Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МОЗ Украины
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.Пирогова
Кафедра нервных болезней
С курсом нейрохирургии
тел. (+0432) 35 – 40 – 75
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
для самостоятельной роботы студентов во время практического занятия
по учебным темам:
Тема 17. Основные неврологические синдромы. Методология обследования неврологического больного и формирование неврологического диагноза.
Тема 18. Головная боль. Головокружение. Нарушение сна.
Теоретические положения, раскрывающие суть темы № 17:
|
Таблица 1. Последовательность сбора общего анамнеза |
|
|
1 |
Самостоятельное высказывание пациентом жалоб – более точная информация может быть получена путем специальных вопросов к пациенту |
|
2 |
Систематический анализ поточных жалоб – таблица 2. |
|
3 |
Предварительный медицинский анамнез:
|
|
4 |
Жизненные привычки:
|
|
5 |
Нейровегетативные функции: сон, питание, мочеиспускание, сексуальная дисфункция. |
|
6 |
Персональная и социальная ситуация пациента:
|
|
7 |
Семейная история (анамнез) |
|
Таблица 2. Анамнез заболевания |
|
|
1 |
Главный, ведущий (ие) симптом (ы):
|
|
2 |
Поточные сопутствующие симптомы и проявления: - особенно важно дополнить жалобы больного специфическими вопросами о сопутствующих проявлениях, даже если он сам этого не говорит. Образованный врач знает, какие вопросы необходимо задать в каждом случае (характер боли, часовые особенности и т.п.) |
|
3 |
Прошлая медицинская история, которая может иметь непосредственное отношение к данной ситуации:
|
|
4 |
Семейная история, которая может иметь отношение к состоянию больного: Это может усиливать подозрение к конкретному диагнозу (сходные симптомы у кровных родственников или родителей в случае наследственной патологии, либо повторные гемикрании у матери, если у пациента подозревается мигрень). |
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
|
Сознание: полное (пациент не спит, активный, внимателен к окружающей среде и к доктору, ориентируется во времени, месте, в своей собственной личности ) |
Голова и черепные нервы
Голова двигается свободно нет менингизма.
Перкуссия черепа безболезненна
Нет болезненности супра- и инфраорбитальных точек
Каротидная пульсация достаточная с обеих сторон
Пульсация височных артерий симметричная, безболезненная
I Кофе узнает правильно по запаху обоими ноздрями
II Корригированная (очками) острота зрения составляет: справа ___
слева ____
Поля зрения полные при пальцевом тестировании
Зрительный диск нормальный с обеих сторон (при офтальмоскопии)
III, IV, VI Движения глазными яблоками в полном объеме
Патологического нистагма нет; глазные щели одинаковы, птоза нет
Зрачки одинаковы, круглые, среднего размера, симметричные,
Быстрой реакцией на освещение и конвергенцию
V Чувствительность на лице не нарушена
Корнеальный рефлекс обоих сторон
Напряжение жевательных мышц сильное, симметричное
VII Мимическая экспрессия нормальная (как произвольных и не произвольных движений)
VIII Слух субъективно нормальный
Шепотную речь различает на расстоянии__ м справа и ____м слева
Тест Вебера не латерализован
IX, X Мягкое небо симметрично, поднимается симметрично
Глоточный рефлекс не нарушен
Глотание субъективно не нарушено
XI Сила грудо-ключично-сосцевидной мышцы достаточная, симметричная
XII Язык по средней линии, свободно двигается,
атрофий и фибриллярных подергиваний нет.
Речь не нарушена, четкая.
Верхние конечности: правша левша
Тонус мышц нормальный с обеих сторон.
Полная мобильность (объем движений нормальный).
Грубая сила нормальная во всех мышечных группах.
Постуральный тест симметричный, без опускания (проба Барре негативная).
Быстрые альтернирующие движения выполняет хорошо с обеих сторон.
Нет феномена «отдачи».
Пальце-носовую пробу выполняет точно, нет интенционного дрожания.
Нет дрожания пальцев в спокойствии.
