Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит относится к заболеваниям органов брюшной полости, характеризующимся склонностью к развитию всевозможных осложнений. Именно их наличие и обусловливает неблагоприятные исходы аппендэктомии.
Осложнения острого аппендицита подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные. К дооперационньш осложнениям относятся аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, пилефлебит, перитонит. Послеоперационные осложнения классифицируются по клинико-анатомическому принципу:
I. Осложнения со стороны операционной раны: кровотечение из раны, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келоидные рубцы, невриномы, эндометриоз рубцов.
VI. Осложнения со стороны выделительной системы: острая задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит.
VII. Прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.
По срокам развития послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и поздние.
Ранние осложнения возникают в течение первых двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.
Поздними осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении двухнедельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:
Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:
1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.
2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпретации имеющихся типичных для воспаления червеобразного отростка клинических данных и т. д.).
5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит,2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаенных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, матки с придатками, мочевого пузыря, большого сальника, париетальной брюшины, надежно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Он встречается у 0,2-3 % больных острым аппендицитом.
Клиническая картина. Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3—4-е сутки после начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии - раннюю (прогрессирова-ния, формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (ограниченную, плотного инфильтрата).
В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается симптоматика, близкая к таковой при остром деструктивном аппендиците, в том числе с признаками раздражения брюшины, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
В поздней стадии аппендикулярного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.
Диагностика. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата решающую роль играет наличие клинической картины острого аппендицита в анамнезе или в момент осмотра больного в сочетании с болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования пальпируемый инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, незначительно болезненным, четким.
Инфильтрат легко пальпируется при больших его размерах и типичной локализации червеобразного отростка. В таких случаях он определяется вне проекции слепой кишки. У больных с тазовым расположением аппендикса инфильтрат находится в тазу, а при ретроперитонеальном и ретроцекальном аппендицитах - по задней стенке полости живота. Из-за глубины залегания внебрюшинные и ретроцекальные инфильтраты, а также инфильтраты у лиц с ожирением часто обнаруживаются только на операции.
При диагностике аппендикулярного инфильтрата используют пальцевое исследование через прямую кишку, вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию(скопию).
Дифференциальная диагностика. Аппендикулярный инфильтрат дифференцируют со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидропиосальпинксом, т. е. с заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой области или в малом тазу определяется опухолевидное образование.
Рак слепой и восходящей ободочной кишок сопровождается симптомами интоксикации, анемией. Больных длительное время беспокоят боль в правой половине живота, периодические поносы. В кале присутствуют прожилки крови, слизь. По мере про
Рис. 81. Ирригограмма: рак восхо-дяшей ободочной кишки (просвет восходящей ободочной кишки сужен на протяжении 50 мм. Контур зоны сужения неровный за счет краевых дефектов наполнения с подрытыми краями).
грессирования заболевания наблюдаются признаки хронической кишечной непроходимости. Больной становится адинамичным, быстро теряет в весе. Кал приобретает зловонный характер и имеет вид мясных помоев. Ирригография и колоноскопия позволяют поставить окончательный диагноз. В пользу рака ободочной кишки свидетельствуют дефекты наполнения с неровными зазубренными контурами; плохое заполнение контрастом отдела кишечника, расположенного проксимальнее опухоли; отсутствие рельефа слизистой (рис. 81). В то же время для аппендикулярного инфильтрата характерен симптом "гофрирования" слизистой.
У пациенток, страдающих раком яичника, опухолевидное образование располагается глубоко в малом тазу - в ректовагинальном углублении или сбоку от матки. При бимануальном исследовании оно имеет неравномерную консистенцию. Практически у всех больных отмечается нарушение функции кишечника в виде запора или учащения стула. В 40-50 % случаев находят асцит. Цитологическое исследование материала, полученного посредством лапароцентеза, трансвагинальной пункции прямокишечно-маточного пространства, а также лапаро- и кульдоскопия позволяют установить характер патологического процесса и морфологическое строение опухоли.
