Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
16
PAGE 2
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО
Зав. кафедрой:д.м.н., профессор Ш.Х. Ганцев
Преподаватель:к.м.н., доцент В.В. Ручкин
Бадретдинова Асия Залиловна
Куратор-студентка 6 курса 602 В группы
Гайдук Т.Б.
Уфа 2011
1. Паспортная часть.
Ф.И.О: Бадретдинова Асия Залиловна
Возраст: 73 года.
Место работы: Пенсионерка.
Адрес: РБ г.Туймазы ул.8марта 13.кв.28.
Дата поступления в клинику: 02.09.2011..
Диагноз основной: Рак нижней трети пищевода ст.2.гр.2.
Диагноз сопутствующего заболевания: Гипертоническая болезнь II ст, риск 3. ИБС. Стенокардия напряжения.
Осложнение: - Дисфагия 1 степени.
2. Жалобы.
На дисфагию для твердой пищи, тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи. На слабость, утомляемость.
3. Анамнез болезни.
Считает себя больной с июня 2011г, когда на фоне относительного благополучия появились боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно, либо после рвоты. В июле2011г. обратилась к участковому терапевту по месту жительства, было назначено и произведено ФГС, и УЗИ ОБП. После чего больная была направлен в РКОД для дальнейшей тактики лечения.(оперативного вмешательства).
4. Анамнез жизни.
Бадретдинова Асия Залиловна 1938 г.р. родилась в г.Туймазы.ыков Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, материально обеспечен. Замужем имеет 2 детей. Вредные привычки отрицает. Наследственность-не отягощена. Аллергические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Перенесенные заболевания-ОРВИ, Гипертоническая болезнь более 10 лет.
5. Состояние больного в настоящее время
Status praesens.
Система органов дыхания.
Жалоб нет.
При осмотре. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Осиплости голоса, болезненности при ощупывании области гортани не отмечается. Одышка не наблюдается.
Грудная клетка правильной формы, без деформаций. Эпигастральный угол соответствует нормостенической форме грудной клетки и равен 90 градусов. Ширина межреберных промежутков составляет 1,5 см. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Преобладает смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 18 в минуту.
При пальпации грудной клетки болезненных участков не выявлено. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких:
Топографические линии справа слева
спереди 4 см выше уровня ключицы 4 см выше уровня ключицы
сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 4 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких:
Топографические линии справа слева
-окологрудинная линия 5 межреберье -----
-среднеключичная линия 6 ребро -----
-передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
-средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
-задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
-лопаточная 10 ребро 10 ребро
-околопозвоночная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
Топографические линии справа слева
-по среднеключичной линии 4 см --
-по средней подмышечной линии 5 см 5 см
-по лопаточной линии 5 см 5 см
Аускультация легких: над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения.
Жалобы на периодические подъемы артериального давления выше 120/80 мм рт. ст., связанную с этим головную боль, сжимающую боль в сердце при физической нагрузке.
При осмотре кожа физиологической окраски. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в области 5 межреберья на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок локализованный, резистентный, высота 0,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца не отмечается. Болезненность и зоны гиперестезии в прекордиальной зоне при пальпации отсутствуют. Конечности не цианотичны, отеков нет.
При пальпации определяется слабая пульсация сосудов шеи. Видимой пульсации височных артерий, артерий конечностей и сосудов надчревной области не наблюдается. Пульс на левой и правой лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения, ритмичный, равномерный, умеренного напряжения и составляет 78 в минуту.
Перкуссия сердца
границы относительной тупости
- правая - 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
- левая - на среднеключичной линии на уровне 5 межреберья
- верхняя - 3 межреберье
Поперечник области притупления 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
границы абсолютной тупости сердца
- правая - по левому краю грудины
- левая - 1-2 см кнутри от относительной тупости сердца
- верхняя - по нижнему краю 4 ребра
Поперечник области притупления 6 см.
Аускультация сердца. Тоны на верхушке и основании сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Шумы сердца отсутствуют. Артериальное давление на правой и левой руке 120/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Жалобы на дисфагию для твердой пищи, тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно, либо после рвоты.
Осмотр полости рта: язык нормальной величины и формы, суховат, обложен белым налетом. Зев розоватой окраски. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность гладкая. Миндалины не выступают за небные дужки. Десна бледно-розовой окраски. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и, санированы.
При осмотре живот мягкого неба розовой окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Зубы постоянные правильной формы, симметричный, умеренно участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация: Выслушиваются периодические кишечные шумы, шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются.
Система органов мочевыделения.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и средних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность отсутствует при надавливании на болевые почечные точки. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Ориентировка в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту. В контакт вступает легко. Речь без дефектов. Рефлексы симметричные, живые. Патологических рефлексов не выявлено. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память хорошая, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не нарушен. Асимметричности мимической мускулатуры лица, языка не наблюдается. Дермографизм красный, нестойкий. Менингиальные симптомы отрицательные.
