Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 11
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский
университет им. Н.И.Пирогова
«Утверждено»
на методическом совещании
кафедры внутренней медицины № 1
заведующий кафедрой
________ проф. Станиславчук Н.А.
«__30__» августа 2012 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для самостоятельной работы студентов
|
Учебная дисциплины |
Внутренняя медицина |
|
Модуль № 1 |
Основы внутренней медицины |
|
Смысловой модуль |
Основы диагностики, лечения и профилактики болезней органов пищеварения |
|
Тема занятия |
Хронические панкреатиты |
|
Курс |
4 |
|
Факультет |
Медицинский № 1 |
Методические рекомендации составлены соответственно образовательно квалификационных характеристик и образовательно профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОЗ Украины от 16.05.2003 № 239 и экспериментального учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ЕСТS) и утвержденной Приказом МЗО Украины от 31.01.2005 г. № 52
Винница — 2012
1. Актуальность темы
Хронические панкреатиты (ХП) по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и причинам инвалидизации являются важной социальной и экономической проблемой современной медицины. В структуре заболеваемости органов ЖКТ указанная патология составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике 0,2-0,6%.
За последние 30 лет в мире количество больных острым панкреатитом и хроническим панкреатитом выросло вдвое, а первичная инвалидизация достигает 15%. Двадцатилетний анамнез повышает риск развития рака поджелудочной железы в 5 раз. В течение 10 лет умирают 30%, в течение 20 лет – больше 50% больных хроническим панкреатитом.
2. Конкретные цели
3. Базовый уровень подготовки
|
Название предыдущей дисциплины |
Полученные навыки |
|
Нормальная анатомия |
|
|
Гистология |
|
|
Биохимия человека |
|
|
Нормальная физиология |
|
|
Патологическая физиология |
|
|
Фармакология |
|
|
Рентгенология |
|
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1 Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию
4.2 Теоретические вопросы к занятию
1. Этиология хронических панкреатитов: значение разных этиологических факторов.
2. Патогенез первичных и вторичных хронических панкреатитов.
3. Классификация хронических панкреатитов.
4. Клинические формы хронического панкреатита. Особенности клинической картины гиперферментного и гипоферментного хронического панкреатита.
5. Диагностика хронического панкреатита.
6. Дифференциальный диагноз болевой формы хронического панкреатита.
7. Осложнения хронического панкреатита.
8. Дополнительные методы обследования в диагностике хронического панкреатита. Значение УЗИ.
9. Дифференцированное лечение хронического панкреатита.
10. Первичная и вторичная профилактика хронического панкреатита.
11. Прогноз и работоспособность при хроническом панкреатите.
4.3 Практические задания, которые выполняются на занятии:
1. Усовершенствование методики сбора анамнеза у больных хроническим панкреатитом.
2. Усовершенствование физикального обследования больного.
3. Выявление и анализ особенностей результатов пальпации, перкуссии и аускультации органов пищеварения у обследуемого больного.
4. Клиническая оценка функционального состояния органов пищеварительной системы у обследуемого больного при хроническом панкреатите.
5. Составление плана дополнительного обследования.
6. Короткий анализ результатов клинико-лабораторного и инструментального (рентенологического, эндоскопического, ультразвукового) обследования при хроническом панкреатите.
7. Формирование морфологического и функционального диагноза больного в соответствии с современными классификациями.
8. Оценка прогноза обследуемого больного при хроническом панкреатите.
5. Содержание темы
Хронический панкреатит в соответствии с международной Марсельско-Римской классификацией 1989 г. – понятие, которое характеризует хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы с деструкцией экзокринной паренхимы, ее атрофией, фиброзом, и, по крайней мере на поздних стадиях, деструкцией эндокринной паренхимы. Заболевание имеет фазово-прогрессирующее течение с периодическими приступами острого панкреатита, который нередко является единственным клиническим синдромом.
Этиология. По этиологии все панкреатиты разделяют на первичные, вторичные и посттравматические. При первичных поджелудочная железа является органом-мишенью, ее поражение первично, и только потом могут появиться признаки поражения других органов. Вторичные панкреатиты развиваются в результате патологии других органов (чаще пищеварительного аппарата) или являются одним из проявлений заболевания, которое поражает ряд органов. Посттравматические панкреатиты развиваются после открытой или закрытой травмы поджелудочной железы.
Самой частой причиной первичного хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем, при котором развивается т.н. алкогольный панкреатит. Безопасными дозами относительно печени и поджелудочной железы считают 210 мл этанола (530 мл водки в неделю); опасными – 80-160 мл этанола (200-400 мл водки в сутки). Некоторые панкреатологи считают, что опасная доза для поджелудочной железы вдвое меньше, чем для печени. Кроме того, гепатопанкреотоксичная доза этанола для женщин вдвое меньше, чем для мужчин.
Билиарный панкреатит развивается у лиц с патологией желчевыводящих путей и имеет место в 35-56% случаев.
Тропический панкреатит связан с плохим качеством питания, а именно низким содержанием в еде жиров (приблизительно 30 г/сутки) и белков (приблизительно 50 г/сутки); встречается чаще у детей и молодых людей (в возрасте до 20 лет) в некоторых странах Азии и Африки.
