Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Запорізький державний медичний університет
"Рекомендовано"
на методичній нараді
(кафедра факультетської педіатрії) Завідувач кафедри д.мед.н.,професор
.__________________
(ПІП, підпис)
"_____" ____________200....р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
|
Навчальна дисципліна |
Факультетська педіатрія |
|
Модуль №1 |
Найбільш поширені кардіоревматологічні захворювання, хвороби травної та сечової систем у дітей |
|
Змістовий модуль № 6 |
Захворювання сечової системи у дітей |
|
Тема заняття 21 |
Інфекції сечової системи у дітей |
|
Курс |
4 |
|
Факультет |
медичний |
Запоріжжя 2012
1. Актуальність теми: Пієлонефрит - микробно-запальне захворювання нирок з поразкою чашечно-лоханкової системи, а після цього інтерстіціальної тканини, паренхими нирок та канальців. По даним різних авторів його виявляють у 2-3% дорослих, у 50-60% випадків хвороба починається в ранньому дитинстві. Загальне поняття ІМС вживається тоді, коли немає даних за поразку нирок, але є ознаки микробного запалення сечового тракта, визначити топіку яких на даний момент важко.
Розрізняють первинний і повторний пієлонефрит.
Первинний пієлонефрит - це микробно-запальний процес у нирковій паренхімі, коли не виявляються структурні, клітинні, ферментативні дефекти нирок.
Вторинний пієлонефрит - цей же процес розвивається у нирковій паренхімі, на тлі вже існуючих дефектів природженого, спадкового, придбаного характеру. Вони поділяються на обструктивні і необструктивні.
«Асимптоматична» бактеріурія присутня у 1% доношених новонароджених, у недоношених вона ще вища. У 3: 1000 новонароджених бактеріурія виявляється в випадках наявності обструктивной уропатії.
Спеціальна увага на ознаки ІМС повинна бути звернута в тих випадках, якщо дитина народжується від матері, що страждає на пієлонефрит або на інші види уропатії.
Частіше пієлонефрит зв'язаний з обструктивною уропатією, але у ряду хворих він наслоюється на дизметаболічну нефропатію, зв'язану з постійною або сезонною нестабильністью цитомембран. На пієлонефрит частіше хворіють дівчинки. Бактеріурія у хлопчиків завжди повинна насторожувати в плані необхідності відкриття анатомічного дефекту будівлі ОМС, сприятливого фіксації мікроорганізмів.
Широке розповсюдження ІМС у дитячої популяції в великій мірі зумовлене тими екологічними зрушеннями, що спостерігаються в останні десятиріччя \алергізація, дисбактеріоз, дисметаболічні порушення\. До цього слідує додати повищення рівня спадкових і природжених захворювань у популяції, в тому числі і ОМС. На підставі цих даних стає зрозумілою причина, чому у нинішній час розповсюджене інфікування нирок і органів сечовиділення.
2. Конкретні цілі: 1.Визначати етіологічні та патогенетичні фактори інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту) у дітей.
2.Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту) у дітей.
3.Визначати особливості інфекцій сечової системи у новонароджених дітей і ставити попередній клінічний діагноз.
4.Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при інфекції сечової системи (циститі, пієлонефриті) у дітей: загальноклінічний та біохімічний аналізи крові; загальний аналіз сечі; методи кількісного визначення формених елементів та протеїнурії; визначення бактеріурії; визначення швидкості клубочкової фільтрації; мікційну цистографію та екскреторну урографію; ехографію, радіоізотопне обстеження; нефробіопсію .
5.Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики інфекцій сечової системи (циститу, пієлонефриту) у дітей.
6.Проводити диференціальну діагностику та ставити попередній діагноз при інфекції сечової системи (циститі, пієлонефриті) у дітей.
7.Здійснювати прогноз життя при інфекції сечової системи (циститі, пієлонефриті) у дітей.
8.Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій нефрології.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
|
ДИСЦИПЛІНА |
Отримані навики |
|
Анатомія, фізіологія |
Знати анатомо-фізіологічні особливості органів сечової системи у дітей |
|
Пропедевтика дитячих хвороб |
Володіти методикою дослідження і семіотикою за хворювань органів сечової системи, проведенням клінічного аналізу крові, сечі. Визначати симптоми цистіту і пієлонефриту, класифікувати ІСС, трактувати дані аналізу крові, сечі, УЗД нирок, рентгенологічних досліджень. |
|
Променева діагностика |
Володіти рентгенологічними методами діагностики органів сечової системи Призначити і оцінити результа ти рентгенологічних методів обстеження. |
|
Фармакологія |
Виписувати препарати: антибіотики, еубіотики, вітаміни, нестероїдні протизапальні препарати. Визначити покази, призначити і виписати рецепти з відповід ними препаратами |
Короткий виклад матеріалу:
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 № 627
ПРОТОКОЛ
ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ІНФЕКЦІЯМИ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ І ТУБУЛОІНТЕРСТИЦІЙНИМ НЕФРИТОМ
Нова редакція «Протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом» підготовлена на виконання п.3 наказу МОЗ України «Про зат вердження прот околів надання медичної допомоги ді- т ям за спеціальніст ю «Дит яча нефрологія» за №365 від 20.07.05., що передбачає не менш як раз на 3 роки подавати пропозиції щодо внесення змін до протоколів лікування дітей за спеціальністю «Дитяча нефрологія». В ць о- му протоколі враховано збільшення дитячого віку до 18 років та рекоменд а- ції світових настанов 2005-2008 років, щодо оптимізації лікування інфекцій сечової системи і тубулоінтерстиційного ураження нирок. У формуванні рекомендацій протоколу використанні переважно ключові п оложення, що відповідають Strength-of-Recomendation Taxonomy (SORT) - таблиці 1,2 [1]:
Ступені визначення доказовості рекомендацій
Доказовість рекомендацій Основа для рекомендацій
Таблиця 1
А Співпадаючі, хорошої якості пацієнт-орієнтовані докази
В Суперечливі або обмежені у якості пацієнт-орієнтовані докази
С Консенсуси, нозологічно-орієнтовані докази, практичний дос-
від, думка експертів; діагностика, лікування, профілактика і
скринінг окремих спостережень або досліджень окремих вип а-
дків
Визначення якості
Визначення якості доказів
Діагноз на підставі Лікування, проф і- лактика та скрінінг базуються на
Таблиця 2
Прогноз визначається на підставі
Рівень 1:
хороша
якість, паці-
єнт-
орієнтовані
докази
Рівень 2: обмежена якість, паці- єнт- орієнтовані докази
Безперечних клінічних
рекомендацій, які ба-
зуються на системати-
чних оглядах/мета-
аналізах або високоякі-
сних дослідженнях чи
високоякісних діагнос-
тичних когорт них дос-
лідженнях
Незатверджених кліні- чних рекомендаціях, які базуються на сис- тематичних огля- дах/метааналізах низь- кої якості або дослі- дженнях із невідповід- ними характеристика- ми, низькоякісних ко- гортних дослідженнях або діагностичних дос- лідженнях випадок-
контроль
Систематичних огля-
дах/метааналізах або
рандомізованих клі-
нічних дослідженнях,
дослідженнях, що не
потребують контро-
льної групи (безаль-
тернативне лікуван-
ня)
Систематичних огля- дах/мета аналізах низької якості або дослідженнях із не- відповідними харак- теристиками, низько- якісних клінічних дослідженнях, когор- тних дослідженнях та дослідженнях випа- док-контроль
Систематичних огля-
дів/метааналізів або ви-
сокоякісних когортних
досліджень, проспекти-
вних когортних дослі-
джень із належним ка-
тамнезом
Систематичних огля- дів/мета аналізів низької якості або низькоякіс- них когортних дослі- дженнях із невідповід- ними результатами, ре- троспективних когорт- них дослідженнях або проспективних когорт- них дослідженнях із неналежним катамне- зом, дослідженнях ви- падок-контроль, аналі- зах окремих випадків
Рівень 3:
інші докази
Настанов, що базуються на консенсусі, екстраполяції із окремих дослі-
джень, загальної практики, думки, нозологічно-орієнтованих доказів, лі-
кування, профілактики і скринінгу окремих спостережень або досліджень
окремих випадків
Шифри нозологій, що увійшли до рекомендацій протоколу:
Шифр за МКХ-10:
N10-11.1 Інфекції нирок, в тому числі
N 10 Гострий тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит N 11 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит N 11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит
N 11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит
N 11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит не уточнений
N 12 Тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, не уточнений як гострий і хронічний*
N 13 Обструктивна уропатія та рефлюкс -уропатія
N30 Цистит
N30.0 Гострий цистит
Вступ
Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеною інфекцією у дітей до 2 років (рівень доказовості 2) та займають друге-трете місце серед всіх ін- фекцій дитячого віку, поступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. Згідно статиститичним звітам МОЗ України пошир е- ність захворювань нирок і сечової системи у дітей в останні 5 років в Україні зростає, а саме: із 40 до 56/1000 дитячого населення. На першому році життя на ІСС частіше страждають хлопчики (3,7% проти 2% у дівчаток), потім сп о- стерігається протилежне співвідношення [6,7]. Проте у хлопчиків до 3 років ІСС являються найбільш частою причиною лихоманки та нерідко розвив а- ються на тлі аномалій розвитку органів сечової системи. Тому узгодженість междисциплинарного підходу є основою для своєчасного діагностики і лік у- вання інфекцій сечової системи. Прогресування ІСС із розвитком склерозу, а в антенатальному періоді навіть за відсутності інфекції на тлі дисплазії і реф- люксу, призводить до розвитку артеріальної гіпертензії та необхідності в н и- рковозамісної терапії (рівень доказовості 2).
