническом холецистите

в) раке головки поджелудочной железы

5.Точка желчного пузыря находится

а) под краем реберной дуги по парастернальной линии

б) под краем реберной дуги по срединноключичной линии

в) под краем реберной дуги у наружного края правой прямой мышцы

6.Боль при заболевании поджелудочной железы

а) приемом пищи  купируется

б) приемом пищи не купируется

                          

7.Панкреатическая боль облегчается

а) в положении лежа на спине

б) в положении лежа на животе

в) в положении стоя

г) в положении сидя

8.Симптом Гротта

а) грязно-серый оттенок кожи у больного с хроническим панкреатитом

б) ярко-красные элементы возвыщающиеся над поверхностью кожи

в) атрофия подкожной жировой клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы

9.При поражении головки поджелудочной железы боль при пальпации отмечается

а) в зоне Шоффара

б) в зоне Мэйо-Робсона

в) в зоне Губергрица-Скульского

10.Болезненность в точке Мэйо-Робсона характерна для поражения

а) головки поджелудочной железы

б) тела поджелудочной железы

в) хвоста поджелудочной железы

Ответы: 1 - А, 2 - Б, 3 - В, 4 -В, 5 - В, 6 - Б, 7 - Г, 8 - В, 9 - А, 10 – Б.

8.Работа на занятии: (общее время – 90 мин, в том числе 5 мин перерыв).

1.Организационные вопросы – 3 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 5 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 5 мин.

4.   Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

5. Демонстрация определения характерных симптомов при заболевании желчного пузыря, зон и болевых точек при заболевании поджелудочной железы, пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы – 10 мин.

6. Самостоятельная работа студентов по освоению методики пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы – 15 мин.

7. Самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего и местного осмотра живота, проведение пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы, выявление характерных симптомов при заболевании желчного пузыря и поджелудочной железы – 25 мин.

8.  Итоговый контроль – тестирование (тесты прилагаются) – 10 мин.

     9.  Подведение итогов и задание на дом – 3 мин.

10.Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

                          

 ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                               Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                                         Утверждаю:   

                                                                          Зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

ИТОГОВОЕ КОНТРОЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ  «МЕТОДЫ ИИСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (проверка практических навыков и теоретических знаний).

                               Методическая разработка для преподавателя.

 

   Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 8 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

1.Тема занятия: Итоговое контрольное занятие по теме «методы исследования органов пищеварения».

2.Цель занятия: оценить теоретические знания и практические умения студентов по исследованию органов пищеварения.

Студент должен знать:

а) правила сбора жалоб;

б) принципы изучения анамнеза заболевания и составления графической схемы развития симптомов заболеваний органов пищеварения;

в) основные рубрики и правила изучения анамнеза жизни, факторы риска развития заболеваний органов пищеварения;

г) правила осмотра языка и брюшной стенки;

д) особенности пальпаторного исследования органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей;

е) приемы перкуссии при определении границ печени, селезенки;

ж) принципы выполнения аускультации живота.

Студент должен уметь:

а) провести опрос больного;

б) выполнить общий осмотр оценить состояние языка, передней брюшной стенки;

в) провести поверхностную пальпацию живота;

г) провести глубокую методичесткую скользящую пальпацию органов брюшной полости Н.Д. Образцову и В.Х. Василенко;

д) провести пальпацию печени;

е) провести пальпацию селезенки;

ж) выполнить приемы выявления симптомов заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы (Керра, Грекова-Ортнера, Мюсси, Лепене).

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов пищеварения, их характеристика.

2.Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов пищеварения, составление графической схемы развития симптомов заболевания.

3.Данные общего осмотра при заболеваниях органов пищеварения.

4.Поверхностная пальпация живота, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения.

5.Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Н.Д. Образцову и В.Х. Василенко, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения.

6.Пальпация и перкуссия печени, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения, ординаты Курлова.

7.Пальпация и перкуссия селезенки, методика выполнения и диагностическое значение при заболеваниях органов пищеварения.

8.Методика выявления симптомов поражения желчевыводящих путей.

9.Методика выявления симптомов поражения поджелудочной железы.

10.Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения.

3.МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.  Первая часть занятия проводится в учебной комнате. Проводится тестовый итоговый контроль в течение 35-40 мин. Проверка тестов осуществляется во время самостоятельной работы студентов с больными. Затем преподаватель проводит контрольное собеседование со студентами с решением ситуационных задач с целью проверки теоретических знаний у студентов по вопросам  - методы исследования органов пищеварения. Затем студенты самостоятельно работают с больными с заболеванием органов пищеварения в течение 2 часов и пишут курационный лист. В течение последующих 2 часов преподаватель проводит контроль практических навыков у каждого студента на больных или при невозможности на студенте. Подводятся итоги с выставлением оценок за тесты, курационный лист и умение применять практические навыки в обследовании больных с заболеванием органов пищеварения обследования

4.                                                    Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

     

      5.                                               Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

  6.                                              Длительность занятия:

                8    -     академических часа.

                       

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1.

Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения.

А) Назовите данный симптом.

Б) Перечислите причины его возникновения.

В) Перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения.

Задача №2.

Больной страдает желудочной диспепсией.

А) Перечислите её симптомы.

Б) Дайте их латинское название.

Задача №3.

У больного обильные, водянистые, пенистые каловые массы с кислым запахом, светло-желтого цвета, без гноя и слизи. Дефекация до 5 раз в сутки.

А) Определите, какой отдел желудочно-кишечного тракта поражён.

Б) Опишите данные микроскопического исследования кала.

В) Характерна ли примесь крови для таких состояний?

Ответ на задачу №1:

А) Дисфагия.

Б) Эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, опухоль пищевода, ахалазия пищевода.

В) Перемежающее течение заболевания, отсутствие нарушения питания.

Ответ на задачу №2:

А) Отрыжка кислым или тухлым содержимым, изжога, рвота съеденной пищей, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, нарушение аппетита, нарушение питания.

Б) Отрыжка – eructatio; изжога – pyrosis; рвота – emesis; боль – algia; истощение – kachexia; отвращение к пище – anorexia.

Ответ на задачу №3:

А) Тонкий кишечник.

Б) Непереваренные мышечные волокна, иглы жира, клетчатка. Отсутствуют слизь, лейкоциты, эритроциты в небольшом количестве.

В) Примесь крови не характерна.

Тестовые вопросы для итогового контроля.

  1.  Главные клетки вырабатывают:

А. слизистый секрет

Б. компоненты соляной кислоты

В. Пепсиноген

Ответ: В.

  1.  Обкладочные клетки вырабатывают:

А. пепсиноген

Б. компоненты соляной кислоты

В. гастрин

Ответ: Б.

  1.  Для спастических болей характерно

А. точная локализация

Б. диффузность болей

Ответ: А.

  1.  Для дистензионных болей характерно

А. острые боли с волнообразным течением

Б. тупые, ноющие боли постоянного характера

Ответ: Б.

  1.  В области шейки желчного пузыря располагается сфинктер

а) Люткенса

б) Одди

в) Мирицци

Ответ: А.

  1.  Отличительными признаками дискинетических болей является

а) наличие признаков воспаления

б) отсутствие признаков воспаления

в) наличие того и другого

Ответ: Б.

  1.  Характерной чертой болей при заболевании желчевыделительной системы является

а) связь с сезонностью

б) связь с физическими упражнениями

в) связь с волнением, нервно-психическим переживанием

Ответ: В.

  1.  Симптом Курвуазье наблюдается при

а) желчекаменной болезни    

б) хроническом холецистите

в) раке головки поджелудочной железы

Ответ: В.

  1.  Кардиальная часть желудка подразделяется:

А. собственно кардиальную, свод или дно желудка, тело

Б. собственно кардиальную, тело, привратник

В. собственно кардиальную, свод или дно желудка, пилорический отдел

Ответ: А.

  1.  Пилорическая часть желудка подразделяется:

А. тело, привратник, пилорический канал

Б. привратник, пилорический канал

Ответ: Б.

  1.  Главные клетки вырабатывают:

А. слизистый секрет

Б. компоненты соляной кислоты

В. пепсиноген

Ответ: В.

  1.  Обкладочные клетки вырабатывают:

А. пепсиноген

Б. компоненты соляной кислоты

В. гастрин

Ответ: Б.

  1.  В 12перстной кишке образуются гормоны:

А. секретин, холецистокинин-панкреозимин

Б. секретин, амилаза, липаза

В. липаза, холецистокинин-панкреозимин

Ответ: А.

  1.  Для спастических болей характерно

А. точная локализация

Б. диффузность болей

Ответ: А.

  1.  Для дистензионных болей характерно

А. острые боли с волнообразным течением

Б.  тупые, ноющие боли постоянного характера

Ответ: Б.

Укажите причину следующих видов отрыжки:

  1.  отрыжки воздухом   а) нарушение эвакуаторной функции желудка
  2.  отрыжки съеденной пищей  б) аэрофагия
  3.  отрыжки прогорклым маслом   в) усиление процессов брожения
  4.  отрыжки кислым    г) повышение секреции желудка
  5.  отрыжки горечью   д) дуодено-гастральный рефлюкс

Ответы: 16 – Б, 17 – А, 18 – В, 19 – Г, 20 – Д.

  1.  В происхождении изжоги имеет место:

а) недостаточность кардии

б) повышение внутрижелудочкового давления

в) повышение внутрибрюшного давления

г) все перечисленное

Ответ: Г.

Для желудочной рвоты характерно:

  1.  рвоте предшествует тошнота                        а) 22, 26, 27
  2.  рвоте не предшествует тошнота                   б) 22, 24, 25
  3.  рвота приносит облегчение                           в) 23, 25, 26
  4.  связь с приемом пищи
  5.  рвота не приносит облегчение
  6.  нет связи с приемом пищи

Ответ: Б.

  1.  Какой метод считают наиболее информативным при исследовании органов пищеварения?

А. Расспрос

Б. Осмотр

В. Пальпация

Г. Перкуссия

Д. Аускультация

Ответ: В.

  1.  Сигмовидная кишка находится

А. В правой подвздошной области

Б.  В левой подвздошной области

В. В надлобковой области

Ответ: Б.

  1.  Какой отдел толстого кишечника урчит при проведении пальпации у здоровых людей?

А. Сигмовидная кишка

Б.  Восходящий отдел

В. Нисходящий отдел

Г. Слепая кишка

Ответ: Г.

  1.  С помощью бимануальной пальпации прощупывают

А. Восходящий отдел ободочной кишки

Б.  Сигмовидную кишку

В. Слепую кишку

Ответ: А.

  1.  Гепатомегалия выявляется при

А) острых гепатитах

Б) хронических гепатитах

В) циррозах печени

Г) болезнях крови

Д) при всех выше перечисленных состояниях

Ответ: Д.

  1.  Боли при заболевании печени иррадиируют

А) в левую лопатку и в межлопаточное пространство

Б) в правую лопатку и правое плечо

В) в правую подвздошную область

Ответ: Б.

  1.  Для кожного зуда при заболевании печени характерно

1. усиливается в дневное время                                               А) 1,3,5

2. усиливается в ночное время                                                 Б)  2,4.6

3. возникает одновременно с желтухой    В) 2,3,5

4. усиливается в теплом помещении

5. усиливается в теплом помещении

6. ослабевает в теплом помещении

7. может опережать желтуху

Ответ: Б.

  1.  Лихорадка при заболевании печени обусловлена

А) пирогенным влиянием стероидных гормонов

Б) продуктами распада печеночной клетки

В) всем выше перечисленным

Ответ: В.

  1.  Симптом «де кольте» это:

А) гиперемия ладоней

Б) гиперемия стоп

Г) сосудистые звездочки в области плечевого пояса

Ответ: Г.

  1.  Симптом плантарная эритема это

А) гиперемия лица

Б) гиперемия стоп

В) гиперемия ладоней

Ответ: Б.

  1.  Причины смещения нижней границы печени вниз

А) гепатит

Б) цирроз

В) рак печени

Г) застойная печень

Д) все выше перечисленное

Ответ: Д.

  1.  Причины выраженного уплотнения печени

А) рак печени

Б) цирроз печени

В) хронические гепатиты

Д) все выше перечисленное

Ответ: Д.

  1.  Пальпация печени осуществляется

А) способом образования кармана

Б) способом глубокой методической скользящей пальпации

В) все выше перечисленное

Ответ: А.

  1.  При раке левой доле печени увеличивается

А) 1 и 2 ординаты Курлова

Б) 2 и 3  ординаты Курлова

В) 1 и 3  ординаты Курлова

Ответ: Б.

8. Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) Организационные вопросы - 5 мин.

Б) Решение тестовых заданий – 35 мин.

В) Решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта– 2 часа

Г) Работа с больными – 2 часа

Д) Контроль практических навыков – 2 часа.

Е) Подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена профессором кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Ю. Мишлановым)

                   ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                       Кафедра пропедевтики внутренних болезней

                                                                                               Утверждаю:   

                                                                   Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

        .                                                          Проф.____________ В.Ю. Мишланов

      Клинические  методы  обследования  больных с заболеванием

                         печени и желчевыводящих путей

                     Методическая разработка для преподавателей

Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                              Пермь, 2009

1.Тема занятия: «Клинические методы обследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.»

2.   Цель занятия:

     а) студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием  печени, анам- нез,  данные общего и местного осмотра этих больных;

б) студент должен уметь определять перкуторно границы абсолютной тупости печени и ординаты Курлова;

в) студент должен уметь проводить пальпацию печени.

3.Содержание занятия: жалобы больных с заболеванием печени, анамнез заболевания, анамнез жизни, общий осмотр, перкуссия печени, пальпация печени, определение ординат Курлова.

     Контрольные вопросы:

1.Какие жалобы являются характерными для заболевания печени?

2.Значение анамнеза жизни в диагностике заболеваний печени.

3.Симптомы общего осмотра при заболевании печени.

4.Определение перкуторных границ печени и их изменение в патологии.

5.Ординаты Курлова, их определение и изменение в патологии.

6.Методика пальпации печени.

7.Характеристика края и поверхности печени в норме и при патологии.

4.     Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. Проводится проверка исходного уровня знаний. Затем преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием печени, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для заболеваний печени. Подчеркивается значение общего и местного осмотра в диагностике данной патологии.

Затем преподаватель показывает (на здоровом человеке, студенте ) методику определения границ абсолютной тупости печени и ординат Курлова, пальпацию печени. После этого студенты под контролем преподавателя упражняются друг на друге в освоении перкуссии и пальпации печени.

Затем студенты разбиваются на группы по 2-3 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий и местный осмотр живота, проводят поверхностную ориентировочную пальпацию живота, определяют границы печени, ординаты Курлова, проводят пальпацию печени под контролем преподавателя. Затем, в учебной комнате студенты докладывают о проделанной работе, преподаватель указывает на ошибки в проведении перкуссии и пальпации печени, подводится итог и дается задание на дом.

5.Длительность занятия – 2 академических часа.

6.   Место проведения – терапевтическое отделение, учебная комната, палата.

7.  Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, тесты.

Тесты для проверки исходного уровня знаний по теме: Клинические методы обследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.

  1.  Сколько долей имеет печень

А) две

Б) три

В) четыре

  1.  Печень покрыта брюшиной

А) со всех сторон

Б) с двух сторон

В) со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности

  1.  Через ворота в печень входят

А) печеночная артерия и печеночные вены

Б) печеночная артерия и воротная вена

В) печеночные вены и воротная вена

  1.  Печень фиксирована правом подреберье связками

А) серповидная

Б) венечная

В) серповидная и венечная

  1.  Паренхиму печени образуют

А) соединительнотканные волокна

Б) клетки капилляров

В) печеночно-эпителиальные клетки

Ответы: 1- В, 2 – В, 3 – Б, 4- В, 5 – В.

Тесты для итогового контроля по теме занятия: Клинические методы обследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.

1.Гепатомегалия выявляется при

А) острых гепатитах

Б) хронических гепатитах

В) циррозах печени

Г) болезнях крови

Д) при всех выше перечисленных состояниях

2.Боли при заболевании печени иррадиируют

А) в левую лопатку и в межлопаточное пространство

Б) в правую лопатку и правое плечо

В) в правую подвздошную область

3.Для кожного зуда при заболевании печени характерно

1. усиливается в дневное время                                               А) 1,3,5

2. усиливается в ночное время                                                 Б)  2,4.6

3. возникает одновременно с желтухой                                   В) 2,3,5

4. усиливается в теплом помещении

5. ослабевает в теплом помещении

6. может опережать желтуху

4.Лихорадка при заболевании печени обусловлена

А) пирогенным влиянием стероидных гормонов

Б) продуктами распада печеночной клетки

В) всем выше перечисленным

5.Симптом «де кольте» это

А) гиперемия ладоней

Б) гиперемия стоп

Г) сосудистые звездочки в области плечевого пояса

6.Симптом плантарная эритема это

А) гиперемия лица

Б) гиперемия стоп

В) гиперемия ладоней

7.Причины смещения нижней границы печени вниз

А) гепатит

Б) цирроз

В) рак печени

Г) застойная печень

Д) все выше перечисленное

    

8.Причины выраженного уплотнения печени

А) рак печени

Б) цирроз печени

В) хронические гепатиты

Д) все выше перечисленное

        

9.Пальпация печени осуществляется

А) способом образования кармана

Б) способом глубокой методической скользящей пальпации

В) все выше перечисленное

10.При раке левой доле печени увеличивается

А) 1 и 2 ординаты Курлова

Б) 2 и 3  ординаты Курлова

В) 1 и 3  ординаты Курлова

Ответы: 1-Д, 2-Б, 3-Б, 4-В, 5-Г, 6-Б, 7-Д, 8-Д, 9-А, 10-Б.

8.Работа на занятии: (общее время – 90 мин, в том числе 5 мин перерыв)

     1. организационные вопросы – 2 мин

2. проверка исходного уровня знаний (тесты прилагаются)  – 5 мин

3.  коррекция исходного уровня знаний – 3 мин

4.  опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 – 20 мин.

5. освоение методики перкуссии и пальпации печени – 25 мин.

     6.  самостоятельная работа студентов у постели больного (собирания анамнеза, проведение общего и местного осмотра, поверхностной пальпации живота, определение границ печени, ординат Курлова, пальпации печени ) – 30 мин.

    7.   итоговый контроль (тесты прилагаются) – 5 мин

              8.  подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

  1.  воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5)

составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М.Бобылевым)

                     ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                         Кафедра пропедевтики внутренних болезней

                                                                                                                                                                                     Утверждаю:   

                                                                          Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

             Лабораторные и инструментальные методы исследования

                                       печени и желчных путей

                          Методическая разработка для преподавателей

        

   Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                        Пермь, 2009

1.Тема занятия: «Лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчных путей.»

2.Цель занятия:

а) студент должен знать участие печени в пигментном, белковом, углеводном и жировом обменах, и биохимические методы исследования, говорящие о состоянии каждого обмена.

б) студент должен знать ферментные тесты, используемые в диагностике заболеваний печени и желчных путей.

в) студент должен знать обезвреживающую функцию печени и методы ее исследования.

г) студент должен знать выделительную функцию печени и методы ее исследования

д) студент должен знать инструментальные методы исследования печени и желчных путей и их диагностическое значение

е) студент должен знать фракционное дуоденальное зондирование и интерпритацию полученных результатов.

3.Содержание занятия: белковый обмен, углеводный обмен, жировой обмен, пиг-          ментный обмен, внешнесекреторная функция печени, детоксицирующая функция печени, обмен ферментов, УЗИ печени, дуоденальное зондирование.

     Контрольные вопросы:

1.Участие печени в пигментном обмене, методы исследования пигментного обмена.

2.Участие печени в белковом обмене, методы исследования обмена белков.

3.Участие печени в углеводном обмене, методы исследования углеводного обмена.

4.Участие печени в жировом обмене, методы исследования обмена липидов.

5.Исследование ферментов печени, их значение в диагностике заболеваний печени.

6.Обезвреживающая функция печени и ее исследование.

7.Выделительная функция печени и ее исследование.

8.Методика исследования и диагностическое значение фракционного дуоденального исследования.

9.Инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

10.Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.

11.Значение пункционной биопсии печени.

     Методика проведения занятия:

Занятие проводится в учебной комнате, начинается с опроса студентов. Подробно разбирается участие печени в каждом виде обмена. Это объясняется тем, что функция печени всеобъемлющая, печень – это средоточие всех обменных процессов в организме.

При разборе методики фракционного дуоденального зондирования преподаватель обращает внимание студентов на микроскопическое исследование желчи и химический анализ желчи. Подчеркивается, что бактериологическое исследование желчи имеет лишь относительное значение. Далее преподаватель раздает студентам бланки биохимических анализов, отражающих состояние различных функций печени, студенты изучают их, анализируют и разбирают совместно с преподавателем.

Затем разбираются инструментальные методы исследования печени и желчных  путей, демонстрируются холецистограммы и сканограммы (можно использовать атлас или рисунки из книг). При возможности преподаватель ведет студентов в кабинет УЗИ, где врач этого кабинета демонстрирует работу данного прибора в диагностике заболеваний печени и желчных путей.

5.Длительность занятия – 2 академических часа.

6.Место проведения – учебная комната.

7.    Оснащенность занятия: таблицы – «Обмен билирубина в норме и при различных желтух», «Нормальные биохимические показатели сыворотки крови», бланки дуоденального зондирования, бланки биохимических анализов отражающие различные функции печени, желчного пузыря, сцинтикограммы печени, УИРС, тесты.

Тесты  для проверки исходного уровня знаний по теме занятия: Лабораторно-инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

1.Сколько полюсов имеет гепатоцит

А) один

Б) два

В) три

2.Печеночная клетка не синтезирует

А) альбумин

Б) фибриноген

В) гамма глобулин

3.Печень участвует в обмене ферментов

А) синтезирует

Б) регулирует распад ферментов

В) обеспечивает динамическое постоянство

Г) все выше перечисленное

4.В печени синтезируется

А) 90% холестерина

Б) 10% холестерина

В) не синтезирует

5.Что такое диспротеинемия

А) нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами

Б) нарушение равновесия между альфа и гамма глобулинами

В) нарушение равновесия между бетта и гамма глобулинами

        

         Ответы: 1- Б, 2 – В, 3 – Г, 4 – А, 5 – А.

     

Тесты для итогового контроля по теме занятия: Лабораторно-инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

1.Укажите нормальные размеры диаметра портальной вены при ультразвуковом исследовании

      А) не более 20 мм

      Б) не более 16 мм

      В) не более 11 мм

         2.    Укажите, существуют ли специфические ультразвуковые критерии   

                 цирроза печени.

                 А) существуют

                 Б) не существуют    

       

 3.  Свободный билирубин, соединившийся с глюкуроновой кислотой в

печеночной клетке называется

А) связанный

Б) прямой

В) коньюгированный

Г) все выше перечисленное  

4.Печеночная клетка синтезирует

А) гамма-глобулины

Б) альбумины

В) все перечисленное

   

5.Печеночная клетка синтезирует

А) 90% холестерина

Б) 20% холестерина

В) 10% холестерина

        

6.К секреторным ферментам относятся

1. холинэстераза                                                         А) 1,2,4,

2. АСТ                                                                          Б) 1,4

3. щелочная фосфатаза                                               В) 2,5,6

4. церулоплазмин                                                        Г) 1,3,6

5. АЛТ

6. гамма-ГТП

7. лактатдегидрогенеза

7.К индикаторным ферментам относятся

  1.  холинэстераза                                                      А) 1,2,5
  2.  АСТ                                                                       Б) 2,3,5
  3.  щелочная фосфатаза  
  4.  церулоплазмин                                                      В) 3,4,5
  5.  АЛТ                                                                        Г) 2,5,7
  6.  гамма-ГТП
  7.  лактатдегидрогеназа

         8.  Продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди в норме при

    фракционном  дуоденальном зондировании составляет

    А) 2 – 6 мин

    Б)  6 – 10 мин

    В)  10 – 12 мин

9.Наличие белка в порции В при химическом исследовании желчи

   говорит о том, что это

         А) воспаление

         Б) норма

    10. Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть

          А) сдавление и перегибы желчных протоков

          Б) дискинезии

          В) анатомические особенности строения желчного пузыря и

               протоков

           Г) все перечисленное

Ответы: 1- В, 2-Б, 3-Г, 4-Б, 5-А, 6-Б, 7-Г,  8-А, 9-А, 10- Г

8.Работа на занятии: (общее время – 90 мин, в том числе перерыв 5 мин)

1.Организационные вопросы – 2 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний (тесты прилагаются) – 5 мин

3.Коррекция исходного уровня знания – 3 мин.

           4.   Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 40 мин.

                 5.   Разбор биохимических лабораторных тестов – 25 мин.           

6.Итоговый контроль (тесты прилагаются) -  10 мин.

7.Подведение итогов занятия – 5 мин.

8.Воспитательные аспекты занятия.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр -5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

                       ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                               Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                                         Утверждаю:   

                                                                          Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

Основные клинические синдромы при заболевании печени и

                                желчевыводящих путей

                      Методическая разработка для преподавателей

 

 

   Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                         Пермь, 2009

1.Тема занятия: «Основные клинические синдромы при заболевании печени и желчевыводящих путей.»

2.   Цель занятия:

а) студент должен знать классификацию желтух, их патогенез, клинические         проявления и лабораторную диагностику.

б) студент должен знать механизм возникновения синдрома портальной гипертензии, клиническую симптоматологию и инструментальные методы диагностики.

в) студент должен знать патогенез асцита при синдроме портальной гипертензии и уметь выявлять его. Знать технику парацентеза.

г) студент должен знать механизм возникновения, клиническую и лабораторную диагностику  синдрома холестаза.

д) студент должен знать механизм возникновения и клиническую симптоматологию синдрома холемии.

е) студент должен знать механизм возникновения (как совокупность нарушения различных функций печени) и клиническую симптоматологию синдрома печеночной недостаточности.

ж) студент должен уметь выделить основные синдромы у больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.

з) студент должен уметь правильно оценить данные физикального исследования.

3.Содержание занятия:  синдром желтух, синдром портальной гипертензии, синдром холемии, синдром холестаза, синдром хронической печеночной недостаточности.

     Контрольные вопросы:

1.Что понимают под желтухой и какие существуют ее разновидности ?

2.Надпеченочная желтуха - механизм развития, симптоматология и лабораторная диагностика.

3.Печеночная желтуха – механизм развития, симптоматология и лабораторная диагностика.

4.Подпеченочная желтуха – механизм развития, симптоматология и лабораторно-инструментальная диагностика.

5.Классификация синдрома портальной гипертензии и механизм развития.

6.Симптоматология синдрома портальной гипертензии.

7.Синдром холестаза – симптоматология и лабораторно-инструментальная диагностика.

8.Синдром холемии – симптоматология и лабораторная диагностика.

9.Что понимают под синдромом печеночной недостаточности?

10.Симптоматология синдрома печеночной недостаточностью

      Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В первые 15 - 20 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Затем студенты разбиваются на подгруппы в зависимости от количества тематических больных и самостоятельно (под контролем преподавателя) работают с больным. Собирают анамнез (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни. Проводят общий осмотр больного, осмотр живота, при этом особое внимание необходимо обратить на цвет кожных покровов и слизистых, наличие «печеночных знаков», увеличение живота, наличие расширенных подкожных вен.

После осмотра студенты определяют границы печени, ординаты Курлова, пальпируют печень и селезенку.

Затем студенты исследуют сердечно-сосудистую систему – определяют границы относительной сердечной тупости, проводят аускультацию сердца, измеряют артериальное давление.

После клинического обследования больных, необходимо всем студентам показать характерные проявления печеночных синдромов у обследуемых больных.

Затем в учебной комнате студенты знакомятся с данными лабораторно-инструментальных методов обследования курируемых больных, оценивают их и с учетом полученных данных высказывают свое мнение об имеющихcя у больного печеночных синдромах.

4.Длительность занятия – 2 академических часа.

5.Место проведения занятия: учебная комната, палата.

6.Оснащение занятия: тематические больные, стетоскоп, УИРС, ситуационные задачи.

Ситуационные задачи.

1. Больной  47 лет, повар, доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на внезапно  развившиеся боли в правом подреберье, температуру 38,7 С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. В анамнезе часто повторяющиеся боли в области правого подреберья.

    Объективно: желтушность склер и кожных покровов, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Лабораторные данные: общий билирубин 80 мкмоль/л, прямой – 55 мкмоль/л. Моча цвета «пива», реакция на билирубин резко положительная, уробилин отсутствует. Кал белый, глинистый.

      О какой патологии можно думать?

      А) Печеночная желтуха  -  Неверно. Нехарактерен анамнез, отсутствует уробилин в моче.

      Б)  Подпеченочная желтуха – Верно.

      В) Надпеченочная желтуха -   Неверно. Нехарактерно наличие билирубина и отсутствие уробилина в моче.

  1.  У больного 33 лет в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головная боль, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День назад появилась желтушность склер, темная моча.

При обследовании в общем анализе крови обнаружена лейкопения. Биохимический анализ крови: повышен уровень общего билирубина как за счет связанного, так и за счет свободного. Моча темно-бурого цвета, реакция на билирубин и уробилин положительная.

О какой патологии можно думать?

А) Подпеченочная желтуха – Неверно. Имеется уробилинурия.

Б) Надпеченочная желтуха -   Неверно. Нехарактерна билирубинурия.

В) Печеночная желтуха -   Верно.

Тесты для итогового контроля по теме занятия: Печеночные синдромы

1.Для печеночной желтухи наиболее характерно

А) повышение уровня только непрямого билирубина

Б) повышение уровня только прямого билирубина

В) повышение уровня обеих фракций

2.Гиперспленизм – это

А) увеличение селезенки

Б) состояние, как правило, сопровождающееся увеличением селезенки и анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией

3.Для надпеченочной желтухи наиболее характерно

А) повышение непрямого билирубина и увеличение в кале стеркобилина и уробилина в моче

Б) повышение только непрямого билирубина

В) повышение только прямого билирубина

Г) повышение прямого билирубина и увеличение стеркобилина в кале

4.Для синдрома холестаза характерно повышение уровня ферментов

А) трансаминаз

Б) холинэстеразы

В) щелочной фосфатазы и гамма ГТП

       

5.В патогенез асцита имеет значение

А) повышенная лимфопродукция в печени

Б) блокада венозного оттока

В) снижение уровня альбумина в крови

Г) повышение уровня альдостерона в крови

Д) все перечисленное

6.Для синдрома холемии характерно

А) анемия

Б) лейкоцитоз

В) тромбоцитоз

7.Для синдрома холемии характерно

А) гипотония, брадикардия, глухость сердечных тонов

Б) гипертензия, тахикардия, усиленный первый тон

8.Для подпеченочной желтухи характерно

А) повышение уровня прямого билирубина и наличие в моче уробилина

Б) повышение уровня непрямого билирубина и наличие в кале стеркобилина

В) повышение уровня прямого билирубина и отсутствие в моче уробилина, а в кале стеркобилина

 

9.Для синдрома печеночной недостаточности характерно

А) наличие асцита

Б) наличие метеоризма

В) наличие желтухи

Г) повышение уровня экскреторных ферментов

          

10.Для декомпенсированной стадии синдрома печеночной недостаточности характерно

А) «лягушачий живот»

Б) «белые ногти»

В) «руки любителей пива»

Г)  уменьшение размеров печени

Ответы: 1 – В, 2 – Б, 3 – А,  4 – В, 5 – Д, 6 – А, 7 – А, 8 – В, 9 – В, 10 - Г.

     

7.Работа на занятии: (общее время – 90 мин, в том числе 5 мин перерыв)

1. Организационные вопросы – 2 мин.

2. Проверка исходного уровня знаний  по выполнению УИРС – 5 мин

3. Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4.    Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15  мин.

5.   Самостоятельная работа студентов у постели больного – 30  мин.

6.Обсуждение полученных данных при обследовании больных, знакомство с лабораторно-инструментальными данными у обследованных больных и выставление синдромного диагноза совместно с преподавателем –  - 15 мин.