Существуют данные, что у молодых пациентов с хроническим панкреатитом при наличии семейной склонности к заболеваниям поджелудочной железы имеет место особенная мутация гена в плече 7-й хромосомы, такие случаи диагностируются в 1-3% случаев. Тип наследования – аутосомнодоминантный.
Медикаментозный панкреатит встречается в 2% случаев, значительно чаще у детей и ВИЛ-инфицированных больных. Летальные случаи были зафиксированы после приема азатиоприна, фуросемида и гидрохлортизида.
Патогенез. Невзирая на разнообразие причин хронического панкреатита, его патогенез сводится к прямому повреждению ткани поджелудочной железы с дисбалансом ингибиторов протеаз и/или к повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы, рефлюкса в вирсунгианов проток желчи и/или дуоденального содержимого.
Классификация хронического панкреатита:
И. По этиологии:
1. Первичный – алкогольный и т.д.
2. Вторичный – билиарный и т.п.
3. Идиопатический.
ІІ. По клиническим признакам:
ІІІ. Стадии:
IV. По морфологическим признакам:
1. Кальцифицирующий;
2. Обструктивный.
3. Инфильтративно-фиброзный.
4. Фиброзно-склеротический (индуративный).
V. По функциональным признакам:
а) легкой, умеренной, тяжелой степени;
б) гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный типы;
а) гиперинсулинизм;
б) гипофункция инсулярного аппарата – панкреатический сахарный диабет.
VI. По тяжести:
VII. Осложнение:
Клиника. Боль – обязательный симптом хронического панкреатита, потому что на него жалуются 100% больных. Локализация боли – чаще в левом подреберьи, иногда «высокая» боль («боль в ребрах»), в нижних отделах левой половины грудной клетки. Поскольку головка поджелудочной железы расположена справа от срединной линии, возможна боль в эпигастрии, в т.ч. в его правой половине. Наиболее характерная иррадиация боли по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможная также иррадиация влево и наверх – в левую руку, ключицу, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную зону, в левую половину нижней челюсти.
Провокация боли: переедание, жирная, жареная, копченая, острая еда, алкоголь, свежие овощи и фрукты, газированные напитки. Еда, которая имеет желчегонные свойства (яйца), провоцирует приступ билиарного панкреатита в результате усиления билиопанкреатического рефлюкса.
Диспепсический синдром: постоянная тошнота, снижение или отсутствие аппетита, рвота, которая не приносит облегчения, отрыжка. Синдром внешнесекреторной недостаточности проявляется нарушением пищеварения (мальдигестия), в результате которой больные прогрессивно теряют массу тела. Для панкреатитов, особенно гипоферментных, характерно «большое панкреатическое опорожнение» (объемное, вонючее, сероватого цвета с блестящей поверхностью – жирное). Мальдигестия приводит к гиповитаминозам (трещины в углах рта, сухость и шелушение кожи, кровоточивость десен, глоссит), снижение тургора кожи, анемии, нарушения половой функции, гипотонии. Как следствие нарушения всасывания кальция развивается остеопороз.
При осмотре больного с гиперферментным панкреатитом можно обнаружить симптомы Лагерлофа (цианоз лица), Холведта (цианотичные пятна кожи живота), Грей-Турнера (цианоз кожи живота), Кюллена (желто-цианотичные пятна вокруг пупка), Грюнвальда (экхимозы и петехии на ягодицах), Гротта (атрофия подкожно-жировой клетчатки соответственно проекции поджелудочной железы на брюшную стенку).
При пальпации живота выявляются распространенные резистентность и болезненность в зонах Шофара (при поражении головки поджелудочной железы), Губергрица-Скульского (при поражении тела поджелудочной железы), Кача (при преобладающем поражении хвоста поджелудочной железы). Позитивные симптомы Керте (болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастрии в проекции поджелудочной железы), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты).
Диагностика. При гиперферментных хронических панкреатитах (обострение) в общем анализе крови определяется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. При гипоферментных хронических панкреатитах выявляется гипохромная анемия, изредка – лейкопения. Может быть эозинофилия при обоих вариантах. При панкреонекрозе снижается, а при дегидратации повышается гематокрит.
Основная задача лабораторной диагностики гиперментных панкреатитов – выявление феномена «отклонения» ферментов в кровь, который является маркером повреждения ацинарних клеток. При остром панкреатите уровень амилазы крови (мочи) повышается практически всегда. При хроническом панкреатите – значительно реже. Это связано с тем, что деструкция ацинарних клеток происходит на фоне фиброза поджелудочной железы, то есть, к атаке активность амилазы, как и других панкреатических ферментов, является низкой, а во время атаки происходит рост, однако норму не превышает. Нормальная ферментность при панкреонекрозе свидетельствует о тотальном поражении поджелудочной железы и о неблагоприятном прогнозе.
Кроме выявления «отклонения» ферментов в кровь для диагностики применяют тесты для определения этиологии панкреатита, гистологические, цитологические, генетические исследования.
Определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом в качестве стандартного метода обусловлено следующим:
Оценка нарушений инкреторной функции поджелудочной железы имеет вспомогательный характер. Наиболее информативным является изучение содержания иммунореактивного С-пептида в крови, поскольку он метаболизирует в печени и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина.
Наиболее доступный метод инструментальной диагностики панкреатитов – сонография поджелудочной железы.
Ультразвуковые признаки хронического панкреатита
|
Стадии хронического панкреатита |
Признаки |
|
Ранняя |
|
|
Поздняя |
|
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) проводится не через брюшную стенку, а через желудок и 12-ти палую кишку; позволяет обнаружить структуру паренхимы, состояние протокової системы, провести дифференциальную диагностику с раком поджелудочной железы, оценить размеры парапанкеатичесих лимфоузлов, обнаружить конкременты протоковой системы поджелудочной железы, холедоха и большого дуоденального сосочка.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность, диагностировать осложнение хронического панкреатита (кальцификация, псевдокисты, поражения соседних органов, атрофия паренхимы поджелудочной железы и малигнизация).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХГП) позволяет обнаружить стеноз панкреатического протока и определить локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинати и белковые пробки, а также патологию холедоха (стриктуры, холедохолитиаз).
Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, которые сопровождаются абдоминальной болью: с пептической язвой желудка и 12-палой кишки, холециститом, кишечной непроходимостью, абдоминальным ишемическим синдромом, ИХС, раком поджелудочной железы, в том числе с заболеваниями, которые сопровождаются гиперамилаземией, гиперлипазамией (аппендицитом, внематочной беременностью, кишечной непроходимостью, почечной недостаточностью).
Лечение.
Диета при хроническом панкреатите направлена на максимальное снижение продукции панкреатического сока. При обострении тяжелой степени и гиперферментемией в первые 3-5 дней назначают голод, а далее 5-й стол по М.И.Певзнеру.
Задачи консервативной терапии хронического панкреатита:
Купирование болевого синдрома: 50% р-р анальгина и 2% р-н папаверина гидрохлорида по 2 мл или 5 мл баралгина в/м. Отсутствие эффекта является показанием к в/в введению нейролептиков (2,5-5 мг, дроперидола вместе с 0,05-0,1 мг фентанила). Если болевой приступ не купируется, назначают наркотики. Функциональный покой поджелудочной железы достигается максимальной блокадой желудочной секреции, при этом снижается синтез естественных стимуляторов активности поджелудочной железы – холецистокинина и секретина.
С этой целью применяют ингибиторы протоново помпы (пантопразол, рабепразол, ланзопразол, омепразол), а также Н2-гистаминоблокатори (фамотидин). Коррекция оттока секрета поджелудочной железы проводится с помощью эндоскопической терапии (если нарушение органического характера) и медикаментозными воздействиями (при функциональном характере).
При выраженном болевом синдроме назначают ингибиторы протеаз: контрікал 20 000-100 000 ОД, тразилол 50 000-100 000 ОД, гордокс до 100 000 ОД в/в капельно).
Слабым спазмолитическим действием относительно сфинктера Одди обладают: нош-па, папаверин, блокатори Ca++ каналов (дицетел, спазмомен); более выраженной - холинолитики (атропин, гастроценин), ксантин (эуфиллин), нитраты. Оптимальным спазмолитиком является мебеверин (дуспаталин), который в 20-40 раз эффективнее папаверина релаксирует сфинктер Одди.
Синтетический аналог соматостатина – октреотид, владеет мощным влиянием на уменьшение давления в протоковой системе поджелудочной железы за счет непосредственного снижения функциональной активности органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции (подавляет продукцию гастрина); назначают по 100 мкг 3 р./сутки 3-5 дней подкожно или в/в капельно на физрастворе.
Панкреатические ферменты назначают для купирования боли (по принципу обратной связи) и в качестве заместительной терапии при экскреторной панкреатической недостаточности.
Группы ферментных препаратов:
Требования к ферментным препаратам для лечения хронического панкреатита:
Профилактика обострений хронического панкреатита: исключение алкоголя, своевременная санация жолчвыводящих путей с устранением дискинезии, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного протока и устья пролива поджелудочной железы проводится эндоскопическая папилосфинктеротомия.
6. Литература.
Основная
1. Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроэнтерология.- К., «Печатник», 2007.- C.404-432.
2. Серкова В.К., Станиславчук Н.А., Монастырский Ю.И. Факультетская терапия.- Винница. Новая книга.- 2005.- с. 534-542.
3. Окороков А.М. Лечение болезней внутренних органов.- М., Медицинская литература.- 2003.- с.449-468.
4. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Учебник.-Т.-1.-К, 2009.-С.431-450
Дополнительная
1. А.Э.Дорофеев. Диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта.- Донецк, Норд Пресс, 2009.- с. 155-184.
2. Р.Хэгглин. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней».- М., «Инженер», 1993.- с. 513-519.
3. И.И.Дегтярева. Заболевания органов пищеварения.- К., «Демос», 1999.- с.134-171.