Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет 1
1 д-з:2 период срочных родов.крупный плод.задний асинклитизм,клинически и анатомически узкий таз(плоский).
2 Угроза разрыва матки(матка болезненна при пальпации в нижнем сегменте, кровянистые выделения из половых путей);острая внутриутробная гипоксия плода(Сердцебиение плода глухое, тахикардия)
3 задний асинклитизм,клинически и анатомически узкий таз(плоский). Задний асинклитизм- вставление головки плода в верхнюю апертуру малого таза, при котором сагиттальный шов отклонен к мысу или лобковому симфизу.
4 –метод Жордания (Лебедева): ПМП = высота стояния дна матки × окружность живота 104*38=3952гр
5родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке.
Билет 2
1 д-з:Ранний послеродовый период, острый эндомиометрит ср.тяжести(↑Т = 39. Озноб, тахикардия, матка при пальпации болезненная в области дна и боковых стенок, выделения из влагалища).
2
3 Причина стафилококковая, стрептококковая или колибациллярная инфекция. Развивается в результате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия.
4 по классификации послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса: Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
5лечение: антибиотики с обязательным определением чувствительности микрофлоры к ним (широкого спектра,3 поколения),инфузионная,симптоматическая. постельный режим холод на низ живота, сульфаниламиды препараты сокращающие матку в/в введение 10 % раствора хлорида кальция. II степень — картина местного инфекционного процесса, однако он уже распространяется за пределы раны:1) метрит и параметрит;
2) сальпингоофорит;3) пельвиоперитонит;4) метротромбофлебит;
5) ограниченный тромбофлебит вен таза и ноги.III степень — распространенная (разлитая) инфекция:1) разлитой перитонит;
2) анаэробная газовая инфекция;3) прогрессирующий тромбофлебит;4) септический эндотоксический шок.
IV степень — генерализованная инфекция: 1) сепсис без выраженного метастазирования (септицемия);2) сепсис с выраженным метастазированием (септикопиемия).
Билет 3
1Д-з: Кровотечение в последовом периоде. частичное плотное прикрепление плаценты. Геморрагический шок 1 ст. Плотное прикрепление плаценты -когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки
2 Причины связаны с нарушением отделения и выделения последа: 1. Плотное прикрепление2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).4. Остатки плацентарной ткани в матки или при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки и мешает сокращению матки.
3. Признак Альфельда-удлинение выходящего из половой щели отрезка пуповины в последовом периоде (признак отделения плаценты от стенок матки) Признак Кляйна-отсутствие удлинения наружного отрезка пуповины при сильной потуге роженицы; Признак Кюстнера–Чукалова-при нажатии ребром ладони над лобковым симфизом пуповина не втягивается в половую щель роженицы; Признак Микулича-позыв на потуги у роженицы после отделения последа ; Признак Шрёдера-увеличение высоты стояния дна матки над лобковым симфизом с отклонением его вправо от средней линии; признак отделения плаценты.
Объем кровопотери не должен превышать 0,5% от массы тела беременной женщины (300 - 400 мл)
4 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) вводят сокращающие матку средства (1 мл 1% р-ра метилэргометрина, или 1 мл окситоцина); 3) выполняют ручное отделение и выделение последа срочно под наркозом( масочным эфирно-кислородным или в/в под (пропанидид, сомбревин) и инфузионная терапия физ.р-р 1:1. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприятия. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникновения смертельного кровотечения!), а приступают к операции- надвлагалищной ампутации матки. + полное возмещение кровопотери (и др.).
5 если не сделать-опасность гибели роженицы от кровопотери. инфузия плазмы, эритроцитной массы, кровезаменителей+1 мл 1% р-ра метилэргометрина или 1 мл окситоцина
Билет 4
1.Д-з: Беременность 24 нед, анемия беременной 3 ст.
2 Включает обследование в женской консультации и стационаре. Определяются: Кол-во эритроцитов и гемоглобина, цветной показатель, гематокрит; Показатели содержания железа, обмена железа, общий белок, белковые фракции; Ретикулоциты. Лечение:I ст. под контролем красной крови, при цветном показателе меньше 0,8 - препараты железа: ферроградумент, ферроплекс, феррокаль. Витамин C 0,5 г в день, метионин 0,25 г 4 раза в день, глутаминовая кислота 0,5 г 3-4 раза в день. II и III ст. (проводится в стационаре) то же, что и I ст. + в/м препараты, фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день. Лечение плацентарной недостаточности: глюкоза, эуфиллин в/в, трентал.
3 Анемии развиваются на почве дефицита: Железа, Белка, Аскорбиновой кислоты, Фолиевой кислоты-определяющих нормальное течение кроветворения. возникает в результате дисбаланса между поступлением железа в организм с пищевыми продуктами и адсорбцией в ЖКТ. В норме запасы железа в организме женщины - 300 мг. В процессе физиологической беременности организма "теряет" от 400 до 1000 мг железа. Во время беременности потребность в железе ↑в связи с интенсивной его утилизацией.. Если происходит нарушение поступления железа и его утилизации в организме, то расходуются собственные резервы (истощаются запасы железа в депо, ↓ уровень транспортного железа, ↓активность железосодержащих белков→нарушается синтез гемоглобина). у многорожавших женщин при малом интервале между родами и отсутствует время для восстановления потерь. Причина у нашей-частые беременности.
4 нормальный уровень гемоглобина у беременных женщин считается 110 -150 г/л. Норма Нв в этот срок: 112-120. Эритроциты 3.- 3.0 x10¹² /л.↓кол-ва эритроцитов разбавлением крови за счет задержки в организме воды+ ↓ образования эритроцитов из-за недостатка железа, которое наблюдается у беременных женщин. Объем крови, ↑с 6-8 нед, макс. к 32-34 нед. ↑объем крови в основном распределяется в увеличенной матке, молочных железах, почках, сосудах поперечно-полосатой мускулатуры и коже, не вызывая перегрузки ССС. плазма↑(на 40-50%) значительнее по сравнению с объемом эритроцитов (на 20-30%)→гемодилюция и ↓ гемоглобина.. Цели ↑ОЦК: облегчается обмен питательными в-вами, метаболитами и газами между матерью и плодом+ ↓ влияние кровопотери в родах на организм матери. Обычная кровопотеря 300-400 мл, при кесаревом сечении - 750-1000 мл. При этом кровопотеря частично компенсируется аутотрансфузией из сокращающейся матки. Сердечный выброс ↑ в равной степени с объемом крови, изменяются размеры и положение сердца, АД не повышается. 5 невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечения в родах и послеродовом периоде. Постоянный дефицит кислорода → дистрофические изменения в миокарде у беременных. неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки→ длительные затяжные роды или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови→массивные кровопотери. рождение незрелых детей с низкой массой тела, возникают гипоксия, гипотрофия и анемия плода. Гипоксия внутриутробного плода может закончиться его гибелью в родах или в послеродовом периоде.. Дефицит железа у матери влияет на рост и развитие мозга у ребенка, вызывает отклонения в развитии иммунной системы, в неонатальный период жизни новорожденного возможно развитие анемии, инфицирование. Роды обычно ведутся консервативно. В задаче у плода-хроническая гипоксия со всеми вытекающими последствиями.
Билет 5
1Д-з:беременность37-38 нед. эклампсия. положение плода-головное предлежание вторая позиция.2 Гестоз — не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем орг матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода, реализуется через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты.обоснование экламсии:судороги, давление, род.деятельности нет 3 Предоперационная подготовка в течение 1-2 часов( инфузионная терапия 400мл,седация,гипотензивная(магнезия), катетеризация мочевого и возможно подклюка), обследование: оам,гематокрит,биохимия,коагулограмма,клинич.ан.крови,тромбоциты,гематокрит и срочное родоразрешение кесаревым. 4. Кесарево. показания к кесареву сечению при эклампсии: отсутствие быстрого эффекта от применения комплексной интенсивной терапии у беременных и рожениц в первом периоде родов (в течение 1-2 ч), неподготовленные родовые пути у беременных даже при наличии достаточного эффекта от проведения комплексной интенсивной терапии, осложненное течение родов (нарушение сократительной деятельности матки, острая гипоксия плода). 5 должны начинаться в I триместре с 8-9 нед:режим , диета (не ↑ 3000 ккал), витамины, лечение экстрагенитальной патологии по показаниям. С 13-14 нед в + седативные (валериана, пустырник), нормализующие сосудистый тонус (боярышник) и ф-цию почек (почечный чай, березовые почки, толокнянка, лист брусники, спорыш, кукурузные рыльца)+ спазмолитики (эуфиллин, папаверин). Для исключения дефицита калия, кальция, магния используют лекарственные средства (аспаркам, панангин) или пищевые продукты (изюм, курага). С 15-16 нед беременным группы риска развития гестоза + дезафеганты (трентал, агапурин, курантил, аспирин), антиоксиданты (витамин Е, глутаминовая кислота),мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил, рутин). Продолжительность применения 3-4 нед. После применения дезафегантов, мембраностабилизаторов в течение 3-4 нед при удовлетворительном состоянии и норм росте плода возможен перерыв в приеме препаратов на 1-2 нед. В указанный период для стабилизации состояния возможно использование фитосборов с повторным назначением дезафегантов и мембраностабилизаторов. Если, несмотря на проведение профилактических мероприятий, появляются ранние симптомы гестоза, →госпитализация
а в стационар. Профилактический комплекс, включающий фитосборы, дезафеганты и мембраностабилизаторы, должен обязательно назначаться после выписки из стационара в период ремиссии гестозов.
