Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА
БЕСАГА ЄВГЕН МИКОЛАЙОВИЧ
УДК 616.12 - 008. 313 - 037 - 085
СТАН ВРАЗЛИВОСТІ ПЕРЕДСЕРДЬ
ТА ЇЇ ЕЛЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНІ ДЕТЕРМІНАНТИ
ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНІЙ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ: ПРОГНОЗУВАННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИАРИТМІЧНОЇ ТЕРАПІЇ
14.01.11 - Кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м. Київ).
Науковий керівник:
член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Бобров Володимир Олексійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики.
Офіційні опоненти:
академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії N2.
доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, керівник відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, м. Київ.
Захист відбудеться "12" жовтня 1999 року о "13" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (252151, Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 252151, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий "9" вересня 1999р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Останнім часом стало очевидним, що фібриляція передсердь є причиною значної захворюваності і смертності. Вона є самою розповсюдженою причиною емболічного інсульту і призводить до більшого числа госпіталізацій, ніж будь-яка інша аритмія (A.J.Cam, O.A.Obel, 1996). ФП не являється гомогенною формою, оскільки безліч факторів обумовлюють відмінності у протіканні, клінічних наслідках і реакції на терапію цього порушення ритму. Тому розробка придатного для всіх випадків методу оцінки профілактичного лікування в дійсності не дасть змоги отримати відповіді на всі важкорозв'язувані терапевтичні питання (P.Coumel, O.Thomas, A.Leenhardt, 1996). Фармакологічна терапія залишається провідним методом в лікуванні ФП. Хоча в даний час вже визначено багато з факторів, які сприяють перед-сердній фібриляції, електрофізіологічні механізми виникнення, припинення і повторного розвитку ФП ще мало зрозумілі. Це сут-тєво перешкоджає застосуванню фармакологічної терапії на науковій основі (M.R.Franz, B.Koller, 1992). За останні роки сталося значне розширення уявлень про фундаментальні електричні про-цеси, що лежать в основі ФП і оцінок прогнозу, вартості та ефективності терапії. Таким чином, вже накопичено достатньо інфор-мації для того, щоби забезпечити основу для раціонального підходу до лікування хворих з передсердною фібриляцією (R.W.F.Campbell, 1992). Взаємозв'язок електрофізіологічних, структурно-функціональних і вегетативних розладів - складових частин "трикутника аритмогенезу" (P.Coumel, 1994) - як комплексу факторів, які визначають рівень вразливості передсердь при пароксизмальній ФП, представляє собою надзвичайно цікавий об'єкт для досліджень з метою визначення прогностичних критеріїв ефек-тивності антиаритмічної терапії. Сьогодні є актуальним широке впровадження в клінічну практику трансезофагальних електрофізіологічних досліджень у хворих з пароксизмами ФП, як для визначення функціонального стану провідної системи серця та вихідної вразливості передсердь, так і для вивчення динаміки цих показників під впливом антиаритмічного лікування. Насущною є проблема адаптації даних, накопичених в результаті фундаментальних експериментальних та інвазивних електрофізіологічних досліджень, до можливостей ТеЕФД, таким чином підвищивши його інформативність. Протокол ТеЕФД при пароксизмальній ФП за пропозиціями різних авторів не має принципових розбіжностей, але лише деякі з них приділяють увагу параметрам передсердної активності під час пароксизму тахіаритмії (М.Santini, 1990).
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з основними планами НДР Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска і є фрагментом комплексної теми "Прогнозування перебігу пароксизмальних порушень ритму серця, повторних гострих порушень коронарного кровообігу і розробка заходів по їх профілактиці з метою попередження раптової серцевої смерті" (N реєстрації ДР0196У005237).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було вивчення вразливості передсердь і її електрофізіологічних детермінант на основі електрофізіологічних властивостей і структурно-функціональних параметрів міокарду при різних клінічних фор-мах фібриляції передсердь для обгрунтування диференційованої антиаритмічної терапії і прогностичних критеріїв її ефективності.
Задачі дослідження:
1. Визначити функціональний стан провідної системи серця при різних клінічних формах пароксизмальної фібриляції передсердь за даними ТеЕФД.
2. Вивчити вразливість передсердь та її детермінанти у хворих з пароксизмальною фібриляцією передсердь на основі електрофізіологічних властивостей і структурно-функціональних параметрів серця.
3. Оцінити значимість змін електрофізіологічних властивостей міокарду при пароксизмальній фібриляції передсердь в гострому та хронічних медикаментозних тестах для обгрунтування прогностичних критеріїв ефективності антиаритмічних препаратів.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, грунтуючись на комплексному панорамному обстеженні хворих, вивчена вразливість передсердь при пароксизмальній ФП. Встановлена її залежність від електрофізіологічних властивостей провідної системи, структурно-функціональних параметрів серця та варіабельності серцевого ритму.
Досліджені електрофізіологічні параметри аритмогенної готовності міокарду передсердь при ФП. Основним електрофізіологічним критерієм вразливості передсердь є частотна характеристика стійкого (довше 2 хв) пароксизму ФП, індукованого трансезофагальною ЕКС.
