Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема 5. Медичне страхування
Лекція 5
У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідає забезпечення можливості одержання необхідної, своєчасної та якісної медичної допомоги.
Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини, яка повинна вирішувати питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я [внукова].
(1слайд)Медичне страхування – це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.
Під медичним страхуванням розуміють страхування, об'єктом якого є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. Медичне страхування передбачає гарантоване отримання медичної допомоги застрахованому при виникненні захворювання за рахунок страхових внесків, що стягуються. Обсяги і види медичних послуг, за якими здійснюється оплата, обумовлені в угоді страхування і в страховому медичному полісі. Суб'єктами медичного страхування в Україні, як правило, виступатимуть громадяни-страхувальники, страхові медичні організації (СМО) та медичні заклади.
(2 слайд) Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.
3 слайд Основними завданнями медичного страхування є:
Завдання медичного страхування
посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню
контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями
розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди
Рис 1.1 Завдання медичного страхування
Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.
4сдайд Медичне страхування може бути обов'язковим і добровільним (рис. 1.2). Принцип обов'язкового медичного страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - у тих країнах, де поширені приватні страхові програми. [Осадець С.С. Страхування. - К., КНЕУ, 1998. - С. 203.].
Форми медичного страхування
Обов'язкове медичне страхування (ОМС)
Добровільне медичне страхування
(ДМС)
Рис. 1.2 Форми медичного страхування (роздати. Рис. 2)
Обов'язкове медичне страхування (ОМС) — один із найбільш важливих елементів системи соціального захисту населення у частині охорони здоров' я й одержання необхідної медичної допомоги в разі захворювання.
Держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів повинна визначати основні принципи організації ОМС, встановлювати тарифи внесків, коло страхувальників і створення спеціальних державних фондів для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування. Загальність ОМС полягає у забезпеченні всіх громадян рівними гарантованими можливостями одержання медичної, лікарської і профілактичної допомоги у розмірах, встановлених державними програмами ОМС.
5 Основна мета ОМС полягає у зборі й капіталізації страхових внесків і наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. Тобто, з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд із пенсійним, соціальним страхуванням і страхуванням з безробіття.
З іншого боку, ОМС є фінансовим механізмом забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я і оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що до сфери ОМС входить тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється уже в межах іншої державної системи — соціального страхування — і не є предметом ОМС.
6 Принципи обов'язкового медичного страхування (рис 1.3, роздатк. Рис 3).
Принципи обов'язкового медичного страхування
загальності
державності
некомерційності
Рис 1.3 Принципи обов'язкового медичного страхування
Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг;
Принцип державності — кошти обов'язкового соціального медичного страхування належать державі, яка забезпечує сталість системи і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів);
Принцип некомерційності — обов'язкове медичне страхування має неприбутковий характер, тобто прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування.
Для обов'язкового медичного страхування характерно те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.
За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, частина якого може створюватися і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Питома вага кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.
В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.
7
Рис. 1. 4 Суб'єкти обов'язкового медичного страхування
Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров' я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність.
8 Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є:
Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.
Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому складу населення медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування).
Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.
9 Ліцензія — це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.
Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування.
У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.
10 Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У його межах передбачається оплата медичних послуг понад програми обов'язкового медичного страхування.
За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує ті види медичних послуг і в таких розмірах, за що й була сплачена страхова премія.
Добровільне медичне страхування забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації додаткових витрат, які виникають при зверненні в медичні заклади.
Основна мета ДМС - гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.
11 Виходячи із загальної мети ДМС, можна виокремити його завдання (рис. 1.5, 5)
Завдання ДМС
Соціальні
Економічні
охорона здоров'я населення
забезпечення відтворення населення
розвиток сфери медичного обслуговування
фінансування охорони здоров'я поліпшення його матеріальної бази
поліпшення його матеріальної бази
перерозподіл засобів що спрямовуються на оплату медичних послуг
Рис. 1.5 Завдання добровільного медичного страхування
Соціальні завдання: охорона здоров'я населення; забезпечення відтворення населення; розвиток сфери медичного обслуговування.
Економічні завдання: фінансування охорони здоров'я, поліпшення його матеріальної бази, захист прибутків громадян та їх сімей; перерозподіл засобів, що спрямовуються на оплату медичних послуг, між різними групами населення.
12 Добровільна форма медичного страхування має свої особливості:
1) добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;
2) цей вид страхування є важливим ринковим компонентом й ефективним доповненням до системи соціального страхування та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;
3) у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;
4) програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина.
13Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов' язані з витратами на одержання медичної допомоги.
Суб'єкти добровільного медичного страхування:
Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є фінансові установи — страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснення добровільного медичного страхування.
Страхувальниками є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники — фізичні особи — мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески з одержаного прибутку.
Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.
Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг в системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу).
14 За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.
Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам. Обов'язок страхової медичної організації полягає в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування.
15 Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі реквізити: найменування страховика, страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг відповідно до програми добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.
Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик вправі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я, внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.
Страховою сумою є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається відповідно до переліку і вартості медичних послуг, передбачених договором страхування.
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров' я застрахованої особи.
16 Таблиця 1.
Особливості обов'язкового та добровільного медичного страхування
|
№ |
Обов'язкове медичне страхування |
Добровільне медичне страхування |
|
1. |
Некомерційне |
Комерційне |
|
2. |
Один з видів соціального страхування |
Один з видів індивідуального страхування |
|
3. |
Загальне чи масове |
Індивідуальне чи колективне |
|
4. |
Регламентується Законом „Про медичне страхування громадян країни" (проект) |
Регламентується Законом України „Про страхування" |
|
5. |
Здійснюється державними страховими організаціями чи організаціями, які контролюються державою |
Здійснюється страховими організаціями різних форм власності |
|
6. |
Правила страхування визначаються державою |
Правила страхування визначаються страховими організаціями |
|
7. |
Страхувальники - держава (органи місцевої виконавчої влади) та працююче населення |
Страхувальники - юридичні та фізичні особи |
|
8. |
Охоплює практично все населення |
Охоплює всіх бажаючих |
|
9. |
Джерела фінансування - внески державного бюджету, працедавців і працюючого населення |
Джерела фінансування - особисті доходи громадян, прибуток працедавців (юридичних осіб) |
|
10. |
Грошові кошти акумулюються в територіальних фондах |
Грошові кошти акумулюються страховими компаніями |
|
11. |
Програма (гарантований мінімум медичних послуг) затверджується органами влади різних рівнів |
Програма визначається договором страховика та страхувальника |
|
12. |
Тарифи на страхування встановлюються за єдиною, затвердженою державою методикою |
Тарифи на страхування встановлюються відповідно до угоди страховика та страхувальника |
|
13. |
Надходження коштів до страхового фонду характеризуються стабільністю |
Надходження коштів залежить від кількості клієнтів |
|
14. |
Охоплює не всі ризики |
Охоплює більше ризиків |
|
15. |
Система контролю за якістю медичних послуг визначається державними органами |
Система контролю за якістю медичних послуг встановлюється угодою суб'єктів страхування |
|
16. |
Прибутки використовуються тільки для основної діяльності медичного страхування |
Прибутки використовуються для будь- якої комерційної чи некомерційної діяльності |
2. Особливості складання договору «асистанс»
Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета «асистансу» — негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги.
17 Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу, юридичну допомогу. Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладання договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.
Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.
При укладенні договору страхування страхові організації встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.
Згідно з Закону України «Про страхування»: франшиза - це частина збитків, яка не відшкодовується страховиком відповідно до договору страхування. Це означає, що це та сума, яка не виплачується клієнтові або яку клієнт оплачує самостійно при виникненні страхового випадку. З точки зору страхової компанії, франшиза введена для того, щоб мотивувати більш дбайливе ставлення клієнта до об'єкта страхування, тому що при сумі збитків менше розміру франшизи, клієнт буде їх компенсувати самостійно. Клієнту ж, франшиза дозволяє регулювати страховий платіж і економить час на збір документів у разі незначних пошкоджень.
Ризики, що підлягають страхуванню:
18 Основна схема допомоги Асистансу мандрівнику така
Людина звертається за номером телефону в Асистуючу компанію, після цього, знаючи Ваш стан і місцезнаходження фахівець зв'язується з найближчою клінікою для надання допомоги. Оплата медичних витрат перераховується в медичний заклад безготівковим розрахунком.
Друга схема:
Застрахована особа самостійно набуває медикаменти і оплачує чек в аптеці, далі, зв'язується з колл-центром асистуючої компанії для реєстрації оплати медикаментів. По приїзду в країну постійного проживання, людина пише заяву про страхове відшкодування в страховій компанії, і отримує гроші через касу.
