реферат дисертації на здобуття наукового ступеня
Работа добавлена на сайт samzan.net:
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ
На правах рукопису
удк: 617.55 - 089.168.1 – 06: 616 - 005.1 + 616 – 005.6 + 615.468.6
Гощинський Володимир Броніславович
АНТИМІКРОБНІ РОЗСМОКТУВАЛЬНІ ПОЛІМЕРНІ МАТЕРІАЛИ В ПЛАНОВІЙ ТА УРГЕНТНІЙ АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ
14.01.03 - хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
київ - 1998
Дисертація є рукописом
Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії
ім.І.Я.Горбачевського
Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор кафедри загальної
хірургії Тернопільської державної медичної академії
Полоус Юрій Михайлович
заслужений діяч науки і техніки доктор медичних наук,
професор, Завідувач експериментальним відділом
Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН
України Фурманов Юрій Олександрович
Офіційні опоненти: академік НАН та АМН України, доктор медичних наук,
професор, почесний директор Інституту клінічної та
експериментальної хірургії АМН України Шалімов
Олександр Олексійович
доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри
хірургії стоматологічного факультету Національного
медичного університету ім.О.О.Богомольця Тутченко
Микола Іванович
доктор медичних наук, професор кафедри торако-
абдомінальної хірургії Київської медичної академії
післядипломної освіти Полінкевич Броніслав
Станіславович
Провідна установа: Харківський науково-дослідний інститут загальної та
невідкладної хірургії МОЗ України
Захист відбудеться "____"_________" 1998 р. О______годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця, 252004, Київ, бульвар Шевченка 17.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці медичного університету за адресою: 252057, Київ, вул. Зоологічна 1.
Автореферат розісланий "____"____________1998 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Борисенко А.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ
Актуальність теми:
Післяопераційні ускладнення в абдомінальній хірургії не мають тенденції до зменшення. Навіть при ідеальній техніці операцій хірург не застрахований від цілого ряду ускладнень. Так, постійна присутність мікробного фактора в зоні формування анастомозів, збільшує ступінь запальної реакції в тканинах, що приводить до погіршення регенеративних процесів (Власов А. П. 1991, Касьянова Т. С. 1989, Shapiro S. I. 1980). 3 другого боку, наявність нерозсмоктувального шовного матеріалу створює додаткове джерело хронічного запалення (Гостищев В. К. и соавт., 1985). Взаємодія цих факторів значно послаблює механічну міцність та герметичність швів та анастомозів, що приводить до неспроможності останніх, розвитку запальних інфільтратів та злукових процесів (Власов А. П., 1991, Ерюхин И. А., 1989, Запорожец А. А., 1989). Цілий ряд таких ускладнень, як анастомозити, деформація анастомозів, шовні гранульоми, лігатурні нориці, ліга турний холелітіаз пов'язують з використанням нерозсмоктувального шовного матеріалу (Волынский М.А, и соавт., 1984, Годлевский А. И., и соавт., 1995, Лапкин К. В. и соавт., 1987, 1989).
Інтенсивні наукові розробки по створенню більш досконального шо вного матеріалу привели до синтезу розсмоктувальних ниток: дексону, поліглактин-910-вікрилу, полідіоксанону, максону (закордонні) та окцелону, кацелону, раміну, капромеду (вітчизняні). Їх застосування в хірургії шлунково-кишкового тракту значно зменшило кількість післяопераційних ускладнень.
Однак, з метою попередження післяопераційних ускладнень, в тому числі і гнійно-запального характеру, більш ефективним було би використання ниток цілеспрямованої антимікробної дії. Необхідність викорис тання цього типу ниток обумовлюється присутністю мікробного фактора в зоні анастомозів під час їх формування при "чистих" операціях, та значним збільшенням "мікробного" числа при виконанні ургентних операцій. В деяких ситуаціях (анемія, онкопатологія, пілоростеноз, похилий вік хворого) виникає необхідність не тільки в антибактеріальній дії ниток, але і в стимуляції репаративних процесів у тканині.
З другого боку, залишаються не визначеними покази до їх застосува ння, не розроблені методики попередження післяопераційних ускладнень за допомогою антимікробних полімерних матеріалів.
Мета дослідження:
Покращення результатів оперативних втручань в плановій та ургентній абдомінальній хірургії шляхом попередження гнійно-запальних та шовних ускладнень за допомогою антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів.
Завдання дослідження:
Визначити фізико-механічні та антимікробні властивості ниток Капромед АГ, Капромед АДХ, Капромед МГ, Капройод.
Дати порівняльну оцінку загоєння кишкових анастомозів та механічну міцність при формуванні їх за допомогою капронові нитки, ниток Капромед, Капромед АДХ, Капромед МГ, Капройод.
Визначити термін біодеструкції ниток Капромед АДХ, Капромед МГ, Капройод.
Розробити методику формування шлунково-кишкових, тонко-тонко, тонко-товсто, товсто-товстокишкових та біліодигестивних анастомозів за допомогою ниток Капромед АДХ, Капромед МГ, Капройод в плановій та ургентній хірургії.
Створити методику попередження неспроможності швів та анастомо зів за допомогою комбінації антимікробна розсмоктувальна плівка - клейова композиція - антимікробна розсмоктувальна нитка при перито ніті.
Визначити покази до застосування антимікробних полімерних розсмоктувальних матеріалів в залежності від певної хірургічної ситуації.
Провести порівняльну оцінку результатів оперативних втручань із застосуванням антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріа лів з такими оперативними втручаннями, які проведені за традиційною методикою.
НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Вперше проведена порівняльна морфологічна оцінка впливу на регенеративний процес в хірургічних ранах капронової нитки, ниток марок Капромед, Капромед АДХ, Капромед МГ, Капройод, яка виявила особливості впливу на цей процес кожної марки ниток, а також специфічність їх антибактеріальної дії.
Вперше антибактеріальні розсмоктувальні нитки цілеспрямовано застосовані для попередження післяопераційних ускладнень абдомінальній хірургії та проаналізована ефективність їх дії.
Вперше розроблено та впроваджено в практику абдомінальної хірур гії комплекс антибактеріальна розсмоктувальна плівка - клейова композиція - антибактеріальна розсмоктувальна нитка для попередження неспроможності стравохідно-кишкових анастомозів, швів важкої кукси дванадцятипалої кишки, хробакоподібного паростка, швів та анастомозів, які сформовані при перитоніті на порожнистих органах.
Вперше визначені показання до застосування кожної марки ниток та плівки в залежності від певної хірургічної ситуації.
ТЕОРЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Наукова робота зроблена на межі фізики, біології, медицини. Автором виявлені фізико-механічні, протимікробні властивості нових розсмоктувальних синтетичних антибактеріальних ниток, таким чином, зроблено суттєвий внесок в теоретичні основи синтезу розсмоктувальних по лімерів цілеспрямованої біологічної дії.
Одержані нові дані з морфології раневого процесу, який перебігає на тлі антибактеріального розсмоктувального шовного матеріалу. Ро биться важливий теоретичний висновок про те, що антимікробний розсмоктувальний шовний матеріал (АРШМ) є засобом впливу на раневий про цес, що наближає його до асептичного.
Розроблена методика формування кишкового шва за допомогою АРШМ та запропонована методика попередження неспроможності швів в умовах перитоніту.
Визначені шляхи реалізації нового АРШМ в абдомінальній хірургії та покази його застосування в залежності від конкретної хірургічної ситуації. Матеріали дисертації введено в навчальну програму з загальної та факультетської хірургії, хірургії ФПО Тернопільської державної медичної академії.
ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Для практичної абдомінальної хірургії пропонується простий і в той же час надійний метод попередження післяопераційних ускладнень за допомогою антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів, який дає можливість зменшити кількість ускладнень гнійно-запального характеру та ускладнень, пов'язаних з нерозсмоктуванням шовного матеріалу, покращити функціональні результати.
Пропонується набір різних марок антимікробних розсмоктувальних ниток марки Капромед А, використання яких можливе самостійно або в комбінації з антимікробними розсмоктувальними плівками відповідно до різноманітних хірургічних ситуацій, що безумовно підвищує ефективність та безпеку оперативних втручань.
ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
За матеріалами наукової роботи видані два республіканських інформаційних листа. Результати наукових розробок впроваджено в практику хірургічних відділень Тернопільської обласної лікарні, Тернопільських клінічних лікарнях №1, 2, Шумській та Борщівській районних лікарнях, Ровенський та Житомирській обласних лікарнях, Житомирській міській лікарні № 1.
ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА
Ідея наукової роботи, методи реалізації поставлених завдань запроваджені дисертантом. Ним самостійно проведені експериментальні дослі дження, оперовано 60% хворих, зроблено аналіз одержаних результатів, сфор мульовано висновки, запропоновані практичні рекомендації. Дисертанту належить 70% ідей та розробок у спільних наукових працях.
АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали дисертації викладені на XX пленумі Всесоюзного наукового товариства хірургів (Львів, 1985), Всесоюзній школі "Полимерные материалы медицинского назначения" (Москва, 1988), обласній науковій конференції "Нові методи діагностики, лікування, профілактики" (Тернопіль, 1989), загальноукраїнському симпозіумі "Актуальні питання хірур гії в світлі особистого досвіду" (Тернопіль, 1993), на міжобласній конференції "Інтенсивна терапія і еферентні методи детоксикації при гнійно-септичних захворюваннях (Тернопіль, 1993), науковій конференції "Актуальні питання клінічної і експериментальної медицини" (Тернопіль, 1994), на засіданні асоціації хірургів області (Тернопіль, 1994), ХVII з'їзді хірургів України (Львів, 1994), на науковій конференції "Досягнення і перспективи клінічної і експериментальної медицини (Тернопіль, 1995), на науково-практичній конференції "Сучасні аспек ти невідкладної медичної допомоги" (Львів, 1997), на підсумковій науковій конференції присвяченій 40-річному ювілею Тернопільської медичної академії (Тернопіль, 1997).
ЗВ'ЯЗОК ЗАВДАНЬ ДОСЛІДЖЕННЯ З ПРОБЛЕМНИМ ПЛАНОМ
МЕДИЧНИХ НАУК
Дисертація була фрагментом Всесоюзної галузевої програми С-11 "Материалы шовные хирургические капроновые с полимерным покрытием, содержащем антимикробные и способствующие регенерации вещества" та фрагментом комплексної науково-дослідної роботи, яка виконувалась згідно з планом НДР Тернопільської державної медичної академії (номер державної реєстрації 0195 - ІV 009228).
ПУБЛІКАЦІЇ
За темою дисертації опубліковано 32 наукових праць, із них 5 праць, написаних одноосібно, опубліковано в рекомендованих журналах.
ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ДИСЕРТАЦІЇ, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ
Антимікробні розсмоктувальні нитки за своїми фізико-механічними властивостями відповідають вимогам щодо розсмоктувального шовного матеріалу.
Антимікробні розсмоктувальні нитки Капромед АГ, Капромед АДХ, Капромед МГ, Капройод мають цілеспрямовану антимікробну дію.
Формування швів та анастомозів на порожнистих органах травного тракту за допомогою АРШМ сприяє зменшенню запальної реакції, що но рмалізує регенеративні процеси у тканинах.
Застосування АРШМ збільшує біологічну герметичність та механіч ну міцність анастомозів.
Використання антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріа лів (ниток та плівок) значно зменшує кількість післяопераційних ускладнень.
ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ
Дисертація викладена на 255 сторінках і складається із вступу, огля ду літератури, розділу експериментальних досліджень, розділів кліні чних досліджень та оцінки ефективності використання антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів, заключення, висновків, практи чних рекомендацій, списка використаних літературних джерел, якій включає 332 джерела. Робота ілюстрована 31 малюнками та 28 таблицями.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження:
Антимікробні розсмоктувальні нитки синтезовані на основі розсмоктувальної нитки Капромед у відділі біополімерів медичного призначення Російського науково-дослідного та випробувального інституту та медичної техніки МОЗ РФ. Антимікробні властивості ниткам надаються шляхом нанесення на їх поверхню додаткового покриття біосумісного сополімеру вінілпіромідону та бутілметакрилату марки ППБ - 1, що надає ниткам псевдомонофіламентні властивості.
У структуру полімеру були включені антибактеріальні препарати - диоксидин-хіноксидин і нитка Капромед АДХ, гентаміцин, Капромед МГ, йод, Капройод, репарант обліпихове масло та гентаміцин, Капромед МГ.
Згідно поставлених задач фізико-механічні властивості антибактеріальних розсмоктувальних ниток (лінійна та вузликова міцність, відносне подовження, надійність вузла) проведено на розривній машині Inston 1026 (виробництва Англії). Ковзання ниток вивчали на модель ній системі у вигляді пластини з силіконової резини, товщиною до 5 см. Для визначення капілярності та ефекту "гноту" шовних матеріалів використовували культури E. Coli, M - 17, Proteus 512 на м'ясопептонному бульйоні в титрі 106 КоЕ/мл. 3 метою візуалізації висоти підняття рідини по ниткам бульйон підфарбовували розчином еозину 1:5. Через 24 години інкубації у термостаті, при темпера турі 37° С вимірювали висоту підняття рідини.
Для визначення ефекту "гноту" забарвлені відрізки ниток, довжиною до 2 см., розміщували на елективному середовищі Левіна та Плоскорева. Через 24 години Інкубації підраховували кількість колоній.
Динаміку виділення йоду з нитки Капройод у тканину печінки визначено на 75 білих щурах, вагою 180-300 грамів. Для цього, під загальним знечуленням, нитка довжиною 1,5 см імплантувалась в одну із долей печінки. Тварини виводились з досліду через 6, 12, 24 години та на 3, 5, 7, 14, 22 добу шляхом передозування барбітуратами. Визначення концентрації йоду в печінці проводили за методом Л. Н. Ланіна. Кількість вмісту йоду визначали спектрофотометрію (СФ-16) у стандартних кю ветах. Для розрахунку використовували калібровочну криву. За стан дарт брався розчин йодистого калію. Попередню обробку гомогенату тканини печінки проводили 10% розчином сульфату цинку та 0,5 ро зчином їдкого натру у співвідношенні 10:1:1 з наступним центрифугу ванням. Під контролем була тканина печінки, в яку імплантували нитки Капромед.
Визначення динаміки виділення антибактеріальних препаратів з ниток марок Капромед АГ, АДХ, МГ проведено на 63 білих щурах вагою від 200 до 320 грам. Під барбітуровим наркозом в довгі м'язи спини імплантували антибактеріальні нитки, довжиною 2 см. Кожен день, на про тязі 7 діб, матеріали видаляли. Потім, відрізки ниток розміщували на м'ясопептонному агарі з тест мікробом Bac.Subtilis АТСС 6633 -106 КоЕ/мл. Через 24 години інкубації при температурі 37°С вимірювали величину зон затримки росту біля ниток. Антибактеріальні властивос ті ниток Капройод, Капромед АГ, АДХ, МГ також визначено in vitro по від ношенню до основних збудників хірургічної інфекції. Тверді харчові середовища засівали клінічними штамами S.aureus, Proteus, Klebsiella, P.aeruqinosae, E.coli в кількості 106 КоЕ/мл, після чого на них розташовували відрізки ниток, довжиною 2 см. Через 24 години інкубації при те мпературі 37°С визначали зони затримки росту мікроорганізмів. Всього використано 32 штами мікроорганізмів.
Вплив антибактеріальних ниток на контамінацію мікрофлорою швів зі сторони серозної оболонки визначено на 12 безпородних собаках, ва гою від 15 до 22 кг. Під барбітураторним наркозом виконували 3 колотомії в 3/4 діаметра кишки. Дефект в кишці ліквідували однорядним серозно-м'язевим вузликовим швом капроновою ниткою та нитками Капройод, Капромед АГ. Через 1, 2, 3, 4 доби робили релапаротомію. Стерильними паперовими дисками промокали лінію швів. Потім, диски старанно гомоге нізували у стерильній ступці, добавляючи 1,0 мл фізіологічного розчи ну. Гомогенат у кількості 0,2 мл. у нерозведеному та розведеному ста ні від 1:10 до 1:1000 на середовище Ендо та цукровий м'ясопептонний агар. Культури інкубувались в термостаті на протязі години при темпе ратурі 37°С. Підрахунки колоній мікроорганізмів на харчовому сере довищі проводився апаратом РТУ-2. Бактеріологічна ситуація біля ан тибактеріальних ниток в зоні анастомозу визначена гістобактеріологічним методом дослідження за Грам-Вейгертом.
Механічна міцність тонко-тонкокишкових анастомозів, сформованих по типу "кінець в кінець" нитками капрон та Капромед АДХ визначена на 1,3,5,7,10 добу після операції методом пневмокомпресії на 15 собаках.
Вивчення морфологічних особливостей загоєння тонко-тонкокишкових сполучень в залежності від шовного матеріалу проведено на 64 собаках, обох статей, різного віку, вагою від 10 до 30 кг. Під барбітуратовим наркозом після резекції певної ділянки тонкої кишки формували анастомози по типу "кінець в кінець" однорядним серозно-м'язевим вузли ковим швом. За допомогою ниток марок Капромед, Капромед АДХ, МГ, Капройод сформовано по 32 анастомоза на кожну антибактеріальну нитку та 64 капроновою ниткою для контролю. Тварини виводились із досліду шляхом внутрішньовенного передозування барбітуратів у строки 1, 3, 5, 7, 14, 30, 90, 160, 210 діб після операції.
Клінічна апробація антимікробних розсмоктувальних ниток самостійно або в комбінації з антимікробними розсмоктувальними плівками ма рок ЕСБАГ та ЕСБАДХ була проведена на 545 хворих, віком від 20 до 72 років. Жінок було 286, жінок 259. Із застосуванням антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів (АРПМ) було виконано 298 планових оперативних втручань та 247 ургентних. За контролем було 311 хворих, віком 20-71 років, жінок 160, чоловіків 151, яким виконано аналогічні оперативні втручання (планові та ургентні), але з використанням нерозсмоктувального шовного матеріалу.
