Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
12
Академія медичних наук України
Інститут онкології
Губенко Ольга Владиславівна
УДК 616.831-001.31-073.756.8
КОМП’ЮТЕРНО-ТОМОГРАФІЧНА СЕМІОТИКА ФОРМУВАННЯ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ ЗМІН ГОЛОВНОГО МОЗКУ ПРИ ЙОГО
ВОГНИЩЕВИХ КОНТУЗІЯХ
.01.23 - променева діагностика, променева терапія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2006
Дисертацією є рукопис:
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького Міністерства охорони здоров’я України, м.Донецьк.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор, Танасічук-Гажиєва Наталія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, професор кафедри радіології і променевої анатомії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Рогожин Володимир Олексійович, директор клініко-діагностичного центру “Здоров’я літніх людей” АМН України;
доктор медичних наук, професор, Гончар Олексій Андрійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, професор кафедри радіології.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця (кафедра медичної радіології).
Захист дисертації відбудеться “18” січня 2006 р. о 13годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
Автореферат розісланий “16” грудня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук
старший науковий співробітник С.О.Родзаєвський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на постійне удосконалення засобів попередження травматизму, спостерігається виражена тенденція до росту числа потерпілих в усьому світі [Гайдар Б.В., 2002; Лебедев В.В. и соавт., 2003; Морозов А.М., 1999; Педаченко Е.Г. и соавт, 2003; Pickett W. et al., 2001]. Летальність цієї категорії хворих залишається дуже високою [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Baguley I. et al., 2000; Sullivan J., 2000], щодо збереження працездатності - біля половини травмованих змушені змінювати вид діяльності чи професію [Гайдар Б.В., 2002; Dean S. et al., 2000; Salazar A.M.; 2000].
Незважаючи на широке застосування комп'ютерної томографії (КТ) для розв’язування різних діагностичних питань травматичної хвороби, прогнозування наслідків пошкоджень в більшості проводиться без уточнення КТ-виду внутрішньочерепних ушкоджень [Cullagh S. et al., 2001; Lehmann U. et al., 1997; Li T.Q. et al., 1998]. Що стосується вогнищевих церебральних контузій (ВЦК), існують нечисленні дослідження, присвячені вивченню клініко-КТ-семіотики як гострого, так і віддаленого періодів [Аминов М., 1993; Корниенко В.Я. и соавт., 1987; Лебедев В.В. и соавт., 2003]. Але прогностичні критерії КТ- ознак гострого періоду вимагають подальшого вивчення.
Поряд з цим є складності у виборі виду лікування потерпілих [Гайдар Б.В., 2002; Данчин А.Г., 2000; Лебедев В.В. и соавт., 2003; Маменко О.Ю. и соавт., 1998; Фраерман А.П. и соавт., 1998; Bullock R., 1997; Greenberg M., 1997]. Проблема ускладнюється тим, що при ВЦК виникає не тільки крововилив у паренхіму мозку, але і деструкція останньої. Наявність уточненого, КТ-візуалізованого діагнозу, необхідність термінового видалення вогнища некрозу і крововиливу логічно обґрунтовує хірургічне втручання. Однак видалення вогнища контузії може привести до значного випадання функцій мозку, тоді як консервативне лікування дає надії на їх часткове збереження [Данчин А.Г.,2000; Лихтерман Л.Б. и соавт., 1996].
Вибір виду лікування при ВЦК (оперативного чи консервативного) базується на комплексі прогностично значимих клінічних і КТ симптомів. У той же час рішення не може бути прийнято, якщо відсутні відомості про відхилення від стандартного перебігу хвороби. Без цієї інформації неможливий прогноз видужання і якості подальшого життя. Таким чином, аналіз КТ-симптомів різних періодів перебігу хвороби дозволить вибрати оптимальний та обґрунтований варіант терапії.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до теми науково-дослідної роботи Донецького державного медичного університету ім.М.Горького "Клініко-епідеміологічне математико-обчислювальне дослідження гострої черепно-мозкової травми і її наслідків у міського населення промислового центру Донбасу” (№ держреєстрації 0100U006371).