Обоняние, вкус, зрение, слух не нарушены.
Лимфатическая система.
Лимфатические узлы затылочные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные,паховые, подколенные не пальпируются.
6. Предварительный диагноз:
Основного заболевания Bl пищевода н/3.
Сопутствующего ИБС, стенокардия, Артериальная гипертензия.
7. План обследования больного.
ОАК
Лейкоциты-9.62*109
П/я-6%
С/я-42%
Лимфоциты-46%
Моноциты-9%
Эритроциты- 3,74* 1012
Тромбоциты- 163*109
Hb-141г/л
СОЭ- 30мм/ч
Биохимический анализ крови
Глобулины-37.0г\л
Альбумины- 83 ммоль/л
Мочевина- 3.45 ммоль/л
Глюкоза- 6.96ммоль/л
Билирубин общий- 6,41 мкмоль/л
АЛТ-4
АСТ-12
Тимол-0.3 ед.
Коагулограмма:
МНО-0.96
Этаноловая проба-отр.
РФМК-11.0
Фибриноген-6.6 г/л
Протромбиновое время по Квику105
АПТВ-39
ОАМ
Уд.вес-1019
Белок-0,03г/л
Эпителий плоский-2-0-2 в п/з
Л-3-5-8 в п/з
Слизь-+
Ураты-+
Оксолаты-+
Анализ мочи по Зимницкому:
Д.Д.-615,о мл
Н.Д.-420,0 мл
С.Д.-1070 мл
Уд. Вес-1006-1020
Анализ мочипо Нечипоренко:
Лейкоциты-1670 в 1 мл
Эритроциты-отр
Рентгенологическое исследование пищевода в двух проекциях : проходимость контраста до нижней трети без особенностей. Рельефность сохраняется.В нижней трети в месте перехода в кардиальную часть желудка деформация на протяжении 4 см.с сужением просвета до 1 см. Рельефность сужена .Местами не визуализируется.
ЭКГ:
Ритм синусовый, ЧСС 76 в мин.
ФГС от 05.09.2011г.
С-r нижней трети пищевода..
КТ ОГК, ОБП от 06.09.2011г.
Заключение: Bl нижней трети пищевода.
Гистологическое исследование биопсионного материала
Цитограмма плоскоклеточного рака.
Консультация терапевта
Заключение: Гипертоническая болезнь II ст, риск 3. ИБС. Стенокардия напряжения.
8. Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб: на дисфагию для твердой пищи, тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи. На слабость, утомляемость. На основании сопутствующих жалоб на периодические подъемы артериального давления выше 120/80 мм рт. ст., связанную с этим головную боль, сжимающую боль в сердце при физической нагрузке.
На основании анамнеза: считает себя больным с июля 2011 года, когда на фоне относительного благополучия появились боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно, либо после рвоты.
На основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ФГС от 05.09.2011г: С-r нижней трети пищевода.КТ ОГК, ОБП от 06.092011г:Заключение: Bl нижней трети пищевода. .Гистологическое исследование биопсионного материала от 2011г: Консультация терапевта
Заключение: Гипертоническая болезнь II ст, риск 3. ИБС. Стенокардия напряжения.
Выставлен диагноз:
Осложнение: Дисфагия 1 степени.
Сопутствующий:Гипертоническая болезнь II ст, риск 3. ИБС. Стенокардия напряжения.
9. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз следует проводить с:
1. Доброкачественными интрамуральными опухолями пищевода.
2. Рубцовыми сужениями пищевода .
3. Ахлазией кардии.
4. Пептическими язвами пищевода.
При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет (что не соответствует развитию процесса у больного). Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных новообразованиях практически не наблюдается. У больного же кроме дисфагии есть и боли, и интоксикация, и изменения слизистой и стенки пищевода, что позволяет отвергнуть доброкачественность процесса.
2. Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических ожогов. В клинике заболевания выделяют симптомы дисфагии, боли во время приема пищи, отрыжку, изжогу. Наличие в анамнезе ожога пищевода. Больной этого не отмечает. Дисфагия при ожоговой стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем она быстро прогрессирует, появляется непроходимость любой пищи. При раке дисфагия прогрессирует медленнее и сопровождается вначале непроходимостью плотной пищи. Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время как при раке - после еды или носят постоянный характер. Не характерны для стриктур и симптомы интоксикации. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов, что также отлично от рака пищевода. Приведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить и послеожоговые стриктуры пищевода.
10. Лечение.
На основании жалоб, данных клинических и инструментальных результатов обследования больной показано оперативное лечение: Субтотальная резекция пищевода комбинированным доступом с пластикой желудочным трансплантантом в правой плевральной полости под эндотрахеальным наркозом. Применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
Sol. Promedoli 2%-1,0 ml. в/м
Sol. Phentanyli 0,005%-2,0ml. в/м
Для восстановления реологических свойств крови
Sol. Glucosi5%-200,0 ml. в/в кап.
