Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ: ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ,
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Лечение острой лучевой болезни осуществляется комплексно с учетом формы, периода заболевания, степени тяжести и направлено на купирова ние основных синдромов заболевания. При этом следует помнить, что ле чению поддается только костномозговая форма ОЛБ, терапия острейших форм (кишечной, сосудистотоксемической и церебральной), в плане выздо ровления, пока еще во всем мире не эффективна.
Одним из условий, определяющих успешность лечения является своев ременность госпитализации больных. Больные с костномозговой формой ОЛБ IY степени и острейшими формами заболеваниями (кишечная, сосудис тотоксемическая, церебральная) госпитализируются по тяжести состояния сразу после поражения. Большинство же больных с костномозговой формой I-III степени после купирования первичной реакции способны выполнять служебные обязанности до появления признаков разгара ОЛБ. В связи с этим больных ОЛБ I степени следует госпитализировать лишь при появле нии клинических признаков разгара или развития лейкопении (4-5 неде ля), при средней и тяжелой степени госпитализация желательна первых суток при благоприятной обстановке и строго обязательна 18-20-х и 7-10 суток соответственно.
В ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ РЕАКЦИИ проводится лечение целью сохранения бое- и трудоспособности пострадавшего и ранняя патогенетическая тера пия. Первое включает в себя использование противорвотных средств, пси хостимуляторов (диметпрамид, диметкарб, диксафен, метаклопрамид, дифе нидол, атропин, аминазин, аэрон и др.). Для предупреждения тошноты и рвоты принимается внутрь таблетки диметкарба или димедпрамида по 20 мг 3 раза в день, а также аминазина (особенно на фоне психомоторного воз-
буждения) по 25 мг 2 раза в день. При развившейся рвоте диметпрамид вводят внутримышечно по 1 мл 2% раствора или диксафен по 1 мл, или аминазин по 1 мл 0,5% раствора, или подкожно атропин по 1 мл 0,1% раствора. Для борьбы с гемодинамическими расстройствами могут быть ис пользованы кордиамин, кофеин, камфора, при коллапсе - преднизалон, ме затон, норадреналин, полиглюкин, при сердечной недостаточности - корг ликон, трофантин). При неукротимой рвоте, поносе и явлениях обезвожи вания - 10% раствор хлорида натрия, физиологический раствор.
Ранняя патогенетическая терапия слагается из детоксицирующей, ан типротеолитической терапии, использования средств восстанавливающих микроциркуляцию, стимулирующих гемопоэз и неспецифическую иммунологи ческую резистентность организма.
Для детоксикации при острой лучевой болезни III-IY степени тяжес ти применяют внутривенное введение низкомолекулярного поливинилпирро лидона (гемодез, неогемодез), физиологического раствора и 5% раствора глюкозы форсированием диуреза лазиксом и гипотиазидом, а также ранюю (первые сутки) гемосорбцию, и энтеросорбцию. Показаны, кроме того, повторные промывания желудка.
Развитие токсемии и нарушений микроциркуляции в первые дни после облучения частично связано с активацией протеолитических ферментов и диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Для смягчения этих расстройств показано применение на протяжение первых 2-3 суток поле облучения при лучевой болезни III-IY степени ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс и др.) и прямые антикоагулянты (гепа рин).
Из средств стимулирующих гемопоэз и неспецифическую иммунологи-
ческую резистентность могут быть использованы тимолин, вакцинные пре параты, полисахариды и др.
В СКРЫТЫЙ ПЕРИОД больной в лечении практически не нуждается. Про изводится санация возможных органов инфекции. Могут быть назначены се дативные, антигистаминные средства (феназепам, треоксазин, мепробамат, димедрол, пипольфен и др.), витаминные препараты (группа В,С,Р).
В некоторых случаях при крайне тяжелой степени острой лучевой бо лезни от относительно равномерного облучения (доза равна и более 6Гр), если есть такая возможность, на 5-6 сутки, можно и раньше, после облу чения может быть проведена трансплантация аллогенного или сингенного (заготовленного ранее от пострадавшего и законсервированного) костного мозга. Аллогенный костный мозг должен быть подобран по АВО - группе, резус-фактору и типирован по НLА антигенной системы лейкоцитов и лим фоцитарному МС-тесту. Количество клеток в трансплантате должно быть не менее 15-20 миллиардов. Трансплантация обычно осуществляется путем внутривенного введения костного мозга.
При трансплантации костного мозга облученному мы вправе рассчиты вать на три эффекта: приживление пересаженного костного мозга донора с последующей репродукцией стволовых клеток, стимуляция остатков костно го мозга пострадавшего и замещение пораженного костного мозга донорс ким без его приживления.
