Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Главному врачу ГБУЗ ГП №6 ДЗМ
От гр. ___ИВАНОВА__________________
___ИВАНА____________________
___ИВАНОВИЧА_______________
(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я, ________________________ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ____________________________,
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения ____10.05.1955_____ , пол _ мужской/женский _, ___конт.телефон: 8-499-888-88-88_____,
(число,месяц,год) (нужное подчеркнуть)
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ________________________________
_____________________ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ №6 ДЗМ_____________________________
(полное наименование медицинской организации)
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) № __777580652131263____________________,
выдан страховой организацией НАЗВАНИЕ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ
«01»января 2011года. ( КОГДА ВЫДАН )
Домашний адрес ___ АДРЕС ПО ПАСПОРТУ _______________________________________________
(по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)
Место регистрации: ______________ ГДЕ ПРОЖИВАЕТ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ ___________
дата регистрации: «11» января 1999 года (ДАТА ПРОПИСКИ, если проживает по месту прописки)
Прикреплен к медицинской организации НОМЕР ПОЛИКЛИНИКИ, ПО МЕСТУ ПРОПИСКИ
(наименование)
____________________________________________________________________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________):
серия 45 11 № 111322, выдан «01» января 2011года__________________________________
_____________________ Отделением ОУФМС РОССИИ Г.МОСКВЫ__________)
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.
«10»января2012года Личная подпись __ПОДПИСЬ ( РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ )
(Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления «______»________________20_____года __________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Прикрепить с «_______»_________________20____г. Участок № _______
_____________________________ Любимый О.А.
(подпись)
М.П.
«_______»____________________ 20____г.
Отказать в прикреплении в связи ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки
«_____» _____________________ 20____г. Получил копию заявления ____________/_________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)