Sol. Reopoliglucini 400,0 ml.в/в кап.
Профилактика послеоперационных осложнений
Sol. Cefazolini 1,0 в/в стр.по 0,5 г.
Для улучшения обменных процессов в миокарде
Sol. Panangini 10,0 ml. в/в кап. На 200 мл 5% глюкозы.
11. Дневник.
04.09..2011г. Жалобы на дисфагию для твердой пищи, тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, слабость, утомляемость.
.13.09.2011г. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние соответствует сроку и объему проведенного хирургического вмешательства. Общее состояние тяжелое, стабильное. В сознании, адекватна. Кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 17 в мин. По плевральным дренажам 500 мл серозно-геморрагического отделяемого,
Гемодинамика стабильна, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 81 в мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, перитониальных знаков нет. По дренажам 100 мл серозно-геморрагического отделяемого. С целью купирования болевого синдрома назначен Sol. Promedoli 2%-1,0 мл в/м, стимуляция ЖКТ, п/э питание.
1409..2011г. Общее состояние средней тяжести.Сознание ясное, поведение адекватное. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧСС16 в мин. Гемодинамика стабильная, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78 в мин.,АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет.Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон, диурез в норме.
12.Протокол операции.
В асептических условиях проведена верхнесрединная лапротомия, при ревизии брюшина гладкая, блестящая, выпота нет, отдаленые метастазы не обнаружены. По ходу a. Gastrica sin. Единичный, увеличенный л/узел (удален), проведена сагитальная диафрагмотомия, мобилизация пищевода в н/3, за верхней границей опухоли, определяется ее проростание в перикард, пищевод прошит аппаратом TA 60, отсечен, мобилизован желудок с сохранением a. Gastroepiploica dextra, связочный и лимфатический аппарат мобилизован вместе с желудком, при помощи ТА 60,GIA 60, последовательно сформирован желудочный трансплантант из большой кривизны желудка. Сальник, малая кривизна, кардиальный отдел и дно желудка резецированны с лимфатическим коллектором. Линия швов частично ушита непрерывным швом, частично капроновами узловыми швами. Желудочный трансплантант переведен в средостение. Гемостаз, трубчатый дренаж брюшной полости в левое поддиафрагмальное пространство к области пищеводного отверстия. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. В асептических условиях проведена боковая торакотомия справа в 5-м межреберье, плевральных сращений нет. Рассечена медиастенальная плевра, пересечена непарная вена, выделен пищевод выше уровня непарной вены, при его выделении резецирован фрагмент перикарда в области его прорастания опухолью 1x1,5 см, пищевод пересечен на 7 см от опухоли, обнаружено поражение л/узлов заднего средостения, произведена лимфодесекция удалением параэзофагеальных, л/у легочной связки, наложен пищеводно-желудочный анастомоз конец в бок. Фиксирован к париетальной плевре. Контроль гемостаза. Дренажи плевральной полости к верхушке и в синус. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.
13. Прогноз.
Прогноз неблагоприятный ,при хирургическом лечении. Среди перенесших радикальные операции, 5-летняя выживаемость при Т3-33,7%, при Т4-25%. Наличие метастазов в лимфатические узлы значительно уменьшает срок 5-летней выживаемости.
14. Эпикриз.
Больная Бадретдинова А.З. 1938 г.р. Поступила в хирургическое отделение РКОД 02.09.2011г. В плановом порядке с жалобами на дисфагию для твердой пищи, тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, слабость, утомляемость. Проведено следующее обследование:
Рентгенологическое исследование пищевода в двух проекциях : проходимость контраста до нижней трети без особенностей. Рельефность сохраняется.В нижней трети в месте перехода в кардиальную часть желудка деформация на протяжении 4 см.с сужением просвета до 1 см. Рельефность сужена .Местами не визуализируется.
ЭКГ:
Ритм синусовый, ЧСС 76 в мин.
ФГС от 05.09.2011г.
С-r нижней трети пищевода..
КТ ОГК, ОБП от 06.09.2011г.
Заключение: Bl нижней трети пищевода.
Гистологическое исследование биопсионного материала
Цитограмма плоскоклеточного рака.
Консультация терапевта
Заключение: Гипертоническая болезнь II ст, риск 3. ИБС.
.13.09.2011 произведена операция: Субтотальная резекция пищевода комбинированным доступом с пластикой желудочным трансплантантом плевральной полости, медиастинальная лимфодисекция.в правой
.
15. Использованная литература:
1. «Онкология» Ш. Х. Ганцев Москва 2004г.516с.
2. «Руководство к практическим занятиям по онкологии» Ш. Х. Ганцев Москва 2007г. 416с.
3. «Клиническая онкология» В. Г. Черенков Москва 1999г. 384с.
4. «Справочник Видаль» Москва 1998г. 1600с.