Для гидро- и пиосальпинкса типично наличие боли внизу живота. При влагалищном исследовании воспалительная опухоль определяется в проекции маточной трубы.
При проведении дифференциальной диагностики между аппендикулярным инфильтратом и вышеперечисленными заболеваниями важное значение придается изменению размеров опухоли на фоне консервативного лечения, назначаемого при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.
Лечение. При аппендикулярном инфильтрате показано комплексное консервативное лечение. Назначаются постельный режим, щадящая диета в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры тела (чаще на 3-4-й день) - физиотерапевтическое лечение (УВЧ и т. д.). Проводится антибактериальная терапия, в том числе лимфотропная, выполняются двусторонняя паранефральная блокада 0,25-0,5 % раствором новокаина по А. В. Вишневскому, новокаиновая блокада по Школьникову. Используются лечебные ромашковые клизмы (2 раза в сутки), УФО крови.
В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. По истечении последующего 2-3-месячного периода, в ходе которого полностью исчезают признаки воспалительного процесса в брюшной полости, выполняется плановая аппендэктомия. Это связано с опасностью возникновения рецидива заболевания. Отсутствие признаков" уменьшения инфильтрата на фоне проводимого лечения является показанием к обследованию толстой кишки и органов малого таза. Возможно замещение инфильтрата соединительной тканью с образованием в брюшной полости плотной, болезненной воспалительной опухоли, нередко осложняющейся частичной кишечной непроходимостью (фибропластический инфильтрат). Таким больным иногда производится правосторонняя гемиколэктомия, а диагноз заболевания уточняется только после гистологического исследования опухоли.
При обнаружении во время операции рыхлого инфильтрата он разъединяется. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования не разрушается, так как это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. К инфильтрату подводят ограничивающие тампоны и микроирригаторы для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде назначается медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативных мероприятий инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.
Апендикулярний iнфiльтрат - це конгломерат нещiльно зрощених мiж собою органiв i тканин навколо запаленого червоподiбного вiдростка. Розвивається вiн, звичайно, на 3-5 день вiд початку захворювання. При цьому гострий бiль у животi стихає, загальний стан хворого покращується, симптоми, характернi для апендициту, стають мало вираженими. У правiй клубовiй дiлянцi пальпують щiльний, малорухомий, болючий, iз нечiткими контурами, утвiр. Розмiри iнфiльтрату бувають рiзнi, iнколи вiн займає навiть усю праву клубову дiлянку. Живiт навколо iнфiльтрату при пальпацiї м'який i неболючий. При зворотному розвитку iнфiльтрату (коли настає розсмоктування) загальний стан хворого покращується, вiдновлюються сон i апетит, зростає активнiсть, нормалiзуються температура тiла й показники кровi. Бiль у правiй клубовiй дiлянцi затихає, зменшується в розмiрi iнфiльтрат. У цiй фазi iнфiльтрату призначають фiзпроцедури, тепло на клубову дiлянку. Через 2 мiсяцi пiсля розсмоктування iнфiльтрату проводять апендектомiю.
При абсцедуваннi iнфiльтрату стан хворого погiршується, симптоми гострого апендициту стають бiльш вираженими, пiдвищується температура тiла, яка в бiльшостi випадкiв набуває гектичного характеру, з'являється лихоманка. Поряд iз тим, посилюється бiль у правiй клубовiй дiлянцi. Там же промацують болючий утвiр. В аналiзi кровi наявний високий лейкоцитоз iз рiзко вираженим зсувом лейкоцитарної формули влiво.
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти-ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.
Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.
Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.
После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается с обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.
Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.
Аппендикулярный абсцесс
Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1—2 % случаев острого аппендицита. Он может формироваться в ранние сроки (до 1-3 суток) с момента развития воспаления червеобразного отростка или осложняет течение существовавшего несколько дней или недель аппендикулярного инфильтрата.