7.Итоговый контроль: тестирование (тесты прилагаются) – 10 мин.

8.Подведение итогов занятия – 10 мин.

9.Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

_________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Метод поколачивания области почек.

Пальпация почек 

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Метод поколачивания области почек. Пальпация почек.

2.Цель занятия: обучить студентов клиническому обследованию пациентов с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Подготовить студента к формированию синдромного диагноза.

Студент должен знать:

а) особенности анатомического, гистологического строения почек, их функции в организме;

б) жалобы и их патогенез при заболевании почек и мочевыводящих путей;

в) особенности сбора анамнеза болезни и жизни при заболевании почек и мочевыводящих путей;

г) особенности изменений при проведении общего осмотра, осмотра поясничной области при патологии почек и мочевыводящих путей;

Студент должен уметь:

а) интерпретировать данные общего и местного осмотра при патологии почек и мочевыводящих путей;

б) проводить пальпацию почек, проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых точек, симптом сотрясения поясничной области, перкуссию мочевого пузыря;

в) интерпретировать данные полученные при пальпации, перкуссии мочевыделительной системы.

3.Содержание занятия:

  •  Рассмотреть анатомические особенности почек, строение и функционирование нефрона, перечислить функции почек в организме.
  •  Оценить основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей, а также факторы, им предшествующие.
  •  Разобрать данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей, особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения.
  •  Обучить студентов методике пальпации почек, симптому сотрясения поясничной области, перкуссии мочевого пузыря, проникающей пальпации мочеточниковых и почечных точек, указать из диагностическое значение. Понятие об опущении, смещении, увеличении и почек.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, стетоскоп, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. Пациент с жалобами на головную боль, головокружение, повышение артериального давления, снижение количества отделяемой мочи и одышку при физической нагрузке, отмечает появление отеков.

А). Какие вопросы ему  необходимо задать для того, какие признаки выявить при объективном обследовании, чтобы предположить механизм возникновения отеков?

Б). С отеками какого происхождения при вышеуказанных жалобах необходимо дифференцировать почечные отеки?

В). Проявлением какого синдрома могут быть жалобы на головную боль, головокружение?

Задача №2. При физикальном обследовании пропальпирован нижний полюс почки.

А). В каких случаях это возможно?

Б). Какие свойства органа возможно определить?

В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом?

Ответ на задачу №1:

А). Вопросы для уточнения у пациента: время возникновения отеков в течение суток, как они изменяются в течение дня, их преимущественная локализация, характерна ли для них подвижность. При объективном обследовании необходимо оценить окраску кожных покровов, температуру кожи над ними, их консистенцию.

Б). В данном случае необходимо дифференцировать отеки почечного от сердечного происхождения.

В). Головная боль, головокружение могут быть проявлением гипертензионного синдрома.

Ответ на задачу №2:

А). Возможно пропальпировать почку, увеличенную в 1,5-2 раза, или почку при ее опущении.

Б). В данном случае необходимо оценить форму, поверхность, консистенцию, болезненность органа. При пальпации почки целиком также оценивается объем ее смещения.

В). Определяемый при пальпации нижний полюс почки может быть следствием нефроптоза (опущения почки), ее дистопии, увеличения органа (опухоль почки, поликистоз, гидронефроз, амилоидоз).

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Клубочек почечного тельца представляет собой:

1.Извитую проксимальную часть канальца нефрона

2.Особую форму капиллярного русла

3.Извитую дистальную часть канальца нефрона

4.Комплекс извитых проксимальной и дистальной частей канальца нефрона

Ответ: 2.

2.Выберите правильные характеристики левой почки: а) 12-е ребро пересекает ее верхний конец; б) 12 –е ребро пересекает ее середину; в) ее латеральный край прилежит к селезенке; г) между ней и желудком расположена сальниковая сумка. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.б, в, г

2.а, в, г

3.б, г

4.а, г

5.б, в

Ответ: 1.

3.Основанием для выделения сегментов почки является:

1.способ формирования экскреторного дерева почки

2.внешние контуры почки

3.анатомия ветвей почечной артерии

4.топография почечных пирамид

Ответ: 3.

4.При некоторых отравлениях глюкоза появляется в моче, несмотря на нормальный уровень в крови. Это означает, что точкой приложения данных токсических веществ являются:

1.клубочки

2.проксимальные канальцы

3.петля Генле

4.дистальные канальцы

5.собирательные трубки

Ответ: 2.

5.У больного имеется значительная протеинурия. Назовите отдел поражения:

1.клубочек

2.проксимальный каналец

3.петля Генле

4.дистальный каналец

5.собирательная трубка

Ответ: 1.

6.Под действием препарата, подавляющего активный транспорт натрия в дистальных канальцах почек, диурез:

1.увеличится

2.уменьшится

3.не изменится

Ответ: 1.

7.Боль в поясничной области при заболеваниях почек может быть обусловлена следующими механизмами:

1.спазм мочевыводящих путей

2.воспалительный отек слизистых оболочек

3.растяжение почечной лоханки, капсулы при нарушении оттока мочи

4.все перечисленное верно.

Ответ: 4.

8.Для почечных отеков характерны следующие признаки: а) появляются к утру; б) появляются к вечеру; в) локализуются на ногах; г) локализуются на лице, в зонах с большим количеством подкожной клетчатки; д) мягкие на ощупь; е) цианотичные; ж) бледные.

1.а, в, д

2.б, в, е

3.а, г, д, ж

4.в, д, е

Ответ: 3.

9.«Уремическая пудра» симптом, который характерен для синдрома:

1.Острой почечной недостаточности

2.Хронической почечной недостаточности

3.Нефротического синдрома

4.Отечного синдрома

Ответ: 2.

10.Положительный симптом Пастернацкого это:

1.Болезненность при пальпации мочеточниковых точек

2.Болезненность при поколачивании поясничной области

3.Болезненность при глубокой пальпации почек

4.Болезненность при поколачивании поясничной области в сочетании с последующей эритроцитурией в ОАМ.

Ответ: 4.

11.Клиническими проявлениями  facies nefritica  являются: а) отеки лица; б) акроцианоз; в) геморрагическая сыпь на лице; г) бледность кожных покровов; д) набухание шейных вен. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в, г

2.а, б, в

3.а, б, д

4.а, г

5.а, в, д

Ответ: 4.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов, решение ситуационных задач,– 20 – 25 мин. Преподаватель корректирует знания студентов, уточняя основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыделительной системы, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для поражения данной системы.

В) демонстрация пальпации почек, ССПО, перкуссии мочевого пузыря, проникающей пальпации, аускультации почечных артерий в учебной комнате на студенте – 10 мин. Разбирается методика пальпации почек. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на то, что пальпация в нефрологии малоинформативный метод, врач должен владеть методикой пальпации почек, которая проводится в положении больного лежа на спине (по Образцову-Стражеско) и в положении стоя (по предложению С.П. Боткина). Указывается, что в вертикальном положении вследствие более низкого расположения диафрагмы, почка опущенная под своей тяжестью выявляется чаще, Необходимо указать, что существует максимальная вероятность пропальпировать правую почку у лица астенического телосложения, со слабой степенью развития подкожно-жировой клетчатки, женского пола в силу анатомических и половых особенностей. В патологии пропальпировать почку можно лишь при значительном ее увеличении в 1,5-2 раза, что наблюдается при опухоли, гидронефрозе, поликистозе, нефроптозе, дистопии.

Разбирается методика перкуторного определения границы мочевого пузыря. Подчеркивается, что исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря. Преподаватель демонстрирует симптом сотрясения поясничной области (ССПО). Обращается внимание на отличие ССПО от симптома Пастернацкого. Дополнительно, с учетом профессиональной ориентации студентам демонстрируется проникающая пальпация с определением болезненности в проекции почечных и мочеточниковых точек спереди и сзади, точек аускультации почечных артерий. Преподаватель демонстрирует обследование мочевыделительной системы на студенте

Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик –15 мин. Студенты под контролем преподавателя в учебной комнате овладевают пальпацией почек, методом ССПО, дополнительно проникающей пальпацией и аускультацией почечных артерий.

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного, включая пальпацию почек, ССПО, перкуссию мочевого пузыря – 20 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, осмотр поясничной области, проводят перкуссию мочевого пузыря, ССПО, дополнительно проникающую пальпацию, аускультацию почечных артерий. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.

Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовил доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей 

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей.

2.Цель занятия: обучить студентов интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.

Студент должен знать:

а) перечень лабораторных и инструментальных методов исследования в нефрологии, методику их проведения;

б) показатели нормальных значений лабораторных и инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы;

в) особенности изменений данных лабораторно-инструментальных исследований при патологии почек и мочевыделительной системы;

Студент должен уметь:

а) интерпретировать данные лабораторных методов исследования почек и мочевыделительной системы;

б) интерпретировать данные инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы.

3.Содержание занятия:

  •  Значение общего анализа мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
  •  Оценить особенности проведения, критерии нормы, диагностическую ценность анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому, бактериоскопического и бактериологического методов исследования.
  •  Разобрать данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей, особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения.
  •  Рассмотреть понятие о функциональных методах исследованиях: Проба Реберга. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Определение клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации с использованием формул Кокрофта-Гаулта, MDRD.
  •  Оценить значение ультразвукового метода исследования почек: принцип метода, показания для исследования, критерии нормы, диагностическое значение.
  •  Другие методы инструментальной диагностики почек: рентгенологическое, магнитно-резонансная томография, ангиография. Катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, биопсия почек, радиоизотопные методы. Диагностическое значение.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, кабинеты клинической лаборатории, отделения функциональной диагностики.

6.Оснащенность занятия: таблицы общего анализа мочи (ОАМ), анализа мочи по Зимницкому и Нечипоренко в норме, бланки с результатами исследования мочи для самостоятельной работы студента, УИРС, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. При исследовании общего анализа мочи получен результат: моча с/ж, мутная, реакция 7 единиц, относительная плотность 1010. Белок – 0,3 г/л, сахар отр. Лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты отр, эпителий плоский до 6 в поле зрения, бактерии +++, слизь +++.

А). Такие изменения ОАМ характерны для клубочковой или канальцевой нефропатии?

Б). Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?

В). Какое инструментальное исследования необходимо рекомендовать пациенту в первую очередь для уточнения диагноза?

Задача №2. Пациент, длительно страдающий мочекаменной болезнью, стал дополнительно предъявлять жалобы на преобладание ночного диуреза над дневнным, снижение количества отделяемой мочи до 500 мл/сутки.

А). Как называются эти состояния?

Б). Какой минимум обследования почек из известных Вам методов предложите?

В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом?

Ответ на задачу №1:

А). Данный анализ мочи характерен для канальцевой  нефропатии, характер патологического процесса - инфекционный.

Б). Для уточнения диагноза необходимо провести пробу Нечипоренко, что позволит точнее определить степень лейкоцитурии. Также необходимы проба по Зимницкому для оценки концентрационной функции почек, бактериологическое и бактериоскопическое исследования.

В). Из инструментальных методов исследований в первую очередь необходимо рекомендовать ультразвуковое исследование почек.

Ответ на задачу №2:

А). Преобладание ночного диуреза – никтурия, снижение количества мочи менее 500 мл/сутки- олигурия.

Б). Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гаулта, MDRD, ультразвуковой и при отсутствии противопоказаний радионуклидный методы исследования.

В). Появление жалоб на никтурию, олигурию при длительно существующей патологии почек свидетельствует о присоединении синдрома хронической почечной недостаточности.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Инулин – вещество, удаляемое исключительно путем фильтрации. У больного снижен клиренс инулина. Это означает, что у него, скорее всего поражены:

1.клубочки

2.канальцы

3.почечные сосуды

Ответ: 1.

2.Микроальбуминурия это:

1.выделение белка с мочой более 300 мг/сутки

2.выделение белка с мочой менее 30 мг/сутки

3.выделение белка с мочой от 30 до 300 мг/сутки

Ответ: 3.

3.Проба Нечипоренко оценивает:

1.количество форменных элементов крови в суточном диурезе

2.количество форменных элементов крови в общем анализе мочи, в 1 миллилитре

3.неорганический осадок мочи

4.бактериологический состав мочи

Ответ: 2.

4.Бактериурию диагностируется при микробном числе:

1.более 105 степени

2.равном и более 107 степени

3.равном и более 108 степени

4.равном 108 степени

Ответ : 1.

5.Нормальные значения анализа мочи по Зимницкому составляют:

1.относительная плотность достигает 1020, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 2:1

2.относительная плотность достигает 1030, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3(4):1

3.относительная плотность достигает 1018, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3 (4):1

4.относительная плотность достигает 1010, ее размах не превышает 10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3(4):1

Ответ: 3.

6.Никтурия - это выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 2.

7.Гипостенурия – это:

1.повышение относительной плотности мочи

2.снижение относительной плотности мочи

3.монотонность относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого

Ответ: 2.

8.Изостенурия - это:

1.повышение относительной плотности мочи

2.снижение относительной плотности мочи

3.монотонность относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого

Ответ: 3.

9.Проба Реберга оценивает:

1.по значениям относительной плотности концентрационную функцию почек

2.по уровню креатинина крови фильтрационную и реабсорбционную функцию почек

3.по уровню инулина крови фильтрационную и реабсорбционную функцию почек

4.по уровню креатинина крови фильтрационную функцию почек

Ответ: 2.

10.Какие методы инструментальной диагностики используются при обследовании патологии почек и мочевыделительной системы:

1.Ультразвуковое исследование

2.Магнитно-резонансная томография

3.Рентгено-контрастные методы диагностики

4.Ангиография

5.Эндоскопическое исследование – цистоскопия

6.Все перечисленное верно

Ответ: 6.

9.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10-15 мин. Рассматриваются методики основных лабораторных и инструментальных методов исследований почек и мочевыделительной системы, указывается их преимущества и недостатки, диагностическая ценность, значения нормы.

Разбирается особенности сбора общего анализа мочи, важно акцентировать внимание, что для большей точности исследования моча не должна долго храниться, особенно если она мало концентрирована или имеет щелочную среду, что встречается у больных с ХПН, хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, инфекциями мочевыделительной системы. При гипостенурии быстрее происходит лизис форменных элементов. Рассматриваются физические свойства мочи, а именно суточное количество, относительная плотность, прозрачность, цвет, запах. Оцениваются химические свойства мочи: ее реакция, количество в моче белка, глюкозы, кетоновых тел, ацетона, уробилина, прямого билирубина, желчных кислот. Дается характеристика данных показателей у здорового человека и при патологии. Обсуждается микроскопическое исследование мочевого осадка: количество форменных элементов, цилиндров, солей, бактерий. Необходимо информировать студентов о прогностической ценности такого показателя как микроальбумин мочи.

При опросе уделяется внимание бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям мочи, акцентируется внимание на особенностях сбора материала для исследований, диагностической значимости результатов исследования.

Разбираются с использованием таблиц анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, а также проба Реберга-Тареева с указанием размаха нормальных значений, оценивается их диагностическая ценность при патологии почек и мочевыделительной системы. Студенты знакомятся с расчетными методами оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клиренса креатинина (ККр). Преподаватель обращает внимание студентов, что эти формулы просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Обращается внимание, что золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках.

Дается оценка и краткая характеристика, показания для проведения, диагностическое значение инструментальных методов в нефрологии, таких как ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, рентгенологические (обзорный снимок, урография, ангиография), радиоизотопные, эндоскопические методы исследования. Рассматриваются показания для проведения биопсии почек.

Г) экскурсия студентов в клиническую лабораторию ЛПУ, в кабинет ультразвуковой диагностики с присутствием на исследовании почек – 35 мин.

Д) самостоятельная работа студентов: анализ бланков с результатами лабораторных исследований мочи в норме и при патологии с последующим письменным/устным заключением – 25 мин. Под контролем преподавателя в учебной комнате анализируют результаты общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Преподаватель контролирует работу студентов. Каждый из студентов зачитывает собственное заключение по анализам мочи, совместно с преподавателем проводится разбор клинического значения выявленных симптомов.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

__________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Основные клинические синдромы при заболеваниях почек: почечные отеки, нефротический синдром, почечная артериальная гипертензия, почечная эклампсия, ОПН, ХПН 

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Основные клинические синдромы при заболеваниях почек: почечные отеки, нефротический синдром, почечная артериальная гипертензия, почечная эклампсия, ОПН, ХПН.

2.Цель занятия: обучить студентов выявлению синдромов у больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.

Студент должен знать:

а) проявления и патогенез мочевого, нефротического, отечного синдромов;

б) проявления и патогенез синдрома почечной артериальной гипертензии, почечной эклампсии;

в) проявления, патогенез, стадии острой и хронической почечной недостаточности.

Студент должен уметь:

а) на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных осуществлять синдромную диагностику при патологии почек и мочевыводящих путей;

б) студент должен уметь определять стадии острой и хронической почечной недостаточности.

3.Содержание занятия:

  •  Проявления мочевого синдрома, выявляемые по данным общего анализа мочи, анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому.
  •  Раскрыть патогенез почечных отеков.
  •  Понятие о нефротическом синдроме, его основных проявлениях, патогенез, клиническое проявление.
  •  Почечная артериальная гипертензия – как форма симптоматической артериальной гипертензии. Патогенез. Клинические, лабораторно-инструментальные особенности почечной артериальной гипертензии.
  •  Патогенез почечной эклампсии. Клинические проявления.
  •  Проявления острой и хронической почечной недостаточности. Патогенез, клиника, стадии.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, а также таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. Пациент с жалобами на головную боль, слабость, тошноту, потерю аппетите, кожный зуд, повышение артериального давления. Из анамнеза: врожденная аномалия развития мочеточников (от операции отказался). В течение последних 10 лет по данным амбулаторной карты до настоящего времени в ОАМ постоянно выявлялись относительная плотность в пределах 1010-1015, лейкоцитурия до 10-20 в поле зрения, бактерии, слизь. Объективно: веки отечные, кожные покровы сухие, бледные, со следами расчесов, от тела специфический запах мочи. АД 180/110 мм рт.ст.

А). Какие синдромы предполагаете у пациента?

Б). Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

В). Какие инструментальные исследования при отсутствии противопоказаний необходимо предполагать?

Задача №2. Молодая женщина, беременность 36 недель. Предъявляет жалобы на головную боль, слабость, данные проявления беспокоят в течение 6-7 часов. До настоящего момента беременность протекла благоприятно. Объективно: кожные покровы бледные, легкая пастозность стоп, АД на правой руке 160/90 мм рт.ст., на левой 150/100 мм рт.ст.

А). Какой синдром необходимо предполагать в данном случае?

Б). Какие моменты необходимо уточнить при сборе анамнеза, в том числе акушерского?

В). Учитывая патогенез синдрома, на какое патогенетическое звено должно быть направлено лечение?

Г) На какой объективный показатель необходимо ориентироваться при наблюдении за данной пациенткой?

Задача №3. Пациент обратился за медицинской помощью, в течение 2-х дней беспокоит рвота до 3-4 раз в день, диарея, в течение последнего дня с прожилками крови. Объективно: состояние тяжелое, сонлив, апатичен, тургор кожи снижен. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 96 в минуту.

А). Развитие какого почечного синдрома возможно ожидать у пациента?

Б). Каков будет его механизм развития?

В). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответ на задачу №1:

А). У пациента имеются проявления следующих синдромов: мочевой, отечный, гипертензивный, а также синдром хронической почечной недостаточности.

Б). Пациента необходимо направить на анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, а также оценить пробу Реберга, рассчитать скорость клубочковой фильтрации (MDRD), клиренс креатинина (формула Кокрофта-Гаулта).

В). Ультразвуковое исследование почек обязательно, при отсутствии противопоказаний для решения вопроса о хирургическом лечении экскреторная урография, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, цистоскопия для изолированной оценки мочи каждой почки.

Ответ на задачу №2:

А). В данном случае необходимо предполагать развитие синдрома преэклампсии на фоне нефропатии беременных.

Б). Необходимо уточнить были ли ранее до беременности заболевания почек, а также какая это беременность по счету (эклампсия чаще всего развивается у ервородящих).

В). Учитывая патогенез синдрома почечной эклампсии лечение должно быть направлено на снижение артериального давления, устранение вазоспазма и отека головного мозга.

Г) При динамическом наблюдении необходимо контролировать АД на обеих руках, с учетом возможной ассиметрии, ориентируясь на максимальные полученные значения.

Ответ на задачу №:

А). У пациента необходимо исключить развитие почечной недостаточности.

Б). В данном случае ОПН развивается по типу преренальной: снижение почечного фильтрационного давления на фоне уменьшения ОЦК вследствие обезвоживания, кровопотери.

В). Пациент требует наблюдения в отделении реанимации, необходимо исследовать ОАМ, анализ мочи по Зимницкому, пробу Реберга.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Странгурия это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 1.

2.Поллакиурия - это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 3.

3.Олигурия - это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 4.

4.Полиурия - это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 5.

5.Анурия - это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 6.

6.Выберите сочетание признаков, характерное для нефротического синдрома: а) протенурия более 3,0-3,5 г/сутки; б) гиперпротенемия; в) лейкоцитурия; г) гипоальбуминемия; д) гипопротеинемия; е) гиперлипидемия.

1.а, б, г, е

2.в, г, е

3.а, д, е

4.а, г, д е

Ответ: 4.

7.Развитие почечных отеков определяется всеми признаками за исключением:

1.снижение окотического давления

2.повышение выработки антидиуретического гормона

3.задержка жидкости в организме вследствие гипренатриемии

4.ретенция

Ответ: 2.

8.Для симптоматической почечной артериальной гипертензии характерно все перечисленное кроме:

1.высокое диастолическое и пульсовое артериальное давление

2.быстрое поражение органов мишеней

3.повышению артериального давления предшествуют изменения в общего анализа мочи

4.чаще пожилой возраст пациентов;

5.резистентность к терапии

Ответ: 4.

9.Синдром преэклампсии включает сочетание симптомов а) артериальная гипертензия; б) артериальная гипотензия; в) протеинурия; г) отеки; д) гемолитическую анемию; е) судорожный синдром

1.а, в, г, д, е

2.б, в, г, д,

3.а, в, г, д

4.а, г, е

Ответ: 3.

10.Для олиго-анурической стадии острой почечной недостаточности характерно все перечисленное кроме:

1.интоксикация в сочетании с нарушением сознания

2.диспепсические нарушения

3.гипокалиемия,

4.гиперкалиемия

5.низкая относительная плотность мочи

6.склонность к инфекционным осложнениям

Ответ: 3.

11.Какие клинико-лабораторные признаки свидетельствуют о снижении концентрационной функции почек: а) поллакиурия; б) никтурия; в) азотемия; г) изостенурия; д) ишурия; е) гипостенурия; ж) полиурия; з) анурия; и)протеинурия:

1.б, г, е, ж

2.б, г е, з

3.б, в, е, з, и

4.а, б, е, ж

5.б, в, д, з

Ответ: 1.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10-15 мин. Преподаватель разбирает основные синдромы больных с заболеванием почек и мочевыделительной системы, а именно мочевой, нефротический, отечный. Дается характеристика проявлений, механизма возникновения синдромов.

Уделяется внимание рассмотрению вопроса патогенеза, клинико-лабораторных особенностей почечной артериальной гипертензии. Разбираются симптомы,  диагностический алгоритм тяжелого проявления нефропатии беременных, острого гломерулонефрита - эклампсии.

Рассматривается патогенез, стадии течения острой и хронической почечной недостаточности.

Г) повторение практических навыков в исследовании системы почек мочевыделения: пальпации, ССПО, проникающей пальпации, аускультации почечных артерий в учебной комнате на студенте – 10 мин.

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 25 - 30 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических пациентов) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование почек и мочевыделительной системы (осмотр поясничной области, перкуссия мочевого пузыря, ССПО, при необходимости проникающая пальпация, аускультация почечных артерий)

Е) обобщение полученного при исследовании пациентов материала, решение ситуационных задач – 10 минут. В учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные данные с выявлением симптомов и обоснованием вероятного механизма их развития. С учетом данных лабораторно-инструментальных исследований формируют синдромный диагноз (при наличии ОПН. ХПН с указанием стадии).

Ж ) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

__________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Симптоматология острого и хронического гломерулонефрита, пиелонефрита 

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: симптоматология острого и хронического гломерулонефрита, пиелонефрита.

2.Цель занятия: обучить студентов знанию этиологии и патогенеза клинических проявлений, классификации, диагностики гломерулонефрита, ознакомить с наиболее распространенной почечной патологией пиелонефритом.

Студент должен знать:

а) проявления и патогенез синдромов при остром гломерулонефрите;

б) проявления и патогенез синдромов при хроническом гломерулонефрите;

в) проявления и патогенез синдрома при пиелонефрите.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез у пациента с гломерулонеритом, пиелонеритом;

б) диагностировать клинический вариант хронического гломерулонефрита на основании данных анамнеза и лабораторно-инструментальных результатов.

3.Содержание занятия:

  •  Что понимается под острым гломерулонефритом, какие факторы ему предшествуют.
  •  Основные жалобы и синдромы у больных острым гломерулонефритом. Данные объективного обследования.
  •  Лабораторно-инструментальная диагностика при остром гломерулонефрите
  •  Клинические варианты хронического гломерулонефрита. Особенности изменений ОАМ в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.
  •  Значение лабораторных и инструментальных методов исследования при хроническом гломерулонефрите
  •  Что понимается под острым пиелонефритом. Жалобы, данные объективного обследования. Изменения ОАМ.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, бланки ОАМ, анализа мочи по Зимницкому, Ребергу, Нечипоренко для самостоятельного анализа, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, а также таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи

Адаптировано из учебного пособия

«Дифференциальная диагностика внутренних болезней»

под редакцией профессора В.В. Щекотова

Задача №1.

Больной 24 года. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, частые и продолжительные головные боли в затылочной области, появление отеков на лице в утренние часы. Болен в течение 1,5 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице. На нижних конечностях отеков нет. Верхушечный толчок в V  межреберьи по левой СКЛ – ригидный и разлитой. Границы ОТС: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по левой СКЛ, верхняя нижний край III  ребра. Ритм сердца правильный, физиологическое соотношение тонов на верхушке  сохранено, акцент II тона на аорте. ЧСС 72 уд/мин, АД на обеих руках 220/120 мм рт.ст.

ОАМ: цвет – светло-желтый, моча прозрачная, реакция слабокислая, плотность 1020, белок 1,4 г\л, лейкоциты 4-5 в поле зрения, эритроциты 24-30 в поле зрения, выщелоченные, цилиндры гиалиновые до 6 в поле зрения. ОАК: эритроциты 4,0 на 1012, гемоглобин 127 г/л, лей 8,9 на 109/л, СОЭ 28 мм\час. Креатинин крови 0,06 ммоль\л. На ЭКГ признаки синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

А). Какие синдромы предполагаете у пациента?

Б). Каковы особенности ведущего синдрома?

В). Сформулируйте предварительный диагноз?

Г). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.

Задача №2. Больная 48 лет. Доставлена бригадой ГСМП с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 градусов, тупые, ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость. В анамнезе на протяжении последних 4-5 лет отмечала мутную мочу, периодически познабливание, ноющие боли в правой поясничной области, за медицинской помощью не обращалась.

При осмотре патологических изменений не выявлено. ССПО положителен справа.

ОАМ: моча мутная, реакция щелочная, плотность 1007, белок 0,033 г\с, лейкоциты сплошь, эритроциты -2-3 в поле зрения, Креатинин крови – 0,04 ммоль/л.

А). Какой синдромы имеются у данной пациентки?

Б). Выделите ведущий синдром и уточните его особенности?

В). На основании выявленных синдромов сформулируйте предварительный диагноз?

Г). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.

Ответ на задачу №1:

А). У пациента имеются проявления следующих синдромов: отечный, гипертензивный, мочевой, болевой, астенический.

Б). Мочевой синдром прдеставлен протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Это клубочковый тип нефропатии, т.к. белок мочи представлен более 1,0 г\с, удельный вес более 1018, реакция мочи слабокислая, присутствуют гиалиновые цилиндры.

В). На основании синдромов перечисленных в пункте А, длительности заболевания 1,5 года у пациента имеется хронический гломерулонефрит, его гипертонический вариант. ХПН 0 ст.

Г). Необходима пункционная биопсия почек со световой и иммунофлюоресцентной микроскопией биоптата для определения клинико-морфологического варианта гломерулонефрита.

Ответ на задачу №2:

А). Ведущие синдромы: болевой, мочевой, интоксикационный, астеновегетативный.

Б). Мочевой синдром представлен мутной мочой, щелочной реакцией, низкой (1007) плотностью, низким белком (0,033 г\с), выраженной лейкоцитурией, что свидетельствует о канальцевой нефропатии

В). На основании длительности болезни, одностороннего болевого синдрома в сочетании с лихорадкой и мочевым синдромом диагностирован: хронический пиелонерит, обострение. ХПН 0 ст.

Г). Программа обследования: ОАК, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, расчет СКФ, ККр по формулам Кокрофта-Гаулта, MDRD. Бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности. Инструментальная диагностика: узи-почек (морфология почек), экскреторная урография (для выявления деформации чашчно-лоханочной системы, рефлюксов, аномалий строения), радиоизотопная ренография (снижение секреторно-экскреторной функции почек).

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Назовите основной этиологический фактор острого гломерулонефрита:

1.стафилококк

2.клебсиелла

3.β-гемолитический стрептококк группы А

4.синегнойная палочка

5.пневмококк

Ответ: 3.

2.В какой срок после перенесенной инфекции развивается острый гломерулонерит:

1.10-12 дней

2.3 дня

3.неделя

4.месяц

5.2 месяца

Ответ: 1.

3.Какие из ниже перечисленных факторов вызывают развитие острого гломерулонефрита? а) сывороточный; б) вакцинный; в) яд насекомых; г) лекарственные вещества; д) пищевые продукты. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, д

3.а, г

4.все ответы правильные

5.в, г, д

Ответ: 4.

4.Какая возрастная группа наиболее подвержена заболеванию острым гломерулонеритом?

1.до 2 лет

2.с 2-летнего возраста до 40 лет

3.климактерический период

4.период менопаузы

5.пубертатный период

Ответ: 2.

5.Гемодинамические нарушения при остром гломерулонерите обусловлены а) гиперволемией; б) задержкой натрия и воды; в) гиперренинемией; г) повышением концентрации простагландинов; д) спазмом сосудов;. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, д

2.а, б

3.а, б, г

4.б, д

5. а, б, д

Ответ: 2.

6.Что включает в себя классическая триада симптомов острого гломерулонефрита: а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) гематурия; д) сердцебиение? Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в, г

2.в, г, д

3.а, г, д

4.а, б, в

5.а, в, д

Ответ: 1.

7.Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром гломерулонефрите придается: а) задержке натрия и воды; б) увеличению ОЦК и ударного объема сердца; в) сужению почечных артерий (вазоренальный механизм); г) гиперкатехоламинении и увеличению катехоламинов; д) увеличению уровня кортизола в крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в

2.а, б, в

3.в, г

4.а, в, г

5.а, б

Ответ: 5.

8.К нефротическому синдрому приводят а) хронический гломерулонефрит; б) амилоидоз; в) туберкулез легких; г) тромбоз почечных вен. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, в, г

3.в, г

4.а, г

Ответ: 2.

9.С какой частотой хронический гломерулонефрит развивается как исход острого гломерулонерита?

1.80-90%

2.50%

3.25%

4.100%

5.10-20%

Ответ: 5.

10.Какой из вариантов хронического гломерулонефрита является самым частым?

1.гематурический

2.латентный

3.нефротический

4.гипертонический

5.смешанный

Ответ: 2.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10-15 мин. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез синдромов при гломерулонефрите, жалобы, данные анамнеза и объективного обследования при остром и хроническом гломерулонефрите. Обсуждаются классификация клинических вариантов хронического гломерулонефрита. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о характерных изменениях в анализах мочи (мочевом синдроме) при остром и хроническом гломерулонефрите.

