Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Диф. Диагноз: Прободную язву приходится дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка может также ряд внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный плеврит, инфаркт задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.
Прободная язва ДПК встречается чаще у молодых людей, локализуется прободная язва – это язвы пилородуоденального канала.
К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов, У 30–40% больных отмечается тошнота и рвота. Физические признаки выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Общее состояние больных чаще бывает тяжелым. Они занимают вынужденное положение на боку или на спине с приведенными к животу коленями. Отмечается бледность кожных покровов, холодный пот на лице. При осмотре живота отмечается плоский или ладьевидно втянутый живот, не участвующий в дыхании; при пальпации – резкая болезненность, больше выраженная в верхнем отделе; при перкуссии – высокий тимпанит в эпигастрии (симптом Спижарного). Всегда выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Большое значение для диагностики имеет симптом исчезновения печеночной тупости (пневмоперитонеум), наблюдающийся у 60–86% больных, хотя отсутствие его не исключает перфоративной язвы. При аускультации отмечается отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перитонеальное трение в эпигастрии или в области реберного края, металлический эвон или серебристый шум, появляющийся при выдохе (симптом Пюстена). При ректальном пальцевом исследовании определяется болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа). Пульс вначале может быть замедленным или нормальным, а с развитием перитонита учащается. Артериальное давление в первые часы, особенно при наличии шока, понижено. Дыхание затрудненное, поверхностное. Температура тела в первые часы прободения бывает нормальной или субфебрильной, с развитием перитонита повышается до 38˚С и выше. Изменения в крови характеризуется появлением в первые часы лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В клиническом течении прободной язвы различают три периода: 1) шока, 2) мнимого благополучия и 3) прогрессирующего перитонита.
Лечение: Основным методом лечения перфоративной язвы желудка и ДПК является оперативный. Исход зависит от срока, прошедшего с момента перфорации до операции. Так, летальность после операций, произведенных впервые 6 ч от момента прободения язвы, составляет 2-4% , а с каждым последующим часом увеличивается, достигая 20-40% среди оперированных спустя 12–24 ч.
Хирургическое лечение начинается с активной предоперационной подготовки, продолжительность и содержание зависит от фазы перфорации. В литературе описано более 30 способов хирургического лечения прободной язвы, из которых широкое применение получили простое ушивание перфоративного отверстия, первичная резекция желудка и ушивание или иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией.
При лечении прободных язв выполняются три вида операций: 1) ушивание прободного отверстия; 2) первичная резекция желудка; 3) стволовая или селективная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластикой или антрумэктомией). В последние годы применяют паллиативные операции в сочетании с ваготомией (ушивание, иссечение язвы с пилоропластикой или гастроэнтеростомией и др.). Выбор метода операции при перфоративных гастродуоденальных язвах следует проводить индивидуально, в зависимости от характера язвы, выраженности перитонита, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний.
В настоящее время ушивание прободной язвы является самой распространенной операцией. Однако эффективность операции не превышает 70%, у остальных больных возникают рецидивы язвенной болезни, вплоть до повторных перфораций. Операция простого ушивания язвы показана: 1) у больных молодого возраста с коротким язвенным анамнезом, 2) у лиц пожилого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, 3) при простых, мягких язвах, 4) при разлитом гнойном перитоните, 5) если хирург плохо владеет техникой резекции желудка или нет условий для ее выполнения (опытные ассистенты, технически оснащенная операционная).
Операция ушивания язвы технически проста, доступна хирургу любой квалификации. Язву ушивают одно- или двухрядным серозно-мышечным швом в поперечном направлении к продольной оси желудка с подшиванием сальника на ножке. Применяют также пластические способы закрытия прободной язвы: тампонада сальником на ножке по В.Оппелю-П.Н. Поликарпову, серозно-мышечным лоскутом стенки желудка по Л. В. Серебренникову и В. П. Снежкову, дупликатурой стенки желудка (В. А. Корочанский) и др.
Однако различные способы ушивания язвы имеют и ряд недостатков: прорезывание швов, кровотечение из ушитой или другой язвы, неудовлетворительные отдаленные результаты у 50-60% оперированных. Применение современной консервативной терапии заметно снижают количество больных, поступающих с рецидивом заболевания.