Приживление донорского костного мозга возможно практически на фо не полного подавления иммунной активности облученного. Поэтому транс плантация костного мозга проводится при активной иммуносупрессивной терапии антилимфоцитарной сывороткой или 6% раствора антилимфоцитарно го глобулина с использованием кортикостероидных гормонов. Приживление трансплантата с продукцией им полноценных клеток происходит не ранее 7-14 дня после трансплантации. На фоне прижившегося трансплантата мо жет произойти оживление остатков кроветворения облученного, что неиз бежно приводит к иммунному конфликту собственного костного мозга и прижившегося донорского. В международной литературе это получило наз вание вторичная болезнь (болезнь отторжения чужеродного транспланта та), а эффект временного приживления донорского костного мозга в орга низме облученного - "радиационные химеры". Для усиления репаративных процессов в костном мозге у больных, получивших сублетальные дозы об лучения (менее 6 Гр). В качестве стимулирующего кроветворения и замес тительного средства может использоваться не типированный аллогенный костный мозг (совместимый по системе АВО и резус фактору) в дозе 10-15х109 клеток.
Среди пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС трансплантация аллогенного костного мозга осуществлялась 13 больным острой лучевой болезнью от сочетанного гамма-бета излучения крайне тяжелой степени. В сроки с 2-го по 19-й день облучения после пересадки (с15 до 25 день после облучения) погибли 7 больных от несовместимых с жизнью острых лучевых поражений кожи, кишечника и легких. ИЗ 6 больных, у которых не было несовместимых жизнью поражений кожи и кишечника, а дозы общего облучения оценивались в 4,3 -10,7 Гр, выжили 2 человека (доза гам ма-облучения 5,8 и 9 Гр). У обоих были галлоидентичные доноры - женщи ны сестры), у обоих отмечалось отторжение частично функционировавшего трансплантата к 32-35 суткам и восстановление собственного миелопоэза, начиная с 28 суток.
Четверо больных погибли в сроки с 27-х по 79-е сутки после транс плантации аллогенного костного мозга от смешанных вирусно-бактериальных инфекций: 2 - на фоне хорошо функционирующего НLА - идентичного транс плантата (доза общего гамма-облучения 5-7,9Гр и 5,8 -6Гр) и 2 - после раннего отторжения (17-14-е сутки) "гапло+1" и гаплоидентичного транс плантатов на фоне восстановления собственного миелопоэза (дозы гам ма-облучения 4.3 и 10,7 Гр).
Таким образом, а аварийной ситуации подобной Чернобыльской, груп па лиц, у которых трансплантация костного мозга была показана и, по логике, должна была быть успешной, оказалась весьма ограниченной, а эффект очень проблематичный.
В конце скрытого периода больной переводится на специальный ре жим. В предвидении агранулоцитоза и в течение его для борьбы с экзо генной инфекцией необходимо создание асептического режима: постельное содержание с максимальной изоляцией (рассредоточение больных, боксиро ванные палаты с бактерицидными лампами, асептические боксы, стерильные палаты).
В ПЕРИОД РАЗГАРА персонал, прежде чем зайти в палату к больному, надевает марлевые респираторы, дополнительный халат и обувь, находящу юся на коврике, смоченном 1% раствором хлорамина. Проводится система тический бактериальный контроль воздуха и предметов палаты. Необходим тщательный уход за полостью рта, гигиеническая обработка кожи раство ром антисептиков. Максимально возможно сокращается введение паренте рально любых препаратов, отдается предпочтение постоянному катетеру в подключичной вене. Профилактику агранулоцитарных инфекционных осложне ний начинают в срок 8-15 дней в зависимости от тяжести ОЛБ (II-IIIст.) или снижении числа лейкоцитов менее 1х109/л максимальными дозами бак терицидных антибиотиков, которые назначают эмпирически еще до опреде ления вида возбудителя. При ОЛБ I-II ст. возможно применение сульфани ламидов пролонгированного действия, однако в условиях цитопении и ней ропении (менее 1х109/л и менее 0,1 -0,5х109/л гранулоцитов) они менее целесообразны. Антибиотиками выбора являются полусинтетические пени циллины (окациллин, метициллин, ампициллин по 0.5 внутрь 4 раза в день, карбенициллин). Эффект оценивают по клиническим проявлениям пер вых 48 часов (снижение лихорадки, исчезновение или сглаживание очаговых симптомов инфекции). Если эффекта нет, необходимо заменить указан-