Апробація різник марок антимікробних розсмоктувальних ниток прово дилась за наступними напрямками: формування за допомогою ниток одноша рових вузликових серозно-підслизових стравохіднокищкових анастомозів, швів та анастомозів на шлунку та 12 палій кишці, біліодигестивних ана стомозів, тонко-тонко, тонко-товсто, товсто-товстокишкових анастомозів, зашивання ложа жовчевого міхура, лапаротомних ран після планових та ургентних оперативних операцій, герніопластика.
Комбінація антимікробних розсмоктувальних ниток з антимікробною розсмоктувальною плівкою була використана для герметизації та зміц нення стравохідно-кишкових анастомозів, "важкої" кукси 12 палої кишки, швів та анастомозів на порожнистих органах, які були сформовані на тлі перитоніту, "важкої" кукси апендикса.
Напрямками для окремого застосування антимікробних розсмоктуваль них плівок були:
герметизація ложа жовчевого міхура при неможливо сті це зробити традиційним способом;
використання плівок для закриття десерозації поверхонь кишок;
застосування антимікробних розсмоктуваль них плівок при формуванні програмованої лапаростоми.
Характер планових оперативних втручань при виразковій хворобі шлу нка та 12-палої кишки був наступним: резекція шлунка за Більрот ІІ (14 випадків), резекція шлунка за Більрот 11 в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (20), Гаккер-Бальфура (23), Ру (8), резекція шлун ка за Макі-Шалімовим (13), на виключення (6), формування гастроентероанастомозу (6), резекція шлунка з гастроентероанастомозом за Вітебським (6), селективна проксимальна ваготомія з дренуючою опера цією за Фінеем (8), Жабулеем (6), пілоропластикою за Гейнеке-Микулічем (15) та дуоденопластикою за Джадом (5). Всього 140 оператив них вручань. Слід відмітити, що формування гастроентероанастомозів та швів на 12-палій кишці проводилось виключно однорядним вузликовим серозно-підслизовим швом нитками Капромед АДХ, АГ, Капройод. В 7 випад ках проведена додаткова герметизація "важкої" кукси 12-палоі кишки антимікробною розсмоктувальною полімерною плівкою (АРПП) марки ЕСБАГ, ЕСБАДХ.
Враховуючи біологічні особливості ниток Капромед МГ, останні були використані при формуванні гастроентероанастомозу у 11 хворих старе чого та похилого віку, а також в 13 випадках резекцій шлунка за Б-ІІ для ліквідації субкомпенсованого та декомпенсованого пілоростенозу.
У випадках раку шлунка була виконана розширена його резекція у 10 хворих з формуванням гастроентероанастомозу за Гаккер-Бальфуром, тотальна гастректомія (8 хворих) з формуванням стравохідно-кишкового анастомозу за Гіляровичем в модифікації А. А. Шалімова (6). У чотирьох хворих ці анастомози додатково герметизовані та укріплені АРПП. В двох випадках був сформований стравохідно-кишковий анастомоз за Березовим-Петерсеном. Анастомози додатково укріплені та герметизовані АРПП. В 3 випадках неоперабільності раку шлунка виконані гастроентероанастомози з додатковим кишковим анастомозам за Брауном. Всі вище згадані анастомози формувались однорядним швом, ниткою Капромед МГ.
Планові оперативні втручання із застосуванням антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів (АРПМ) на позапечінкових жовчних ходах перенесли 102 хворих. Із них, у 63 хворих виконана холецистектомія. Для зашивання ложа жовчного міхура застосовані нитки Капромед АГ, АДХ, Капройод. В 4 випадках, де герметизація ложа була неможлива (внутрішньопечінкове розташування міхура, склерозування його стінки) герметизація проведена АРПП на клейовій композиції МК-7, МК-8. Антимікробні розсмоктувальні нитки (АРН) були застосовані в 20 випадках, формування холедоходуоденоанастомоза за Юрашем, в 6 випадках формування холецистоентероанастомоза та у 13 хворих для зашивання холедохотомічного отвору.
Планові оперативні втручання на тонкому та товстому кишечнику із застосуванням АРН проведені з приводу пухлин. Так, у 4 хворих з пухлиною тонкого кишечника виконана резекція ураженого сегмента з формуванням однорядного ентероентероанастомоза. На пухлину товстої кишки прооперовано 28 хворих. Сформовано 7 одношарових ілеотрансверзоанастомозів по типу "кінець в кінець" (2), або "бік в бік" (5) та 21 товсто-товстокишкові анастомози по типу "кінець в кінець". В усіх випадках при формуванні анастомозів були використані виключно нитки Капройод.
Планова хірургія передньої черевної стінки із застосуванням АРН включала наступні оперативні втручання: операції на грижі передньої черевної стінки (44 хворих), які виникли після різноманітних опе рацій на органах черевної порожнини, у 4 пацієнтів на пупкову та у 10 хворих пахову грижу. Характер оперативних втручань був таким: герніопластика за Сапежко, Мейо, Жерару-Спасокукотському, Басіні, Постемському. АРН були застосовані в 6 випадках операцій ліподермопластики. У двох пацієнток операції ліподермопластики передувала операція формування "малого" шлунка. Окрім цього, у 143 хворих АРН були використані для зашивання передньої черевної стінки після планових лапаротомій.
В ургентній абдомінальній хірургії для попередження неспроможно сті "важкої" кукси хробакоподібного паростка у 36 хворих була засто сована комбінація АРН з АРПП. Так, після апендектомії кукса перитонізувалась окремими вузликовими серозно-м'язевими швами (нитка Капройод) а лінія швів додатково герметизувалась та укріплювалась плів ками ЕСВАГ, ЕСБАДХ.. Для кращої фіксації плівки на її краї наносилась медична клейова композиція МК-7 або МК-8.
В екстреній хірургії позапечінкових ходів АРПМ були застосовані у 74 хворих. Із них, в 52 випадках зроблена холецистентомія, у 10 хворих холецистектомія була поєднана з холедохотомією, а у 12 паці єнтів з холедоходуоденоанастомозом за Юрашем. В 65 випадках для по передження запальних ускладнень ложе жовчного міхура зашито ниткою Капройод. У 9 хворих у зв'язку Із неможливістю герметизації ложа жовчного міхура з-за некротичних змін в серозній оболонці, герметизація здійснена АРПП на медичній клейовій композиції МК-7. Зашивання холедохотомічних отворів, формування біліодигестивних анастомозів проведено ниткою Капройод. Слід відмітити, що формування анастомозів виконувалось у вогнищі запалення (деструктивний холецистит, паравезікулярні абсцеси).
В екстреній хірургії тонкої та товстої кишки з використанням АРПМ прооперовано 32 хворих, 19 хворих були оперовані на тлі серознофібринозного, 9 - фібринозного, 4 пацієнта - фібринозно-гнійного перитоніту. Причинами перитоніту були: защемлена грижа з некрозом кишки, пошкодження кишки, кишкова непрохідність, хвороба Крона, мезентеріальний тромбоз, защемлення дивертикуля Меккеля в стегновій грижі, В 9 випадках обмежились вшиванням дефекту в стінці кишки після висічення нежиттєздатних тканин. В інших випадках (23) виконана ре зекція тонкої кишки з формуванням тонкокишкових анастомозів ''бік в бік" (15 випадків) або "кінець в кінець (8 випадків). Для попе редження неспроможності швів та анастомозів була застосована комбі нація АРПМ. Так, однорядні серозно-підслизові шви та анастомози сфо рмовані ниткою Капройод. Після санації черевної порожнини та інтубації тонкої кишки лінія швів герметизувалась та захищалась від ін фікування плівками ЕСБАГ або ЕСБАДХ. Для кращої фіксації плівок до кишки на її краї наносили клей МК-7. В 7 випадках проведено формува ння тонкокишкових анастомозів однорядним серозно-підслизовим вузли ковим швом ниткою Капройод без додаткової герметизації зони анасто мозу АРПП.
У 6 хворих АРПП були використані для ліквідації десерозованих поверхонь кишки. У всіх хворих дефект серозного покрову кишки перевищував 5 см. Одноетапні операції при гострій товстокишковій непрохідності пухлинної етіології із застосуванням АРПМ виконано у 16 хворих. В 5 випадках пухлина локалізувалась у сліпій кишці, в одному в печінковому куті, у 4 пацієнтів в селезінковому куті та у 6 хворих в сигмовидній кишці. Види оперативних втручань були наступними: правобічна геміколектомія (6), лівобічна геміколектомія (8), субтотальна колектомія (2). Для попередження неспроможності тонкотовсто- та товстотовстокишкових анастомозів був розроблений та використаний наступний комплекс заходів:
а) звільнення проксимального відділу кишечни ка від вмісту;
б) формування анастомозів дворядним вузликовим швом ниткою Капройод, чим досягалось зменшення бактеріального забруднення швів;
в) трансанальна та назогастральна інтубація тонкого та товс того кишечника;
г) укріплення зони анастомозу АРПП на медичній кле йовій композиції МК-7.