Рефлексы: сгибательно - локтевой рефлекс симметричный, средней силы
Разгибательно – локтевой рефлекс симметричный, средней силы
карпо-радиальный рефлекс симметричный, средней силы
рефлекс Майера вызывается с обеих сторон
рефлексы Гофмана, Тремнера не вызываются с обеих сторон
Тактильная чувствительность с обеих сторон не нарушена Дискриминация 2 точек
Болевая чувствительность с обеих сторон не нарушена < 5 мм с обеих сторон
Температурная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Позиционное чувство в пальцах с обеих сторон не нарушено
Вибрационная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Стереогностическое чувство сохранено с обеих сторон (монету отличает хорошо)
Туловище:
Позвоночник без нарушений, при перкуссии боль не беспокоит
Чувствительность туловища не нарушена
Кожные брюшные рефлексы вызываются симметрично
Кремастерный рефлекс присутствует с обеих сторон (только у мужчин)
Дистанция между пальцами и полом при сгибании вперед ___/___ см
Нижние конечности:
Объем движений в конечностях нормальный
Тонус мышц нормальный с обеих сторон
Грубая сила нормальная во всех мышечных группах
Постуральный тест (лежа) симметричный, без опускания
Симптом Лассега негативный с обеих сторон, нет болезненности нервных столбов при пальпации.
Пяточно-коленный тест выполняет точно с обеих сторон, нет интенции
Рефлексы: коленный рефлекс симметричный, средней силы
рефлекс с Ахиллова сухожилия симметричный, средней силы
подошвенный рефлекс симметричный
рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бехтерева, Жуковского не вызываются
Тактильная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Болевая чувствительность с обеих сторон не нарушена
Температурная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Позиционное чувство в пальцах с обеих сторон не нарушено
Вибрационная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Графестезия (распознавание нарисованных цифр) не нарушена с обеих сторон
Стояние и походка:
Тест Ромберга негативный (при различных положениях головы)
Нормальная походка с нормальными движениями рук
Ходит на обеих пятках и носках
Нет нестойкости при тандемной ходьбе (пятка-носок-пятка)
Психическое состояние в целом не нарушено (без дополнительного тестирования).
Все составляющие исследования неврологического больного уже рассматривались на прошлых занятиях (темы № 2 – 15), как и практические навыки. Дополнительно приводим только особенности оценки функции стояния и походки:
Рис. 1. a. нормальная походка b. хождение на носках c. хождение на пятках d. тандемная походка
e. тест Ромберга f. тест Унтербергера g. «звездная походка» Бабинского-Вейля
Тест Унтенберга: пациент с закрытыми глазами ходит на месте, высоко поднимая колени; если после 50 шагов он поворачивается в сторону более чем, на 450, это свидетельствует либо о патологии вестибулярного аппарата, либо мозжечка с этой стороны. При тесте Бабинского-Вейля больной делает с закрытыми глазами с последовательно два шага вперед и два шага назад: при вестибулярной дисфункции туловище поворачивается произвольно в сторону пораженного лабиринта.
|
Тип нарушения ходьбы |
Клиническая картина |
Причины |
|
Спастичная |
медленная, скованная, со звуком волочения подошв по полу |
Двухстороннее поражение пирамидных путей |
|
Атактичная |
Не координированная, штампующая, нестойкая, с нерегулярным отклонением от линии ходьбы; тандемная ходьба не возможна |
Мозжечковая дисфункция, поражения задних столбов, периферическая нейропатия (полинейропатия) |
|
Спастико- атактическая |
Комбинация двух выше сказанных; скованная, толчкообразная, не координированная ходьба |
Чаще при рассеянном склерозе |
|
Дистоническая |
Не контролированные насильственные движения |
Поражение базальных ганглиев: дистония или хореоатетоз |
|
Гипокинетическая |
Медленная, шаркающая походка, со сгорбленной спиной, малыми шагами, недостаточностью содружественных движений рук; при поворачивании нужно сделать много маленьких шагов |
Чаще возникает при болезни Паркинсона |
|
Малыми шагами“marche a petit pas” |
Маленькие шаги, нестойкость, напоминает гипокинетическую походку. Но с более сохраненными содружественными движениями |
«походка людей старческого возраста», чаще – при лакунарном состоянии, множественных мелких повторных инсультах |
|
Циркумдулирующая |
