Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом P. Denoix в 1943-1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.
В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификации злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997 и 2002 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я и 6-я редакции.
Настоящая (7-я) редакция правил классификации и стадирования [1] полностью соответствует 7-й редакции руководства по стадированию рака [2] и одобрена всеми национальными TNM комитетами.
UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.
1. Общие правила системы TNM.
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
T – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
M – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
T0, T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.
В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.
Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:
1.1. Все случаи должны иметь морфологическое подтверждение. Неподтвержденные случаи должны рассматриваться отдельно.
1.2. Для каждой локализации имеются две классификации:
1.2.1. Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.
1.2.2. Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую T категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (pM).
1.2.3. После обозначения T, N, M и/или pT, pN и pM категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.
1.2.4. При сомнении в правильности оценки T, N или M категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).
1.2.5. В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой T категорией, а в скобках указываться множественность (m) или количество опухолей, например: T2(m) или T1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием T классификации.
Целесообразно отметить, что согласно критерию программы SEER [3] выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.
1.2.6. TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые T, N или M могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.
2. Анатомические области и локализации.
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней [4].
3. TNM/pTNM классификация.
Используются следующие общие определения:
3.1. T/pT – первичная опухоль:
TX/pTX – первичная опухоль не может быть оценена;
T0/pT0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
T1/pT1, T2/pT2, T3/pT3, T4/pT4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
3.2. N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
N1/pN1, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.
Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.
Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла.
Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.
Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением “(mi)”, например: pN1(mi) или pN2(mi).
3.3. М/pM – отдаленные метастазы:
MX/pMX – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
M0/pM0 – нет отдаленных метастазов;
M1/pM1 – имеются отдаленные метастазы;
Категория M может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1):
Таблица 1
|
Легкие |
PUL |
Костный мозг |
MAR |
|
Кости |
OSS |
Плевра |
PLE |
|
Печень |
HEP |
Брюшина |
PER |
|
Головной мозг |
BRA |
Надпочечники |
ADR |
|
Лимфоузлы |
LYM |
Кожа |
SKI |
|
Другие |
OTH |
3.4. Подразделения TNM.
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; T1a, 1b или N2a, 2b).
3.5. Сигнальный лимфоузел.
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.
При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен;
pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.
3.6. Отдельные опухолевые клетки.
Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые обычно выявляются при световой микроскопии (при окраске гематоксилин-эозином) или иммуногистохимически. ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или M0 соответственно.
Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.
Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.
Классификация ITC [5]:
pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
pN0(mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.
При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается "(sn)”, например: pN0(i+)(sn).
Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами, классифицируются аналогично схеме для N, например: pМ0(i+), а неморфологическими – pМ0(mol+).
4. Гистопатологическая дифференцировка.
Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.
Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:
G1 – хорошо дифференцированные;
G2 – умеренно дифференцированные;
G3 – низко дифференцированные;
G4 – недифференцированные.
При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.
Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.
Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, предстательной железы, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.
5. Дополнительные дескрипторы.
Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, y, r и а. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:
m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
y – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, сTNM или pTNM категория обозначается префиксом “y”, например: усTNM или уpTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ “y” не исключается;
r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом “r” (rсTNM или rpTNM);
а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.
6. Необязательные дескрипторы.
6.1. L – инвазия лимфатических сосудов.
Классифицируется как LX, L0 и L1.
6.2. V – инвазия вен.
Классифицируется как VX, V0, V1 (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.
6.3. Pn – периневральная инвазия
Классифицируется как PnX, Pn0, Pn1.
6.4. С-фактор.
С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.
Определения С-фактора:
C1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
C2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
C3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
C4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
C5 – данные патологоанатомического вскрытия.
Степени С-фактора могут использоваться при описании категорий T, N и M (например: T3C2, N2C1, M0C2).
Клиническая классификация TNM соответствует C1, C2 и C3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна C4.
7. Классификация остаточных опухолей (R).
TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R-классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.
Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.
Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).
R0 группа может включать больных как с М0, так и с М1. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не “en blok”. В таких случаях уместна категория RX.
Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы – R1(is).
8. Группировка по стадиям.
Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить достаточно полное описание распространенности опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп – стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней больных.
Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение T и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (pM1) и стадия являются патологическими.
Термин «стадия» употребляется только для комбинаций T, N, M или pT, pN или pM категорий. Необходимо избегать выражений типа «T стадия» или «N стадия».
PAGE \* MERGEFORMAT 11