Проаналізовано вплив представників різних груп антиаритмічних препаратів (пропафенону, дізопіраміду, аміодарону) на стан провідної системи серця, вразливість передсердь і параметри передсердної активності під час штучно індукованого па-роксизму тахіаритмії. Обгрунтовані прогностичні електрофізіологічні критерії ефективності антиаритмічної терапії при пароксизмальній ФП.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено в клінічну практику комплекс неінвазивних досліджень хворих з пароксизмальною ФП, що дозволило обгрунтовувано призначати індивідуальну антиаритмічну терапію і прогнозувати її ефективність.
Визначено ефективність та вплив пропафенону, дізопіраміду і аміодарону на стан провідної системи серця, вразливість передсердь і передсердну активність під час індукованого електрокардіостимуляцією пароксизму ФП у хворих з різними клінічними формами ФП.
Запропоновано метод визначення ефективності антиаритмічної терапії при пароксизмальній ФП, який базується на вивченні динаміки змін частотних характеристик індукованого трансезофагальною ЕКС пароксизму ФП під впливом антиаритмічних препаратів.
Обгрунтовано можливість використання динаміки ефективного рефрактерного періоду атріовентрикулярного вузла та серед-ньої тривалості міжфібриляторних інтервалів передсердь під час штучно індукованого пароксизму тахіаритмії при серійних ТеЕФД для прогнозування ефективності антиаритмиків.
Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертаційної роботи відображені в методичних рекомендаціях "Трансезофагальна електрична стимуляція серця: методика проведення, діагностичні можливості та обмеження" (Київ, 1997 р.) у співавторстві, у патенті України на винахід 18125 А "Спосіб ви-значення ефективності антиаритмічного препарата у хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь" у співавторстві. За результатами роботи прийнято Рішення Держпатенту України про видачу патенту на винахід (заявка N 98073466) "Спосіб під-бору ефективного антиаритмічного препарату у хворих з пароксизмальною фібриляцією передсердь" у співавторстві.
Результати досліджень і методичні рекомендації впроваджені та використовуються в роботі відділення аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска, в учбовому процесі кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Особисто проведені серійні трансезофагальні електрофізіологічні дослідження, методики ультразвукового дослідження серця і Холтерівського моніто-рування ЕКГ здійснені за активної співпраці із співробітниками відділення аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска. Самостійно проведено аналіз актуальності та ступеня вивчення проблеми, сформована та статистично опрацьована комп'ютерна база даних, підготовані наукові дані до публікації. Особисто здійснено узагальнення отриманих результатів, формування положень, висновків та рекомендацій роботи, що виносяться на захист.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисер-тації висвітлені і обговорювалися на ІІ Конгресі Кардіологів Цен-тральної Азії (Алмати, 14-16 вересня 1995р.), 23-му Конгресі Міжнародного Товариства Внутрішньої Медицини (Маніла, 1-6 грудня 1996р.), Конгресі кардіологів України (Київ, 12-16 травня 1997р.), ІІІ Конгресі асоціації кардіологів країн Центральної Азії (Ташкент, 25-27 вересня 1997р.), 7-му Міжнародному Симпозіумі Кардіоваскулярної фармакотерапії (Єрусалим, 1-5 червня 1997р.), Конференції Секції Стимуляції серця і Клінічної Електрофізіології (Колобжег, Польща, 29-31 травня 1997р.), Засіданні 5-ї Міжнарод-ної Робочої Групи з Серцевих Аритмій (Венеція, 7-10 жовтня 1997р.), Робочою Групою з Аритмій Європейського Товариства Кардіології (Болонья, 12-14 жовтня 1997р.), 11-му Міжнародному Конгресі Cardiostim-98 (Франція, 17-20 червня 1998р.), 4-му Між-народному Симпозіумі ARITMIJA LIETUVA'98 (Каунас, 25-26 вересня 1998р.). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на конференції відділів аритмій серця та гострого інфаркту міокарда і відновлювального лікування, апробаційній Раді Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України.
Публікації. За результатами дисертації опубліковано десять друкованих праць, з них три статті в "Українському кардіологічному журналі", патент України на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 23 таблицями, складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, результатів власних досліджень, обговорення, висновків та списку використаної літератури. Список літератури включає 216 джерел, з них 123 зарубіжних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Обстежено 109 пацієнтів з пароксизмальною ФП. У 38-ми хворих (34,9%) основним захворюванням, на фоні якого виникли пароксизми ФП, була ІХС, у 27-ми (24,8%) - ІХС в комбінації з артеріальною гіпертензією, у 36-ти (33,0%) - міокардитичний кардіосклероз, 8 пацієнтів (7,3%) хворіли на гіпертонічну хворобу.
Всім хворим проводили обстеження, яке, разом із загальноклінічними дослідженнями, включало детальний збір аритмологічного анамнезу, серійне проведення ТеЕФД з оцінкою дії антиаритмиків в гострому та хронічних (10-денному і 3-місячному) медикаментозних тестах, ультразвукове дослідження серця. Частині пацієнтів з метою вивчення ВСР і визначення тонусу вегетативної нервової системи провели Холтерівське моніторування ЕКГ. При наявності показань, для уточнення діагнозу основного захворюван-ня і функціонального стану синусового вузла частині хворих додатково провели пробу з дозованим фізичним навантаженням, тести передсердної стимуляції та атропіновий.