Повышенный тонус в разгибательных мышцах паретичной ноги с сильным подошвенным сгибанием стопы и ротацией не позволяет провести ногу прямо – она описывает - полукруг; невозможны движения в паретичгой руке, она приведена к туловищу |
Центральный спастический гемипарез |
|
Степпаж |
Пораженная нога поднимается высоко, нога при ходьбе вначале становится на носок, иногда со звуком (стопа свисает) |
Односторонний – при поражении перонеального нерва; двусторонний – при полинейропатиях, миотонической дистрофии |
|
Переразгибание колена |
При каждом шаге или при постановке ноги колено переразгибается |
Слабость разгибателей голени и бедра: одностороннее при поражении бедренного нерва, двустороннее – при мышечной дистрофии |
|
Гиперлордотическая |
Выражен поясничный гиперлордоз |
При мышечной дистрофии страдают тазовые мышцы |
|
Тренделенбурга |
При каждом шаге таз наклоняется вниз на стороне ноги, которая переносится |
Выраженная слабость мышц, отводящих бедро: при одностороннем поражении верхней седалищной мышцы; двусторонняя – при мышечной дистрофии |
|
Дюшена |
При каждом шаге верхняя часть туловища наклоняется в сторону поставленной ноги («утиная») |
При двустороннем поражении отводящих мышц бедра (менее, чем при ходьбе Тренделенбурга) и как защитный противоболевой маневр при поражении тазобедренного сустава |
Общая суть диагностики – установление нозологического диагноза, согласно существующим классификациям болезней. Термин «нозологический» не всегда означает «этиологический» (при некоторых заболеваниях этиология еще не установлена, к сожалению). Но составление симптомов и проявлений заболевания у конкретного пациента в синдром и сравнение его с известными синдромами, характерными для той или другой нозологической единицы и означает процесс диагностики.
В неврологии первой частью диагноза всегда является установление топического диагноза, или описание локализации поражения в нервной системе, установление пораженных и окружающих структур (белого и серого вещества), установление «геометрии» поражения – его размеров и формы. Правильная квалификация очага (либо очагов) является основным аргументом для определения типа поражения, возможной причины, (воспалительной, сосудистой, травматической, дегенеративной, новообразование и других).
Принято распознавать «общемозговые» синдромы (не привязанные топически к какой либо области мозга), это головная боль, нарушение сознания (оглушение, сопор, кома, делирий) и «очаговые». Большинство симптомов, которые изучались в курсе общей неврологии, являются очаговыми, при их наличии мы можем предусмотреть поражение области мозга. Но трудности возникают когда, например, когда возникает поражение разных областей, уровней нервной системы. Например, появление симптома Бабинского свидетельствует о поражении пирамидного пути, но поражен он может быть на разных уровнях – от коры головного мозга к спинному мозгу.
Топический анализ клинической картины начинают с ведущего симптома, наиболее инвалидизирующего и очевидного. Например: у больного гемипарез справа (слабость в правых конечностях). Первое, что необходимо установить – это характер пареза (центральный или периферический?). Если тонус мышц повышен по спастическому типу, рефлексы справа выше, чем слева и позитивный симптом Бабинского справа, можем сделать заключение, что гемипарез центральный, а значит поражен пирамидный путь. Где именно? Если в верхних отделах спинного мозга справа (захвачены рука и нога), то чаще, в боковом столбе очаг должен зацепить и проводники чувствительности. Тогда у больного возникнут нарушения поверхностной чувствительности проводникового типа на противоположной стороне (возможно нарушение и глубокой чувствительности на стороне пареза – по типу синдрома Броун-Секара). А если очаг локализуется в стволе мозга, то скорее всего захватит ядро какого-то черепного нерва и мы будем видеть это на левой стороне (альтернирующий паралич), а чувствительность будет поражена на стороне пареза, справа. Поражение в области внутренней капсулы дает синдром «трех геми-» на противоположной половине тела, а поражение в корковой области даст асимметричный гемипарез (рука или нога поражены значительно больше, чем другая конечность), что может сопровождаться нарушением чувствительности на этой же стороне. А при поражении доминирующего полушария не исключаются сопутствующие речевые нарушения.