Із застосуванням АРПМ прооперовано 48 хворих з перфоративними виразками шлунка та 12-палої кишки, у яких від початку захворювання пройшло більше б годин. У 28 випадках хворі були прооперовані на тлі розлитого серозного перитоніту, 17 - фібринозного, у 3 випадках - фібринозно-гнійного перитоніту. У 18 хворих виконано висічення перфоративної виразки з пілоропластикою за Гейнеке-Мікулічем, дуоденопластика за Джадом-Танакі (7). У двох випадках операція доповнена двобічною стовбуровою ваготомією, 5 - селективною та у 18 хво рих селективною проксимальною ваготомією. У всіх випадках пілоропластики та дуоденопластики застосовувались нитки Капройод, за допомогою яких формувався однорядний серозно-підслизовий вузликовий шов. Захист та герметизація швів проводилась АРПП. У 11 хворих при перфорації великих кальозних виразок антрального відділу шлунка проведена його резекція за Більрот 1 (4 випадки) та за Б-ІІ (7) в модифікації Гаккер-Бальфура. Гастроентеро- та ентероентероанастомози формували однорядним серознопідслизовим швом (нитка Капройод), додатково герметизу вали та захищали від інфікування АРПП.
У 12 хворих з перфоративною виразною 12-палої кишки, які поступили в хірургічний відділ у важкому стані проведено зашивання перфоративного отвору однорядним швом (нитка Капройод) з наступною гер метизацією та укріпленням АРПП.
АРПМ застосовані у 32 хворих, яким проведено оперативне втручан ня на "висоті" шлунково-кишкової кровотечі. У 21 хворого причиною кровотечі була виразка 12-палої кишки, у 8 випадках - виразка шлунка та 3 - пухлина шлунка. При кровотечі з виразки 12-палої кишки виконано: висічення виразки, пілоропластика, трункулярна ваготомія (3 хворих), висічення виразки 12-палої кишки пілоро- або дуоденопластика з селективною проксимальною ваготомією (18 хворих). При кровотечі зі шлунка вдавались до висічення виразки з трункулярною ваготомією ( 2 випадки), резекції шлунка за Б-І (2 пацієнта), резекції шлунка за Б-ІІ (4 хворих ), до розширеної резекції шлунка з анастомозом за Гаккер-Бальфуром ( 3 випадки ). У всіх хворих для формування однорядних швів застосована нитка з антибіотиком та репарантом Капромед МГ.
В 152 випадках екстрених оперативних втручань для зашивання передньої черевної стінки використана нитка Капройод. В 77 випадках проведено зашивання серединних лапаротомних ран, в 53 випадках лапаротомних ран після холецистектомій розрізом за Кохером та 22 лапаротомні рани з розрізу за Мак-Бурнеем та за Леннандером. Причинами екстрених лапаротомій були гострий деструктивний апендицит без або з необмеженим місцевим перитонітом, гострий розлитий перитоніт, гострий деструктивний холецистит без або з явищами необмеженого перитоніту, абсцес черевної порожнини.
В 4 випадках нитка Капройод була застосована для зашивання лапаротомних ран після ліквідації тонко та товстокишкових нориць.
АРПП самостійно використані у двох хворих, оперованих з приводу анаеробного неклостридіального перитоніту, при формуванні програмо ваної лапаростоми. Плівки підкладались під частокіл із послідовно зшитих поліхлорвінілових трубок.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Проведено аналіз результатів експериментальних досліджень. Встановлено, що по розривній міцності антимікробні розсмоктувальні нит ки дещо поступаються своєму прототипу розсмоктувальній нитці Капромед (41,2 0,1 Ньютона проти 41,8 0,2 Ньютона). Однак, по міцно сті вузликового сполучення, найбільш важливій у практичному відношенні величини АРН переважають Капромед у всіх умовних номерах (34,3 0,1 Ньютона проти 33,7 0,2 Ньютона ). Антимікробні нитки значно краще тримають вузол. Так, при зав'язуванні ниток Капромед А спосо бом 1 х 1 х 1 надійність вузла складає 97%, в той же час цей показник для нитки Капромед дорівнює 88%. Завдяки полімерному пок риттю зусилля по протягуванню ниток Капромед А в порівнянні з ниткою Капромед зменшується в 1,5 рази.
Проаналізовані капілярні властивості та наявність ефекту "гноту" у різних марок ниток Капромед А. Як показали вимірювання, найбільша капілярність відмічена у капрону - 354 12,3 мм. В той же час, у ни ток типу Капромед А вона була значно меншою ( Капромед АГ - 76,4 9,2 мм, Капромед АДХ - 53,5 7,6 мм, Капройод - 51,2 7,2 мм). Встановлено, що капілярність не залежала від умовних номерів нитки. Після висівання з АРН на елективні середовища росту протея та киш кової палички не виявлено. Таким чином, антибактеріальні препарати, які знаходяться в структурі полімерного покриття повністю блокують розповсюдження бактерій по волокнам нитки.
Аналіз даних з динаміки виділення йоду з полімерного покриття нитки Капройод показав, що через 6 годин після імплантації вміст йоду у тканині печінки значний - 0,118 мкг/мл проти 0,038 мкг/мл в кон тролі (нитка Капромед ). Через 12 годин концентрація йоду перевищу вала контрольні показники більше ніж у 5 разів ( 0,175 мкг/мл проти 0,034 мкг/мл). До кінця першої доби ця різниця є ще більш суттєвою ( 0,211 мкг/мл проти 0,029 в контролі). Максимальна концентрація йоду в тканині печінки відмічена на третю добу ( 0,451 мкг/мл проти 0,036 мкг/мл в контролі). Висока концентрація йоду зберігається до 5 доби. При цьому, концентрація йоду 0,211 мкг/мл ( 1 доба після ім плантації ) пригнічує ріст мікроорганізмів вже через годину від по чатку дії. Повне подавлення росту мікроорганізмів відмічено при ко нцентрації йоду 0,451 мкг/мл. Характерно те, що на протязі першої до би після операції ріст мікроорганізмів практично повністю пригнічу ється. До вище згаданої концентрації йоду були чутливі: S.aureus, Proteus, Klebsiella, P.aeruqinosae, E.coli.
Як показало дослідження динаміки змін антибактеріальних властивостей ниток марок Капромед АДХ, АГ, МГ - максимальна кількість антибак теріальних препаратів з полімерного покриття у тканину виводиться на протязі 24 годин. Довготривалість антибактеріальної дії для ниток Капромед АДХ складає 3 доби, для Капромед АГ - 4 доби, Капромед МГ -5 діб. При цьому, в тканині створюється концентрація гентаміцину від 4 до 17 мкг/мл, діоксидину від 12,5 до 37,5 мкг/мл. До цих концентрацій антибактеріальних препаратів були чутливі: S.aureus, Proteus, Klebsiella, P.aeruqinosae, E.coli.
Проведено аналіз антибактеріальних властивостей різних марок Капромед А in vitro по відношенню до основних збудників хірургічної інфекції (S.aureus, Proteus, Klebsiella, P.aeruqinosae, E.coli.). Аналіз досліджень показав, що всі марки ниток мають виражену антибактеріаль ну дію, однак нитки Капройод по цьому показнику стоять поза конкурен цією. Результати досліджень ступені контамінації мікрофлорою поверхні товстокишкових швів зі сторони серозної оболонки свідчить про те, що з другої доби після операції із зони швів, сформованих ниткою Капройод бактерії не висіваються. Аналогічна бактеріологічна картина відмічена на 3-4 добу після операції в зоні шва, сформованого нитками Капромед АДХ, АГ. В той же час, на протязі всього періоду спостереження з контрольних швів (капронова нитка) висівається кишкова флора. Гістобактеріологічне дослідження стану бактеріального забруднення біля антибактеріальних ниток підтверджує їх виражену протимікро бну дію. Так, якщо на першу добу в зоні швів, в незалежності від ви ду шовного матеріалу спостерігається скупчення мікроорганізмів, то на другу добу біля ниток Капройод зустрічаються лише поодинокі палички та коки. Аналогічна бактеріологічна картина відмічена на 3 до бу біля ниток Капромед АДХ. На 5 добу в зонах анастомозів, сформованих антибактеріальними нитками мікроорганізмів не виявлено. В той же час, в контрольних анастомозах ( капронова нитка, нитка Капромед) відмічається скупчення мікроорганізмів, а в окремих випадках вони спостерігаються в шовному матеріалі.