Билет 6
1Д-з:Срочные роды 1. первичная слабость род.деят-ти,Острая внутриутробная гипоксия плода,асфиксия новорожденного.
2 шкала апгар;сердцебиение,дыхание,тонус,цвет кожи,рефлексы(по 2 балла,всего 10 у здорового)
3 Классификация: первичная(схватки с начала родов слабые,малоэффективные→утомление+ несвоевременное излитие околоплодных вод→ удлинение безводного промежутка→ инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода+длительное стояние головки плода в одной плоскости → сдавление и некроз мягких тканей →образование мочеполовых и кишечно-половых свищей);вторичная(схватки первоначально достаточны, но далее на протяжении родов постепенно ослабевают, становятся реже и короче и дальнейшего раскрытия шейки матки не происходит); слабость потуг(при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин, при дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии)) Профилактика: физиопсихопрофилактическая подготовка (с комплексом специальных занятий и физических упражнений), прием с 36 нед витаминов, которые увеличивают энергетический потенциал матки (В6, фолиевой, аскорбиновой к-ты), рациональное питание, соблюдение режима дня, создание для беременной условий психологического комфорта. Лечение: ранняя амниотомия→ устраняет перерастяжение +усиливает родовую деятельность; отдых, чтобы после пробуждения восстановилась родовая деятельность, если не восстановилась, то через 1-2 часа после пробуждения - родостимуляция, еще раз оценив противопоказания к ней-В/в окситоцин →утеротоническое действие на гладкие мышечные клетки миометрия. применять только после вскрытия плодного пузыря.так же можно простагландины с той же целью. терапия приводит к ↑деятельности + ↑→спазмолитики, анальгетики. при упорной слабости родовой деятельности - кесарево. При вторичной слабости иногда необходимо наложение вакуум-экстрактора (извлечения плода при помощи специального аппарата, чашечка которого присасывается к головке за счет разрежения воздуха), либо акушерских щипцов.
4 Гипоксия плода – пат состояние, развившиеся в результате недостаточного снабжения кислородом тканей и органов плода или неадекватной утилизацией тканями и органами кислорода. Адаптация:↑ маточно-плацентарный кровоток, ↑продукции БАВ(катехоламинов, ренина, вазопрессина, глюкокортикоидов) →↑тонуса сосудов →сокращение сосудистого русла, депонирование крови в печени облегчает системное кровообращение плода.; централизация кровообращения (мозг, сердце, надпочечники и ↓кровотока в легких, почках, ЖКТ). →↑сердечного выброса, нарастание систолического АД и ЦВД. При длительной гипоксии следующий этап : макс вовлечение б/х резервов и появлением первых признаков истощения компенсаторно-приспособительных реакций: усиление процессов анаэробного гликолиза, мобилизация гликогена из депо (печень, сердце, почки) и активация фосфолипаз→ацидоз крови+отхождение мекония в околоплодные воды. Появляется брадикардия плода, →↑продолжительность диастолы→улучшение наполнения ЛЖ и поддержание силы сердечных сокращений→сохранить нормальный сердечный выброс и систолическое АД, при этом мозговой кровоток еще но перераспределение кровотока в мозге с преимущественным снабжением подкорковых отделов. На последнем этапе адаптации к гипоксии истощение компенсаторно-приспособительных механизмов→↓напряжения кислорода и возрастанию P CO2 → прогрессирование метаболического ацидоза.
5 реанимационная помощь под контролем: ЧДД, ЧСС, АД, гематокрита и КОС. Реанимация включает: обеспечение проходимости дыхательных путей, согревание, тактильную стимуляцию дыхания. При отсутствии или нерегулярном самостоятельном дыхании через 20 с после рождения, брадикардии (менее 100 сердечных сокращений в 1 мин) →масочн вентиляция 90-100% кислородом с частотой 40 вдохов в 1 мин. При аспирации околоплодных вод и неадекватном самостоятельном дыхании+ гестационный возраст менее 28 нед, →интубация трахеи и ИВЛ. Если ЧСС менее 80 в 1 мин, на фоне ИВЛ нач закрытый массаж сердца, если не эффективно 30 сек вводят р-р адреналина (1:10 000) в дозе 0,1-0,3 мл/кг . При сохраняющейся брадикардии (менее 80 СС в 1 мин) и подозрении на гиповолемический шок и ацидоз вводят один из растворов для ОЦК ( 5% р-р альбумина, физ 10 мл/кг в течение 5-10 мин) и 4% раствор гидрокарбоната натрия (4 мл/кг не быстрее чем за 2 мин). После восстановления дыхания, сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его переводят в реанимацию.
Билет 7
1Д-з:Беременность 32нед.Гестоз тяжелой степени(преэклампсия).ЗВУР плода.Маловодие.
2 Гестозы — осложнения нормально протекающей беременности, хар-ся расстройством ряда органов и систем организма. в основе патогенеза -генерализованный спазм сосудов и изменения, связанные с нар микроциркуляции, гипоперфузией, гиповолемией. Механизм: повреждение эндотелия→ выброс в кровь эндотелина(сосудосуживающий пептид)→ спазм сосудов, в тч почечных артерий→ акт системы ренин — ангиотензин — альдостерон+ выброс адреналина и норадреналина и ↓ порога чувствительности к данным медиаторам+ ↓синтез вазодилататоров. За счет вазоспазма, гипоксии, ↓ антикоагулянтных сво-в крови →гиперкоагуляция и ДВС+ нарушается микроциркуляция, ↑ проницаемость микрососудистого русла→пропотевание плазмы в →отеки при снижении ОЦК. Во многих органах происходят гипоксические изменения: наруш функции почек, печени, НС, плаценты→синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.
3 Степень тяжести гестоза оценена не правильно, лечение было неадекватным,что привело к утяжелению степени гестоза, развитию ФПН и ЗВУР плода.
4 спазм всех сосудов→наруш кровообращения в органах и тканях и расстройству их функции→ изменения в плаценте→ снижением плодово-плацентарного кровотока→хроническая гипоксия и задержка развития плода(отставание длины и массы тела плода /непропорц развитие плода→уменьшение размеров живота)
5 В таком сроке прогноз для плода не благоприятный. Сейчас показана интенсивная терапия гестоза в течение 3-5 дней с проведением лечения ФПН и проф-ка РДС у новорожденного.
Билет 8
1.Срочные роды 2, первый период родов, ОАА, разрыв матки по рубцу, антенатальная гибель плода, шок.
2. На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов: состояние организма беременной накануне родов; характер микрофлоры родовых путей; длительность безводного промежутка; характер осложнений в родах; локализация разреза на матке; техника ушивания разреза на матке; качество шовного материала; продолжительность операции; величина кровопотери; характер течения и ведения послеоперационного периода.
3. Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условий: одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте; отсутствие акушерских, послуживших показаниями к первой операции; неосложненное течение послеоперационного периода; предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических инструментальных исследований); локализация плаценты вне рубца на матке; правильное головное предлежание плода; соответствие размеров таза матери и головки плода; тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в родах; наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции; ведение родов при развернутой операционной.
Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя.
Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, т.е. допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки. В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода.
Обезболивание родов по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности. Обязательно ручное обследование матки сразу после родов→возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения.
4. Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке: • показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности; • длительная угроза прерывания данной беременности; • расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;• неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами. Явные признаки: УЗИ
5. Чревосечение, извлечение плода, ампутация матки но иногда возможно ушивание,если кровопотеря не большая и края раны ровные.Только тогда лучше сделать стерилизацию.
Билет 9
1.Д-з:бер-ть 34 нед.гестоз 1 ст. на фоне хр.гестационного пиелонефрита.ФПН.ЗВУР плода.
2. возбудители гестационного пиелонефрита : энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк→проникают в почку через кровь, лимфу из очага воспаления или уриногенитальным путем — из ниже расположенных отделов мочеточника, уретры, влагалища+ нарушение уродинамики (механич причины+ воздействие половых гормонов (эстрогенов, прогестерона). наиболее высокий уровень гормонов наблюдается во 2й половине беременности, тогда же и характерно развитие гестационного пиелонефрита. Воздействие повышенного гормонального фона направлено на чашечно-лоханочную систему почек, мочеточники и мочевой пузырь→нарушение оттока мочи и обратн заброс мочи => застой в чашечно-лоханочной системе, размножению патологических микроорганизмов и развитию гестационного пиелонефрита. Для развития гестационного пиелонефрита важным является сниж иммунитета или иммунологический дисбаланс.
3. 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:
1 ст - больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;2 ст- больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности; 3 ст - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки. 1 и 2 ст риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным наблюдением у терапевта, нефролога. с 3-ей степенью риска беременность противопоказана. При I ст риска беременность и роды протекают благополучно. анемия, угроза прерывания, поздний токсикоз, встречаются с такой же частотой, как у здоровых беременных. нередко может наблюдаться внутриутробное инфицирование плода. При II ст риска частота осложнений – 20–50% (самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, поздний токсикоз, ↑ перинатальная смертность), ухудшается течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная. Если функция почек сохранена, нет гипертензивного синдромаи токсикоза → беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были обострения заболевания, катетеризация мочеточников или операция на почках. При III степени риска беременность противопоказана, так как →тяжелые формы позднего токсикоза, прогрессирует почечная недостаточность. При пиелонефрите единственной почки беременность допустима только при ее хорошем функциональном состоянии. При малейшем ухудшении функции почки показано срочное прерывание беременности независимо от срока гестации.