Базуючись на розроблених P.Coumel (1994) критеріях, виходячи з результатів вивчення аритмологічного анамнезу і клінічного спостереження за хворими, а у частини пацієнтів - з урахуванням даних Холтерівського моніторування ЕКГ, всі обстежені були поділені на три групи:
І група - пацієнти з вагусною формою пароксизмів ФП (57 осіб); ІІ група - пацієнти з адренергічною формою пароксизмів ФП (19 осіб); ІІІ група - пацієнти із змішаною формою пароксизмів ФП (33 особи);
Фонове ТеЕФД провели у 48-ми пацієнтів І групи, у 18-ти пацієнтів ІІ групи і 31-го пацієнта ІІІ групи. У 16-ти хворих з вагусною формою ФП була діагностована дисфункція СВ, у п'яти - синдром слабості СВ. Дисфункція СВ була виявлена також у двох пацієнтів із змішаною формою пароксизмів ФП і у одного - з адренергічною формою. Середні значення параметрів ЕКГ та трансезофагальної електрограми, які характеризують стан функ-ції СВ і провідність по відділах ПСС у хворих з різними формами пароксизмів ФП не виходили за межі норми. Більшість середніх значень показників ЕКГ та ТеЕГ в досліджуваних групах хворих з вагусною та адренергічною формами ФП достовірно відрізнялися між собою, причому, у хворих з вагусною формою ФП виявлене достовірне, в порівнянні з групою пацієнтів з адренергічними пароксизмами ФП, зниження частоти серцевих скорочень, подовження тривалості комплексу А, інтервалу Р-А на ТеЕГ, комплексу QRS і інтервалу Q-T на поверхневій ЕКГ. Подібні, але недостовірні відмінності між вказаними групами хворих виявлені, також, при аналізі тривалості зубця Р, інтервалу P-Q поверхневої ЕКГ та інтервалу A-V на ТеЕГ. Середні величини вказаних параметрів у хворих із змішаними пароксизмами ФП мали проміжні значення, недостовірно відрізняючись від відповідних середніх показників у хворих з вагусною та адренергічною формами пароксизмів ФП. Електрофізіологічні показники функції автоматизму СВ у хворих з вагусною формою ФП були достовірно більшими, ніж в групі пацієнтів з адренергічними пароксизмами ФП, а середнє значення ЧСАП в І групі навіть перевищувало норму. Відмінності електро-фізіологічних показників функції атріовентрикулярного вузла не були такими однорідними: достовірні відмінності виявлено тільки при аналізі ЕРП АВ вузла (у хворих з вагусними пароксизмами ЕРП АВ був достовірно довшим, ніж у хворих з адренергічними пароксизмами ФП), хоча і точка Венкебаха в І групі була нижчою (рис. 1). Таким чином, клінічні ознаки домінуючого впливу однієї з частин ВНС в групах хворих з різними формами пароксизмальної ФП, в основному, співпали з виявленими відмінностями ЕКГ-, ТеЕГ- та електрофізіологічних параметрів стану ПСС.
Всім пацієнтам, включеним у дослідження, ТеЕФД проводили за розширеним протоколом, включно з надчастою ЕКС у вигляді "залпів" тривалістю по 5 сек з частотою, яку дискретно збільшували на 100 імп/хв від 200 імп/хв до 600 імп/хв, або до виникнення стійкого (тривалістю довше 2 хв) пароксизму ФП. Індуковуваність тахіаритмії становила 79,4% (77 хворих з 97-ми, яким провели фонове дослідження). Нами була виявлена чітка залежність між індуковуваністю ФП штучно під час ТеЕФД та частотою виникнення спонтанних пароксизмів: тахіаритмія була індукована у 100% із 16-ти пацієнтів, у яких ФП виникала один раз на добу і частіше; у хворих, які клінічно мали пароксизми ФП один раз на тиждень і частіше (42 особи) та один раз на місяць і частіше (31 особа) ФП була індукована, відповідно, у 33-х (78,6%) і 25-ти (80,6%); з восьми пацієнтів з рідкими пароксизмами ФП штучно індукували пароксизм тільки у 37,5%. Серед хворих з вагусними пароксизмами ФП індуковуваність ФП була найвищою - 81,2%, у хворих із змішаними пароксизмами - 80,6%, а з адренергічними - дещо нижчою - 72,2%. Відсоток хворих, у яких індуко-вано стійкий пароксизм ФП, тобто, досягнута частотна точка індукування, виявився найвищим (90,3%) в групі із змішаними пароксизмами, що можна пояснити тим, що в цій групі переважали хво-рі з більш важкою кардіальною патологією. В І групі ЧТІ була досягнута у 64,6% пацієнтів, а в ІІ групі - ще менше - у 61,1% хворих. Разом з тим, вразливість передсердь, як частотна характеристика індукованого ЕКС пароксизму ФП, серед хворих з вагусними пароксизмами ФП була достовірно вищою, ніж у пацієн-тів з адренергічними і змішаними пароксизмами ФП, причому, достовірна різниця була виявлена при аналізі ЧТІ. Середні значення частотного порогу індукування мало відрізнялися між собою, хоча у хворих з адренергічною формою ФП цей показник був дещо нижчим, ніж в двох інших групах. Середня тривалість міжфібри-ляторних інтервалів f-f під час штучно індукованого пароксизму ФП виявилася достовірно більшою у пацієнтів з вагусними пароксизмами ФП і меншою - у хворих з адренергічною формою, в групі із змішаною формою ФП цей показник був ближчим до результату в ІІ групі і достовірно коротшим за f-f у хворих І групи (рис. 2). Отриманий результат, на перший погляд, протирічить уявлен-ню про залежне від ваготонії скорочення довжини хвилі і рефрак-терності в передсерді. Однак, відомо, що при ваготонії виникають сприятливі умови для виникнення макроциркуляторних ланцюгів і розвитку тріпотіння передсердь. Очевидно, саме більшою схильністю хворих з вагусною формою ФП до ТП можна пояснити біль-шу тривалість міжфібриляторних інтервалів у цій групі: у хворих з вагусними і змішаними пароксизмами ТП було індуковано, від-повідно, у 18% та 16% випадків. Тріпотіння передсердь не було індуковано в жодного хворого з адренергічними пароксизмами ФП.