Колл-центр асистансу забезпечує: організацію надання, послуг медичним
закладам, переказ грошових коштів клініці, медико-транспортні витрати транспортні витрати, поховання за кордоном.
Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивних якостей, а й певні недоліки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги; жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірності здійснення виплат; витратний порядок фінансування; залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця.
Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує невідкладних заходів, спрямованих на підвищення рівня медичного обслуговування. Важливе значення у зв'язку з цим має впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на одержання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування.
Закон України «Про страхування», введений в дію в 2001 році, передбачає здійснення медичного страхування в обов' язковій і добровільній формах.
Страховики можуть отримати ліцензію на два види медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що проводяться в добровільній формі.
Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно однієї хвороби або цілої низки хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за розпорядженням першого.
Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менше, ніж два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк, не менше трьох років.
У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.
Реформування системи соціального страхування України передбачає, поряд з удосконаленням системи соціальних виплат, розвиток добровільного страхування, що дасть можливість мобілізувати грошові заощадження громадян, використати їх у національній економіці і забезпечити належний рівень соціального захисту населення. З цією метою необхідно утворити мережу «Асистанс-Україна», яка буде залучена до створення системи медичного страхування.
3. Сучасний стан медичного страхування в Україні
Вітчизняне медичне страхування зародилося на Півдні України наприкінці 80-х – початку 90-х років XIX ст. На той час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров'ю на виробництві у приватних загальнострахових товариствах. Страхування було найбільш прийнятним для підприємств середнього класу. Для малих підприємств воно було занадто відчутним у фінансовому плані, а для великих – вигідніше було виплатити потерпілому компенсацію за окремий нещасний випадок, ніж платити страхові внески за всіх працюючих. Для середніх підприємств навіть один нещасний випадок із тяжкими наслідками призводив до великих витрат власника виробництва, і тому вигідніше було платити значні страхові суми, ніж збанкрутувати від раптових групових нещасних випадків і захворювань, викликаних недосконалістю тогочасного виробництва і низькою кваліфікацією працюючих [7].
У 1912 р. в Російській Імперії вийшов закон, яким було введено обов'язкове медичне страхування. Особливостями обов'язкового страхування були поступовість його запровадження протягом декількох років, територіальна обмеженість поширення (тільки на європейську частину країни), охоплення страхуванням виключно недержавної сфери промисловості. Відповідальними за створення і діяльність страхових організацій були роботодавці. Внески від нещасних випадків повністю складалися з відрахувань роботодавців, і суми їх залежали від ступеня небезпечності робіт [7].
Законом України «Про страхування» передбачено введення обов'язкового медичного страхування. На сьогодні в Україні 14 серпня, 2012 у Верховній Раді було зареєстровано проект закону "Про загальнообов'язкове державне медичне страхування". Планувалось, що в разі ухвалення закон набуде чинності з 1 січня 2013 року.
Згідно із законопроектом №11077, система медичного страхування складається з трьох рівнів.
Перший рівень – солідарна система загальнообов'язкового медичного страхування, яка базується на засадах солідарності та субсидування і здійснення страхових виплат за рахунок коштів Фонду медичного страхування.
Другий рівень – накопичувальна система загальнообов'язкового медичного страхування, що базується на засадах накопичення коштів застрахованих осіб у Накопичувальному страховому фонді та здійснення фінансування витрат на оплату укладення договорів довічного медичного страхування та страхових виплат.
Третій рівень – система недержавного медичного страхування, яка базується на засадах добровільної участі громадян.
Перший та другий рівні системи медичного страхування складають систему обов'язкового медичного страхування. Другий і третій рівні системи страхування становлять систему накопичувального страхування.
Загальнообов'язковому медичному страхуванню підлягають: громадяни України, іноземці, в тому числі фізичні особи-суб'єкти підприємницької діяльності, у тому числі особи, які обрали особливий спосіб оподаткування, військовослужбовці, громадяни України, які працюють закордоном, недієздатні громадяни.
Програма обов'язкового медичного страхування включає: перелік клініко-діагностичних груп захворювань, травм або їхніх наслідків, а також інших патологічних станів, при настанні яких медична допомога застрахованим особам надається за рахунок Фонду медичного страхування; основні стандарти якості надання медичних послуг та нормативи їхнього забезпечення, обсяги, методи і терміни лікування, профілактичні та реабілітаційні заходи.
Медичні послуги за програмою обов'язкового медичного страхування населення можуть надаватися в закладах охорони здоров'я усіх форм власності. Фінансування програми обов'язкового медичного страхування здійснюється відповідно до суми зібраних страхових платежів [проект].