4.сочетаный гестоз- гестоз на фоне соматической патологии.
5. Нормализация функции ЦНС. ↓уровня АД. Нормализация волемических, реологических и коагуляционных свойств крови. Антиоксидантная терапия и нормализация клеточных мембран. Регуляция водно-солевого обмена. Нормализация метаболизма.Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода и задержки его развития. Показаниями к досрочному родоразрешению (кесарево сечение) являются:нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-10 дней;
тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2-3 часов; нефропатия, независимо от степени тяжести, при задержке развития плода и отсутствии его роста на фоне лечения; преэклампсия, эклампсия. Лечение ФПН: улучшение МПК и ФПК; интенсификация газообмена; коррекция реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализация сосудистого тонуса и сократительной активности матки; ↑антиоксидантной защиты; оптимизация метаболических и обменных процессов. (пр-ты увелич МПК- эуфилин, курантил, трентал, актовегил; селективные В2 АМ- генипрал; вит- фоль к-та, метионин, рибоксин; АО- витЕ, белковые пр-ты.
Билет 10
1.С-м кохера- миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область, симптома Ровзинга — болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по животу слева; симптома Воскресенского (рубашки) — усиление боли в правой подвздошной области при скользящем движении пальцев рук от эпигастраль-ной области до пупартовой связки; симптома Ситковского — неприятное чувство в положении на левом боку; Бартемье — Михельсона — усиление болезненности при пальпации в положении больного на левом боку.
2. Осн этиолог - смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки→ перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности => прерывание беременности.
3. После удаления аппендицита: В числе хирургических отмечают перфорацию (образование отверстия в червеобразном отростке), септический шок. При некоторых вариантах расположения отростка может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость повыш риск выкидаша и осложнения родов.
4 лечение- всегда хирургическое.
5. в 36 недель-срединная лапоротомия, потому что аппендикс будет уже скорее всего под печенью.
Билет 11
1.Первый период срочных родов ,наступили 4 часа назад- стремительные, оаа, задний вид затылоч предлежания, крупный плод, анатомически узкий таз 1 ст, клинич несоответствия, угроза разрыва матки
2. простой плоский таз 1 степени, ист коньюгата = 18,5-9= 9,5
3. положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру; • выраженная конфигурация головки; • большая родовая опухоль; • замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности. симптомы угрожающего разрыва матки:. Родовая деятельность слабая, схватки болезненные, несмотря на отсутствие регулярной родовой деятельности. Появляется непроизвольная и малоэффективная потужная деятельность при высоко стоящей головке над входом в малый таз. Образуется выпячивание над лоном в результате отека паравезикальной клетчатки и перерастяжения мочевого пузыря. Нижний маточный сегмент менее перерастянут и болезненен, чем при угрожающем разрыве, вследствие пространственного несоответствия между размерами плода и таза
4. Основные проявления гипоксии плода: нарушение ЧСС (вначале тахи-, затем брадикардия), ухудшение звучности сердечных тонов (в начале небольшое усиление, затем нарастающая глухость тонов); появление аритмии, снижение интенсивности движения плода, отхождение мекония, изменение показателей КОС околоплодных вод и крови плода.
5. экстренное кесарево сечение
Билет 12
1.Дс:2 период срочных родов гестоз тяжелой степени, преэкламсия.
2.
3. Гестоз - осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Диагностик: Ад: 1ст- ниже 140, 2ст- до 160, 3ст- 170; белок в моче- 1ст- 0,033-0,132, 2ст- до 3,0 3 ст- выше 3,0; Ф-я почек: диурез сниж на 15-20% концентрационная и азотовыделительные ф-ции в норме; 2ст- диурез сниж на 40% показатели мочевины и креатенина верхняя граница нормы, 3ст- анурия снижение ф-ций почек; отеки 1ст- на голенях, 2ст- +перед брюш стенка, 3ст- анасарка; Ф-ции печени 1ст- отсутствуют признаки поражения б/х в норме, 2ст- умерен гипоальбуминемия диспротеинемия 3ст- сниж факторы свертывания гипоальбуминемия диспротеинемия острый жировой гепатоз; глазное дно- 1ст- сужение арт сосудов, 2ст- застойные явления 3ст- ангиоретинопатия; гемостаз : 1ст- нет изменений в лаб показаниях, 2ст- умер гиперкоагуляция, 3ст- гипокоагуляция. Оценивается по наивысшему показателю одного из пунктов.
4. осложнения переход в экламсию: => Осложнения эклампсии: падение сердечной деятельности, кровоизлияние в мозг, отек легких; внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная смерть плода. Для матери: отек мозга, отек легких, эпиприступы, кома, смерть.
5. Ведение: дают наркоз(выключить потуги)иначе судороги и выходные акушерские щипцы.причины: если судороги то у плода антенатал и кровоизлияние в мозг ребенку, лечение:в раннем послеродовом: лечение гестоза(магнезия гипотензивные спазмолитик и посимптомная терапия) ). Одновременно начинают интенсивное лечение: дроперидол — 3 мл 0,25%-ного раствора с 15 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно через 4 ч, промедол — 1 мл 2%-ного раствора внутривенно; через ту же иглу вводят 20 мл 40%-ного р-ра глюкозы с 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона и 100 мг кокарбоксилазы; диазепам — 2 мл 0,5%-ного раствора внутривенно, рауседил — 1 мл 0,25%-ного раствора внутривенно; эуфиллин — 10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно (каждые 4— 6 ч); дибазол 4—6 мл 0,5%-ного раствора внутривенно, папаверин — 2 мл 2%-ного раствора внутривенно; бензогексоний — 2 мл 2%-ного раствора внутривенно или арфонад 0,1%-ный раствор на 5%-ном растворе глюкозы до 250 мг внутривенно, капельно; фуросемид — 20—40 мг внутривенно; гемодез — 200 мл, реополиглюкин — 400 мл, альбумин — 100 мл 20%-ного раствора, плазма концентрированная, витамины группы В, С; проводят профилактику гипоксии плода.
Билет 13
1.дс: ранний послеродовый период, ПО перитонит, ОАА,
2. обследования:узи (жидкость в переднем своде), вагинально(инфильтрат в обл шва и несформированная шейка(висит сглаженная) и боль), клинич признаки:тахикардия, температура,налет и сух языка, ПЯЛ сдвиг при невысоком даже лейкоцитозе, парез кишечника.
3. 1 вариант- несостоятельность шва=> воспаление=> инф в малый таз и брюш полость=> перетонит.
2. воспаление внутренней стенки матки => воспаление труб=> инф в брюш полости=> перетонит
4. ранний перитонит - инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока
5. Хирургическое вмешательство. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
Билет 14
1.Д-з:Бер-ть 36-37нед.Эклампсия.
2. 1. Гестоз: прегестоз а) легкая степень; б) средняя степень; в) тяжелая степень. 3. Преэклампсия. 4.Эклампсия. Гестоз: чистый и сочетанный
Этиология и патогенез гестоза. В развитии гестоза играют роль иммунологические факторы, связанные с развитием плодного яйца (плаценты), генетическая предрасположенность, неправильное питание, вазоактивные вещества, поражения эндотелия. патологический процесс начинается с вазоспазма, => микроциркуляции и гипоперфузии с развитием дистрофических изменений в жизненно важных органах. на ранних стадиях гестоза происходит торможение миграции трофобласта, и материнские спиральные артерии остаются узким и, что предрасполагает к их спазму и снижению материнского кровотока. Развивающаяся в маточно-плацентарном комплексе гипоксия, вызывает локальное поражение эндотелия с выделением цитотоксических факторов (эндотелин), ведущих к его генерализованному повреждению и активации агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, к нарушению синтеза, вазоактивных веществ — простациклина и тромбоксана. => гиперфункция коры надпочечников,=>избыточному синтезу ренина—ангиотензнна в почках, повыш образованию альдостерона, холестерина→эндотелиоз, эндартериит, гипертензия. Сужаются прекапиллярные артерии, нарушается посткапиллярный кровоток => расстройству микроциркуляции, снижение тканевой перфузии и развитие гипоксических изменений в тканях. Гипоксии тканях и крови происходит активация ПОЛ и фосфолипаз с образованием токсических радикалов и снижением полиненасыщенных жирных кислот, с нарушением барьерной и матричной функции клеточных мембран, изменяется функционирование каналов для ионов натрия, калия, кальция, магния. Массивное поступление кальция в клетку →энергетич голод и гипоксия+ мыш контрактура и вазоспазм , что наблюдается при эклампсии.
3. : Ад: 1ст- ниже 140, 2ст- до 160, 3ст- 170; белок в моче- 1ст- 0,033-0,132, 2ст- до 3,0 3 ст- выше 3,0; Ф-я почек: диурез сниж на 15-20% концентрационная и азотовыделительные ф-ции в норме; 2ст- диурез сниж на 40% показатели мочевины и креатенина верхняя граница нормы, 3ст- анурия снижение ф-ций почек; отеки 1ст- на голенях, 2ст- +перед брюш стенка, 3ст- анасарка; Ф-ции печени 1ст- отсутствуют признаки поражения б/х в норме, 2ст- умерен гипоальбуминемия диспротеинемия 3ст- сниж факторы свертывания гипоальбуминемия диспротеинемия острый жировой гепатоз; глазное дно- 1ст- сужение арт сосудов, 2ст- застойные явления 3ст- ангиоретинопатия; гемостаз : 1ст- нет изменений в лаб показаниях, 2ст- умер гиперкоагуляция, 3ст- гипокоагуляция.