1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Інфекції сечової сист еми (ІСС) – мікробнозапальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження. Пієлонефрит (ПН)
- неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушко- дженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.
Цист ит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечов о- го міхура.
Тубулоінт ерст ицийний нефрит (ТІН) – неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної).
2. КЛАСИФІКАЦІЯ
Згідно до затвердженої рішенням 2-го з’їзду нефрологів України, 2005, ІСС класифікуються (рисунок 1):
Рисунок 1
Інфекції сечової системи
Гострі: цистит; пієлонефрит; інфекції сечової сис- теми без визначення топіки
Неускладнені Ускладнені (рециди- ви)
Хронічні (≥ 3 міс.) Цистит; пієлонефрит; ін- фекції сечової системи без
визначення топіки
За наявності ускладненого перебігу ПН можливо використання класифікації згідно попереднього наказу №365 від 20.07.05 (таблиця 3) або класифікації О.Ф.Возіанова, В.Г.Майданника, І.В.Багдасарової, затвердженої XI з’їздом педіатрів України в 2004 році (додаток 1).
Класифікація ускладненого пієлонефриту у дітей
Таблиця 3
Форма Перебіг Активність Функція нирок
Ускладнений
(вторинний, об- структивний)
Гострий Хронічний а) рецидивуючий б) латентний
Активна стадія Часткова клініко- лабораторна ре- місія Повна ремісія
Збережена Порушена Хронічна ниркова недостатність
ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 3 місяців. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності, тому в діагнозі вказується стадія ХЗН.
Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко -лабораторних симп- томів, того ж збудника, що й при попередньому епізоді захворювання і може бути представлений незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, рез и- стентний до антибіотика збудник) або персистенцією (відокремлене вогнище бактеріовиділення). Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослі- дженні сечі свідчить про реінфекцію.
За станом уродинаміки виділяють
- первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтер с- тиційній тканині нирок (тобто, порушень уродинаміки), та
- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального пр о- цесу (спостерігається урологами згідно до визнаних класифікаційних кр и- теріїв).
Серед вторинних ПН відрізняють
- обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи функціона- льної обструкції
- та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.
Обструкція сечових шляхів може мати
- функціональний характер при
нейрогенних розладах сечопуску,
міхурово-сечовідному рефлюксі,
вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура
- органічний - при
аномаліях сечової системи (синдром Фролея, гідронефроз, уретерог і- дронефроз, мегауретер),
інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки с ечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),
в результаті травм,
при стисненні пухлинами, конкрементами.
Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ - інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome – докладніше в додатку 1). Останній потребує застосування половинної дози антибактеріального препарату в першу добу лікування ПН для профілактики бактеремічного шоку.
3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
Критерії постановки діагнозу ІСС у відповідності з настановами EUA, 2008
(рівень доказовості 1, 2) подані в таблиці 4 [5,6].
Таблиця 4
Нозологія Клінічні симптоми Лабораторні данні
Гострий цистит Дизурія, часті болючі сечовипускан- ня за відсутності таких проявів про- тягом останнього місяця
Гострий неускладне- Лихоманка, біль в животі або попе-
• Лейкоцитурія –≥10/мм³
• Колоній-утворюючих одиниць ≥103-4/мл
• Лейкоцитурія –≥10/мм³
ний пієлоне фрит
реку за відсутності інших діагнозів та вад розвитку
• Колоній-утворюючих
4
одиниць ≥10 /мл
Ускладненні інфекції Різноманітні комбінації вищенаведе-
• Лейкоцитурія –≥10/мм³
сечових шляхів
них симптомів за наявності факторів ризику
• Колоній-утворюючих
4-5
одиниць ≥10
/мл
Безсимптомна бак- теріурїя
Не має клінічних симптомів • Лейкоцитурія –≥10/мм³
• Колоній-утворюючих одиниць ≥105/мл в 2-х ку- льтурах взятих із інтерва- лом в 24 години
Рецидивуючі ІСС
(антибіотико-
профілактика)
Як мінімум 3 епізоди неускладнених ІСС, що підтверджені посівами про- тягом останніх 12 місяців. Тільки для дівчаток , що не мають структурних або функціональних порушень
• Лейкоцитурія –≥10/мм³
• Колоній-утворюючих одиниць ≥104/мл
3.1. Цистит (рівень доказовості 1) Клінічні критерії: біль при сечовипусканні, дизурія
Лабораторні критерії: бактеріурія ≥103-4 КУО/мл, лейкоцитурія ≥10 в 1 мкл, еритроцитурія (в тому числі - термінальна)
3.2. Пієлонефрит (рівні доказовості 1,2)
Клінічні критерії: підвищення температури тіла (≥37,20С), інтоксикація
(блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота), біль в животі або попереку
3.2.1. Лабораторні критерії:
- в сечі: в середній порції ранішньої сечі бактеріурія ≥104 КУО/мл , лейкоцитурія ≥10 в 1 мкл, позитивний тест на естеразу лейкоцитів (при визн а- ченні лейкоцитів тест-смужкою), рН сечі >6,5, мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма- Хорсфалла), позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ен- терококами і стафілококом), підвищення N-ацетіл-β-глюкозамінідази.
- Діагноз ІСС пов'язаний із труднощами одержання зразків сечі без контамінації. Чим молодше дитина, тим вище ризик забруднення сечі. У дітей першого року проводять збір сечі в пакет-сумку (bag collectіon) чи ловлять струмінь сечі в контейнер (clean-catch). У старших дітей можуть бути отримані зразки середнього струменя с ечі без контамінації (як у дорослих).
- в крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня С-реактивного білка понад 20 мкг/мл (або вище нормальних референтних значень згідно методики дослідження)
Важкість стану документується за наявності гіпертермії (понад 390С), блювоти, важкої дегідратації або неготовності дитини виконувати призн а- чення в повному обсязі або згідно ступеню активності.
3.2.2.Основні можливі клінічні прояви (рівень доказовості 2,3)
- у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми
- ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)
- інтестінальний синдром
- гепатолієнальний синдром (для дітей до року)
- порушення ритму сечовиділення
часте чи рідке випорожнення
затримка сечі, натужування при сечопуску
нетримання сечі денне чи нічне
- мутна сеча
- згадка в анамнезі про
аномалії розвитку сечової системи у родичів
тривалу кристалурію
- для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз
Зміни при проведенні (рівні доказовості 1,2)
- екскреторної урографії (спазм чашечково -мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення р о- змірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи), проведення якої не показано в активний період пієлонефриту
- мікційної цистографії (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)
- реносцинтіграфії із І123 – гіпураном, 99mTc-MAG3, 99mTc-ЕС, 99mTc- DMSA (динамічної - уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)
- термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1оС, вогнища гіперте- рмії)
До додаткових методів обстеження дітей відносять виявлення більш рідкісних збудників інфекції (хламідій, мікоплазми, уреаплазми, грибів, м і- кобактерій туберкульозу), визначення активності запального процесу (кліні- чний аналіз крові, білок, фракції, сечовина, С -реактивний білок). Доцільність дослідження посіву крові на стерильність визначається встановленим фактом виявлення позитивної гемокультури у 30% новонароджених і грудних дітей з гострою сечовою інфекцією.
Кожній дитині з ІСС показане УЗД органів сечової системи. Далі в д і- тей раннього віку, особливо першого року життя, слід обов’язково виконати мікційну цистографію. У дітей дошкільного й молодшого шкільного віку п о- казаннями для проведення мікційної цистографії є рецидивуючий перебіг ІСС, зміни верхніх відділів сечової системи, за даними УЗД або радіонуклід- ного дослідження нирок, обтяжений через МСР або рефлюкс -нефропатії сі- мейний анамнез. Для детальнішого вивчення стану органів сечової си стеми можуть бути використані методи діагностики, які дозволяють оцінити внут- рішньониркову гемодинаміку (допплерографія ренальних судин), стан і ст у- пінь ураження ниркової паренхіми (динамічна та статична реносцинтигр а- фія), слизової оболонки нижніх сечових шляхів (цистоскопія). Оглядова рен- тгенографія черевної порожнини проводиться лише за показаннями. Екскр е- торна урографія дозволяє уточнити розміри нирок, структуру, функцію, фо р- му чашечок, діаметр сечоводів. У деяких випадках необхідними є комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія. Рентгенологічні методи д о- слідження проводяться після лікування, оскільки незначні зміни, зокрема п о- мірно виражені пієлоектазія, МСР, можуть бути тимчасовим проявом гострої запальної реакції.
3.3. Безсимптомна бактеріурія
3.3.1. Клінічні критерії: відсутні, розвиток на тлі преморбідного фону
(цукровий діабет, тривала імуносупресія, вагітність, інструментальні втр у- чання на органах сечової системи, ІСС в анамнезі.