Клиническая картина и диагностика. Признаками абсцесса являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышенная СОЭ, напряжение мышц брюшной стенки, усиление боли в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли. Иногда развивается кишечная непроходимость.
Сонографически абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого нередко виден детрит. Абсцессы небольших размеров трудно отличимы от кишечных петель, что требует проведения УЗИ в динамике в целях выявления конфигурации кишечника.
Лечение. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову или по Волковичу-Дьяконову. Доступ по Н. И. Пирогову используется для опорожнения абсцесса, находящегося глубоко в правой подвздошной области, в том числе ретроперитонеальных и ретроцекальных абсцессов. Производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10-15 см сверху вниз, справа налево на 1-1,5 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2-2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дъяконова. Затем париетальная брюшина отслаивается от внутренней поверхности подвздошной кости, что позволяет подойти к наружной стороне абсцесса. Доступ по Волковичу-Дьяконову применяется в случае прилегания гнойника к передней брюшной стенке.
После вскрытия и санации абсцесса при наличии в его полости червеобразного отростка он удаляется. В полость абсцесса подводятся тампон и дренажная трубка. Брюшная стенка ушивается до тампонов и дренажей.
При обнаружении поверхностно расположенного гнойника во время выполнения аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову абсцесс опорожняется и дренируется через произведенный разрез передней брюшной стенки. Если же он располагается глубоко, рана брюшной стенки ушивается. Гнойник опорожняется и дренируется по способу Н. И. Пирогова.
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дуглассова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)
Локальнi абсцеси черевної порожнини, в основному, розвиваються внаслiдок атипового розмiщення вiдростка або нагноєння осумкованого випоту. Частiше вiд iнших бувають тазовi абсцеси. При цьому хворого турбує бiль внизу живота, виникають дизуричнi розлади, проноси й тенезми. Температура тiла пiдiймається до 38.0-39.0 С, а ректальна - до значно вищих цифр. В аналiзi кровi фiксують лейкоцитоз, зсув формули кровi влiво. Пiд час ректального обстеження знаходять розслаблений сфiнктер заднього проходу. Передня стiнка прямої кишки спочатку лише болюча, а надалi вiдзначають також її нависання у виглядi щiльного болючого iнфiльтрату.
Общие признаки абсцедирования – а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!
Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.
Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.
2. Тазовый абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак-теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).
Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.
Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50?, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.
3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.
4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.
Пiддiафрагмальний абсцес розвивається найчастiше при високому розмiщеннi вiдростка. Для нього, крiм ознак iнтоксикацiї, характерним буває бiль у нижнiх вiддiлах грудної клiтки й у верхньому квадратi живота справа, що посилюється при глибокому вдиху. Хворий, переважно, займає напiвсидяче положення. У тяжких випадках вiдзначають випинання в епiгастральнiй дiлянцi, згладженiсть i болючiсть мiжреберних промiжкiв. Живiт при пальпацiї буває м'яким, хоча можливе напруження в дiлянцi правого пiдребер'я. Раннiм i постiйним симптомом пiддiафрагмального абсцесу є болючiсть при натисканнi на нижнi (9-11) ребра (симптом Крюкова).
Рентгенологiчно права половина дiафрагми може вiдставати вiд лiвої в диханнi, а в правiй плевральнiй порожнинi буває наявним реактивний випiт. Патогномонiчною рентгенологiчною ознакою пiддiафрагмального абсцесу вважають газовий мiхур iз горизонтальним рiвнем рiдини, який розмiщений пiд дiафрагмою.
Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.
При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).
Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.
Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.
Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.
Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.
Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.
По Литтману (см. монографию).
Мiжпетлевi абсцеси- не таке вже й часте ускладнення гострого апендициту. Як i всi гнiйники черевної порожнини, вони проходять перiод iнфiльтрату й абсцедування з вiдтворенням вiдповiдної клiнiки.
Розлитий гнiйний перитонiт розвивається внаслiдок своєчасно непрооперованого апендициту. Дiагностика цiєї патологiї не викликає утруднень.