Розмір страхових внесків, у тому числі розмір частини внесків, що спрямовуються до Накопичувального страховий фонд, встановлює Верховна Рада України відповідно для страхувальників і застрахованих осіб за результатами розрахунків, виходячи з того, що вони повинні забезпечувати надання особам страхових виплат, а також покриття адміністративних витрат для забезпечення функціонування системи обов'язкового медичного страхування.
Пропозиції про розмір страхових внесків вносить Кабінет міністрів України разом з проектом закону про Державний бюджет України на наступний рік.
Страхові внески є цільовим загальнообов'язковим платежем, який справляється на всій території України, не включаються до складу податків, не можуть бути зараховані до держбюджету і не підлягають вилученню з Фонду медичного страхування.
Фонд медичного страхування веде облік усіх застрахованих осіб та персоніфікований облік надходження страхових внесків, створює і забезпечує функціонування єдиного державного автоматизованого банку відомостей про застрахованих осіб, здійснює облік коштів Накопичувального страхового фонду на накопичувальних страхових рахунках.
Програма обов'язкового медичного страхування розробляється Фондом медичного страхування та узгоджується з центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров'я та щорічно затверджується Кабінетом міністрів.
Програма обов'язкового медичного страхування включає: перелік клініко-діагностичних груп захворювань, травм або їх наслідків, а також інших патологічних станів, при настанні яких медична допомога застрахованим особам надається за рахунок Фонду медичного страхування; основні стандарти якості надання медичних послуг та нормативи їх забезпечення, обсяги , методи і терміни лікування, профілактичні та реабілітаційні заходи.
Фінансування програми обов'язкового медичного страхування здійснюється відповідно до суми зібраних страхових платежів.
Медичні послуги за програмою обов'язкового медичного страхування населення можуть надаватися в установах охорони здоров'я всіх форм власності.
При настанні страхового випадку, застрахована особа незалежно від страхового стажу має право на отримання мінімальної страхової виплати, зазначеної в договорі (полісі) страхування на оплату наступних медичних послуг в наступному обов'язковому переліку надання: цілодобової, якісної, висококваліфікованої медичної допомоги в екстрених випадках. Зокрема, медичної допомоги, яка надається при амбулаторно-поліклінічному лікуванні, у тому числі при лікуванні в умовах денного стаціонару. Також медичної допомоги, яка надається при екстреному і плановому стаціонарному лікуванні в спеціалізованих відділеннях та відділеннях загального профілю, надання планової або екстреної оперативної медичної допомоги, комплексного забезпечення передопераційного та післяопераційного періодів, проведення вакцинації, надання консультацій та послуг, встановлення діагнозу, медична допомога, що надається в період реабілітації, забезпечення необхідними протезами, ортопедичними, коригуючими виробами, окулярами, слуховими апаратами, спеціальними засобами пересування, зубопротезування (за винятком протезування з дорогоцінних металів).
З метою забезпечення фінансової стабільності Фонду медичного страхування формується резерв коштів Фонду медичного страхування. Бюджет Фонду медичного страхування затверджується правлінням Фонду медичного страхування не пізніше 10 грудня року, що передує року, на який складено бюджет.
Зазначимо, що за прогнозами, впровадження страхової медицини почнеться в Україні в 2015 р. і завершиться в 2016 р. Зараз експерименти в спробах врегулювати роботу системи охорони здоров'я в нинішніх умовах відбуваються у Вінницькій, Донецькій і Дніпропетровській областях. До кінця року в пілотних регіонах пройде поділ видів медичної допомоги. Будуть створені Центри первинної медико-санітарної допомоги з новим фінансуванням.
Лікарняні каси – найбільш раціональні та ефективні позабюджетні форми фінансування медичної галузі. Перебування в ЛК забезпечує пацієнтів усім необхідним для лікувально-діагностичного процесу переліком медикаментів.
Всеукраїнська громадська організація (ВГО) «Асоціація працівників лікарняних кас України» створена 26 липня 2007 року. Її осередки є в 16 регіонах нашої держави. В Україні станом на 01.01.2011 року діє 217 лікарняних кас, в яких перебуває 63 % працюючих, 21 % пенсіонерів, по 8% дітей та інших категорій.
Лави ЛК найбільші за кількістю прихильників у Житомирській області (близько 200 тисяч), у Черкаській області (майже 86 тисяч), у Миколаївській (майже 71 тисяча осіб), у Полтавській області (понад 56 тисяч осіб).