3.3.2. Лабораторні критерії: бактеріурія ≥105 КУО/мл без лейкоцитурії
(рівень доказовості 2) із лейкоцитурією ≥10 в 1 мкл (рівень доказовості 1).
3.4. Інтерстиційний нефрит (ІН)
Діагноз верифікується на підставі даних нефробіопсії. При неможливості її проведення використовують наступні критерії.
3.4.1. Клінічні критерії: гіпо- нормотензія (при поліурії) або гіпертен- зія.
3.4.2. Лабораторні критерії: зниження відносної густини сечі (менше 1012 для дітей до 7 років, менше 1018 – до 18 років), протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія, еритроцитурія. При гострому інтерстиційному нефриті за ра- хунок значного зниження концентраційної функції може підвищуватись р і- вень креатиніну та β2-мікроглобуліну крові. Розвитку інтерстиційного нефр и- ту нерідко передують інтоксикації, отруєння, гостра ниркова недостатність. Гострий інтерстиційний нефрит має тривалість до 3 місяців, хронічний – по- над 3 місяці (хронічне захворювання
4. Стандарти лабораторних досліджень ІСС і ІН
4.1. Лабораторні дослідження
А. Обов`язкові (рівень доказовості 1) [5,6]:
аналіз крові клінічний
аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини загальний аналіз сечі
аналіз сечі за Нечипоренком аналіз сечі за Зимницьким бактеріологічне дослідження сечі для дівчат - мазок з піхви
Б. Уточнюючі (рівень доказовості 2,3) [2,5,6]:
Гострий процес або загострення хронічного
Період ремісії
При нтеркурентнихзахворюван-нях
Примітки
Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної форм ули
1 раз на
7-10 днів
1 раз на
3-6 місяців
однора- зово
Визначення креатиніну, сечовини крові
1 раз на
2-3 тижні*
1 раз на
3-6 міся- ців*
частіше при азотемії
Швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного креатиніну або формули Шварца)
однора- зово
1 раз на
6-12 міся-
ців
Загальний аналіз сечі
1 раз на
3-5 дні
1 раз на місяць
1 раз на тиждень
Аналіз сечі за Нечипоренком
1 раз на
6-7 днів
1 раз на місяць
Аналіз сечі за Зимницьким
1 раз на місяць
1 раз на
3-6 місяців
Визначення добової протеїнурії або мікроальбумінурії
однора- зово
за необхідності
Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням мікробно го числа та чутливості мікрофлори до антибактеріальних препар а- тів
до поча- тку терапії та на 5-й день
однора- зово
при бактеріурії
Мазок з піхви (для дівчат)
однора- зово
Дослідження на ентеробіоз
за необхідності
3 рази за необхідності
Аналіз кала на дисбіоз
за необхідності
4.2. Інструментальні дослідження
А. Обов`язкові (рівень доказовості 1, 2) [5,6]:
Вид обстеження ІСС Частота
Огляд наявність фімозу або сінехій в дебюті ІСС та при кожному за- гостренні
Добовий ритм та об’єм сечі
гострий процес або рецидив одноразово
в подальшому за необхідності
Термометрія гострий процес або рецидив Щоденно
в подальшому за необхідності
Контроль артеріа- льного тиску
на початку, в подальшому - за наяв- ності артеріальної гіпертензії
Щоденно
в інших випадках 1 раз на 1-2 місяці
УЗД сечової сис- гострий процес або рецидив одноразово
теми період зворотнього розвитку одноразово
стадія ремісії 1 раз на 6-12 мі- сяців
Ексреторна урог- рафія, КТ, МРТ
гострий процес або рецидив за необхідності
Мікційна цистог- рафія
гострий процес у хлопчиків або 2 епізоди у дівчаток за умов ліквідації бактеріурії
обов’язково у ді- тей до 1 року
Динамічна та ста- тична реносцин- тиграфія
в подальшому за необхідності
при хронічному процесі за необхідності
Нефробіопсія тільки для ІН
Б. Допоміжні (рівень доказовості 2,3): екскреторна урографія цистоуретероскопія
функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності) доплерографія судин нирок добовий моніторинг артеріального тиску
ангіографія судин нирок (за необхідності) комп’ютерна томографія нирок (за необхідності) магніторезонансне дослідження нирок
(за необхідності)
4.3. Консультації спеціалістів
гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших.
Таким чином, в діагностиці ІСС слід дотримуватись наступного алгоритму
(рисунок 2) [6].
Алгоритм обстеження при ІСС
Рисунок 2
Фізикальне обсте- ження, аналіз сечі, посів сечі
Понад 2 епізоди ІСС
у дівочої статі
Понад один епізод
ІСС у хлопчиків
УЗД+мікційна цисто грама, сцинтиграфія (за необхід-
5. ЛІКУВАННЯ ІСС
5.1. Лікування циститу
Доказова база.
Неускладнені ІСС (цистити) у дітей: одноденний прийом антибіоти- ка менш ефективний, ніж 3 та більше днів його призначення при інфе- кції нижніх сечових шляхів; не має клінічних відмінностей, відмінно с- тей у повторах ІСС та відмінностей у формуванні резистентної флори при лікуванні 2-4 або 7-14 діб, але при короткому курсі лікування час- тіше зберігається бактеріурія у найближчі 2 тижні і менше побічних ефектів – 1. 6-12 місячна профілактика низькими дозами антибіотиків ефективна при ІСС; після відміни профілактики різниця між групами, що застосовували і не застосовували профілактику нівелюється; по біч- ні дії антибіотиків проявляються навіть при їх застосуванні у малих д о- зах; застосування журавлини (таблетки, сік, концентрат) не ефективна для профілактики ІСС у дітей; триметоприм/сульфаметаксазол і нит- рофуратоїн зменшують імовірність рецидивів, останній більш ефекти- вний, але частіше викликає побічні реакції з боку гастроінтестинальн о- го тракту – рівні доказовості 1, 2 [2-6]
5.1.1. Лікування циститу (категорії А,В)
Перший епізод циститу у дітей: протимікробна терапія 5 діб (преп а- рати першого вибору – фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (би- септол), фурагин, фурадонін і можлива профілактична терапія у дівч а-
ток 1-3 місяці (одним із перелічених препаратів, але не тим, що пров о- дилось лікування або фітопрепаратом, наприклад, канефроном Н). Го с- трий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути можливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є невиправд аним.
При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікцій- на цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників
(Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom. Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лі- кування. Препарати першого вибору: перелічені вище уроантисептики або цефуроксим, цефіксим (цефікс), цефтібутен, цефподоксим). Для ва- гітних підлітків препарати вибору - цефіксим, нітрофурантоїн, триме- топрим – 7 діб, фосфоміцин - 3 дні, азитромицин – однократно із мож- ливим поєднанням із фітотерапією (Канефрон Н).
Супроводжувальна терапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після цистоскопії та уточнення ендоскопічних змін сеч о- вого міхура і діагностики внутрішньоклітинних збудників): димексид
(3-15%) + антисептик (наприклад, ципрофлоксацин, лефлоцин, гатіф- локсацин (наприклад, бігафлон), 50% декасан, діоксидин, водний роз- чин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол) або 2% протаргол під контролем індивідуальної переносності препарату. Препарати пер- шого вибору в лікуванні Ureapl. Urealiticum – рокситромицин (кситро- цин), кларитромицин -7-10 діб, Chlamid. Trachomatis – азитромицин, левофлоксацин – 7 діб, Mycoplasma Genitalium (Hominis) – кситроцин, кларитромицин, моксифлоксацин – 7 діб, Trichom. Vaginalis – орніда- зол або наксоджин 5-7 діб.
5.1.2. Лікування безсимптомної бактеріурії:
вагітні - фосфоміцин 3г однократно протягом 1-3 днів, азитромицин
– однократно, амоксицилін/клавуланат (при кокковой флоре) або ніт- рофурантоїн -7 днів;
незакінчена інфекція або персистенція – згідно антібіотикограми із врахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.
5.1.3. Лікування ІСС без визначення топіки:
7 днів цефалоспорини 2-3 генерації, наприклад, цефіксим (цефікс), цефпо- доксим, цефтібутен. Обструкція та дисфункція сечового міхура повинні бути діагностовані (виключені) спеціалістом. За наявності енурезу показ а- но призначення антидіуретичного гормону (наприклад, мінірину) (А).
5.2. Лікування пієлонефриту
Доказова база (рівень доказовості 1,2)
Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: не має відмінностей у тривалості фебрильної температури і появлення рубців при ступінч а- тий терапії (3-4+10) у порівнянні із 14 денним прийомом через рот; не має відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на
добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксі- цилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу – 7 діб); оп- тимальної тривалості лікування (7-10-14 діб) не встановлено [3-5].
Ускладнені інфекції сечових шляхів у дітей (ускладнені пієлонефр и- ти): не має відмінностей у ризику розвитку рецидиву при лікуванні ан- тибіотиками або оперативного втручання; одночасне застосування хі- рургічного лікування та антибіотика зменшує ризик розвитку рецидиву на 60%; не має даних про позитивний вплив профілактики у зменшенні формування рубців; рефлюкс та інфекція – незалежні ризик-фактори прогресування ІСС; після 5 річного успішного лікування формування рубців у подальші роки малоймовірне [4].