Мета дослідження. Прогнозування розвитку наслідків вогнищевих контузій головного мозку з геморагічним компонентом за даними КТ залежно від виду лікування (консервативного або оперативного).
Основні завдання дослідження:
1. Визначити КТ-ознаки гострого періоду ВЦК, які характеризують стандартне перетворення вогнища контузії (ВК) та прогнозують розвиток посттравматичних змін головного мозку.
. Визначити КТ-ознаки ускладненої течії ВЦК і їх вплив на розвиток посттравматичних змін головного мозку при консервативному лікуванні.
. Визначити КТ-ознаки станів, які потребують оперативного втручання при ВЦК.
. Визначити КТ-ознаки гострого періоду ВЦК, які прогнозують розвиток посттравматичних змін головного мозку у оперованих.
. Визначити КТ-ознаки термінального стану при ВЦК.
. Визначити критичні періоди розвитку ускладнень при ВЦК для стандартизації строків КТ-контрольних досліджень.
Об’єкт дослідження: вогнищеві церебральні контузії.
Предмет дослідження: рентгенометричні показники КТ-сканограм головного мозку у пацієнтів з ВЦК у різні періоди травматичної хвороби в залежності від виду лікування. Клінічні ознаки церебральних контузій. Патоморфологічні зміни головного мозку.
Методи дослідження. Використано КТ головного мозку у різні періоди травматичної хвороби; магнітно-резонансну томографію головного мозку у посттравматичний період; краніографію; КТ-морфологічні (операційні та аутопсійні) зіставлення; клінічні та статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Визначено КТ-ознаки гострого періоду ВЦК із геморагічним компонентом, які прогнозують оптимальне чи ускладнене перетворення ВК при консервативній терапії. Вперше виділені додаткові КТ-варіанти будови ВК в залежності не тільки від ступеню крововиливу, а і від його розподілу в пошкодженій ділянці мозку. Розроблено відповідні КТ-рентгенометричні показники. Визначено їх значення для удосконалення вибору виду лікування та прогнозування посттравматичних змін головного мозку. Вперше виявлено закономірність змін щільності гематом у ВК у взаємозв’язку з розвитком перифокального набряку, що дозволило визначати давність крововиливів у гострому періоді (деклараційний патент UA №63194А 7 А61В8/13). Удосконалені КТ-ознаки ВК, які сприяють вибору виду лікування (оперативного чи консервативного). Вперше визначена закономірність розвитку посттравматичних змін при стандартному перетворенні ВК і при виникненні різних ускладнень залежно від виду лікування. Удосконалені строки КТ-контрольних досліджень при ВЦК при стандартному та ускладненому видах перетворення ВК.
Практичне значення одержаних результатів. Виділення додаткових КТ-варіантів будови ВК сприяє удосконаленню вибору виду лікування. Визначені прогностичні КТ-ознаки гострого періоду розвитку посттравматичних змін (при стандпртному або ускладненому перетворенні ВК) допоможуть своєчасно коректувати комплекс лікувальних заходів.
Розроблено прогностичний алгоритм поетапної діагностики стану головного мозку при стандартному та ускладненому перетворенні ВК з визначенням строків контрольних КТ-досліджень.
Виявлена закономірність змін щільності гематом у ВК у взаємозв’язку з розвитком перифокального набряку дозволяє визначати давність крововиливів у гострому періоді травми при вирішенні судово-медичних і нейрохірургічних питань.
Результати проведеного дослідження впроваджені в рентгенологічних відділеннях ДОКТМО (м.Донецьк), Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН Украіни (м.Донецьк), міської клінічної лікарні №1 м.Макіївки.