З метою визначення електрофізіологічних детермінант вразливості передсердь нами був проаналізований стан ПСС у групах пацієнтів, яким в ході ТеЕФД був індукований пароксизм ФП і у тих, кому пароксизм ФП індукувати не вдалося. Виявлено, що електрофізіологічні показники ПСС у хворих з індукованими в ході ТеЕФД пароксизмами ФП були довшими, причому, достовірні відмінності виявлені при аналізі ЧСАП, ЧВФСВ, КЧВФСВ та ЕРП АВ вузла. Тобто, пригнічення функції СВ та подовження рефрактерності АВ вузла явно причетні до індуковуваності ФП в ході ТеЕФД. Характерно, що індуковуваність серед пацієнтів з порушеною функцією СВ була вищою (88,5%), ніж у пацієнтів з нормальною функцією СВ (76,1%).
Рис. 1 Основні електрофізіологічні показники провідної системи серця у хворих з різними клінічними формами пароксизмальної фібриляції передсердь.
Рис. 2 Основні електрофізіологічні показники вразливості передсердь і параметри штучно індукованої тахіаритмії у хворих з різними клінічними формами пароксизмальної ФП
Разом з тим, нами було виявлено, що у хворих з порушеною функцією СВ ЧТІ достовірно, а ЧПІ - недостовірно, нижчі, ніж в групі хворих з нормальною функцією СВ. Недостовірною виявилася різниця в тривалості ЕРП АВ, хоча у хворих з порушеною функцією СВ, без сумніву, ТВ була нижчою, а показники функції СВ були достовірно довшими. Виявлено також, що у хворих з довшим за норму КЧВФСВ (>525 мс) ЧТІ, на відміну від ЧПІ, була достовірно нижчою, ніж у пацієнтів з нормальними значеннями цього показника. Тобто, можна думати, що пригнічення функції СВ тісніше пов'язане з одним із параметрів вразливості передсердь - частотною характеристикою стійкого пароксизму ФП. Проаналізувавши вразливість передсердь у пацієнтів з нормальними і відхиленими від норми показниками функції АВ вузла, виявили, що на відміну від ТВ, при значеннях ЕРП АВ, більших або менших за норму, вразливість достовірно вища. Причому, якщо ЕРП АВ довший за норму, то виявляються достовірно нижчі як ЧПІ, так і ЧТІ, а у випадках надмірного вкорочення рефрактерності АВ вузла достовірна різниця виявлена тільки при аналізі ЧПІ.
Проаналізувавши дані ехокардіографії, яку провели пара-лельно з іншими методиками, всім включеним у дослідження пацієнтам, виявили, що у хворих з вагусною формою пароксизмів ФП розміри лівого передсердя, лінійні та об'ємні параметри лівого шлуночка, включно з товщиною його стінок, були меншими, а фракція викиду - більшою, ніж у хворих з адренергічною та змішаною формами ФП. Проте, достовірні відмінності були виявлені лише при аналізі розмірів ЛП та товщини міжшлуночкової перетинки. Серед пацієнтів, яким було індуковано в ході ТеЕКС пароксизм ФП, середнє значення переднє-заднього розміру ЛП виявилося достовірно більшим, ніж у хворих, яким не вдалося штучно індукувати тахіаритмію. Враховуючи загально визнане значення розміру ЛП у формуванні ФП, ми спробували з'ясувати зв'язок між змінами ЛП і електрофізіологічними параметрами ПСС та вразливості передсердь, розділивши всіх хворих на групи з нормальним або помірно збільшеним ЛП<40 мм і явно збільшеним ЛП>40 мм. У пацієнтів із збільшеним ЛП виявлено недо-стовірне подовження всіх, крім ЕРП АВ, електрофізіологічних показників ПСС, у них була достовірно вища вразливість (знову ж таки, достовірна різниця виявлена тільки стосовно ЧТІ). Розділивши досліджених пацієнтів на групи з нормальною ФВ>59% та із зниженою ФВ<59% і проаналізувавши показники ПСС та вразливості передсердь у виділених групах, нами не було виявлено яких небудь достовірних відмінностей, що, очевидно, пояснюється відсутністю серед обстежених пацієнтів із значними порушеннями структури і функції ЛШ. Ймовірно, також, що розмір ЛП більш чутливо, ніж ФВ, реагує на тонкі зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки.