Дані пневмокомпресії переконливо свідчать про збільшення механічної міцності та герметичності тонкокишкових анастомозів, завдяки використанню АРН, Так, якщо на першу добу після операції герметичність ек спериментальних та контрольних анастомозі практично однакова і скла дає 120-130 5 мм.рт.ст., то на 3 добу герметичність контрольних анастомозів зменшується ( 95-100 5 мм.рт.ст. - 0,93-0,96 кПа). В той же час на 3, 5, 7 добу герметичність експериментальних анасто мозів залишається на попередніх цифрах. На 10 добу після операції герметичність контрольних та експериментальних анастомозів збіль шується, однак різниця між ними зберігається ( 170 - 180 5 мм.рт. ст. - 1,66 - 1,76 кПа проти 150 -160 5 мм.рт.ст - 1,47 -1,57 кПа). Таким чином, завдяки застосуванню АРН вдається збільшити герметичність та механічну міцність кишечних анастомозів.
Порівняльна морфологічна оцінка загоєння кишкових анастомозів, сформованих капроновою ниткою, розсмоктувальною ниткою Капромед та різними марками антимікробних розсмоктувальних ниток ( Капромед АДХ, Капромед МГ, Капройод) показала, що на першу добу після операції морфологічні зміни в зоні анастомозів пов'язані з операційною травмою. Але відмічена більш виражена запальна реакція в анастомозах, які сфо рмовані капроновою ниткою та ниткою Капромед. На 3 добу після опе рації запальний процес в ділянках контрольних анастомозів посилюється. Чітко визначається формування мікроабсцесів біля ниток. Морфологі чна картина анастомозів, сформованих антибактеріальними нитками в які сному плані відрізняється. Клітинна реакція мінімальна, відмічено послаблення явищ ексудації біля ниток, відбувається значне звуження демаркаційного валу. По лінії анастомозу визначається скупчення ни ток фібрину. Більш того, в анастомозах, які сформовані ниткою Капромед МГ чітко визначаються круглі порожнини ендотеліоцитів, які свід чать про початок розвитку молодої грануляційної тканини. Формуван ня мікроабсцесів біля ниток не виявлено. На 5 добу після операції в контрольних анастомозах чітко визначаються запальні зміни, вираже ний запальний інфільтрат біля шовного матеріалу. Лейкоцити, лімфоци ти, плазмоцити рясно інфільтрують волокна ниток. Біля ниток в м'язовій оболонці спостерігаються мікроабсцеси, які поширюються до слизової оболонки. В зоні експериментальних анастомозів клітинна інфільтра ція якісно міняється. Поряд з помірною лімфоцитарною інфільтрацією виявляється велика кількість фібробластів та фіброцитів, кількість яких дещо більша в анастомозах, сформованих ниткою Капромед МГ, Нас тупає "очищення" слизової оболонки від некротичних мас та заповнен ня дефектів молодою грануляційною тканиною, з'являються новоутворені капіляри. По лінії контакту шва формуються колагенові фібрили. Міні мальна клітинна інфільтрація ниток, що свідчить про "захисну" дію полімерного покриття.
На 7 добу після операції в контрольних анастомозах відмічається виникнення багатої на судини грануляційної тканини у вигляді гранульом, з'являються поодинокі фібрили. Сполучнотканинний тяж в зоні стику - рихлий, широкий. Між волокнами шовного матеріалу проникають у великій кількості клітини сполучної тканини та безліч клітин роз смоктування чужих тіл. В експериментальних анастомозах ніша зі сторони слизової оболонки практично повністю епітелізується. Починаєть ся формування залоз слизової оболонки. Біля ниток Капромед МГ форму ється тонка капсула з фіброцитів та ніжних колагенових волокон.
Поодинокі фіброзні тяжі починають проникати в товщу полімерного по криття шовного матеріалу.
Через 14 діб після операції біля ниток капрон та Капромед збері гається запальна реакція з наявністю макрофагів, лейкоцитів та великої кількості гігантських клітин. В окремих випадках поблизу шовно го матеріалу відмічається гнійна інфільтрація. Зі сторони слизової оболонки анастомози повністю епітелізовані одношаровим плоским епі телієм, хоча в підслизовому шарі зберігається судинна реакція та на бряк. В експериментальних анастомозах консолідація стінок кишки пра ктично закінчена. Клітинна реакція - мінімальна, з'являються еритро цити у просвіті новоутворених судин. Нитки замкнуті у тонку, щільну сполучнотканинну капсулу, від якої в глибину ниток проникають фібро зні пучки. Полімерне покриття визначається окремими фрагментами.
Таким чином, регенеративний процес в анастомозах, сформованих анти бактеріальними розсмоктувальними нитками, особливо Капромед МГ, значно випереджає такий же у анастомозах, сформованих капроновою ниткою та ниткою Капромед. Більш того цей процес, за рахунок антибактеріа льної дії ниток наближається до асептичного.
До кінця першого місяця спостерігається поступове пригнічення гнійного запалення навколо ниток капрон та Капромед, інкапсуляція першої. Відмічається проростання в структуру нитки Капромед сполуч ної тканини, яка ділить її на фрагменти. В експериментальних анастомозах запальна реакція відсутня. Полімерне покриття ниток не визначає ться. Починається активна фрагментація ниток. Біля них спостерігає ться гігантські клітини розсмоктування сторонніх тіл, які приймають участь в резорбції деструктуючих частин нитки.
Через 3 місяця після операції в анастомозах, сформованих капроно вими нитками, продовжує жевріти в'ялий запальний процес. Колагеноз значно відстає від анастомозів сформованих антибактеріальними нитка ми. При використанні нитки Капромед відмічено затихання запального процесу та початок утворення колагену у зоні стику анастомозу, відновлюються структури слизової оболонки. Продовжується фрагментація нитки Капромед та її поступова резорбція. В експериментальних анастомозах відмічено завершення рубцювання на стиках анастомозів. Процес деструкції антибактеріальних ниток більш виражений ніж у ниток типу Капромед.
Через 6 місяців у більшості контрольних анастомозів біля нитки капрон утримується незначно виражений запальний процес В зоні анастомозів, сформованих ниткою Капрон, визначається колагеновий рубець, в центрі якого спостерігаються волокна нитки. В анастомозах, сформованих антибактеріальними розсмоктувальними нитками суттєвої різ ниці з попереднім строком не виявлено. На місці шовного матеріалу визначається ніжний сполучнотканинний рубець, в центрі якого де-не-де зустрічаються залишки шовного матеріалу. Через 7 місяців після операції в ділянках розташування капронової нитки продовжує жевріти незначно виражений запальний процес. Колагеновий рубець - грубий, насичений клітинними елементами та судинами. На місці розташування розсмоктувального матеріалу визначається ніжний сполучнотканинний рубець, залишок волокон не знайдено.
Таким чином, повна біодеструкція антибактеріальних розсмоктувальних ниток наступає на 210 добу після імплантації.
Для визначення ефективності застосування АРПМ проведено аналіз післяопераційних ускладнень в трьох групах хворих ( основній та кон трольній). Групи сформовані за ступенем бактеріальної забрудненості черевної порожнини. І група - хворі, які перенесли ''чисті" оперативні втручання - планові герніопластики ліподермопластики, II група - хворі, яким проведено "умовно-чисті" оперативні втручання на шлунку та 12-палій кишці, жовчному міхуру та зовнішніх жовчевих шляхах, ек стрені втручання при кровотечах зі шлунка та 12-палої кишки, при за щемленій грижі без некрозу кишечника, різних видах кишкової непрохідності без резекції кишки, простому апендициті. III група - хворі, які були прооперовані в умовах забрудненої черевної порожнини - всі планові оперативні втручання на тонкій та товстій кишці, які закінчува лись видаленням ділянки кишечника, ліквідація лігатурних та кишкових нориць, оперативні втручання, виконані на тлі перитоніту.
Для зручності аналізу всі післяопераційні ускладнення поділено на дві категорії: ускладнення гнійно-запального характеру та усклад нення, які пов'язані з використанням шовного матеріалу. До першої ка тегорії ускладнень віднесли: запальні інфільтрати та абсцеси черев ної порожнини, запальні інфільтрати та нагноєння передньої черевної стінки. В другу категорію ускладнень ввійшли: лігатурні нориці, ліга турний холелітіаз, анастомозити та деформація анастомозів, шовні гра нульоми, неспроможність анастомозів. Післяопераційний перебіг контролювався загальноклінічними та інструментальними (фіброгастродуоденоскопія, колоноскопія, ультразвукове дослідження ), рентгенологічними методами.
Аналіз післяопераційного перебігу в 1 групі хворих показав що типовим ускладненням в контрольній групі є запальні інфільтрати ран (7 - 14% ) та нагноєння ран ( 2 - 4% ), лігатурні нориці (11 випадків - 22%). В той же час в основній групі хворих не відмічено нагноєння ран та лі гатурних нориць, значно менша кількість ( 3 - 6,5% ) запальних інфільтратів.