Пiлефлебiт - ускладнення як апендициту, так i пiсляоперацiйного перiоду пiсля апендектомiї. Фоном для виникнення цiєї патологiї найчастiше буває гострий ретроцекальний апендицит. При його розвитку тромбофлебiтний процес iз вен апендикулярного вiдростка, розповсюджуючись, переходить на вени брижi кишок, а потiм i на ворiтну вену. Стан хворих iз такою патологiєю буває дуже тяжкий. Їх турбують виражена загальна слабiсть, бiль у правому пiдребер'ї, висока гектична температура тiла, лихоманка й сильне потовидiлення. Хворi адинамiчнi, з вираженою субiктеричнiстю склер. При пальпацiї в них вiдзначають болючiсть у правiй половинi живота й не рiзко вираженi симптоми подразнення очеревини. У випадках iз швидким перебiгом захворювання з'являється жовтяниця, збiльшується печiнка, прогресує нирково-печiнкова недостатнiсть, i хворi через 7-10 днiв вiд початку захворювання найчастiше помирають. При поступовому пiдгострому розвитку патологiї збiльшуються в розмiрах печiнка й селезiнка, а на фонi септичного стану органiзму виникає асцит.
Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.
Пилефлебит
Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Данное осложнение острого аппендицита развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздощно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще пилефлебит возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположениях отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в до-, так и в послеоперационном периодах.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожных покровов. Пациентов беспокоят боль в правом подреберье, а нередко и в нижней части грудной клетки, иррадиирующая в спину, в правую ключицу. Течение пилефлебита неблагоприятное. Нерідко он осложняется сепсисом. У больных пилефлебитом находят увеличение печени и селезенки, асцит. В крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная СОЭ, гиперфибринемия, анемия. При рентгенологическом исследовании определяются высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, реактивный выпот в правой плевральной полости, облитерация плеврального синуса, увеличение тени печени с повышением интенсивности в области абсцесса. УЗИ подтверждает наличие гепатомегалии и зон измененной эхогенности печеночной ткани, тромбоз воротной вены. На компьютерных томограммах в печени выявляются гомогенные одиночные или множественные очаги с неровными и нечеткими контурами. Просвет воротной вены резко сужен или не определяется.
Лечение. Больным острым аппендицитом, осложненным пилефлебитом, показано выполнение аппендэктомии с последующим комплексным медикаментозным лечением, которое включает внутривенное и внутриартериальное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез), УФО крови и т. д.
Применяется внутрипортальное введение лекарственных веществ через канюлированную пупочную вену. Ее обнажают в области, расположенной на 2-3 см выше пупка. Вена находится в клетчатке между поперечной фасцией и брюшиной. Периферический конец вены перевязывается, центральный бужируется и ка-нюлируется. Внутрипеченочные инфузии препаратов проводятся длительно.
Единственные и множественные абсцессы печени больших размеров вскрываются и дренируются по одному из известных методов. Флегмона забрюшинной клетчатки
Флегмона забрюшинной клетчатки обычно развивается у больных с ретроцекальным и ретроперитонеальным расположениями червеобразного отростка. Вместе с тем проникновение инфекции в забрюшинное пространство возможно через брыжейку отростка при его внутрибрюшинном расположении. Гнойник может локализоваться в параколярной, околопочечной, собственно ретроперитонеальной клетчатке или поражать ее полностью.
Клиническая картина и -диагностика. Клиническая картина флегмоны развивается постепенно: усиливается боль в правой половине живота или поясничной области, повы--шается температура тела, увеличивается лейкоцитоз, нарастает интоксикация. Иногда вследствие распространения процесса на поясничные мышцы наблюдается сгибательная контрактура правого бедра. Воспалительный инфильтрат у больных с параколи-том, как при объективном обследовании, так и при УЗИ, определяется по ходу восходящей ободочной кишки, а у больных с паранефритом - в проекции почек, у больных с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой - над пупартовой связкой или вдоль гребня подвздошной кости.