4.Ошибки: осмотр и все манипуляции проводятся под седацией и обезболиванием.Необходима короткая (1-2ч)предоперац. подготовка и кесарево сечение.
5 Продленная ИВЛ,магнезиальная,гипотензивная терапия,инотропная поддержка.кесарево на любом сроке по жизненным показаниям со стороны матери.
Билет-15
1. 1 период срочных родов, краевое предлежание плаценты;
2. причина: перенесенный эндометрит; Причина стафилококковая, стрептококковая или колибациллярная инфекция. Развивается в результате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия.
4 по классификации послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса: Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
5лечение: антибиотики с обязательным определением чувствительности микрофлоры к ним (широкого спектра,3 поколения),инфузионная,симптоматическая. постельный режим холод на низ живота, сульфаниламиды препараты сокращающие матку в/в введение 10 % раствора хлорида кальция.
3. при развернутой операционной, на случай усиления кровотечения;
4. вскрыть плодный пузырь, чтобы головка прижала край плаценты к стенкам таза, кровотечение прекратится и возможно через естественные пути, если нет - кесарево.
5. если головка прижмется и остановит кровотечение-то можно естественно, если нет-кесарево
Б-16
1. беременность 29-30нед, порок сердца;
2. недост кровообращ 2-3ст (из-за увеличения печени - застой по БКК + по МКК (одышка, АД, тахикард));
3, 4, 5. пока жизни не угрожает - лучше пролонгировать хотя бы до 34-35, а потом кесарево, если будет нарастать недостаточность - то родоразрешать кесаревым не зависимо от срока.
Билет 17
1. 1 период срочных родов 1 родов, 1ст сужения таза общеравномерносуженный, задний вид затылоч предлежания, клиническое несоответствие, разрыв матки, антенатальная гибель плода, травматический шок;
2. эмболия околоплодными водами;
3. Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей — осложнение при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Патогенез: околопл воды →поврежденные сосуды плаценты, тела и шейки матки проникают →нижн полой вены→правое предсердие→легочн артерия→механич обструкция ветвей легочной артерии, с иммунной реакцией на элементы околоплодных вод и с развитием ДВС-синдрома. Околоплодные воды проникают в сосудистое русло матери при: 1) наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом матери; 2) ↑гидростатического давления в полости амниона. Клиническая картина. внезапное ухудшение состояния, появление чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление внезапного чувства страха, коллапс, потеря сознания, цианоз лица, тахикардия. Тромбоэмболия -В венах таза, сдавленных беременной маткой, образуются тромбы → отрываются в процессе родоразрешения→ТЭЛА →внезапн смерть. ПОНРП -отслойка плаценты до рождения плода — во время беременности, в 1или 2 периоде родов. при пат сост(инфекции,травмы, гестоз) отложение фибрина в межворсинчатых пространствах, инфицирование ворсин и сосудов плаценты→восп изменения и тромбооразование в артериях →артерии становятся хрупкими, теряют эластичность и разрываются→образуются базальные гематомы→разрушают базальные пластины, прорываются в межворсинчатое пространство→ отслойка плаценты.
4. противошоковая терапия и подготовка к экстренной операции (лапаротомия);
5. оперативно
Билет 18
1. беременность 34-35 нед, гестоз тяж степени, ПОНРП, ост асфиксия плода
2. ПОНРП -отслойка плаценты до рождения плода — во время беременности, в 1или 2 периоде родов. при пат сост(инфекции,травмы, гестоз) отложение фибрина в межворсинчатых пространствах, инфицирование ворсин и сосудов плаценты→восп изменения и тромбооразование в артериях →артерии становятся хрупкими, теряют эластичность и разрываются→образуются базальные гематомы→разрушают базальные пластины, прорываются в межворсинчатое пространство→ отслойка плаценты. причины акушерских кровотечений во 2й половине беременности:
Предлежание плаценты(наружное,не больно, алой кровью, плод страдает если ухудшится сост матери) ;ПОНРП(Начинается с внутреннего кровотечения, темной кровью, со сгустками, боль, сост плоду угроза) ;Разрыв матки(Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, + геморрагич и травматич шок, плод гибнет)
3. Клиника:1) кровотечение из половых путей;2) болевой синдром 3)При пальпации матки о локальная болезненность, гипертонус матки, не удается пропальпировать части тела плода+ ассиметрия матки, вздутие живота;4) учащенное сердцебиение, падение АД, слабость, бледность;4) признаки гипоксии плода. Диагн: при осмотре материнской части плаценты: при недавней отслойке на материнской поверхности плаценты имеются сгустки крови, при давней, частичной отслойке — вдавления (фасетки) плацентарной ткани.
4. входит в группу риска,тк ожидаемо массивное кровотечение.
I ст (кровопотеря 15-20%) – слабость, тахикард – 100 уд в мин, кож покровы бледные, но теплые, сист АД не ↓100, Hb 90г/л и ↑; II ст (до 29%) – выраж слабость, тахикард – ↑100, САД 80-100, кож покр влажные, ЦВД ↓60, Hb 80г/л и ↓; III ст (30% и более) – гемор шок – резк слабость, кожа блед, холод, пульс нитевид, САД 80, анурия.
Шоковый индекс Альговера (частота пульса : сист АД) = 0,8 и менее (10%ОЦК), 0,9-1,2 (20%), 1,3-1,4 (30%), 1,5 и более (40%). У нее 1,04.
5. экстр родоразрешение кесаревым.осложнения:тромбоэмболия, двс
Билет 19
1. 3 период срочных родов, частичное плотное прикрепление плаценты.
2. Кровотечение.
3. Осн причины послерод кровотечения: задержка в полости матки частей последа, атония и гипотония матки, травма мягких тканей род канала, нарушение свертыв системы. Физиол кровопотеря = 0,5% от m тела (не более 450 мл). Шоковый индекс Альговера (частота пульса : сист АД) = 0,8 и менее (10%ОЦК), 0,9-1,2 (20%), 1,3-1,4 (30%), 1,5 и более (40%).
4. Этиология: изменения стенки матки (после перенес восп заб - метроэндометрит, при рубцах на матке - операции, аборты, опухоли, пороки развития матки), изменениях в плаценте (хр инфекции, гестозы, перенаш беременности) или при нарушении протеолитич способности хориона (→ врастание ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, прорастание в мыш слой матки вплоть до сероз оболочки). Клас-я: 1. Плотное прикреп плаценты (ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним) 2. Истин приращение (ворсины хориона проникают в мыш слой, доходят до сероз оболочки матки) - полное (вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки) и неполное (только поверхность отдельных долек).
5. Посмотреть нет ли разрывов шейки, ручное отделение.
Билет 20
1. 1 период срочных родов 4, вторичная слабость родовой деятельности (сначала были норм, из за абортов снижена сокр способность матки), родостимуляция окситоцином, угроза разрыва матки, оаа.
2. за счет гистопатических изменений
3. Этиология: патология материн организма (соматич и нейроэндокрин заб; нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетат сист; осложненное течение беременности; пат изменение миометрия; перерастяж матки; генетич или врожд патология миоцитов, при кот ↓ возбудимость миометрия); патология плода и плаценты (пороки развития НС плода; аплазия надпочеч плода; предлежание плаценты и низкое расположение ее; ускоренное, запоздалое ее созревание), механич препятствия для продвижения плода (узкий таз; опухоли мал таза; неправил положение плода; неправил вставления головки; анатомич ригидность шейки матки). Патогенез: нар-е соотнош синтеза прогестерона и эстрогенов, ↓ образов специфич a и b-адренорецепторов, ↓ каскадный синтез ПГ и выброс окситоцина, измен соотношение между плодовыми и материнскими ПГ, ↓ в клетках биохим процессы, синтез сократительных белков, измен локализация водителя ритма, наруш нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.
4. Взял на родостимуляцию.
5. Экстренное кесарево пока живой ребенок, отключение окситоцина. Шоковый индекс Альговера (частота пульса : сист АД) = 0,8 и менее (10%ОЦК), 0,9-1,2 (20%), 1,3-1,4 (30%), 1,5 и более (40%).
Билет 21
1. Беременность 33 нед, полное предлежание плаценты, геморрагический шок 1ст
2. Шоковый индекс Альговера (частота пульса : сист АД) = 0,8 и менее (10%ОЦК), 0,9-1,2 (20%), 1,3-1,4 (30%), 1,5 и более (40%).
3. Предлежание плаценты - аномалия расположения плаценты, характериз прикреплением плаценты в ниж полюсе матки и частич или полным перекрытием внутрен зева или очень близким расположением к нему. Клас-я: полное, боковое (на 2/3 перекрывает внутр зев), краевое (на 1/3), низкое расположение (край не доходит до внутр зева на 2 см). Этиология: материн факторы (много родов в анамнезе, возраст старше 35 лет), патология плаценты (нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, изменения эндометрия, сосудист изменения в месте прикрепления плаценты, ↑ поверхности плаценты при многоплод бер). DSка: осмотр влагалища в зеркалах (при развёрнутой операционной), УЗИ; изотопное сканирование, амниография и артериография (инвазивные методы). Окончат диагноз - при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки.