Групі пацієнтів в кількості 27 осіб ми провели Холтерівське моніторування ЕКГ, в ході якого, разом з іншими параметрами, визначали основні статистичні показники ВСР, за якими судили про домінування тієї чи іншої частини ВНС. Виявлено, що у хворих з вагусною формою пароксизмів ФП, в порівнянні з пацієнтами, які мали адренергічні пароксизми ФП, були достовірно більшими стандартна похибка різниці послідовних інтервалів NN між нормальними комплексами QRS (SDNN), стандартна похибка середнього значення різниці послідовних інтервалів NN між нормальними комплексами QRS за 5 хвилин (SDANN), квадратичне значення стандартної похибки різниці послідовних інтервалів NN між нормальними комплексами QRS (rMSSD), відсоток послідов-них інтервалів NN між нормальними комплексами QRS, різниця між якими перевищує 50 мс (pNN50). Показники ВСР у хворих з вагусними пароксизмами ФП були вищими за рекомендовану норму, у хворих з адренергічними пароксизмами ФП ці показники були значно нижче норми, а у хворих із змішаною формою пароксизмів ФП основні статистичні параметри ВСР (SDNN i SDANN) були близькими до норми і достовірно вищими за відповідні показники в ІІ групі. Тобто, виявлені у хворих з різними формами ФП зміни ВСР, в основному співпали з клінічними проявами вегетативного дисбалансу у досліджуваних пацієнтів. Виходячи з того, що Цільовою групою Європейського Товариства Кардіології і Північно-Американського Товариства Стимуляції і Електрофізіології в якості основного статистичного показника загальної ВСР рекомендовано SDNN, з метою вивчення стану ПСС та вразливості передсердь в залежності від вагусної і адренергічної активації ВНС, ми розділили досліджених пацієнтів на групи з високою (SDNN>141 мc) і низькою ВСР (SDNN<141 мс). У хворих з домінуючою вагусною активацією (і, відповідно, високою ВСР) були довшими показники функції СВ, СА та АВ провідності і вищою - вразливість передсердь, причому, достовірна різниця при порівнянні з хворими з переважаючим тонусом симпатичної частини і низькою ВСР виявлена при аналізі ЧВФСВ, КЧВФСВ, ЕРП АВ, тривалості інтервалів f-f та R-R під час штучно індукованого пароксизму ФП і ЧТІ.
У досліджених нами пацієнтів для попередження пароксизмів ФП застосовували пропафенон, дізопірамід і аміодарон. Кожен з антиаритмиків призначали хворим трьох основних груп. Контроль ефективності препаратів проводили шляхом клінічного спостереження і серійних ТеЕФД.
Пропафенон на всіх етапах дослідження у більшості паці-єнтів помірно пригнітив функцію СВ та АВ провідність, причому, у хворих з адренергічною і вагусною формами ФП динаміка цих показників була більш вираженою і, таким чином, у хворих з різ-ними формами пароксизмів ФП відбулося зближення основних електрофізіологічних показників стану ПСС. У хворих з адрен-ергічними пароксизмами ФП препарат на всіх етапах дослідження, на відміну від інших груп, достовірно збільшив рефрактерність АВ вузла. Пропафенон зменшив вразливість передсердь в більшій мірі у хворих з адренергічною і змішаною формами пароксизмальної ФП, у них же відбулося достовірне подовження тривалості міжфібриляторних інтервалів на фоні штучно індуко-ваного пароксизму ФП. Серед пацієнтів, у яких пропафенон подіяв з повним або частковим ефектом переважали хворі з адренергічними і змішаними пароксизмами ФП. Препарат був неефективним, переважно, у пацієнтів з вагусними пароксизмами і у жодного хворого з адренергічними пароксизмами ФП. У хворих з повним або частковим ефектом пропафенону відбулися більш вира-жені зміни показників ПСС на всіх рівнях.
Дізопірамід у більшості пацієнтів на всіх етапах дослідження помірно прискорив спонтанний ритм і збільшив показники функції автоматизму СВ. Пригнічення функції СВ було більш вираженим і постійним у хворих з вагусною формою ФП. У хворих з вагусними і змішаними пароксизмами ФП відбулося сповільнення АВ провідності, а у хворих з адренергічними пароксизмами, навпаки, проявилася деяка тенденція до підвищення ТВ і вкорочення ЕРП АВ. Тобто, ваголітичний ефект препарату більш чітко реалізу-вався у хворих з симпатикотонією і нівелювався ефектами антиаритмика ІА класу у хворих, схильних до ваготонії. Дізопірамід знизив вразливість передсердь і збільшив параметри передсердної активності під час індукованого пароксизму ФП, особливо відчутно - при внутрішньовенному введенні, у хворих з вагусними і змішаними пароксизмами ФП, а у пацієнтів з адренергічними пароксизмами динаміка ЧПІ і ЧТІ була непостійною і недостовірною. Повний ефект препарату досягнуто, переважно, у хворих з вагусними пароксизмами ФП, більшість хворих з частковим ефектом дізопіраміду мали вагусну або змішану форму пароксиз-мальної ФП. У хворих, у яких дізопірамід подіяв з повним або частковим ефектом, відбулося більш виражене і достовірне подовження показників функції СВ та АВ провідності, зниження вразливості і збільшення параметрів передсердної активності під час штучно індукованої тахіаритмії.