Дается определение, описание синдромов при пиелонефрите.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 25 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование почек и мочевыделительной системы (осмотр поясничной области, перкуссия мочевого пузыря, ССПО, при необходимости проникающая пальпация, аускультация почечных артерий).

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин. В учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные данные с выявлением симптомов, синдромов обоснованием вероятного механизма их развития. С учетом данных лабораторно-инструментальных исследований формулируют синдромный диагноз. При течении гломерулонерита, осложненном развитием ОПН, ХПН указывается стадия данных синдромов.

Е) самостоятельный анализ студентами бланков ОАМ, пробы по Зимницкому с формированием письменного заключения, итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

__________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Cимптоматология заболеваний эндокринной системы Анамнез, общий осмотр, пальпация при нарушении функции щитовидной железы. Аддисонновый криз 

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 6 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: симптоматология заболеваний эндокринной системы Анамнез, общий осмотр, пальпация при нарушении функции щитовидной железы. Аддисонновый криз.

2.Цель занятия: обучить студентов знанию этиологии и патогенеза клинических проявлений, диагностики патологии эндокринной системы, ознакомить с проявлениями гипертиреоза и гипотиреоза, дисфункции надпочечников.

Студент должен знать:

а) проявления и патогенез синдромов при патологии эндокринной системы;

б) проявления и патогенез синдромов при гиперфункции щитовидной железы;

в) проявления и патогенез синдрома при гипофункции щитовидной железы;

г) проявления аддисонического криза.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез, провести обследование пациента с сахарным диабетом;

б) собрать анамнез, провести обследование пациента с нарушенной функцией щитовидной железы;

в) интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований при патологии поджелудочной и щитовидной желез.

3.Содержание занятия:

  •  Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси.
  •  Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
  •  Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
  •  Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы.
  •  Понятие о тиреотоксическом кризе.
  •  Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы.
  •  Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести.
  •  Причины, симптоматология надпочечникового (аддисонического) криза.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, а также таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи

Задача №1.

Больная предъявляет жалобы на раздражительность, невозможность концентрировать внимание, чувство жара, дрожание рук, прогрессирующее похудание, несмотря на  хороший аппетит. Появилось слезотечение. При осмотре пациентка совершает много лишних движений, заметно утолщение шеи за счет щитовидной железы. Кожные покровы влажные, теплые, гиперемированы. Щитовидная железа пальпируются доли, перешеек, мягкоэластической, однородной консистенции.

А). Какой синдром имеется у данной пациентки?

Б). Какие особенности можно выявить при исследовании сердечно-сосудистой системы?

В). Какая степень увеличения щитовидной железы исходя из представленных данных?

Г). Какие исследования необходимо провести.

Задача №2.

Больная жалуется на слабость, сонливость, снижение памяти, увеличение массы тела, которые стали особенно выраженными чрез год после резекции щитовидной железы. При осмотре лицо одутловатое, амимичное, голос сиплый, речь невнятная, смазанная. Кожа сухая, холодная на ощупь, в области шеи послеоперационный рубец. Пульс 56 в минуту, АД 150/100 мм рт.ст.

А). Какой синдром имеется у данной пациентки?

Б). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки имеются проявления гипертиреоза.

Б). При исследовании сердца тахикардия, возможен аритмичный пульс, АД повышенное систолическое и низкое диастолическое, возможно смещение границ относительной тупости, при аскультации сердца тоны усилены, возможен функциональный систолический шум.

В). Пальпация обеих долей и перешейка в сочетании с симптомом «толстой шеи» соответствуют увеличению щитовидной железы III степени.

Г). Необходимо направить пациентку на исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), провести ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Ответ на задачу №2:

А). У пациентки имеются проявления гипотиреоза.

Б). Необходимо направить пациентку на исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), провести ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.При типичном диффузном токсическом зобе секреция тиреотропного гормона ?:

1.нормальная

2.подавлена

3.повышена

Ответ: 2.

2.При диагностике поражения щитовидной железы наиболее информативными будет исследование:

  1.  общий анализ крови
  2.  общий анализ мочи
  3.  определение ТТГ, Т3, Т4

Ответ: 3.

3.Эмоциональная лабильность, потливость, похудание – жалобы, характерные для (выберите правильный вариант ответа):

1.гипотиреоза

2.тиреотоксикоза

3.сахарного диабета

4.гиперфункции коры надпочечников

5.все ответы правильные

Ответ: 4.

4.Эмоциональная лабильность, потливость, похудание – жалобы характерные для (выберите правильный вариант ответа):

1.гипотиреоза

2.тиреотоксикоза

3.синдрома хронической гипергликемии

4.гиперфункции коры надпочечников

Ответ: 2.

5.Жалобы на снижение памяти, зябкость, увеличение массы тела наблюдаются при (выберите правильный вариант ответа):

1.гипотиреозе

2.тиреотоксикозе

3.синдроме хронической гипергликемии

4.недостаточности надпочечников

Ответ: 1.

6.У людей, проживающих в местности с недостатком йода в почве, воде, может развиться (выберите правильный вариант ответа):

1.акромегалия

2.тиреотоксикоз

3.гипотиреоз

4.эндемический зоб

Ответ: 4.

7.Усиленная пигментация кожи наблюдается при гипофункции:

1.щитовидной железы

2.гипофиза

3.надпочечников

4.поджелудочной железы

5.половых желез

Ответ: 3.

8.Степень увеличения щитовидной железы, при которой определяется во время осмотра симптом «толстой шеи»:

1.0

2.I

3.II

4.III

5.IV

6.V

Ответ: 4.

9.При тиреотоксикозе НЕ отмечаются (выберите один вариант ответа):

1.тахикардия

2.«глазные симптомы»

3.запоры

4.повышение температуры тела

5.снижение массы тела

Ответ: 3.

10.При гипотиреозе НЕ отмечаются (выберите один вариант ответа):

1.влажная кожа

2.грубый голос

3.выпадение волос

4.невнятная речь

5.сонливость

Ответ: 1.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 15 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез синдромов при патологии эндокринной системы, жалобы, данные анамнеза и объективного обследования при гиперфункции и гипофункции щитовидной железы. Акцентируется внимание студентов на проявлениях тиреотоксического криза, а также классификациях гиперфункции щитовидной железы. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о современных методах лабораторно-инструментального исследования при патологии щитовидной железы. Рассматриваются проявления надпочечникового криза.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 25 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование щитовидной железы, включая пальпацию щитовидной железы, определение степени тяжести гиперфункции щитовидной жлезы по клиническим данным.

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин. В учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные данные с выявлением симптомов, синдромов обоснованием вероятного механизма их развития. С учетом данных лабораторно-инструментальных исследований формулируют синдромный диагноз.

Е) решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Cимптоматология заболеваний эндокринной системы. Синдром хронической гипергликемии. Неотложные состояния при сахарном диабете: диабетическая (гиергликемическая) и гипогликемическая комы

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 6 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: симптоматология заболеваний эндокринной системы. Синдром хронической гипергликемии. Неотложные состояния при сахарном диабете: диабетическая (гиергликемическая) и гипогликемическая комы.

2.Цель занятия: обучить студентов знанию этиологии и патогенеза клинических проявлений, диагностики синдрома хронической гипергликемии, неотложных состояний (диабетическая и гипогликемическая комы).

Студент должен знать:

а) проявления синдромов при недостаточной инкреторной функции поджелудочной железы;

б) патогенез синдромов при недостаточной инкреторной функции поджелудочной железы;

в) проявления неотложных состояний при синдроме хронической гипергликемии.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез, провести обследование пациента с синдромом хронической гипергликемии;

б) интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований при патологии поджелудочной железы;

в) оказать первую помощь при развитии гипогликемической и гипергликемической ком.

3.Содержание занятия:

  •  Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
  •  Объективное обследование пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
  •  Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета.
  •  Гипогликемическое состояние. Неотложная помощь.
  •  Гипергликемическая кома. Неотложная помощь.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, ситуационные задачи, а также таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Обучающие ситуационные задачи

Задача №1. 

В школу к мальчику 15 лет, страдающим сахарным диабетом вызван врач. Со слов одноклассников после выраженной физической нагрузки он почувствовал себя плохо несколько минут назад. Пожаловался на ощущение голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бедная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширены. Дыхание ритмичное, умеренной глубины с частотой 18 в минуту. Пульс 100 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст.

А). Какой синдром предполагаете у пациента

Б). Какова первая помощь?

Задача №2. Выберите из приведенного перечня симптомов дифференциально-диагностические признаки диабетической и гипогликемической ком:

1 - диабетическая кома характерны (перечислите соответствующие пункты).

2 – гипогликемическая кома (перечислите соответствующие пункты).

.

А). артериальное давление повышено

Б). артериальное давление снижено

В) голод дрожь, головная боль

Г) дыхание Куссмауля

Д) дыхание частое, поверхностное

Е) запах ацетона изо рта

Ж ) запаха в выдыхаемом воздухе нет

З ) жажда, сухость во рту, полиурия

И) кожа влажная

К) кожа сухая

Л) мягкие глазные яблоки

М) поведение возбужденное

Н) поведение пассивное

О) потливость

П) тонус мышц повышен

Р) тонус мышц снижен

С) тонус глазных яблок сохранен

Т) уровень гликемии 1,8 ммоль/л

У) тошнота, рвота

Ф) тургор кожи удовлетворительный

Х) тургор кожи снижен

Ц) уровень гликемии 18 ммоль/л

Ч) признаки дегидратации – сухость слизистых оболочек

Ответ на задачу №1:

А). Гипогликемическая кома.

Б). Необходимо ввести глюкозу, оптимально 40% внутривенно.

Ответ на задачу №2:

1 (диабетическая кома)

б, г, е, з, к, л, н, р, у, х, ц, ч

2 (гипогликемическая кома)

а, в, д, ж, и, м, о, п, т, ф.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Инсулин – белковое вещество с молекулярной массой:

1.6 000

2.20 000

3.3 000

4.8 000

Ответ: 1.

2.Какие из перечисленных ниже механизмов действия  присущи инсулину а) усиление процессов утилизации аминокислот и синтеза белка; б) усиление гликогенолиза; в) торможение липолиза; г) усиление глюконеогенеза. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.б, в, г

2.г

3.а, в

4.а, б, в

5.все перечисленное

Ответ: 3.

3.Прохождение глюкозы через мембрану клетки без участия инсулина происходит в следующих тканях: А) нервная; Б) мозговой слой почек; В) эритроциты; г) ткани хрусталика. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в

2.а, б, в

3.г, в

4.а, б, в, г

5.б, г

Ответ: 4.

4.Какие симптомы характерны для неосложненного саханого диабета? А) полиурия; б) плохое заживление ран; в) боли в области сердца; г) полидипсия; д) астенический синдром. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.в, д

3.б, д

4.а, г, д

5.а, б, г, д

Ответ: 5.

5.При сахарном диабете в анализе крови отмечается, выберите правильный вариант ответа:

1.гиперпротенемия

2.гипопротеинемия

3.гипергликемия

4.гипогликемия

Ответ: 3

.

6.Для синдрома гипергликемии в общем анализе мочи характерны, выберите правильный вариант ответа:

1.цилиндрурия

2.эритроцитурия

3.низкая относительная плотность мочи

4.высокая относительная плотность мочи

Ответ: 4

7.Какой показатель является наиболее надежным критерием степени компенсации сахарного диабета при динамическом наблюдении?

1.С-пептид

2.средняя суточная гликемия

3.гликозилированный гемоглобин

4.уровень контринсулярных гормонов

5.уровень глюкозурии

Ответ: 3.

8.При гипергликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах:

1.алкоголя

2.аммиака

3.ацетона

4. сырой печени

5.запах отсутствует

Ответ: 3.

9.Для оказания неотоложной помощи при гипогликемической коме применяют:

1.глюкозу перорально

2.симптомиметики

3.инсулин внутривенно

4.глюкозу внутривенно

Ответ: 4.

10.В диете больного сахарным диабетом можно в неограниченном количестве использовать: а) картофель; б) огурцы; в) масло; г) салат; д) молоко. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, г

3.б, г

4.а, д

5.а, г

Ответ: 3.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 15 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез синдрома хронической гипергликемии. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о современных методах лабораторно-инструментального исследования при сахарном диабете, рассматриваются вопросы неотложной эндокринологии: диабетическая и гипогликемическая комы.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 25 мин; Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование пациентов с синдромом хронической гипергликемии, выявляют у них наличие поражений сердечно-сосудистой, центральной нервной систем.

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин;

Е) решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические рекомендации подготовил доцент Сыромятникова Л.И.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И  СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Утверждаю

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

                                                                                ________________2009

Клинические методы исследования больных с заболеванием               системы   крови.  Морфологическое исследование периферической крови, диагностическое значение

Методическая разработка практического занятия для преподавателей

Курс - III   семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 4 академических часов

Место проведения: терапевтическое отделение  ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятий:  Клинические методы исследования больных с заболеванием системы крови. Морфологическое исследование периферической крови, диагностическое значение

2.Цель занятия: Научить студентов клиническому обследованию больных с заболеванием системы крови. Ознакомить студентов с основным показателями клинического анализа периферической крови в норме и при заболевании различных систем организма.

Планируемый уровень усвоения: I- II- III.

3. Частные задачи занятий:

а. студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием системы крови;      б. студент должен знать данные общего осмотра больных с заболеванием системы крови;

в. студент должен уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов, печени селезёнки;

         г) студент должен знать показатели общего анализа крови в норме;

д)студент должен знать методику определения гемоглобина, эритроцитов,          лейкоцитов, содержание гемоглобина в одном эритроците, скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

           е)студент должен знать методику подсчёта лейкоцитарной формулы;

ж)студент должен знать клиническое значение клеток крови, средние содержание  гемоглобина в одном эритроците, СОЭ;

           и)студент должен знать лейкоцитарную формулу в патологии.

  4.Длительность занятия – 4  академических часа.

  5. Место проведения занятия – учебная  комната, палата.

6. Оснащенность  занятия – тематические  больные, таблицы, стетоскоп, альбом УИРС,    тестовые задания, ситуационные задачи.

    7. План проведения  занятия:

            а) опрос студентов с использованием  контрольных вопросов -25-30мин

            б) демонстрация пальпации селезенки на студенте – 5 мин

            в) самостоятельная работа студентов

             г) самостоятельная работа студентов  у постели больного под контролем                                                                преподавателя – 30мин

            д) анализ проделанной работы -10 мин

            е)  подведение итогов и задание на дом – 5 мин

   Методика проведения.

                 Первая часть занятий проводится в учебной комнате. Первые 25 – 30 мин преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности студентов к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием системы крови (с учетом поражения того или иного ростка кроветворения), обращает внимание на механизм их возникновения. Подчёркивает значение общего осмотра в диагностике заболеваний системы крови. Затем преподаватель демонстрирует на студенте пальпацию и перкуссия селезёнки, подчёркивая ,что основное значение имеет пальпацию селезёнка. После этого студенты самостоятельно овладевают пальпацией и перкуссией селезёнки под контролем преподавателя в учебной комнате.

Вторая часть проводится в учебной комнате. Первые 35 -40 мин преподаватель опрашивает  студентов с  целью выявления исходного уровня званий и подготовленности студентов к занятию. Разбираются методики подсчета эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, обращается внимание на точность каждого метода. Разбирается морфология и физиология клеток крови, методика подсчёта лейкоцитарной формулы. Особое внимание обращает преподаватель на  диагностическое значение   количественных  и качественных  изменений  клеточного  состава  крови. Затем студентам  раздаются бланки общего анализа  крови  и студенты самостоятельно выявляют патологию (отклонение  от нормы)  в анализе. В дальнейшем каждый  студент докладывает  группе  какие отклонения  он выявил  в общем анализе крови  и в месте с преподавателем  пытается  решить  вопрос  о какой патологии идет речь  в данном случае.

          Самостоятельная работа. Студенты (по 2- 4 человека у одного больного) собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследуют сердечно - сосудистую и пищеварительную системы, проводят пальпацию перкуссию печени и селезёнки (под контролем преподавателя). На основании данных полученных путём непосредственного исследования больного способствующие развитию анемии.

Разбираются методики подсчета эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, обращается внимание на точность каждого метода. Разбирается морфология и физиология клеток крови, методика подсчёта лейкоцитарной формулы. Особое внимание обращает преподаватель на  диагностическое значение   количественных  и качественных  изменений  клеточного  состава  крови. Затем студентам  раздаются бланки общего анализа  крови  и студенты самостоятельно выявляют патологию (отклонение  от нормы)  в анализе. В дальнейшем каждый  студент докладывает  группе  какие отклонения  он выявил  в общем анализе крови  и в месте с преподавателем  пытается  решить  вопрос  о какой патологии идет речь  в данном случае.

В учебной  комнате проводится  разбор  курируемых  больных.  Преподаватель  подчёркивает  большую  диагностическую значимость  анамнеза:   выделяет  типичные жалобы   для данного заболевания, первые симптомы заболевания,  факторы, предшествующие  возникновению болезни,  какова  динамика развития болезни данного пациента.  Затем студенты докладывают  полученные объективные данные, показывают своё умение  пользоваться  основными  клиническими  методами  обследования. Преподаватель сообщает  данные  лабораторно – инструментальных  методов  исследования,  подчеркивая их значимость  в диагностике анемий В конце занятия подводится  итог  и даётся  задание  на дом.

9. Контрольные вопросы:

  1. Перечислите  основные жалобы  больных  с заболеванием  системы  крови.

  2. Значение  осмотра  кожных  покровов  и  видимых  слизистых  оболочек  в                                                                            диагностике  заболеваний системы крови.

  3. Значение  исследования  лимфатических  узлов,  доступных  пальпации,  в  распознавании   заболеваний  системы  крови.

  4. Значение  исследования  печени  и селезенки  в  диагностике  заболеваний         системы  крови.

  5. Значение  исследования  периферической  крови  в  распознавании   заболеваний  системы  крови.

  6. Значение  исследования  стернального  пунктата,  биопсии  лимфатических  узлов  в диагностике    заболеваний  системы  крови.

  7 Определение концентрации гемоглобина, клиническое значение;

  8 Определение количества эритроцитов, клиническое значение;

  9 Определение  среднего содержания  гемоглобина  в одном  эритроците, клиническое                                                        значение;

  10 Определение количества  ретикулоцитов, клиническое значение;

  11 Определение количества  лейкоцитов,  клиническое значение;

  12 Определение количества   тромбоцитов, клиническое значение;

  13 Определение  скорости оседания эритроцитов, клиническое значение;

   14 Подсчёт  лейкоцитарной формулы,  нормальные показатели;

         Лейкоцитарная формула в патологии;

   15 Морфология и физиология  клеток крови.

   16. Диагностическое значение количественных и качественных  изменений клеточного состава   крови:

   а) эритроцитов;

   б) изменение формы  и окраски эритроцитов;

   в) изменение цветового показателя;

   г) количество ретикулоцитов;

   д) лейкоцитоз и лейкопения;

   е) нейтрофильный сдвиг;

   ж) эозинофилия  и анэозинофилия;

   з) лимфоцитоз и лимфопения;

   и) моноцитоз;

  II. Задание  по  УИРС.

1.Указать  особенности  лимфатических  узлов  при заболеваниях  системы  крови.

2.Написать  методику  пальпации  селезенки.

3.Нарисовать клетки  форменных элементов  периферической крови в норме – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты.

4.Написать пределы  нормальных колебаний показателей клинического анализа периферической крови.

Тестовое задание

    1.  Показатель гемоглобина  140г/л это:

         а)  гиперхромемия

         б)  нормохромемия

         в) олигохромемия

2.   Что такое койлонихии?

     а)  поперечная исчерченность ногтей

б)  ломкость ногтей

в)  ложкообразное вдавление ногтей

         г)  ногти типа « часовых стёклышек»

3. О чем свидетельствует цветовой  показатель 1,3  и содержание  гемоглобина  в одном

       эритроците  43пг  это:

        а) гиперхромия

       б) гипохромия

       в) нормохромия

   Что  характерно  для:  

4.  крупозной  пневмонии

 5.   большинства вирусных инфекций

 6.   синдрома гиперспленизма

 7.  лечение кортикостероидными препаратами

 8. затяжного септического эндокардита

 9. инфаркта миокарда  на 2-3 –й день

 10.   системной красной волчанки

Варианты ответов

а) лейкоцитоз

б) лейкопения

 Как измениться  СОЭ  при следующих  заболеваниях:

     11.  механическая  (подпеченочная) желтуха

12.  заболевание почек с выраженным нефротическим синдромом

13.  В 12 – дефицитная анемия

14. эритремия  («истинная», полиглобулии)

15. миеломная болезнь

16.  анафилактический шок

17. злокачественные  опухоли  с распадом

18. инфаркт миокарда  в первые 2-3 дня

 

         Варианты  ответов

          а) повышение

          б) понижение

 Какие  изменения  в лейкоцитарной формуле  характерны  для:

19.острых воспалительных  процессов

20.агранулоцитоза

21.бронхиальной  астмы

22.инфекционного  мононуклеоза

23.септического  эндокардита

Варианты  ответов

а) нейтрофилез  со сдвигом  влево

б) нейтропения с относительным лимфоцитозом

в) эозинофилия

г) лимфомоцитоз

д) нейтропения  с относительным (или абсолютным) моноцитозом

        Что означают  термины

24.анизоцитоз

25. пойкилоцитоз

26.тельца Жолли

27. кольца Кебота

 

Варианты  ответов

     а) изменения формы эритроцитов

     б) остатки ядра, сохранившиеся  в эритроците

     в) остатки оболочки  ядра

     г) присутствие в мазках  крови эритроцитов, различающихся по размеру

 

Эталоны ответов:

1-б;2- в;3- а;4-а; 5-б;6- б;7- а;8 - б;9 - а;10 - б; 11- б; 12 – а; 13 – а; 14 – б; 15 – а;

16 – б; 17 – а; 18 – б; 19 – а; 20 – б; 21 – в; 22 – г; 23 – д; 24 – г; 25 – а; 26 – б; 27 – в;

Обучающие ситуационные задачи по теме:

№1 При общем осмотре   больного   обнаружено слегка одутловатое, очень бледное лицо, с желтушным оттенком и как бы просвечивающей кожей.

В АОК обнаружено: Эр -3,0 *1012/л, гем- 108г/л, цв.п – 36,5пг, СОЭ -25мм/ч, обнаружены тельца Жолли, кольца Кебота.

А) Какое выражение лица?

Б)  Какие изменения произошли в ОАК?

№2 При осмотре больной обнаружены множественные кровоизлияния на коже, проба Румпеля – Лееде – Кончаловского положительная, время кровотечения более 6 мин. В общем АОК тромбоцитов 100*109/л.

А) О каком нарушении гемостаза идет речь?

Б)  Как проводится проба Румпеля – Лееде – Кончаловского? И возможно ли проведение этой пробы у постели больного?

В) Как называются изменения в ОАК?

Эталоны ответов: №1  А) лици « восковой куклы»

Б) В ОАК обнаоужено: эритроцитопения; снижение гемоглобина, увеличение цветового показателя, повышение СОЭ.

№2 А) Речь идёт о нарушении первичного гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного гемостаз;

Б) Проба на резистентность  (ломкость) капилляров – манжетная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского (симптом жгута). Оценка ведется по числу и размеру геморрагий, образовавшихся на верхней части ладонной поверхности предплечья   (в круге диаметром 5см) после 5-минутного сдавления плеча манжетой при давлении 90-100 мм рт.ст. Подсчет производят через 5 мин после снятия манжеты. В норме число геморрагий не ˃ 10, а их диаметр не ˃ 1 мм. Проведение этой пробы возможно у постели больного.

В)  Тромбоцитопения

 

Литература

1.Пропедевтика  внутренних  болезней /Под  ред.  В.Х. Василенко  с соавт. М., 1989г.

2.Клинические  лекции.

3.Методические  рекомендации  для  самостоятельной  работы студентов « Семиотика  заболеваний системы крови» / Под ред. М.А. Зубарева,2006г

4.Окороков  А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.Т.1 Диагностика болезней системы крови: - М: мед. лит, 002-560с.

5.Внутренние  болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э.Фаучи, Ю. Браунвальда и др.  Т2-Пер. с англ – М, Практика – Мак – Гроу – Хилл, 2005 – 764 - 794с

Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) демонстрация методики общего осмотра преподавателем на студенте в учебной комнате - 15 мин;

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза,  проведение общего осмотра, исследование кожи, степени питания, костно-мышечной системы – 20 мин;

Е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10 мин;

Ж) итоговое тестирование – 10 мин;

З) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

  •  учебная комната,
  •  палата.

Оснащенность занятия:

  •  тематические больные
  •  УИРС
  •  схемы клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической клинике
  •  список вопросов для проверки исходных знаний студентов
  •  список тестовых вопросов, ситуационных задач
  •  таблицы
  •  схемы
  •  лекционный материал в электронном варианте.

Длительность занятия – 4 академических часа.

Форма отчетности:

  •  устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
  •  заключение по проведенному объективному обследованию пациента
  •  результаты тестирования
  •  результат решения ситуационных задач

методические рекомендации

подготовила ассистент кафедры

Зорина Г.А.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И  СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Утверждаю

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

                                                                                ________________2009

Симптоматология  анемий

Методическая разработка практического занятия для преподавателей

Курс - III   семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: терапевтическое отделение  ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятий:  Cимптоматология  анемий.

2.Цель занятия: ознакомить студентов с симптоматологией     железодефицитных и   B-12  дефицитных анемий, а также умению объединить эти синдромы характерные для этих анемий.

3. Планируемый уровень усвоения: I- II- III.

4. Частные задачи занятий:

а. студент должен знать симптоматологию общеанемического синдрома;

   б. студент должен знать симптоматологию сидеропенического синдрома;

в. студент должен знать симптоматологию железодефицитных  анемий, уметь           выявить синдромы характерные для железодефицитных  анемий;

г. студент должен знать симптоматологию В-12 дефицитной анемии, уметь выявить синдромы, характерные для В-12    дефицитной анемии.

    5. Длительность занятия – 2  академических часа.

    6. Место проведения занятия – учебная  комната, палата.

 7. Оснащенность  занятия – тематические  больные, таблицы, стетоскоп, альбом УИРС,    тестовые задания, ситуационные задачи.

    8. План проведения  занятия:

            а) опрос студентов с использованием  контрольных вопросов -25-30мин

            б) демонстрация пальпации селезенки на студенте – 5 мин

            в) самостоятельная работа студентов

             г) самостоятельная работа студентов  у постели больного под контролем                                                                преподавателя – 30мин

            д) анализ проделанной работы -10 мин

            е)  подведение итогов и задание на дом – 5 мин

   Методика проведения.

                 Первая часть занятий проводится в учебной комнате. Первые 25 – 30 мин преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности студентов к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием системы крови (с учетом поражения того или иного ростка кроветворения), обращает внимание на механизм их возникновения. Подчёркивает значение общего осмотра, пальпации селезенки, также дополнительные методы исследования в диагностике заболеваний системы крови.

          Самостоятельная работа. Студенты (по 2- 4 человека у одного больного) собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследуют сердечно - сосудистую и пищеварительную системы, проводят пальпацию перкуссию печени и селезёнки (под контролем преподавателя). На основании данных полученных путём непосредственного исследования больного студенты распознают симптоматологию анемий. Они  указывают, какие дополнительные методы  исследования  необходимо провести больному для выявления синдромов,  характерных для  железодефицитных  и  В-12 дефицитных  анемий, чтобы в последующем придти к диагнозу. Эти  данные они получают  от преподавателя из истории болезни.

В учебной  комнате проводится  разбор  курируемых  больных.  Преподаватель  подчёркивает  большую  диагностическую значимость  анамнеза:   выделяет  типичные жалобы   для данного заболевания, первые симптомы заболевания,  факторы, предшествующие  возникновению болезни,  какова  динамика развития болезни данного пациента.  Затем студенты докладывают  полученные объективные данные, показывают своё умение  пользоваться  основными  клиническими  методами  обследования. Преподаватель сообщает  данные  лабораторно – инструментальных  методов  исследования,  подчеркивая их значимость  в диагностике анемий.  В конце доклада с помощью  преподавателя  студенты  обосновывают  выявленные  синдромы,  входящие  в  диагноз    железодефицитных  и  В -12 дефицитных  анемий.

В конце занятия подводится  итог  и даётся  задание  на дом.

9. Контрольные вопросы:

  1. Перечислите  основные жалобы  больных  с заболеванием  системы  крови.

  2. Значение  осмотра  кожных  покровов  и  видимых  слизистых  оболочек  в                                                                            диагностике  заболеваний системы крови.

  3. Значение  исследования  лимфатических  узлов,  доступных  пальпации,  в  распознавании   заболеваний  системы  крови.

  4. Значение  исследования  печени  и селезенки  в  диагностике  заболеваний         системы  крови.

  5. Значение  исследования  периферической  крови  в  распознавании   заболеваний  системы  крови.

  6. Значение  исследования  стернального  пунктата, трепанобиопсии,  биопсии  лимфатических  узлов  в диагностике    заболеваний  системы  крови.

  7. Симптомы  и  синдромы  железодефицитных  анемий.

  8. Симптомы  и  синдромы  В -12 дефицитных  анемий.

  9. Лабораторная  диагностика  железодефицитных  и  В -12 дефицитных  анемий.

  II. Задание  по  УИРС.

1.Написать  симптомы   общеанемического, сидеропенического  и В -12 дефицитного синдромов.

2.Написать  общий  анализ  крови  при железодефицитной  и В -12 дефицитной анемии.

 

 Тестовое задание

  1.Розовый язык со сглаженными сосочками бывает при:

    а) лейкозах;

    б) кровопотере;

    в) гемофилии;

    г) В12 дефицитной анемии.

2. Некротическая ангина наблюдается у больных:

      а) после кровотечения;

      б) при остром лейкозе;

      в) при усиленном гемолизе;

       г) при дефиците  железа в организме.

3. Причиной заболевания крови может быть:

       а) ионизирующая радиация;

       б) бактерии;

        в) переедание;

        г)  стресс.

4.  Для железодефицитной анемии характерно:

а) острое начало с возможным переходом в хроническую          форму;

б) постепенное начало с длительным латентным течением;

в)  проявление в виде кризов;

г) лихорадка;

д) желтуха.

   5.   Истончение и деформация ногтевых пластинок, сглаженность                  

       сосочков языка, затрудненное глотание сухой пищи относятся

        к проявлениям:

        а) общеанемического синдрома;

        б) сидеропенического синдрома при   Fe – дефицитной

             анемии;

        в)  при      В12 дефицитной анемии;

 6.  Для железодефицитной анемии характерно:

       а) повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови:

        б) повышение уровня ферритина и снижение ОЖСС;

        в)  снижение уровня    ферритина  и      повышение  ОЖСС;

         г) наличие бластных клеток.

 7.  К группе мегалобластных анемий относится:

      а) железодефицитная анемия;

      б)  В12 дефицитная анемия;

       в) апластическая анемия;

        г) талассемия.

 8.   В12 дефицитная анемия характеризуется:

          а) гиперхромной макроцитарной анемией;

           б) гипохромной микроцитарной анемией;

            в) нормохромной  нормоцитарной анемией;

             г) наличием бластных клеток.

             9  Общеанемический синдром – это состояние, обусловленное

                   а) уменьшением содержания  гемоглобина и эритроцитов в крови

                   б) тканевым дефицитом  железа

                   в)  повышенной кровоточивостью

                       г)  дефицитом витамина В12 

        10.Показаниями для стернальной пункции являются

                а)  анемия неясного генеза

                б)  выраженная лейкопения

                в)  выраженная тромбоцитопения

              г)   всё  перечисленное

         

         Варианты  ответов

          1 – г; 2 – б; 3 – а; 4 – б; 5 – б; 6 – в; 7 – б; 8 – а; 9 – а; 10 – г.

