Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема 1: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
Количество часов: 5,5
Место проведения: учебная аудитория, отделение эндокринологии
Цель: научить студентов диагностировать сахарный диабет, определять факторы риска, различать типы сахарного диабета, оценивать тяжесть, степень компенсации диабета, проводить дифференциальную диагностику между разновидностями сахарного диабета и другими заболеваниями.
Профессиональная ориентация студентов:
У 2-6% населения земного шара болеет сахарным диабетом. Кроме этого, наблюдается постоянный рост этого заболевания. Каждые 10-15 лет количество больных диабетом во всех странах мира удваивается. В Украине на 2001 год на учете состояло около 1 млн. больных. В связи с большой распространенностью и ростом количества больных сахарным диабетом относят к социальным болезням, он входит в триаду заболеваний вместе с онкологическими и сердечно-сосудистыми, которые являются главными причинами инвалидности и смертности. Поэтому не случайно этой проблеме уделяется большое внимание исследователей и практических врачей.
Базовый уровень знаний и умений.
Студент должен знать:
1. Патология углеводного обмена (биохимия).
2. Этиология и патогенез сахарного диабета (патофизиология).
3. Морфология при сахарном диабете (патанатомия).
4.Симптоматология, клиническая, инструментальная и лабораторная диагностика сахарного диабета (пропедевтика внутренних болезней).
Студент должен уметь:
1. Собирать анамнез у больного сахарным диабетом.
2. Выявлять объективные проявления хронической гипергликемии.
3. Оценить результаты лабораторных исследований у больных сахарным диабетом.
Программа самоподготовки студентов:
1. Эпидемиология сахарного диабета в Украине и мире, распространенность сахарного диабета в разных возрастных группах.
2. Этиология сахарного диабета.
3. Патогенез сахарного диабета. Роль вирусной инфекции и аутоиммунных процессов в патогенезе сахарного диабета 1 типа. Роль генетической предрасположенности, ожирение в патогенезе сахарного диабета 2 типа. Метаболический синдром.
4. Классификации (ВОЗ, 1999; клиническая А.С.Єфімова, 1983, 1998).
5. Клиника. Характеристика типов диабета. Особенности течения MODY диабета. Патология внутренних органов у больных сахарным диабетом.
6. Особенности клинического течения сахарного диабета у лиц молодого, пожилого возраста, у беременных и хирургических больных.
7. Диагностика сахарного диабета и нарушений углеводного обмена.
8. Ранняя диагностика сахарного диабета. Показания и правила проведения глюкозотолерантного теста.
9. Дифференциальная диагностика основных типов сахарного диабета.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Сахарный диабет - это состояние хронической гипергликемии, что возникает вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина и инсулинорезистентности, сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного и развитием хронических осложнений.
Специфические симптомы сахарного диабета.
Полиурия является проявлением осмотического диуреза. При сахарном диабете суточная секреция мочи может увеличиваться до 3-5 л и более.
Полидипсия. Значительная полиурия обезвоживает больного, вызывает жажду. Полидипсию также вызывают сухость слизистой оболочки ротовой полости, угнетение функции слюнных желез, повышение осмолярности крови, уменьшение объема циркулирующей крови.
Потеря массы тела. Преобладание катаболических процессов при декомпенсации сахарного диабета приводит к прогрессирующей потере массы тела. Похудение обусловливают также обезвоживание, липолиз, глюконеогенез.
Полифагия. Увеличение аппетита при сахарном диабете связано с ослабленной утилизацией глюкозы, активацией глюконеогенеза, значительной потерей глюкозы организмом, где она необходима для энергетических нужд.
Классификация маніфестного (явного) сахарного диабета
(А. С. Ефимов, 1983, 1998)
I. Клинические формы
1. Первичный: генетический, эссенциальный (с ожирением или без него).
2.Вторичный (симптоматический): гипофизарный, стероидный, тиреогенний, адреналовый, панкреатический (воспаление, опухоль, удаление поджелудочной железы), бронзовый (при гемохроматозе).
3. Сахарный диабет беременных (гестационный).
II. Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
III. Типы сахарного диабета (характер течения)
I тип - инсулинозависимый (лабильный, со склонностью к ацидозу и гипогликемии; преимущественно юношеский);
II тип - инсулинозависимый (стабильный, сахарный диабет лиц пожилого возраста).
IV. Состояние компенсации
1. Компенсация.
2. Субкомпенсация.
3. Декомпенсация.
V. Наличие диабетических ангиопатий (I, II, III стадия) и нейропатий
1.Микроангиопатия-ретинопатия, нефропатия, капиляропатия (нижних конечностей или другой локализации).