За наявності важкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках – амбулаторно - рівень доказовості 1 (рисунок 3).
Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.
Рисунок 3
Лікування піелонефриту
Можливості
В стаціонарі: АБ ступінчаста терапія
Амбулаторно :
Антибіотик
per os
Стаціонар /дім: в/в в стаціонарі, per os – амбулаторно
5.2.1.Антибактеріальна терапія (категорія А)
Основна т ерапія.
Стартова емпірична терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів пос і- ву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен
- діяти на збудника, що найчастіше зустрічається,
- не бути нефротоксичним,
- мати переважно бактеріцидний ефект,
- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.
Препаратами першого ряду є
- цефалоспорини переважно ІІІ покоління (цефуроксім, цефтріаксон (б а- жано с сульбактамом), цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон, цефік- сим, цефтібутен); антибактеріальні препарати першого вибору для сту- пінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (наприклад, клафоран), ц е- фтріаксон, цефоперазон (наприклад, цефобід), цефтазидім (наприклад, фортум) 3-4 дні і потім цефуроксим або цефексим (наприклад, цефікс)
7-10 діб (за наявності вагітності – всього 14 діб)
- «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, амоксици- лін/сульбактам, наприклад, сульбактомакс),
- фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, мо к- сифлоксацин, гатифлоксацин),
*не рекомендується призначення у дітей до 18 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються як препарати другого ряду при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa, полір е- зистентних грамнегативних збудників, а також по життєвим показанням. Антибактеріальна терапія проводиться ступінчатим методом в стаціонарі
(парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот – при амбулаторно- му лікуванні (із 2 місяця життя).
Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності по- рушення функції нирок.
При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До аль- тернативних препаратів відносять
- цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім, цефоксітин),
- комбіновані препарати - цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс), це- фоперазон/сульбактам,
- аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).
Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати р езерву - карбапе- неми (наприклад, іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарци- лін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (наприклад, ванкоміцин, таргоцид). При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповід- ні препарати - орнідазол (наприклад, тіберал), нітроімідазоли (наприклад, на- ксоджин), макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітром і- цин).
Комбінована антибактеріальна терапія призначається
- при септичному перебігу захворювання,
- для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,
- ПН, викликаному резистентними мікробними асоціаціями або урогені- тальними інфекціями,
- полірезистентності збудника.
Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2-3 генерації, захищені амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування – 14 діб (ПН розглядається як ускладнений процес).
Профілакт ична т ерапія (кат егорії А,В).
Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому те- рапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованої сечокам'яної хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хр о- нічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому д і- абеті, тривалій іммобілізації. Препаратами вибору є фурамаг, сульфа- метаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін або канеф- рон Н. Крім останнього, всі перелічені препарати використов ують од- нократно на ніч в 1/3-1/4 від добової дози протягом 3-6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років. Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н, фурадоніном або цефалекс и- ном. Після трансплантації нирки показана профілактика бісептолом 1-2 мг/кг 6 місяців.
5.2.2. Посиндромна терапія (категорія В).
Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорб і- лакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.
При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, нимесу- лид (обережно, згідно до інструкції)
У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні преп а-
рати.
За необхідності – про, пре і симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм,
фруктоза, лактоза, екстралакт, біфілакт-екстра, симбітер 1,2), а також антигі- стамінні та протигрибкові препарати.
Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами (наприклад, канефрон Н).
Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) призн а- чаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та ан- типротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноп- рил, моексіприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмисартан.
5.2.3.Додаткові умови: (Режим фізичного навант аження)
В періоді гіпертермії - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксика- ції, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фіз- культури.
Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортоста- тичного навантаження, уникати переохолодження.
5.2.4. Дієтотерапія
Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7. Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.
Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.
5.2.5. Вживання рідини
Рекомендовано водне навантаження з роз рахунку 25-50 мл/кг/добу (достат- ність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контро- лем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 годи- ни).
Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріа- льної гіпертензії, обструктивних уропатіях.
Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі пок а- зано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.
5.2.6. Лікування вакцинами.
При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, во г- нищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із приз- наченням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (наприклад, уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.
Таким чином, основа лікування ПН в стаціонарі за схемою «3+» - при- клад:
1. антибактеріальна терапія ступінчаста (наприклад цефалоспорин ІІ-ІІІ покоління (цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс) 100 мг/кг/добу в 2 введення в/в 3 дні, потім цефікс 8 мг/кг/добу через рот 7 діб)
2. регідратація через рот та дезінтоксикація внутрішньовенно (реосорб і- лакт 5 мл/кг/добу в два введення)
3. жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб (дітям, старше 12 років).
«+» - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25
мг на ніч 3-6 місяців.
Амбулаторно (неважкий перебіг, не має дегідратації і гіпертермії): за схемою
«2+»
1. наприклад, цефікс один раз на добу 10 діб або амоксици- лин/клавуланат в суспензії двічі на добу 10 діб через рот
2. жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб (дітям старше 12 років).
«+» - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25
мг на ніч 3-6 місяців.
5.3. Інші ситуації.
5.3.1. ПН з відомим етіологічним чинником
При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна те- рапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використов у- ють препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 2). Слід пам`ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутлив о- сті.
5.3.2 ПН на фоні метаболічних порушень
Окрім активної антибактеріальної терапії потребує корекції метаболіз-
му:
- обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіан- том порушення обміну),
- вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В, то- що),
- заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція рН, збільшення діу- резу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо.
5.3.3. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура
Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми ліку- вання нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного проток о- лу.
5.3.4. ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії
Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефало с- поріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.
6. Лікування інтерстиційного нефриту Лікування інтерстиційного нефриту передбачає нормалізацію артеріального тиску, ліквідацію протеїнурії та гальмування/відновлення функцій нирок. Препаратами вибору є іАПФ, БРА (категорія А), цитостатики (категорія В), антитромбоцитарні препарати (категорія С), еритропоетинстимулюючі агенти
(категорія А).
6.1.Інгібітор АПФ - енап при ШКФ понад 60 мл/хв., квадроприл, мо- ноприл – при ШКФ 60-30 мл/хв., моекс – при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 1-1,5 місяців. Монотерапія при добовій пр о- теїнурії до 300 мг/добу. Тривалість прийому – до стійкої ліквідації про- теїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску
6.2.БРА ІІ1 – ірбесартан при ШКФ понад 60 мл/хв., епросартан – при ШКФ 30-60 мл/хв., телмісартан – при ШКФ менше 30 мл/хв., доза тит- рується протягом 2-3 тижнів. БРА комбінується із ІАПФ при добовий
протеїнурії понад 300 мг/добу та ШКФ ≥60 мл/хв. Тривалість прийому
– до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та ар- теріального тиску
6.3.Цитостатик (ціклофосфамід, мікофенолату мофетіл, наприклад, СеллСепт, міфортик) – при добовий протеїнурії понад 1-2,5 г /добу протягом 1-2 років.
6.4.Антитромбоцитарний препарат (аспірин, тиклопедин, клопидо г- рель). Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії
6.5.Моксонідин (за необхідністю), наприклад, фізіотенс, моксогамма.
6.6. Еритропоетинстимулюючі агенти (наприклад, рекормон, епрекс). Цільовий гемоглобін для дітей всіх вікових груп – 110-120 г/л.
Дозування згідно таблиці 5.
Таблиця 5
Лікування анемії еритропоетинстимулюючими агентами (еритропоети- нами)
Начальний рівень гемоглобі- ну
Доза еритропоетину (п/ш, в/в)
Понад 100 г/л 50 Од/кг тричі на тиждень
80-100 г/л 75-100 Од/кг тричі на тиждень
Менше 80 г/л 100-150 Од/кг тричі на тиждень
Примітка: дитям молодшої групи доза еритропоетину збільшується вдвічі
Моніторинг гемоглобіну прово диться щомісяця, цільовий приріст складає 10-12 г/л/місяць. За досягнення цільового гемоглобіну доза еритропоетину зменшується на 25-50%. Препарати заліза призначають- ся через рот
(наприклад, фенюльс, ранферон 12, глобірон) при начальному гемогло- біні понад 100 г/л, через рот або внутрішньовенно (феролек або сахарат заліза) – при 80-100 г/л і внутрішьовенно при гемоглобіні менше 80 г/л. Переливання відмитих еритроцитів показано при гемоглобіні менше 60 г/л. Цільові рівні феритину – понад 100 нг/мл, сатурації трансферину – понад 20% [7].
7. Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція.
Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.
Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує від-
міни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаб о- літів.
При розвитку кашлю при застосуванні ІАПФ показано призначення препаратів заліза через рот і/або перехід на БРА. Зниження ШКФ понад 30% при призначенні ІАПФ або БРА потребує зменшення їх дози або перехід на препарат із пози нирковим шляхом виведення.
8. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
Циститу: ліквідація клінічних проявів (2-3 доба), нормалізація аналізів сечі (3-4 доба), відсутність бактеріурії (2-3 доба).
Пієлонефриту: покращенням клінічного стану через (2-3 доба), відсу- тність бактеріурії (3-4 доба) години, нормалізація аналізів сечі (4-5 до- ба).
Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:
- тривалість ремісії
- кількість рецидивів
- перехід гострого ПН в хронічний
- швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостат- ності
- швидкість наростання порушення функції нирок
- тривалість життя
- якість життя.
Інтерстиційного нефриту: нормалізація АТ (1-2 тиждень), ліквіда- ція/зменшення протеїнурії на 50% (3-6 місяць), відновлення концентраційної та еритропоетинпродукуючої функцій (3-4 рік).
9. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (при можливості - не- фрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та ф і- зичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення поб і- чних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують пог і- ршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохоло- дження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.
Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволя- ється відвідання школи (при хронічному ПН, ІН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультур и або обме- женням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не
рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв`язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН та ІН.
Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в пе- ріод ремісії (загально-зміцнюючий ефект).
За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної пато- логії слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися нео б- хідним мінімумом медикаментів.
Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов`язковим попереднім о б- стеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпо а- лергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.
Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при г о- строму ПН і 5 – при хронічному ПН і ІН дозволяє констатувати одужання.
Додаток 1.
Класифікація ПН прийнята на ХІ з’їзді педіатрів України, 2004,
(табл.1)
Класифікація пієлонефриту у дітей
(Возіанов О.Ф., Майданник В.Г., Багдасарова І.В., 2004)
Таблиця 1
Клінічна фор- ма
Характер про- цесу
Активність Стадія Стан функції ннрок
Необструкти- вний
Обструктив- ний
Гострий
Хронічний:
-
хвилеподібний
-латентний
Активна стадія
(І, ІІ, III ступінь) Часткова клініко- лабораторна ре- місія Повна клініко- лабораторна ремі- сія
Інфільтратив- на
Склеротична
Без порушення функції нирок
3 порушенням функції нирок
Хронічна ниркова недостатність
В класифікації виділяють дві клінічні форми ПН – обструктивну та не- обструктивну. Необструктивний ПН виникає в незмінених до того нирках і сечових шляхах, а обструктивний – на тлі попередньо змінених нирок або сечових шляхів. Поняття перебігу захворювання замінено «характер патоло- гічного процесу». Основу патологічного процесу при гострому ПН складає неспецифічне запалення, яке супроводжується деструкцією тканини нирок. В основі хронічного ПН лежить специфічне імунне запалення з деструкцією та посиленим синтезом колагенових волокон, утворенням рубців у тканині н и- рок. Хронічний ПН має хвилеподібний і латентний перебіг. Для хвилеподіб- ного перебігу ПН характерні періоди загострення з маніфестними клінічними симптомами. Латентний перебіг ПН характеризується тільки сечовим син д- ромом різного ступеню виразності.
Існуючі методи діагностики дозволяють виділити дві стадії пієлонеф- ритичного процесу: інфільтративну й склеротичну. Їх визначають на підставі рентгенрадіологічного дослідження. 3окрема, визначають ренально - кортикальний індекс, індекс Ходсона та ефективний нирковий плазмоплин. Для цього використовують методи екскреторної урографії та динамічної н е- фросцинтиграфії з І131-гіпураном чи іншими радіофармпрепаратами. Для ін- фільтративної стадії пієлонефриту характерне збільшення індексу Ходсона
(ІХ) і ренально-кортикального індексу (РІСІ), а також нормальні показники ефективного ниркового плазмоплину (ЕНП). Склеротична стадія пієлонеф- риту супроводжуеться зменшенням ІХ, збільшенням PKI і зниженням ЕНП.
Ступінь активності ПН визначається декількома параметрами (табл. 2). Таблиця 2
Ознака
Критерії активності пієлонефриту в дітей
Ступінь активності
І ІІ ІІІ
Температура тіла Нормальна чи суб- фебрильна
Менше 38,5 0 С Вище 38,5 0 С
Симптоми інток- сикації
Відсутні чи незна- чно виражені
Помірно вира- жені
Значно вира- жені
Лейкоцитоз, 109/л До 10 11-14 15 і більше
ШОЕ, мм/год До 15 16-24 25 і більше
С-реактивний бі-
лок Немає/+ ++ +++/++++
Додаток 2. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome – синдром сис- темної запальної реакції) чи предсепсіс у дітей встановлюється за наяв- ності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогн и- ща бактеріовиділення (Ю.Ф.Ісаков, Н.В.Белобородова, 2001).
температура тіла >37,2ºС або <35,2ºС
Тахипное > вікової норми
Тахікардія > вікової норми
Гіпервентиляція рСО2<32 мм рт.ст.
лейкоцити периферійної крові >12,0х109/л або <4,0х109/л
нейтрофіли периферійної крові >10%
Додаток 3. Розповсюдженість уропатогенів та антибактеріальні пре-
парати, рекомендовані для лікування ПН з відповідним збудником.
|
Збудники
|
Розпов- сюдже- ність(%) |
Рекомендовані препарати |
|
E.coli |
41,3- 83,3 |
“захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми |
|
Klebsiella |
5,0-8,0 |
“захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни |
|
Proteus |
2,3-8,5 |
кабеніцилін, “захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, уреїдопеніциліни, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми |
|
Entero- bacter |
5,7-12,7 |
фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни, цефалоспорини III-IV покоління |
|
Pseudo- monas |
0,6-5,4 |
карбеніцилін, аміноглікозиди, цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни, фторхінолони, карбапенеми |
|
Entero- coccus |
3-12,3 |
глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид) |
|
Strepto- coccus |
0,2 |
феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, макроліди, “захищені” пеніциліни, аміноглікозиди |
|
Staphylo- coccus |
3,7-4,3 |
феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, “захищені” пеніциліни, глікопептиди (ванкоміцин) |
|
M.pneumo niae |
макроліди (азітроміцин), лінкозаміди (кліндаміцин) |
|
|
М.homi- nis |
аміноглікозиди (гентаміцин), макроліди (кларитроміцин, джозаміцин, рокситроміцин, мідекаміцин) |
|
|
Ureaplas- ma |
макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин), аміноглікозиди (гентаміцин), лінкозаміди (кліндаміцин) |
|
|
Хламідії |
40-53,0 |
макроліди (азітроміцин), напівсинтетичні тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони |
|
Coryne- bacterium urealiti- cum |
глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид) |
|
|
Туберку- льозна паличка |
протитуберкульозні препарати (макокс, ріфатер) |
|
|
Candida |
0,2-8,0 |
препарати групи тріазолу (флуконазол, інтраконазол), імідазольні антибіотики (кетоконазол) |
Додаток 3. Фітотерапія.
Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.
Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мік- робному запаленні сечових шляхів не мають доказової бази, то їх застосу- вання сумнівне. Очевидно, перевагу слід надавати фітонірінговим препар а- там (наприклад, канефрон Н).
Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина
(корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, п е- трушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайа, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.
Місце проведення: відділення раннього дитинства, нефрологічне відділення міської дитячої клінічної лікарні.
|
№ |
Основні етапи заняття, їх функції і зміст |
Методи контролю навчання |
Матеріали метод. забезпечення |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1. |
Підготовчий етап. 1.Організаційні заходи. 2.Встановлення навчальної мети і мотивація. 3.Контроль вихідного рівня знань, навичок і вмінь: ~ контроль знань анатомо-фізіологічних особливостей органів серцево-судинної системи, класифікація, діаг ностика, клініка, лікування, диспан серне спостереження за хворнТТІГз ПВС, профілактика ускладнень - контроль вміння оцінити СКГ, ЕхоКГ, ФоноКГ, рентгенограму |
20 хвил. Виписати по 3 рецепти Індивідуальне опиту вання, тестовий контроль. Письмовий контроль/або індивідуальне опиту вання. –“–“– –“–“– |
Підготовлене завдання Питання, , тести. Письмові питання, ситуаційні завдання . Питання, таблиці., результати ЕКГ, СхоКГ, ФоноКГ, рентгеногра Питання, засоби наг ляд ності, дані інструментальних обсте жень. |
|
2. 2.1 |
Основний етап – формування професійних вмінь і навичок. Самостійна робота студентів – курація хворих |
130 хв. Практичний тренінг, збір анамнезу, обсте ження |
Хворий, історія хвороби, орієнтовна карта для формування навиків обстеження |
|
2.2 |
Клінічний розбір хворих, оцін ка клінічних, інстру мен таль них, лабораторних даних |
Професійний тренінг, встановлення попереднього діагнозу, складання плану обс те ження і оцінка ре зультатів, проведення дифдіагностики, виз на чення прогнозу зах во рювання. |
Хворий, історія хвороби. |
|
2.3 |
Обґрунтування схеми лікування |
Професійний тренінг: оформлення листка призначень, виписка рецептів. |
Хворий, історія хво ро би, листки приз начень, рецепти. Орієнтовна карта для оволодіння навичками засто су ван ня різних спо собів те ра пії. |
|
2.4 |
Проведення функціональної діагностики згідно провідних синдромів захворювання |
Професійний тренінг: проведення ЕКГ, ультразвукового обстеження, забір крові на біохімічні обстеження, |
Хворий. |
|
3. |
Заключний етап – контроль кінцевого рівня вмінь і на ви чок. |
30 хв. |
|
|
3.1. |
Контроль і корекція професійних вмінь |
Перевірка вміння працювати з хворими, оцінка правильності оформлення медичної документації, скла дан ня плану лікування. Ви рішення типових ситу ацій них задач. Тестовий контроль. |
Хворий, історія хвороби, листок призначень. Задачі Тести |
|
3.2 |
Підведення підсумків |
Академічний журнал |
|
|
3.3 |
Домашнє завдання. |
Орієнтовна карта для роботи з літературою. |
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
Записати в зошиті:
- етіологію та патогенез ІСС у дітей;
- критерії діагностики ГСС, класифікацію;
- клініку цистіта,пієлонефрита;
- особливості перебігу ІСС у дітей різних вікових груп;
- основні принципи терапії на різних етапах захворювання ІСС і прогноз;
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
|
Термін |
Визначення |
|
Пієлонефрит (далі ПН) Інфекція сечових шляхів Рефлюкс-нефропатія Обструктивні уропатії |
Неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов'язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом. поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження. стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу. група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечко-мисочкового сегменту, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми. |
4.2. Теоретичні питання до заняття:
Питання для контролю.