Лечение. Наличие флегмоны забрюшинной клетчатки яв: ляется показанием к аппендэктомии и вскрытию абсцессов за-брюшинного пространства с учетом локализации воспалительного процесса. Гнойник параколярной и собственно забрюшинной клетчатки опорожняется внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову, поясничные гнойники - люмботомией.
Перитонит
Перитонит, осложняющий течение острого аппендицита, особенностей в патогенезе, диагностике и лечении не имеет. Ведение больных острым аппендицитом, осложнившимся разлитым перитонитом, изложено в разделе "Перитонит".
Инфильтраты брюшной полости
Послеоперационные инфильтраты брюшной полости чаще локализуются в правой подвздошной области. Образованию инфильтратов способствуют плохой гемостаз, неадекватное дренирование правой подвздошной области, оставление в ложе червеобразного отростка некротических тканей, а в брюшной полости инородных тел.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоит ноющая боль в месте формирования инфильтрата, повышение температуры тела. Пальпаторно в животе находят опухолевидное образование с нечеткими контурами, болезненное при пальпации, которое подтверждается при УЗИ.
Лечение. При послеоперационных инфильтратах брюшной полости проводится консервативное лечение. Назначаются антибактериальная терапия (в том числе лимфотропная), физиотерапия, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому и т. д. Рассасывание инфильтратов, не содержащих инородных тел, происходит в течение 6-12 дней. При длительном сохранении инфильтратов, а также их абсцедирова-нии производится вскрытие гнойников через старый послеоперационный рубец с тщательным отграничением воспалительной опухоли тампонами от свободной брюшной полости и дренированием одно- или двухпросветными трубками.
Тазовые абсцессы
Таз~овые абсцессы (абсцессы прямокишечно-маточного углубления) встречаются у 0,03-1,5 % больных, перенесших ап-пендэктомию. Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин в excavatio retrovesicalis, а у женщин - в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости во время операции, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в малом тазу склонного к абсцедированию инфильтрата при тазовом расположении червеобразного отростка.
Клиническая картина. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления формируется в срок от 6 до 30 суток после выполнения аппендэктомии. Он характеризуется наличием двух групп симптомов: общих и местных. Общие симптомы сопровождаются гектической температурой, слабостью, потливостью. Местные симптомы представлены болью в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функций тазовых органов (дизуриче-ские расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки).
Диагностика. В пользу гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости свидетельствуют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, токсическая зернистость ней-трофилов, повышенная СОЭ.
Per rectum находят снижение тонуса сфинктера, что связано с токсическим повреждением п. pelvicum; болезненность передней
стенки прямой кишки, ее нависание. При длительно существующих абсцессах пальпируется болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения.
Per vaginum отмечаются болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки. Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется через задний свод влагалища, а у мужчин и детей - через переднюю стенку прямой кишки.
Лечение. После получения во время пункции гноя у женщин производят заднюю кольпотомию, а у мужчин и детей абсцесс вскрывают по игле. В полость гнойника на 2-3 дня вводится дренажная трубка.
Вовремя не диагностированный тазовый абсцесс осложняется прорывом : а) в свободную брюшную полость с развитием перитонита; б) в соседние полые органы (в мочевой пузырь, в прямую и слепую кишки, фаллопиеву трубу и т. д.).
Межкишечные абсцессы
Межкишечные (межпетлевые) абсцессы встречаются в 0,04-0,5 % случаев острого аппендицита. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при оставлении в брюшной полости инфицированного экссудата.
Клиническая картина. Клиническая симптоматика в начальной стадии формирования абсцесса скудная. Больных беспокоит не имеющая четкой локализации боль в животе, повышение температуры тела. Постепенно нарастают явления интоксикации.