Диф DSка: шеечная бер, ПОНРП, разрыв матки, заболевания крови, разрыв варикозно расшир вен влагалища.
4. Геморраг шок - состояние, связан с остр и массив кровотечением во время бер-ти, родов и в послерод периоде, выражающ в резком ↓ ОЦК, сердеч выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защит механизмов. I ст (синдром малого выброса или компенсир шок) - 20% ОЦК (15—25% или 700-1200 мл) - компенсация за счет ↑ КА - бледность, тахикардия до 100, умерен олигурия и веноз гипотензия, АД N или незнач↓. II ст (декомпенсир обратим шок) – 30-35% ОЦК (25—40% или 1200-2000 мл) - ↓ сист АД ниже 100, нарушается кровоснабжение мозга, сердца, печени, почек, легких, кишечника → ткан гипоксия и смеш ацидоз; тахикардия 120-130, одышка, акроцианоз + бледность, холодный пот, олигурия ниже 30 мл/ч, глухость серд тонов, ↓ ЦВД. III ст (декомпенсир необрат шок) - 50% ОЦК (40-60%, ↑ 2000 мл) - сист АД ↓ ниже, тахикард до 140 и ↑, анурия, ступор, потеря сознания.
5. Родоразрешение кесаревым (полное предлежание – абс показание).
Б-22
1. ранний послеродовый период (В акушерстве послеродовый период условно разделяют на ранний и поздний.). Гипотоническое кровотечение. Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки.
2. Ранний послеродовый период длится всего 2 часа после окончания родов
3. крупный плод, 4 роды (многорожавшая).
4. Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.
5. 1. Опорожнение катетером мочевого пузыря. 2. Наружный массаж матки: ч/з переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям. 3. Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При ↑ тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прям кишку, пузырь со льдом на↓живота.
Б-23
1.бер-ть 36-37нед. Гестоз (Гестоз - это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока) 2ст на фоне эндокринопатии(сах.диабет2типа). Многоводие.
2. Совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина. соблюдение режима физ активности и избегать физ и эмоц перегрузок. Умеренная ежедневная нагрузка способствует ↓ уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине, в то время как резкие изменения физ активности могут привести к декомпенсации СД. В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во 2ой половине-еженедельно. УЗИ проводят в сроки 15- 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 20-23 нед (для исключения пороков сердца), 28- 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами - для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов. 15-20 нед определяют уровень АФП в сыворотке. Периодически определяют уровень гликозилированного гемоглобина, а в III триместре повторно проводят офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиол ведения родов. При СД необходимо придерживаться диеты. Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30-35 ккал/кг идеальной массы тела. В среднем она составляет 1800-2400 ккал; 40-45% калорийности рациона должно приходиться на углеводы, 20-30% -на белки и 30% - на жиры. Необходимо исключить легкоусвояемые углеводы. Пищу принимают 5-6 раз в день с интервалами 2-3 ч (завтрак, обед, ужин и 2-3 дополнительных приема пищи между ними). При этом больные с СД II типа должны строго придерживаться низкокалорийной
диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения - 7 кг.
3. Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений. показано родоразрешение, предпочтительнее через ест.род.пути(подготовка шейки и амнеотомия)
4. СД матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными СД женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое кол-во кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей.
5. УЗИ, кровь на сахар, моча каждые 3 мес. Контроль эндокринолога, офтальмолога
Билет 24
1.послеродовый период. гнойный мастит.
2. основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Проникновение возбудителя в тк молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих. При наличии инфекционных агентов молоко в расширенных млечных протоках сворачивается, наблюдается отек стенок протоков, что еще больше способствует застою молока. При этом микроорганизмы, попадая в ткань молочной железы, и обусловливают развитие мастита.В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым. Все лактационные маститы автор делит на три формы, которые, по сути дела являются последовательными стадиями острого воспалительного процесса: Серозный (начинающийся) мастит, Инфильтративный мастит, Гнойный мастит. Инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой. Абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный). Флегмонозный
гнойно-некротический. Гангренозный
3. Особенностями клинического течения мастита в современных условиях являются: позднее начало (до 1 месяц после родов и более); увеличение количества пациенток со стертыми формами мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса; преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита; затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.
4.перевод в х/о,вскрытие гнойника,антибакт.терапия а/б широкого спектра. подавление лактации. Кормить грудью нельзя
5. Профилактика послеродового мастита сводится к гигиеническому содержанию молочных желез и к предупреждению трещин на сосках. Ежедневное обмывание прохладной водой и обтирание грубым полотенцем (во время беременности). Правильное кормление ребенка: необходимо следить за тем, чтобы ребенок брал сосок вместе с околососковым кружком. Перед кормлением необходимо вымыть руки до локтя с мылом, затем — грудь и вытереть специальной салфеткой, предназначенной только для груди. После кормления — обязательное сцеживание молока. При появлении трещин — своевременное лечение. Ребенка в этот период кормить через накладку.
Б-25
1.доношенный ф/зрелый новорожденный. гемолитическая болезнь
2.
3. Особенности ведения беременности: при первом обращении в женскую консультацию опред группу крови и резус фактор, при отрицательном – определить группу крови и резус фактор отца. если у жен «-»резус фактор ее берут на специальный учет. регулярно (со 2-ой половины беременности) с интервалом 3-4 недели определять наличие Rh-антител в сыворотке крови. (если их нет, значит, женщина не сенсибилизирована в эту беременность и резус-конфликта не произойдет).при высоком уровне антител возможно исследовать состояние плода: определить содержание билирубина (продукт распада эритроцитов) в околоплодных водах (путем амниоцентеза) или в крови плода (путем кордоцентеза). УЗИ позволяет оценить толщину плаценты. Она может увеличиваться в результате атаки материнских Ат. после родов определяют Rh-фактор ребенка. Всем резус-отрицательным женщинам, родившим Rh+ ребенка, в первые 48 часов после родов следует ввести антирезус-гамма-глобулин. Этот препарат разрушает оставшиеся после родов в кровотоке матери Rh+ эритроциты плода, предупреждая тем самым выработку в организме матери антирезусных Ат.
4. Попадая в кровоток плода, резус-антитела разрушают его эритроциты, вызывая анемию (↓гемоглобина), интоксикацию, нарушение функций жизненно важных органов и систем. Такое состояние называется гемолитической болезнью (гемолиз - разрушение эритроцитов). Распад эритроцитов приводит к повреждению почек и головного мозга плода. Поскольку эритроциты непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка стараются ускорить выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. В конце концов не справляются и они. Наступает сильное кислородное голодание, и запускается новый виток тяжелых нарушений в организме ребенка. В самых тяжелых случаях это заканчивается его внутриутробной гибелью на различных сроках беременности, в более легких резус-конфликт проявляется после рождения желтухой или анемией новорожденного. Чаще всего гемолитическая болезнь быстро развивается у ребенка именно после рождения, чему способствует поступление большого количества антител в кровь младенца при нарушении целостности сосудов плаценты.
5. Лечение проводят в стационаре, направлено на быстрейшее связывание и удаление из организма ребенка токсичного непрямого билирубина, а также на восстановление функций пораженных органов и систем. Для удаления билирубина новорожденному в первые двое суток после рождения проводят заменное переливание крови. После этого осуществляют дробные внутривенные вливания крови, плазмы, плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), назначают обильное питье или капельные подкожные и внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера. Применяют витамины группы В (В1, В2, В6,. В12). Прикладывание ребенка к груди допустимо только после 20—22-го дня жизни, когда в молоке матери практически исчезают резус-антитела. До этого момента вскармливание проводят донорским или кипяченым грудным молоком.
Б-26
1. бер-ть27 нед. острый гестационный пиелонефрит.
2. К возбудителям гестационного пиелонефрита относятся микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк. Преобладание кишечной палочки и протея среди возбудителей гестационного пиелонефрита связано с анатомической близостью и общностью кровообращения мочевыделительной системы, кишечника и гениталий. возможно развитие гестационного пиелонефрита под воздействием L-форм микроорганизмов. Такие микроорганизмы более устойчивы к внешним воздействиям, и при возникновении благоприятных условий они вновь превращаются и соответствующие вегетативные формы, которые и вызывают развитие заболевания. М/о проникают в почку через кровь, лимфу из очага воспаления или уриногенитальным путем — из ниже расположенных отделов мочеточника, уретры, влагалища. Вторым фактором в развитии гестационного пиелонефрита у беременных является нарушение уродинамики мочеполовых путей, которое может быть связано не только с механическими причинами, но и по результатам последних исследований с воздействием женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.). Отмечается, что наиболее высокий уровень гормонов наблюдается во второй половине беременности, тогда же и характерно развитие гестационного пиелонефрита у беременных женщин. Воздействие ↑гормонального фона направлено на чашечно-лоханочную систему почек, мочеточники и мочевой пузырь, что приводит к нарушению оттока мочи и обратному забросу мочи и как следствие к ее застою в чашечно-лоханочной системе, размножению патологических микроорганизмов и развитию гестационного пиелонефрита. Для развития гестационного пиелонефрита наиболее важным является снижение иммунитета или иммунологический дисбаланс (повышение Т-супрессоров, фагоцитарной активности лейкоцитов). У беременных женщин имеет место ↓иммунитета, обеспечивает возможность вынашивания плода, генетически чужеродного для организма женщины, предрасполагающим же фактором к развитию гестационного пиелонефрита является ↓ колличесства IgG во втором триместре беременности, что значительно ↓возможности организма беременной женщины в борьбе с патологическими микроорганизмами.