II група хворих. Аналіз ускладнень після операцій на шлунку та 12-палій кишці в контрольній групі хворих показує, що основним ускладнен ням раннього післяопераційного періоду є евакуаторні порушення з кукси шлунка за рахунок розвитку анастомозитів ( 7 випадків - 7,8% проти 5 - 3,3% в основній групі). Загальноклінічні методи обстеження вияви ли, що в контрольній групі хворих, на відміну від основної, післяопера ційний перебіг у переважної більшості хворих супроводжувався стійким субфебрилітетом та помірним лейкоцитозом, що на нашу, думку свідчить про запальну реакцію в ділянці анастомозу та утворення запального інфільтрату біля нього. Наявність останнього встановлювали при пальпаторному та УЗД обстеженні ( 4 - 5,7%). В основній групі хворих за пальних інфільтратів не виявлено. При ендоскопічному досліджені у значної кількості хворих контрольної групи, в пізньому піс ляопераційному періоді ( 1-3 місяці) виявлено хронічний запальний процес, який довготривалий час підтримують лігатури. В окремих хворих шовні гранульоми знаходили на протязі 1,5-2 років ( 2 випадки ). В 4 випадках хронічний запальний процес в зоні анастомозу закінчився його деформацією. В основній групі через 1.5 - 2 місяці після опера ції ендоскопічно було важко визначити лінію анастомозу. Шовні лігатури, запальні явища з боку слизової оболонки не спостерігались.
Порівняльний аналіз післяопераційного перебігу в контрольній гру пі хворих, які перенесли планові оперативні втручання на зовнішніх жовчних шляхах показав, що він характеризується стійким субфебрилітетом, в деяких випадках підвищенням температури більше 38 С, лейкоцита рними змінами в крові. У 11% хворих пальпувався запальний інфільтрат в правій підреберній ділянці різних розмірів. Рентгенологічними оз наками запального процесу були: обмеження рухомості діафрагми та нез начний випіт в костадіафрагмальному синусі. При УЗД контролі відмі чено наявність ексудату в підпечінковому просторі. Спостерігалось відходження жовчі через зовнішні дренажі протягом 3-7 діб ( 5 випад ків формування біліодигестивного анастомозу - 8%). Лігатурні конкременти констатовано у 4 хворих ( 6,4%), які перенесли оперативні втру чання на зовнішніх жовчних ходах. В основній групі післяопераційний період перебігав на фоні незначно вираженої запальної реакції. У 1 хворого (1,4%) виявлено запальний інфільтрат в правій підребер ній ділянці. У переважної більшості хворих підтікання жовчі через дренажі не виявлено. В пізньому післяопераційному періоді лігату рного холелітіаза не спостерігали.
Проведено порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень у хворих, які були оперовані з приводу защемлених гриж без некрозу кишеч ника, різних видах кишкової непрохідності без вскриття просвіту кишечника, простому апендициті. АРН використовувались для зашивання лапаротомних ран, герніопластики. При цьому встановлено, що в основній групі хворих значно менша кількість запальних інфільтратів передньої чере вної ( 1 випадок проти 4 в контрольній групі). В деяких випадках (2) у хворих контрольної групи наступило нагноєння ран. В одному випадку нагноєння ран закінчилось повною евентерацією, а у одного хво рого утворенням післяопераційної вентральної грижі. У 3 хворих діаг ностовано поодинокі та множинні лігатурні нориці. В основній групі вище згадані ускладнення не зустрічались.
III група хворих. Констатовано значне збільшення кількості гнійно-запальних та "шовних" ускладнень. Так, кількість випадків інфільтра тів та абсцесів черевної порожнини в контрольний групі хворих скла дає 12 (9,2%) та 4 (3,1), а інфільтратів та нагноєнь ран відпові дно 23 випадки (18%) та 2 (1,5%). В 3 випадках констатовано неспро можність швів (2,3%), в двох - анастомозит (1,5%). Наслідком запальних інфільтратів та нагноєнь ран стало утворення довготривалих функціо нуючих лігатурних нориць ( 8 %). В той же час, застосування антимікробної розсмоктувальної нитки Капройод самостійно або в комбі нації з АРПП значно зменшує кількість післяопераційних ускладнень. Так, в основній групі хворих виявлено 7 інфільтраті в черевній порожни ні, що складає 2,5% та 9 інфільтратів ран (3,1%), 3 випадки анастомозитів (1%). Нагноєння ран, абсцесів черевної порожнини, неспроможності швів, лігатурних нориць не спостерігали.
При співвідношенні по кількості операційних ускладнень в двох перших групах хворих спостерігається помітна різниця даних в основ ній та контрольній групі. Так, якщо гнійно-запальні ускладнення в ос новній групі складають лише 4 випадки (1,5%), то в контрольній групі ця різниця виростає до 21 (11%). Не менша різниця виявлена по кількості "шовних" ускладнень - 8 ( 4%) в основній проти 28 ( 15%) в контроль ній групі хворих. Ще більш помітна різниця цих даних спостерігається в III групі. Відмічено значне збільшення кількості гнійно-запальних ускладнень в контрольній групі - 39 випадків ( 30% ). В той же час немає суттєвого зростання випадків ''шовних" ускладнень - 16 ( 12%). В основній групі також відмічено збільшення кількості гнійно-запальних ускладнень до 16 випадків ( 6%), однак різниця в цих ускладненнях в основній та контрольній групі - суттєва ( 6% проти 30% ). Констатована низька кількість "шов них" ускладнень в основній групі (1%).
Загальний процент ускладнень по трьом групам хворих складає:
"шовні" ускладнення при застосуванні нерозсмоктувального шовного матеріалу - 13%;
гнійно-запальні ускладнення при використанні АРПМ - 2%;
при використанні нерозсмоктувального шовного матеріалу - 19%;
при застосуванні АРПМ - 4,2%.
ВИСНОВКИ
Антимікробні розсмоктувальні нитки по своїм маніпуляційним та капілярним властивостям, міцності на розрив, вузликовій міцності, відпові дають фізико-механічним вимогам щодо шовного матеріалу;
Нитки мають виражену антимікробну дію на основні збудники хірур гічної інфекції;
При асептичному перебігу раневого процесу консолідація стінок анастомозів, сформованих нитками Капромед А наступає раніше ніж в анастомозах, сформованих капроновою ниткою та розсмоктувальною ниткою Капромед, що дає можливість збільшити їх біологічну герметичність та міцність у 1,5 рази;
Повна біодеструкція ниток марок Капромед А залежить від їх номера і наступає в період 180-210 діб;
Фізико-механічні та антибактеріальні властивості розсмоктувальних ниток дають можливість в плановій та ургентній абдомінальній хірургії відступити від традиційної методики формування швів ( 2-х або 3-х рядним ) і формувати біліодигестивні та дигестивні анастомози тільки однорядним швом;
Застосування комбінації антимікробна розсмоктувальна нитка + ме дична клейова композиція + антимікробна розсмоктувальна плівка є на дійним методом попередження неспроможності швів та анастомозів, що дає можливість розширити часові межі та об'єм операцій на фоні пери тоніту при перфоративній виразці шлунка та 12-палої кишки, на зовнішніх жовчних шляхах, тонкій та товстій кишці.
Показами до застосування ниток марок Капромед А є :
нитка Капромед АДХ - планові оперативні втручання на органах черевної порожнини, крім операцій на товстій кишці;
нитка Капромед МГ - оперативні втручання, які виконуються на фоні пониженої репаративної здатності організму;
нитка Капройод - абсолютним показом до застосування є ургентні оперативні втручання на органах черевної порожнини, зашивання лапаротомних ран після їх виконання, планові оперативні втручання на товстій кишці;
комбінація нитка Капройод - клейова композиція - антимікробна розсмоктувальна плівка - "важка" кукса 12-палої кишки та апендикса, захист від інфікування та герметизація швів та анастомозів. які нормуються на фоні перитоніту.
Завдяки застосуванню антимікробних полімерних розсмоктувальних матеріалів в плановій та ургентній абдомінальній хірургії вдалось зменшити ускладнення гнійно-запального характери в 4,7 рази та ускладнення, які пов'язані з якістю шовного матеріалу у 6,5 рази.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Враховуючи особливості кожного типу антибактеріальних розсмоктувальних ниток бачимо наступні напрямки їх практичного використання:
В планові абдомінальній хірургії для ниток марки Капромед АДХ, Капромед АГ - формування за їх допомогою гастроентеро-,ентероентеро та біліодигестивних анастомозів, що дає можливість суттєво зменшити кількість неспроможності швів, анастомозів, деформацій анастомозів, шовних гранульом, лігатурного холелітіазу:
зашивання лапаротомних ран та пластика передньої черевної стінки, що дає можливість зменшити кількість гнійно-запальних ускладнень, ліга турних нориць;
нитки марки Капромед МГ слід використовувати при ситуаціях, які супроводжуються зниженням регенеративних властивостей тканин;
а) операції з приводу гастродуоденальних кровотеч;
б) оперативні втручання з приводу пілоростенозів;
в) операції з приводу онкозахворювань шлунка та кишечника;
г) оперативні втручання на органах травного тракту у людей похилого та старечого віку;
д) оперативні втручання, які виконуються на фоні цукрового діабету.