Особистий внесок здобувача полягає в тому, що дисертантом особисто проведено КТ-дослідження травмованих з ВЦК та їх наукова оцінка, критичний аналіз сучасних літературних даних, обробка отриманих результатів, а також написання всіх розділів дисертації. У дисертації не викорастані ідеї або розробки, що належать співавторам опублікованих робіт. Підготовка статей, оформлення дисертаційної роботи й автореферату проведені автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і обговорені на Українських Конгресах радіологів (1995, 2000, 2003), республіканських науково-практичних конференціях радіологів України (Одеса, 1998; Алушта, Івано-Франківськ, 2001; Рівно, Слов’янськ, 2002; Запоріжжя, 2003; Кам’янець-Подільський, 2004; Полтава, 2005), 11-му Європейському конгресі радіологів (Австрія,1999), з'їздах нейрохірургів України (1998, 2000).
Публікації. Результати наукових досліджень викладено в 21 публікації: в 8 статтях у фахових журналах і збірках наукових праць (3 –одноосібно), а також у 13 публікаціях матеріалів і тез доповідей на з’їздах, конгресах і конференціях різного рівня. По темі дисертації є деклараційний патент.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 208 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів, обговорення результатів дослідження, висновку і списку 200 використаних літературних джерел (97 - кирилицею, 103 - латиницею). Дисертація містить 77 таблиць, 42 ілюстрації.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Проведено КТ-обстеження в гострому, проміжному та віддаленому періодах 275 пацієнтів з ВЦК з геморагічним компонентом. Потерпілі пройшли стаціонарне лікування в обласному нейрохірургічному центрі м.Донецька з 1993 по 2003 рік. У проміжному і віддаленому періодах - спостерігалися амбулаторно.
Консервативне лікування одержали 217 хворих (78,9%), оперативне втручання проведене 58 (21,1%) потерпілим (кістково-пластична трепанація: 46 осіб - 79,3% і декомпресійна: 12 осіб - 20,7%). Групу контролю склали 45 пацієнтів, у яких при неврологічному й інструментальному дослідженні патологічних змін головного мозку не виявили.
Під спостереженням знаходилися хворі віком від 18 до 85 років. Середній вік склав 45,86,84 роки. Серед травмованих було 221 чоловіків (80,4%), 54 жінки (19,6%).
В усіх випадках аналізували закриту черепно-мозкову травму.
ВЦК виявляли в різних частках мозку, частіше в лобовій і скроневій: 124 (45,1%) і 66 (24,0%) спостережень відповідно. У 12 потерпілих (4,4%) виявлені ВК в декількох ділянках мозку.
Відповідно до класифікації Корнієнко В.Н. і ін. (1987) під спостереженням знаходилися 37 осіб (13,5%) з вогнищами геморагічного просочування - II вид, 85 (30,9%) - з розміжченням паренхіми - III вид. У 153 (55,6%) розміжчення мозку були поєднані з внутрішньомозковими гематомами - IV вид.
Усім потерпілим виконана краніографія. КТ дослідження виконувалися на томографах СРТ-1010, СТ-9000 (“General Electric”), СКТ Somaton Emoution (“Siemens”) зі зрізами завтовшки 0,5-1 см. У віддаленому періоді хвороби частині пацієнтам (24 особи –,7%) проводилася МРТ як у м.Донецьку, так і в інших лікувальних установах країни.
Періодичність досліджень визначалася клінічною картиною хвороби. Рішення про проведення КТ-сканувань приймав лікар-куратор. Потерпілих обстежували на момент надходження в стаціонар, на 3-14 добу, через 30-60 днів, 6 місяців і через рік після травми. Розподіл хворих по терміну проведення КТ представлено в таблиці 1.
Ефективна доза при стандартному КТ-дослідженні становила 12 МЗв. Для її зниження контрольні зрізи проводили тільки на рівні ВК.
Отримані зображення вивчали за загальноприйнятою схемою аналізу рентгенологічних досліджень.
Таблиця 1
Кількість первинних і повторних КТ-сканувань хворих з ВЦК
|
КТ до-слідження |
Терміни дослідження |
Усього |
|
1 день |
день |
день |
-6 день |
-12 дні |
30-45 дні |
міс. |
-1,5 року |
||
|
Первинне |
207 |
- |
- |
- |
- |
||||
|
Повторне |
21 |
||||||||
|
Усього |
228 |
Вважали за необхідне виділити додаткові відносні КТ-показники з метою:
1) нівелювання впливу часткової локалізації ушкодження. Крім абсолютного показника об’єму ВК визначали об'ємний частковий індекс ВК: співвідношення об’ємів ВК і частки головного мозку.
) визначення внеску перифокального набряку в об’єм зони ушкодження визначали об'ємний індекс зони набряку: співвідношення об’ємів зони набряку і зони ВК. Для поділу зон некрозу і перифокального набряку на відстрочених сканограмах (коли і та, і інша гіподенсивні) на КТ-сканограми накладали зафіксовані при первинному дослідженні контури ВК.
) об’єктивізації переваги у вогнищі ушкодження деструкції чи гематоми розраховували відношення об’єму гематоми до об’єму ВК.
4) визначення переваги кількості ліквору у шлуночках мозку чи в субарахноїдальному просторі розраховували об'ємний індекс бічних шлуночків, для чого за допомогою цифрового варіанта гістографії одержували значення об’ємів субарахноїсубарахноїдальних просторів і бічних шлуночків. Індекс визначали по формулі:
VБШ = об’єм бічних шлуночків : об’єм лікворних просторів 100%,
де VБШ –об'ємний індекс бічних шлуночків.
У 39 випадках (14,2%) дослідження доповнювалося скануванням після внутрішньовенного введення рентгеноконтрастної речовини.
Для клінічної характеристики виявлених змін центральної нервової системи використовували класифікацію провідних посттравматичних синдромів: 1) неврологічного дефіциту (148 осіб –,8%); 2) епілептичного (35 осіб –,7%); 3) вегетативних дисрегуляцій (117 осіб –,6%); 4) психічних дисфункцій (21 осіб –,6%). Вищевказані синдроми співвідносили з КТ картиною.
Верифікація результатів КТ-досліджень проводилася оперативним втручанням (58 осіб), аутопсією (57 осіб), а також клініко-рентгенологічним спостереженням у динаміці.
Статистичний аналіз результатів дослідження був проведений за допомогою програмних пакетів Analyse –it for Microsoft Exel. Оцінка значимості розходження частоти прояву ознак у різних групах потерпілих проводилася за допомогою критерію t-Стьюдента. Для вивчення зв'язку між ознаками-причинами і результуючими ознаками використовувались як коефіцієнт параметричної кореляції (Пірсона –r), так і непараметричної Кендала - (). Проводився також аналіз часових рядів досліджуваних ознак. Обчислювали показники діагностичної ефективності методу КТ (чутливість, специфічність, точність) на різних етапах розвитку травматичної хвороби.
Результати власних досліджень та їх обговорення. У нашому дослідженні увагу приділили переважно КТ-семіотиці безпосередньо зони ушкодження. Існуючий в даний час поділ ВЦК із геморагічним компонентом на три КТ-види відображує тільки ступінь крововиливу в зону пошкодження. Але проведений нами кореляційний аналіз даних КТ-досліджень у динаміці (37 показників по кожній КТ-сканограмі), КТ-морфологічні зіставлення під час операцій і аутопсій показали, що істотне значення у подальшому перетворенні і результаті хвороби, а також у виборі виду лікування має і розташування крововиливів у ВК по відношенню один до одного.
У зв’язку з цим вважаємо доцільним доповнити існуючу класифікацію. Серед вогнищ розміжчення виділили варіанти з віддаленим (1,5 см і більше) і близьким (менше 1,5 см) розташуванням крововиливів, а у вогнищі розміжчення з гематомами - деструктивний (співвідношення об’ємів гематоми і ВК не більше 0,4) і гематомний (співвідношення об’ємів –,41-0,8) варіанти.
У процесі роботи були виділені два типи перетворення ВК: стандартний і ускладнений.
Для стандартного перетворення ВК виявилася характерною поступова зміна гіперденсивних ділянок на ізоденсивні та гіподенсивні, що збігається з літературними даними. Вогнища геморагічного просочування ставали ізоденсивними на третю добу після травми (=0,92), вогнища розміжчення як з віддаленим (=0,87), так і з близьким (=0,81) розташуванням крововиливів –на третю-четверту. При наявності гематом термін візуалізації залежав від їх первинного об’єму, що також відповідало даним інших авторів.