 Обучающие  ситуационные задачи по теме.

Задача 1

Больная жалуется на слабость, головокружение, сердцебиение при подъёме на 2-й этаж. Выпадение волос, извращение вкуса (ест уголь, мел), отсутствие аппетита. Страдает запорами, отмечает примесь крови в кале. Находится  в послеродовом отпуске – ребенку 6 месяцев, кормит грудью.

Объективно: кожа бледная, волосы тусклые, секущиеся, ногти ломкие, ЧСС -100 в мин (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин. АД – 100/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, на верхушке короткий систолический шум  без луча проведения.

А) Выделите основной клинический синдром.

Б) Какое заболевание предполагаете, обоснуйте?

В) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Задача 2

Больной предъявляет жалобы на слабость, головокружение, утомляемость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке, жжение языка, чувство ползания мурашек, онемения  в конечностях, чувство тяжести в эпигастрии, поносы.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком, температура 37,2°. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 в мин, ритмичный.Ад -100/70мм рт.ст. Язык малиновый, гладкий, живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2см. край печени гладкий, эластичный, безболезненный.

ОАК: эритроциты – 1,2*1012/ л, гемоглобин -60 г\л, цветовой показатель  -1,5, лейкоциты – 3,8*109/л, соэ -38мм\ч.В мазке крови: пойкилоцитоз. выраженный анизоцитоз с преобладанием макроцитов, мегалобластов.

А) Выделите основной клинический синдром.

Б)   Оцените ОАК.

В) Каково ваше мнение о заболевании.

Г) Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

Эталоны ответов

№1 А) Основной клинический синдром  - анемический.

       Б) Предположительно диагноз – железодефицитная анемия – поставлен на основании: жалоб на слабость, сердцебиение, одышку, извращение вкуса; данных анамнеза – геморроидальные кровотечения, период лактации: объективных данных  - бледность кожи, ломкость волос,ногтей, склонность к тахикардии, гипотонии, приглушенность тонов, короткий систолический шум на верхушке без луча проведения.

     В) Дополнительные исследования: ОАК, содержание сывороточного железа, ферритина в крови.

 №2 А) Синдром анемии  ( имеются симптомы гипоксии мозга и сердца).

       Б) В ОАК: снижено количество эритроцитов, гемоглобина, увеличен цветовой показатель (гиперхромная анемия), СОЭ ускорено.

Картина мазка характерна для мегалобластной анемии, связанной с дефицитом витамина В12  и фолиевой кислоты.

В) На основании наличия у больной анемического синдрома, симптомов поражения желудка (возможно атрофический гастрит) и нервной системы( парастезии, онемение в конечностях), ощущения жжения и изменения языка, характерных для дефицита витамина В12, увеличения печени, результатолв ОАК можно думать о В12 дефицитной анемии.

Литература

1.Пропедевтика  внутренних  болезней / Под  ред.  В.Х. Василенко  с соавт. М., 1989г.

2.Клинические  лекции.

3.Методические  рекомендации  для  самостоятельной  работы студентов « Семиотика  заболеваний системы крови» / Под ред. М.А. Зубарева,2006г

4.Окороков  А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.Т.1 Диагностика болезней системы крови: - М: мед. лит, 002-560с.

5.Руководство по гематологии /Под ред. Воробьева А.И. М, 1985г, ТI,II.

6.Срутынский А.В.  Баранов А.П.  Ройтберг Г.Е.  Галоненков  Ю.П. Основы семиотики заболеваний  внутренних органов. Учебное пособие – М: МЕД пресс –информ, 2004г – 2-е изд, перераб. и доп. – 304с.

7.Внутренние  болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э.Фаучи, Ю. Браунвальда и др. Т2- Пер. с англ – М, Практика – Мак – Гроу – Хилл, 2005 – 764- 891с.

            

Методические разработки для студентов

III  курса подготовила ассистент кафедры

Зорина  Г.А.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ  « ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРТСВЕННАЯ МЕДИЦИНИСКАЯ  АКАДЕМИЯ  МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ ИМЕНИ АКАД. Е.А. ВАГНЕРА»

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав.кафедрой,профессор

_________В.Ю.Мишланов

«___»__________2009г.

Симптоматология  лейкозов. Геморрагический синдром

Методическая разработка практического занятия для преподавателей

Курс - III   семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: терапевтическое отделение  ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятий:  Симптоматология  лейкозов. Геморрагический синдром

2.Цель занятия: Научить студентов клиническому обследованию больных с заболеванием системы крови и ознакомить с симптоматологией лейкозов. геморрагическим синдромом

3. Планируемый уровень усвоения: I- II- III.

4. Частные задачи занятий:

а. студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием системы крови;      б. студент должен знать данные общего осмотра больных с заболеванием системы крови;

в.студент должен уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов, печени селезёнки;

   г. студент должен знать симптоматологию острого лейкоза;

   д. студент должен знать лабораторную диагностику острого лейкоза;

   д. студент должен знать симптоматологию геморрагического синдрома;

   ж) студент должен знать диагностику геморрагического синдрома.

    5. Длительность занятия – 2  академических часа.

    6. Место проведения занятия – учебная  комната, палата.

   7. Оснащенность  занятия – тематические  больные, таблицы, стетоскоп, альбом УИРС,    тестовые задания, ситуационные задачи.

    8. . План проведения  занятия:

            а) опрос студентов с использованием  контрольных вопросов -25-30мин

           б) самостоятельная работа студентов

           г) самостоятельная работа студентов  у постели больного под контролем                                                                      преподавателя – 30мин

           д) анализ проделанной работы -10 мин

           е)  подведение итогов и задание на дом – 5 мин

Методика проведения.

          Первая часть занятий проводится в учебной комнате. Первые 25 – 30 мин преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности студентов к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием системы крови (с учетом поражения того или иного ростка кроветворения), обращает внимание на механизм их возникновения. Подчёркивает значение общего осмотра в диагностике заболеваний системы крови.

          Самостоятельная работа. Студенты (по 2- 4 человека у одного больного) собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследуют сердечно - сосудистую и пищеварительную системы, проводят пальпацию перкуссию печени и селезёнки (под контролем преподавателя). На основании данных полученных путём непосредственного исследования больного студенты распознают симптоматологию синдромов, характерные для острого лейкоза, геморрагического синдрома. Они  указывают, какие дополнительные методы  исследования  необходимо провести больному для выявления синдромов,  острого лейкоза, геморрагического синдрома, чтобы в последующем придти к диагнозу. Эти  данные они получают  от преподавателя из истории болезни.

В учебной  комнате проводится  разбор  курируемых  больных.  Преподаватель  подчёркивает  большую  диагностическую значимость  анамнеза:   выделяет  типичные жалобы   для данного заболевания, первые симптомы заболевания,  факторы, предшествующие  возникновению болезни,  какова  динамика развития болезни данного пациента.  Затем студенты докладывают  полученные объективные данные, показывают своё умение  пользоваться  основными  клиническими  методами  обследования. Преподаватель сообщает  данные  лабораторно – инструментальных  методов  исследования,  подчеркивая их значимость  в диагностике.  В конце доклада с помощью  преподавателя  студенты  обосновывают  выявленные  синдромы,  входящие  в  диагноз  острого лейкоза и  геморрагического синдрома .

В конце занятия подводится  итог  и даётся  задание  на дом.

10. Контрольные вопросы:

  1. Перечислите  основные жалобы  больных  с заболеванием  системы  крови.

   2.Значение  исследования  лимфатических  узлов,  доступных  пальпации,  в  распознавании   заболеваний  системы  крови.

  3. Значение  исследования  печени  и селезенки  в  диагностике  заболеваний         системы  крови.

  4. Значение  исследования  периферической  крови, стернальной пункции, трепанобиопсии  в  распознавании   острого лейкоза.

5.  Значение исследования    геморрагического синдрома.

6.Перечислить  основные виды гемостаза и их лабораторную диагностику.

7.Типы кровоточивости, их диагностическая ценность.

       Тестовое задание

      1.Для клинической картины острого лейкоза не характерны:

         а) лихорадка;

         б) оссалгии;

         в) геморрагический синдром;

         г) выраженная гепатоспленомегалия;

         д) некротическая ангина.

      2.В анализах крови при остром лейкозе отмечается:

              а) панцитопения;

               б) выраженный лейкоцмтоз с наличием большого количества бластных форм;

               в) умеренный лейкоцитоз, единичные бластные клетки;

               г) возможны все указанные варианты;

                д) наличие анемии.

       3.Анемия при остром лейкозе обусловлена:

             а) нарушением продукции эритропоэтина;

             б) выработкой аутоантител к эритроцитам;

              в) нарушением образования эритроцитов в костном мозге;

              г) дефицитом витаминов и микроэлементов;

              д) нарушение всасывания железа.

        4.Гепато – и спленомегалия при остром лейкозе является, как правило проявлением:

              а) анемического  синдрома;

               б) гиперпластического синдрома;

                в) геморрагического синдрома;

                г) инфекционно – токсических осложнений;

                д) портальной гипертензии.

      5.Для установления диагноза и варианта острого лейкоза необходимо:

                 а) исследование костного мозга;

                 б) биопсия лимфатического узла;

                  в) определение биохимических показателей ЛДГ, щелочная фосфотаза;

                  г) определение уровня билирубина.

        6.Мелкоточечная   петехиальная сыпь  встречается  при:

           а)  болезни Шенлейна – Геноха;

 б)  болезни Верльгофа;

 в)  гемофилии;

 г)  острых лейкозах;

   7.Показаниями для стернальной пункции являются:

         а)  анемия неясного генеза;

         б)  выраженная лейкопения;

         в)  выраженная тромбоцитопения;

         г)   всё  перечисленное;

8.Назовите  одну из особенностей  геморрагического синдрома у   больных                 с  гемофилией:

       а) положительную проба Румпель –Лееде – Кончаловского;

       б) тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения;

       в)  выраженные нарушения свертывания крови;

       9. Системное увеличение лимфатических узлов  характерно для синдрома:

         а) общеанемического;

         б) сидеропенического;

         в) геморрагического;

         г) пролиферативного.

Ответы: 1 –г; 2 – г; 3 – в; 4 – б; 5 – а; 6 – а; 7 – г; 8 – в; 9 – г.

  

Ситуационные задачи по теме:

№1 У больного 14 лет с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечения после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. Сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен. Какой диагноз?

                      а) тромбоцитопатия;

                      б) тромбоцитопения;

                      в) гемофилия;

                      г) тромбоваскулит;

                      О нарушении какого звена  гемостаза идет речь?

Варианты ответов:

                        а)сосудисто –тромбоцитарного;

                        б) коагуляционного;

                         в) система фибринолиза;

                          г) все  звенья гемостаза.

№2 Больная обратилась с жалобами на кровоизлияние на коже, возникающие при незначительных механических воздействиях, частые носовые кровотечения.Считает, что заболела после перенесенного месяц назад « на ногах» гриппа.

  Объективно: множественные кровоизлияния разных размеров и окраски на коже.Симптом Кончаловского положительный.

А) Что означает положительный симптом Кончаловского?

 Б) Определите ведущий синдром

 В) Какие дополнительные исследования требуются для подтверждения диагноза?

 

Эталоны ответов:

   №1 в; б.

№2  А)Положительная проба Кончаловского (симптом жгута) свидетельствует о сниженной резистентности капилляров.

        Б) Ведущий синдром геморрагический.

    В) дополнительные исследования: ОАК, коагулограмма.

     

 Список литературы.

1.Болезни крови у пожилых: Пер.с англ./ Под.ред. М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. – М.:     Медицина, 1989,- 352с.

2.Козловская Л.В., Мартынова М.А.Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М.: Медицина, 1973,-350с.

3.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1.Диагностика болезней системы крови: - М.: мед. лит., 002.- 560с.

4.Срутынский А.В.,Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов.Учебное пособие.- М: МЕДпресс-информ,2004.- 2-е изд., перераб. и доп. – 304с.

  5.Ермолов С.Ю., Курдыбайло Ф.В., Радченко В.Г. и др. Основы клинической гематологии  / Учебное пособие. – СПб,: «Издательство  Диалект», 2003. – 304с.   

   

    

методические рекомендации

подготовила ассистент кафедры

Зорина Г.А.

                           ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

                               Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                                       Утверждаю:   

                                                                          Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

                                                                    Проф.___________ В.Ю. Мишланов

             Симптоматология заболеваний суставов

                Методическая разработка для преподавателей

   Курс – III семестр - 6

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

                                                         Пермь, 2009

                                                              

                                                 

1.Тема занятия: «Симптоматология заболеваний суставов.»

2.Цель занятия:

а) студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием суставов;

б) студент должен уметь собрать анамнез заболевания и анамнез жизни у больных с заболеванием суставов;

в) студент должен уметь провести общий осмотр у больных с заболеванием суставов

г) студент должен уметь исследовать суставы – определять конфигурацию, болезненность при ощупывании и движении, объем активных и пассивных движений, изменение периартикулярных тканей вокруг сустава

д) студент должен знать лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний суставов

е) студент должен знать симптоматологию воспалительного и дегенеративно-дистрофического синдромов.

3.Содержание занятия: Анамнез больных с заболеванием суставов. Общий осмотр. Исследование суставов. Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний суставов. Воспалительный и дегенеративно–дистрофический суставной синдром.

     Контрольные вопросы.

4.Назовите основные жалобы больных с заболеванием суставов.

5.На что нужно обратить внимание при сборе анамнеза заболевания и анамнеза жизни у больных с заболеванием суставов?

6.Какие симптомы можно обнаружить при общем осмотре у больных с заболеванием суставов?

7.Какие симптомы можно обнаружить при осмотре и пальпации суставов?

8.Какие лабораторно-инструментальные исследования проводят у больных с заболеванием суставов?

9.Симптоматология воспалительного суставного синдрома.

10.Симптоматология дегенеративно-дистрофического суставного синдрома.

Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В первые 25 - 30 мин. преподаватель опрашивает  студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию.

Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием суставов, механизм возникновения симптомов, характерных для поражения суставов. Подчеркивает, что осмотр больного следует проводить в нескольких положениях – стоя, лежа, сидя, в движении. Обследование начинается с кистей рук, локтей, плеч, затем следует проверка шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а заканчивается обследование  проверкой крестцово-подвздошных суставов крестца, копчика. Обследование нижней конечности начинается с бедренного сустава, затем осматривается коленный сустав, лодыжка и ступня. Обращается внимание на обязательную пальпацию пораженного сустава.

В процессе опроса преподаватель выделяет два основных синдрома связанных с заболеванием суставов. Это воспалительный синдром – дефигурация сустава, его припухлость и выпот в полость сустава, покраснение и повышение местной температуры, болезненность суставной щели, одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений.

И второй – дегенеративно-дистрофический синдром – значительная деформация сустава с патологическими подвывихами, костные разрастания, грубая крепитация при движении, ограничение объема активных и пассивных движений.

Из лабораторных данных преподаватель обращает внимание на биохимические тесты говорящие о воспалительной активности при патологии суставов и позвоночника.

Подчеркивается важность рентгенологического исследования суставов. Фактически без него врач не может установить диагноз

Самостоятельная работа студентов – 30 мин.

Студенты по 2-4 человека у одного больного (под контролем преподавателя) собирают жалобы, анамнез, проводят общий осмотр, осмотр суставов, пальпацию пораженных суставов. Все данные записывают в тетрадь. На основании полученных данных студенты распознают воспалительный суставной синдром и дегенеративно-дистрофический суставной синдром. Студенты указывают, какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения характера синдрома и получают эти данные от преподавателя из истории болезни.

Разбор курируемых больных – 20 мин.

В присутствии всей группы проводится разбор больных. Студенты докладывают паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни. Данные общего осмотра, осмотра и пальпации пораженных суставов. Преподаватель сообщает данные лабораторно-инструментальных методов исследования. Студенты с помощью преподавателя обосновывают синдромный диагноз.

Анализируется степень подготовленности студентов к занятию, недостатки в самостоятельной работе студентов. Рекомендуются советы к их устранению. Дается задание на дом.

5.Длительность занятия – 2 академических часа.

6.Место проведения – учебная комната, палата.

7.Оснащенность занятия: тематические больные, УИРС, схема написания истории болезни в пропедевтичяеской терапевтической клинике, тесты.

                                     Тесты для проверки исходного уровня знаний.

К какому виду сустава относятся ниже перечисленные суставы?

1.Коленный сустав                                         а) амфиартроз

2.Межпозвонковый сустав                            б) синартроз

3.Соединение костей черепа                          в) диартроз

     4. Синовиальная оболочка обеспечивает

          а) пластические функции

          б) энергетические функции

          в) защитные функции

          г) все перечисленное

     5.  Болевых рецепторов нет

          а) в синовиальной оболочке

          б) в фиброзной капсуле

          в) в сухожилиях

    6.   К малоподвижным суставам относятся

          а) межпозвонковые суставы

          б) кости черепа

          в) все перечисленное

Ответы: 1- А, 2- Б, 3- А, 4- Г, 5- А, 6- А.

Тесты для итогового контроля.

 

К какому виду сустава относятся ниже перечисленные суставы?

1.Коленный сустав                                         а) амфиартроз

2.Межпозвонковый сустав                            б) синартроз

3.Соединение костей черепа                          в) диартроз

4.Для дегенеративно-дистрофического синдрома характерны следующие симптомы

а) ночная боль в суставах, боль при движении, боль после состояния покоя, костные разрастания

б) ночная боль в суставах, утренняя скованность, субфебрильная температура, остеопороз

           в) ночная боль в суставах, субфебрильная температура, остеопороз, анемия

5.Что из нижеперечисленного указывает на воспалительный характер суставных болей?

1.деформация сустава                                                  а) 1, 4, 5

2.хруст в суставе                                                           б) 2, 3 5

3.припухлость сустава                                                  в) 3, 4, 5

4.гипертермия кожи над суставом

5.боль усиливается во вторую половину ночи

6.Проявлением дегенеративно-дистрофических поражений каких суставов

являются  узелки Бушара?

а) проксимальных межфаланговых суставов кисти

б) дистальных межфаланговых суставов кисти

в) коленного сустава

г) локтевого сустава

д) первого плюснефалангового сустава

7.Какие лабораторные показатели присущи дегенеративно-дистрофическому синдрому?

а) анемия

б) лейкоцитоз

в) лейкопения

г) тромбоцитопения

д) нормальные показатели крови

8.Для ревматического полиартрита характерно

1) стойкая деформация суставов                                     а) 1, 3, 4, 5

2) нестойкая дефигурация суставов                                б) 2, 4, 5, 6

3) поражение средних и крупных суставов                     в) 2, 3, 4, 5

4) летучесть боли

5) симметричность поражения суставов

6) поражение мелких суставов

9.Что представляют собой тофусы?

а) отложение в тканях холестерина

б) отложение в тканях уратов

в) остеофиты

г) уплотнение подкожной клетчатки

10.Ревматизм вызывается

а) стафилококком

б) В-гемолитическим стрептококком группы С

в) пневмококком

г) В-гемолитическим стрептококком группы А

д) возбудитель неизвестен

11.К каким заболеваниям суставов относится ревматоидный артрит?

а) воспалительным

б) дегенеративным

в) метаболическим

     

12.Какие суставы наиболее часто поражаются при ревматоидном артрите?

а) дистальные межфаланговые суставы

б) проксимальные межфаланговые суставы

в) первый пястно-фаланговый сустав

г) суставы шейного отдела позвоночника

Ответы: 1-В, 2-А, 3-Б, 4-А, 5-В, 6-А, 7-Д, 8-В, 9-Б, 10-Г, 11-А, 12-Б.

8.Работа на занятии: (общее время 90 мин, в том числе 5 мин перерыв)

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 5 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 25 – 30 мин.

5.. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателей с тематическими больными – 30 мин.

6.. Знакомство студентов с лабораторно-инструментальными данными по истории болезни – 10 мин.

7. Анализ проделанной работы студентами с выходом на синдромный диагноз – 10 мин.

8.Итоговый контроль: тестирование (тесты прилагаются).

9.Подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

10.Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношения врача и больного.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым).

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Cистема дыхания:  жалобы анамнез, осмотр и пальпация грудной клетки.

Методическая разработка для  преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: система дыхания, жалобы анамнез, осмотр и пальпация грудной клетки.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности

Правильно собранные жалобы, их детализация, изучение анамнеза заболевания, общий осмотр больного, осмотр грудной клетки и ее пальпация, а также интерпретация результатов этих методов исследования чрезвычайно важны для диагностики заболеваний органов дыхания, определения критериев динамической оценки течения пульмонологического заболевания.

3.Цель практического занятия: научиться проведению расспроса больного с заболеванием органов дыхания, освоить методику проведения осмотра и пальпации грудной клетки, научиться правильно интерпретировать полученные данные, научиться записывать результаты обследования.

К концу занятия студент должен знать:

1.основные жалобы при заболеваниях органов дыхания;

2.особенности уточнения симптомов заболевания;

3.основные факторы анамнеза, способствующие развитию пульмонологических заболеваний;

4.технику осмотра и пальпации грудной клетки.

К концу занятия студент должен уметь:

1.собрать жалобы;

2.очнить данные анамнеза заболевания;

3.яснить какие факторы истории жизни больного могли способствовать развитию заболевания системы дыхания;

4.овести осмотр и пальпацию грудной клетки.

4.Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1.    Основные жалобы  , данные анамнезе заболевания и жизни больных с болезнями органов дыхания и их патогенез.

2.Осмотр грудной клетки: форма, деформации, асимметрия, тип дыхания, частота, глубина, ритмичность, участие вспомогательной мускулатуры и половин грудной клетки в акте дыхания. Диагностическое значение патологических симптомов.

3.Пальпация грудной клетки: определение голосового дрожания, болезненности, резистентности, дыхательных экскурсий в норме и патологии. Причины ослабления и усиления голосового дрожания.

5. Методика проведения занятия.

Работа на занятии:

  1.  Организационные вопросы – 5 мин.
  2.  Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.

ВОПРОСЫ:

  1.  Основные жалобы больных с болезнями органов дыхания и их патогенез.
  2.  Анамнез болезни: острота начала, предшествующие факторы, динамика основных симптомов болезни, изменение функционального состояния системы дыхания, частота рецидивов, характеристика последнего обострения, эффективность лечения.
  3.  Анамнез жизни: состояние органов дыхания в детстве и юношестве, частота простудных заболеваний, профессиональные вредности, аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к болезням системы дыхания, вредные привычки.
  4.  Осмотр грудной клетки: форма, деформации, асимметрия, тип дыхания, частота, глубина, ритмичность, участие вспомогательной мускулатуры и половин грудной клетки в акте дыхания. Диагностическое значение патологических симптомов.
  5.  Пальпация грудной клетки: определение голосового дрожания, болезненности, резистентности, дыхательных экскурсий в норме и патологии. Причины ослабления и усиления голосового дрожания.

ЗАДАНИЕ для самостоятельной работы в альбомах:

  1.  Перечислить основные жалобы больных с заболеваниями системы дыхания и дать им краткое патогенетическое обоснование.
  2.  Нарисовать грудную клетку нормальной и эмфизематозной формы с указанием на последней патологических изменений.
  3.  Перечислить причины усиления и ослабления голосового дрожания

6. Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

7. Длительность занятия 2 академических часа.

8. Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.УИРС,

3.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

4.компьютер (и/или проектор),

5.таблицы, схемы,

6.тематические слайды из лекционного материала.

Вопросы для оценки исходного уровня знаний при самоподготовке к занятию:

1) Кол-во альвеол в обоих легких человека 600 – 700 млн.

1. Да 

2. Нет

2) Общая поверхность альвеол колеблется в пределах 40 – 120 м2

1. Да 

2. Нет

3) Бронхи выстланы многослойным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток

1. Да 

2. Нет

4) Висцеральная плевра плотно срастается с легочной тканью

1. Да 

2. Нет

5) медиастинальная плевра сращена с перикардом

1. Да

2. Нет

Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:

1.Переднезадний и боковой размеры грудной клетки почти одинаковы. Как называется такая форма грудной клетки? Её диагностическое значение. Как изменяется голосовое дрожание при этом?

Ответ: Эмфизематозная грудная клетка. Голосовое дрожание равномерно ослаблено.

2.При определении голосового дрожания оно оказалось резко усилено в левой подлопаточной области. Назовите возможные причины данного изменения.

Ответ: Уплотнение легочной ткани, например стадия разгара при крупозной пневмонии.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Какие жалобы характерны для больных с заболеванием органов дыхания?

2.Что надо уточнить у больных, которые жалуются на отделение мокроты?

3.Что определяют при проведении осмотра грудной клетки?

4.Назовите разновидности нормальной формы грудной клетки.

5.Перечислите патологические формы грудной клетки, обусловленные:

а) изменениями легочной ткани,

б) изменениями костного скелета, в т.ч. позвоночника.

6.Что понимают под симметричностью обеих половин грудной клетки?

7.Чем характеризуется дыхание Биотта, Чейн-Стокса?

8.Что определяют при проведении пальпации грудной клетки?

9.Что понимают под резистентностью грудной клетки и чем она обусловлена?

10.Где возникает голосовое дрожание и как оно проводится на поверхность грудной клетки?

11.При каких условиях голосовое дрожание бывает ослаблено, усилено, при каких условиях оно не проводится?

ОПРЕДЕЛИТЕ ХАРАКТЕР ОДЫШКИ ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ДЫХАНИЯ В СЛЕДУЮЩИХ СИТУАЦИЯХ:

1. Больной «хватает ртом воздух», имеется ощущение «неполного вдоха» – затруднение вдоха

2. У больного имеется ощущение неполноты и затруднение выдоха, выдох удлинен с участием вспомогательной  дыхательной мускулатуры

3. У больного затруднен вдох и выдох, шейные вены набухшие. На вдохе и выдохе, дыхание шумное, слышимое на расстоянии

4. Глубокое редкое шумное дыхание у больного в состоянии комы

5. Периодическое дыхание с длительными периодами апноэ с нарастанием и последующим уменьшением глубины дыхания

Варианты ответов:

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) стридорозное дыхание

г) дыхание Чейн-Стокса

д) дыхание Куссмауля

НАЗОВИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ СЛЕДУЮЩИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ОДЫШКИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ТИПОВ ДЫХАНИЯ:

6. Инспираторная одышка

7. Стридорозное дыхание

8. Дыхание Куссмауля

9. Экспираторная одышка

10. Смешанная одышка

Варианты ответов:

а) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие токсического воздействия.

б) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие  первичных поражений головного мозга (инсульт, отек мозга)

в) препятствие в верхних дыхательных путях (отек, опухоль гортани; опухоль, инородное тело главного бронха)

г) спазм мелких бронхов и закупорка их вязкой мокротой

д) поражение альвеолярной ткани

Ответы к тестовому контролю: 1-а, 2-б, 3-в, 4-д, 5-г, 6-а, 7-в, 8-б, 9-г, 10-д

Укажите, как изменяется голосовое дрожание при следующих заболеваниях:

1.Крупозная пневмония (стадия опеченения)

2.Абсцесс после вскрытия

3.Эмфизема легких

4.Рак крупного бронха с полным обтурационным ателектазом

5.Массивный пневмоторакс

6.Экссудативный плеврит (односторонний, с небольшим количеством жидкости)

7.Спонтанный клапанный пневмоторакс

8.Хронический бронхит без эмфиземы легких

9.Бронхопневмония справа с поверхностным очагом воспаления

Варианты ответов:

А) Усиление с одной стороны

Б) Ослабление с другой стороны

В) Усиление с обеих сторон

Г) Ослабление с обеих сторон

Д) Отсутствие изменений

Е) Отсутствие с одной стороны

Ответы к тестовому контролю:

1.А

2.А

3.Г

4.Е

5.Е

6.Б

7.Е

8.Д

9.А

9. План проведения занятия:

  •  Организационные вопросы- 5 минут
    •  Опрос студентов – 15 мин.
    •  Показ преподавателем методики осмотра и пальпации грудной клетки, а также показ больных с различными формами грудной клетки, с повышенной резистентностью одной из ее половин и с измененным проведением голосового дрожания – 20 мин.
    •  Самостоятельная работа студентов – 20 мин.
    •  Проверка усвоения знания -25 минут
    •  Подведение итога занятия и задание на дом – 5 мин.

10.Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Перкуссия. Физические основы и правила перкуссии. Сравнительная перкуссия  легких.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….5.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Перкуссия. Физические основы и правила перкуссии. Сравнительная перкуссия  легких.

2.Значение изучения данной темы: Изучив методику сравнительной перкуссии, студент научится определять физическое состояние легочной ткани по изменению перкуторного звука.

3.Цель практического занятия: изучить принципы перкуссии легких, обладеть методикой сравнительной перкуссии легких.

К концу занятия студент должен знать: методику проведения сравнительной перкуссии, причины изменений перкуторного звука.

К концу занятия студент должен уметь: проводить сравнительную перкуссию, оценивать разновидности перкуторного звука, охарактеризовать полученные при сравнительной перкуссии данные.

4.Содержание занятия

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Перкуссия: определение, историческая справка, основные приемы перкуссии легких.

2.Бронхоэктазы при других заболеваниях.

3.Рак легкого, синдромы, методы обследования.

4.Дифференциальный диагноз бронхоэктазов, абсцесса легкого, рака легкого, ХОБЛ, пневмонии и бронхиальной астмы.

5.Бронхитический синдром при различных заболеваниях органов дыхания.

6.Принципы лечения острого и хронического бронхита.

5.Методика проведения занятия.

В течение 5 минут в начале занятия решаются организационные вопросы. Далее в течение 20минут  проводится опрос студентов с использованием контрольных вопросов. После окончания опроса преподаватель в течение 20минут  показывает и обучает студентов пальце-пальцевой перкуссии. Убедившись в освоении методики  перкуссии преподаватель приступает к демонстрации методики сравнительной перкуссии легких (20минут), которая закрепляется студентами друг на друге.  Патологические варианты перкуторного звука демонстрируются на тематических больных (10минут). Последующие 10 минут студенты самостоятельно работаю с больными. Преподаватель анализирует работу студентов (5 минут). В конце занятия подводятся итоги и задается задание на дом (5минут).

6. Место проведения занятия учебная комната и больничные палаты.

7. Длительность занятия 2 академических часа.

8. Оснащенность занятия:

тематические больные,

альбом УИРС.

Обучающие ситуационные задачи:

1.При сравнительной перкуссии слева книзу от угла лопатки тупость, над остальными отделами грудной клетки ясный легочный звук. Назовите возможные причины тупости.

Ответ: пневмония, стадия разгара. Гидроторакс.

2.Больной жалуется на кашель с выделением большого количества мокроты. Грудная клетка не изменена, голосовое дрожание справа под лопаткой усилено. При сравнительной перкуссии там же притуплено – тимпанический звук. Чем страдает больной?