Аміодарон у всіх досліджених пацієнтів подовжив тривалість спонтанного ритму, пригнітив автоматизм СВ, сповільнив СА і АВ провідність, причому, у хворих з вагусними пароксизмами ФП достовірні зміни ПСС наступили вже в ГМТ, а у інших пацієнтів - після періоду насичення препаратом. Під впливом аміодарону відбулося достовірне зниження вразливості передсердь переважно у пацієнтів з вагусною і змішаною формами ФП (у хворих з вагусними пароксизмами - починаючи з ГМТ). Аміодарон подовжив тривалість інтервалів f-f і збільшив амплітуду хвиль фібриляції у більшості хворих, але достовірність цих змін була, загалом, вищою у хворих з вагусною формою ФП, а у хворих з адренергічною формою ФП виявлена тільки тенденція до подібної динаміки. Ефективність препарату у всіх пацієнтів, лікованих аміодароном, визнана повною або частковою. Серед пацієнтів, у яких досягнуто повний ефект аміодарону, відсоток хворих з вагусною формою ФП був вищим, а хворих із змішаною і адренергічною формами ФП - нижчим, ніж серед пацієнтів, у яких ефект препарату визнано частковим. У хворих з повним ефектом препарату відбулося більш виражене і достовірне подовження показників ПСС на всіх рівнях. Аміодарон в насичуючих дозах призвів до достовірного росту ЧПІ і ЧТІ в обох групах, але на фоні прийому підтримуючих доз препарату досягнутий рівень вразливості передсердь зберігся тільки у хворих з повним ефектом.
Отже, протекторний ефект застосованих антиаритмиків відрізнявся у хворих з різними формами пароксизмальної ФП: про-пафенон був більш ефективний при адренергічній і змішаній формах ФП, дізопірамід - при вагусній і змішаній, аміодарон, не зважаючи на його високу ефективність у більшості пацієнтів, подіяв краще у хворих з вагусними і змішаними пароксизмами ФП. Повний ефект вказаних препаратів був пов'язаний з вираженим при-ростом під їх впливом ЕРП АВ - не менше, ніж на 50 мс, ЧТІ - на 200 імп/хв і більше, середньої тривалості міжфібриляторних інтервалів на фоні штучно індукованого пароксизму ФП - на 50 мс і більше. Вказані зміни у випадку застосування пропафенону і дізопіраміду проявлялися вже на етапі ГМТ і зберігалися на подальших етапах дослідження, а при застосуванні аміодарону - після періоду прийому препарату в насичуючих дозах.
ВИСНОВКИ
1. Встановлено, що виявлені відмінності електрофізіологічних показників провідної системи серця за даними трансезофагального електрофізіологічного дослідження у хворих з різними формами пароксизмальної фібриляції передсердь співпадають з клінічними ознаками домінування однієї з частин вегетативної нервової системи.
2. Виявлена залежність між індуковуваністю фібриляції передсердь штучно трансезофагальною електрокардіостимуляцією та частотою виникнення спонтанних пароксизмів тахіаритмії: індуковуваність становила 100% у хворих з частими (один раз на добу і частіше) пароксизмами фібриляції передсердь, 78,6% і 80,6% - відповіно, серед хворих, у яких аритмія виникала раз на тиждень і раз на місяць, 37,5% - у пацієнтів з рідкими приступами фібриляції передсердь.
3. У хворих з вагусною формою пароксизмальної фібриляції передсердь виявлена достовірно вища вразливість передсердь в порівнянні з хворими з адренергічною формою пароксизмів. Основним параметром вразливості передсердь за даними трансезофагальної електрокардіостимуляції є частотна характеристика стійкого (довше 2 хвилин) пароксизму тахіаритмії.
4. Встановлена залежність вразливості передсердь у хворих з пароксизмальною фібриляцією передсердь від функціонального стану синусового вузла. Збільшення корегованого часу відновлення функції синусового вузла та пригнічення автоматизму синусового вузла є маркером достовірного зниження частотної точки індуку-вання тахіаритмії і підвищення вразливості передсердь.
5. Вразливість передсердь у хворих з пароксизмальною фібриляцією передсердь залежить від стану рефрактерності атріовентрикулярного вузла. Частотні точка і поріг індукування тахіаритмії виявилися достовірно нижчими при довгому (більше 460 мс) ефективному рефрактерному періоді атріовентрикулярного вузла. При вкороченні ефективного рефрактерного періоду атріовентрикулярного вузла (менше 340 мс) достовірно нижчим виявився тільки частотний поріг індукування фібриляції передсердь.
6. Структурно-функціональні зміни серця за даними ехокардіографії були найменш виражені у хворих з вагусною формою фібриляції передсердь. Збільшення переднє-заднього розміру лівого передсердя пов'язане з достовірно вищим рівнем вразливості передсердь.
7. Показники варіабельності серцевого ритму за даними Холтерівського моніторування електрокардіограми об'єктивізують визначення вегетативного дисбалансу у хворих з різними формами пароксизмальної фібриляції передсердь. Висока варіабельність серцевого ритму є однією з детермінант підвищеної вразливості передсердь.
8. Динаміка змін рефрактерності атріовентрикулярного вузла, частотних точки і (або) порогу індукування та середньої тривалості міжфібриляторних інтервалів під час штучно індукованого пароксизму фібриляції передсердь при серійних електрофізіологічних дослідженнях дозволяє обгрунтувати ефективність антиаритмика. Прогностичними електрофізіологічними критеріями антиаритмічного ефекту препарата є приріст частотних точки і (або) порогу індукування тахіаритмії на 200 імп/хв, збільшення середньої тривалості міжфібриляторного інтервалу передсердь під час штучно індукованої фібриляції передсердь і подовження ефективного рефрактерного періоду атріовентрикулярного вузла на 50 мс відповідно.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для прогнозування індивідуальної ефективності антиаритмічного препарату у хворих з пароксизмальною фібриляцією передсердь рекомендовано застосування серійних трансезофагальних електрофізіологічних досліджень за розширеним протоколом з визначенням частотних параметрів вразливості передсердь і показників передсердної активності під час штучно індукованого па-роксизму тахіаритмії.