3. Принято различать три степени риска пиелонефрита у беременных: I степень хар-на для острого неосложненного пиелонефрита, развившегося во время беременности. В случае своевременного и качественного лечения такой вид пиелонефрита не представляет серьезной угрозы для здоровья матери и ребенка. Беременность и роды протекают нормально. II хар-на для беременных женщин страдающих обострением хронического пиелонефрита. В таких случаях пиелонефрит может стать причиной осложнений беременности. При отсутствии осложнений развитие беременности может быть благоприятным. Наличие же тяжелых осложнений может стать причиной потери беременности. III хар-на для пиелонефрита осложненного почечной недостаточностью и артериальной гипертонией. беременность допускается только при наличии стойкой ремиссии болезни и сохранения нормальной функции хотя бы одной из почек. Во всех других случая беременность противопоказана ввиду реального риска для самой женщины. У данной беременной 1 степень.
4. Во время беременности не применяются рентгенологические методы диагностики, поэтому используют клиническое наблюдение, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования. Иногда используется катетеризация мочеточников, как с диагностической целью, так и для восстановления оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей. В анализах мочи характерны следующие изменения: умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия (наличие в моче повышенного содержания лейкоцитов), микрогематурия (эритроциты в моче). Наиболее предпочтителен анализ мочи по Нечипоренко, где определяется количество лейкоцитов и эритроцитов и посев мочи в котором определяют возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам. В крови:↑лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увелич палочкоядерных форм и гипохромной анемии, возможно ↑ уровня мочевины сыворотки крови.
5.влияние: в/утр.инфицирование,преждевр.роды. тактика:госпитализация в соматический стационар и лечение.
Б-27
1.Беременность 38-39нед.порок сердца. состояние после митральной комиссуротомии,
2. В I стадии признаки недостаточности кровообращения (одышка, тахикардия, цианоз) отсутствуют в покое и появляются только при физической нагрузке. Во II стадии эти признаки имеют место и в состоянии покоя. Данная стадия разделяется на два периода: IIА и IIБ. При недостаточности IIА стадии признаки застоя отмечаются в одном круге кровообращения - недостаточность может быть левожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной астмы, особенно по ночам, "застойные" хрипы в легких) или правожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, гепатомегалия, периферические и полостные отеки). IIБ стадия - это тотальная сердечная недостаточность с застоем в обоих кругах кровообращения. III стадия характеризуется постоянным наличием симптомов сердечной недостаточности и дистрофическими изменениями органов и тканей. Клиническими проявлениями последних являются желтуха, асцит, кахексия, трофические изменения кожи (пигментация, язвы). Хроническая сосудистая недостаточность характеризуется снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок, что приводит к развитию артериальной гипотензии, нарушению венозного возврата и поступлению крови из депо. Недостаточность кровообращения 1 ст.
3. Обострение ревматического процесса начинается в первые три или последние два месяца беременности, либо после родов. (14 нед, 20-32 нед)
4.Ведение бер-ти совместно с кардиологами. родоразрешение кесаревым срочно. Контроль врачей в послеродовом периоде.
5. Обострение ревматического процесса оказывает неблагоприятное влияние и на развитие плода. Нередки гипоксия плода, внутриутробная смерть, гипотрофия, недоношенность, асфиксия новорожденных, пороки развития.
Б-28
ВОПБ беременная 22 лет. Жалобы на слабость, утомляемость, головокружение.
1. бер-ть28нед. Отягощ Акушерский Анамнез. Анемия беременной 2ст.
2. Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эсгрогенов, ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. Одной из основных причин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. Однако достаточный запас железа у большинства женщин детородного возраста отсутствует; уменьшается с каждыми последующими родами, особенно осложненными кровотечениями и развитием постгеморрагических (железодефицитных) анемий. Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы). Все перечисленные выше факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных железодефицитных анемий беременных, на фоне которых у 40 % женщин развиваются ОПГ - гестозы. Анемию беременных связывают с нарушением механизма перикисного окисления липидов. Причина-дефицит железа.
3. У плода может развиться внутриутробная задержка , внутриутробная гипоксия. У детей, матери которых во время беременности страдали анемией, к году жизни тоже нередко обнаруживают дефицит железа. Дети первого года жизни, родившиеся у женщин с анемией беременных, гораздо чаще заболевают ОРВИ, у них значительно выше вероятность развития энтероколита, пневмонии, разных форм аллергии (в том числе диатеза).
4. В связи с тем, что при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, для беременных с железодефицитной анемией характерна выраженная тканевая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств, что может сопровождаться развитием дистрофических изменений в миокарде и нарушением его сократительной способности. Железодефицитная анемия характеризуется нарушениями белкового обмена с возникновением дефицита белков в организме, что приводит к развитию отеков у беременной. При железодефицитной анемии развиваются дистрофические процессы в матке и в плаценте, которые ведут к нарушению ее функции и формированию плацентарной недостаточности. При этом развивающийся плод не получает в достаточном количестве полагающиеся ему пит ве-ва и кислород, вследствие чего возникает задержка развития плода. Основными осложнениями беременности при железодефицитной анемии являются: угроза прерывания беременности ; гестоз; артериальная гипотония; преждевременная отслойка плаценты; задержка развития плода; преждевременные роды . Роды часто осложняются кровотечениями. В послеродовом периоде могут возникать различные воспалительные осложнения.
5. Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Для этого, с одной стороны необходимо устранить причины, приведшие к развитию ЖДА, а с другой - проводить возмещение дефицита железа в организме. В настоящее время существуют две большие группы пероральных препаратов железа: солевые препараты, содержащие двухвалентное железо (сульфат, хлорид, глюконат железа); неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа. Современные требования к пероральным препаратам железа, применяемым в детской практике, включают высокую биодоступность, безопасность, хорошие органолептические свойства, возможность выбора наиболее удобной лекарственной формы, комплаентность. В наибольшей степени этим требованиям отвечают препараты железа (III)-гидроксид-поли-мальтозного комплекса (Феррум Лек, Мальтофер). Расчет доз препаратов производится по атомарному железу без учета содержания других химических компонентов. Солевые препараты железа в первые 3 дня назначаются в половинной дозе из-за возможности развития идиосинкразии. Препараты гидроксид-полимальтозного комплекса могут сразу назначаться в терапевтической дозе. Дозы и длительность терапии зависят от степени тяжести анемии . При выявлении латентного дефицита железа препараты используются в половинной терапевтической дозе (1-1,5 мг/кг/сут). Важными принципами ферротерапии является ее длительность, адекватный режим дозирования и своевременный контроль эффективности лечения. Как правило, ответ на терапию препаратами железа развивается достаточно быстро. Контрольный анализ крови на 7-10-й день терапии демонстрирует повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз). Достоверный прирост уровня гемоглобина наблюдается к концу первого месяца терапии и составляет 10 г/л. В дальнейшем темпы повышения уровня гемоглобина замедляются. Через 1-2 месяца от начала терапии отмечается исчезновение симптомов заболевания. Нормализация уровня гемоглобина не может служить основанием к отмене препаратов железа. Об излеченности от ЖДА свидетельствует преодоление тканевой сидеропении, которая наблюдается от 3 до 6 месяцев от начала терапии. Поэтому единственным критерием отмены препаратов железа служит нормализация уровня сывороточного ферритина. Антенатальная профилактика. Во второй половине беременности рекомендуется прием пероральных препаратов железа или поливитаминов, обогащенных железом. Постнатальная профилактика железодефицитных состояний у детей раннего возраста: 1. Длительность естественного вскармливания до 5-6 месяцев. Если после 6 месяцев ребенок находится исключительно на грудном вскармливании, необходимо дополнительное введение железа для обеспечения потребности 1 мг/кг/сут. 2. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать смеси, обогащенные железом (содержание железа 12 мг/л), на протяжении первых 12 месяцев жизни. 3. Одними из первых продуктов прикорма должны быть каши промышленного производства, обогащенные железом. 4. Необходимо избегать использования цельного коровьего молока у детей первых 12 месяцев жизни - из-за частого развития оккультных гастроинтестинальных кровотечений.
Б-29
1.Д-оз: . бер-ть 35нед. Гестоз тяж ст.на фоне хр гломерулонефрита.Анемия 1ст. Гипотрофия плода. Угроза преждевременных родов.
2.Хр. гломерулонефрит. Соматич: перенесла скарлатину, часто болеет ангинами, ОРВИ, кожа бледная, пастозность лица, отеки ног и передн бр стенки. Пульс 76 в мин, АД 150/95-160/95. ОАМ: белок 2,65, микроскопия осадка: лейк 6-8 в поле зр, гиалин и зернист цилиндры, клетки почечного эпителия. Анализ по Нечипаренко: лейк 4000, эр 26200, гиал и зернист цилиндры. Анализ по земницкому: суточн диурез 950 мл, дневной 380 мл, ночной 570 мл. Колебания уд. Веса 1005-1011. Акушерский: гипотрофия плода (матка соответсв сроку 33 нед, срок гестации 35 нед), преждевременные роды – тонус при пальпации повышается.
3. невынашивание берем, гипотрофия и гибель плода(в рез-те интоксикации), развитие и утяжеление гестоза, кровотеч в родах (наруш-е гемостаза).