Ответ: Абсцесс легкого.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Над легкими в норме определяется звук:

  1.  Тимпанический
  2.  ясный легочный
  3.  тупой

2.Продолжительность звука зависит от:

  1.  частоты колебаний тела
  2.  времени затухания колебаний

3.Громкость звука зависит от:

  1.  частоты колебаний звучащего тела
  2.  амплитуды колебаний       

4.Тимпанит – это звук:

А)короткий, тихий, немузыкальный

Б)громкий, продолжительный, музыкальный

В)громкий, продолжительный, немузыкальный

5.При очаговом уплотнении легочной ткани над легкими определяется звук:

А)коробочный

Б)притупленный

В)тупой

УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ВИДЫ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

1. Очаговая пневмония

2. Крупозная пневмония (стадия опеченения)

3. Крупозная пневмония (стадия прилива)

4. Спонтанный пневмоторакс (закрытый)

5. Гидроторакс

6. «Сухой» плеврит

7. Эмфизема легких

8. Вскрывшийся абсцесс легкого

9. Обтурационный ателектаз (полный)

10. Компрессионый ателектаз

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

а) ясный легочной

б) притуплённый или тупой

в) тимпанический

г) коробочный

д) притупленный с тимпаническим оттенком

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ:

1.А; 2.Б; 3.Д; 4.В; 5.Б; 6.А; 7.Г; 8.В; 9.Б; 10.Д

Укажите наиболее характерные виды перкуторных звуков при следующих синдромах и заболеваниях

Задание:

Варианты ответов

1. Очаговая пневмония

а) ясный легочный

2. Крупозная пневмония (стадия опеченения)

б) притупленный или тупой

3. Крупозная пневмония (стадия прилива)

в) тимпанический

4. Спонтанный пневмоторакс (закрытый)

г) коробочный

5. Гидроторакс

д) притупленный с тимпаническим оттенком

6. «Сухой» плеврит

7. Эмфизема легких

8. Вскрывшийся абсцесс легкого

9. Обтурационный ателектаз (полный)

10. Компрессионный ателектаз

Ответы: 1.-а, 2.-б, 3.-д, 4.-в, 5.-б, 6.-а, 7.-г, 8.-в, 9.-б, 10.-д.

9. План проведения занятия:

1.Проверка УИРС – 5 мин.

2.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин.

3.Показ и освоение методики и техники пальце-пальцевой перкуссии – 15 мин.

4.Показ и освоение методики и техники сравнительной перкуссии легких – 20 мин.

5.Работа студентов с больными – 25 мин:

  1.  демонстрация тематических больных с различными видами и оттенками перкуторного звука – 10 мин.
    1.  самостоятельная работа студентов с больными – 10 мин;
    2.  анализ проделанной студентами работы – 5 мин.

6.Подведение итогов. Задание на дом – 5 мин.

10. Рекомендованная литература.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса  подготовил проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Топографическая перкуссия легких.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Топографическая перкуссия легких.

2.Значение изучения данной темы:

Топографическая перкуссия позволяет определить границы различных анатомических и патологических образований, метод позволяет объективно оценивать симптомы заболевания органов дыхания и имеет важное значение для диагностики.

3.Цель занятия: научиться определять границы легких и патологических образований грудной клетки.

студент должен знать: границы здоровых легких (верхние и нижние), площадь полей Кренига в норме, нормальную подвижность нижнего легочного края.

студент должен уметь: технически и методически правильно проводить топографическую перкуссию легких и клинически интерпретировать полученных полученные результаты.

4.Содержание занятия

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Цель и последовательность топографической перкуссии.

2.Перечислить топографические линии грудной клетки.

3.Проекции долей легких на грудную клетку.

4.Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.

5.Ширина полей Кренига в норме, методика их определения, диагностическое значение.

6.Определение нижних границ легких и расположение их в норме.

7.Методика определения подвижности нижнего легочного края.

8.Причина двухстороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).

9.Причины одностороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).

10.Причины двухстороннего и одностороннего уменьшения подвижности нижнего края легких.

5. Методика проведения занятия

Работа на занятии:

1. Проверка УИРС - 5 мин.

ЗАДАНИЕ для самостоятельной работы в альбомах:

2.Схематично изобразить грудную клетку  с топографическими линиями и отметить на ней проекции долей легких спереди, сзади и сбоку.

3.Написать нормальные границы обоих легких в виде таблицы.

4.Написать причины одностороннего и двухстороннего:

а) смещения нижних границ вниз;

б) смещения нижних границ вверх;

в) уменьшения подвижности нижнего легочного края.

5.. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов - 15-20 мин.

ВОПРОСЫ:

  1.  Цель и последовательность топографической перкуссии.
  2.  Топографические линии грудной клетки.
  3.  Проекции долей легких на грудную клетку.
  4.  Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.
  5.  Ширина  полей Кренига в норме, методика их определения, диагностическое значение.
  6.  Методика определения нижних границ легких и расположение их в норме.
  7.  Методика определения подвижности нижнего легочного края.
  8.  Причины двухстороннего  смещения  нижних  границ  легких (вниз или вверх).
  9.  Причины одностороннего смещения нижних границ легких.
  10.  Причины  двухстороннего  или  одностороннего  уменьшения подвижности нижнего легочного края.

6. Показ преподавателем техники и методики топографической перкуссии легких – 20 мин.

7. Самостоятельная работа студентов – 45-55 мин.

а) упражнения студентов друг на друге в технике и методике топографической перкуссии легких – 20-30 мин;

б)  проведение топографической перкуссии легких на тематических больных – 20-30 мин;

 в)  анализ проделанной студентами работы – 10-15 мин.

8. Подведение итогов занятия, занятие на дом - 5 мин.

6. Место проведения занятия учебная комната и палаты пациентов.

7. Длительность занятия 2 академических часа.

8. Оснащение занятия.

Оснащение занятия:

1.альбом УИРС,

2.тематические больные.

3.тесты

Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:

1.В легких различают поверхности:

а) реберную

б) диафрагмальную

в) междолевую

г) медиальную

д) все названные выше

2.Ворота легких – это:

а) место вступления в легкое легочной и бронхиальной артерий

б) место вступления в легкое бронха и нервов

в) место выхода легочных и бронхиальных вен и лимфатических сосудов

г) все названное выше

3.Ворота легких располагаются на:

а) реберной поверхности легких

б) медиальной (средостенной) поверхности легких 

в) междолевой поверхности легких

4.В главных бронхах хрящевой остов занимает:

а) 2/3 окружности бронха

б) 1/2 окружности бронха

в) всю окружность бронха

5.В состав стенки альвеол входят:

а) эластические волокна

б) хрящевая ткань

в) соединительная ткань

Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:

1.При топографической перкуссии нижние границы легких определяются на I ниже, чем в норме, подвижность легочного края с обеих сторон по средней подмышечной линии – 3 см. Над всей поверхностью грудной клетки коробочный звук. О какой патологии можно думать?

Ответ: эмфизема легких.

2.При рентгенологическом исследовании у больного обнаружена жидкость до VI ребра справа. Каков должен быть характер перкуторного звука в этой области?

Ответ: тупой перкуторный звук.

Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию:

УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ВИДЫ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

1. Очаговая пневмония

2. Крупозная пневмония (стадия опеченения)

3. Крупозная пневмония (стадия прилива)

4. Спонтанный пневмоторакс (закрытый)

5. Гидроторакс

6. «Сухой» плеврит

7. Эмфизема легких

8. Вскрывшийся абсцесс легкого

9. Обтурационный ателектаз   (полный)

10. Компрессионый ателектаз

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

а) ясный легочной

б) притуплённый или тупой

в) тимпанический

г) коробочный

д) притуплённый с титаническим оттенком

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ:

1.А; 2.Б; 3.Д; 4.В; 5.Б; 6.А; 7.Г; 8.В; 9.Б; 10.Д

1. Тимпанический звук бывает при:

а) эмфиземе легких

б) ателектазе

в) пневмотораксе

2. Тупой перкуторный звук бывает при:

а) пневмотораксе

б) гидротораксе

в) сухом плеврите

3. Верхние границы легких подняты вверх, нижние опущены на одно ребро при

а) эмфиземе лёгких

б) пневмотораксе

4. При ателектазах верхней доли справа ширина перешейка полей Кренига

а) уменьшается

б) увеличивается

5. При эмфиземе легких активная подвижность легочного края

а) увеличивается

б) уменьшается

6. При гидротораксе изменяются границы легких

а) нижние

б) верхние

7. Высота стояния верхушек легких сзади в норме находится

а) остистый отросток седьмого щейного позвонка

б) остистый отросток пятого шейного позвонка

8. Ширина полей Кренига в норме равна

а) 5-6 сантиметров

б) 8-10 сантиметров

9. Нижняя граница левого легкого по задней подмышечной линии находится в норме

на уровне

а) десятого ребра

б) одиннадцатого ребра

9. План проведения занятия

1.Проверка УИРС – 5 мин.

2. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин.

3. Показ преподавателем техники и методики топографической перкуссии  легких – 15 мин.

4. Самостоятельная работа студентов:

а) упражнения студентов друг на друге в технике и методике топографической   перкуссии легких – 20 мин;

б) проведение топографической перкуссии легких на тематических больных – 15 мин.;

в) анализ проделанной студентами работы – 10 мин.

5. Подведение итогов занятия, занятие на дом – 5 мин.

10. Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса  подготовил проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Аускультация легких. Основные дыхательные шумы.

Методическая разработка для  преподавателей

Курс -III   семестр ….5.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Аускультация легких. Основные дыхательные шумы.

2.Значение изучения данной темы:

Изучение методики аускультации легких и развитие способности различать основные и дополнительные дыхательные шумы позволит студентам овладеть одним из основных объективных методов диагностики патологических изменений в легочной ткани.

3.Цель занятия: изучить принципы аускультативной диагностики симптомов поражения легких и дыхательных путей, овладеть приемами аускультации.

К концу занятия студент должен знать: принципы аускультативной диагностики, методику выслушивания легких, распознавать основные дыхательные шумы, оценивать патологические типы дыхания, давать клиническую оценку полученным данным.

К концу занятия студент должен уметь: выполнять аускультацию легких, определить тип дыхания и локализацию патологического процесса в легких, диагностировать побочные дыхательные шумы, дать им клиническую интерпретацию.

4.Содержание занятия

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Аускультация легких. Основные правила. Дыхательные шумы, которые можно выслушать у здорового человека и места их выслушивания.

2. Механизм образования везикулярного дыхания.

3. Разновидности патологического везикулярного дыхания.

4. Механизм образования бронхиального дыхания.

5. Качественные и количественные разновидности везикулярного дыхания.

6. Изменение аускультативной картины при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии).

7. Изменение аускультативной картины при эмфиземе легких.

5. Методика проведения занятия.

Работа на занятии:

  1.  Организационные вопросы – 5 мин.
  2.  Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.:

ВОПРОСЫ:

  1.  Разновидности дыхательных шумов, выслушиваемых у здорового человека, места их выслушивания.
  2.  Механизм образования везикулярного лыхания.
  3.  Механизм образования бронхиального дыхания.
  4.  Звуковая характеристика  везикулярного  и  бронхиального дыхания.
  5.  Отличительные особенности везикулярного, бронхиального и бронховезикулярного дыхания по соотношению фаз вдоха и выдоха.
  6.  Качественные и количественные разновидности везикулярного дыхания.
  7.  Разновидности патологического (бронхиального) дыхания.
  8.  Условия возникновения ослабленного везикулярного дыхания.
  9.  Условия возникновения жесткого и саккодированного  дыхания.
  10.  Условия появления бронхиального дыхания над легкими.
  11.  Показ методики аускультации лёгких преподавателем на студентах – 10 мин.
  12.  Аускультация физиологических дыхательных шумов студентами друг на друге – 15 мин.
  13.  Демонстрация различных вариантов патологических дыхательных шумов – 20 мин.
  14.  Самостоятельная работа студентов в палате с больными с целью закрепления полученных навыков по аускультации больных – 15 мин.
  15.  Подведение итогов занятия – 10 мин.

6. Место проведения занятия:учебная комната и больничные палаты.

7. Длительность занятия 2 академических часа.

8. Оснащение занятия

1.индивидуальный стетоскоп у каждого студента,

2.аудиограммы,

3.тематические больные,

4.ситуационные задачи,

5.компьютер с фонограммами и лекционными слайдами,

6.тестовые вопросы.

Задание для самостоятельной работы в альбомах:

1. Схематично изобразить грудную клетку и места выслушивания везикулярного и бронхиального дыхания в норме.

2. Кратко изложить причины:

а) ослабления и усиления везикулярного дыхания

б) появления бронхиального дыхания над легкими

Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:

1.Назовите доли правого легкого. Ответ: верхняя, средняя и нижняя.

2.Проекция каких долей легких на грудную клетку занимает максимальную площадь по задней поверхности? Ответ: Нижние.

3.Какова величина просвета бронхиол? Ответ: Менее 1 мм.

4.Какой листок плевры принимает участие в образовании плевральной жидкости в норме? Ответ: Париетальный.

5.Как изменяется объем легкого при накоплении плевральной жидкости? Ответ: Уменьшается.

6.Какие отделы легких вентилируются в спокойном состоянии? Ответ: Верхние и средние.

7.Какова жизненная емкость легких в норме? Ответ: 4-5 литров у мужчин.

8.Как изменяется просвет дыхательных путей во время вдоха и выдоха у здорового человека? Ответ: Во время вдоха увеличивается, во время выдоха уменьшается.

9.Как изменяются легочные объемы у больного эмфиземой легких? Ответ: Увеличиваются общая емкость и остаточный объем легких; уменьшается жизненная емкость легких.

10.как изменяются легочные объемы у больного с воспалением легкого? Ответ: Уменьшаются жизненная емкость легких и минутная вентиляция.

Обучающие ситуационные задачи:

1.Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание. Назовите причину этих изменений дыхания, объясните механизм образования этого дыхания.

Ответ: Эмфизема легких. Изменена эластичность стенок альвеол. Равномерное ослабление везикулярного дыхания наблюдается также при ожирении и увеличении толщины подкожной жировой клетчатки.

2.У больного при рентгенологическом исследовании выявлена жидкость в плевральной полости слева до V ребра. Какие Вы должны получить данные при аускультации?

Ответ: В указанной области везикулярное дыхание не выслушивается.

Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию:

1.Ясный легочный звук:

а) короткий, тихий, высокий, немузыкальный

б) громкий, продолжительный, низкий, музыкальный

в) громкий, продолжительный, низкий, немузыкальный

2.У детей в норме над легкими выслушивается дыхание:

а) ослабленное

б) пуэрильное

в) амфорическое

3.При везикулярном дыхании:

а) вдох равен выдоху по продолжительности

б) вдох меньше выдоха по продолжительности

в) вдох продолжительнее выдоха

4.Чем определяется неизмененное везикулярное дыхание:

а) колебание эластических стенок альвеол

б) движением воздуха по бронхам

5.Укажите механизм образования ларинго-трахеального дыхания:

а) завихрение потока воздуха при прохождении через голосовую щель

б) наличие вязкой мокроты в бронхах

в) трение листков плевры при дыхании

6. УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ СЛЕДУЮЩИХ ОСНОВНЫХ ДЫХАТЕЛьНЫХ ШУМОВ:

1. Везикулярное дыхание

2. Ларинго-трахеальное дыхание

3. Ослабленное везикулярное дыхание

4. Жесткое везикулярное дыхание

Варианты ответов:

а) завихрение потока воздуха при прохождении через голосовую щель

б) завихрение воздуха при прохождении через бронхи

в) наличие вязкой мокроты в бронхах

г) колебание стенок альвеол при их расправлении и спадении

д) трение (вибрация) листков плевры при дыхании

7. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ СЛЕДУЮЩИХ ОСНОВНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:

1.. Патологическое бронхиальное дыхание

2. Жесткое дыхание

3. Бронхо-везикулярное дыхание

4. Амфорическое дыхание

5. Ослабленное везикулярное дыхание

6. Отсутствие дыхательных шумов

Варианты ответов:

а) сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота)

б) уплотнение легочной ткани

в) полость в легочной ткани

г) снижение эластичности легочной ткани (эмфизема)

д) гидроторакс (односторонний)

е) полный ателектаз (обтурационный)

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ:

1.Г; 2.А; 3.В; 4.Б; 5.Б; 6.А; 7.Б; 8.В; 9.Г; 10.Е

Укажите механизм образования следующих основных дыхательных шумов:

1. Везикулярное дыхание

2. Ларинго-трахеальное дыхание

3. Ослабленное везикулярное

4. Жесткое везикулярное

Варианты ответов:

а) завихрение потока воздуха при прохождении через голосовую щель;

б) завихрение воздуха при прохождении через бронхи;

в) наличие вязкой мокроты в бронхах;

г) колебание стенок альвеол при их расправлении;

д) трение (вибрация) листков плевры.

Ответы: 1.-г, 2.-а, 3.-в, 4.-б.

Укажите возможные причины следующих основных дыхательных шумов:

Задание

Варианты ответов

5. Патологическое бронхиальное

дыхание

а) сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота)

6. Жесткое дыхание

б) уплотнение легочной ткани

7. Бронхо-везикулярное дыхание

в) полость в легочной ткани

8. Амфорическое дыхание

г) снижение эластичности легочной ткани (эмфизема)

9. Ослабленное везикулярное

дыхание

д) гидроторакс (односторонний)

10. Отсутствие дыхательных шумов

е) полный ателектаз (обтурационный)

Ответы: 5.-б, 6.-а, 7.-б, 8.-в, 9.-г, 10.-е.

9. План занятия.

1. Организационные вопросы – 5 мин.

2. Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.

3. Показ методики аускультации легких преподавателем на студентах – 10 мин.

4. Аускультация физиологических дыхательных шумов студентами друг на друге – 15 мин.

5. Демонстрация различных вариантов патологических дыхательных шумов – 20 мин.

6. Самостоятельная работа студентов в палате с больными с целью закрепления полученных навыков по аускультации больных – 15 мин.

7. Подведение итогов занятия – 10 мин.

8. Воспитательные аспекты занятия.

10. Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил проф. Мишланов В.Ю. и доцент  Варганов В.П.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы.

Методическая разработка для  преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности:

Знания, полученные студентами на занятии, помогают улучшить диагностику заболеваний органов дыхания при последующем обучении в вузе и в будущей практической деятельности.

3.Цель занятия: овладеть знаниями симиотики и умениями диагностики побочных дыхательных шумов при аускультации легких.

Студент должен знать: механизм образования побочных дыхательных шумов, их звуковую характеристику, дифференциальную диагностику этих шумов, условия возникновения, клиническое значение.

Студент должен уметь: проводить аускультацию побочных дыхательных шумов, проводить их дифференциацию, клинически интерпретировать полученные при аускультации легких данные.

4.Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Основные разновидности побочных дыхательных шумов.

2.Условия, место и механизм возникновения сухих хрипов, их звуковая характеристика.

3.Условия, место и механизм возникновения влажных хрипов, их звуковая характеристике.

4.Условия, место и механизм образования крепитации, отличие ее от влажных хрипов.

5.Отличие шума трения плевры от крепитации и влажных хрипов.

6.Бронхофония, ее клиническое значение.

5. Методика проведения занятия

Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.:

ВОПРОСЫ:

  1.  Основные разновидности побочных дыхательных шумов.
  2.  Условия, места и механизм образования влажных хрипов, их звуковая характеристика.
  3.  Условия, место и механизм возникновения сухих хрипов, их звуковая характеристика.
  4.  Дифференциация влажных хрипов и зависимости от их калибра и звучности. Отчего это зависит?
  5.  Условия,  место и механизм образования крепитации, отличие ее от влажных хрипов.
  6.  Причины возникновения и характеристика шума трения плевры.
  7.  Дифференциация шума трения плевры  от  крепитации  и  от влажных хрипов.
  8.  Бронхофония и ее диагностическое значение.

3.Показ методики аускультации лёгких преподавателем на студентах – 10 мин.

4.Аускультация физиологических дыхательных шумов студентами друг на друге – 15 мин.

5.Демонстрация различных вариантов патологических дыхательных шумов – 20 мин.

6.Самостоятельная работа студентов в палате с больными с целью закрепления полученных навыков по аускультации больных – 15 мин.

7.Итоговый контроль – решение ситуационных задач.

8.Подведение итогов занятия – 10 мин.

6.Место проведения занятия учебная комната и палаты  пациентов.

  1.  Длительность проведения занятия 2 академических часа .
    1.  Оснащение занятия.

1.индивидуальные стетоскопы,

  1.  альбомы,
  2.  УИРС,
  3.  аудиограммы,
  4.  тематические больные.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Схематично изобразить механизм образования сухих и влажных хрипов.

2.Написать в виде таблицы отличительные особенности крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры.

Обучающие ситуационные задачи:

1.Справа в подлопаточной области выслушивается амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звучные хрипы. Чем страдает больной?

Ответ: Полость в легком с наличием содержимого.

2.При пальпации грудной клетки в левой подлопаточной области выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружен тупой перкуторный звук. Какой характер дыхания будет выслушиваться в данной области? Какие здесь же могут выслушиваться хрипы?

Ответ: 1) патологическое бронхиальное дыхание; 2) консонирующие хрипы.

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:

1.ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ПОБОЧНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:

1) Крепитация

2) Влажных крупнопузырчатых хрипов

3) Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвучных)

4) Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких)

5) Сухих свистящих хрипов

6) Сухих жужжащих хрипов

7) Шума трения плевры

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) вязкая мокрота в крупных бронхах

Б) вязкая мокрота в мелких бронхах

B) жидкая мокрота в крупных бронхах

Г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани

Д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани

Е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата

Ж) воспаление листков плевры

2. КАКОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ (ПОБОЧНЫЙ) ВЫСЛУШИВАЕТСЯ У БОЛЬНОГО:

1) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании.

2) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.

3) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.

4) На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) влажные хрипы

Б) сухие хрипы

B) крепитация

Г) шум трения плевры

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.А; 2.В; 3.Г; 4.Б

3. КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

1) Крупозная пневмония (стадия прилива)

2) Крупозная пневмония (стадия опеченения)

3) Абсцесс легкого после вскрытия

4) Приступ бронхиальной астмы

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) сухие хрипы

Б) крупнопузырчатые влажные хрипы (звучные)

B) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы

Г) крепитация

Д) отсутствуют

  1.  Пуэрильное дыхание вариант:

а) физиологический

б) патологический

  1.  Дыхание, при котором короткий вдох и продолжительный выдох:

а) ларинготрахеальное

б) везикулярное

  1.  Хрипы выслушиваются на:

а) вдохе

б) выдохе

в) вдохе и выдохе

Ответьте на вопрос: Чем обусловлено появление следующих побочных дыхательных шумов?

Вопросы:

Варианты ответов:

1. Крепитация

а) вязкая мокрота в крупных бронхах

2. Влажных крупнопузарчатых хрипов

б) вязкая мокрота в мелких бронхах

3. Влажных мелкопузырчатых хрипов

(незвонких)

в) жидкая мокрота в крупных бронхах

4. Влажных мелкопузырчатых хрипов

(звонких)

г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани

5. Сухих свистящих хрипов

д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани

6. Сухих жужжащих хрипов

е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата

7. Шума трения плевры

ж) воспаление листков плевры

Ответы: 1.-е, 2.-в, 3.-г, 4.-д, 5.-б, 6.-а, 7.-ж.

Ответьте на вопросы: Какой дыхательный шум (побочный) выслушивается у больного?:

8. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании

9. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся плевры при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.

10. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.

11. На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.

Варианты ответов

а) влажные хрипы

б) сухие хрипы

в) крепитация

г) шум трения

Ответы: 8. - а, 9. - г, 10. - в, 11. - б.

Блок информации, разработанный на кафедре:

1.методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

9. План занятия

1.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 минут.

2.Демонстрация различных побочных дыхательных шумов у больных, ознакомление с методикой бронхофонии – 35 минут.

3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 2-3 студента на одного больного. Студенты проводят осмотр, пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких, определяют бронхофонию – 35 минут.

4.Подведение итогов занятия, задание на дом – 5 минут.

10. Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические  рекомендации для студентов 3 курса подготовили проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Основные клинические синдромы при заболеваниях легких.

Методическая разработка для  преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Основные клинические синдромы при заболеваниях легких.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности:

Знание жалоб, особенностей анамнеза, общий осмотр и объективное обследование позволяют определить основные синдромы при заболеваниях органов дыхания, иными словами объединить симптомы, имеющие общий патогенез в симптомокомплексы, что является следующим шагом на пути изучения механизмов развития болезни у конкретного больного. Правильная трактовка дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных) позволяет уточнить другие признаки синдромного диагноза.

2.Цель практического занятия: изучение принципов группировки симптомов заболеваний органов дыхания в синдромы, механизмов развития синдромов и основные их клинические проявления.

Студент должен знать: основные клинические проявления синдромов при заболеваниях органов дыхания и механизмы их формирования.

Студент должен уметь: объединять симптомы, выявленные путем уточнения жалоб больного, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации в синдромы на основе единого механизма развития.

3.Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

2.Синдром полости в легком.

3.Данные общего осмотра, осмотра грудной клетки, варианты нормы и патологии.

4.Пальпация грудной клетки: основные симптомы и методы их диагностики.

5.Перкуссия легких (сравнительная и топографическая).

6.Аускультация легких.

7.Основные синдромы при заболеваниях органов дыхания.

8.Бронхитический синдром.

9.Синдром бронхиальной обструкции.

10.Синдром дыхательной недостаточности.

11.Синдром легочного сердца.

4.Методика проведения занятия.

Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.:

ВОПРОСЫ:

  1.  Понятие о синдроме вообще и «легочном синдроме» в частности.
  2.  Причины обуславливающие уплотнение легочной ткани.
  3.  Особенности проведения голосового дрожания, перкуторного звука, данных аускультации над участком уплотнения легочной ткани на почве воспаления.
  4.  Понятие об ателектазе легкого. Какие два вида ателектазов различают?
  5.  Характерные данные клинического исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) при:
  6.  обтурационном ателектазе,
  7.  коцпрессионном аталектазе.
    1.  Характерные данные получаемые при пальпации, перкуссии, аускультации над полостью в легком, расположенной поверхностно и заполненной воздухом или жидким содержимым.
    2.  Данные объективного клинического исследования характерные для синдрома повышенного содержания воздуха в легочной ткани.
    3.  Симптомы синдрома пневмоторакса.
    4.  Понятие о гидротораксе и его симптомы.

3.Самостоятельная работа с больными с различными легочными заболеваниями – 25 мин.

4.Клинический разбор самостоятельной работы студентов с больными – 25 мин.

5.Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия – 10 мин.

5.Место проведения занятия учебная комната и  больничные палаты.

6.Длительность занятия 2 академических часа.

7.Оснащение занятия.

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов:

1.Укажите причину возникновения бронхиального дыхания.

2.Укажите механизм формирования крепитации.

3.Укажите размеры перкуторной сферы при громкой перкуссии.

4.Укажите нормальное расположение нижнего легочного края по правой срединоключичной линии.

5.Как изменяются надключичные ямки после оперативного удаления верхней доли легкого?

6.Назовите причины ослабления голосового дрожания.

7.Укажите причину двустороннего повышения резистентности грудной клетки.

8.Перечислите причины появления сухого надсадного кашля.

9.Перечислите причины инспираторной одышки.

10.Перечислите причины появления обильной зловонной мокроты.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.схематично изобразить систему дыхания при эмфиземе и пневмотораксе.

2.Перечислите данные физического обследования:

а) при гидротораксе,

б) при пневмотораксе,

в) при синдроме уплотнения легочной ткани,

г) при синдроме повышенной воздушности легочной ткани.

Обучающие ситуационные задачи:

1.Больной поступил с жалобами на выраженную одышку, занимает вынужденное положение. При рентгенологическом исследовании выявлена жидкость в левой плевральной полости до уровня III ребра. Какие данные Вы ожидаете получить при физическом исследовании легких.

Ответ: осмотр – увеличение в объеме и отставание больной половины в акте дыхания, пальпация – отсутствие голосового дрожания, перкуссия – тупой перкуторный звук, аускультация – отсутствие дыхательных шумов над зоной плеврального выпота.

2.При аускультации легких справа ниже угла лопатки определяется бронхиальное дыхание. Назовите возможную причину.

Ответ: Пневмония. Стадия разгара заболевания.

Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию.

1. При эмфиземе легких дыхание:

а) ослабленное

б) жесткое

в) везикулярное неизмененное

2. При полости в легком, сообщающейся с бронхом дыхание

а) ослабленное

б) жесткое

в) бронхиальное

3. При долевом воспалении в стадии опеченения определяется следующий вид дыхания:

а) везикулярное ослабленное

б) жесткое

в) бронхиальное патологическое

4. При пневмотораксе дыхание:

а) ослабленное

б) жесткое

в) дыхательные шумы не выслушиваются

5. При гидротораксе (уровень жидкости до II ребра) выслушивается дыхание:

а) бронхиальное

б) ослабленное

в) дыхательные шумы не выслушиваются

6. Что такое эмфизема легких?

а) повышение воздушности альвеол .

б) снижение эластичности альвеолярной ткани

в) и то и другое

7. Наиболее характерный вид перкуторного звука при спонтанном пневмотораксе?

а) ясный легочной

б) притуплённый или тупой

в) тимпанический

г) коробочный

д) притуплённый с тимпаническим оттенком

8. Как изменяется голосовое дрожание при эмфиземе легких?

а) усиление с одной стороны

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) отсутствие изменений

9. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких?

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западание и отставание в акте дыхания

б) увеличение половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание пораженной стороны в акте дыхания

в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания

г) бочкообразная грудная клетка

10. У больного имеется ощущение неполноты и затруднение выдоха. Выдох удлинен с участием вспомогательной мускулатуры. Что это?

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) стридорозное дыхание

г) дыхание Чейн-Стокса

д) дыхание Куссмауля

11. ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ СИНДРОМОВ УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

  1.  Гидроторакс
    1.  Пневмоторакс
    2.  Обтурационный ателектаз
    3.  Уплотнение доли легкого
    4.  Полость в легком
    5.  Эмфизема легких

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания

б) увеличение половины грудной клетки и cглаживание межреберных промежутков в нижних отделах,  отставание в акте дыхания

в) только отставание половины грудной клетки в  акте дыхания

г) «бочкообразная» форма грудной клетки

ОТВЕТЫ: 1.Б; 2.Д; 3.А; 4.В; 5.В; 6.Г

12. Выполните задание: какой бронхолегочный синдром имеется в следующих случаях?:

Вопросы:

Варианты ответов:

1. Справа, ниже угла лопатки определяется усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, патологическое бронхиальное дыхание, шум трения плевры, усиленная бронхофония

а) гидроторакс

б) закрытый пневмоторакс

2. В правой подлопаточной области определяется усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхо-везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы

в) долевое воспалительное уплотнение

3. Левая половина грудной клетки в нижних отделах увеличена в размерах, от середины лопатки и ниже, а также в левой подмышечной области – тупой перкуторный звук, голосовое дрожание не проводится, дыхание на уровне угла лопатки резко ослаблено, а ниже – отсутствует.

г) очаговое воспалительное уплотнение

д) полость в легком, сообщающаяся с бронхом

4. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над ней резко ослаблено, тимпанический перкуторный звук, дыхательные шумы отсутствуют.

е) обтурационный ателектаз

5. В правой подключичной области определяется небольшой участок усиления голосового дрожания, тимпанического перкуторного звука, амфорическогодыхания, влажных крупнопузырчатых хрипов, усиления бронхофонии.

6. Левая половина грудной клетки в нижних отделах уменьшена в размерах, отстает в акте дыхания. В подмышечной области и под лопаткой отсутствует голосовое дрожание, тупой перкуторный звук, дыхательные шумы не выслушиваются.

Ответы: 1.-в, 2.-г, 3.-а, 4.-б, 5.-д, 6.-е.

13. Для каждого из приведенных ниже бронхолегочных синдромов укажите наиболее характерные изменения грудной клетки:

Вопросы:

Варианты ответов

7.Гидроторакс

а)Уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания

8. Пневмоторакс

б) Увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков в нижних отделах, отставание в акте дыхания

9. Обтурационный ателектаз

в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания

10. Уплотнение доли легкого

г) «бочкообразная» форма грудной клетки

11. Полость в легком

12. Эмфизема легких

Ответы: 7.-б, 8.-д, 9.-а, 10.-в, 11.-в, 12.-г.

8.План занятия.

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.

3.Самостоятельная работа с больными с различными легочными заболеваниями – 25 мин.

4.Клинический разбор самостоятельной работы студентов с больными – 25 мин.

5.Итоговый контроль – тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия – 10 мин.

9. Рекомендуемая литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические рекомендации  для студентов 3 курса подготовили проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Итоговое контрольное занятие по теме «методы исследования органов дыхания».