Сумарний обсяг коштів, акумульованих лікарняними касами у 2010 р., - 88,6 млн. грн.
Найбільші суми надійшли до лікарняних кас Житомирської (30,4 млн. грн.), Полтавської (9,6 млн. грн.) та Чернігівської (8,5 млн. грн.) областей.
Питома вага коштів підприємств, установ та організацій у загальних надходженнях до лікарняних кас складає 2,1 млн. грн. (2,4%).
Сума витрат за 2010 рік із коштів лікарняних кас у цілому по Україні становила 83,2 млн. грн., зокрема, на придбання медикаментів – 63,8 млн. грн. (77 %); на придбання виробів медичного призначення – 0,8 млн. грн. (1%); на ведення справ та утримання кас – 15,4 млн. грн. (18%); інші витрати – 3,2 млн. грн. (4%).
За рахунок лікарняних кас медикаменти отримали 487 тис. осіб (70 % від загальної кількості членів). У середньому з розрахунку на одного члена лікарняної каси надходження складають 127 грн., витрати – 120 грн. Витрати на медикаменти в розрахунку на одного члена лікарняної каси, який їх отримав, складають 131 грн.
Динаміка чистих страхових премій та чистих страхових виплат по медичному страхуванню за 9 місяців 2011-2012 рр представлено у табл. 3.1.
Таблиця 3.1
Динаміка чистих страхових премій та чистих страхових виплат по медичному страхуванню за І квартал 2011-2012рр
|
Період Показники |
9 міс. 2011р |
9 міс 2012 р |
Темпи приросту 9 міс 2012/ 9 міс 2011 |
|
|
млн. грн. |
млн. грн. |
млн. грн. |
% |
|
|
Чисті страхові премії |
784,7 |
930,5 |
145,8 |
18,6 |
|
Чисті страхові виплати |
361,8 |
443,6 |
81,8 |
22,6 |
На рис 3.1 зображено структура чистих страхових премій за видами страхування станом на 31.03.2012 (млн. грн.)
Рис. 3.1 Структура чистих страхових премій за видами страхування станом на 31.09.2012 (млн. грн.)
Рис 3.2 Структура чистих страхових виплат за видами страхування станом на 30.06.2012 ( млн. грн.)
Реально оцінюючи ситуацію, зазначимо, що запровадження страхової медицини може спіткати багато перешкод, а саме:
• відсутність економічного обґрунтування наповнення пакету обов’язкових медичних послуг;
• значне фінансове навантаження на фактичних платників страхових внесків (навіть за умови, якщо частина страхувальників – державні структури);
• збільшення корупції внаслідок непрозорих схем взаємодії між суб’єктами системи;
• збільшення витрат на утримання адміністративного апарату за рахунок створення нових адміністративних структур у медичній галузі;
• відсутність інституту відповідальності учасників процесу охорони здоров’я та медичного страхування;
• фактичне створення ще одного державного цільового фонду для фінансування медицини замість ефективного менеджменту медичної галузі з метою оптимізації витрат.
Отже, ефективне функціонування страхової медицини в Україні неможливе без вирішення таких завдань:
1. Створення умов для максимально можливого саморегулювання медичної галузі шляхом застосування ринкових механізмів; забезпечення конкурентного середовища на ринку медичних послуг у разі прийняття законодавчих актів з питань обов’язкового соціального медичного страхування.
2. Чітке визначення рівнів медичної допомоги, які формуватимуть обов’язковий мінімум послуг медичного страхування; структурування населення на групи, лікування яких фінансуватиметься з різних джерел створення фондів медичного страхування.
3. Посилення зацікавленості роботодавців до збереження здоров’я своїх працівників шляхом встановлення економічних стимулів щодо коштів, які направлятимуться під приємствами на медичне страхування (наприклад, як уже існуюча практика в Україні віднесення на валові затрати коштів, які підприємство сплачує в якості добровільного страхування своїх працівників).
4. Підвищення надійності страхових організацій, що працюватимуть у системі медичного страхування, шляхом встановлення вимог до їхнього ліцензування відповідно до чітко визначених критеріїв.
5. Забезпечення державного контролю за використанням єдиних стандартів усіма медичними установами, що працюють у системі медичного страхування, незалежно від їхньої відомчої підпорядкованості та організаційно-правової форми; створення уніфікованої оптимальної системи класифікації та ціноутворення на медичні послуги.