Таким образом, анализируются все возможные области поражения пирамидного пути, которые могут объяснить возникновение гемипареза. Нарушения других функций, проанализированные подобным образом, по патогенезу формирования симптома, должны в конечном итоге объясняться этой же самой локализацией процесса. В случаях, когда отдельные патогенезы симптомов не могут относиться к одному очагу, мы должны сделать заключение о множественном очаговом или диффузном поражении мозга. Анализируя патогенезы возникновения симптомов, их отношения к данным структурам и стараясь свести их в общей очаг, мы обеспечиваем доказательность и последовательность топического неврологического диагноза. Этот принцип отличается от часто используемого «симптом –болезнь», когда для объяснения диагноза используют некий набор симптомов, характерных для того или другого заболевания. В неврологии практически не существует «патогномонических» симптомов для разных заболеваний, а скорее существуют «патогномонические» по рисунку очаговые синдромы, свойственные тому или другому заболеванию. И необходим другой этап - объяснение диагноза (теперь уже – нозологический), анализ типа течения заболевания: как возникло заболевание (остро, постепенно)? Как развивалось во времени? Какая была последовательность присоединения симптомов? Для каждого типа патологии свойственен свой рисунок развития, поэтому появление очаговой симптоматики и/или общемозговых симптомов характеризирует тип патологии и ее нозологическую принадлежность.
При формировании конечного диагноза указывают нозологический диагноз (что это за болезнь), потом локализацию очага поражения, и в конце перечисляют основные, инвалидизирующие проявления (парез, атаксия, афазия, тазовые нарушения, другое).
Теоретические положения, раскрывающие суть темы № 18:
|
Первичная головная боль:
|
Головная боль вследствие нарушения циркуляции ликвора:
|
|
Спондилогенная головная боль:
|
|
|
Другие, не неврологические причини:
|
|
|
Головная боль при органических сосудистых заболеваниях:
|
|
|
Лицевая невралгия и атипические лицевые боли:
|
|
|
Головная боль вследствие интракраниального масс- процесса:
|
|
|
Головная боль, ассоциированная с черепной травмой:
- хроническая послетравматическая боль |
Эта сокращенная классификация головной боли, безусловно, не захватывает всех возможных причин, но демонстрирует их множество. Рассмотрим главные, наиболее частые причины и механизмы головной боли.
А. по крайней мере 5 эпизодов, отвечающих критериям от Б до Г:
Б. эпизоды головной боли, длительностью от 4 до 72 часов (у детей до 15 лет – от 2 до 48 часов) – если не лечились или лечились неуспешно
В. головная боль характеризуется по крайней мере двумя из перечисленных признаков:
Г. по крайней мере один симптом, сопровождающий головную боль:
Такие же критерии применяют и для класисческой мигрени, но прибавляется критерий ауры, неврологического фокального расстройства непосредственно перед началом головной боли (кстати, возможна аура и без последующей головной боли – обезглавленная мигрень, мигрень без мигрени).
Провоцирующими факторами приступа мигрени могут быть любые – смена погоды, недосыпание или слишком долгий сон (мигрень выходного дня), голод или употребление определенных продуктов, содержащих тирамин – шоколада, твердого сыра, красного вина или шампанского), менструация у женщин, психологический стресс или, наоборот, состояние полной релаксации, отдыха.
Неврологическое обследование больных с мигренью обычно дает негативный результат – в целом это здоровые люди. Но обследование должно быть проведено по всем правилам для исключение возможных иных причин головной боли, особенно когда она возникает впервые в жизни или очень интенсивная.
Частота приступов широко вариирует – от 1 – 2 год до ежемесячных, ежеднедельных или 3 – 5 раз на неделю, когда приступы сливаются в хроническую ежедневную головную боль.