Диагностика. При больших размерах гнойника и его расположении в непосредственной близости от'брюшной стенки находят асимметрию живота. В брюшной полости пальпируется болезненный инфильтрат. Над ним определяется притупление, а иногда симптомы раздражения брюшины. При УЗИ живота выявляются участки округлой, овальной или неправильной формы, пониженной плотности с неоднородной структурой, в ряде случаев с хорошо визуализируемой капсулой. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны очаги затемнения, иногда с горизонтальным уровнем жидкости и газом. В крови больных -лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ.
Лечение. Межкишечные абсцессы вскрываются двумя способами. Первый из них используется при одиночном гнойнике, непосредственно прилежащем к париетальной брюшине, и наличии сращений между абсцессом и брюшиной. В этой ситуации разрез передней брюшной стенки производится над гнойником. Брюшная полость не вскрывается. Второй способ ;(лапаро-томия) - опорожнение и дренирование абсцессов после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости показан при множественных абсцессах и глубоком их залегании в брюшной полости.
Поддиафрагмальные абсцессы
Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у 0,4-0,5 % больных, перенесших аппендэктомию по поводу острого аппендицита.
В зависимости от локализации поддиафрагмальные абсцессы подразделяются на правосторонние и левосторонние (по отношению к серповидной связке печени), передние и задние (по отношению к венечной связке печени), внутрибрюшинные и забрю-шинные. По количеству различают одиночные и множественные поддиафрагмальные абсцессы.
Причинами образования поддиафрагмальных гнойников являются оставление в брюшной полости экссудата, проникновение инфекции в поддиафрагмальное пространство лимфо- или гема-тогенно. Часто они осложняют течение пилефлебита. Первые симптомы поддиафрагмального абсцесса могут появляться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя 1-2 недели.
Клиническая картина и диагностика. Данное осложнение острого аппендицита проявляется болью в нижних отделах правой половины грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости (иногда с иррадиацией в правую лопатку и плечо), слабостью, потливостью, гипертермией, сухим кашлем.
При осмотре находят вынужденное положение больных: полусидячее, на боку с приведенными к животу ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне IX-XI ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого). Надавливание на эти ребра болезненно (симптом М. М. Крюкова). Эпигастральная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе (симптом парадоксального дыхания, симптом Дюшенна). На стороне поражения над диафрагмой отмечается притупление перкуторного звука (в связи с наличием реактивного плеврита). При газосо-держащих абсцессах в случае проведения перкуссии от верхушки легкого книзу устанавливают чередование перкуторного звука {симптом Берлоу): перкуторный легочный тон над неизмененной легочной тканью; укорочение перкуторного тона вследствие реактивного плеврита; тимпанит над областью газового пузыря абсцесса; тупость, соответствующая уровню жидкости в абсцессе.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки и поддиафраг-мальных пространств у больных с газосодержащим абсцессом обнаруживают высокое стояние, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, газовый пузырь с уровнем жидкости под ним, перемещающимся при изменении положения тела. В случае безгазовых гнойников рентгенологическая картина представлена высоким стоянием, малой подвижностью купола диафрагмы, реактивным плевритом.
При УЗИ определяется скопление жидкости или неоднородной тканевой массы над печенью или селезенкой, строго повторяющее верхний контур этих органов. В ряде случаев абсцессы содержат детрит или газ, создающий эхогенный вид (рис. 82).
Диагноз заболевания уточняется после проведения диагностической пункции выявляемого поддиафрагмального образования. Информативность пункции возрастает в случае ее выполнения под контролем УЗИ или рентгеноскопии.
Лечение. Поддиафрагмальные абсцессы вскрываются, опорожняются и дренируются внеплеврально, внебрюшинно и реже чрезбрющинно и чресплеврально.
Рис. 82. Ультрасонограмма: полдиафрагмальный абсцесс (в правом поддиафраг-маальном пространстве визуализируется полостное образование с гипоэхогенным содержимым, имеющим ячеистую структуру. Прилежащие участки печени (Н) повышенной эхогенности).