1. етіологія, профілактика ІСС
2. Частота, прогноз ІСС
3. Класифікація ІСС
4. Загальна симптоматика ІСС
5. Клінічна характеристика цистіту, ПН
6. Інструментальні методи дослідження
7. Профілактика ІСС
8. Диспансерне спостереження за дітьми з ІСС
9. Принципи лікування ІСС
10. Диф.діагностика
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Тестові завдання
Назвіть фактори, що найбільш ймовірно створюють сприятливі умови для фіксації мікроорганізмів у нирковій тканині і розвитку запального процесу при пиєлонефриті.
Дізембріологічні процеси в нирках
Мікрообструкції й ішемічні вогнища в нирковій тканині
Наявність захворювань нирок у членів родини
порушення уродинаміки у вигляді пузирно-сечового рефлюксу
токсикоз або пиелонефрит матері під час вагітності
Відомо, що основу лікування пієлонефритів у дітей складають антибактеріальні препарати. Виберіть препарат, що володіє якнайменшою небезпекою для таких дітей.
Макроліди
Аміноглікозиди
Фторхінолони
Тетрацикліни
цефалоспоріни
Визначте захворювання, при якому немає даних про поразку паренхіми нирок, але є ознаки транзиторного запалення нижніх сечових шляхів, визначити локалізацію якого у момент обстеження не представляється можливим.
Інфекція сечових шляхів
цистит
вторинний пієлонефрит
швидкопрогресруючий гломерулонефріт
уретрит
Оберіть визначення для цього стану: наявність бактерій в сечі у діагностичному титрі без наявності клініки:
симптоматична бактеріурія
цистит
пієлонефрит
асимптомна бактеріурія
вульвіт
Якій титр бактерій у 1 мл сечі є діагностично значущим для діагнозу пієлонефрит при посіві сечі катетером?
10
10000
1000
будь яка кількість
100
Дівчинка 8 років скаржиться на підвищення температури тіла до 37,5 С, головний біль, млявість, слабкість, зниження апетиту, біль у животі, часті і болісні сечовиділення. У клінічному аналізі сечі- питома вага 1018, білку немає, лейкоцити 10-15 у полі зору. Був запідозрений гострий пієлонефрит.Який з методів дослідження вірогідно допоможе підтвердити діагноз інфекції сечової системи?
Проба Реберга
Бактеріологічний посів сечі
Проба Зімницького
Загальноклінічний аналіз крові
Проведення клінічних аналізів сечі в динаміці
Дитина 11-ти років, хвора 3 дні, скаржиться на лихоманку 37,7° С, біль у надлобковій області, часте сечовипускання малими порціями сечі. В аналізі сечі білок - 0,033 г/л, еритроцити свіжі, суцільно в препараті, солі-оксалати незначна кількість. Який діагноз найбільш імовірний?
Гострий пієлонефрит
Дизметаболічна нефропатія
Гострий гломерулонефрит
Гострий цистит
Сечокам’яна хвороба
Дівчинка 12-ти років, захворіла 2 тижні тому. З’явились скарги на загальну слабкість, зниження апетиту, біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла до 37,5-37,8 0С, . Шкіра бліда. ЧСС 98 за хв. Аналіз сечі: питома вага 1017, білок 0.066 г/л, еритроцити 6-8 в п/зору, лейкоцити 40-60 в п/зору, бактеріурія +++. Виберіть найбільш імовірний діагноз.
Гострий пієлонефрит
Гострий цистит
Гострий гломерулонефрит
Гострий вульвіт
Інтерстіціальний нефрит
Дитина 10 років хворіє 6 день. Захворювання почалось гостро після переохолодження: підвищилась температура тіла до 38°С, болі в животі та в попереку, . В аналізі сечі: лейкоцитів до 14 000/мл, еритр. 2000/мл, білок - 0,33 г/л . Яке обстеження необхідно провести для призначення етіотропного лікування?
Цистографію.
Внутрішньовенну урографію.
Пробу по Зімницькому.
Пробу по Нечипоренко.
Бактеріологічний посів сечі.
У дівчинки віком 7 років діагностовано гострий пієлонефрит. Яке обстеження необхідно провести обов’язково перед призначенням антибіотикоткрапії?
УЗД
Консультацію гінеколога
Пробу Нечипоренко
Аналіз крові
Посів сечі на флору і чутливість до антибіотиків
У дитини 1р. температура тіла – 39,20 С, кволість, блідість, відмова від їжі, збльвування та блювання періодично, часті сечовиділення. Фізикально патології не знайдено. Сеча мутна. Яке додаткове обстеження допоможе у постановці діагнозу?
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз крові на цукор
Аналіз сечі на цукор із добової кількості
Копроцитограма
Мати семирічної дівчинки скаржиться на рецидивуючі болі в животі у дитини і шкірні висипи, підвищену пітливість, зменшення кількості сечі і насичений характер її. Спостерігається ніктурія. АТ - 90/60 мм рт. ст. Загальний аналіз сечі: відносна щільність сечі - 1028, білок – 0,04 г/л, лейкоцити – 9-10 у п/з., еритроцити – змінені 6-8 у п/з., циліндри – не знайдено, солі – оксалати у великій кількості. Поставте попередній діагноз.
Дизметаболічна нефропатія
Гострий гломерулонефрит із нефритичним синдромом
Інфекція сечовивідних шляхів
Тубулопатія
Гостра ниркова недостатність
У дитини віком 2 роки після ГРВІ зберігається лихоманка, виникли болі в животі, часте сечовиділення. Спостерігається у нефролога з пієлонефритом. Сеча мутна, білок у сечі – 0,9 г/л, лейкоцити – на все поле зору. Запідозрене загострення хронічного пієлонефриту. Який найімовірніший етіологічний фактор?
Хламідії
Віруси
Синьогнійна паличка
Кишкова паличка
Грибкова інфекція
Дівчинка 4 років захворіла гостро: температура тіла 37,4ºС, болі в животі, болючість та свербіж при сечопуску. При огляді: ознаки інтоксикації немає, негативний симптом Пастернацького з обох боків. Яке захворювання є найбільш ймовірним?
Гострий пієлонефрит.
Грип.
Гострий цистит.
Гострий гломерулонефрит.
Ниркова колька.
У хлопчика 15 років під час обстеження при загострення обструктивного пієлонефриту із сечі виділена синьо гнійна паличка в титрі 10 6 мікробних тіл на 1 мл. Який антибактеріальний препарат найбільш доцільно призначити в даному випадку?
Цефотаксим
Ампіцилін
Цефазолін
Азітроміцин
Левоміцетин
. У дитини встановлений діагноз хронічного пієлонефриту. Що лежить в основі патогенезу цього захворювання?
Пошкодженням канальців бактеріальною флорою
Пошкодженням клубочків нирок
Відкладенням в канальцях і інтерстиції нирок патологічних білків
Двобічним негнійним запаленням в стромі нирок
Запаленням інтерстиціальної тканини та чашечко-мискової системи нирок, що спричинено бактеріальною флорою
У дитини 3 років спостерігається підвищення температури тіла до 39, відсутність апетиту, слабкість, дизурія, біль у лівій ділянці живота, сеча мутна. Яке захворювання у дитини найбільш імовірне?
Гострий пієлонефрит
Гострий цистит
Токсичний нефрит
Гострий гломерулонефрит
Тубулоінтерстиціальний нефрит
У дитини 5 років спостерігається підвищення температури тіла до 39, відсутність апетиту, слабкість, дизурія, біль у лівій ділянці живота, сеча мутна. Встановлено гострий пієлонефрит Яку дієту слід призначити при цьем захворюванні?