ные антибиотики цепорином (3-6 грамм в сутки) и гентамицином (120-180
мг в сутки), ампиоксом, канамицином (0,5 2 раза в сутки), докицикли-
ном, карбенициллином, линкомицином, римфампицином. Замену производят
эмпирически, без учета данных бактериологических исследований. В слу чае успеха продолжают введение препарата до выхода из агранулоцитоза (7-10 дней). Возникновение на данном антибиотическом режиме нового очага воспаления требует смены препаратов. При возможности проводят регулярное бактериологическое исследование, при этом антибиотическая терапия становится целенаправленной. Вводятся антибиотики (в том числе пенициллин до 20 млн ЕД в сутки) интервалами, не превышающими 6 часов. При отсутствии эффекта можно добавить еще один антибиотик, например, карбенциллин (20 грамм на курс), реверин, геомицин. Для профилактики суперинфекции грибами назначают нистатит по 1 млн ЕД в сутки 4-6 раз или леворин или амфиторицин. При тяжелых стафилакокковых поражениях слизитой рта и глотки, пневмониях, септицемии, показаны также антиста филококковая плазма или антистафилококковый гаммаглобулин, другие гло булина направленного действия. Для борьбы с геморрагическим синдромом используют в соответствующих дозах средства, восполняющие дефицит тромбоцитов (тромбоцитная масса в дозе 20-30 млрд. клеток), прямые пе реливания крови, нативная или свежезаготовленная кровь не более 1 дня хранения (наличие стабилизатора и хранения крови более длительно уси ливают геморрагический синдром при ОЛБ и переливании такой крови не желательны, кроме случаев анемизирующей кровоточности). Используются и средства, усиливающие коагуляцию крови (аминокапроновая кислота, ам бен), влияющие на сосудистую стенку (серотонин, дицинон, аскорутин), препараты местного действия (гемостатическая губка, сухой тромбин, фибринная пленка и др.), а также ухая плазма (можно местно- при крово-
течениях из носа, ран). При анемии необходимы гемотрансфузии одног руппной резус-совместимой крови, предпочтительнее - эритроцитной мас сы, эритровзвеси, прямые переливания крови свеже заготовленной не бо лее 1 дня хрнения. Стимуляторы кроветворения в период разгара не наз начаются. Более того, стимуляторы лейкопоэза пентоксил, нуклеинат нат рия, тезан -25 вызывают истощение костного мозга и утяжеляют течение болезни. Для устранения токсемии в вену капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, полиглюкин и дру гие жидкости, иногда в сочетании с диуретиками (лазикс, маннитол и др.), особенно при отеке головного мозга. Дозы контролируют объемом диуреза и показателями электролитного состава.
При выраженном орофарингеальном и желудочно-кишечном синдроме - питание через постоянный (анорексия) носовой зонд (специальное пита ние, протертая пища), назначить пепсин, спазмолитики, панкреатин, дер матол, карбонат кальция в общепринятых дозах. При тяжелых поражениях кишечника - парентеральное питание (белковые гидролизаты, жировые эмульсии, полиаминные смеси), голод. При необходимости - симптомати ческая терапия: при сосудистой недостаточности - мезатон, норадрена лин, преднизалон; при сердечной недостаточности - коргликон или стро фантин. Чем выше уровень лейкоцитов в крови, тем более оправданы бак териостатические антибиотики и сульфаниламиды с приемом внутрь (при ликвидации очагов инфекции и достижении уровня гранулоцитов выше 2х109/л крови).
В ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ целью стабилизации и восстановления кро ветворения и функции ЦНС назначают небольшие дозы анаболических терои дов (неробол, ретаболил), тезан, пентаксил, карбонат лития, нуклеино вокислый натрий, секуринин, бемитил; витамины группы В,А,С,Р. Больной получает диету, богатую белком, витаминами и железом (диета 15м,11б);
постепенно больного переводят на общий режим, отменяют антибактериаль ные (при достижении числа лейкоцитов 3х10 9/л и более гемостатические (при повышении количества тромбоцитов до 60=80 тыс. в 1 мкл) средства, проводят рациональную психотерапию, правильно ориентируют его в трудо вом и жизненном режиме. Сроки выписки из стационара не превышают при ОЛБ III ст. 2,5-3 месяцев, при ОЛБ II ст. -2-2,5 и при ОЛБ I ст. - 1-1,5 месяцев.