Лечение мигрени разделяют на 2 этапа или 2 подхода. Первый – это лечение самого приступа, так называемая абортивная (обрывающая) терапия. Второй подход направлен на профилактику приступов, уменьшение их частоты и, возможно, тяжести. Наилучшими сегодня средствами для абортивной терапии являются прямые агонисты серотониновых рецепторов, так называемые триптаны (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан и др.). Они быстро связываются с рецепторами серотонина в сосудистой стенке и вызывают сужение сосуда, «ставят его на место», имеют и противоотечное и противовоспалительное действие на стенку сосуда. Эффект обрывания приступа иногда драматический – при подкожном введении он наступает через 6 – 15 минут, при пероральном – через 15 – 30 минут, часто радикально уменьшая или совсем прекращая головную боль. Но не все больные хорошо реагируют или хорошо переносят такое лечение. Подобное действие имеют производные эрготамина (алкалоиды) – дигидроэрготимин, эрготамина тартрат, в виде капель, назальных спев или в составе комбинированных препаратов. Альтернативой есть применение высоких доз нестероидных противовоспалительных средств (аспирин или парацетамол в дозе 1 грамма, ибупрофен (имет), или комбинация нескольких НПВС с добавлением кофеина и/или кодеина. Перед приемом какого-либо препарата, для блокады тошноты, рвоты и для прокинетического действия на желудок, рекомендуют употреблять мотилиум, что повышает эффективность терапии. В последнее время считается целесообразным проводить комбинированную абортивную терапию приступов мигрени: триптаны в соединении с препаратами НПВС.
При частых приступах, больше 3 – 5 в месяц, прибегают к профилактической терапии. Среди препаратов, имеющих подобное действие есть бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, саротен), антагонисты кальция (верапамил, флунаризин), антагонисты серотониновых рецепторов (пизотифен, метисергид). Однако, наиболее популярными и действенными препаратами для профилактического лечения оказались антиконвульсанты: вальпроевая кислота, габапентин, ламотриджин (для случаев классической мигрени, с аурой). В последний год продемонстрирована высокая эффективность топирамата (топамакс), как для случаев классической, так и простой мигрени (до 100 мг в день, в течение 3 – 6 – 12 месяцев). Важным условием правильного ведения больных с мигренью есть фиксация приступов по календарю – в этом случае можно достоверно не только сделать выводы о закономерностях протекания процесса (менструальная мигрень ), но и объективно проследить за эффективностью лечения.
5. Одним из вариантов повторной жестокой головной боли есть кластерная головная боль (синдром Слудера, гистаминовая мигрень Харриса, мигренозная невралгия Хортона). Название сформировалось по той причине, что приступы группируются в «пучок» (кластер) по времени, т.е. обострение заболевания может длиться несколько месяцев в году и между обострениями наблюдается «светлый» промежуток, без приступов.
Приступ характеризуется особенной силой, жестокостью; интенсивность внезапной боли быстро нарастает до непереносимой. Боль локализуется главным образом в области глаза и лба, сопровождается слезотечением, покраснением глаза и половины лицы, отечностью тканей, сужением глазной щели, выделениями из носа. Продолжается приступ 15 – 180 минут и может внезапно прекратиться. Могут быть от одного до десятка приступов в сутки, чаще ночью. Чаще страдают молодые мужчины; обострения чаще начинаются осенью или весной. Такая боль относится к категории суицидальных.
Для лечения приступа эффективны инъекции суматриптана или закапывание в нос раствора дикаина, дыхание чистым кислородом. Сам кластер лечат курсами гормонов (преднизолон 2 – 3 недели, 1 мг/кг/сутки) и индометацина. Профилактически хорошо действуют препараты лития.
А. по крайней мере 10 эпизодов головной боли, отвечающей критериям Б – Д и встречаются менее чем на протяжении 180 дней в год:
Б. эпизоды продолжаются от 30 минут до 7 дней
В. по крайней мере два из следующего характеризует боль:
Г. обе характеристики присутствуют:
- нет тошноты и рвоты
- нет или очень редко фото- или фонофобия
Д. по крайней мере одно из следующего верно:
Хроническая головная боль напряжения характеризуется, в дополнение к перечисленному, длительностью более 15 дней в месяц (более 180 дней в год).
