Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
На основании жалоб на интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,70С; Учитывая анамнез заболевания: первые признаки болезни Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,30С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5*0,7 см и 0,3*0,6 см. Приступы имели место в среднем 1–раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В перерывах между приступами больная принимала перед едой Фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жареного, острого, пониженным содержанием жирного. ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,70С
А также наследственную предрасположенность и данные объективного осмотра можно думать о диагнозе: ЖКБ, флегмонозный калькулезный холицестит
Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.
План обследования
Результаты исследования
1. Развёрнутый анализ крови от 14.01.08
Гемоглобин 142 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Гематокрит: 0,42
СОЭ 18 мм/ч
Лейкоциты 11,1 х10 /л
Сахар крови 4,5 ммоль/л
Лейкоцитарная формула:
|
эозинофилы |
базофилы |
миелоциты |
метамиелоциты |
ПЯ |
СЯ |
лимфоциты |
моноциты |
|
2 |
- |
75 |
22 |
5 |
.Анализ мочи от 14.01.08
|
Показатели |
Данные |
Количество |
50 мл |
|
Цвет |
Жёлтый |
|
Относительная плотность |
06 |
|
Реакция |
Кислая |
|
Глюкоза |
,5 ммоль/л |
|
Белок |
отр |
|
Эпителий: |
|
- Плоский |
1 –в поле зрения |
|
- Переходный |
- |
|
- Почечный |
- |
|
Лейкоциты |
- |
|
Эритроциты: |
- |
|
Слизь |
- |
3. Биохимический анализ крови от 14.01.08
Билирубин общий: 16 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л), прямой: 4 мкмоль/л, не прямой: 12 мкмоль/л
Белок: 80,9 г/л
Глюкоза: 5,6 мм/л
α- амилаза: 7,0
4. Коагулограмма 14.01.08
ПТИ 94,2%
Фибриноген 2,4г/л
5. RW-отр от 14.01.08
6. УЗИ органов брюшной полости от 14.01.08
Размеры печени: - правая доля-14,5см
- левая доля-7,4см
- паренхима диффузная, неоднородная.
Холестаз –нет. Воротная вена 1,1см, холедох 0,4см.
Поджелудочная железа: размеры 2,6*1,5*2,4 структура неодноодная, гиперэхогенная.
Желчный пузырь: размеры 7,6*2,5 , форма –перегиб в области шейки, стенка 0,5см, уплотнена, весь просвет заполнен мелкими конкрементами (6-8мм).
Заключение: диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы, хронический калькулезный холецистит.
7. ЭКГ от 14.01.08
Синусовая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца. Умеренные изменения в миокарде.
Флегмонозный холецистит
Клинический диагноз
На основании жалоб больной, анамнестических данных, данных объективного обследования был выставлен предварительный диагноз, лабораторные данные и данные инструментальных методов исследования полностью подтверждают предварительный диагноз: ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит
Дифференциальный диагноз
Проведем дифференциальный диагноз между флегмонозный калькулезный холецистит и хроническим панкреатитом.
При обоих заболеваниях после погрешностей в диете могут наблюдаться тупые боли в правом подреберье, однако у данной пациентки не наблюдалось свойственных панкреатиту опоясывающих болей. Не было также отмечено диспептических расстройств в виде тошноты, рвоты со скудным количеством желудочного содержимого, чередования запоров с поносами. Не происходило снижения массы тела, что может наблюдаться при хроническом панкреатите в связи с недостаточностью внешнесекреторной функции и, следовательно, с нарушением переваривания пищи. При проведении пальпаторного исследования в области поджелудочной железы болезненности не наблюдается.
Проведем дифференциальный диагноз между флегмонозный калькулезный холецистит и хроническим гастритом.
Боли, которые начали ее беспокоить 7 лет назад отличаются от гастритических. При обострении хронического гастрита боли возникают непосредственно или спустя 20-30 минут после еды, реже встречаются голодные или поздние боли. Локализация болей чаще всего в эпигастрии, в то время как боли у данной пациентки во время приступов локализуются в эпигастрии и правом подреберье. При гастрите не наблюдается такой специфичности в отношении пищи, провоцирующей развитие болей, как в случае у нашей пациентки.
Есть также отличия клинической картины у нашей больной от таковой для язвенной болезни желудка и для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Так, при язвенной болезни желудка боли появляются через 15-60 минут после еды (язва малой кривизны), или же появляются голодные, ночные, поздние, т.е. через 2-3 ч после еды (язва антрального отдела желудка). Однако у нашей больной, боли не носят такого регулярного характера и, опять же, разыгрываются не после каждого приема пищи, а только после погрешности в диете и купируются спазмолитиками. Если провести еще сравнение с болями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, то они чаще проявляются через 1,5-3 ч после еды, или же натощак (голодные) или ночью (ночные), причем, в отличие от рассматриваемого случая, проходят после приема пищи.
Проведем дифференциальный диагноз между флегмонозный калькулезный холецистит и бескаменным холециститом.
Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулезном холецистите. Но боли в правом подребрье отличаются малой интенсивностью и большой длительностью (носят практически постоянный характер, усиливаются после погрешности в диете). Обнаружение камней в желчном пузыре при УЗИ подтверждает наличие калькулезного холецистита.
Проведем дифференциальный диагноз между флегмонозный калькулезный холецистит и раком желчного пузыря.
Рак желчного пузыря, как правило, сочетается с ЖКБ, являясь одним из его осложнений. На ранних стадиях развития протекает бессимптомно, или с признаками калькулезного холецистита. Только лишь в фазе генерализации наблюдается как общие его признаки, так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит, желтуха). Однако при проведении УЗИ не отмечается признаков рака желчного пузыря.
Для нашей пациентки я полагаю наличие флегмонозный калькулезный холецистит
Окончательный диагноз:
ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит.
Лечение
При поступлении консервативная терапия и динамическое наблюдение. Инфузионная терапия: Физиологический раствор хлорида натрия 0,9 % 1400 мл, раствор калия хлорида 30 мл,раствор сульфата магния 10 мл, баралгин 5 мл.
Лечение хирургическое: лапароскопическая холецистэктомия.
Ход операции
Под общим обезболиванием, разрезом длиной 4,5 см над пупком рассекается кожа и ПЖК. В брюшную полость под контролем зрения вводится 10 мм торакар, накладывается пневмоперитонеум. В брюшную полость вводится лапароскоп и производится ревизия. Затем последовательно вводятся 2-5 и 1-10 мм торакары через типичные точки.
После этого выделяется пузырный проток, клипируется и пересекается. Выделяется пузырная артерия, клипируется и пересекается. Далее выполняется холецистэктомия. При диффузной кровоточивости ложа ж/п, выполняется коагуляция с помощью аргона, дополнительно оставляется гемостатическая губка и производится контроль гемостаза. Брюшная полость послойно ушивается с установкой дренажа в подпечёночной области.
Выписной эпикриз
Больная ______________., 79 лет, поступила в больницу: 14.01.08г, 0705
Жалобы больной на момент поступления: На интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,70С; Отрыжку горечью, изжогу.
Головную боль, преимущественно локализующуюся в затылочной области; слабость.
Anamnesis morbi: больна с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,30С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). Обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Приступы имели место в среднем 1–раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин.
Настоящее ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,70С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в 1 гор. Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.
Status localis: Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.На коже передней брюшной стенке послеоперационные рубцы после видеолапароскопической холецистэктомии. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности.Пальпация живота: а) поверхностная: живот мягкий, незначительно болезнен в правом подреберье, грыжевых выпячиваний не обнаруживается, диастаз прямых мышц отсутствует;
б) глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliаceae sinistra –цилиндрической формы, диаметром около 3-х см, плотно-эластичная с гладкой поверхностью; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе наружной и средней трети l. umbilicoilioceae dextra в форме цилиндра диаметром 4 см, гладкая, эластичная, безболезненная; восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в форме гладкого плотного тяжа; остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует.
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 12х7х6,5(см).
Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.
Желчный пузырь область желчного пузыря умеренно безболезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина отрицательные.
Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.
Селезёнка не пальпируется.
флегмонозный калькулезный холецистит
Послеоперационное течение заболевания: заживление раны удовлетворительное, швы сняты 18.01.08г.без осложнений.
Анализы при выписке:
1. Развёрнутый анализ крови от 21.01.08
Гемоглобин 134 г/л
Эритроциты 4,0x10¹²/л
Гематокрит: 0,42
СОЭ: 9 мм/ч
Лейкоциты 4,7х10 /л
Сахар крови 4,5 ммоль/л
. Биохимический анализ крови от 21.01.08
Билирубин общий: 16 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л), прямой: 3 мкмоль/л, не прямой: 13 мкмоль/л
Белок: 80,9 г/л
Глюкоза: 5,6 мм/л
α- амилаза: 6,4
Анализ мочи от 21.01.08
|
Показатели |
Данные |
Количество |
70 мл |
|
Цвет |
Жёлтый |
|
Относительная плотность |
07 |
|
Реакция |
Кислая |
|
Глюкоза |
отр |
|
Белок |
отр |
|
Эпителий: |
|
- Плоский |
2-5 в поле зрения |
|
Лейкоциты |
- |
|
Эритроциты: |
- |
|
Слизь |
- |
Рекомендации: соблюдение диеты,адекватная физическая нагрузка. Диспансерное наблюдение у хирурга в течении двух лет.
Дневники
|
18.01.08 |
Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено Объективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, правильного ритма. АД –/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Получает ампициллин 1,0 х 4 раза в день |
|
21.01.08 |
Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено Объективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 75 в минуту, правильного ритма. АД –/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сняты швы. Больная готовиться к выписки на 22.01.08г. |
|
22.01.08 |
Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено Объективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 80 в минуту, правильного ритма. АД –/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Выписана из стационара. |
Прогноз
Своевременное плановое хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок, придерживаться диеты: стол №5.
Литература
5. Учебно-методическое пособие, Лубянский В.Г. Барнаул, 2005г