Лечение пораженных ионизирующим излучением на этапах медицинской эвакуации осуществляется согласно основным направлениям терапии ОЛБ учетом интенсивности потока пораженных, прогноза для жизни, штатных и табельных возможностей этапа.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ оказывается сразу же после радиационно го поражения в порядке само- и взаимопомощи. Из АИ принимается внутрь средства профилактики первичной реакции - диметкарб, при развившейся рвоте и гиподинамии - диксафен в/м; при загрязнении кожи и одежды РВ - частичная санитарная обработка; при опасности дальнейшего облучения (нахождения на местности) загрязненной РВ принимается внутрь радиопро тектор - цистамин или Б-130.
ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ оказывается фельдшером или санинструктором. Из комплекта ПФ при развившейся рвоте и гиподинамии - диметпрамид или диксафен в/м; при сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин п/к; кофеин в/м; при психомоторном возбуждении внутрь - феназепам; при не обходимости дальнейшего пребывания в зоне повышенной радиации внутрь - цистамин или Б-130; при загрязнении кожи или одежды РВ выше ПДУ - час тичная санитарная обработка.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ осуществляется на МПП. Большое значение имеет правильно, быстро и четко проводимая медицинская сортировка. На сортировочном посту выделяются пораженные имеющие загрязнение РВ выше
ПДУ 50 млр/час и направляются на площадку для частичной санитарной об работки (ПСО). Все остальные, а также пораженные после ПСО осматрива ются врачом на сортировочной площадке в составе медицинской бригады (врач, медсестра, регистратор). Выделяются пораженные нуждающиеся в оказании неотложной помощи.
К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся: вве дение при выраженной рвоте - диметпрамида в/м, при неукротимой рвоте -диксафена в/м или атропина п/к, при резком обезвоживании - обильное питье подсоленой воды, физиологический раствор п/к и в/в; при острой сосудистой недостаточности - кордиамин п/к, кофеин в/м или мезатон в/м; при сердечной недостаточности - коргликон или острофантит в/в; при судорогах - феназепам или барбамил в/м.
К отсроченным лечебным мероприятиям относятся назначение лихора дящим больным внутрь ампициллина или оксациллина, пенициллина в/м; при выраженности кровоточивости ЭАКК или амбен в/м.
Перечисленные средства находятся на оснащении МПП в комплектах "Луч", "В-3","Аптека-амбулатория".
Больных ОЛБ I ст. (доза - 1-2 Гр) поле купирования первичной ре акции возвращают в подразделение; при наличии проявлений разгара бо лезни, как и всех больных ОЛБ более тяжелой степени (доза более 2Гр) направляют в омедб (омо) для оказания квалифицированной помощи.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. При поступлении в омедб по раженных ионизирующим излучением в процессе их сортировки выделяются пострадавшие с заражением кожи и обмундирования РВ сверх допустимого уровня. Они отправляются в ОСО, где производится полная санитарная об работка и оказывается при необходимости неотложная помощь. В сортиро вочно-эвакуационном отделении определяется форма и степень тяжести ОЛБ, состояние транспортабельности. Нетранспортабельных пораженных
(острая сердечно-сосудистая недостаточность, неукротимая рвота с приз наками обезвоживания) направляют в противошоковое отделение, больных с признаками тяжелой токсемии, психомоторного возбуждения, судорожно-ги перкинетическим синдромом - в госпитальное отделение. Больных с ОЛБ I ст.(доза 1-2 Гр) после купирования первичной реакции возвращают в свою часть. Всех больных с более тяжелой степенью ОЛБ (доза более 2Гр) за исключением имеющих церебральную форму лучевой болезни, эвакуируют в терапевтические госпитали; больных с ОЛБ I ст. в период разгара забо левания эвакуируют в ВПГЛР, при II-IY ст. - в терапевтические госпита ли.
Мероприятия неотложной квалифицированной медицинской помощи:
- при выраженной первичной реакции (упорная рвота) - диметпрамид или диксафен в/м или атропин п/к, в случае резкого обезвоживания раст воры хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин - все в/в.
- при сердечно-сосудистой недостаточности - мезатон в/м или но радреналин в/в с раствором глюкозы, при сердечной недостаточности - коргликон и трофантин в/в капельно на растворе глюкозы;
- при анемизирующей кровоточивости - ЭАКК или амбен в/в, местно - тромбин, гемостатическая губка, а также переливание эритроцитной массы или свежезаготовленной крови (прямые переливания крови);
- при тяжелых инфекционных осложнениях - ампициллин с оксацилли ном или рифампицин или пенициллин, или эритромицин внутрь.