Патогенез такой боли связан как с напряжением перикраниальных мышц (скальпа), так и с эмоциональными напряжениями (эпизодический или хронический, стрессовыми переживаниями, наличием скрытой депрессии, астеническими состояниями, переутомлением, работой с длительным фиксированным положением головы, работой с компьютером и т.д.). Лечение состоит в изменении способа жизни, применении успокаивающих препаратов, антидепрессантов (саротен).
Боли при височном пери артериите (форма коллагеноза) могут сопровождаться снижением остроты зрения (атрофия зрительного нерва), повышением СОЭ, артериальной гипертензией. Височная артерия стает болезненной при пальпации.
Тактика обследования больного з сильной головной болью, возникшей впервые в жизни:
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ.
Головокружением называют иллюзорное ощущение движения тела или окружающего пространства вокруг тела. Оно может сопровождаться и иными ощущениями: импульсия (ощущение смещения тела в пространстве под действием внешней силы), осцилопсия (зрительная иллюзия колебательных движений окружающих предметов), тошнотой, рвотой и атаксией при ходьбе.
Описанное относится к так называемому истинному головокружению. Неистинное головокружение – ощущение, которое не сопровождается перемещением изображения окружающих предметов, а скорее ощущением переворачивания в самой голове, тумана в голове, состояния перед обмороком и т.д. Подобные ощущения часто связаны с ишемическими процессами в мозге, гиперстимуляцией блуждающего нерва, ортостатической гипотензией, гипогликемией, нарушением ритма сердца, а также часто сопровождают невротические расстройства, тревогу, депрессию.
Истинное головокружение может быть периферическим (поражение лабиринта или вестибулярной порции VIII нерва) и центральным (поражение структур ствола мозга, ядер нерва илии его связей, реже – коркового происхождения, как проявление парциальных эпилептических височных припадков). Как правило, периферическое головокружение сопровождается нистагмом (однонаправленным, горизонтальным). Центральное может быть и без нистагма, но если он есть, то он может быть двусторонним по направленности, вертикальным или асимметричным в обоих глазах. При центральном головокружении всегда есть другие симптомы поражения ствола мозга, а при периферическом их нет. Периферическое головокружение очень четко зависит от положения и движений головы ! Нистагм при повороте головы появляется после латентного периода 2 – 40 секунд и постепенно исчезает, истощается, тогда как при центральном головокружении такой латенции нет, как нет и истощения нистагма.
Исследование больного с головокружением включает обследование слуха, выполнение тестов Вебера и Ринне, тестов на динамическую и статическую атаксию (стояние, ходьба, указательные пробы), исследование реакций на повороты головы и т.д.
Острая вестибулярная атаксия является следствием, как правило, приступа болезни Меньера, острого вестибулярного нейронита (послевирусное поражение вестибулярного аппарата), а также – доброкачественного позиционного головокружения (30%), природой которого является каналолитиаз (скопление кальциевых кристалликов в эндолимфе главным образом заднего полукружного канальца лабиринта, которые раздражают клетки при поворотах и перемещении головы – вставание). Следует всегда помнить, что ощущение головокружения возникает тогда, когда афферентные потоки, идущие от вестибулярных органов с двух сторон к корковому анализатору становятся асимметричными. Из этого нужно исходить при анализе причин головокружения.
Расстройства сна
Расстройства сна включают:
Трудности засыпания (больше 30 минут нужно, чтобы заснуть) могут быть вследствие:
Трудности поддержания сна могут быть вызваны:
Проблемы сна в пожилом возрасте:
К гиперсомническим синдромам относятся нарколепсия-катаплексия (трудности поддержания состояния бодрстворвания и активного внимания, приступы внезапной утраты мышечного тонуса с падениями – катаплексические атаки, расстройства сна – внезапные засыпания, сонный параличи, гипнагогические галлюцинации), синдром Пиквика (сонные атаки плюс ожирение), синдром Кляйне-Левина (периодические эпизоды расстройств сна, вегетативные и поведенческие расстройства, такие как гиперфагия и булемия, психические расстройства, такие как депрессия, ажитация или угнетение уровня сознания, бодрствования; чаще болеют мальчики-подростки).
Следует напомнить и про синдром сонных апноэ (с длительностью остановки дыхания во сне до 1 – 2 минут), которые сопровождаются храпом и являются фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной смерти.