2. Запропоновано в якості прогностичних критеріїв ефективності антиаритмічної терапії приріст частотних точки і (або) поро-гу індукування тахіаритмії на 200 імп/хв, подовження ефективного рефрактерного періоду АВ вузла і середньої тривалості міжфібриляторного інтервалу під час штучно індукованого парок-сизму фібриляції передсердь не менш ніж на 50 мс відповідно.
3. Рекомендовано використання з метою профілактики па-роксизмів фібриляції передсердь пропафенону у хворих з адренергічною формою фібриляції передсердь і дізопіраміду - при вагусній її формі. Підтверджена висока ефективність аміодарону у хворих з різними формами пароксизмальної фібриляції передсердь.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Бобров В.А., Стаднюк Л.А., Сосницкий В.Н., Соловьян А.Н., Червонопиская Е.М., Чайковский И.А., Гапелюк А.В., Бесага Е.Н. Изменение магнитокардиографических показателей гомогенности деполяризации предсердий после чреспищеводного электрофизиологического исследования у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий// Український кардіологічний журнал. -1997. -N2. -С. 5-7.
2. Бесага Є.М. Механізми ініціації та підтримання пароксизмів фібриляції передсердь// Український кардіологічний журнал. -1998. -N11. -С. 65-68.
3. Солов'ян Г.М. Бесага Є.М. Вразливість передсердь та її електрофізіологічні детермінанти у хворих із пароксизмальною фібриляцією передсердь// Український кардіологічний журнал. -1999. -N3. -С 26-30.
4. Патент на винахід 18125 А України, МПК 5 А61В 5/00. Спосіб визначення ефективності антиаритмічного препарата у хворих з пароксизмальною фібриляцією передсердь / Бобров В.О., Солов'ян Г.М., Бесага Є.М. (Україна); Український науково-дослідний інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска. -N96073014; Заявл. 26.07.96; Опубл. 31.10.97; Офіц. Бюл. "Промислова власність", -1997. -N5. -С. 3.1.39.
5. Соловьян А.Н., Бобров В.А., Бесага Е.Н., Симонович Н.А. Электрофизиологические механизмы нарушений проводящей системы сердца у больных с пароксизмальной формой фибрилляции-трепетания предсердий и обоснование антиаритмической терапии// Тезисы. II Конгресс Кардиологов Центральной Азии. -Алматы. -1995. -С. 210.
6. Solovyan A., Bobrov V., Besaga E. State of heart conduction system in patients with paroxysmal atrial flatter-fibrillation: selection of physiologically based antiarrhythmic therapy// 23rd Congress of the International Society of Internal Medicine. -Manila (Philippines). -1996. -P. 027.
7. Bobrov V., Solovyan A., Besaga E. Medication and stimulation treatment of atrial flutter and assessment of antirecurrence therapy reliability// Abstracts. 23rd Congress of the International Society of Internal Medicine. -Manila (Philippines). -1996. -P. 026.
8. Anna N. Solovyan, Vladimir A. Bobrov, Eugene N. Besaga. Electrophysiological and hemodynamical mechanisms of atrial fibrillation and substantion of antiarrhythmic therapy// Cardiac Arrhythmias 1997. Proceedings of the 5th International Workshop on Cardiac Arrhythmias. -Venice (Italy). -1997. -Р. 68.
9. Anna N. Solovyan, Vladimir A. Bobrov, Eugene N. Besaga. Electrophysiological propaphenone effects in patients with paroxysmal atrial fibrillation// Atrial Fibrillation. A meeting of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. -Bologna (Italy). -1997. -P. 102.
10. Anna N. Solovyan, Vladimir A. Bobrov, Eugene N. Besaga. Atrial vulnerability in paroxysmal atrial fibrillation patients under propaphenone therapy// ARITMIJA LIETUVA'98 HEART ARRHYTHMIAS AROUND THE BALTIC SEA. 4th Biennial International Symposium. -Kaunas (Lithuania). -1998. -P. 31.
АНОТАЦІЯ
Бесага Є.М. Стан вразливості передсердь та її електрофізіологічні детермінанти при пароксизмальній фібриляції передсердь: прогнозування ефективності антиаритмічної терапії. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - Кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, Київ, 1999.
Дисертація присвячена вивченню вразливості передсердь та її детермінант у хворих з різними клінічними формами пароксизмальної фібриляції передсердь на основі електрофізіологічних властивостей і структурно-функціональних параметрів серця із врахуванням показників варіабельності серцевого ритму. Проаналізована динаміка основних електрофізіологічних показників провідної системи серця, частотних характеристик вразливості передсердь та параметрів передсердної активності під час штучно індукованого пароксизму тахіаритмії під впливом різних антиаритмиків в ході гострого та хронічних медикаментозних тестів за даними трансезофагального електрофізіологічного дослідження. Обгрунтовані прогностичні електрофізіологічні критерії ефективності антиаритмічної терапії. Результати роботи впроваджені в практику відділу аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска.
Ключові слова: пароксизмальна фібриляція передсердь, вразливість передсердь, вегетативна нервова система, трансезофагальне електрофізіологічне дослідження, ехокардіографія, варіабельність серцевого ритму, антиаритмічна терапія.
SUMMERY
Besaga E.N. The state of atrial vulnerability and its electrophysiological determinants on paroxismal atrial fibrillation: antiarrhythmic therapy efficiency's prognostication. - Manuscript.
Thesis for the medical sciences candidate degree in speciality 14.01.11 - Cardiology. Strazhesko Institute of cardiology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 1999.
Thesis is devoted to study of atrial vulnerability and its deter-minants on patients with various clinical forms of paroxismal atrial fibrillation differed on the base of heart's electrophysiological properties and structural - functional aspects. The parameters of heart rate variability were also took into consideration. The heart conductive system's principal electrophysiological parameters dynamic, atrial vulnerability's rate characteristic and atrial activity parameters were analysed during artificaly induced paroxysmal tachyarrhythmia under action of various antiarrhythmic using acute and chronic medicament tests by data of transesophagal electrophysiological investigation. Prognostic electrophysiological criterion of antiarrhythmic therapy effeciency were grounded. The results of the dissertation are inculcated into practice of department of arrhythmia in the Strazhesko Institute of cardiology.
Keywords: paroxismal atrial fibrillation, atrial vulnerability, nervous vegetative system, transesophagal electrophysiologic investigation, echocardiography, heart rate variability, antiarrhythmic therapy.
АННОТАЦИЯ
Бесага Е.Н. Состояние уязвимости предсердий и ее электро-физиологические детерминанты при пароксизмальной фибрилляции предсердий: прогнозирование эффективности антиарит-мической терапии. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - Кардиология. Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 1999.
Диссертация посвящена изучению уязвимости предсердий и ее детерминант у больных с разными клиническими формами пароксизмальной фибрилляции предсердий на основании электро-физиологических свойств и структурно-функциональных параметров сердца с учетом показателей вариабельности сердечного ритма. Выявленные различия электрофизиологических показателей проводящей системы сердца по данным тренсэзофагального электрофизиологического исследования у больных с разными формами фибрилляции предсердий совпали с клиническими признаками доминирования одной из частей вегетативной нервной системы. Установлена зависимость между индуцируемостью фибрилляции предсердий трансэзофагальной электрокардиостимуляцией и частотой возникновения спонтанных пароксизмов тахи-аритмии. У больных с вагусной формой фибрилляции предсердий выявлена более высокая уязвимость предсердий, чем при адренергических приступах. Изучена связь уязвимости предсердий и функционального состояния синусового узла. Увеличение корригированного времени восстановления функции синусового узла и угнетение функции автоматизма СУ является маркером достоверного снижения основного параметра уязвимости предсердий - частотной точки индуцирования тахиаритмии. Определена зависи-мость уязвимости предсердий от состояния рефрактерности атриовентрикулярного узла: частотные порог и точка индуцирования фибрилляции предсердий были достоверно ниже при длинном (более 460 мс) эффективном рефрактерном периоде атриовентрикулярного узла, при укорочении этого параметра (менее 340 мс) достоверно ниже был только частотный порог ин-дуцирования. Структурно-функциональные изменения сердца по данным эхокардиографии были наименее выраженными у больных с вагусной формой фибрилляции предсердий. Увеличение размера левого предсердия сопряжено с достоверно более высокой уязвимостью предсердий. Установлено, что высокая вариабельность сердечного ритма по данным Холтеровского монитори-рования электрокардиограммы - одна из детерминант повышенной уязвимости предсердий. Проанализирована динамика основных электрофизиологических показателей проводящей системы сердца, частотных характеристик уязвимости предсердий и параметров предсердной активности во время искусственно индуциро-ванного пароксизма тахиаритмии под влиянием антиаритмиков (пропафенона, дизопирамида и амиодарона) в ходе острого и хронических медикаментозных тестов. Обоснованы прогностические электрофизиологические критерии эффективности антиаритмической терапии. Результаты работы внедрены в практику отдела аритмий сердца Института кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско.
Ключевые слова: пароксизмальная фибрилляция предсердий, уязвимость предсердий, вегетативная нервная система, трансэзофагальное электрофизиологическое исследование, эхокардиография, вариабельность сердечного ритма, антиаритмическая терапия.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВНС - вегетативна нервова система.
ВСР - варіабельність серцевого ритму.
ГМТ - гострий медикаментозний тест.
ЕРП АВ - ефективний рефрактерний період АВ вузла.
ЕКС - електрокардіостимуляція.
ІХС - ішемічна хвороба серця.
КЧВФСВ - коригований час відновлення функції синусового вузла.
ЛП - ліве передсердя.
ЛШ - лівий шлуночок.
ПСС - провідна система серця.
СВ - синусовий вузол.
ТВ - "точка Венкебаха".
ТеЕГ - трансезофагальна електрограма.
ТеЕФД - трансезофагальне електрофізіологічне дослідження.
ФВ - фракція викиду.
ФП - фібриляція передсердь.
ЧПІ - частотний поріг індукування.
ЧТІ - частотна точка індукування.
ЧСАП - час синоатріального проведення.
ЧВФСВ - час відновлення функції синусового вузла.