Слід зазначити, що поява КТ-ознак крововиливів у тканину мозку тільки при випаданні згустку крові заважала екстреному прийманню рішення про вибір виду лікування. Нами виявлено, що формування ВК може продовжуватися біля двох діб. Якщо в першу добу після травми чутливість, специфічність і точність КТ-симптома наявності ВК співпадали і склали 83,7%, то на третю добу ці показники зростали до 100%. Відповідність же виду ВК за даними КТ і аутопсії у першу добу мала чутливість 89,8%, специфічність –,4%, точність –,3%.
Стандартна зміна виявилася характерною для локалізації ВК у кортикальних і кортикально-субкортикально поверхневих відділах (=0,87), а також при об’ємах ВК, які не створюють виразного стискання лікворних просторів.
Набряк мозкової тканини при цьому не виходив за межі перифокального (=0,83). Виявлена залежність його виразності від КТ-виду ВК. В перші дні після травми розвиток перифокального набряку збільшив спільний об’єм ВК і зони набряку при геморагічному просочуванні в 1,2 рази; при розміжченні з віддаленим розташуванням крововиливів –в 2,0 рази; із близьким –в 3,3; при деструктивному варіанті ВК –в 2,6; гематомному –в 1,8 разів. Таким чином, найменше збільшення виявлялося при геморагічному просочуванні, найбільше –при вогнищі розміжчення із близьким розташуванням крововиливів.
При зіставленні КТ-змін щільності гематом у ВК і розвитку перифокального набряку нами виявлена закономірність, що дозволила визначати давнину крововиливу. У вогнищі розміжчення з гематомами при строках давнини травми від 6 до 9 годин зона набряку була відсутня, а щільність крововиливу не перевищувала 60 од.Н. У першу-другу добу після травми ширина зони набряку збільшувалася до 0,5 –см, а щільність вогнища - до 70-80 од.Н. У разі давнини травми більше трьох діб зона набряку мала ширину більше 1 см при щільності гіперденсивної частини ВК до 60 од.Н.
Виявилося, що посттравматичні зміни в зоні пошкодження залежать як від структури ВК, так і від об’єму крововиливу. При стандартному перетворенні ВК у віддаленому періоді при консервативному лікуванні ділянки геморагічного просочування, незалежно від їх первинного об’єму, не знаходили відображення на КТ-сканограмах; вогнища розміжчень об’ємом більше 18,6 см визуалізувалися у виді локальної ділянки атрофії; а гематоми у ВК перетворювалися на кісти на фоні атрофії при їх об’ємі більше 4,8 см. Деструктивний варіант ВК у більшості випадків завершувався атрофією, а гематомний –кістами (рис. 1).
КТ-дослідження, доповнене введенням контрастної речовини на різних етапах перетворення ВК (39 осіб), дозволило виявити, що відсутність відновлення кровотоку на 7-12 день після травми у вогнищі розміжчення є несприятливим прогностичним критерієм у плані відновлення структури мозкової тканини (=0,62).
Контрольні КТ-дослідження гострого періоду виявили нестандартні зміни у ВК. Так, близьке (менше 1,1 см) розташування гіперденсивних ділянок у ВК сприяло її злиттю в єдині конгломерати. При цьому щільність гіперденсивної частини вогнищ не збільшувалася. Відзначено, що візуальна оцінка та маркірування контурів елементів ВК виявилися більш інформативними в діагностиці цього явища, ніж гістографія. Злиття вогнищ крововиливів у конгломерати в 41,9% приводило до утворення внутрішньомозкових кіст.
На відміну від наведеного вище, виникнення через три і більше діб після травми у ВК нових гіперденсивних ділянок щільністю 60-70 од.Н свідчило про повторний крововилив. Надалі всі знов утворені гематоми перетворювалися в кісти.
100%
c3
ef
cd
c2 e0eb e8eb
60%