Стол №1 по Певзнеру
Стол № по Певзнеру
Стол №5 по Певзнеру
Стол №15 по Певзнеру
Стол №10 по Певзнеру
У відділення тричі за останні 6 місяців надійшла дитина 1 року з температурою до 39.0 протягом 7 днів, з ознаками інтоксикації, без катаральних явищ. В аналізах крові – нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ до 47 мм/год. В сечовому осаді спостерігається – лейкоцити на все поле зору нейтрофільного типу. Отримувала грамокс без ефекту. З сечі виділена E.coli в титрі 10/8 в 1 мл сечі. Оглянута дитячим гінекологом – патологія не виявлена. У матері дитини – хронічний пієлонефрит. Оберіть метод дослідження для уточнення діагнозу
екскреторна рентгенографія нирок
мікційна цистографія
рентгенографія легенів
цистоскопія
лапароскопія
Хворий К., 11 років, поступив зі скаргами на субфебрильну температуру, болісне сечовипускання малими порціями, біль в надлобковій ділянці у клініку на 2 добу захворювання. В аналізі сечі: білок 0,66 г/л, лейкоцити 32 в полі зору, свіжі еритроцити 8 в полі зору, бактерії120 000 в 1 мл. Який діагноз у дитини?
Гострий цистит
Гострий гломерулонефріт
Вторинний пієлонефрит
Хронічний гломерулонефріт
Хронічний пієлонефрит
Костя Ж., 4 років, поступив у клініку з явищами двобічної вогнищевої пневмонії. В аналізі сечі: білок 0,033 г/л, лейкоцити 12 в полі зору, бактерії 20 в 1мл. Сечовипускання вільне, без болю. Через 3 доби лікування пневмонії аналіз сечі нормалізувався. Чим зумовлені зміни в аналізі сечі?
Інфекція сечовивідних шляхів
Гострий цистит
Гострий пієлонефрит
Гострий уретрит
Гострий гломерулонефріт
Хлопчик 7 років хворіє на бронхіт протягом тижня, з’явилися скарги на часте сечовипускання до 10 разів на день, невеликими порціями, болючості при сечовипусканні не відмічає. Явища інтоксикації не виражені. Об’єктивно набряків не має, живіт при пальпації безболісний, симптом Пастернацького від? ємний з обох боків. В загальному аналізі крові: Нв –130г/л; ер.-4,5*10 , лей.-14*10, тромб.-145* 10, ШЗЕ-12 мм/год. В загальному аналізі сечі : питома вага 1016 ммоль/л, колір - насичено жовтий, лей.- 15 – 20 у полі зору, ер. – 3-4 у полі зору. В сечовому осаді невелика кількість бактерій, що не вкриті антитілами. Який найбільш вірогідний діагноз?
Інфекція сечовивідних шляхів
Пієлонефрит
Цистит
Гломерулонефрит
Тубулоінтерстиційний нефрит
Д., 5 років скаржиться на часте та болюче сечовипускання, малими порціями. У дитини відмічається підвищення температури до 37,5 симптоми інтоксикації не виражені. В анамнезі у дитини денний енурез. Об’єктивно живіт болючий при пальпації над лобком. В загальному аналізі крові: Нв –110г/л; ер.-4,5*10 , лей.-12*10, тромб.-145* 10, ШОЕ-15 мм/год. В загальному аналізі сечі : питома вага 1016ммоль/л, колір- мутна, білок 0,66 г\л лей.- 40- 60 у полі зору, ер. – 5-7 у полі зору не змінені. В сечовому осаді велика кількість бактерій до150 тис мікр тіл. Дані екскреторної урографії без відхилень. Який найбільш вірогідний діагноз?
Пієлонефрит
Інфекція сечовивідних шляхів
Гломерулонефрит
Тубулоінтерстиційний нефрит
Цистит
Дівчинка 9 років надійшла в клініку зі скаргами на часте та болюче сечовипускання, підвищення температури до 37,5. Відмічає появу болю внизу живота, в надлобковій ділянці. В анамнезі у дитини денний енурез. Об’єктивно живіт болючий при пальпації над лобком. В загальному аналізі крові: Нв –130г/л; ер.-4,5*10 , лей.-15*10, тромб.-155* 10, ШОЕ-25 мм/год. В загальному аналізі сечі : питома вага 1016ммоль/л, колір- мутна, білок 0,66 г\л, лей.- 60 у полі зору, ер. – 5-7 у полі зору не змінені. В сечовому осаді велика кількість бактерій до150 тис мікр тіл. Препарати яких груп обов’язково призначають при цей патології?
сечогінні
десенсибілізуючі
спазмолітики
антиагреганти
антибіотики
До дитини 15 років, яка хворіє на сечокам’яну хворобу, було викликано бригаду швидкої медичної допомоги з приводу появи болю у правій поперековій ділянці та у нижній частині живота. Відмічаються часті, болісні сечовипускання. Дитина збуджена. Температура субфебрільна. Які першочергові дії лікаря.
Введення седативних.
Введення спазмолітиків
Призначення знеболюючих.
Введення сечогінних
Інфузіонна терапія
Хлопчик 15-річного віку після перенесеної ГРВІ скаржиться на часте боляче сечовипускання, гематурію наприкінці акта сечовипускання. У аналізі сечі – білок 0,033 г/л, еритроцити свіжи та мало змінені – 200-300 в п/з, лейкоцити – 8-10 в п/з. Який діагноз найбільш імовірний?
Гострий цістіт
нейрогенна дісфункція сечового міхура
Інфекція ніжних сечових шляхів
Уретріт
Баланопостит
У нефрологічному відділенні перебуває дівчинка 7 років з фебрільною температурою, з ознаками інтоксикації, біль у животі, попереку. В аналізах крові – нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ до 57 мм/год. В сечовому осаді – лейкоцитурія нейтрофільного типу, бактеріурія (мікробне число 5*10/6 в 1 мл сечі). Оглянута дитячим гінекологом – патологія не виявлена. Поставити діагноз:
Гострий пієлонефрит
Гострий гломерулонефрит
Тубулоінтерстиціальний нефрит
Загострення хронічного гломерулонефриту
Синдром Альпорта
У відділення тричі за останні 6 місяців надійшла дитина 1 року з температурою до 39.0 протягом 7 днів, з ознаками інтоксикації, без катаральних явищ. В аналізах крові – нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ до 47 мм/год. В сечовому осаді спостерігається – лейкоцити на все поле зору нейтрофільного типу. Отримувала грамокс без ефекту. З сечі виділена E.coli в титрі 10/8 в 1 мл сечі. Оглянута дитячим гінекологом – патологія не виявлена. УЗС нирок- подвоєння правої нирки, розширення чашечко-мискової системи. У матері дитини – хронічний пієлонефрит. Встановить діагноз
аномалія розвитку правої нирки-удвоення, вторинний хронічний пієлонефрит, загострення
гострий пієлонефрит, загострення
цистит
аномалія розвитку правої нирки-
вторинний хронічний пієлонефрит
У нефрологічне відділення надійшла дитина 4 років з температурою до 38.0, з ознаками інтоксикації, біллю у животі, попереку. В аналізах крові – нейтрофільний лейкоцитоз, ШОЕ до 50 мм/год. В сечовому осаді – лейкоцитурія нейтрофільного типу, бактеріурія (мікробне число 5*10/5 в 1 мл сечі). Оглянута дитячим гінекологом – патологія не виявлена. Яке обстеження підтвердять д-з пієлонефриту?
посів сечі на стерильність
креатинин крови
мочевина крови
загальний білок у крови
аналіз сечі за Зимницьким
У нефрологічне відділення лікується дитина 2 років з температурою до 38.5, з ознаками інтоксикації, біллю у животі, попереку протягом тижня. В аналізах крові – нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ до 57 мм/год. В сечовому осаді спостерігається – лейкоцитурія нейтрофільного типу. Отримувала грамокс. З сечі виділена E.coli в титрі 10/8 в 1 мл сечі. Оглянута дитячим гінекологом – патологія не виявлена. Оберіть препарат для єтіотропного лікування
офлоксацин
пеніцилін
цефазолін
амікацин
фуразолідон
Дитина 6 місяців поступила в стаціонар із скаргами на неспокій при сечопуску, підвищення температури тіла. Хворіє з 2-х місячного віку, в сечі періодично визначається білок (0,37-0,045 г/л), лейкоцитурія. Недбалячись на тривалу антибактеріальну терапію зміни в сечі утримуються. Яке із перечислених досліджень необхідно провести для уточнення діагнозу?
Екскреторну урографію
УЗД
Оглядову урографію
Цистографію
Біопсію нирок
У дитини 5 років, яка знаходилась у стаціонарі з приводу бронхіту і отиту, виявлений гострий первинний пієлонефрит. Який найбільш ймовірний шлях інфікування? .
Бронхогенний
Гематогенний.
Висхідний
Лімфогенний.
Отогенний
Хлопчику 6 років після обстеження в нефрологічному відділенні встановлено діагноз: первинний хронічний пієлонефрит в стадії неповної клініко-лабораторної ремісії, без порушення функції нирок. Що, на Вашу думку, стало підставою для такого формулювання діагнозу?