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Итоговое контрольное занятие по теме «методы исследования органов дыхания».

2.Значение данной темы. Проверка результатов изучения теоретических основ и практических умений исследования органов дыхания является важнейшей функцией высшей школы, необходимым элементом обучения врача любой специальности.

3.Цель занятия: оценить теоретические знания и практические умения студентов по исследованию органов дыхания.

Студент должен знать:

а) правила сбора жалоб;

б) принципы изучения анамнеза заболевания и составления графической схемы развития симптомов пульмонологического заболевания;

в) основные рубрики и правила изучения анамнеза жизни, факторы риска развития заболеваний органов дыхания;

г) правила осмотра грудной клетки;

д) особенности пальпации грудной клетки при диагностике заболеваний органов дыхания;

е) приемы перкуссии грудной клетки (сравнительной и топографической)

ж) принципы выполнения аускультации легких, основные и дополнительные дыхательные шумы, их характеристики.

Студент должен уметь:

а) провести опрос больного;

б) выполнить осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки;

в) осуществить аускультацию легких и оценить полученные результаты.

4. Содержание занятия

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов дыхания, их характеристика.

2.Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов дыхания, составление графической схемы развития симптомов заболевания.

3.Данные общего осмотра, осмотра грудной клетки, варианты нормы и патологии.

4.Пальпация грудной клетки: основные симптомы и методы их диагностики.

5.Перкуссия легких (сравнительная и топографическая).

6.Аускультация легких.

7.Основные синдромы при заболеваниях органов дыхания.

5.Методика проведения занятия.

Работа на занятии:

А) Организационные вопросы - 5 мин.

Б) Решение тестовых заданий- 10 вопросов – 15 мин.

В) Решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования пульмонологических больных – 20 мин.

Г)  Контроль практических навыков – 45 мин.

Д) Подведение итогов занятия – 5 мин.

6. Место проведения занятия учебная комната и больничные палаты.

7. Длительность занятия  2 академических часа.

8. Оснащение занятие.

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. У больного тихий сухой кашель, сопровождающийся болезненной гримасой. При кашле больной щадит правую половину грудной клетки, прижимая её в нижних отделах рукой.

А) Как называется такой кашель (по тембру)?

Б) Укажите заболевания, при которых он бывает.

В) Объясните причину появления симптома боли в момент кашля.

Задача №2. У больного заболевание сердца, осложнённое сердечно-сосудистой недостаточностью. Лицо одутловатое, синюшное, глаза слезятся, рот полуоткрыт, выраженная одышка в покое, анасарка.

А) Дайте оценку общего состояния больного.

Б) Какое он занимает положение?

В) Как называется описанное лицо?

Г) Поясните понятие «анасарка».

Ответ на задачу №1:

А) Сухой, тихий, низкотональный.

Б) Заболевания плевры: сухой фибринозный плеврит, мезотелиома, начальная и конечная стадии экссудативного выпотного плеврита; заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся раздражением диафрагмального нерва; интерстициальные заболевания легких: канцероматоз, интерстициальная пневмония, системная склеродермия.

В) Болевые рецепторы расположены в листках плевры и появление болевого синдрома указывает на заболевание плевры.

Ответ на задачу №2:

А) Состояние больного тяжелое.

Б) Положение вынужденное: ортопноэ.

В) Описанное лицо соответствует выражению "лицо Корвизара" по имени известного французского врача, лейб-медика Наполеона Бонапарта, впервые давшего подробное описание характерных изменений лица больного с выраженной сердечной недостаточностью.

Г) Анасаркой называется состояние больного, имеющего выраженные тканевые и полостные отеки, включая асцит, гидроторакс, возможный выпот в полости перикарда.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Что из перечисленного относится к методологии диагностического поиска?

1.Пальпация

2.Оценка общего анализа крови

3.Формулировка синдромного диагноза

4.Формулировка нозологического диагноза

Ответ: 3.

2.Укажите правильное взаимоотношение понятий:

1.Пропедевтика является частью диагностики

2.Диагностика является частью пропедевтики

3.Диагностика является важным разделом внутренней медицины

4.Диагностика является введением в медицинскую специальность

Ответ: 3.

3.Какое выражение является правильным?

1.Аналоговый метод диагностики всегда позволяет поставить правильный диагноз;

2.Симптомы и синдромы заболевания могут составлять ведущую клиническую проблему;

3.Составление диагностических алгоритмов (арборизационный метод диагностики) определяется патогенетическим механизмом заболевания;

4.Семиотика является наукой о методах клинического обследования больного.

Ответ: 2.

4.Какими достижениями в медицине известен Г.А. Захарьин?

1.Детальной характеристикой, рубрификацией и последовательностью изучения анамнеза.

2.Усовершенствованием техники и методологии объективного обследования больного.

3.Определением правил оформления диагноза.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 1.

5.Какими достижениями в медицине известен С.П. Боткин?

1.Детальной характеристикой, рубрификацией и последовательностью изучения анамнеза.

2.Усовершенствованием техники и методологии объективного обследования больного.

3.Определением правил оформления диагноза.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 2.

6.Какой ученый пермской терапевтической школы опубликовал учебник по семиотике?

1.В.Ф. Симанович

2.П.А. Ясницкий

3.А.С. Лебедев.

Ответ: 1.

7.Дайте определение понятию «синдром».

1.Совокупность симптомов заболевания у конкретного больного.

2.Жалобы и данные объективного обследования пациента.

3.Совокупность симптомов, имеющих единый патогенетический механизм.

4.все перечисленное верно.

Ответ: 3.

8.Что из перечисленного относится к физическим методам выявления симптомов заболевания?

1.ЭКГ.

2.Перкуссия.

3.Применение стандартизированного опросника в виде компьютерной программы.

4.Все перечисленное верно.

Ответ: 2.

9.Укажите правильную последовательность выявления физических симптомов при заболеваниях легких.

1.Аускультация, перкуссия, осмотр грудной клетки.

2.Оценка носового дыхания, осмотр верхних дыхательных путей, осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация.

3.Аускультация, осмотр грудной клетки, осмотр верхних дыхательных путей, расспрос, перкуссия, пальпация.

Ответ: 2.

10.Укажите правильную последовательность диагностического процесса.

1.Выявления симптомов, формулировка синдромного диагноза, дифференциальная диагностика по ведущему синдрому, установление нозологической формы.

2.Формулировка нозологической формы, определение ведущих синдромов, описание симптомов заболевания.

3.Определение синдромов, установление нозологического диагноза, дифференциальная диагностика, уточнение механизмов происхождения симптомов болезни.

4.Перечисление признаков поражения органов, дифференциальная диагностика симптомов, формулировка нозологического диагноза, уточнение синдромов заболевания.

Ответ: 1.

8.План проведения занятия

А) Организационные вопросы - 5 мин.

Б) Решение тестовых заданий- 10 вопросов – 15 мин.

В) Решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования пульмонологических больных – 20 мин.

Г)  Контроль практических навыков – 45 мин.

Д) Подведение итогов занятия – 5 мин.

9. Рекомендованная литература.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил проф. Мишланов В.Ю.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология пневмонии

Методическая разработка для студентов

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Симптомы пневмонии.

2.Значение изучения данной темы: Заболеваемость пневмониями в развитых странах составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дней и может колебаться до 45 дней. В структуре причин смерти пневмонии занимают 4-5 место в мире. При этом ведущей причиной смертности является поздняя диагностика и позднее назначение антибактериальной терапии. Знание пропедевтики пневмоний позволит избежать врачебных ошибок в их диагностике.

3.Цель практического занятия: изучить основные клинические проявления пневмонии, клинические синдромы, познакомиться с принципами лечения заболевания.

Студент должен знать: симптомы острой пневмонии, получаемые при обследовании больных.

Студент должен уметь: провести расспрос и физическое исследование больного пневмонией, написанию историй болезни.

4.Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Определение.

2.Этиология пневмонии.

3.Патологические изменения органов дыхания.

4.Субъективные (жалобы, анамнез) симптомы пневмонии.

5.Объективные симптомы, выявляемые при физическом обследовании больного.

6.Рентгенологическая диагностика.

7.Воспалительные тесты крови.

8.Основные синдромы при развитии пневмонии.

9.Осложнения.

10.Принципы лечения пневмонии.

  1.  Методика проведения занятия

   Занятие начинается в учебной комнате (орг.вопросы), проверка УИРС, тестовый контроль, выявление исходного уровня знаний.

После проведения опроса  студенты под руководством преподавателя идут в палаты пульмонологического  отделения. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с бронхитом Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию пульса, перкуссию сердца, аускултацию сердца. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы и тонометры (индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования) которую им представляет преподаватель.  Полученные данные студенты  фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков.

    По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного по форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза и стадии течения болезни. Преподаватель  оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..

План проведения занятия:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация больных пневмонией под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата пульмонологического отделения..

Длительность занятия – 2 академических часа.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Обучающие ситуационные задачи:

1. Правая половина грудной клетки больного резко отстает при дыхании, при сравнительной перкуссии справа в подлопаточной области определяется тупой перкуторный звук. Каковы возможные причины этих изменений, какие дополнительные методы физикального исследования следует применить для их дифференциации:

Ответ: Пневмония. Цирроз легкого. Гидроторакс. Исследование голосового дрожания (усиление – при пневмонии, отсутствие – при большом скоплении жидкости в плевральной полости), аускультация (при пневмонии – патологическое бронхиальное дыхание, при гидротораксе – отсутствие дыхательных шумов).

2. При обследовании больного обнаружено резкое усиление голосового дрожания слева под ключицей, здесь же определяется патологическое бронхиальное дыхание и среднепузычартые хрипы. О какой патологии в легких может идти речь? Какова должна быть звучность хрипов в данном случае?

Ответ: Пневмония. Хрипы влажные звучные (консонирующие).

Тестовые вопросы для оценки исходного уровня знаний:

1.Правое легкое имеет:

а) две доли

б) три доли

2.Патологоанатомически выделяют:

а) четыре стадии пневмонии

б) три стадии пневмонии

3.Клинически выделяют:

а) четыре стадии пневмонии

б) три стадии пневмонии

4.Какие симптомы пневмонии являются обязаьельными:

а) синдрома уплотнения легочной ткани

б) синдрома гидроторакса

5.Возможные осложнения пневмонии:

а) плеврит

б) менингит

в) сердечно-сосудистая недостаточность

г) гепатит, нефрит

д) все выше перечисленное

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Ниже приведены 6 характеристик различных типов дыхательных звуков:

1) звук дыхания слышен на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха.

2) звук дыхания слышен в течение всего вдоха и выдоха.

3) звук дыхания имеет «мягкий» тембр.

4) звук дыхания имеет «грубый» тембр.

5) звук похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью.

6) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью.

Выберите 3 характеристики, наиболее характерных для:

1.Везикулярного дыхания;

2.Жесткого дыхания;

3.Патологического бронхиального дыхания.

Варианты ответов: а) 2,3,6; б) 2,4,6; в) 1,3,5; г) 2,4,5; д) 1,3,6

Ответы: 1.-д, 2.-б, 3.-г.

2. Какое дыхание (основной дыхательный шум) выслушивается при следующих заболеваниях:

1.Крупозная пневмония (стадия прилива, разрешения);

2.Крупозная пневмония (стадия опеченения).

Варианты ответов: а) ослабленное везикулярное; б) патологическое бронхиальное

Ответы: 1. а, 2. б.

3. Какое дыхание выслушивается при следующих заболеваниях:

1.Бронхит

2.Крупозная пневмония (стадия прилива)

3.Абсцесс лёгкого после вскрытия

4.Эмфизема лёгких

Варианты ответов:

а) ослабленное везикулярное;

б) амфорическое;

в) жёсткое.

Ответы: 1. - в, 2. - а, 3. - б, 4. - а.

Итоговый тестовый контроль.

1. Назовите симптомы, характерные для экссудативного плеврита?

А) кашель;

б) одышка;

в) кровохарканье;

г) боль в грудной клетке;

д) лихорадка;

е) озноб.

Правильный ответ: б, д, е.

2. Назовите симптомы, характерные для крупозной пневмонии?

А) острое начало;

Б) постепенное начало;

В) лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) кашель со слизистой мокротой;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: а, в, е, з, и.

3. Для какого заболевания характерен кашель со ржавой мокротой?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: а.

4. Назовите симптомы, характерные для очаговой пневмонии?

А) острое начало;

Б) постепенное начало;

В) лихорадка;

Г) кровохарканье;

Д) кашель со ржавой мокротой;

Е) кашель со слизистой мокротой;

Ж) кашель с гнойной мокротой.

Правильный ответ: б, в, е.

5. Для какого заболевания характерно отставание одной половины грудной клетки при дыхании?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: а, в, г.

6. При каком заболевании голосовое дрожание и бронхофония не определяются ?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: Г.

7. Какие симптомы характерны для сухого плеврита ?

А) кашель со ржавой мокротой;

Б) сухой кашель;

В) кровохарканье;

Г) одышка;

Д) лихорадка;

Е) боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

Правильный ответ: б, д, е.

8. При каком заболевании определяется абсолютная тупость?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: г.

9. Какой перкуторный звук выслушивается над треугольником Гарлянда?

А) Тупой;

Б) Легочный;

В) Тимпанический;

Г) Притупленный;

Д) притупленно-тимпанический.

Правильный ответ: д.

10. Какой перкуторный звук выслушивается над треугольником Раухфуса-Грокко?

А) тупой;

Б) легочный;

В) тимпанический.

Правильный ответ: а.

2 вариант.

1. Для какой пневмонии характерны боли в грудной клетке при дыхании и кашле?

А) для очаговой пневмонии;

Б) для крупозной пневмонии.

Правильный ответ: Б.

2. В какую стадию крупозной пневмонии возникает тупой перкуторный звук?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: Б.

3. Для какой пневмонии характерно отставание одной половины в акте дыхания?

А) для очаговой;

Б) для крупозной.

Правильный ответ: Б.

4. В какой стадии крупозной пневмонии возникает при перкуссии притупленно-тимпанический звук?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: А, В.

5. Назовите симптомы характерные для формирования абсцесса легкого?

А) умеренный лейкоцитоз;

Б) высокий лейкоцитоз;

В) субфебрильная лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) гектическая лихорадка;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: Б, Д, З.

6. Назовите симптомы характерные для вскрытия абсцесса легкого?

А) умеренный лейкоцитоз;

Б) высокий лейкоцитоз;

В) субфебрильная лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) гектическая лихорадка;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: А, В, Ж.

7. Какие изменения в мокроте характерны для абсцесса легких?

А) эозинофилия;

Б) обильная кокковая флора;

В) лейкоциты;

Г) плоский цилиндрический эпителий;

Д) альвеолярный эпителий;

Е) эластические волокна.

Правильный ответ: Б, В, Д, Е.

8. Какой кашель характерен для сухого плеврита?

А) сухой;

Б) влажный.

Правильный ответ: Б.

9. В какой стадии крупозной пневмонии выслушивается крепитация?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: А, В.

10. Как изменится голосовое дрожание при эксудативном плеврите?

А) Ослабнет;

Б) усилится;

В) не изменится;

Г) исчезнет.

Правильный ответ: Г.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса  подготовлены д.м.н. Мишлановым В.Ю.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология пневмонии, синдром уплотнения легочной ткани.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия. Симптоматология пневмонии, синдром уплотнения легочной ткани.

2. Значение изучаемой темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.

Заболевания, при которых наблюдается инфильтрация легочной ткани, в сочетании с кровохарканьем, бронхитическим и бронхообструктивным синдромами довольно часто встречаются в практике терапевтов, хирургов, фтизиатров, педиатров, инфекционистов. Своевременно и качественно проведенных дифференциальный диагноз между пневмонией, раком легкого, абсцессом легкого, бронхоэктазами, туберкулезом легких, ТЭЛА, эозинофильным инфильтратом позволяет назначить правильное лечение и спасти жизнь пациентов.

3. Цель практического занятия: продолжение изучения темы «симптомы пневмонии», изучение синдрома уплотнения легочной ткани у больных с абсцессом легкого, туберкулезом, эозинофильным инфильтратом.

Студент должен знать:

- определение понятия синдром уплотнения легочной ткани, абсцесс легкого, туберкулез, эозинофильный инфильтрат;

- этиологию данных заболеваний (предрасполагающие и провоцирующие факторы);

- дополнительные синдромы при абсцессе, туберкулезе легких, эозинофильном инфильтрате;

- план и методы обследования больного с указанными заболеваниями.

Студент должен уметь:

-собрать анамнез у больного с синдромом уплотнения легочной ткани;

-провести осмотр больного, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких;

- интерпретировать данные дополнительных методов обследования (ОАК, анализ мокроты, спирография, рентгенография);

4. Содержание занятия

.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Абсцесс легкого, основные синдромы, методы диагностики.

2.Хронический бронхит (определение, основные синдромы, дополнительные методы обследования).

3.ХОБЛ, определение, медико-социальная значимость.

4.Этиология и патогенез ХОБЛ, Значение борьбы с курением в решении проблемы ХОБЛ.

5.Клиническая картина и основные синдромы ХОБЛ.

6.Классификация ХОБЛ.

7.Дополнительные методы обследования больного ХОБЛ (ОАК, анализ мокроты, спирография, рентгенологическое обследование).

5. Методика проведения занятия.

Занятие начинается в учебной комнате (орг.вопросы), проверка УИРС, тестовый контроль, выявление исходного уровня знаний. Преподаватель корректирует знания студентов, подчеркивает решающую роль дополнительных методов обследования в диагностике бронхиальной астмы.

После проведения опроса  студенты под руководством преподавателя идут в палаты пульмонологического  отделения. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с бронхиальной астмой. Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию, перкуссию, и аускультацию легких. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы(индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования) которую им представляет преподаватель.  Полученные данные студенты  фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков.

    По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного по форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза и стадии течения болезни. Преподаватель  оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..

Длительность занятия – 2 академических часа.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача № 1.

Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-2 агонисты и эуфиллин без эффекта.

Объективно: признаки эмфиземы легких.

При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД 180/105 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.

Спирография: ЖЕЛ – 74%, проба Тиффно - 55%, ОФВ1/ЖДЕЛ 49%.

Вопросы.

1. Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.

2. Признаки и главные механизмы бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

Ответы.

1. Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук; ослабленное дыхание.

2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, низкие ОФВ1/ФЖЕЛ и проба Тиффно.

3. Гипертоническая болезнь, пульмогенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

Задача № 2.

В ноябре к участковому врачу обратился больной К., 37 лет, с жалобами на появление надсадного кашля в первую половину дня с затруднением дыхания и одышкой при физической нагрузке. При расспросе было установлено, что с 15 летнего возраста пациент курит по 1 пачке сигарет ежедневно. Окончил профессиональное училище и работает электросварщиком в течение 10 лет. Кашель появился более 10 лет назад, но был редким, одышка не беспокоила, обострения заболевания ассоциировались с простудными явлениями и возникали 1-2 раза в год. В последние годы стала появляться одышка при физической нагрузке, постоянный кашель. Последнее обострение заболевания имеет затяжной характер, надсадный кашель, одышка, потливость сохраняются около месяца. При объективном обследовании: носовое дыхание сохранено, грудная клетка имеет равные передне-задний и боковой размеры, резистентна при пальпации, перкуторно - коробочный оттенок перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы выслушиваются преимущественно в фазу выдоха. Со стороны других систем органов без особенностей.

Вопросы.

1. Какое обследование должен назначить врач для подтверждения диагноза ХОБЛ.

2. Какая тяжесть заболевания у больного.

3. Какие воспалительные клетки играют ведущую роль в поражении бронхов.

Ответы.

1. Врач должен исследовать функцию внешнего дыхания, провести рентгенологическое обследование органов дыхания, микроскопически и бактериологически исследовать мокроту больного, назначить рутинные параклинические методы. При выявлении нарушения бронхиальной проходимости провести пробу с сальбутамолом.

2. Учитывая отсутствие указаний на наличие гнойной мокроты и симптомов интоксикации у больного с бронхитическим и бронхообструктивным синдромами следует думать о ХОБЛ.

3. Воспаление в бронхах при ХОБЛ обусловлено преимущественным скоплением нейтрофилов в бронхиальной стенке.

4. Подтверждение признаков бронхиальной обструкции при исследовании функции внешнего дыхания и признаков необратимой бронхиальной обструкции при проведении пробы с сальбутамолом требует проведения дифференциального диагноза в рамках синдрома необратимой бронхиальной обструкции. Тщательное рентгенологическое исследование и бронхоскопия позволяют исключить большинство заболеваний онкопатологии, соединительной ткани, аномалии развития, поражение сердечно-сосудистой системы.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Какие аускультативные признаки указывают на наличие бронхиальной обструкции?

А) ослабление везикулярного дыхания, появление жесткого дыхания;

Б) наличие сухих жужжащих, гудящих или свистящих хрипов во время выдоха;

В) появление свистящих хрипов при форсированном выдохе.

Ответ: б, в.

2. Какие основные механизмы бронхиальной обструкции определяют поражение бронхов у больных ХОБЛ:

А) бронхоспазм?

Б) продукция вязкого слизистого секрета и образование слизистых пробок?

В) отек слизистой бронхиального дерева?

Г) склероз стенки бронха?

Ответ: б, в, г.

3. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения кроме:

а) правожелудочковой недостаточности

б) эритроцитоза

в) дыхательной недостаточности

г) левожелудочковой недостаточности

д) бронхогенного рака

Ответ: г.

4. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?

а) альвеолярный отек

б) отек слизистой бронхов

в) бронхоспазм

г) повышенная секреция слизи

д) нарушение выделения мокроты

Ответ: а.

5. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию?

а) диффузионная способность (по СО2)

б) остаточный объем легких

в) максимальная вентиляция легких (МВЛ)

г) проба Тиффно

д) жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

Ответ: г.

6. Работа на занятии

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация больных пневмонией под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Мишланов В.Ю. и соавт. Оценка противоинфекционной защиты у больных хроническими заболеваниями легких и реабилитация на курорте Усть-Качка, 2002.- 20 с.

9.Иммунные механизмы воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008.- 150 с.

10.Иммунодефицитные состояния: диагностика и лечение в клинике внутренних болезней: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008.- 168 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил д.м.н. Мишланов В.Ю.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология бронхиальной астмы.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия. Симптоматология бронхиальной астмы.

2. Цель практического занятия: изучить основные клинические проявления бронхиальной астмы, этиологию, патогенетические механизмы, клинические проявления и методы диагностики заболевания.

Студент должен знать:

- определение бронхиальной астмы;

- этиологию (предрасполагающие и провоцирующие факторы);

- патогенез бронхиальной астмы, включая патогенез аллергического воспаления в бронхах;

- классификацию;

- синдромы бронхиальной астмы;

- план и методы обследования больного бронхиальной астмой;

- принципы оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

Студент должен уметь:

-собрать анамнез у больного бронхиальной астмой;

-провести осмотр больного, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких;

- интерпретировать данные дополнительных методов обследования (ОАК, анализ мокроты, спирография);

-пользоваться индивидуальным ингалятором и обучить пользованию больного.

3. Содержание занятия.

- Дать определение бронхиальной астмы;

- Разобрать концепции этиологии (предрасполагающие и провоцирующие факторы) и патогенеза бронхиальной астмы, включая патогенез аллергического воспаления в бронхах;

- Разобрать современную классификацию (согласно ДЖИНА – 2007);

- Изучить синдромы бронхиальной астмы;

- Составить план и методы обследования больного бронхиальной астмой;

- Разобрать принципы оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

4. Методика проведения занятия.

Занятие начинается в учебной комнате (орг.вопросы), проверка УИРС, тестовый контроль, выявление исходного уровня знаний. Преподаватель корректирует знания студентов, подчеркивает решающую роль дополнительных методов обследования в диагностике бронхиальной астмы.

После проведения опроса  студенты под руководством преподавателя идут в палаты пульмонологического  отделения. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с бронхиальной астмой. Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию, перкуссию, и аускультацию легких. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы(индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования) которую им представляет преподаватель.  Полученные данные студенты  фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков.

    По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного по форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза и стадии течения болезни. Преподаватель  оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..

Длительность занятия – 2 академических часа.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

 

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1. У больного приступ удушья (спазм бронхов).

А) Укажите характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Б) Назовите положение, которое занимает больной.

В) Особенности кашля и мокроты при этом заболевании.

Г) Охарактеризуйте мокроту при микроскопическом исследовании.

Ответ: А) экспираторная; Б) ортопноэ с опорой на руки; В) кашель сухой, надсадный, мокрота скудная, стекловидная, иногда в виде слепков бронхов; Г) содержание эозинофилов более 30%, наличие спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена.

Задача 2.У больного резко снижена эластичность лёгочной ткани и повышена её воздушность.

А) Назовите форму грудной клетки, её участие в акте дыхания.

Б) Опишите состояние межрёберных промежутков и надключичных ямок.

Ответ: А) форма грудной клетки бочкообразная (эмфизематозная), экскурсия нижнего легочного края ограничена; Б) межреберные промежутки расширены, ребра располагаются горизонтально, надключичные ямки сглажены или выбухают.

Задача 3. У больного эмфизема лёгких.

А) Назовите основную жалобу, характерную для данного заболевания.

Б) Дайте характеристику резистентности грудной клетки и голосовому дрожанию при этом заболевании.

Ответ: А) одышка; Б) грудная клетка резистентная, голосовое дрожание ослаблено.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ 11 ПРИЗНАКОВ ВЫБЕРИТЕ 6, НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:

1) кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой              Варианты ответов:

2) кашель с пенистой серозной мокротой                                        а) 1,3,5,6,9,11

3) приступ удушья

4) положение ортопноэ                                                                       б) 2,4,6,8,10,11

5) тупой перкуторный звук над нижними от делами легких           в) 1,2,5,6,9,10

6) коробочный перкуторный звук над легкими

7) бронхиальное дыхание                                                                     г) 1,3,4,6,8,10

8) жесткое дыхание с удлиненным выдохом

9) отеки на ногах                                                                                    д) 3,5,7,8,9,10

10) сухие свистящие хрипы больше выслушива ются на выдохе

11) увеличение печени

2. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРЕН ПРИВЕДЕННЫЙ  РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА МОКРОТЫ?:

1. Количество                       15 мл                                     Варианты ответов: 

      Запах                            отсутствует

      Цвет                               "ржавый"                             а) очаговая пневмония

      Характер                       слизистый

      Консистенция                  вязкая                               б) крупозная пневмония

      Микроскопия:

       эпителий                       2-4 в п/зр                             в) абсцесс легкого

       альвеолярные                    нет

       макрофаги                                                                 г) бронхиальная астма

       лейкоциты                  20-30 в п/зр

       эритроциты                30-40 в п/зр                           д) хронический бронхит

       эозинофилы                      нет

       эластические                    нет

       волокна

       флора                         диплококки

                                            Френкеля

       спирали Куршмана          нет

       кристаллы Шарко-Лейдена   нет

       атипичные клетки            нет

2. Количество                      10 мл

      Запах                           отсутствует

      Цвет                             бесцветная

      Характер                      слизистый

      Консистенция                 вязкая

      Микроскопия:

       эпителий                      3-5 в п/зр

       альвеолярные                  нет

       макрофаги

       лейкоциты                   5-7 в п/зр

       эритроциты                      нет

       эозинофилы                  сплошь

       эластические                    ++

       волокна

       флора                          отсутствует

       спирали Куршмана           +

       кристаллы Шарко-Лейдена   +++

       атипичные клетки           нет

3. УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ СЛЕДУЮЩИХ ОСНОВНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:

1.. Везикулярное дыхание                                                 Варианты ответов:

                                                                  а) завихрение потока воздуха при про-

2.. Ларинго-трахеальное                          хождении через голосовую щель

      дыхание                                          б) завихрение воздуха при прохождении

                                                                    через бронхи

3. Ослабленное везикуля-                   в) наличие вязкой мокроты в бронхах

      ное дыхание                                     г) колебание стенок альвеол при их

                                                                       расправлении и спадении

4. Жесткое везикулярное                    д) трение (вибрация) листков плевры

      дыхание                                                  при дыхании

Блок информации, разработанный на кафедре:

1.методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

План проведения занятия:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация больных бронхиальной астмой под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

3.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

4.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

5.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

6.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

7.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

8.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

9.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

10.Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. -М., 1997 (тома 1,2).

11.Туев А.В., Мишланов В.Ю. Бронхиальная астма: иммунитет, гемостаз, лечение.- Пермь, 2001.- 220 с.

12.Глобальная инициатива диагностики, лечения и профилактики Бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. //Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, 2006 г.- 96 с.

13.Хронические обструктивные болезни легких: дифференциальная диагностика и лечение на курорте "Усть-Качка": методические рекомендации /Мишланов°В.Ю., Туев°А.В., Корюкина°И.П., Сидоров°Д.В.: Пермь, 2002.- 26°с.

14.Мишланов В.Ю. и соавт. Оценка противоинфекционной защиты у больных хроническими заболеваниями легких и реабилитация на курорте Усть-Качка, 2002.- 20 с.

15.Туев А.В. Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов.- Пермь: Пресстайм, 2008.- 184с.

Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф  (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Лабораторно-воспалительный синдром при заболеваниях органов дыхания.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия. Лабораторно-воспалительный синдром при заболеваниях органов дыхания.

2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.

Исследование общего анализа крови и диагностика лабораторный воспалительных тестов другими методами являются самыми распространенными дополнительными исследованиями в клинической практики. Абсолютное большинство заболеваний человека связано с механизмами воспалительной реакции. Кровь представляет собой транспортную среду в которой можно определить количество лейкоцитов, других форменных элементов и молекул, участвующих в воспалительных реакциях. Тема настоящего занятия открывает большую страницу клинического применения лабораторных тестов для установления диагноза, определения тяжести его течения и контроля проводимой терапии.

3. Цель занятия: изучить принципы лабораторной диагностики при воспалительных заболеваниях органов дыхания, научиться интерпретировать показатели общего анализа крови.

Студент должен знать:

  •  клетки крови;
  •  основные изменения лейкограммы и других ростков кроветворения при основных заболеваниях органов дыхания: пневмонии, вирусной инфекции, раке легкого, туберкулезе органов дыхания, заболеваниях соединительной ткани, аллергических поражениях органов дыхания;
  •  основные причины нейтрофильного лейкоцитоза и нейтропении;
  •  основные причины лимфоцитарного лейкоцитоза и лимфопении;
  •  причины эозинофильных реакций крови;
  •  диагностическое значение анемии при заболеваниях органов дыхания;
  •  нарушение количества тромбоцитов при заболеваниях легких.

Студент должен уметь:

  •  интерпретировать изменения общего анализа крови при основных патологических процессах органов дыхания;
  •  объяснить изменения в общем анализе крови;
  •  объяснить участие клеток крови при заболеваниях органов дыхания.

4. Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Понятие об общем анализе крови, история вопроса.

2.Основные клетки крови, их происхождение и функции.

3.Нормальные значение показателей общего анализа крови.

4.Клинические проявления анемии, основные причины анемии при заболеваниях легких, диагностическое значение.

5.Изменения лейкограммы при бактериальных, вирусных, аллергических и аутоиммунных заболеваниях органов дыхания.

5.Методика проведения занятия

    Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС (5 минут). Проводится  контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов.  К исходному уровню знаний относятся  вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса  нормальной физиологии, патофизиологии, пропедевтики внутренних болезней (по теме – обследование больного с патологией системы дыхания) (30 минут).

В течение последующих 20 минут  преподаватель совместно  со студентами проводит разбор историй болезни пациентов  имеющих лабораторно-воспалительный синдром.

Итоговая часть занятия складывается из проведения итогового тестового контроля в течение 15минут и разбора ситуационных задач(15минут). Последние 5 минут занятия преподаватель подводит итоги и задает домашнее задание.

6.Длительность занятия 2 академических часа.