К отсроченным мероприятиям квалифицированной помощи относят наз начение:
- при возбуждении - феназепама, оксилидина внутрь;
- при снижении числа лейкоцитов до 1х109/л и лихорадке - тетра циклина, сульфаниламидов внутрь;
В скрытом периоде - поливитамины, димедрол, переливание плазмы,
поливинилпиролидон и полиглюкин через день;
- при церебральной форме ОЛБ для облегчения страданий - феназепам в/м, барбамил в/м, промедол п/к.
Для оказания квалифицированной помощи больным ОЛБ используются средства и предметы из комплектов "Луч", "В-3", "АНТ и Г", находящихся на оснащении омедб (омо). После оказания квалифицированной помощи и подготовки к эвакуации больные ОЛБ эвакуируются в госпитальную базу.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ оказывается в терапевтичес ких госпиталях. В дополнение к мероприятиям квалифицированной помощи в начальном периоде при ОЛБ II-III ст. может быть проведена гемосорбция, в скрытом периоде больным IY ст. ОЛБ (доза 6-10 Гр) - трансплантация аллогенного костного мозга, а в периоде разгара при развитии агрануло цитоза и глубокой тромбоцитопении и тяжелого энтерита - размещение больных в асептических палатах, зондовое или парентеральное питание, переливание лейкоконцентратов и тромбоцитной массы, полученные путем сепарации клеток.
Этапное лечение сочетанных и комбинированных радиационных пораже ний имеет ряд особенностей.
При СРП инкорпорацией, кроме лечения ОЛБ, проводятся мероприятия медицинской помощи направленные на выведение попавших внутрь организма РВ: промывание желудка, дача слабительных, адсорбентов, введение комп лексонов (ЭДТА, пентацин и др.). При бетадерматитах - обезболивание (новокаиновые блокады, местно-анастезин), повязки антибактериальными средствами и др.
При КРП необходимо совмещать комплексную терапию лучевой болезни с лечением нелучевых травм. Хирургическое лечение необходимо завершить в скрытом периоде лучевой болезни, в период разгара операции проводят только по жизненным показаниям. Особенностью лечения КРП в начальном и
скрытом периодах лучевой болезни является профилактическое назначение
антибиотиков (до возникновения инфекционных процессов и агранулоцито за).
В разгар болезни обращается особое внимание на профилактику и ле чение раневой инфекции и предупреждения кровотечений из ран (примене ние фибринной и гемостатической губки, сухого тромбина).
После завершения лечения больных ОЛБ для определения годности к дальнейшей службе в ВС проводится военно-врачебная экспертиза.
ЛИТЕРАТУРА
А. Использованная при подготовке текста лекций
1. Военно-полевая терапия. Е.В. Гембицкий, Г.А. Алексеев (ред.)
Л., 1987, с.85-102.
2. Военно-полевая терапия. Е.В. Гембицкий, Ф.И. Комаров. М., 1983, с.83-93.
3. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Под ред. Н.В. Саватеева. Л., 1978, с.120-143.
4. Военно-морская терапия (ред. А.Н. Сененко) М., 1978 с.263-273.
5. А.К. Гуськова, Н.А. Краевский, В.И. Лебедев, Е.В. Гембицкий,
Р.Г. Голодец. лучевая болезнь. БМЭ, 1980, т.13, с.297-304.
6. Справочник терапевта. Под ред. Ф.И. Комарова. М., 1980, с.487-492.
7. Е.В. Гембицкий, В.Г. Владимиров, А.В. Попов. Действие нейтрон ного спектра давления на организм человека и особенности нейтронного поражения. ВМЖ, 1981, 10, с.34-37.
8. А.К. Гуськова, Г.Д. Байсоголов. Лучевая болезнь человека. М.,
1971.
9. Изучение последствия ядерных взрывов (перевод с англ.) с пре-
дисловием и под ред. А.И. Бурназяна и А.К. Гуськовой. Медицина. М.,
1964.
10. А.К. Гуськова и соавт. Острые эффекты облучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС. Мед. радиол. 1987, 12, с.3-18.
Б. Рекомендованная слушателям для самостоятельной работы по теме лекции
1. Военно-полевая терапия. Е.В. Гембицкий, Г.И. Алексеев (ред.)
Л.,1987, с.29-85.
2. Военно-полевая терапия. Е.В. Гембицкий, Ф.И. Комаров. М., 1983, с.52-83.
3. Инструкция по диагностике, медицинской сортировке и лечению острых радиационных поражений. М., 1978.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Наименование и номер схем, таблиц, слайдов:
- таблицы: раздел II (Радиационные поражения): N 2.01-2.18
- слайды: демонстрационные - раздел II, N 3.10-3.20
для программированного обучения (контроля): II.3.07
2. Перечень технических средств обучения:
- аудитория N 4;
- АСУУП