4. при латентной, при остальных формах досрочное родоразрешение т.к. возникает гипотрофия плода, угроза внутриутр гибели. (в данном случе 2 ст-нефротич форма).
5. кесарево сечение
Б-30
1.Д-оз: бер-ть 35нед.Гестоз тяж.ст.Экламптическая кома.показано срочное родоразрешение кесаревым после предоперац.подготовки в теч1-2часов.сознание отсутствует, кожн покровы бледные, лицо одутловатое, на ногах и передней брюшной стенке отек. АД 160/110-170/110, пульс 96 в мин. Матка в повыш тонусе, регулярной родовой деятельности нет. Тоны плода 120 в мин приглушены
2.Созд-е лечебно-охран-го режима, предуп-ние новых приступов судорог, борьба с гипертонией и олигурией. Все манип-и (инъекции, измерение АД) должны пров-я на фоне обезб-я. Длит-й лече-охран-й режим обесп-т комп-м прим-м нейролептических (дроперидол - 1-2 мл 0,25% раствора в/в), антигистаминных (пипольфен - 1-2 мл 2,5% в/в) ср-в.Диуретический эф-т дост-тся в/в введ 10 мл 2,4% раств эуфиллина или 40-60 мг лазикса. Для ↓ АД в/в 5-6 мл 0,5% раст дибазола или 2 мл 2% папаверина, или 1 мл 0,01% клофелина. Дезинток-я терап в/в 50 мл 40% глюкозы, глюкозо-новокаиновую смесь (5% глюкозы - 200 мл, 0,5% новокаина - 200 мл, инсулин - 15 ЕД). Купирование судорог: в/в сульфыат магния 4-6 г струйно, затем поддерж терап 2г/ч.. одновременно смещают матку влево- валик под правуюягодицу, осуществляют давление на перстневидный хрящ- оксигенация кислородом. Если судор синд сохр то доп 2-4 г магния сульфатав течение 3 мин, и 20 мг диазепамав/в, эффекта нет – анестетитки, миорелаксанты с переводом на ИВЛ.
3.диф. Д-ка: 1. Эклампсии-предш-т симп-ы преэклампсии: сильная гол боль, мелькание "мушек" перед глаз, боль в подложечной обл-и. возникают при наличии отеков, протеинурии и артер гипертонии (нефропатия). После окончания судор припадка больн-я впадает в сост-е комы (кратковременной, длительной). Сознание возвращается постепенно, отм-я амнезия, бол жалуется на общую слабость, разбитость. В тяжелых случаях комат-ое сост-ие может продолжаться до нового судорожного припадка. Бол тяж нефропатией или преэклампсией сразу впадает в коматозное сост-е, может продолжаться длит время. Исход этой формы эклампсии неблагоприятный Бол погибают от отека легких, кровоизлияния в мозг, острой печеночно-почечной недос-и. Эпилептическая кома: Возникает после > судор припадка в резул-е эпилепт статуса. Кожа лица блед, цианотичная, зрачки широкие, слабо реаг-т на свет, разв-я парез конечностей, глубокие рефлексы не вызываются. Харак-ы частое хрипящее дыхание, холод пот, пена изо рта, ↓ кровяного давл, слабый аритмичный Ps. Диабетическая кома — осл-е СД. В крови резко ↑ сод сахара и кетоновых тел, происходит обезвоживание организма, с мочой выводятся ионы натрия, калия, хлора, фосфора. В крови происходит сдвиг в кислую сторону. Дыхание кусмауля, запах ацетона изорта, сухость кожи и слизист оболочек.
4. Кесарево сечение(длительное коматозное состояние)
5. мать: полиорганная недостаточность, маточное кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде, ДВС синдром, инсукльт и кровоиз в г.м. Ребенок: ПОНРП, плацентарная недостаточность, хр гипоксия, антенатальная гибель плода. Профил-ка: 1. проведение лечебно озд меропр по предупр выявлению и лечен экстрагенит забол у жен до берменности, 2. выделение группы повыш риска по развит гестоза(берем с забол почек, гипертон, хр неспец забол легких и бронх, анемией, эндокринопатии, перенесш гестоз при пред беремен, сенсибилизация по рш фактору, и АБО сист, вредн привычк, проф вредн.). 3. регулярная деспансерн наблюд за беремен с риском развития гестоза, посещение ж/к в первой половине гестации не реже 1 раза в 2 нед, 1 раз в нед во 2 половине. 4. рацион режим труда и отдыха, рацион питание, положение на левомп боку 6-8 ч, колено локт полож по 10-15 мин 3-4 р в день. 5. своевр диаг-ка прегестоза и ранн стад гест.6. госпит в стац при неэфф амбул лечения раннего гестоза.
Билет 31
1 дс:берем 38 нед.,комбинированный порок сердца, недост кровообращ 3ст отек легких
2Перегрузка сердца→Левожел СН→кардиогенный отек легких. Оксигенотерапия 100% О2 через назальные канюли, устранение в/в нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам)/наркотические анальгетики (морфин). Пеногашение ингаляция 30 % р-р этилового спирта либо 2-3 мл 96 % р-ра этилового спирта в трахею(пункция).
3I-ая госпитализация - на 8-10-й нед для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. II-ая госпитализация - на 28-29-ой нед для наблюдения за состоянием ССС и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. III-я госпитализация - на 37-38 нед для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
4 недонашивание, рождение детей функционально незрелых, с явлениями внутриутробной гипотрофии, асфикции и врожденных аномалий ( врожденные пороки сердца-часто появляются у детей, родившихся от матерей с аналогичной патологией.. Для женщин с пороком характерны нарушения в плаценте
Патогенез повреждения плода- гипоксия.
5 срочное кесарево. Показания для родоразрешения кесаревым:
возвратный и подострый септический эндокардит; митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией; митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции; аортальные пороки с НК;сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз). Ведение через естественные родовые пути :До начала родовой деятельности – промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом.Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом.После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн.
Билет 32
1 берем 37 нед, СД, многоводие, диабетич фетоплац недост, гестоз, крупный плод. таз норма
2 СД I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); СД II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности - транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
3 принципы ведения беременности: компенсация СД (гликемия натощак 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л); метаболический контроль;
соблюдение диеты - суточная калорийность 1600-2000 ккал;профилактика и терапия акушерских осложнений. I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации СД. II-ая госпитализация в стационар в 21-25 нед в связи с ухудшением течения СД и появлением осложнений беременности→требует проведения лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.III-я госпитализация в 34-35 нед для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
4 Диабетическая фетопатия — заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери кот страдают СД, и хар-ся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями. Риск:рождением ребенка с большой массой тела (4000 г и более←гипергликемия матери. увеличены почки и поджелудочная железа. Показатели смертности плодов и новороожденных с массой тела 4000 г и более в 1,5-3 раза выше, чем у детей со средними показателями массы и роста.избыточная масса тела при рождении →ожирение→СД II типа. Множественные пороки развития плода, 2,6% из них несовместимы с жизнью.
5 предпочтит через естеств родовые пути + вскрыть пузырь.оперативно при СД только если есть акушерские показания(клиническое несоответствие например), так как большой риск инфекции
Билет 33
1Берем 20-21нед, угроза выкидыша(с 22 нед-роды) истмико-цервикальная недост(шейка укорочена, цервикальный канал проходим для 1 п/п)
2ИЦН- пат состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Механизм прерывания беременности при ИЦН : укорочение и размягчением шейки матки, открытие внутреннего зева и цервикального канала→ плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. генетические факторы; ИППП; эндокринные нарушения; иммунные факторы; врожденные и приобретенная заболевания изменения матки (миома, аномалии развития)+ не удается установить истинную причину-"необъяснимое" невынашивание беременности.
3 причина-аборты.возможно
4 госпитализация +хир коррекция-наложение шва(циркулярный шов на обл внутр зева)+спазмолитики токолитики магнезия седация. берем возможно сохранить
5 Хорион -наружная зародышевая оболочка, полностью окружающая эмбрион. состоит из двух частей: --лысый хорион (часть, лишенная ворсинок и не входящая в состав плаценты)--ветвистый хорион. Ф-ции: трофическая, дыхательная, выделительная, и защитная. Фетоплацентарная недостаточность — с-м, обусловленный морфофункц изменениями в плаценте и есть результат сложной р-ии плода и плаценты на различные пат сост матери. При этом наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологических состояний плода и новорожденного. Профилактика ФПН:1. Пропаганда ЗОЖ: исключение курения, алкоголя, медикаментов без назначения врача2. Санация очагов инфекции 3. Сбалансированное питание, рациональный режим труда и отдыха, полноценный сон беременной.4. Выявление групп риска по развитию ФПН, проведение профилактических мероприятий с целью повышения компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарной системы и устойчивости плода к гипоксии трижды в течение беременности: до 12 недель, в 20-22 недели, в 30-32 недели. Длительность одного курса составляет 10-12 дней, включает: в/в глюкоза с аскорбиновой к-ой, кокарбоксилазы, препараты железа, АК, сосудорасшир средства (эуфиллина, но-шпы, папаверина), поливитаминных препаратов (прегнавит, витрум).5. Предупреждение обострений имеющихся экстрагенитальных заболеваний во время настоящей беременности.
6. Профилактика, своевременная диагностика, адекватное лечение осложнений беременности.7. Медикаментозная терапия у беременной должна быть строго обоснованной, препараты должны назначаться с учетом их возможного эмбриотоксического и фетотоксического действия.