7.Место проведения занятия. Учебная комната, палаты пульмонологического отделения МУЗ ГКБ № 4.

8.Оснащение занятия. Схема патогенеза ДН,  фонендоскопы, тематические больные, схемы обследования больного.

9.Работа на занятии.

План проведения занятия:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Работа с историями болезни пациентов имеющих лабораторно-воспалительный синдром – 30 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 15 мин.

5.Решение ситуационных задач – 15 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.

9.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания.- М., 1996.

10.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М., 1987.

11.Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ.- Петрозаводск, 1994.

12.Внутренние болезни. Болезни органов дыхания / Под ред. Проф. Палеева.- М., 2002.

13.Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда и др., 2002.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил  д.м.н. Мишланов В.Ю.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Эмфизема легких. Спирография. Диагностика рестриктивной и обструктивной дыхательной недостаточности.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия. Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Эмфизема легких. Спирография. Диагностика рестриктивной и обструктивной дыхательной недостаточности.

2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.

Своевременное выявление признаков дыхательной недостаточности и диагностика ее тяжести позволяют определить тактику лечения больных, особенно при ургентных состояниях, что во многом обусловливает исход заболевания. При хронических процессах определение степени дыхательной недостаточности обязательно для экспертных решений. Спирография является ключевым методом оценки функции внешнего дыхания, прежде всего в плане дифференциальной диагностики и установления ДН.

3. Цель занятия: изучить этиологию, патогенез и основные клинические проявления дыхательной недостаточности, методы диагностики.

Студент должен знать:

  •  физиологию и патофизиологию дыхания;
  •  определение и классификации ДН;
  •  особенности клинических проявлений ДН (симптомы синдрома ДН);
  •  симптомы эмфиземы легких;
  •  методику интерпретации результатов функциональных методов исследования функции внешнего дыхания (спирографию);
  •  тактику оказания неотложной помощи при острой ДН.

Студент должен уметь:

  •  диагностировать ДН и эмфизему легких клиническими методами, а также с помощью инструментальных данных;
  •  установить ведущий механизм ДН и эмфиземы легких;
  •  оказывать неотложную помощь больным с острой ДН.

4. Содержание занаятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Определение дыхательной недостаточности.

2.Этиология и патогенез дыхательной недостаточности.

3.Симптомы дыхательной недостаточности.

4.Классификация ДН по тяжести. Модифицированная классификация ДН по А.Г.Дембо (1957).

5.Классификация ДН по патогенетическим механизмам.

6.Спирография, определение, показатели СПГ в норме, при обструктивных и рестриктивных нарушениях.

7.Мероприятия неотложной доврачебной помощи при острой ДН.

5. Методика проведения занятия.

Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС. Задание по УИРС включает.

Изобразить схему патогенеза эмфиземы легких.

Отразить современную классификацию дыхательной недостаточности.

Нарисовать таблицу с отображением данных спирограммы в норме, при бронхиальной обструкции и рестриктивных нарушениях.  

Проводится  контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов.  К исходному уровню знаний относятся  вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса  нормальной физиологии, патофизиологии, лучевой диагностики, пропедевтики внутренних болезней (по теме – обследование больного с патологией системы дыхания).

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1)   Функция внешнего дыхания.

Методика обследования пульмонологического больного (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия , аускультация, СПГ, рентгенологические методы обследования).

Контрольные вопросы по теме

  •  Определение понятия дыхательной недостаточности, медико-социальное значение проблемы.
  •  Этиология и патогенез Дыхательной недостаточности.
  •  Симптомы, встречающиеся при дыхательной недостаточности.
  •  Эмфизема легких, определение, основные симптомы, методы обследования.
  •  Спирография, определение, показатели СПГ в норме, при обструктивных и рестриктивных нарушениях.
  •  Меры неотложной доврачебной помощи при ДН.

После проведения опроса  студенты под руководством преподавателя идут в палаты пульмонологического отделения. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с Дыхательной недостаточностью. Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы  (индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования – ОАК, анализ мокроты, спирография) которую им представляет преподаватель.  Полученные данные студенты  фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков.

    По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного по форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза и стадии течения болезни. Преподаватель  оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..

  1.  Длительность занятия 2 академических часа.
  2.  Место проведения занятия. Учебная комната, палаты пульмонологического отделения МУЗ ГКБ № 4.
  3.  Оснащение занятия. Схема патогенеза ДН,  фонендоскопы, тематические больные, схемы обследования больного.

Обучающие ситуационные задачи:

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Дыхательную недостаточность диагностировать правильнее всего на основании:

1) анамнеза;

2) физикального обследования больного;

3) рентгенологического исследования грудной клетки;

4) исследования газов артериальной крови;

5) спирографического исследования.

2. При хронической дыхательной недостаточности не наблюдаются: а) эритроцитоз; б) увеличение концентрации гемоглобина; в) увеличение объема циркулирующей крови; г) ускорение кровотока в капиллярах?

1) а;

2) б;

3) в;

4) г;

5) а, б, в, г.

3. Физикальные признаки больных с эмфиземой включают следующие, за исключением:

1) диастолического шума в сердце;

2) выраженного акцента II тона на легочной артерии;

3) узкого эпигастрального угла;

4) удлиненного выдоха;

5) коробочного легочного звука.

4. Легочная гипертензия встречается при: а) врожденных пороках сердца; б) стенозе митрального клапана; в) хронических заболеваниях легких; г) эмфиземе легких. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в;

2) в, г;

3) а, б;

4) г;

5) все ответы.

5. Самым ценным методом, определяющим легочную гипертензию, является:

1) центральное венозное давление;

2) ЭКГ;

3) катетеризация легочной артерии;

4) определение давления в правом желудочке;

5) поликардиография.

6. В чем заключается альвеолярно-капилярный рефлекс?

1) спазме альвеол в ответ на появление в капиллярной крови гистамина;

2) в спазме капилляров в ответ на появление в альвеолярной крови аллергена;

3) уменьшение просвета альвеолы в ответ на гиперкапнию в прилегающих капиллярах;

4) спазме сосудов гиповентилируемой части легких;

5) расширении сосудов гиповентилируемой части легких.

7. Соотнесите с двумя основными состояниями: I. легочное сердце. II. гемодинамическая перегрузка левого желудочка – следующие признаки:

а) артериальная гипертензия; б) гипертрофия правого желудочка; в) ритм галопа на верхушке сердца; г) эмфизема легких; д) ортопноэ; е) выраженный цианоз; ж) эритроцитоз; з) набухание шейных вен; и) отклонение электрической оси сердца влево; к) периферические отеки.

Ответ: I. б, г, е, ж, з, к;

 II. а, в, д, и.

8. Жизненную емкость легких составляет все перечисленное, кроме:

1) емкости вдоха;

2) резервного объема выдоха;

3) дыхательного объема;

4) остаточного объема;

5) функциональной остаточной емкости легких.

9. Для левожелудочковой недостаточности характерными симптомами являются все, кроме:

1) одышки;

2) ритма галопа;

3) набухания шейных вен;

4) крепитации у основания легких;

5) сердечной астмы.

10. Жизненная емкость легких это:

1) максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе;

2) максимальный объем воздуха, который выходит из легких при выдохе;

3) максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе и выходит при выдохе.

11. Какое изменение индекса Тиффно характерно для обструктивных заболеваний легких?

1) снижение;

2) увеличение.

12. Какое изменение индекса Тиффно характерно для рестриктивных заболеваний легких?

1) снижение;

2) увеличение.

  1.  Работа на занятии.

Организационные вопросы – 5 минут.

Проверка УИРС – 10 минут.

Проверка исходного уровня знаний – 5 минут.

Тестовый контроль – 5 минут.

Опрос студентов с использованием контрольных вопросов и решение ситуационных задач – 20 минут.

Работа с больными с последующим кратким докладом больного и обсуждением его с группой и преподавателем – 40 минут.

Подведение итогов занятия -  5 минут.

8. Литература.

  1.  Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания.- М., 1996.
  2.  Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М., 1987.
  3.  Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ.- Петрозаводск, 1994.
  4.  Внутренние болезни. Болезни органов дыхания / Под ред. Проф. Палеева.- М., 2002.
  5.  Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда и др., 2002.
  6.  Лекции по пропедевтике внутренних болезней (3 курс).

Методические рекомендации для студентов 3 курса  подготовили д.м.н.. Мишланов В.Ю., доцент Думлер А.А.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология плевритов.

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия: симптоматология плевритов.

2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности (мотивация):

Большинство заболеваний плевры, в том числе и плевриты, являются вторичными, обычно плевриты возникают как реакция плевральных листков на патологические изменения в соседних органах, прежде всего, в легких. Несмотря на вторичность, плевриты отличаются своеобразием клинических проявлений, нередко определяют особенности течения и тяжесть основного заболевания и в ряде случаев требуют принятия специальных лечебных мер. Это оправдывает отдельное рассмотрение плевритов среди других заболеваний органов дыхания.

3. Цель практического занятия: изучить этиологию, патогенез и основные симптомы плевритов, методы их диагностики.

Студент должен знать:

  •  определение и классификацию плевритов,
  •  причины накопления жидкости в плевральной полости,
  •  клинические симптомы сухого и экссудативного плевритов, механизмы их развития, и синдромы,
  •  инструментальную и лабораторную диагностику плевритов,
  •  показания и технику выполнения плевральной пункции, осложнения плевральной пункции, исследование плевральной жидкости,
  •  основные принципы лечения плевритов.

Студент должен уметь:

  •  определить симптомы гидроторакса;
  •  составить план дополнительного обследования больного;
  •  выполнить плевральную пункцию;
  •  оценить результаты лабораторного исследования плевральной жидкости.

4.Содержание занятия

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Анатомические особенности плевральной полости.

2.Механизмы образования плевральной жидкости и ее функция.

3.Патогенез гидроторакса и плеврита.

4.Определение плеврита.

5.Классификация плевритов.

6.Клинические симптомы гидроторакса.

7.Плевральная пункция.

8.Другие методы обследования больного с плевритом.

9.Принципы плановой терапии и неотложной помощи.

5. Методика проведения занятия.

1.В течение 5 минут решаются организационные вопросы.

2.Последующие 20 минут проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний.

3.Студенты в течение 25 минут под руководством преподавателя проводят курацию тематических больных.

4.Преподаватель проводит итоговый контроль в течение 25 минут  посредством  анализа полученных при курации больных данных, в том числе с использованием рнтгеноограммами.

5.В конце занятия в течение 10 минут студенты решают ситуационные задачи.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

6.Место проведения занятия учебная комната и больничные палаты.

7. Длительность занятия 2 академических часа.

8.Оснащение занятия.

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Перечислить основные субъективные и физические признаки плеврита.

2.Перечислить основные показатели общего анализа плевральной жидкости.

3.Написать в виде таблицы дифференциальную диагностику экссудата и транссудата.

4.Перечислить показания к плевральной пункции.

5.Перечислить набор инструментов для плевральной пункции.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1.

У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита.

А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной клетки

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны

Ответ:

А) ясный легочный звук;

Б) подвижность нижнего легочного края ограничена (менее 4 см).

Задача 2.

У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит.

А) Охарактеризуйте перукуторный звук на здоровой и больной стороне.

Б) Объясните механизм его возникновения.

Ответ:

А) Над областью гидроторакса перкуторный звук тупой, верхняя граница тупости располагается по косой линии Соколова-Эллиса-Дамуазо; выше зоны тупости – притупление перкуторного звука, над здоровым легким ясный легочный звук;

Б) Тупой перкуторный звук возникает по причине скопления жидкости, притупление выше по причине уплотнения легочной ткани, поджатой вверх плевральным выпотом.

Задача 3.

В правой плевральной полости содержится экссудат.

А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне.

Б) Укажите механизм выявленных изменений.

Ответ:

А) Над проекцией плеврального выпота дыхание не выслушивается, выше него – жесткое дыхание; над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание;

Б) механизм исчезновения дыхательных шумов связан с уменьшением размеров легкого на стороне поражения и высоким стоянием его нижнего края; жесткое дыхание выше области гидроторакса обусловлено увеличением плотности поджатого к корню легкого.

Задача 4.

У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит).

А) Опишите данные аускультации.

Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки.

Ответ:

А) ослабление везикулярного дыхания, шум прения плевры;

Б) шум трения плевры возникает при смещении листков плевры друг относительно друга, в области наложения фибриновых пленок; его отличительные особенности: слышен в обе фазы дыхания, в том числе при проведении пробы с закрытой голосовой щелью; по тембру грубый, напоминает скрип кожи.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1.Болевые рецепторы имеет

А) Висцеральная плевра

Б) Париетальная плевра

2.Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:

Резкая боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании, особенно на вдохе. Сухой кашель.

А) выпотной плеврит

Б) трахеит

В) сухой плеврит

3. Назовите  наиболее вероятную причину боли в следующем случае:

Тупая боль и чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Сухой кашель. Одышка.

А) выпотной плеврит слева

Б) трахеит

В) сухой плеврит

4. Укажите, как изменится голосовое дрожание при экссудативном плеврите (односторонний, с небольшим количеством жидкости

А) усиление с одной стороны

Б) ослабление с одной стороны

В) отсутствие изменений

5.Укажите характерный перкуторный звук при сухом плеврите

А) тимпанический

Б) тупой или притупленный

В) ясный легочный

Г) тимпанический

6. Укажите, какой основной дыхательный шум выслушивается при одностороннем экссудативном плеврите

А) бронхиальное дыхание

Б) жесткое дыхание

В) бронхо-везикулярное дыхание

Г) ослабленное везикулярное дыхание

7. Укажите, какой побочный дыхательный шум выслушивается у больного с фибринозным плевритом

А) крепитация

Б) мелкопузырчатые влажные хрипы

В) шум трения плевры

Г) сухие хрипы

8. Определите результат исследования плеврального содержимого

Относительная плотность – 1027

Прозрачность – мутная

Цвет – зеленовато -желтый   

Белок 60 г/л

Проба Ривальта +++

Микроскопия осадка – нейтрофилы покрывают все поле зрения

А) транссудат

Б) гнойный экссудат

В) геморрагический экссудат

Г) экссудат при туберкулезном плеврите

9) Определите результат исследования плеврального содержимого

Относительная плотность – 1009

Прозрачность – прозрачная

Цвет –  бесцветный  

Белок 20 г/л

Проба Ривальта – отрицательная

Микроскопия осадка – единичные лимфоциты

А) транссудат

Б) гнойный экссудат

В) геморрагический экссудат

Г) экссудат при туберкулезном плеврите

10. Болевой синдром при фибринозном плеврите усиливается

А) в положении на больном боку

Б) в положении на здоровом боку

9.План проведения занятия.

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация тематических больных  под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

10.Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике  (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.

Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф  (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Контрольное занятие по теме «симптоматология заболеваний органов дыхания» (проверка практических навыков и теоретических знаний).

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия: Контрольное занятие по теме «симптоматология заболеваний органов дыхания» (проверка практических навыков и теоретических знаний).

2.Значение данной темы. Проверка результатов изучения теоретических основ и практических умений диагностики симптомов заболеваний органов дыхания является важнейшей функцией высшей школы, необходимым элементом обучения врача любой специальности.

3.Цель занятия: оценить теоретические знания и практические умения студентов по диагностике симптомов заболеваний органов дыхания.

Студент должен знать:

а) симптомы пневмонии;

б) симптомы бронхиальной астмы;

в) симптомы плевритов;

г) механизмы развития и основные проявления легочно-плеврального синдрома, включая признаки уплотнения легочной ткани, полости в легком, гидро- и пневмоторакса;

д) механизмы развития и основные проявления бронхитического синдрома;

е) механизмы развития и основные проявления синдрома бронхиальной обструкции;

ж) механизмы развития и основные проявления синдрома дыхательной недостаточности.

Студент должен уметь:

а) выявить симптомы уплотнения легочной ткани;

б) выявить симптомы гидроторакса;

в) выявить симптомы бронхиальной обструкции.

4.Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Симптомы и синдромы пневмонии.

2.Симптомы и синдромы плевритов.

3.Симптомы и синдромы бронхиальной астмы.

4.Симптомы и синдромы хронической обструктивной болезни легких.

5.Механизмы формирования и клинические проявления дыхательной недостаточности.

6.Методы исследования функции внешнего дыхания.

7.Оценка общего анализа крови при заболеваниях органов дыхания.

8.Неотложная помощь при заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, острая гипоксемическая дыхательная недостаточность).

5.Методика проведения занятия.

А) В течение 5 минут решаются организационные вопросы.

Б) 1 этап контрольного занятия складывается из решения тестовых заданий в течение 15 мин.

В) 2 этап -решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования пульмонологических больных – 15 мин.

Г) 3 этап – контроль практических навыков – 50 мин.

Д)  Подведение итогов занятия – 5 мин.

6. Место проведения занятия  учебная комната и больничные палаты.

7. Длительность проведения занятия 2 академических часа.

8. Оснащение занятия.

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

 

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Перечислить основные симптомы и синдромы пневмонии.

2.Перечислить основные симптомы и синдромы бронхиальной астмы.

3.Перечислить основные симптомы и синдромы ХОБЛ.

4.Написать план неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1.

У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита.

А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной клетки

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны

Ответ:

А) ясный легочный звук;

Б) подвижность нижнего легочного края ограничена (менее 4 см).

Задача 2.

У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит.

А) Охарактеризуйте перукуторный звук на здоровой и больной стороне.

Б) Объясните механизм его возникновения.

Ответ:

А) Над областью гидроторакса перкуторный звук тупой, верхняя граница тупости располагается по косой линии Соколова-Эллиса-Дамуазо; выше зоны тупости – притупление перкуторного звука, над здоровым легким ясный легочный звук;

Б) Тупой перкуторный звук возникает по причине скопления жидкости, притупление выше по причине уплотнения легочной ткани, поджатой вверх плевральным выпотом.

Задача 3.

В правой плевральной полости содержится экссудат.

А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне.

Б) Укажите механизм выявленных изменений.

Ответ:

А) Над проекцией плеврального выпота дыхание не выслушивается, выше него – жесткое дыхание; над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание;

Б) механизм исчезновения дыхательных шумов связан с уменьшением размеров легкого на стороне поражения и высоким стоянием его нижнего края; жесткое дыхание выше области гидроторакса обусловлено увеличением плотности поджатого к корню легкого.

Задача 4.

У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит).

А) Опишите данные аускультации.

Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки.

Ответ:

А) ослабление везикулярного дыхания, шум прения плевры;

Б) шум трения плевры возникает при смещении листков плевры друг относительно друга, в области наложения фибриновых пленок; его отличительные особенности: слышен в обе фазы дыхания, в том числе при проведении пробы с закрытой голосовой щелью; по тембру грубый, напоминает скрип кожи.

Задача 5.

У больного приступ бронхиальной астмы.

А) Опишите положение больного.

Б) Охарактеризуйте выражение лица.

Ответ: А) ортопноэ с опорой на руки; Б) испуганное.

Задача 6.

У больного эмфизема лёгких.

А) Охарактеризуйте особенности перкуторного звука.

Б) Назовите условия для его возникновения.

Ответ: А) коробочный или типпанический; Б) коробочный перкуторный звук формируется при перкуссии над крупными буллами, расположенными субплеврально, волна колебания тканей под влиянием удара молоточка о плессиметр достигает ближайшей стенки буллы и отражается. При отсутствии крупных булл возникает тимпанический звук, отражающий колебания плотных стенок гипервоздушных альвеол, трансформированных в воздушные мешочки, с нарушенной газообменной функцией.

Задача 7.

У больного снижена эластичность лёгких и повышена их воздушность

А) Опишите высоту стояния верхушек и нижнюю границу лёгких

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего края лёгких

Ответ: А) высокое стояние верхушек легких (более 4 см над ключицей), опущение нижнего легочного края (ниже VII межреберья по средней подмышечной линии);

Б) снижение подвижности нижнего легочного края (менее 6 см).

Задача 8.

У больного приступ удушья (спазм бронхов).

А) Укажите характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Б) Назовите положение, которое занимает больной.

В) Особенности кашля и мокроты при этом заболевании.

Г) Охарактеризуйте мокроту при микроскопическом исследовании.

Ответ: А) экспираторная; Б) ортопноэ с опорой на руки; В) кашель сухой, надсадный, мокрота скудная, стекловидная, иногда в виде слепков бронхов; Г) содержание эозинофилов более 30%, наличие спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена.

Задача 9.

У больного резко снижена эластичность лёгочной ткани и повышена её воздушность.

А) Назовите форму грудной клетки, её участие в акте дыхания.

Б) Опишите состояние межрёберных промежутков и надключичных ямок.

Ответ: А) форма грудной клетки бочкообразная (эмфизематозная), экскурсия нижнего легочного края ограничена; Б) межреберные промежутки расширены, ребра располагаются горизонтально, надключичные ямки сглажены или выбухают.

Задача 10.

У больного эмфизема лёгких.

А) Назовите основную жалобу, характерную для данного заболевания.

Б) Дайте характеристику резистентности грудной клетки и голосовому дрожанию при этом заболевании.

Ответ: А) одышка; Б) грудная клетка резистентная, голосовое дрожание ослаблено.

Задача 11. 

Больной Б., 62 года. В анамнезе субфебрильная температура 3 месяца, упорный сухой кашель. Больной курит около 40 лет. Потеря веса до 10 кг за последний месяц. Выделить основные синдромы, Определите первоочередные диагностические мероприятия.

Ответ. Синдромы интоксикации и бронхитический.

Диагностический поиск – ХОБЛ и рак легкого. План обследования: СПГ, КТ грудной клетки, ФБС.

Задача №12. 

1. Правая половина грудной клетки больного резко отстает при дыхании, при сравнительной перкуссии справа в подлопаточной области определяется тупой перкуторный звук. Каковы возможные причины этих изменений, какие дополнительные методы физикального исследования следует применить для их дифференциации:

Ответ: Пневмония. Цирроз легкого. Гидроторакс. Исследование голосового дрожания (усиление – при пневмонии, отсутствие – при большом скоплении жидкости в плевральной полости), аускультация (при пневмонии – патологическое бронхиальное дыхание, при гидротораксе – отсутствие дыхательных шумов).

Задача №13. 

2. При обследовании больного обнаружено резкое усиление голосового дрожания слева под ключицей, здесь же определяется патологическое бронхиальное дыхание и среднепузычартые хрипы. О какой патологии в легких может идти речь? Какова должна быть звучность хрипов в данном случае?

Ответ: Пневмония. Хрипы влажные звучные (консонирующие).

Задача №14. 

  1.  Больной поступил с жалобами на выраженную одышку, занимает вынужденное положение. При рентгенологическом исследовании выявлена жидкость в левой плевральной полости до уровня III ребра. Какие данные Вы ожидаете получить при физическом исследовании легких.

Ответ: осмотр – увеличение в объеме и отставание больной половины в акте дыхания, пальпация – отсутствие голосового дрожания, перкуссия – тупой перкуторный звук, аускультация – отсутствие дыхательных шумов над зоной плеврального выпота.

Задача №15. 

  1.  При аускультации легких справа ниже угла лопатки определяется бронхиальное дыхание. Назовите возможную причину.

Ответ: Пневмония. Стадия разгара заболевания.

Задача №16. 

У больного тихий сухой кашель, сопровождающийся болезненной гримасой. При кашле больной щадит правую половину грудной клетки, прижимая её в нижних отделах рукой.

А) Как называется такой кашель (по тембру)?

Б) Укажите заболевания, при которых он бывает.

В) Объясните причину появления симптома боли в момент кашля.

Ответ:

А) Сухой, тихий, низкотональный.

Б) Заболевания плевры: сухой фибринозный плеврит, мезотелиома, начальная и конечная стадии экссудативного выпотного плеврита; заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся раздражением диафрагмального нерва; интерстициальные заболевания легких: канцероматоз, интерстициальная пневмония, системная склеродермия.

В) Болевые рецепторы расположены в листках плевры и появление болевого синдрома указывает на заболевание плевры.

Задача № 17. 

У больного заболевание сердца, осложнённое сердечно-сосудистой недостаточностью. Лицо одутловатое, синюшное, глаза слезятся, рот полуоткрыт, выраженная одышка в покое, анасарка.

А) Дайте оценку общего состояния больного.

Б) Какое он занимает положение?

В) Как называется описанное лицо?

Г) Поясните понятие «анасарка».

Ответ:

А) Состояние больного тяжелое.

Б) Положение вынужденное: ортопноэ.

В) Описанное лицо соответствует выражению "лицо Корвизара" по имени известного французского врача, лейб-медика Наполеона Бонапарта, впервые давшего подробное описание характерных изменений лица больного с выраженной сердечной недостаточностью.

Г) Анасаркой называется состояние больного, имеющего выраженные тканевые и полостные отеки, включая асцит, гидроторакс, возможный выпот в полости перикарда.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. При эмфиземе легких дыхание:

а) ослабленное

б) жесткое

в) везикулярное неизмененное

2. При полости в легком, сообщающейся с бронхом дыхание

а) ослабленное

б) жесткое

в) бронхиальное

3. При долевом воспалении в стадии опеченения определяется следующий вид дыхания:

а) везикулярное ослабленное

б) жесткое

в) бронхиальное патологическое

4. При пневмотораксе дыхание:

а) ослабленное

б) жесткое

в) дыхательные шумы не выслушиваются

5. При гидротораксе (уровень жидкости до II ребра) выслушивается дыхание:

а) бронхиальное

б) ослабленное

в) дыхательные шумы не выслушиваются

6. Что такое эмфизема легких?

а) повышение воздушности альвеол .

б) снижение эластичности альвеолярной ткани

в) и то и другое

7. Наиболее характерный вид перкуторного звука при спонтанном пневмотораксе?

а) ясный легочной

б) притуплённый или тупой

в) тимпанический

г) коробочный

д) притуплённый с тимпаническим оттенком

8. Как изменяется голосовое дрожание при эмфиземе легких?

а) усиление с одной стороны

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) отсутствие изменений

9. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких?

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западание и отставание в акте дыхания

б) увеличение половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание пораженной стороны в акте дыхания

в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания

г) бочкообразная грудная клетка

10. У больного имеется ощущение неполноты и затруднение выдоха. Выдох удлинен с участием вспомогательной мускулатуры. Что это?

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) стридорозное дыхание

г) дыхание Чейн-Стокса

д) дыхание Куссмауля

11. ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ СИНДРОМОВ УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

  1.  Гидроторакс
    1.  Пневмоторакс
    2.  Обтурационный ателектаз
    3.  Уплотнение доли легкого
    4.  Полость в легком
    5.  Эмфизема легких

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания

б) увеличение половины грудной клетки и cглаживание межреберных промежутков в нижних отделах,  отставание в акте дыхания

в) только отставание половины грудной клетки в  акте дыхания

г) «бочкообразная» форма грудной клетки

ОТВЕТЫ: 1.Б; 2.Д; 3.А; 4.В; 5.В; 6.Г

12. Выполните задание: какой бронхолегочный синдром имеется в следующих случаях?:

Вопросы:

Варианты ответов:

1. Справа, ниже угла лопатки определяется усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, патологическое бронхиальное дыхание, шум трения плевры, усиленная бронхофония

а) гидроторакс

б) закрытый пневмоторакс

2. В правой подлопаточной области определяется усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхо-везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы

в) долевое воспалительное уплотнение

3. Левая половина грудной клетки в нижних отделах увеличена в размерах, от середины лопатки и ниже, а также в левой подмышечной области – тупой перкуторный звук, голосовое дрожание не проводится, дыхание на уровне угла лопатки резко ослаблено, а ниже – отсутствует.

г) очаговое воспалительное уплотнение

д) полость в легком, сообщающаяся с бронхом

4. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над ней резко ослаблено, тимпанический перкуторный звук, дыхательные шумы отсутствуют.

е) обтурационный ателектаз

5. В правой подключичной области определяется небольшой участок усиления голосового дрожания, тимпанического перкуторного звука, амфорическогодыхания, влажных крупнопузырчатых хрипов, усиления бронхофонии.

6. Левая половина грудной клетки в нижних отделах уменьшена в размерах, отстает в акте дыхания. В подмышечной области и под лопаткой отсутствует голосовое дрожание, тупой перкуторный звук, дыхательные шумы не выслушиваются.

Ответы: 1.-в, 2.-г, 3.-а, 4.-б, 5.-д, 6.-е.

13. Для каждого из приведенных ниже бронхолегочных синдромов укажите наиболее характерные изменения грудной клетки:

Вопросы:

Варианты ответов

7.Гидроторакс

а)Уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания

8. Пневмоторакс

б) Увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков в нижних отделах, отставание в акте дыхания

9. Обтурационный ателектаз

в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания

10. Уплотнение доли легкого

г) «бочкообразная» форма грудной клетки

11. Полость в легком

12. Эмфизема легких

Ответы: 7.-б, 8.-д, 9.-а, 10.-в, 11.-в, 12.-г.

14. Ниже приведены 6 характеристик различных типов дыхательных звуков:

1) звук дыхания слышен на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха.

2) звук дыхания слышен в течение всего вдоха и выдоха.

3) звук дыхания имеет «мягкий» тембр.

4) звук дыхания имеет «грубый» тембр.

5) звук похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью.

6) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью.

15. Выберите 3 характеристики, наиболее характерных для:

1.Везикулярного дыхания;

2.Жесткого дыхания;

3.Патологического бронхиального дыхания.

Варианты ответов: а) 2,3,6; б) 2,4,6; в) 1,3,5; г) 2,4,5; д) 1,3,6

Ответы: 1.-д, 2.-б, 3.-г.

16. Какое дыхание (основной дыхательный шум) выслушивается при следующих заболеваниях:

1.Крупозная пневмония (стадия прилива, разрешения);

2.Крупозная пневмония (стадия опеченения).

Варианты ответов: а) ослабленное везикулярное; б) патологическое бронхиальное

Ответы: 1. а, 2. б.

17. Какое дыхание выслушивается при следующих заболеваниях:

1.Бронхит

2.Крупозная пневмония (стадия прилива)

3.Абсцесс лёгкого после вскрытия

4.Эмфизема лёгких

Варианты ответов:

а) ослабленное везикулярное;

б) амфорическое;

в) жёсткое.

Ответы: 1. - в, 2. - а, 3. - б, 4. - а.

Итоговый тестовый контроль.

1. Назовите симптомы, характерные для экссудативного плеврита?

А) кашель;

б) одышка;

в) кровохарканье;

г) боль в грудной клетке;

д) лихорадка;

е) озноб.

Правильный ответ: б, д, е.

2. Назовите симптомы, характерные для крупозной пневмонии?

А) острое начало;

Б) постепенное начало;

В) лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) кашель со слизистой мокротой;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: а, в, е, з, и.

3. Для какого заболевания характерен кашель со ржавой мокротой?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: а.

4. Назовите симптомы, характерные для очаговой пневмонии?

А) острое начало;

Б) постепенное начало;

В) лихорадка;

Г) кровохарканье;

Д) кашель со ржавой мокротой;

Е) кашель со слизистой мокротой;

Ж) кашель с гнойной мокротой.

Правильный ответ: б, в, е.

5. Для какого заболевания характерно отставание одной половины грудной клетки при дыхании?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: а, в, г.

6. При каком заболевании голосовое дрожание и бронхофония не определяются ?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: Г.

7. Какие симптомы характерны для сухого плеврита ?

А) кашель со ржавой мокротой;

Б) сухой кашель;

В) кровохарканье;

Г) одышка;

Д) лихорадка;

Е) боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

Правильный ответ: б, д, е.

8. При каком заболевании определяется абсолютная тупость?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: г.

9. Какой перкуторный звук выслушивается над треугольником Гарлянда?

А) Тупой;

Б) Легочный;

В) Тимпанический;

Г) Притупленный;

Д) притупленно-тимпанический.

Правильный ответ: д.