Наиболее широко применяется внеплевральный доступ по А. В. Мельникову. Он предполагает выполнение резекции над об- ' "ТШстью абсцесса одного-двух ребер на протяжении 5-6 см, рассечение задней стенки ложа ребра, отслойку в spatium praediaphragmaticum плеврального синуса кверху, рассечение диафрагмы вдоль раны с подшиванием ее верхнего края к мышцам грудной клетки, опорожнении абсцесса после рассечения fascia endoabdominalis и париетальной брюшины. Так как spatium praediaphragmaticum определяется по всей окружности прикрепления диафрагмы к грудной клетке, доступ по А. В. Мельникову применяется для вскрытия как передних, так и задних абсцессов.
При передних поддиафрагмальных абсцессах используется внебрюшинный доступ Парийского—Клермона: в правом подреберье параллельно реберной дуге производится разрез брюшной стенки до поперечной фасции. Затем последняя вместе с брюшиной отслаивается от диафрагмы до области абсцесса.
При чрезбрюшинном доступе поддиафрагмальные абсцессы вскрываются после тщательного отграничения от свободной брюшной полости из верхнесрединного разреза передней брюшной стенки или разреза, параллельного правой реберной дуге.
Чресплевральный метод лечения при поддиафрагмальных абсцессах используется крайне редко из-за травматичности и опасности развития эмпиемы плевры. Он предполагает вскрытие грудной полости после резекции двух ребер (VIII и IX, IX и X). Далее при наличии сращений плевральных листков они тупо отслаиваются книзу до диафрагмы. Диафрагма над абсцессом рассекается. Если сращения листков плевры нет, то плевральная полость изолируется от возможного проникновения гноя. С этой целью реберная плевра и все ткани реберного ложа подшиваются к диафрагме.
В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики и компьютерной томофафии абсцессы могут дренироваться путем проведения в их полости одно- или двухходовых трубок через троакар под контролем УЗИ и компьютерной томофафии.
Внутрибрюшинное кровотечение
Кровотечение в просвет брюшной полости возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка, плохом гемостазе его ложа, повреждении сосудов передней
брюшной полости. Определенную роль в возникновении кровотечений играет нарушение свертывающей системы крови. По своему характеру кровотечение может быть профузным или капиллярным.
Клиническая картина и д и а гн ости ка. При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, снижение АД. Живот несколько вздут, при пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости и в правой подвздошной области, напряжен и болезнен. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят тупость в нижних отделах живота. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание ее передней стенки. В крови - анемия. В сложных случаях диагностики выполняется УЗИ брюшной полости, лапароскопия, лапароцентез.
Лечение. Больным с внутрибрюшинным кровотечением после аппендэктомии показана срочная операция, как правило, лапаротомия. Во время операции производят ревизию илеоце-кальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. Если кровоточащий сосуд найти невозможно, дополнительно прошивается культя червеобразного отростка. Ложе отростка тампонируется. Капиллярное кровотечение останавливается с помощью гемостатической губки и тугого тампонирования области кровотечения.
Ограниченные внутрибрюшинные гематомы в правой подвздошной области опорожняются после раскрытия послеоперационной раны. Затем производятся тщательная ревизия ложа отростка, перевязка кровоточащего сосуда, дренирование брюшной полости.
Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран
- Инфильтраты брюшной стенки (6-15 % случаев аппендэктомии) и нагноение ран (2-10 %) являются следствием их инфицирования, чему способствуют плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения острого аппендицита чаще развиваются на 4-6-е сутки после операции, а иногда и в более поздние сроки. Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом.
Клиническая картина и диагностика. Пальпа-торно в области послеоперационного разреза находят болезнен-
ное с нечеткими контурами уплотнение. Кожные покровы над ним гиперемированы. Температура кожи повышена.
Лечение. Инфильтраты брюшной стенки подлежат консервативному лечению. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Проводят блокады раны 0,25-0,5 % раствором новокаина с антибиотиками, физиотерапевтическое лечение.