Показаннями для застосування ниток Капройод, враховуючи їх універсальну протимікробну дію та відсутність звикання мікроорганізмів до йоду, встановлено такі хірургічні ситуації:
випадки невідкладної хірургії, де з-за зрозумілих обставин ідентифікація мікроорганізмів та їх чутливості до антибактеріальних пре паратів неможлива;
необхідність формування швів та анастомозів на шлунку, тонкій та товстій кишці в умовах перитоніту;
зашивання ложа жовчного міхура при деструктивних формах гострого холециститу, формування біліодигестивних анастомозів в інфі кованій черевній порожнині;
планові оперативні втручання на товстій кишці;
зашивання лапаротомних ран після оперативних втручань на тлі перитоніту.
Прямими показами до застосування комбінації антимікробної плів ки з антимікробними розсмоктувальними нитками є радикальні операти вні втручання на порожнистих органах при перитоніті, "важка" кукса 12-палої кишки та апендикса, герметизація ложа жовчного міхура при неможливості це зробити традиційним способом.
Список опублікованих праць за темою дисертації
Гощинський В.Б. Нові підходи до хірургічного лікування кишкової непрохідності пухлинного генезу // Вестник проблем биологии и медицины. – Харьков. – 1997. – №8. – С.73-75.
Гощинський В.Б. Значення антибактеріального розсмоктувального шовного матеріалу в попередженні післярезекційних синдромів // Клінічна хірургія. – 1997. - №7-8. – С.44-45.
Гощинський В.Б. Про ефективність застосування антимікробних полімерних матеріалів в абдомінальній хірургії // Вісник наукових досліджень. – 1998. - №1-2 . – С.82-83.
Гощинський В.Б. Шляхи використання антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів в абдомінальній хірургії // Шпитальна хірургія - 1998. - №1. - С.33-35.
Гощинський В.Б. Застосування розсмоктувальних полімерних матеріалів антимікробної дії в невідкладній хірургії шлунка та 12-ти палої кишки // Клінічна хірургія. – 1998. - № 9. – С.
Гощинський В.Б. Застосування антимікробних ниток і плівок у плановій і невідкладній абдомінальній хірургії // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Матеріали республ. наук. конфер. 21-22.10.96. – Київ. – 1996. – С.149-150.
Гощинський В.Б. Порівняльна морфологічна оцінка загоєння тонкокишкових анастомозів, сформованих різним шовним матеріалом // Наукові записки АННПУ. – Київ. – 1997. – ч.І. – С.161-162.
Гощинський В.Б. Розсмоктувальні синтетичні полімерні матеріали цілеспрямованої медичної дії в абдомінальній хірургії // Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Матеріали XI підсумкової наукової конференції, присвяченої 40-річному ювілею академії. – Тернопіль. – 1997. – ч.І. – С.301-304.
Гощинський В.Б. Про можливість виконання одномоментних відновних операцій при кишковій непрохідності, обумовленій пухлинним процесом // Актуальні питання клінічної і експериментальної медицини: Тези наук. конф. – Тернопіль. – 1994. - С. 142-143.
Гощинський В.Б. Попередження післяопераційних ускладнень після холецистектомії // Досягнення і перспективи клінічної і експериментальної медицини: Тези наук. конф. – Тернопіль. – 1995. – С.196-197.
Гощинський В.Б., Напастюк В.Л., Мальований В.В., Доброродній В.В. Використання нових антимікробних полімерних матеріалів в хірургічній практиці // Нові методи діагностики, лікування, профілактики: Тези обласної наукової конференції. – Тернопіль. – 1989. – С.125-126.
Гощинський В.Б., Гривенко С.Г. Застосування нового шовного матеріалу у хірургії позапечинкових ходів // Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду: Тези Всеукраїнського с-му хірургів. – Тернопіль. – 1993. – С.65-66.
Гощинський В.Б., Курко В.С. Предупреждение несостоятельности “трудной” культи червеобразного отростка // Материали І міжнародного конгресу з інтеграційної антропології. - Тернопіль. – 1995. – С.125-126.
Гощинський В.Б., Курко В.С. Морфологічна реакція тканини на нові розсмоктувальні антимікробні полімерні нитки // Матеріали І міжнародного конгресу з інтеграційної антропології. – Тернопіль. – 1995. – С.124-125.
Гощинський В.Б., Дзюбановський І.Я. Про підвищення надійності швів та анастомозів порожнистих органів в умовах перитоніту // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Матеріали республіканської науково-практичної конференції. – Київ. – 1996. – С.106.
Гощинський В.Б., Польовчик В.І., Голда Ю.М. Попередження неспроможності швів та анастомозів порожнистих органів в умовах інфікованої черевної порожнини // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю лікарні невідкладної допомоги. – Львів. - 1997. – С.
Гощинський В.Б., Курко В.С. Про новий розсмоктувальний шовний матеріал // Вестник проблем биологии и медицины. – Харьков. – 1997. – №8. – С.73-75.
Гривенко С.Г., Гощинський В.Б. Експериментальне обгрунтування застосування йодовмістких шовних матеріалів у хірургічній практиці // Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду: Тези Всеукраїнського с-му хірургів. – Тернопіль. – 1993. – С.66-67.
Досвід застосування антимікробних сполучних елементів та шовних матеріалів у відновній хірургії / Полоус Ю.М., Давыдов А.Б., Белых С.И., Гощинський В.Б., Гривенко С.Г. // Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду: Тези Всеукраїнського с-му хірургів. – Тернопіль. – 1993. – С.44-45.
Застосування антимікробних ниток Капромед ДХ, Капройод, Капромед МГ в ургентній та плановій абдомінальній хірургії / Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Доброродній В.Б., Гривенко С.Г. // Інформаційний лист. – Київ. – 1994. – С.2.
Курко В.С., Гощинський В.Б., Кравчук М.Є. Первинно-гангренозний апендицит, нориці сліпої кишки та їх запобігання // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю лікарні невідкладної допомоги. – Львів. – 1996. – С.119.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Напастюк В.Л. Применение соединительных биосовместимых антимикробных элементов в комбинации с клеем МК-7, КЛ-3 в плановой и ургентной хирургии // Применение в здравохранении полимерных материалов и изделий из них: Тез. докл. Всесоюзн. семинара. – Москва. – 1985. – С.14-16.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Напастюк В.Л. Антимикробные полимеры в ургентной и плановой хирургии // ХХ пленум Всесоюзн. науч. об-ва хирургов: Тез. докл. – Львов. – 1985. – С.167-168.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Напастюк В.Л. Применение антибактериальных полимеров в комбинации с медицинскими клеями для укрепления швов и анастомозов в плановой и ургентной хирургии // Информационное письмо. – Киев. –1987. – С.2.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Белых С.И. Перспективы использования антибактериальных шовных материалов в хирургии // Всесоюзная школа "Полимеры и изделия из них для медицины; Сборник докладов. - Москва. -1998. - С.21-22.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б. Використання нових антимікробних матеріалів в умовах інфікованої черевної порожнини // Інтенсивна терапія і аферентні методи детоксикації при гнійно-септичних захворюваннях: Тези міжобласної конф. анастезіологів-реаніматологів. – Тернопіль. – 1993. – С.45-46.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Гривенко С.Г. Обоснование применения йодосодержащих нитей в хирургической практике // Клин. хирургия. – 1993. – №1. – С.49-50.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Гривенко С.Г. Применение нитей Капромед А, Капройод в хирургии внепечёночных жёлчных протоков // Клин. хирургия. – 1993. - №1. – С.16-18.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Гривенко С.Г. Применение нитей Капройод в хирургии пищеварительного тракта // Клин. хирургия. – 1994. - №1-2. – С.46-48.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Напастюк В.Л. Антимикробные рассасывающиеся полимерные материалы в профилактике послеоперацыонных осложнений в абдоминальной хирургии // Медицинская техника. - 1994. - №2. – С.45-46.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б. Досвід використання антибактеріальних полімерів в плановій та ургентній абдомінальній хірургії // І З’їзд хірургів України: Тези доповідей. – Львів. – 1994. – С.423.
Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Доброродній В.Б.Досвід застосування антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів у хірургічній практиці // Збірник наукових робіт кафедри фак. Хірургії, присвячених 40-річчю Тернопільської медичної академії. – 1997. – Тернопіль. – С.21-27.
Анотація
Гощинський В.Б.
Антимікробні розсмоктувальні полімерні матеріали в плановій та ургентній абдомінальній хірургії.
Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - ''Хірургія".
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця. Київ, 1998.
Вивчені фізико-механічні властивості нового антибактеріального шовного розсмоктувального матеріалу. Експериментально, на 138 щурах та 59 собаках визначено антимікробні властивості ниток, динаміку виділення антибактеріальних препаратів з полімерного покриття нитки, герметичність кишечних анастомозів, сформованих антибактеріальними розсмоктувальними нитками та капроновою ниткою. Проведена порівняльна морфологічна характеристика регенерації в кишечних анастомозах, сформованих капроновою ниткою, розсмоктувальною ниткою Капромед, різними марками розсмоктувальних ниток ( Капромед А, ДХ, Капромед МГ, Капройод), визначено термін біодеструкції цих ниток.