10. Какой перкуторный звук выслушивается над треугольником Раухфуса-Грокко?

А) тупой;

Б) легочный;

В) тимпанический.

Правильный ответ: а.

2 вариант.

11. Для какой пневмонии характерны боли в грудной клетке при дыхании и кашле?

А) для очаговой пневмонии;

Б) для крупозной пневмонии.

Правильный ответ: Б.

12. В какую стадию крупозной пневмонии возникает тупой перкуторный звук?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: Б.

13. Для какой пневмонии характерно отставание одной половины в акте дыхания?

А) для очаговой;

Б) для крупозной.

Правильный ответ: Б. 

14. В какой стадии крупозной пневмонии возникает при перкуссии притупленно-тимпанический звук?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: А, В.

15. Назовите симптомы характерные для формирования абсцесса легкого?

А) умеренный лейкоцитоз;

Б) высокий лейкоцитоз;

В) субфебрильная лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) гектическая лихорадка;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: Б, Д, З.

16. Назовите симптомы характерные для вскрытия абсцесса легкого?

А) умеренный лейкоцитоз;

Б) высокий лейкоцитоз;

В) субфебрильная лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) гектическая лихорадка;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: А, В, Ж.

17. Какие изменения в мокроте характерны для абсцесса легких?

А) эозинофилия;

Б) обильная кокковая флора;

В) лейкоциты;

Г) плоский цилиндрический эпителий;

Д) альвеолярный эпителий;

Е) эластические волокна.

Правильный ответ: Б, В, Д, Е.

18. Какой кашель характерен для сухого плеврита?

А) сухой;

Б) влажный.

Правильный ответ: Б.

19. В какой стадии крупозной пневмонии выслушивается крепитация?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: А, В.

20. Как изменится голосовое дрожание при эксудативном плеврите?

А) Ослабнет;

Б) усилится;

В) не изменится;

Г) исчезнет.

Правильный ответ: Г.

21. Какие аускультативные признаки указывают на наличие бронхиальной обструкции?

А) ослабление везикулярного дыхания, появление жесткого дыхания;

Б) наличие сухих жужжащих, гудящих или свистящих хрипов во время выдоха;

В) появление свистящих хрипов при форсированном выдохе.

Ответ: б, в.

22. Какие основные механизмы бронхиальной обструкции определяют поражение бронхов у больных ХОБЛ:

А) бронхоспазм?

Б) продукция вязкого слизистого секрета и образование слизистых пробок?

В) отек слизистой бронхиального дерева?

Г) склероз стенки бронха?

Ответ: б, в, г.

23. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения кроме:

а) правожелудочковой недостаточности

б) эритроцитоза

в) дыхательной недостаточности

г) левожелудочковой недостаточности

д) бронхогенного рака

Ответ: г.

24. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?

а) альвеолярный отек

б) отек слизистой бронхов

в) бронхоспазм

г) повышенная секреция слизи

д) нарушение выделения мокроты

Ответ: а.

25. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию?

а) диффузионная способность (по СО2)

б) остаточный объем легких

в) максимальная вентиляция легких (МВЛ)

г) проба Тиффно

д) жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

Ответ: г.

26. Какие аускультативные признаки указывают на наличие бронхиальной обструкции?

А) ослабление везикулярного дыхания, появление жесткого дыхания;

Б) наличие сухих жужжащих, гудящих или свистящих хрипов во время выдоха;

В) появление свистящих хрипов при форсированном выдохе.

Ответ: б, в.

27. Какие основные механизмы бронхиальной обструкции определяют поражение бронхов у больных ХОБЛ:

А) бронхоспазм?

Б) продукция вязкого слизистого секрета и образование слизистых пробок?

В) отек слизистой бронхиального дерева?

Г) склероз стенки бронха?

Ответ: б, в, г.

28. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения кроме:

а) правожелудочковой недостаточности

б) эритроцитоза

в) дыхательной недостаточности

г) левожелудочковой недостаточности

д) бронхогенного рака

Ответ: г.

29. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?

а) альвеолярный отек

б) отек слизистой бронхов

в) бронхоспазм

г) повышенная секреция слизи

д) нарушение выделения мокроты

Ответ: а.

30. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию?

а) диффузионная способность (по СО2)

б) остаточный объем легких

в) максимальная вентиляция легких (МВЛ)

г) проба Тиффно

д) жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

Ответ: г.

31. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ 11 ПРИЗНАКОВ ВЫБЕРИТЕ 6, НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:

1) кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой              Варианты ответов:

2) кашель с пенистой серозной мокротой                                        а) 1,3,5,6,9,11

3) приступ удушья

4) положение ортопноэ                                                                       б) 2,4,6,8,10,11

5) тупой перкуторный звук над нижними от делами легких           в) 1,2,5,6,9,10

6) коробочный перкуторный звук над легкими

7) бронхиальное дыхание                                                                     г) 1,3,4,6,8,10

8) жесткое дыхание с удлиненным выдохом

9) отеки на ногах                                                                                    д) 3,5,7,8,9,10

10) сухие свистящие хрипы больше выслушива ются на выдохе

11) увеличение печени

32. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРЕН ПРИВЕДЕННЫЙ  РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА МОКРОТЫ?:

1. Количество                       15 мл                                     Варианты ответов: 

      Запах                            отсутствует

      Цвет                               "ржавый"                             а) очаговая пневмония

      Характер                       слизистый

      Консистенция                  вязкая                               б) крупозная пневмония

      Микроскопия:

       эпителий                       2-4 в п/зр                             в) абсцесс легкого

       альвеолярные                    нет

       макрофаги                                                                 г) бронхиальная астма

       лейкоциты                  20-30 в п/зр

       эритроциты                30-40 в п/зр                           д) хронический бронхит

       эозинофилы                      нет

       эластические                    нет

       волокна

       флора                         диплококки

                                            Френкеля

       спирали Куршмана          нет

       кристаллы Шарко-Лейдена   нет

       атипичные клетки            нет

2. Количество                      10 мл

      Запах                           отсутствует

      Цвет                             бесцветная

      Характер                      слизистый

      Консистенция                 вязкая

      Микроскопия:

       эпителий                      3-5 в п/зр

       альвеолярные                  нет

       макрофаги

       лейкоциты                   5-7 в п/зр

       эритроциты                      нет

       эозинофилы                  сплошь

       эластические                    ++

       волокна

       флора                          отсутствует

       спирали Куршмана           +

       кристаллы Шарко-Лейдена   +++

       атипичные клетки           нет

УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ СЛЕДУЮЩИХ ОСНОВНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:

33. Везикулярное дыхание                                                 Варианты ответов:

                                                                  а) завихрение потока воздуха при про-

34. Ларинго-трахеальное                          хождении через голосовую щель

      дыхание                                          б) завихрение воздуха при прохождении

                                                                    через бронхи

35. Ослабленное везикуля-                   в) наличие вязкой мокроты в бронхах

      ное дыхание                                     г) колебание стенок альвеол при их

                                                                       расправлении и спадении

36. Жесткое везикулярное                    д) трение (вибрация) листков плевры

      дыхание                                                  при дыхании

37. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ 11 ПРИЗНАКОВ ВЫБЕРИТЕ 6, НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:

1) кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой

2) кашель с пенистой серозной мокротой

3) приступ удушья

4) положение ортопноэ

5) тупой перкуторный звук над нижними отделами легких

6) коробочный перкуторный звук над легкими

7) бронхиальное дыхание

8) жесткое дыхание с удлиненным выдохом

9) отеки на ногах

10) сухие свистящие хрипы больше выслушиваются на выдохе

11) увеличение печени

Варианты ответов:

а) 1,3,5,6,9,11

б) 2,4,6,8,10,11

в) 1,2,5,6,9,10

г) 1,3,4,6,8,10

д) 3,5,7,8,9,10

Ответ: г).

38. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРЕН ПРИВЕДЕННЫЙ  РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА МОКРОТЫ?:

1. Количество                       15 мл

Запах                            отсутствует

Цвет                               "ржавый"

Характер                       слизистый

Консистенция                  вязкая

Микроскопия:

эпителий                       2-4 в п/зр

альвеолярные макрофаги  нет

лейкоциты                  20-30 в п/зр

эритроциты                30-40 в п/зр

эозинофилы                      нет

эластические волокна      нет

флора                         диплококки Френкеля

спирали Куршмана          нет

кристаллы Шарко-Лейдена   нет

атипичные клетки            нет

Варианты ответов:

а) очаговая пневмония

б) крупозная пневмония

в) абсцесс легкого

г) бронхиальная астма

д) хронический бронхит

39. Выберете правильную комбинацию мер помощи при приступе бронхиальной астмы:

  1.  кислородотерапия;
  2.  инвазивная вентиляция легких;
  3.  ингаляция бета2-агониста;
  4.  ингаляция глюкокортикоидного препарата;
  5.  внутривенное введение глюкокортикоидного препарата;
  6.  внутривенное введение раствора CaCl2;
  7.  уложить больного и приподнятыми ногами;
  8.  уложить больного с приподнятой головой.

Варианты ответов:

а) 1,3,5,8.

б) 2,4,6,7.

в) 1,2,5,6.

г) 1,3,4,8.

д) 3,5,7,8.

Ответ: а).

  1.  Болевые рецепторы имеет

А) Висцеральная плевра

Б) Париетальная плевра

  1.  Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:

Резкая боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании, особенно на вдохе. Сухой кашель.

А) выпотной плеврит

Б) трахеит

В) сухой плеврит

42. Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:

Тупая боль и чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Сухой кашель. Одышка.

А) выпотной плеврит слева

Б) трахеит

В) сухой плеврит

43 Укажите, как изменится голосовое дрожание при экссудативном плеврите (односторонний, с небольшим количеством жидкости

А) усиление с одной стороны

Б) ослабление с одной стороны

В) отсутствие изменений

44.Укажите характерный перкуторный звук при сухом плеврите

А) тимпанический

Б) тупой или притупленный

В) ясный легочный

Г) тимпанический

45. Укажите, какой основной дыхательный шум выслушивается при одностороннем экссудативном плеврите

А) бронхиальное дыхание

Б) жесткое дыхание

В) бронхо-везикулярное дыхание

Г) ослабленное везикулярное дыхание

46. Укажите, какой побочный дыхательный шум выслушивается у больного с фибринозным плевритом

А) крепитация

Б) мелкопузырчатые влажные хрипы

В) шум трения плевры

Г) сухие хрипы

47. Определите результат исследования плеврального содержимого

Относительная плотность – 1027

Прозрачность – мутная

Цвет – зеленовато -желтый   

Белок 60 г/л

Проба Ривальта +++

Микроскопия осадка – нейтрофилы покрывают все поле зрения

А) транссудат

Б) гнойный экссудат

В) геморрагический экссудат

Г) экссудат при туберкулезном плеврите

48. Определите результат исследования плеврального содержимого

Относительная плотность – 1009

Прозрачность – прозрачная

Цвет –  бесцветный  

Белок 20 г/л

Проба Ривальта – отрицательная

Микроскопия осадка – единичные лимфоциты

А) транссудат

Б) гнойный экссудат

В) геморрагический экссудат

Г) экссудат при туберкулезном плеврите

49. Болевой синдром при фибринозном плеврите усиливается

А) в положении на больном боку

Б) в положении на здоровом боку

50. Дыхательную недостаточность диагностировать правильнее всего на основании:

1) анамнеза;

2) физикального обследования больного;

3) рентгенологического исследования грудной клетки;

4) исследования газов артериальной крови;

5) спирографического исследования.

51. При хронической дыхательной недостаточности не наблюдаются: а) эритроцитоз; б) увеличение концентрации гемоглобина; в) увеличение объема циркулирующей крови; г) ускорение кровотока в капиллярах?

1) а;

2) б;

3) в;

4) г;

5) а, б, в, г.

52. Физикальные признаки больных с эмфиземой включают следующие, за исключением:

1) диастолического шума в сердце;

2) выраженного акцента II тона на легочной артерии;

3) узкого эпигастрального угла;

4) удлиненного выдоха;

5) коробочного легочного звука.

53. Легочная гипертензия встречается при: а) врожденных пороках сердца; б) стенозе митрального клапана; в) хронических заболеваниях легких; г) эмфиземе легких. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в;

2) в, г;

3) а, б;

4) г;

5) все ответы.

54. Самым ценным методом, определяющим легочную гипертензию, является:

1) центральное венозное давление;

2) ЭКГ;

3) катетеризация легочной артерии;

4) определение давления в правом желудочке;

5) поликардиография.

55. В чем заключается альвеолярно-капилярный рефлекс?

1) спазме альвеол в ответ на появление в капиллярной крови гистамина;

2) в спазме капилляров в ответ на появление в альвеолярной крови аллергена;

3) уменьшение просвета альвеолы в ответ на гиперкапнию в прилегающих капиллярах;

4) спазме сосудов гиповентилируемой части легких;

5) расширении сосудов гиповентилируемой части легких.

56. Соотнесите с двумя основными состояниями: I. легочное сердце. II. гемодинамическая перегрузка левого желудочка – следующие признаки:

а) артериальная гипертензия; б) гипертрофия правого желудочка; в) ритм галопа на верхушке сердца; г) эмфизема легких; д) ортопноэ; е) выраженный цианоз; ж) эритроцитоз; з) набухание шейных вен; и) отклонение электрической оси сердца влево; к) периферические отеки.

Ответ: I. б, г, е, ж, з, к;

 II. а, в, д, и.

57. Жизненную емкость легких составляет все перечисленное, кроме:

1) емкости вдоха;

2) резервного объема выдоха;

3) дыхательного объема;

4) остаточного объема;

5) функциональной остаточной емкости легких.

58. Для левожелудочковой недостаточности характерными симптомами являются все, кроме:

1) одышки;

2) ритма галопа;

3) набухания шейных вен;

4) крепитации у основания легких;

5) сердечной астмы.

59. Жизненная емкость легких это:

1) максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе;

2) максимальный объем воздуха, который выходит из легких при выдохе;

3) максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе и выходит при выдохе.

60. Какое изменение индекса Тиффно характерно для обструктивных заболеваний легких?

1) снижение;

2) увеличение.

61. Какое изменение индекса Тиффно характерно для рестриктивных заболеваний легких?

1) снижение;

2) увеличение.

9.План проведения занятия.

А) Организационные вопросы - 5 мин.

Б) Решение тестовых заданий – 15 мин.

В) Решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования пульмонологических больных – 15 мин.

Г)  Контроль практических навыков – 50 мин.

Д) Подведение итогов занятия – 5 мин.

10.Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп.  / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил проф. Мишланов В.Ю.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Курация больных. Написание экзаменационной истории болезни. 

Методическая разработка для преподавателей

Курс -III   семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Курация больных. Написание экзаменационной истории болезни. 

2.Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание  о принципах написания истории болезни, формировании  диагноза. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут востребованы на всех клинических медицинских дисциплинах, а также в последующей практической деятельности врача.

3.Цель занятия - обучить студентов  написанию истории болезни, правилам формирования и обоснования  диагноза.

4. Содержание занятия.

1.Разделы истории болезни.

2.Основные принципы сбора анамнеза.

3.Основные принципы физикального обследования.

4.Требования к  написанию раздела истории болезни - лабораторные и инструментальные исследования.

5.Понятие о синдроме.

6.Понятие об основном  заболевании, сопутствующем заболевании, фоновом заболевании, осложнениях основного заболевания.

5. Методика проведения занятия.

Занятие начинается в учебной комнате и продолжается в палатах пациентов. После решения организационных вопросов, студенты делятся на группы по 2-3 человека. Каждой группе определятся пациент для курации. Для курации необходимо отбирать пациентов имеющих достаточно типичную клинику заболеваний, изучаемых в ходе освоения дисциплины пропедевтика внутренних болезней. В течение 60 минут студенты работают непосредственно с пациентом. Затем в течение 20 минут каждая группа студентов работает со стационарной историей болезни курируемого пациента.  В конце занятия  преподаватель подводит итоги занятия и определяет срок сдачи истории болезни.

6.Длительность занятия: 2 академических часа.

7. Место проведения: учебная комната, палаты пациентов.

8.Оснащенность занятия: пациенты, схема написания истории болезни, фонендоскопы,  тонометры.

9.Работа на занятии:

А) организационные вопросы,  - 5 мин;

Б) работа студентов с пациентами– 60  мин;

В) работа с медицинской документацией - 20 минут;

Г)  подведение итогов – 5 мин.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.

2.В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. Электрокардиография. М.:МЕДпресс-информ,2007.-320с.

3.Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 112с.

4.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

5.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.

6.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.

7.Вилкенсхоф У., Крук И. Справочник по эхокардиографии. М.: Медицинская литература; 2007, 240с.

8.Гаджиев Г.Э. Пропедевтика внутренних болезней: вопросы, ситуационные задачи, ответы: учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс; 2007, 635 с.

9.Чучалин А.Г. Клиническая диагностика: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра; 2006, 308 с.

10.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

11.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

12.Исследование артериального пульса ( методические рекомендации)/М.А.Зубарев, Л.И. Сыромятникова, А.А. Думлер.-Пермь:ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006.-40с.

13.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике  (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.

14.Менеджмент в медицинском образовании ( методические рекомендации по теме болезни дыхательной сиситемы)/ Мишланова С.Л.,Уткина Т.И., Мишланов В.Ю. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава,2008-36с.

15.Аускультация сердца. Шумы (методические рекомендации)/ Зубарев М.А., Киселева О.С., Сыромятникова Л.И..- Пермь. 2009. -54с.

16.Аускультация сердца. Тоны (методические рекомендации)/ Зубарев М.А., Киселева О.С., Сыромятникова Л.И..- Пермь. 2009. -44с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Разбор студенческих историй болезни. Заключительный контроль практических навыков по всем методам обследования внутренних органов

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 6 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Разбор студенческих историй болезни. Заключительный контроль практических навыков по всем методам обследования внутренних органов.

2.Цель занятия: Провести разбор студенческих историй болезни, проверить знание практических навыков студентов, их умение проводить объективное обследование пациента.

Студент должен знать:

а) общий осмотр больного;

б) исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) исследование желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, селезенки;

г) исследование почек, эндокринной системы.

Студент должен уметь:

а) общаться с пациентом, провести общий осмотр;

б) оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) провести исследование желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, почек.

3.Содержание занятия:

  •  Оценить общее состояние больного.
  •  Определить состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, придатков кожи.
  •  Определить конституциональный тип больного.
  •  Определить состояние питания больного.
  •  Определить состояние периферических лимфатических узлов.
  •  Определить состояние суставов.
  •  Определить состояние мышечной и костной систем.
  •  Провести осмотр области сердца и прилегающих к нему областей, определить свойства верхушечного толчка.
  •  Определить свойства пульса.
  •  Измерить артериальное давление.
  •  Определить границы относительной и абсолютной тупости сердца.
  •  Определить талию сердца, ширину сосудистого пучка.
  •  Определить конфигурацию сердца.
  •  Провести аускультацию сердца.
  •  Провести осмотр живота, провести поверхностную пальпацию живота.
  •  Провести пальпацию сигмовидной и слепой кишки.
  •  Определить нижнюю границу желудка и пропальпировать поперечно-ободочную кишку.
  •  Провести осмотр грудной клетки.
  •  Провести пальпацию грудной клетки
  •  Провести сравнительную перкуссию легких
  •  Определить высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига.
  •  Определить нижние границы легких и подвижность нижнего края легких.
  •  Провести выслушивание легких.
  •  Определить границы печени, ординаты Курлова.
  •  Провести пальпацию печени и селезенки.
  •  Провести пальпацию почек.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, список билетов для проверки практических навыков студентов, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Билет №1

1.Оценить общее состояние больного, кожные покровы и видимые слизистые.

2.Определить относительную тупость сердца.

3.Провести поверхностную пальпацию живота.

Билет №2

  1.  Определить конституциональный тип больного.
  2.  Определить границы абсолютной сердечной тупости.
  3.  Провести пальпацию сигмовидной кишки.

Билет №3

  1.  Определить состояние питания больного.
  2.  Определить свойства верхушечного толчка. Провести аускультацию сердца.
  3.  Провести пальпацию сигмовидной и слепой кишки.

Билет №4

  1.  Определить состояние кожных покровов.
  2.  Определить конфигурацию сердца.
  3.  Определить нижнюю границу желудка.

Билет№5

  1.  Определить состояние мышечной и костной систем.
  2.  Определить нижние границы легких.
  3.  Провести пальпацию нижней границы желудка и поперечно-ободочной кишки.

Билет №6

  1.  Определить состояние суставов.
  2.  Провести пальпацию области сердца и выслушать сердце.
  3.  Определить нижнюю границу печени.

Билет №7

  1.  Определить состояние периферических лимфатических узлов.
  2.  Определить высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига.
  3.  Определить нижнюю границу печени.

Билет №8

  1.  Оценить общее состояние больного, кожные покровы и видимые слизистые.
  2.  Провести сравнительную перкуссию легких
  3.  Определить ординаты Курлова.

Билет №9

  1.  Оценить общее состояние больного, кожные покровы и придатки кожи.
  2.  Определить относительную тупость сердца.
  3.  Провести осмотр живота.

Билет №10

  1.  Провести осмотр области сердца и прилегающих к нему областей, пропальпировать верхушечный толчок.
  2.  Провести выслушивание легких.
  3.  Провести пальпацию печени и селезенки.

Билет №11

  1.  Провести осмотр грудной клетки
  2.  Определить подвижность нижнего края легких.
  3.  Пропальпировать сигмовидную и слепую кишку.

Билет №12

  1.  Провести пальпацию грудной клетки
  2.  Определить талию сердца, ширину сосудистого пучка.
  3.  Пропальпировать поперечно-ободочную кишку.

Билет №13

  1.  Определить свойства пульса.
  2.  Выслушать сердце больного.
  3.  Определить ординаты Курлова.

Билет №14

  1.  Измерить артериальное давление.
  2.  Определить границы абсолютной сердечной тупости.
  3.  Провести аускультацию легких.

Билет №15

  1.  Определить границы относительной сердечной тупости.
  2.  Выслушать легкие.
  3.  Провести поверхностную пальпацию живота.

Билет №16

  1.  Оценить общее состояние больного и кожные покровы.
  2.  Определить нижние границы легких.
  3.  Провести поверхностную пальпацию живота. Определить нижнюю границу желудка.

Билет №17

  1.  Определить свойства пульса.
  2.  Провести сравнительную перкуссию легких.
  3.  Провести пальпацию почек.

Билет №18

  1.  Оценить питание больного.
  2.  Определить конфигурацию сердца.
  3.  Провести пальпацию почек.

Билет №19

  1.  Охарактеризовать состояние костной и мышечной систем.
  2.  Определить абсолютную тупость сердца.
  3.  Пропальпировать почки.

7.Работа на занятии:

А) Начало занятия проводится в учебной комнате, решаются организационные вопросы, проверяется готовность студентов к проверки практических навыков - 5 мин.

Б) Разбор историй болезни - 20 мин. Преподаватель дает краткий отзыв на каждую историю болезни. Уделяется внимание полноте написания анамнеза, объективного статуса, обоснованность диагноза.

В) Сдача зачета по практическим навыкам проводится в отделениях, с пациентами, у которых преподавателем получено согласие на участие в зачете. По желанию студентов группа разбивается на пары, один из студентов сдает зачет по практическим навыкам в первое занятие, другой во второе, при этом осуществляется перекрестное участие студентов в оценке знаний друг друга вместе с преподавателем.

Оптимальным будет деление, что первыми практические навыки будут сдавать более сильные студенты, что позволит более слабым студентам дополнительно повторить материал, увидеть со стороны свои возможные ошибки. Необходимо отметить, что данный способ привлечения студента к оценке стимулирует его критическое мышление. На протяжении последующих 10-15 минут студенты, получившие билет в палате готовятся к сдаче зачета.

Г) опрос студентов –40 - 50 мин. В течение последующих 40-45 минут каждый из студентов дает развернутый ответ по полученному билету, демонстрируя качество овладения практическими навыками преподавателю и студенту из своей пары.

Д)  обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ полученного ответа, краткое заключение по ответу студента, работавшего в паре – 20 мин. Преподаватель оценивает умение студента проводить объективное обследование пациента, в учебной комнате выясняет мнение студентов, принимавших участие в оценке практических навыков, аргументируется оценка.

Е) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовил доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Заключительный контроль практических навыков по всем методам обследования внутренних органов

Методическая разработка для преподавателей

Курс –III, 6 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия: Заключительный контроль практических навыков по всем методам обследования внутренних органов.

2.Цель занятия: проверить знание практических навыков студентов, их умение проводить объективное обследование пациента.

Студент должен знать:

а) общий осмотр больного;

б) исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) исследование желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, селезенки;

г) исследование почек, эндокринной системы.

Студент должен уметь:

а) общаться с пациентом, провести общий осмотр;

б) оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) провести исследование желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, почек.

3.Содержание занятия:

  •  Оценить общее состояние больного.
  •  Определить состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, придатков кожи.
  •  Определить конституциональный тип больного.
  •  Определить состояние питания больного.
  •  Определить состояние периферических лимфатических узлов.
  •  Определить состояние суставов.
  •  Определить состояние мышечной и костной систем.
  •  Провести осмотр области сердца и прилегающих к нему областей, определить свойства верхушечного толчка.
  •  Определить свойства пульса.
  •  Измерить артериальное давление.
  •  Определить границы относительной и абсолютной тупости сердца.
  •  Определить талию сердца, ширину сосудистого пучка.
  •  Определить конфигурацию сердца.
  •  Провести аускультацию сердца.
  •  Провести осмотр живота, провести поверхностную пальпацию живота.
  •  Провести пальпацию сигмовидной и слепой кишки.
  •  Определить нижнюю границу желудка и пропальпировать поперечно-ободочную кишку.
  •  Провести осмотр грудной клетки.
  •  Провести пальпацию грудной клетки
  •  Провести сравнительную перкуссию легких
  •  Определить высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига.
  •  Определить нижние границы легких и подвижность нижнего края легких.
  •  Провести выслушивание легких.
  •  Определить границы печени, ординаты Курлова.
  •  Провести пальпацию печени и селезенки.
  •  Провести пальпацию почек.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, список билетов для проверки практических навыков студентов, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Билет №1

1.Оценить общее состояние больного, кожные покровы и видимые слизистые.

2.Определить относительную тупость сердца.

3.Провести поверхностную пальпацию живота.

Билет №2

1.Определить конституциональный тип больного.

2.Определить границы абсолютной сердечной тупости.

3.Провести пальпацию сигмовидной кишки.

Билет №3

1.Определить состояние питания больного.

2.Определить свойства верхушечного толчка. Провести аускультацию сердца.

3.Провести пальпацию сигмовидной и слепой кишки.

Билет №4

1.Определить состояние кожных покровов.

2.Определить конфигурацию сердца.

3.Определить нижнюю границу желудка.

Билет№5

1.Определить состояние мышечной и костной систем.

2.Определить нижние границы легких.

3.Провести пальпацию нижней границы желудка и поперечно-ободочной кишки.

Билет №6

1.Определить состояние суставов.

2.Провести пальпацию области сердца и выслушать сердце.

3.Определить нижнюю границу печени.

Билет №7

1.Определить состояние периферических лимфатических узлов.

2.Определить высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига.

3.Определить нижнюю границу печени.

Билет №8

1.Оценить общее состояние больного, кожные покровы и видимые слизистые.

2.Провести сравнительную перкуссию легких

3.Определить ординаты Курлова.

Билет №9

1.Оценить общее состояние больного, кожные покровы и придатки кожи.

2.Определить относительную тупость сердца.

3.Провести осмотр живота.

Билет №10

1.Провести осмотр области сердца и прилегающих к нему областей, пропальпировать верхушечный толчок.

2.Провести выслушивание легких.

3.Провести пальпацию печени и селезенки.

Билет №11

1.Провести осмотр грудной клетки

2.Определить подвижность нижнего края легких.

3.Пропальпировать сигмовидную и слепую кишку.

Билет №12

1.Провести пальпацию грудной клетки

2.Определить талию сердца, ширину сосудистого пучка.

3.Пропальпировать поперечно-ободочную кишку.

Билет №13

1.Определить свойства пульса.

2.Выслушать сердце больного.

3.Определить ординаты Курлова.

Билет №14

1.Измерить артериальное давление.

2.Определить границы абсолютной сердечной тупости.

3.Провести аускультацию легких.

Билет №15

1.Определить границы относительной сердечной тупости.

2.Выслушать легкие.

3.Провести поверхностную пальпацию живота.

Билет №16

1.Оценить общее состояние больного и кожные покровы.

2.Определить нижние границы легких.

3.Провести поверхностную пальпацию живота. Определить нижнюю границу желудка.

Билет №17

1.Определить свойства пульса.

2.Провести сравнительную перкуссию легких.

3.Провести пальпацию почек.

Билет №18

1.Оценить питание больного.

2.Определить конфигурацию сердца.

3.Провести пальпацию почек.

Билет №19

1.Охарактеризовать состояние костной и мышечной систем.

2.Определить абсолютную тупость сердца.

3.Пропальпировать почки.

Работа на занятии:

А) организационные вопросы - 5 мин. Начало занятия проводится в учебной комнате, решаются организационные вопросы, проверяется готовность студентов к проверки практических навыков.

Б) подготовка студента к ответу по билету в палате пациента – 10-15 мин. Сдача зачета по практическим навыкам проводится в отделениях, с пациентами, у которых преподавателем получено согласие на участие в зачете. По желанию студентов группа разбивается на пары, один из студентов сдает зачет по практическим навыкам в первое занятие, другой во второе, при этом осуществляется перекрестное участие студентов в оценке знаний друг друга вместе с преподавателем.

Оптимальным будет деление, что первыми практические навыки будут сдавать более сильные студенты, что позволит более слабым студентам дополнительно повторить материал, увидеть со стороны свои возможные ошибки. Необходимо отметить, что данный способ привлечения студента к оценке стимулирует его критическое мышление.

В) опрос студентов –60 - 70 мин. Каждый из студентов дает развернутый ответ по полученному билету, демонстрируя качество овладения практическими навыками преподавателю и студенту из своей пары. Преподаватель оценивает умение студента проводить объективное обследование пациента.

Г)  обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ полученного ответа, краткое заключение по ответу студента, работавшего в паре – 20 мин. Преподаватель выясняет мнение студентов, принимавших участие в оценке практических навыков, аргументируется оценка.

Д) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

На протяжении последующих 10-15 минут студенты, получившие билет в палате.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовил доцент Сыромятникова Л.И.

5



1.  Во дворце2 В доме мачехи3
2. Статья- Основные направления финансово-кредитной поддержки малого агробизнеса
3. ВЛАСТЬ В широком смысле социальное партнерство это идеология формы и методы сотрудничества различных
4. Всё вокруг изменилось до неузнаваемости
5. Мой отзыв о прочитанной повести Гавриила Троепольского Белый Бим Черное ухо
6. Организация предпринимательской деятельности в АПК по этой теме студенты самостоятельно выбирают тот или
7. тема которых представляет значительные трудности для учащегося
8. Тема 2.8. Следящий электропривод Следящим называется электропривод который обеспечивает воспроизводит с.html
9. Progrms in it tht re clled gdgets
10. на тему- Две судьбы две трагедии по произведениям Гроза А
11. Тема 1 Завдання 1 Античність Спираючись на наведений текст поясніть як впливає онтологічне вчення Арісто
12. занятие английским языком.html
13. вариантов возможных действий в каждом конкретном случае
14. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата політичних наук.
15. Тіршілік ~рекетіні~ ~ауіпсіздігі п~ніні~ міндеттері мен ма~саты О~ытуды~ міндеттері- Студенттерді бей
16. Названия цветов
17. марта 2013 года
18. Кардинальное число типа Pointer соответвует 4 байтам и включает значение nil
19. это раздел механики изучающий движение объектов без учета их масс и сил вызывающих это движение Связями.
20. основные понятия и определения