Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ГРИНЬОВ РОМАН МИКОЛАЙОВИЧ
УДК 616.366-089:57.083.3
СТАН ІМУНОРЕАКТИВНОСТІ ОРГАНІЗМУ ХВОРИХ
НА ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ДО ТА ПІСЛЯ РІЗНИХ МЕТОДІВ
ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
14.01.03 - хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків -2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському національному університеті ім. В.Н. Каразіна Міністерства освіти і науки України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ХВОРОСТОВ ЄВГЕН ДМИТРОВИЧ, Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна Міністерства освіти і науки України, завідувач кафедри хірургічних хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, ГРУБНИК ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії з післядипломною підготовкою
доктор медичних наук, професор, СИПЛИВИЙ ВАСИЛЬ ОЛЕКСІЙОВИЧ, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №2
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії з курсом топографічної анатомії і оперативної хірургії
Захист відбудеться "30" листопада 2000 р. о 1330 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр-т Леніна 4)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр-т Леніна 4)
Автореферат розісланий "28" жовтня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Захворюваність на жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ) протягом останніх десятиліть має невпинну тенденцію до зростання і займає значне місце у структурі захворювань органів черевної порожнини [Д.Ф. Скрипниченко, В.І. Мамчич, 1985; L.K. Nathanson, 1991; В.Я. Бєлий і співавт., 1998; О.С. Єрмолов, 1998]. Згідно з даними літератури, кількість населення, яке страждає на дану патологію, досягає 10-25% [М.Н. Малиновський і співавт., 1993; Б.С. Бріскін, 1996]. У середньому за останні 25 років захворюваність на ЖКХ серед населення збільшилась у 2-2,8 рази і продовжує зростати [В.І. Лупальцев і співавт., 1996; І.В. Ярема й співавт., 1996]. У той же час, незважаючи на успіхи у поліпшенні діагностики і результатів хірургічного лікування ЖКХ, післяопераційна летальність при використанні традиційних операційних способів складає 1-2%, а ускладнення після операційного втручання зустрічаються у 10-35% випадків [О.Б. Мілонов і співавт., 1990; Г.І. Дуденко й спів- авт.1996; В.М. Копчак і співавт., 1996; В.О. Пєтухов і співавт., 1998 ]. Ці фактори дозволяють стверджувати, що проблема хірургічного лікування ЖКХ є ще далекою від повного її вирішення.
Актуальність теми. Початок використання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) для оперативного лікування ЖКХ гостро поставив питання про чітке визначення показань і протипоказань до здійснення даного втручання, вироблення методологічних і технологічних принципів. Актуальність даної проблеми підкреслюється тією обставиною, що з початком використання лапароскопічного методу видалення жовчного міхура значно збільшилась кількість інтраопераційних пошкоджень гепатикохоледоху - 0,1-3,2%, що у декілька разів перевищує аналогічні показники при традиційній операції [В.Т. Зайцев і співавт., 1998; М.Ю. Ничитайло й співавт., 1998; В.В. Грубник і співавт.,1999]. Окрім того, у 1,5-10% спостережень виникає необхідність переходу до традиційної (відкритої) холецистектомії (ТХЕ) внаслідок виникнення різноманітних інтраопераційних ускладнень, неможливості диференціювання і препарування елементів трикутника Кало, при винайденні іншої патології у черевній порожнині [H.J. Asbun, 1994; П.Г. Шорох і співавт., 1997; Я.С. Березницький і спів- авт., 1998].
У той же час незаслуговано мало приділяється уваги стану системи імунної реактивності у пацієнтів, які страждають на хронічний калькульозний холецистит в залежності від віку і тривалості перебігу захворювання. При цьому про характер і спрямованість цих змін у авторів, які займаються даною проблемою, немає єдиної думки [В.Н. Александров і співавт., 1990; Н.В. Лукаш, 1994; S.B. Lausten et al., 1999]. Відсутня комплексна оцінка кількісних і функціональних характеристик Т- і В-лімфоцитів, а також субпопуляцій Т-лімфоцитів хелперів і супресорів. Недостатньо даних про динаміку змін показників імунної системи в післяопераційному періоді, що дозволило б здійснювати контроль за ефективністю виконаного оперативного лікування і здійснювати необхідну медикаментозну і хірургічну корекцію, а також прогнозувати результати оперативного лікування хворих на хронічний холецистит і своєчасно попереджувати процеси розвитку гнійно-септичних ускладнень.
Також залишається не вивченим питання про стан системи імунної реактивності організму і рівня середньомолекулярних поліпептидних сполук (СПС) у пацієнтів, що перенесли ЛХЕ, а, відповідно, і ступінь впливу лапароскопічних втручань на систему імунного регулювання.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у складі комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургічних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна "Розробка малоінвазивних оперативних втручань з використанням низьких температур в лікуванні хворих на жовчнокам'яну хворобу і виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки" № реєстрації 3-23-00.
Мета роботи - полягає у поліпшенні результатів хірургічного лікування хворих на хронічний калькульозний холецистит (ХКХ) на основі вивчення клініко-імунологічних особливостей прояву і характеру перебігу післяопераційного періоду при ТХЕ і ЛХЕ і визначення адекватної тактики хірургічного і медикаментозного лікування.
Задачі дослідження.
1. Дослідити імунореактивність організму у хворих на ХКХ залежно від віку і тривалості хвороби.
2. Провести порівняльну клініко-імунологічну оцінку перебігу післяопераційного періоду після різних способів хірургічного лікування хронічного холециститу.
3. Вивчити характер патоморфологічних змін у стінці жовчного міхура з урахуванням тривалості перебігу захворювання і локалізації конкрементів за даними ультразвукового дослідження (УЗД) та їх вплив на вибір найбільш адекватного способу оперативного лікування хронічного холециститу.
4. В порівняльному плані виявити переваги та недоліки різних методів хірур-гічного лікування хворих на хронічний холецистит на основі порівняльного аналізу післяопераційних ускладнень ТХЕ та ЛХЕ.
5. Виробити найбільш оптимальні технологічні принципи виконання даного оперативного втручання у хворих, раніше оперованих на органах черевної порожнини, а також при наявності різноманітних аномалій і варіантів топографо-анатомічної побудови позапечінкових жовчних шляхів.
Об'єкт дослідження - хірургічне лікування хворих на хронічний холецистит.
Предмет дослідження - стан імунореактивності хворих на хронічний холецистит в залежності від тривалості захворювання та віку пацієнтів, а також вплив на показники імунореактивності різних методів хірургічного лікування даної патології.
Методи дослідження - зформульована концепція визначає необхідність застосування клініко-імунологічної програми досліджень для виявлення особливостей прояву і характеру перебігу післяопераційного періоду при різних видах хірургічного лікування хронічного холециститу та проведення у відповідності з одержаними результатами індивідуальних диференційованих імунокорегуючих заходів. Вивчення характеру патоморфологічних змін у стінці жовчного міхура з урахуванням тривалості перебігу захворювання і локалізації конкрементів за даними УЗД та вплив цих даних на вибір найбільш адекватного способу оперативного лікування хронічного холециститу.
Наукова новизна одержаних результатів.
1. Проведений аналіз стану Т-, В- і макрофагальної ланок імунітету показав, що у хворих на хронічний холецистит у ранні терміни після оперативного втручання мають місце виражені зміни показників імунореактивності.
2. На сучасному науковому рівні показано, що ЛХЕ є високоефективним хірургічним методом лікування ХКХ, має важливі переваги у порівнянні з традиційним оперативним втручанням і не виявляє суттєвої пригнічуючої дії на імунореактивність пацієнтів.
3. Вперше розроблено схему комплексного лікування хворих на хронічний холецистит з використанням ЛХЕ та комбінованого метода імуностмуляції.
4. Розроблено нові прийоми виконання ЛХЕ в залежності від характеру виявлених топографо-анатомічних взаємовідносин у підпечінковому просторі.
5. Доведена ефективність застосування низьких температур з гемостатичною метою, а також для прискорення процесів регенерації тканини печінки, що підлягала діатермокоагуляційному впливу під час ЛХЕ.
Практичне значення одержаних результатів. Проведений комплекс досліджень дозволив виробити раціональну хірургічну тактику лікування хворих на ХКХ. Техніка, що пропонується, у порівнянні з традиційним оперативним втручанням є малотравматичною операцією, а її застосування значно поліпшує результати хірур-гічного лікування, особливо в групі хворих похилого та старечого віку з наявністю супутньої соматичної патології. Результати наукових досліджень впроваджені в практику роботи хірургічних відділень Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків Південної залізниці, Харківського обласного диспансеру радіаційного захисту населення, медико-санітарної частини № 7 ХТЗ. Матеріали дисертації і видана автором методична розробка використовуються в учбовому процесі на кафедрі хірургічних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.
Особистий внесок здобувача. Представлені автором у дисертаційній роботі результати отримані ним особисто. Автор приймав безпосередню участь у процесі лікування тематичних хворих, у тому числі в якості оперуючого хірурга, самостійно проводив статистичну обробку клінічних і лабораторних даних. Основний матеріал опублікованих наукових робіт було здобуто автором.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було викладено на таких конференціях: Пленумі правління наукового товариства хірургів України (Одеса,1996), Четвертій конференції хірургів-гепатологів “Современные проблемы хирургической гепатологии” (Тула,1996), міжнародній науковій кон- ференції “Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны” (С-Петербург, 1996), Республіканській науково-практичній конференції “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков” (Київ, 1996), 2 -ому Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва,1997), 2-му Українському тижні гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1997), Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997), міжнародній науковій конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Ужгород,1997), науково-практичній конференції "Новые технологии в хирургии" (Киев,1997), Третьому Російському Гастроентерологічному тижні (Москва, 1997), науково-практичній конференції “Современные аспекты диагностики и лечения болезней органов пищеварения” (Харків,1997), II -му Конгресі хірургів України (Київ, Донецьк, 1998), 3-му Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва,1999), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблемы иммунологии в хирургии” (Івано-Франківськ, 1999), I -му Українському конгресі з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ,1999), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии” (Харків,1999), XIII - тій Міжнародній науково-практичній конференції "Применение лазеров в медицине и биологии" (Алупка,1999), П'ятому Російському Гастроентерологічному Тижні (Москва,1999), Сьомій конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД “Актуальные проблемы хирургической гепатологии” (Смоленськ,1999).
Публікації. Матеріали проведених досліджень і одержані результати відображено у 32 наукових роботах, у тому числі 9 статтях. За темою дисертації отримано позитивне рішення про видачу Патенту України.
Структура дисертації. Дисертаційна робота представлена на 200 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Останній містить 276 найменувань, з них 189 - авторів країн СНД і 87 - зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 23 рисунками і містить 20 таблиць, які займають 29 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на основі аналізу хірургічного лікування 127 хворих на хронічний холецистит, які знаходились на лікуванні в хірургічних відділеннях ДКЛ ст. Харків. Серед загальної кількості хворих чоловіків було 16 (12,6%), жінок - 111 (87,6%). Вік хворих коливався від 25 до 85 років. Старше 60 років було 56 пацієнтів (44,1%). Супутня патологія була виявлена 44 (78,6%) хворих цієї групи. У 74 (58,3%) хворих тривалість захворювання на хронічний холецистит не перевищувала 5 років, у 30 (23,6%) - складала від 5 до 10 років і у 23 (18,1%) пацієнтів була більше, ніж 10 років. Залежно від клініко-анатомічних форм відповідно до класифікації О.О. Шалімова і співавт. (1993) первинно-хронічний холецистит діагностували у 11,8% хворих, хронічний рецидивуючий неускладнений - у 49,6%, ускладнений водянкою жовчного міхура і склерозуванням - у 20,5% і 18,1 % відповідно. У 61 (48,0%) хворого в анамнезі були попередні операції на органах черевної порожнини і передньої черевної стінки. Апендектомія була виконана у 29 (22,8%) пацієнтів. Лапаротомія раніше була виконана у 24 (18,9%) хворих: у 11 (8,7%) було застосовано доступ Пфанненштиля, у 9 (7,1%) - нижньосерединна лапаротомія і у 4 (3,1%) - верхньосерединна лапаротомія. Різноманітні способи операції з приводу гриж передньої черевної стінки були зроблені раніше 8 (6,3%) пацієнтам.
До основної групи увійшло 68 хворих, яким було виконано ЛХЕ, група порівняння представлена 59 хворими, які перенесли ТХЕ. Усі хворі підлягали загальноклінічному обстеженню, проводилось ендоскопічне дослідження травного тракту. Програма імунологічних досліджень включала: визначення вмісту в периферичній крові Т-загальних лімфоцитів, Т-активних лімфоцитів (в реакції Е-розеткоутво-рення), Т-лімфоцитів-хелперів і Т-лімфоцитів супресорів (в реакціях ЕА і ЕА-розеткоутворення), В-лімфоцитів (методом ЕАС-розеткоутворення), індексу співвідношення окремих популяцій і субпопуляцій лімфоцитів, рівня імуноглобулінів ос- новних класів за Manchini (1965), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), СПС, фагоцитарної активності клітин. Дослідження показників імунореактивності і рівня СПС проводились перед операцією і потім в динаміці післяопераційного періоду на 1, 3, 7 (4-6 при ЛХЕ) день і при виписці пацієнтів з клініки.
УЗД жовчного міхура, внутрішньо- і позапечінкових жовчних протоків, печінки і її воріт, підшлункової залози, а також в області шлунку і дванадцятипалої кишки виконували за допомогою апарату Sonoace 4 800 фірми Medison (Корея), в режимі реального часу. Використовувались лінійні та секторальні датчики з частотою 3,5 Мгц. Конкременти у жовчному міхурі виявлені у всіх 127 хворих (100%) на хронічний холецистит у групах, що досліджувалися.
Жовчні міхури, видалені при операції, після макроскопічного вивчення підлягали патоморфологічному дослідженню. Із гістологічних методик застосовувались забарвлення парафінових зрізів гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном.
Результати роботи та їх обговорення. Дані УЗД нами використовувались для прогнозування можливих технічних труднощів при виконанні ЛХЕ. Ехографічний нерівний контур жовчного міхура, який практично не містить вільної жовчі, був представлений гіперехогенною лінією неправильної форми, яка повторює контур передньої стінки з інтенсивною акустичною доріжкою. Дана ознака нами розглядалася як можливість наявності істотних відхилень в топографії жовчних протоків та їх судин, викликаних перебігом хронічного запального процесу.
Ознакою спайкового процесу вважали виявлення при ультрасонографії нерівного та нечіткого зовнішнього контуру жовчного міхура, а також наявність гіперехогенної полоски по задній його стінці товщиною, вищою за 2 см. Достовірність зазначених ехографічних даних було підтверджено інтраопераційними відомостями у 58 з 72 (80,6%) хворих. У хворих на хронічний холецистит при наявності конкрементів значна зміна структури стінок жовчного міхура з потовщенням його стінок до 6 мм, різким збільшенням у розмірах при блокуванні міхурової протоки, при зморщуванні жовчного міхура із склерозом стінок мала місце у 72 випадках (56,7%). Із них у 49 (68,1%) пацієнтів тривалість захворювання перевищувала 5 років.
Виражені зміни жовчного міхура при ультрасонографії спостерігались у 53 (94,6%) пацієнтів похилого і старечого віку, а незначні зміни жовчного міхура були виявлені лише у 3 хворих старше 60 років. Згідно з отриманими нами даними, у хворих на хронічний холецистит вік яких був більшим, ніж 60 років, а також при тривалості захворювання на дану патологію більше 5 років значно ускладнювалось виконання ЛХЕ у зв`язку із змінами нормальних топографо-анатомічних співвідношень у підпечінковому просторі, що потребувало зміни деяких технологічних принципів даного втручання.
Нами була розроблена і застосована в клініці методика виконання ЛХЕ з додатковими одним чи кількома мінілапаротомними доступами. Необхідність у додаткових розрізах виникає при виконанні ЛХЕ у пацієнтів, які в минулому перенесли операції на органах черевної порожнини і передньої черевної стінки. При цьому головною проблемою була неможливість перед операцією точно оцінити розповсюд- женість і вираженість спайкового процесу в черевній порожнині. Особлива увага нами приділялась наявності зрощень у місцях, які топографічно співпадають з точками введення троакарів, а також у підпечінковому просторі.
Розроблена нами методика введення першого троакара (і, при необхідності, інших троакарів) з використанням одного чи деяких мінідоступів застосовувалась в основній групі хворих у таких випадках: перенесені раніше операції з приводу гострого деструктивного апендициту, оперативні втручання з використанням доступу за Пфанненштилєм, нижньосерединної і верхньосерединної лапаротомії. Мінімальні доступи також виконувались нами у правому підребер`ї у місті розташування троакара для видалення жовчного міхура при значному збільшенні його у розмірах, а також для прямої візуальної ревізії зони операції при виражених відхиленнях від нормальної топографії підпечінкового простору внаслідок запального процесу, з метою адекватної корекції ускладнень, що з`явились (кровотеча, жовчовиділення) за допомогою засобів традиційної хірургії.
Групу хворих, у яких ЛХЕ виконувалась у поєднанні з мінілапаротомією, склали 32 пацієнти. Методика відкритого введення першого троакара застосовувалась у 23 хворих, раніше оперованих на органах черевної порожнини. Ізольована мінілапаротомія в правій підреберній області була виконана 9 пацієнтам. Показанням до її виконання були: виражений склероз жовчного міхура з підвищеною кровоточивістю і травматизацією тканини печінки при виділенні його з ложа - 6 пацієнтів; анатомічні варіанти побудови жовчних протоків при підозрі на їх пошкодження для ревізії зони операції - 3 пацієнти.
Мінілапаротомний доступ виконувався у правому підребер`ї після виймання троакара. Прокол передньої черевної стінки розширювався у латеральному напрямку. Довжина кожного розрізу складала 3-5 см. Мінілапаротомія в правому підребер`ї у всіх випадках забезпечувала адекватний доступ до зони втручання і дозволяла поєднувати одночасне застосування відкритих і лапароскопічних методів оперування під подвійним візуальним контролем. У всіх випадках застосування мінілапаротомії у поєднанні з ЛХЕ операцію завершували дренуванням над- і підпечінкового простору.
В основній групі була виділена додаткова підгрупа пацієнтів, у яких у ході виконання ЛХЕ зустрілись різні варіанти топографічної будови дуктальних структур. Підгрупа представлена 36 хворими. Головною проблемою у попередженні травми протоків і кровотеч залишаються розробка і впровадження хірургічної техніки, принципи якої залежать від численних анатомічних варіантів жовчного міхура, дуктальних і судинних структур, а також від варіантів їх трансформації при запаленні. На даному етапі у 8 випадках виникла інтенсивна кровотеча. При дифузному надход- женні крові з ложа гемостаз проводили за допомогою коагуляції з використанням діатермічних електродів, біполярної коагуляції. Нами у 5 випадках з успіхом був застосований метод низькотемпературного впливу на ложе жовчного міхура при інтенсивній дифузній кровотечі (рішення про видачу Патенту України № 97105196). З цією метою використовували кріоаплікатор власної конструкції, який вводили у черевну порожнину через 10 мм троакар. Як джерело холоду використовували закис азоту. Температура на робочій поверхні оливи інструмента складала -80С. Кріообробку проводили як після мобілізації жовчного міхура з ложа у 4-6 точках з експозицією 1-2 хв., так і безпосередньо під час виконання ЛХЕ. Аналіз результатів виявив високу ефективність застосування низьких температур з гемостатичною метою і для прискорення репаративних процесів тканини печінки, яка підлягала діатермокоагуляційному впливу. Дренування черевної порожнини після ЛХЕ нами виконувалось у всіх 36 хворих з різними топографо-анатомічними відхиленнями від норми.
Проведені дослідження довели, що при ХКХ імунна система організму була втягнена у патологічний процес, вплив якого викликав депресію Т-лімфоцитарної системи, зміну її функціональної активності, розбалансованість регуляторних процесів імунокомпетентних клітин, що підтверджувалось зниженням відносного вмісту Т-загальних і Т-активних лімфоцитів на 8,5% і на 6,0%, відповідно, нижче норми (Р<0,05), зниженням імунорегуляторного індексу (Т-хелп./Т-супр.) на 15,9% (P<0,05). Спостерігалось підвищення відносного вмісту В-лімфоцитів на 34,4% на фоні зниження концентрації в крові IgА на 9,8% у порівнянні з нормою при практично незмінних рівнях IgG і IgM (P<0,05). Вміст ЦІК у крові хворих на ХКХ перевищував норму на 43,2%, що свідчило про порушення процесів контролю за їх виникненням. Було виявлено підвищення рівня СПС на 50% порівняно з нормальним показником (P<0,05).
У хворих на ХКХ старше 60 років, особливістю показників імунореактивності організму було пригнічення показників неспецифічного захисту організму, а також була більш вираженою депресія Т-клітинної ланки імунітету, що проявлялось на більш низькому відносному вмісті Т-загальних лімфоцитів (P<0,02), ніж у пацієнтів у віці до 60 років. Достовірно більш низькими (P<0,05-0,01) були активність фагоцитозу, а також концентрація сироваткового лізоциму на 2,4% та на 15,6%, відповідно, у порівнянні з аналогічними параметрами загальної групи і були нижче за норму на 4,1% (P<0,01) і на 2,5% (P<0,05), відповідно. Концентрація IgА була нижчою на 10,9% (P<0,05) у порівнянні з показником у загальній групі в табл. 1.
Таблиця 1
Стан показників імунореактивності та рівня СПС
у хворих на ХКХ старше 60 років
|
Показники |
Контрольна група (n=30) |
Групи хворих |
P1 |
P2 |
|
|
молодше 60 років (n=71) |
старше 60 років (n=56) |
||||
|
Т - заг. лімф., % |
54,4 0,6 |
49,8 0,5 |
47,8 0,6 |
P<0,001 |
P<0,02 |
|
Т - акт.лімф., % |
25,2 0,4 |
23,7 0,3 |
23,9 0,2 |
P<0,01 |
P>0,25 |
|
Т-акт.\Тзаг. |
0,463 0,012 |
0,4760,016 |
0,5 0,017 |
P>0,05 |
P>0,25 |
|
Т - хелпери,% |
40,9 0,5 |
37,1 0,5 |
37,3 0,7 |
P<0,001 |
P>0,25 |
|
Т - супресори, % |
17,6 0,4 |
19,2 0,3 |
19,2 0,4 |
P<0,01 |
P>0,25 |
|
Тхелп.\Тсупр. |
2,32 0,08 |
1,93 0,05 |
1,93 0,08 |
P<0,05 |
P>0,25 |
|
В - лімф., % |
12,2 0,6 |
16,4 0,3 |
16,4 0,3 |
P<0,001 |
P>0,25 |
|
Т\В |
4,47 0,17 |
3,04 0,16 |
2,91 0,11 |
P<0,001 |
P>0,25 |
|
IgА, г\л |
1,43 0,03 |
1,29 0,06 |
1,15 0,04 |
P<0,001 |
P<0,05 |
|
IgG, г\л |
12,3 0,2 |
12,2 0,1 |
12,3 0,1 |
P>0,25 |
P>0,25 |
|
IgМ, г\л |
1,05 0,01 |
1,04 0,01 |
1,04 0,01 |
P>0,25 |
P>0,25 |
|
ІФ |
77,6 0,7 |
78,8 0,3 |
77,6 0,4 |
P>0,25 |
P<0,02 |
|
АФ, % |
66,5 0,6 |
65,4 0,3 |
63,8 0,5 |
P<0,001 |
P<0,01 |
|
Лізоцим, мг\л |
8,13 0,22 |
9,4 0,7 |
7,93 0,1 |
P>0,25 |
P<0,05 |
|
ЦІК, ОД |
42,6 0,6 |
61,0 1,7 |
59,9 2,3 |
P<0,001 |
P>0,25 |
|
СПС, од.опт.щільн. |
0,24 0,01 |
0,36 0,01 |
0,35 0,01 |
P<0,001 |
P>0,25 |
Примітка: P1 - дані достовірні в порівнянні із здоровими людьми;
P2 - в порівнянні з хворими загальної групи.
Було встановлено, що у хворих, які страждали на ХКХ до 5 років (1 група) порушення механізмів імунорегуляції проявлялось пригніченням Т-клітинних механізмів імунітету, про що свідчило зниження відносного вмісту Т-загальних лімфоцитів, Т-лімфоцитів хелперів нижче норми, відповідно, на 9,9% і на 9,5% (P<0,01) (див. табл. 2). Достовірним було підвищення відносного рівня В-лімфоцитів на 35,0% вище норми.
Таблиця 2
Стан показників імунореактивності та рівня СПС хворих на
хронічний калькульозний холецистит в залежності від тривалості захворювання
|
Показники |
Контрольна група (n=30) |
Групи хворих |
||
|
до 5 років (n=74) |
від 5 до 10 років (n=30) |
більше ніж 10 років (n=23) |
||
|
Т - заг. лімф., % |
54,4 0,6 |
49,0 0,5 |
48,3 0,6 |
52,8 2,7 |
|
Т - акт.лімф., % |
25,2 0,4 |
24,5 0,4 |
25,1 0,8 |
22,7 0,5 |
|
Т - хелпери,% |
40,9 0,5 |
37,0 0,9 |
38,8 1,3 |
37,3 0,9 |
|
Т - супресори, % |
17,6 0,4 |
18,8 0,6 |
18,8 0,8 |
20,3 0,8 |
|
Тхелп.\Тсупр. |
2,32 0,08 |
1,97 0,11 |
2,06 0,12 |
1,84 0,09 |
|
В - лімф., % |
12,2 0,6 |
16,2 0,3 |
15,3 0,5 |
16,3 0,4 |
|
IgА, г\л |
1,43 0,03 |
1,24 0,01 |
1,23 0,01 |
1,24 0,01 |
|
IgG, г\л |
12,3 0,2 |
12,2 0,1 |
12,3 0,2 |
12,5 0,1 |
|
IgМ, г\л |
1,05 0,01 |
1,05 0,01 |
1,03 0,01 |
1,01 0,01 |
|
ЦІК, ОД |
42,6 0,6 |
60,5 3,6 |
59,2 4,3 |
66,1 7,9 |
|
ІФ |
77,6 0,7 |
78,3 0,6 |
78,3 0,9 |
79,8 1,2 |
|
АФ, % |
66,5 0,6 |
64,7 0,5 |
64,6 0,8 |
66,1 1,0 |
|
Лізоцим, мг\л |
8,13 0,22 |
8,45 0,16 |
8,65 0,25 |
8,11 0,2 |
|
СПС, од.опт.щільн. |
0,24 0,01 |
0,37 0,01 |
0,37 0,02 |
0,35 0,02 |
Супресивний вплив даного захворювання зачіпав гуморальну ланку імунітету, що підтверджувалось зниженням концентрації IgА на 13,3% від норми (P<0,01). Також виявлялось зниження активності фагоцитозу на 2,7% у порівнянні з нормою (P>0,05). Вміст ЦІК був вищим за норму на 42,0%, що свідчило про швидке пригнічення факторів, що контролюють їх виникнення. Достовірним було підвищення у крові рівня СПС на 54,2% у порівнянні з нормою (P<0,001). При оцінці показників імунологічної реактивності і СПС у хворих на ХКХ з тривалістю перебігу захворювання від 5 до 10 років (2 група) не було виявлено достовірної різниці з відповідними показниками в групі пацієнтів з тривалістю анамнезу холелітиазу до 5 років (P<0,05-0,25). Залишався зниженим відносний вміст Т-лімфоцитів хелперів на фоні підвищеного рівня В-лімфоцитів, нижче за норму була концентрація IgА. Підвищеним був вміст ЦІК та рівень СПС в табл. 2. У пацієнтів, які страждали на ХКХ більше, ніж 10 років (3 група), визначалась виражена тенденція до пригнічення функцій імунної системи. У цій групі хворих виявлялось достовірне зниження відносного вмісту Т-активних лімфоцитів у порівнянні з аналогічним показником у 1 і 2 групах (P<0,01-0,001), при цьому рівень вище вказаного показника в групі, що досліджується, був нижчим за норму на 9,9%. Показник відносного вмісту Т-лімфоцитів супресорів хоча і не мав достовірних відмінностей у всіх трьох досліджуваних групах пацієнтів (P<0,25-0,1), однак лише у 3 групі він був нижчим за норму на 15,3% при P<0,002. Концентрація IgA у пацієнтів 3 групи була на 2,9% нижче за норму (P>0,05).
Згідно з одержаними нами даними, найглибші зміни в імунній системі організму і виражене підвищення рівня СПС спостерігались у хворих на хронічний калькульозний холецистит старше 60 років, а також при тривалості захворювання більше, ніж 10 років.
При дослідженні динаміки показників імунореактивності організму та рівня СПС у 59 хворих на ХКХ після виконання ТХЕ (група порівняння) спостерігались істотні зрушення в імунній системі, пік яких приходився на 3 післяопераційний день. Ці зміни проявлялись у зменшенні концентрації IgА і IgG, у зниженні відносного вмісту Т-загальних і Т-активних лімфоцитів, а також у порушенні субпопуляційного співвідношення Т-лімфоцитів хелперів і Т-лімфоцитів супресорів. У той же час мала місце подальша активація компенсаторних механізмів неспецифічного клітинного і гуморального захисту організму, яка полягає у підвищенні інтенсивності і активності фагоцитозу, а також у збільшенні концентрації сироваткового лізоциму і значним зростом вмісту ЦІК. Крім того, спостерігалось значне збільшення рівня СПС.
До моменту виписки з клініки хворих, які перенесли ТХЕ, не всі досліджувані показники повертались до меж норми. Так, було встановлено, що відносний вміст загальних і активних Т-лімфоцитів і Т-лімфоцитів хелперів був нижчим за норму на 9,4%, на 7,1% і на 7,3%, відповідно. Відносний вміст Т-лімфоцитів супресорів був на 8,0% вищим за нормальний рівень (P<0,05). Аналогічна тенденція мала місце також при дослідженні вмісту В-лімфоцитів. Цей показник був вищим за норму на 17,2% (P<0,001). Спостерігалась нормалізація рівня IgG та IgM. Вміст IgА залишався нижчим за норму на 14,7% (P<0,001). При виписці спостерігався підвищений вміст ЦІК, вищий за норму на 15,0%, а рівень СПС у крові пацієнтів був вищим за норму на 27,1% (P<0,001).
Стан імунної реактивності у пацієнтів старше 60 років характеризувався глибокими порушеннями імунного гомеостазу протягом тривалого часу в післяопераційному періоді. При цьому позитивна динаміка зміни показників імунної системи в даній групі хворих виявлялась лише після сьомого післяопераційного дня, тоді як у пацієнтів більш молодшого віку аналогічні зміни відбувались вже з 3 дня після операції і в значно більшому об'ємі.
Нами була проведена оцінка ефективності застосування ЛХЕ у 68 хворих на хронічний холецистит (основна група). Вивчення стану імунологічної реактивності і рівня СПС у хворих на хронічний калькульозний холецистит, яким було зроблено ЛХЕ, у порівнянні з аналогічними показниками у пацієнтів, що перенесли ТХЕ, показало, що лапароскопічне втручання мало менше виражену імуносупресивну дію. Так, уже з першого післяопераційного дня у пацієнтів основної групи спостерігався більш високий відносний вміст Т-загальних (P<0,001) і Т-активних лімфоцитів (P<0,001), а також концентрація IgА (P<0,001) та IgG (P<0,001). У той же час менш вираженим виявилось в основній групі підвищення активності фагоцитозу (P<0,05), відносного вмісту Т-супресорів (P<0,01), вмісту ЦІК (P<0,001).
На третій день після операції в основній групі, додаючи до вище перерахованих показників, достовірно вищим показником контрольної групи був відносний вміст Т-хелперів (P<0,001), а відносний вміст В-лімфоцитів і показник інтенсивності фагоцитозу - достовірно нижчим (P<0,001 в обох випадках). На третій день після ЛХЕ спосерігалась більш низька концентрація лізоциму (P<0,001) і рівень СПС (P<0,05), у порівнянні з аналогічними показниками в контрольній групі.
До моменту виписки інтенсивність і активність фагоцитозу, а також відносний вміст Т-супресорів у хворих основної групи залишались достовірно більш низькими - P<0,002, P<0,001 і P<0,05, відповідно, а відносний вміст Т-активних лімфоцитів і концентрація IgА були вищими (P<0,002 і P<0,001). При цьому усі вище перераховані показники, за виключенням концентрації IgA, у хворих, що перенесли ЛХЕ, знаходились у межах норми. Відносний вміст Т-загальних лімфоцитів, Т-лімфоцитів хелперів, В-лімфоцитів, рівень IgG, ЦІК, СПС і концентрація сироваткового лізоциму у пацієнтів, яким було здійснено ЛХЕ, до моменту виписки наближались до нормального рівня більш динамічно, що свідчило про меншу імуносупресивну дію ЛХЕ у порівнянні з традиційною операцією. Для встановлення нормального функціонування імунної системи в післяопераційному періоді нами було розроблено спеціальну схему, що включає загальні і регіонарні механізми імунотерапії. Загальна імуно- стимуляція досягалась призначенням препарату лікопід у дозі 1-2мг/добу суб- лінгвально. Лікопід стимулює функціональну активність макрофагів, Т-лімфоцитів, підсилює фагоцитоз.
Регіонарний ефект досягався введенням 1 мл 0,01% розчину тактивіну 2 рази на день протягом 3-4 днів після операції. Розроблена нами методика регіонарної імунотерапії після ЛХЕ була такою: у ході втручання троакаром, встановленим в епігастральній точці, проводили канюляцію круглої зв'язки печінки. Через інструментальний канал троакару вводили поліхлорвініловий катетер з внутрішнім діаметром 2-3 мм.
Зазначена схема, що поєднує в собі загальну і регіонарну імунотерапію, була застосована нами у 14 хворих старше 60 років, прооперованих методом ЛХЕ. При цьому вже з 1 дня після операції спостерігався достовірно більш високий відносний вміст лімфоцитів, Т-загальних лімфоцитів, рівня лізоциму. Така більш інтенсивна нормалізація Т-клітинної системи імунітету призводила до зниження рівня Т-лімфоцитів супресорів, позитивної динаміки імунорегуляторних співвідношень і зниження рівня ЦІК. При порівняльному аналізі імунореактивності пацієнтів похилого і старечого віку, яким застосовувалась розроблена нами схема імуностимуляції і без імунокорекції було виявлено, що імунотерапія призводить до більш інтенсивної нормалізації показників імунного гомеостазу.
У групі хворих на хронічний калькульозний холецистит, прооперованих із застосуванням традиційного методу, у післяопераційному періоді ускладнення були діагностовані у 22,2% випадків, а аналогічний показник у групі пацієнтів, які перенесли ЛХЕ був нижче у 6,3 рази і склав 3,5%.
Окрім того, спостерігались істотні відмінності у термінах перебування в стаціонарі хворих, прооперованих із застосуванням лапароскопічної і традиційної методик. Так, середня тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі після виконання ЛХЕ склала 5,20,2 дні, що було вірогідно нижче, ніж після ТХЕ (13,30,4 дні; Р<0,001).
Середня тривалість лапароскопічного втручання склала 49,62,8 хвилини, а при застосуванні традиційного методу - 83,93,5 хвилини.
Таким чином, невеликий оперативний доступ і мала травматизація, широкі можливості інструментальної ревізії органів, мінімальна імуносупресивна дія, мала кількість післяопераційних ускладнень, практично повна відсутність летальних випадків, короткочасність періоду реабілітації, швидке відновлення працездатності, виражений економічний ефект - основні переваги застосування ЛХЕ для оперативного лікування осіб з хронічним калькульозним холециститом.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі, яка виявляється у формуванні порушень імунореактивності у хворих на хронічний холецистит в залежності від тривалості захворювання та віку пацієнтів і обгрунтовані основні принципи зниження прояву цих порушень при хірургічному лікуванні даної категорії хворих.
Хронічний калькульозний холецистит необхідно розглядати як патологічний стан, що викликає суттєві зміни в системі імунореактивності організму, при цьому вираженість порушень в імунному статусі залежить від віку пацієнтів, а також від тривалості перебігу хвороби.
ЛХЕ виявляє менш виражену імуносупресивну дію у порівнянні з традиційним оперативним втручанням, що підтверджується динамікою показників імуно- реактивності у ранньому післяопераційному періоді. При цьому спостерігається пряма залежність між тяжкістю перебігу післяопераційного періоду і вираженістю змін в імунній системі, особливо у осіб похилого і старечого віку.
Корекція порушень імунореактивності у хворих похилого і старечого віку після хірургічного лікування хронічного калькульозного холециститу зі застосуванням комбінованої методики імуностимуляції суттєво знижують ризик розвитку післяопераційних ускладнень.
Важливе прогностичне значення мають результати ультрасонографії при хронічному калькульозному холециститі, які дозволяють перед операцією з достатнім ступенем достовірності (до 80,6%) оцінити можливі технічні труднощі при виконанні ЛХЕ, пов'язані із зміною нормальних топографо-анатомічних співвідношень у підпечінковому просторі, викликаних перебігом запального процесу.
Розроблена методика ЛХЕ з мінілапаротомним доступом у правому підребір'ї забезпечує адекватний доступ у зону втручання і дозволяє поєднувати одночасне застосування відкритих і лапароскопічних методів оперування під подвійним візуальним контролем (частота пісяляопераційних ускладнень - 3,5%). Завдяки такій методиці, термін перебування хворих в стаціонарі вдалося скоротити до 5,2 0,2 днів, період реабілітації - до 2-3 тижнів).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
З метою індивідуального прогнозування перебігу післяопераційного періоду і визначення достовірних показань до застосування імунокоригуючої терапії у хворих з хронічним калькульозним холециститом необхідно дослідити показники Т, В- і макрофагальної ланок імунітету.
Інформативним для визначення динаміки перебігу післяопераційного періоду при хірургічному лікуванні хронічного калькульозного холециститу є рівень високотоксичних середньомолекулярних сполук, зниження якого свідчить про сприятливий перебіг післяопераційного періоду.
Позитивний клінічний ефект комбінованого способу імуностимуляції, який поєднує переваги загальної і регіонарної імунотерапії, вказує на доцільність його застосування після ЛХЕ у пацієнтів похилого і старечого віку.
Методика введення першого троакару (і, при необхідності, інших троакарів) з використанням одного чи кількох мінідоступів забезпечує безпеку виконання ЛХЕ у хворих, які перенесли раніше хірургічні втручання на органах черевної порожнини і черевної стінки з використанням різноманітних оперативних доступів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Гринёв Р.М., Бычков С.А., Шеремет А.И. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистктомии в лечении калькулзного холецистита // Вестник проблем биологии и медицин. - 1997. - впуск № 20. - С.15 - 19.
Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Шеремет А.І., Гриньов Р.М. Laparoscopic cholecystectomy in patents with increased operation risk // School of Fundamental Medicine Journal.-1997-Vol.3,№1.- С.50-52.
Гриньов Р.М., Шеремет А.І., Бичков С.О. Efficiency of laparoscopic cholecystectomy in elderly and gerontal patients // School of Fundamental Medicine Journal. - 1997. - Vol. 3, № 2. - P. 66-68.
Гринёв Р.М., Шеремет А.И., Бычков С.А. Применение низкотемпературного воздействия в лапароскопической хирургии // Проблемы криобиологии. - 1998. - № 1.-C.61-64.
Хворостов Є.Д., Гриньов Р.М. A problem of choice of rational surgical access during laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1998. - Vol. 4, №1. - P.86-87.
Хворостов Є.Д., Попов М.М., Гриньов Р.М., Шеремет А.І. Comparative features of applying routine and laparoscopic cholecystecomy in treatment of calculous cholecystitis // School of Fundamental Medicine Journal.-1999.-Vol.5, №1.- P.41-45.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.М., Бычкова О.Ю. Интрахоледохеальная лазерная терапия в комплексном лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина".-1999. -№10. - С.215-216.
Хворостов Э.Д., Гринёв Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Сочетанные лапароскопические операции при желчнокаменной болезни и непаразитарных кистах печени // Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина".-1999. -№10. - С.215-216.
Хворостов Е.Д., Гринёв Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Показатели иммунореактивности больных хроническим калькулёзным холециститом до операции и в динамике в зависимости от вида оперативного вмешательства // Галицький лікарський вісник. - 1999. -№3. - С.40-41.
Хворостов Є.Д., Шеремет А.І., Бичков С.О., Захарченко Ю.Б., Гриньов Р.М. Рішення про видачу патенту на винахід без експертизи по суті. Україна. МПК 6 А61В 17/36. Спосіб лапароскопічної холецистектомії / (Україна). - № 97105196; Дата подання 24.10.97.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Шеремет А.И., Гринёв Р.Н. Лапароскопическая холецистктомия (метод. вказівки для лікарів та студентів).- Харків,1996. - 15 с.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Шеремет А.И., Гринёв Р.Н. Применение лапароскопической холецистэктомии у больных с холецистолитиазом на фоне сахарного диабета // Матеріали Пленума правління наукового товариства хірургів України.- Клiн. хiрургiя.- 1996.-№2-3. - С. 90.
Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Бычков С.А., Гринёв Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста // Матеріали четвертої конференції хірургів - гепатологів "Современне проблем хирургической гепатологии". Тула.- Анналы хирургической гепатологии.-1996. -Т.1.- С.67-70.
Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Гринёв Р.Н. Симультанные операции при лапароскопической холецистэктомии // Тези доповідей міжнародної наукової конференції “Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны”. - С.-Петербург, 1996. - С.27-28.
Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Шеремет А.І., Гриньов Р.М. The mathematical model of the trocar’s points for laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1996. -Vol. 2. - С.83.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе // Матеріали республіканської науково-практичної конференції “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков”. -Київ, 1996. - С.54-55.
Гринёв Р.Н. Лапароскопическая холецистктомия при остром холецистите в комплексе с криообработкой ложа желчного пузря // Тези доповідей 2 -го Московського міжнародного конгресу з ендоскопічної хірургії. Москва -1997. - C.32-33.
Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Бычков С.А., Гринёв Р.Н., Шеремет А.И. Целесообразность назобилиарного дренирования после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Тези доповідей 2-го Українського тижня гастроентерологів. -Дніпропетровськ, 1997. - С.139.
Хворостов Е.Д., Гринёв Р.Н., Бычков С.А. Возможности выполнения лапароскопических операций при различной патологии органов брюшной полости // Тези доповідей Українсько-Американського конгресу з ендоскопічної хірургії. -Одеса, 1997. - С.86-87.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Шеремет А.И., Гринёв Р.Н. Безгазовая лапароскопическая холецистэктомия // Матеріали міжнародної наукової конференції "Актуальні питання сучасної хірургії", присвяченої 100-річчю з дня народження професора Фединця О.В.- Ужгород,1997. - С. 83-84.
Хворостов Е.Д., Гринёв Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Лебедь В.М., Сушков С.В. Экономическая эффективность лапароскопической холецистэктомии // Зб. наук. робіт, присвячений 75-річчю Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Під ред. проф. В.І. Мамчича. - Київ, 1997. - С. 81.
Хворостов Е.Д., Побеленский О.Н., Бычков С.А., Гринёв Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с холецистолитиазом на фоне сахарного диабета // Матеріали Третього Російського Гастроентерологічного тижня, 15-21 листопада 1997 р., Москва. Додаток № 4 до журналу Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997.-№5.-С.250.
Гринёв Р.Н. Влияние карбперитонеума на организм пациента при лапароскопической холецистэктомии // Современные аспекты диагностики и лечения болезней органов пищеварения: Сб. научн. работ/ Харьк. ин-т усоверш. врачей. - Харьков,1997. - С.32-34.
Гринёв Р.Н., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И. Возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов, оперированных на органах брюшной полости // II Конгрес хірургів України: Зб. наукових робіт. - Київ-Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С.278-279.
Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Бычков С.А., Гринёв Р.Н. Эндохирургическое лечение осложненных форм желчнокаменной болезни // II Конгрес хірургів України: Зб. наукових робіт. - Київ-Донецьк: Клін. хірургія, 1998.- С.298-300.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.Н. Реабилитационные показатели лапароскопической холецистэктомии // Тези доповідей 3-го Московського міжнарод- ного конгресу з ендоскопічної хірургії. - Москва, 1999.- С.315-316.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Лебедь В.М., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Гринёв Р.Н., Сушков С.В. Опыт видеолапароскопических операций на органах брюшной полости // Укр. журн. малоiнвазiвної та ендоскопiчної хiрургiї. - 1999. - Т. 3,№ 3. - С.50.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.Н. Кислотно-щелочное равновесие при лапароскопической холецистэктомии // Зб. наук. робіт конф. "Актуал. вопр. торакоабдоминальной хирургии.- Харків,1999. -С.160-161.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.Н., Бычкова О.Ю. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении хронических холециститов // Матеріали XIII Міжнародної науково-практичної конференції "Применение лазеров в медицине и биологии". - Алупка,1999. - С.40-41.
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.Н. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Матеріали сьомої конференції хірургів - гепатологів Росії і країн СНД "Актуальные проблем хирургической гепатологии". Смоленськ.- Анналы хирургической гепатологии.-1999. -Т.4.-№2. - С.246-247.
Хворостов Е.Д., Гринёв Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Особенности топографо-анатомического строения внепеченочных желчных протоков у больных желчнокаменной болезнью и их значение для лапароскопической холецистэктомии // Матеріали сьомої конференції хірургів - гепатологів Росії і країн СНД "Актуальные проблем хирургической гепатологии". Смоленськ.- Анналы хирургической гепатологии.-1999. -Т.4.-№2. - С.247.
Хворостов Е.Д., Гринёв Р.Н., Бычков С.А., Бычкова О.Ю. Иммунокоррегирующая терапия у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопическую холецистэктомию // Матеріали П'ятого Російського Гастроентерологічного Тижня, 30 жовтня-5 листопада 1999 р. Додаток № 8 до журналу Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999.-Т. IX, №5.-С.151.
АНОТАЦІЯ
Гриньов Р.М. Стан імунореактивності організму хворих на хронічний холецистит до та після різних методів хірургічного лікування. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я України, Харків, 2000.
Дисертація присвячена питанням покращення результатів оперативного лікування хронічного калькульозного холециститу (ХКХ) шляхом вибору найбільш адекватного методу хірургічної та медикаментозної корекції у пацієнтів різних вікових груп. Проаналізовані результати лікування 127 хворих на жовчнокам'яну хворобу. Традиційну холецистектомію (ТХЕ) перенесли 59 пацієнтів, у 68 - виконано лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ). У хворих на ХКХ було виявлено суттєві порушення імунореактивності, при цьому доведено, що їх вираженість залежить від віку пацієнтів, а також від тривалості захворювання. Встановлено, що ЛХЕ виявляла меншу супресивну дію на імунореактивність пацієнтів, ніж ТХЕ. З 3-го дня після операції у хворих, яким виконували лапароскопічне втручання, спостерігались позитивні зсуви показників імунореактивності організму. З метою корекції порушень імунореактивності у хворих похилого та старечого віку було розроблено комбінований метод імуностимуляції. Застосування вказаного методу у 14 хворих старше 60 років, яким виконувалась ЛХЕ, дозволило добитися більш інтенсивної нормалізації показників імунореактивності. Розроблені критерії оцінки результатів ультрасонографії при ХКХ дозволили до операції із достатнім рівнем достовірності (до 90,6 %) оцінити можливі технічні труднощі при виконанні ЛХЕ. Доведено ефективність застосування низьких температур з гемостатичною метою і для прискорення процесів регенерації тканини печінки, що підлягала діатермокоагуляційному впливу під час ЛХЕ. Завдяки мінімальній травматичності методики ЛХЕ з мінілапаротомним доступом в правому підребір'ї, частота післяопераційних ускладнень знизилась до 3,5%, тривалість перебування хворих в стаціонарі зменшилась до 5,20,2 днів, період реабілітації - до 2-3 тижнів.
Ключові слова: хронічний калькульозний холецистит, традиційна холецистектомія, лапароскопічна холецистектомія, імунореактивність, мінілапаротомія.
ANNOTATION
Grynyov R.N. Conditions of the immune activity in patients with chronic cholecystitis untill and afterwards different methods of surgical treatment. - Manuscript.
The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. Kharkov State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2000.
Dissertation is devoted of results improvement in operative treatment of chronic calculous cholecystitis (CCC) by choice of the most suitable method of surgical and drugs correction in patients of various aged groups. Results of treatment of 127 patients with gallstone disease were analysed. 59 patients were subjected to traditional cholecystectomy (TCE), laparoscopic cholecystectomy (LCE) was fulfiled in 68 patients. In patients with CCC essential changes of immune reactivity were revealed, when it was proved, that theirs expression depended on the age of patients and also on the longness of disease course. There was discovered that LCE caused less suppressive effect on the immunity of patients than TCE. In patients, subjected to laparoscopic intervention, were revealed positive changes of immune reactivity indications of organism since third day after operation. The combine method of immune system stimulation in patients of elderly and senile age was worked out for the aim of broken immune reactivity correction. Application of this method in 14 patients elder than 60 years old subjected to LCE, allowed to reach more intensive normalization of immune reactivity indications. Worked out prognosing criteriums of results of sonography evaluation in causes of CCC have allowed to estimate possible technical difficulties when carrying out LCE until operation with sufficient degree of reliability (till 90,6%). The efficacy of lower temperature for the aim of haemostasis and for accelerating of regenerative processes of liver's tissue, what was exposed to diathermocoagulative effect during LCE. Owing to minimal traumatical effect of LCE with microlaparotomy access in the right epigastric region methodics the frequency of postoperative complications reduced to 3,5%, duration of patients sojourn in clinic decreased to 5,20,2 days, rehabilitation period - to 2-3 weeks.
Key words: chronic calculous cholecystitis, traditional cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, immune reactivity, microlaparotomy.
АННОТАЦИЯ
Гринёв Р.Н. Состояние иммунореактивности у больных хроническим холециститом до и после различных методов хирургического лечения. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Украины, Харьков, 2000.
Диссертация посвящена вопросам улучшения результатов оперативного лечения хронического калькулёзного холецистита (ХКХ) путем выбора наиболее адекватного метода хирургической и медикаментозной коррекции у пациентов различных возрастных групп.
Проанализированы результаты лечения 127 больных желчнокаменной болезнью. Традиционную холецистэктомию (ТХЭ) перенесли 59 пациентов, у 68 - выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). У больных ХКХ были выявлены существенные изменения иммунореактивности, при этом доказано, что их выраженность зависит от возраста пациентов, а также от длительности течения болезни. Наиболее существенные нарушения наблюдались в Т-клеточном звене иммунитета. При этом наиболее выраженные нарушения иммунореактивности наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста.
Установлено, что ЛХЭ оказывала меньшее супрессивное воздействие на иммунореактивность пациентов, чем ТХЭ. С третьего дня после операции у больных, перенесших лапароскопическое вмешательство, наблюдались положительные изменения показателей иммунореактивности организма - снижалась интенсивность фагоцитоза, уменьшалась концентрация сывороточного лизоцима, повышалось относительное содержание Т - общих лимфоцитов и Т - лимфоцитов хелперов, а уровень Т - лимфоцитов супрессоров начинал снижаться.
С целью коррекции нарушений иммунореактивности у больных пожилого и старческого возраста был разработан комбинированный метод иммуностимуляции, который сочетает общие и местные механизмы иммунотерапии. Применение указанного метода у 14 больных старше 60 лет, которым выполнялась ЛХЭ, позволило добиться более интенсивной нормализации показателей иммунореактивности.
Были разработаны прогностическое критерии оценки результатов ультрасонографии при ХКХ, которые позволили до операции с достаточной степенью достоверности (до 90,6 %) оценить возможные технические трудности при выполнении ЛХЭ, связанные с изменением нормальных топографо-анатомических соотношений в подпеченочном пространстве, вызванных течением воспалительного процесса.
Разработанная методика ЛХЭ с минилапаротомным доступом в правом подреберье обеспечивает адекватный доступ к зоне вмешательства и позволяет сочетать одновременное применение открытых и лапароскопических методов оперирования под двойным визуальным контролем (частота послеоперационных осложнений 3,5%).
Доказана эффективность применения низких температур с гемостатической целью и для ускорения процессов регенерации ткани печени, подвергшейся диатермокоагуляционному воздействию в ходе ЛХЭ. Благодаря минимальной травматичности такой методики, длительность пребывания больных в стационаре уменьшалась до 5,2 0,2 дней, период реабилитации - до 2-3 недель.
Ключевые слова: хронический калькулёзный холецистит, традиционная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, иммунореактивность, минилапаротомия.