Билет 34
1 берем 23-24нед. угрож преждевр роды. Причина-аборты и инфнекция(тк было повторное выскабливание)
2 Возможно сохранить в стационаре
3 – Генетические - Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы)
- Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания.- Аномалии развития женских половых органов.- Генитальный инфантилизм.- Миома матки- Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки.- Осложненное течение беременности.- Истмико-цервикальная недостаточность(пат состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Механизм прерывания беременности при ИЦН : укорочение и размягчением шейки матки, открытие внутреннего зева и цервикального канала→ плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки)
4 тактика- госпитализация + спазмолитики токолитики магнезия седация. Профилактика:наблюдение рожениц, выявление и лечение заболеваний, диагностика беременности, просвятительная работа
5 Перинатальный период —от 28 нед беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения.
Билет 35
1 ранний послерод период. Частичная понрп .коагулопатич кровотечение геморрагич шок 1 ст.
2 Причины ПОНРП:1) поздний гестоз;2) инфекционные заболевания, интоксикации, авитаминозы (особенно недостаток витамина С);3) соматические заболевания (СД, заболевания почек, сердца, гипертоническая болезнь);4) травмы, начало родовой деятельности, короткая пуповина, многоводие, многоплодие, стремительные роды, запоздалый разрыв плодных оболочек, плоская форма плодного пузыря (предрасполагающие факторы). Классификация1) частичная прогрессирующая и непрогрессирующая ПОНРП 2) боковая или краевая (имеется наружное кровотечение); 3) центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);
4) полная ПОНРП. По степени легкая(отслойка менее 1/4 площади плаценты), среднетяжелая( 1/4-2/3 площади плаценты) и тяжелая формы ПОНРП(“шоковая плацента”, острая плацентарная недостаточность (площадь отслойки больше 2/3 ). Стремительные роды - которые проходят необыкновенно быстро (часа за три). Дискоординированная родовая деятельность-- бессистемное сокращение отделов матки (дна и нижнего сегмента), сокращения матки начинаются не с углов ее, а в области нижнего сегмента
3 причины:отслойка→потребление факторов свертывания→дефицит→кровотечение. тактика тут:сзп и препараты новасэвен(гемостатик. Активирует свертывающую систему крови.) и трансамча.
4 ручное отделение на фоне утеротоников+окситоцин
5 Профил-проф отслоек, стремительных родов(токолитики- расслабление гладкой мускулатуры→препятствует сокращению матки- Гинипрал) и тп
Билет 36
1 берем 31-32нед дородовое излитие околопладных вод.
2риск высок из за угрозы преждеврем родов(плод будет незрелым)
3 Период 28-32 недели беременности –интенсивн рост плода и матки. Невынашивание : токсикоз, ИЦН(укорочение и размягчение шейки матки, открытие внутреннего зева и цервикального канала→ плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки), гормональные нарушения, отслойкой плаценты . Прерывание беременности на этом сроке называют преждевременными родами, т. к. ребенок появляется на свет жизнеспособным, однако его состояние требует серьезной реабилитации. Тут причина-инфекции матери и внутриутр инфицир плода.
4 консервативно(пост режим, обследование.если нет инфицирования то пролонгиров а если есть –то подготовка шейки и профил рдсн(-глюкокортикоиды( дексаметозон)мамке в/в)
5 Респираторный дистресс-синдром- анатомически и физиологически незрел легкие. Недостаток сурфактанта→↓с поверхностное натяжение в нижних дыхательных путях→спадение альвеол, ателектазирование, рост внутрилегочного сопротивления, развитию отека легких и усугубление дых недостаточности. В наиболее тяжелых случаях происходит пропотевание белков плазмы через стенку альвеолярных капилляров с образованием гиалиновых мембран. профилактика кортикостероидами.
Билет 37
1 ранний послерод период.эндомиометрит(шейка не закрылась если восполение)промывание полости и сокращ терапия
2 I степень развития: клиническая картина определяется местными проявлениями инфекции в области раны:1) послеродовая язва;2) гнойный эндометрит.II степень — картина местного инфекционного процесса, однако он уже распространяется за пределы раны:1) метрит и параметрит;2) сальпингоофорит;3) пельвиоперитонит;4) метротромбофлебит;5) ограниченный тромбофлебит вен таза и ноги.III степень — распространенная (разлитая) инфекция:1) разлитой перитонит;2) анаэробная газовая инфекция;3) прогрессирующий тромбофлебит;4) септический эндотоксический шок.
IV степень — генерализованная инфекция:1) сепсис без выраженного метастазирования (септицемия);2) сепсис с выраженным метастазированием (септикопиемия).
3 длительный безводный промежуток без АБ→инфицирование
4 лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке — нарушения свертывающей системы (тромбоцитопения, гиперкоагуляция). Б/х- состояние иммунной системы, ( угнетена). Бак исследование содержимого влагалища и канала шейки матки, грудного молока, крови, мочи -этиологическая роль м/о. УЗИ, рентгенологическое и радиологическое исследования, термографию, гистероскопию.
5 Лечение : этиотропн, комплексн, своевременн и активн. Родильницы должны получать 2—21/2 л жидкости в сутки, +я антибиотики( гентамицин, ампициллин или цефалоспорины одновременно с метронидазолом (клион, эфлоран) или линкомицином.). ↑иммунологич реактивн и противоинфекцион защ→тактивин, человеческий противостафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. Дезинтоксикац и устранения метаболических и гемодинамических расстройств -инфузии гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина, белковых препаратов, солевых и щелочных растворов.
+ антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил ), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), при генерализованных формах — анаболические гормоны, глюкокортикоиды.Из физических методов электростимуляцию матки (при эндометрите); УВЧ-терапию и УФ-облучение (при инфицированных ранах промежности и передней брюшной стенки); воздействие микроволнами дециметрового и сантиметрового диапазона и ультразвуком (при параметрите).
Билет 38
1 берем 34нед понрп(выпячивание за счет ретроплацентарной гематомы)антенат гибель плода геморрагич шок (неполный разрыв матки)
2 Болевой и геморрагич
3причины: поздний гестоз;инфекционные заболевания, интоксикации, авитаминозы (особенно недостаток витамина С);соматические заболевания (сахарный диабет, заболевания почек, сердца, гипертоническая болезнь);травмы, начало родовой деятельности, короткая пуповина, многоводие, многоплодие, стремительные роды, запоздалый разрыв плодных оболочек, плоская форма плодного пузыря (предрасполагающие факторы). Механизм : Плацента удерживается на стенке матки за счет связей с децидуальной оболочкой и внутриматочного давления. При нормальном артериальном давлении давление в межворсинчатом пространстве меньше давления в амниотической полости→нормальный маточно-плацентарный кровоток и предохраняет плаценту от преждевременной отслойки.
Этому способствует структура терминальных артерий матки в области прикрепления плаценты — их просвет у места впадения в синусы резко уменьшается, а венозный отвод остается достаточно широким и в них есть клапанный аппарат, препятствующий обратному току крови. При патологических состояниях происходят отложение фибрина в межворсинчатых пространствах, инфицирование ворсин и сосудов плаценты, развитие воспалительных изменений и тромбооразование в артериях — артерии становятся хрупкими, теряют эластичность и разрываются даже при небольших механических воздействиях, изменении давления. Образуются базальные гематомы, которые, достигая больших размеров, разрушают базальные пластины, прорываются в межворсинчатое пространство, приводя к отслойке плаценты.
4 срочная лапоротомия
5 Стадия 1 (компенсированный шок)15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.
Стадия 2 (декомпенсированный шок) нарастание СС нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.
Стадия 3 (необратимый шок) –Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.
Реанимация: . 1устранение имеющихся явлений острой ОДН 2. обезболивание медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение-лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Можно закисно-кислородн аналгезию, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара). 3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств-гиповолемии-массивная и быстрая инфузионная терапия.
Билет 39
1 срочные роды1. хореоамнионит (потому что в родах).асфиксия новорожд тяж степени
2 . 1санация полости рта и носовых ходов в момент рождения головки. Эту процедуру продолжают сразу же после рождения ребенка. Отсутствие дыхания предполагает проведение прямой ларингоскопии с повторным отсасывание слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) и трахеи. 2. При восстановлении проходимости ВДП проводят оксигенацию одним из подходящих способов (через маску, носовые канюли, катетер, аппаратом ИВЛ). 3. При брадикардии (менее 60 - 70 уд. в 1 мин) или отсутствии сердцебиения проводят закрытый массаж сердца и внутривенное введение адреналина. 4. Коррекция метаболических нарушений и восстановление периферического кровотока- инфузионной терапией через катетер в пупочной вене новорожденного. Раствор гидрокарбоната натрия применяют только после адекватной оксигенации и однократно из расчета 2 - 1 мг на кг.
3 внетриутр пневмония.у мамки профил эндометрита в целом брагоприят
Билет 40
1 3 период сроч родов. Частич плотное прикреп плаценты.кровотечение. геморрагич шок 1ст. В процессе образования плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий) - ворсины прорастают в мышечный слой или во всю толщу стенки матки.
2
3тактика-ручное отделения и восп кровопотери 1:1 физ р-ром.
4 1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты;2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери;3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для увеличения сократительной способности матки;
4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее одним из способов выделения отделившегося последа Абуладзе (переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождениям мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа)
Гентера(одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения)
Креде-Лазаревича(акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа;