Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: Ручкин В.В.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. курируемого больного : Наумова А.Н
Куратор-студент 5 курса Л- 509 В группы
Ф.И.О. студента Шаяхметова Р.У.
Уфа 2012 год
Паспортная часть
Ф.И.О.: Наумова А.Н
Возраст (год рождения, лет): 68 лет
Образование: 6 классов
Место работы: пенсионерка
Выполняемая работа (должность): продавец
Дата и час поступления в стационар:
Поступила в стационар: была направлена поликлиникой онкологического диспансера
Жалобы (при поступлении, на момент курации)
На:
наличие уплотнения в левой молочной железе d=1,5см, эластическое, подвижное. На границе верхних квадратов диффузное уплотнение d=3.5 см.
на чувство тяжести, жжения в области сердца, на одышку и сердцебиение, возникающие при малейшей физической нагрузке, “ шум в ушах”, общую слабость.
История настоящего заболевания
5.04.04 г. обнаружила уплотнение в левой молочной железе, 18.05.12 г. обратилась в поликлинику б. Семашко. Затем была обследована в онкологическом диспансере (ОД), где 28.05.12 г. сделаны цитологическое исследование (в доставленном материале №1- клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли, №2- цитологическая картина метастазы опухоли), ФЛГ- N, УЗИ органов брюшной полости- N. Диагноз: c-r левой молочной железы. Потом госпитализирована (31.05.12г.) в стационар ОД для оперативного лечения.
Анамнез жизни
Младенчество,детство,юность: родилась 17.10.1944г. в семье рабочих первым ребенком. В развитии не отставала от своих сверстников. Детские дошкольные учреждения не посещала. В школу пошла в 7 лет. Закончила 6 классов.
Жилищные условия: проживает с мужем в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое.
Питание: 3-4 раза в день, регулярно. Основное количество приема пищи приходится на обед, ужин. Качество и количество пищи хорошее. Употребляет овощи и фрукты в умеренных количествах.
Трудовой анамнез: работать начала с 13 лет в колхозе. В 20 лет переехала г. Рязань и устроилась продавцом в продовольственный магазин. Профессиональных вредностей не было. Проработала 28 лет. Сейчас пенсионерка.
Вредные привычки: нет
Половой анамнез: время наступления полового созревания - менструальный цикл начался в 12 лет, установился сразу по 5 - через 28 дней. Было 4 беременности, 3 родов. Первые роды в 22 года. Менструации закончились в 50 лет.
Перенесенные заболевания: нет
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность: в семье - отец болел раком поджелудочной железы; брат - раком легкого.
Гипертонической болезнью, сахарным диабетом никто не болел.
Настоящее состояние больного
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное: легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Сознание ясное: полностью ориентируется в обстановке, адекватно отвечает на вопросы. Лицо спокойное. Телосложение: рост-154см;вес-90кг. .Конституция: нормостеник. Температура 36,8 ºС на момент курации.
Кожные покровы: при естественном освещении обычной окраски, без сыпи и пигментаций. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи обычная. Оволосение равномерное по женскому типу, ногти правильной формы, не изменены.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, без высыпаний, влажные. Миндалины не выступают из-за дужек.
Подкожная клетчатка: кожная складка –
на животе – 3,5см, на латеральной стороне грудной клетки – 3см, на внутренней стороне плеча – 2см.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц одинаковы с обеих сторон. Мышечных атрофий и гипертрофий, уплотнений не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует.
Кости: костная система развита хорошо. Со стороны костей черепа, позвоночника и конечностей патологических изменений не отмечается. Болезненность при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.
Суставы: болей в покое и при физической нагрузке, хруста и выпота в суставах нет.
Система органов дыхания
Нос: дыхание свободное. Болевых ощущений, чувства сухости в носу, выделений нет.
Гортань: голос чистый. Боли при разговоре, глотании отсутствуют.
Легкие: кашля, кровохарканья, легочных кровотечений нет. Повышения температуры тела не отмечается.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы. Надчревный угол равен 90º. Симметричная. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо. Межреберные промежутки не выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту 16 в покое. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологических типов дыхания нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности, отечности не наблюдается. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон в симметричных участках – не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки:
1) сравнительная – над поверхностью обоих легких ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Притуплений нет.
2) топографическая – высота стояния верхушки легких спереди над ключицей 3 см с обеих сторон; сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких правое левое
Окологрудинная линия Пятое межреберье
Среднеключичная линия Шестое ребро
Передняя подмышечная линия Седьмое ребро Седьмое ребро
Средняя подмышечная линия Восьмое ребро Восьмое ребро
Задняя подмышечная линия Девятое ребро Девятое ребро
Лопаточная линия Десятое ребро Десятое ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Расспрос: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общая слабость. Отеки голеней.
Осмотр сосудов: пульсация дуги аорты, симптом Мюссе отсутствуют. Доступные для осмотра артерии не извитые, мягкие. АД=200/120
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Видимой надчревной пульсации в области сердца нет. Сердечный и верхушечный толчок при осмотре не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок определяется пальпаторно в 6 межреберье кнаружи на 2см от среднеключичной линии. Характер – положительный, площадь обычная. Другой ощутимой пульсации в области сердца и подложечной области нет. Зон кожных гипераестезий нет.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
правая четвертое межреберье, на 1,5см выступая за пределы правого края грудины
верхняя третье ребро по левой окологрудинной линии
левая шестое межреберье на 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка 5см во втором межреберье. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца 13см, длинник – 16см
верхняя четвертое ребро по левой окологрудинной линии
правая вдоль левого края грудины
левая шестое межреберье, граница смещена кнутри на 2см от левой срединно-ключичной линии
Аускультация сердца: выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца приглушенны. Расщепления и раздвоения тонов нет. Дополнительные тоны (третий и четвертый) не выслушиваются. Имеется слабый систолический шум. АД=200/120; РS=82 уд/мин.
Система органов пищеварения
Расспрос: аппетит хороший, непереносимых продуктов нет, насыщаемость в норме, сухости во рту, слюнотечения, жажды нет. Диспепсические расстройства отсутствуют. Стул в норме.
Осмотр полости рта: состояние слизистой полости рта, твердого и мягкого неба в норме. Розовой окраски. Миндалины не увеличенные. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация живота: живот мягкий.
Определение зон кожной гипертензии: нет.
Перкуссия: определяется равномерный тимпанический звук.
Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за выраженной подкожной клетчатки кишечник не пальпируется.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется на 1 – 2см выше пупка. Поверхность гладкая.
Поджелудочная: не пальпируется.
Печень: не увеличена. Границы печени по Курлову: среднеключичная линия- 9см; передняя срединная линия- 8см; по левой реберной дуге- 7см. Пальпаторно безболезненна.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется, боли в левом подреберье отсутствуют.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Симптомов дизурии, стратурии больная не отмечает. Боли в области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области патологий не отмечено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Жалоб нет. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, консистенция эластичная, поверхность гладкая. Пальпация безболезненная. Аппетит хороший, повышенной жажды не отмечает. Потоотделение нормальное. Оволосение по женскому типу. Кожа и слизистые оболочки без пигментаций. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, распределение равномерное.
Нервная система и органы чувств
Память хорошая. Сон прерывистый. Иногда беспокоят по утрам головные боли. Обоняние, вкус, зрение в норме. Слух хороший, речь правильная. Парезов и паралича нет.
Местный статус:
Молочные железы симметричные, слева на границе верхних квадратов опухоль до 7см в диаметре. С четкими географическими контурами, смещается. В аксилярной области л/у до 0,8 – 1см в диаметре.
План обследования больного
Обязательные исследования:
1) лабораторные исследования крови, мочи (общий анализ, б/х)
2) определение группы крови и Rh–фактора;
3) кровь на ИФА, сахар;
4) определение реакции Вассермана;
5) ЭКГ;
6) ФЛГ;
7) осмотр гинеколога;
8) осмотр невропатолога;
9) осмотр терапевта;
10)осмотр анестезиолога;
11)маммография;
12)цитологическое исследование пунктата молочной железы
План лечения
1. Обследование
2. Подготовка к операции
3. Радикальная мастэктомия по Мадеру слева
4. Наблюдение за состоянием в послеоперационный период
Результаты дополнительного исследования больного
1.Общий анализ крови :
Лейкоциты: 3,5*109/л (в норме от 4,0)
Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)
СОЭ: 23 мм/ч (выше нормы) (15)
Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.
2. Группа крови четвертая, резус – фактор
положительный
3. Кровь на ИФА к ВИЧ отрицательна
4.Сахар крови – 5,5 мкмоль/л
5.Общий анализ мочи (от 5.10.04г.):
Прозрачная
Удельный вес: 1005
Белок: нет
Реакция: щелочная
Лейкоциты: ед. в/з
Эпителий плоский: ед. в/з
Заключение: отклонений от нормы нет.
6. Б/Х крови:
Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л
Билирубин прямой: 0
Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
Заключение: отклонений от нормы нет.
7. Цитологическое исследование: П/б №1-левой молочной железы;№2- аксилярной обл. л/у слева.
В доставленном материале №1 – клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли. №2 – цитологическая картина мета c-r.
8. УЗИ органов гепатопанкреатолиенальной зоны, почек, малого таза.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры хорошо дифференцированы, без гидронефротических изменений. Паренхима гомогенна.
Печень: размеры не изменены. Структуры без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.
Поджелудочная железа и селезенка в пределах возрастной нормы.
В желчном пузыре конкрементов нет.
9. ФЛГ – в норме.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной –
1) на основании жалоб больной: наличие уплотнения в левой молочной железе;
2) на основании истории заболевания;
3)также данных объективного исследования (цитологическое исследование - обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли).
Диагноз: с-rлевой молочной железы Т 2 N1-N0.
Сопутствующего заболевания –
1)на основании жалоб: на частую одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общую слабость, “ шум в ушах ”, чувство тяжести и жжения в области сердца;
2)на основании данных объективного исследования- АД=200/120,PS= 82 уд/мин, тоны сердца приглушенны, имеется слабый систолический шум;
3)также на основании истории данного заболевания.
Диагноз - ИБС: стенокардия напряжения.
ГБ третьей стадии. Сердечно–легочная недостаточность
Дифференциальная диагностика
В первую очередь проводится с мастопатией, фиброаденомой молочной железы. Эти состояния описаны в соответствующих статьях. Но кроме них встречаются и другие новообразования молочной железы, хотя и реже. Несмотря на это их признаки необходимо знать .
Липома молочной железы в отличие от рака имеет крупнодольчатое строение, мягкая на ощупь, без каких-либо уплотнений.
Киста молочной железы может достигать больших размеров, и тогда дифференциальная диагностика рака молочной железы затруднена. В таких случаях правильный диагноз иногда можно поставить только после пункционной биопсии опухоли или резекции молочной железы.
Дифференциальная диагностика рака молочной железы и галактоцеле заключается в том, что галактоцеле развивается в период лактации, напоминает по структуре кисту и длительно сохраняется не меняя размера.
Ангиома молочной железы бывает редко, при ощупывании она мягкая, не определяются четкие границы, при сдавливании уменьшается. Если ангиома молочной железы расположена под кожей, то последняя приобретает голубоватую окраску.
Иногда могут возникать сложности при дифференциальной диагностике рака молочной железы и мастита. Для мастита более характерно острое начало заболевания, повышение температуры, сильные боли. Однако если при лечении мастита не происходит улучшения состояния в течение нескольких дней, если он развился у пожилой женщины или вне периода лактации – это повод заподозрить рак молочной железы.
Лечение:
Режим свободный.
Стол № 15.
Показания к операции:
Больной 68 лет. Опухоль размером 7 см в диаметре на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.
Лечение оперативное: проводится в 2 этапа :
Мастэктомия по Madden под ЭТН: лепесткообразным разрезом окаймлена левая молочная железа. Кожа широко отсепарована в стороны. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами: подмышечные, подключичные. Швы на ткань и кожу. Повязка.
Дневник:
1.05.12.
Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.
Давление 130/80. ЧСС = 80.
2.05.12
Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.
Давление 130/80. ЧСС = 78. Предоперационная подготовка.
5.05.12 Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.
Давление 130/80. ЧСС = 82. Повязка сухая. Шов спокойный.
Прогноз
Относительно благоприятный прогноз в отношении выздоровления и большой продолжительности жизни
Эпикриз:
Наумова Анна Никоноровна 1944 г.р. находится в хирургическом отделении онкологического диспансера г. Уфа с 28.05.12
С диагнозом:
1) основной:c-r левой молочной железы
2) сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения. ГБ третьей стадии. Сердечно- легочная недостаточность.
Проведено лечение: радикальная мастэктомия по Madden слева (3.05.12) без особенностей.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
* Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.
Сметнев и др. -М.:Медицина, 1991: - 688с.
* Ганцев Ш.Х.Учебник по онкологии, Москва 2004 г.-516с.
* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.-
Мн.: Выш. шк., 1996.- 495с.
* Рак желудка и его ранняя диагностика: Василенко В.Х., Саль-
ман М.М., Рапопорт С.И.-М.:Медицина, 1977 - 711с
* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2т. Т.1.:
Пер. с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.-М.: Мир,1997.
* Справочник врача общей практики: В 2т. Т 2/ Под ред. В.С.Ко-
закова.-Мн.:Выш. шк., 1995. - 624с.
* Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. Учебник.- М.:Медицина,
1992.- 400с.