Нагноившиеся раны широко раскрывают и в дальнейшем лечат с учетом фаз течения раневого процесса. После очищения ран накладывают вторичные швы (ранние или поздние). Ранние вторичные швы накладывают на 8-15-й день после операции на гранулирующие раны, имеющие подвижные края. Поздние вторичные швы применяются в более отдаленные сроки для ушивания медленно заживающих ран с развившейся в них рубцовой тканью. Предварительно края и дно раны экономно иссекаются.
Эпифасциальная гангрена
Эпифасциалъная гангрена (фагеденичная язва, тотальная ползучая флегмона передней брюшной стенки) является разновидностью гнойно-воспалительного процесса в послеоперационной ране. Она возникает при наличии супервирулентной микрофлоры на фоне резкого ослабления защитных сил организма. Данное осложнение встречается в 1 случае из 5 тыс. аппендэктомий.
Клиническая картина и диагностика. Заболевание проявляется на 4-5-й день после операции обычным нагноением раны. Однако спустя 1-2 дня обращает на себя внимание выделение из раны большого количества гноя с неприятным запахом. Зона гнойно-воспалительного поражения постепенно увеличивается. Одновременно прогрессивно ухудшается общее состояние больных. Наблюдаются гектическая температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Больные погибают от присоединившегося сепсиса и истощения.
Лечение. Больным эпифасциальной гангреной проводится комплексное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия, гормонов, витаминов, иммунных и других средств, экстракорпоральной детоксикации. Местно назначаются протеолитические ферменты, мази с протеолитическими ферментами, мази на водорастворимой основе и т. д.
Эвентрация
Эвентрация - это остро развившийся в результате расхождения швов дефект в брюшине, мышечно-апоневротическом слое и иногда в коже, сопровождающийся выходом органов брюшной полости за ее пределы. Она встречается в ранние сроки после аппендэктомии в 0,06-0,9 % случаев. Возникновение эвентрации связано с неправильным зашиванием и нагноением раны передней брюшной стенки, перитонитом, снижением реактивных процессов в организме. Появлению эвентрации способствуют повышение внутрибрюшинного давления при кашле, дефекации, мочеиспускании и т. д.
Больные с эвентрациями подлежат повторной операции. При отсутствии инфильтрации краев раны производится обычное ушивание дефекта брюшной стенки. В остальных ситуациях применяется шов через все слои стенки.
Лигатурные свищи
Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3-0,5 % больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3-6-й неделе послеоперационного периода. Основной причиной появления лигатурных свищей является инфицирование шовного материала, нагноение раны и ее вторичное заживление. При благоприятном течении процесса лигатура отторгается через 2-3 недели, после чего свищевой ход закрывается самостоятельно. Однако возможно и длительное течение лигатурных свищей, их частое рецидивирование. Нередко лигатуры удаляются при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всега старого послеоперационного рубца.
Келоидные рубцы
Появление келоидных рубцов связано с индивидуальными особенностями формирования соединительной ткани. Не исключается влияние чрезмерного травмирования тканей во время операции. Больных беспокоит не только наличие утолщенного послеоперационного рубца, но также его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпации.
При келоидных рубцах проводится в основном консервативное лечение. Назначаются физиотерапевтические процедуры (электрофорез с лидазой, массаж и т. д.). Если такое лечение оказывается неэффективным, выполняется операция - иссечение рубца.
Невриномы
Невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупных нервных стволах, или на мелких веточках. Они могут быть одиночными или множественными и характеризуются медленным ростом.
Клинически данное осложнение аппендэктомии сопровождается болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельных мышц передней брюшной стенки.
При пальпации области послеоперационного рубца невриномы иногда определяются в виде плотной, веретенообразной, хорошо смещаемой в боковых направлениях опухоли расположенной по ходу нервных стволов.
Консервативное лечение неврином (рассасывающая терапия) малоэффективно, что служит показанием к хирургическому вмешательству - их удалению.