Апробація антимікробних полімерних розсмоктувальних матеріалів (ни ток та плівок ЕСБАГ, ЕСБАДХ) в плановій та ургентній абдомінальній хірургії проведена на 545 хворих різного віку та статі. Антимікробні розсмоктувальні полімерні матеріали використані при чистих, умовно-чистих та бактеріальне забруднених оперативних втручаннях. Антимікробні розс моктувальні нитки самостійно або в комбінації з плівкою були застосовані для формування дигестивних та біліодигестивних однорядних вузлико вих анастомозів в плановій хірургії, герніопластики для зашивання лапаротомних ран ( нитки Капромед АДХ, АГ, МГ), формування швів та анастомозів на порожнистих органах на тлі перитоніту, важкій куксі 12-палої кишки, апендикса (комбінація нитка Капройод та антимікробна розсмоктувальна плівка) для герметизації ложа жовчного міхура.
Контрольною групою були 310 хворих, яким були виконані аналогічні оперативні втручання, але з використання нерозсмоктувального шовного матеріалу.
Аналіз даних експериментальних досліджень показав, що антимікробний розсмоктувальний матеріалі по своїм фізико-механічним властивостям відповідає вимогам, які ставляться до розсмоктувального шовного матеріалу, ма ють мінімальні капілярні властивості, відсутній ефект "гноту", мають антибактеріальну дію на основні збудники хірургічної інфекції. При формуванні кишкових анастомозів антибактеріальним розсмоктувальним ниткам, міцність останніх збільшується в 1,5 рази. Завдяки антибактеріальному розсмоктувальному шовному матеріалу регенеративні процеси в зоні анастомозів випереджають такі ж самі, в анастомозах, сформованих капроновою ниткою та розсмоктувальною ниткою Капромед, і наближаються до асептичного. Розсмоктування ниток наступає на 310 добу після операції.
Порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень в основній та контрольній групі показав, що завдяки використанню антибактеріальних полімерних розсмоктувальних матеріалів вдалось зменшити кількість гнійнозапальних ускладнень в 4,7 рази та ускладнення, які пов'язані з якістю шовного матеріалу в 6,5 рази.
Ключові слова: Абдомінальна хірургія, післяопераційні ускладнення, антимікробні розсмоктувальні полімерні матеріали.
Аннотация
Гощинский В.Б.
Антимикробные рассасывающиеся полимерные материалы в плановой и ургентной абдоминальной хирургии.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - "Хирургия".
Национальный медицинский университет им. О.О.Богомольца., Киев, 1998.
Изучены физико-механические свойства нового антибактериального рассасывающегося шовного материала. Экспериментально, на 132 крысах и 59 собаках определены антибактериальные свойства нитей, динамику выделения антибактериальных препаратов из полимерного покрытия нитки, герметич ность кишечных анастомозов, сформированных антибактериальными рассасы вающимися нитками и капроновой ниткой. Проведена сравнительная морфо логическая характеристика регенерации в кишечных анастомозах при формиро вании их капроновой ниткой, рассасывающейся ниткой Капромед, различ ных марок антимикробных рассасывающихся нитей (Капромед АДХ, Капромед МГ, Капройод), определен термин биодеструкции этих ниток.
Апробация антимикробных рассасывающихся полимерных материалов ( нитей и пленок ЕСБАДХ, ЕСБАГ) в плановой и ургентной хирургии проведена на 545 больных различного возраста и пола. Антимикробные расса сывающиеся полимерные материалы использованы во время выполнения чистые условно-чистых, бактериально загрязненных оперативных вмешательствах. Антимикробные рассасывающиеся нитки самостоятельно или в комбинации с пленкой применены для формирования дигестивных и билиодигестивных однорядных узловых швов, анастомозов, герниопластике для зашивания лапаротомных ран (нитки Капромед АДХ, АГ, МГ) для формирования швов и анасто мозов на полых органах на фоне перитонита, "тяжелой" культе 12-перстной кишки, аппендикса для герметизации ложа желчного пузыря ( комбинация нитка Капройод с актимикробной рассасывающейся пленкой). Контрольной группой были 310 больных, которым проведены аналогичные оперативные вмешательства но с использованием нерассасывающегося шовного материала. Анализ данных экспериментальных исследований показал, что антимикробный рассасывающийся материал по своим физико-механическим свойствам отвечает требованиям, которые предъявляются к рассасывающемуся шовному материалу, обладает минимальными капиллярными свойствами, у него отсут ствует эффект "фитиля", он оказывает антибактериальное действие на основные возбудители хирургической инфекции. При формировании кишечных анастомозов антибактериальными рассасывающимися нитками прочность анастомозов увеличивается в 1,5 раза. Благодаря использованию анти бактериального шовного материала регенеративные процессы опережают такие же процессы в анастомозах сформированных капроновой ниткой и расса сывающейся ниткой Капромед.
Сравнительный анализ послеоперационных осложнений в основной и контрольной группе показал, что благодаря применению антимикробных рассасывающихся полимерных материалов удалось уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений в 4,7 раза, осложнений связанных с качеством шовного материала в 6,5.
Ключевые слова: Абдоминальная хирургия, послеоперационные осложне ния, антимикробные рассасывающиеся полимерные материалы.
The summary
Goshchinsky V.B.
Antimicrobic resolving polymeric materials in planned and urgent surgery.
The dissertation for the degree of a doctor of medical sciences in speciality 14.01.03. - "Surgery".
National medical university named after O. Bogomoltzia. Kyyiv, 1998.
Physical and mechanical properties of a new antibacterial resolving suture material have been carried out.
Antibacterial properties of sutures, educing dynamics of antibacterial preparations from polymeric covering of the sutures and hermeticness of intentional anastomosis formed by means of antibacterial resolving sutures and capron ones have been defined experimentally on 138 rats and 59 dogs.
Comparative morphological characteristics of the influence on the regeneration process by its formation with the help of a capron suture, resolving suture Capromed, different kinds of antimicrobic resolving sutures such as Capromed ADX Capromed MG, Caproyod has been carried out, the term of biodistruction of these sutures has been defined as well.
The approbation of antimicrobic resolving polymeric materials (sutures and films ECБАДХ, ЕСБАГ) has been carried out during both planned and urgent surgery on 545 patients of different age and sex. The antimicrobic resolving polymeric materials were used during pure, conditionally pure, and bacterially polluted surgical interventions.
The antimicrobic resolving sutures were used independently on in the combination with a corresponding antimicrobic resolving film for formation digestive and bellyodigestic monolined knot stitches anastomosises, hermoplastic sewing up lapartomic wounds (Capromed ADX, AG, MG sutures) forming stitches and anastomosises on hollow organs on the background of peritonitonits, hard stumy of duodenum, appendix, hermetization of the bed of gall-bladder (combination of capromed suture with antimicrobic resolving film).
The control groop included 310 patients who underwent analogical surgical interventions with using resolving suture materials.
The analysis of the bindings of the experimental research showed that antimicrobic materials in their physical-mechanical propertics satisfy the demands as to resolving suture materials, possess minimum capppilar propertics, have great antimicrobic influence on main patogenic organisms which provoke surgical infections.
The comparative analysis of post surgical complications in the main and control groups proved that thank to the usage of antimicribic resolving polymeric materials it was possible to decrease supperative-inflamed complications by 4,7 times and complications connected with the quality of the suture material by 6,5 times.
Key word: Abdominal surgery, post surgical complications, antimicrobic resolving polymeric materials.
2. надежность определяется такими относительно простыми свойствами как безотказность долговечность ремон
3. Пояснительная записка
4. ИЗУЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОИЗМЕРИТЕЛЬНЫХ ПРИБОРОВ ИЗМЕРЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЙ
5. Религия тоталитаризм и атеизм в эпоху международного терроризма
6. крупнейшее явление в мировой художественной культуре широко известная архитектурнохудожественная школа
7. Современная административная реформа в РФ- основные направления промежуточные итоги и проблемы осуществле
8. .1 Сущность и задачи маркетингового подхода в управлении предприятием Маркетинг возникнув в США на рубеж
9. Кому на Руси жить хорошо
10. Знімаємо кіно Під музику заходить ведуча
11. Course Let~s hve closer look t them
12. ProFile GT Rotry File ProTper МtwoSFРучная обработка к-к Pro Tper
13. 96 К 47 Художник Е
14. МК АЗОВСТАЛЬ ТЕМЫ для исследования в курсовых и дипломных работах Реконструкция толстолистовог
15. Положительный тип русского человека в творчестве Лескова
16. тематизують значення про текст набуті в 1 ~ му класі ознайомлюються з текстом ~ інструкцією і текстом ~ роз~я
17. При проектировании современных систем электроснабжения решать перечисленные задачи становится сложнее
18. тематикаrdquo;. Тема- Функції їх властивості та графіки
19. Тема- Принцип ldquo;невидимой рукиrdquo; Выполнила- студентка I курса 6 группыочнозаочной формы об
20. почта- guruit@mil.ru Сайт- www