Наявність ознак запалення у нирках тривалістю більше 6 місяців
Наявність везіко-уретерального рефлюксу ІІ ступеню
Наявність нейрогенної дисфункції сечового міхура
Резистентність до антибіотикотерапії
Наявність аномалії розвитку нирок
Оля К., 4 року, надійшла до лікарні поперши зі скаргами на лихоманку 39, слабкість, відмову від їжі, зміни в сечі у вигляді лейкоцитурії на все поле зору. У добовій сечі виявлено - щавлева кислота - 860 ммоль/добу. Встановить діагноз у дитини:
Первинний гострий пієлонефрит
Інтерстиціальний нефрит
Спадковий нефрит
Гострий гломерулонефрит
Вторинний гострий пієлонефрит на тлі дизметаболічної нефропатії
У дитини 8 місяців температура тіла 39,2о З, млявість, блідість, відмова від прийому пищи, одноразова блювота, часті сечовипускання. При фізікальном обстеженні патології не виявлено. Мочивши каламутна. Яке додаткове дослідження допоможе встановити діагноз?
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз крові на цукор
Аналіз сечі на цукор з добової кількості
Копроцитограмма
У дівчинки 10 років діагностований гострий пієлонефрит. Яке обстеження необхідно провести перед призначенням антибактеріальної терапії?
УЗІ
Консультацію гінеколога
Пробу Нечипоренко
Засів сечі на флору і чутливість
Аналіз крові
ПІДСУМКОВІ ТЕСТИ
У дитини 5 років почуття слабкості, голоду, спраги. Відстає у фізичному розвитку, є ознаки дегідратації. Поліурія, глюкозурія (вище 2 г на добу). У членів родини має місце доброякісна глюкозурія. Який найбільш вірогідний діагноз?
Цукровий діабет
Ниркова глюкозурія
Фруктозурія
Пентозурія
Канальцевий некроз
Дитина 4,5 рокiв, поступила у лiкарню зi скаргами на поганий апетит, слабкість, блювання і біль в животi, не пов'язаний з прийняттям iжi, температуру 37,5 С. За 2 тижні до цього перенесла ГРВI, пiд час якої в сечi вiдмiчалися слiди бiлка, лейкоцитурiя (до 40 в п/з), мiкрогематурiя. Об'єктивно: шкiра i слизовi оболонки чистi. Живіт м'який, помiрно болючий. Печiнка та селезiнка не збiльшенi. Симптом Пастернацького - позитивний. Який найбільш вірогідний діагноз?
Гострий первинний пiєлонефрит
Гострий аппендицит
Ацетонемiчний синдром
Дискiнезiя жовчовивiдних шляхiв
Глистна iнвазiя
У дитини 10 років спостерігаються напади лихоманки до 38,50С, погіршення самопочуття та апетиту, з'явились периорбітальні тіні, помірно виражений біль у правій поперековій області. У гемограмі : лейк. 14 х 109/л, паличкояд. 12 \%, сегмент. 72\%, ШЗЕ 35 мм/г. Аналіз сечі - кольор жовтий, мутна, в залишку - пластівці фібрину, лейк. 50-70 в полі зору, виявлені активні лейкоцити, багато бактерій. Бактеріурія більш 10 в 5 мл сечі. УЗ-дослідження нирок – підвищення ехогенності чашково-лоханкової системи справа, набряк інтерстицію.
Гострий пієлонефрит
Дистопія правої нирки
Гострий цистит
Дисметаболічна нефропатія
Дисплазія правої нирки
Дитині 8 місяців. Тиждень тому перенесла ГРВІ. Фізичний та нервово-психічний розвиток відповідають вікові. Скарги на в’ялість, зниження апетиту, немотивоване повторне блювання, підвищення температури на протязі останньої доби до 38°С, блідість, часте сечопускання малими порціями. Тахікардія. В аналізі сечі виявлено: білок- 0,099\%, лейкоцити- 15-20 в полі зору, бактеріурія - +++, слиз - +++. Про яке захворювання можна думати?
Дефекти догляду
Дизметаболічна нефропатія
Гострий гломерулонефрит
Фосфат- діабет
Гострий пієлонефрит
Дівчинка 9 років скаржитьсяна підвищення температури тіла до 37,5 С, головний біль, млявість, слабкість, зниження апетиту, біль у животі, часті і болісні сечовиділення. Був запідозрений гострий пієлонефрит. У клінічному аналізі сечі- питома вага 1018, білку немає, лейкоцити 10-15 у полі зору. Який з методів дослідження вірогідно допоможе підтвердити діагноз інфекції сечової системи?
Бактеріологічний посів сечі
Проба Реберга
Проба Зімницького
Загальноклінічний аналіз крові
Проведення клінічних аналізів сечі в динаміці
Дівчинка 12-ти років, захворіла 2 тижні тому. З’явились скарги на біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла до 37,5-37,8(С, загальну слабкість, зниження апетиту. При огяді спостерігається блідість шкіри, ЧСС 98 /хв. Аналіз сечі: питома вага 1017, білок 0.066 г/л, ерітроцити 6-8 в п/зору, лейкоцити 40-60 в п/зору. Виберіть найбільш імовірний діагноз.
гострий цистіт
гострий гломерулонефрит
гострий пієлонефрит
гострий вульвіт
інтерстіціальний нефрит
Дитина 10 років хворіє близько тижня.Захворіла гостро після переохолодження: з”явились болі в животі та в попереку, підвищилась температура тіла до 380С. В аналізі сечі: лейкоцитів до 25-30 в полі зору, білок - 0,33 г/л . Яке обстеження необхідно провести для призначення етіотропного лікування.
Цистографія.
Внутрішньовенна урографія.
Проба по Зимницькому.
Проба по Нечипоренко.
Бактеріологічний засів сечі.
Задачі
Задача 1.
Дівчина 13-ти років скаржиться на біль у надлобковій області, болісне, часте сечовипускання малими порціями сечі. Лихоманка 37,2° С. Шкіра чиста, рожева. Слизові оболонки вологі, блідно-рожеві, мигдалики без нальотів. При перкусії легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання. Частота дихання 16 за хв. ЧСС 70 уд. за хв. Межі серця: зправа на 0,5 см назовні від правої стернальної лінії, верхня – 3 ребро, зліва – на 0,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. Живіт при пальпації безболісний. Печінка нижче краю лівої реберної дуги не пальпірується. Набряків немає. Синдром Пастернацького негативний.Сеча прозора.
Задача 2.
Ольга, 8 років, захворіла гостро коли підвищилась температура тіла до 39 0, з’явились болі унизу живота, болісне та часте сечовипускання, сеча стала мутною. О’єктивно: в’яла, шкіряні покрови блідні. Живіт при пальпації м’який, болісний у лівій половині живота. В ЗАК лейкоцити 14* 10 9, ШОЕ 30 мм/год. В загальному аналізі сечі – лейкоцити – 30 – 40 в поле зору, бактеріограма – висів E.Coli 10*8
Запитання:
1. Яке захворювання у дитини?
2. Складіть план обтеження
3. План лікування
Задача 3
Дівчинка 4 років. Скарги на підвищення температури тіла до 38,5 С, млявість, слабкість, зниження апетиту,головний біль, біль у животі, часті сечовиділення. Бліда, шкіра чиста. Слизові оболонки блідно-рожеві, мигдалики без нальотів. При перкусії легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання. Частота дихання 25 за хв. ЧСС 130 уд. за хв. Межі серця: зправа на 0,5 см назовні від правої стернальної лінії, верхня – 3 ребро, зліва – на 0,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. Живіт при пальпації безболісний. Печінка нижче краю лівої реберної дуги не виступає. Нирки не пальпіруються. Набряків немає. Синдром Пастернацького позитивний.Сеча мутна.
Запитання.
Задача 4
У дитини 8 місяців спостерігається гіпертермія до фебрильних цифр, відмова від їжі, однократне блювання, рідкі випорожнення, часте сечовиділення. Об’єктивно: стан дитини середньо важкий. Дитина бліда, квола.Фізикальне обстеження змін не виявило. Сеча мутна.
Поставте попередній діагноз.
Призначте план обстеження.
Яка базисна терапія даного захворювання (виписати рецепт).
Задача 5
У дитини 5 років спостерігається гіпертермія до фебрильних цифр, відмова від їжі, однократне блювання, болі в животі, часте сечовиділення. За добу до захворювання дитина попала під дощ і замерзла. Об’єктивно: стан дитини середньо важкий. Дитина бліда, квола. Фізикальне обстеження змін не виявило. Сеча мутна.
Поставте попередній діагноз.
Призначте план обстеження.
Яка базисна терапія даного захворювання (виписати рецепт).
Література. Основна:
Шабалов Н.П. Детские болезни. - 4-е изд., перераб. и доп. - С-Пб, 1999.-С.421-435.
В.Г.Майданник Педиатрия. – К., 2004. – 567-597
Майданник В.Г. Педиатрия. - 2-е изд., перераб. и доп. – Харьков «Фолио», 2004. – С.598-627, 657-675,735-753.
Протоколи лікування інфекцій сечової системи та тубулоінтерстиційного нефриту у дітей, 2008
Сміян І.С. Лекції з педіатрії. – Тернопіль, 2006. – С.618-635
Практична нефрологія дитячого віку. Навчально-методичний посібник. – Запоріжжя, 2008. – С. 58-73
Шабалов Н.П. Детские болезни. – С-Пб, 2010. - С.225-257, 275-279.
Лечение инфекции мочевой системы у детей. Обновления 2010 // Урология № 8 (17). – С.4-7
Іванов Д.Д., Корж О.М. Нефрологія в практиці сімейного лікаря. Навчально-методичний посібник. – Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2012. – 400 с.