2.Макроангиопатия - с преимущественным поражением сосудов сердца, мозга, ног или другой локализации.
3. Универсальная микро - и макроангиопатия.
4. Полинейропатия (периферийная, автономная, висцеральная).
5. Энцефалопатия.
VI. Поражения других органов и систем: гепатопатия, катаракта, дерматопатия, остеоартропатия и др.)
VII. Острые осложнения сахарного диабета
1. Гиперкетонемическая кома.
2. Гиперосмолярная кома.
3. Гиперлактацидемическая кома.
4. Гипогликемическая кома.
Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999)
I. Сахарный диабет типа 1 (деструкция В-клеток, что обычно приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности)
1. Аутоиммунный.
2. Идиопатический.
II. Сахарный диабет типа 2 (от преобладания резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью к преобладание секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее)
III. Другие специфические типы диабета
1. Генетические дефекты В-клеток функции.
2. Генетические дефекты действия инсулина.
3. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы.
4. Эндокринопатии.
5. Диабет, вызванный лекарственными средствами или химическими веществами.
6. Инфекции.
7. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета.
8. Другие генетические синдромы, иногда объединены с диабетом.
IV. Гестационный сахарный диабет
Наибольшее клиническое значение имеют инсулинозависимый сахарный диабет типа 1 и инсулиннезависимым сахарным диабетом типа 2. Причины, механизмы развития и клинические особенности разные.
Сахарный диабет 1 типа является аутоиммунным заболеванием, которое может быть индуцированное вирусной инфекцией, а также различными стрессовыми факторами внешней среды на фоне наследственной предрасположенности. Начало заболевания острое, выраженные симптомы заболевания, лабильное течение, склонность к кетозу, гипогликемии.
Основу сахарного диабета 2 типа составляет инсулинорезистентность, недостаточность функции b-клеток вторичная. Базируется этот тип заболевания генетической предрасположенности, основным провоцирующим фактором является ожирение. Генетическая предрасположенность к этому типу выше, чем к сахарного диабета типа 1. У родственников больного сахарным диабетом 2 типа риск развития заболевания составляет 25-30 %, а если отец и мать болеют сахарным диабетом типа 2, то риск его развития у их детей в возрасте после 40 лет возрастает до 65-75 %. Характерно медленное начало, стабильный течение заболевания. Симптомы диабета выражены незначительно. Часто развиваются неспецифические симптомы, такие как зуд половых органов и кожи, фурункулез, пародонтоз. Часто больные страдают гипертонической болезнью, ИБС.
Степени тяжести сахарного диабета
|
Легкая форма сахарного диабета |
Сахарный диабет 2 типа на диетотерапии без микро - и макросудинних осложнений. |
|
Сахарный диабет средней тяжести |
Сахарный диабет 1 и 2 типа на сахароснижающих средствах без осложнений или при присутствии начальных стадий осложнений:
|
|
Тяжелая форма сахарного диабета |
Лабильное течение сахарного диабета (частые гипогликемии и/или кетоацидотические состояния) Сахарный диабет 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:
|
Требования к клиническому диагнозу
Лабораторная диагностика сахарного диабета
1. Гликемия.
2. Глюкозурия.
3. Ацетонурия.
4.Гликированный гемоглобин - основной показатель качества компенсации сахарного диабета.
5. Пероральный глюкозо-толерантный тест - проводится при полученном сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
6. С-пептида позволяет оценить функциональное состояние инкреторного аппарата поджелудочной железы, в том числе и на фоне инсулинотерапии. Используется при проведении дифференциальной диагностики сахарного диабета 1 и 2 типов.
7. Иммунореактивний инсулин - также отражает функциональное состояние инкреторного аппарата поджелудочной железы, однако определение этого показателя целесообразно только в тех больных, которые не получают препаратов инсулина.
8. Антител к глутаматдекарбоксилазы - маркер аутоиммунной деструкции b-клеток поджелудочной железы. Используется при проведении дифференциальной диагностики сахарного диабета 1 и 2 типов.
Критерии диагностики сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999)
|
Диагноз |
Концентрация глюкози, ммоль/л (мг %) |
|||
|
Цельная кровь |
Плазма |
|||
|
Венозная |
Капилярная |
Венозная |
Капилярная |
|
|
натощак через 2 ч после нагрузки грузку глюкозой (75 г) Нарушенная толерантность к глюкозе натощак через 2 ч после нагрузки грузку глюкозой (75 г) Нарушенная гликемия натощак: натощак через 2 ч после нагрузки грузку глюкозой (75 г) |
≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 10 (≥ 180) < 6,1 (< 110) 6,7 – 10 (120 – 180) 5,6 – 6,1 (100 – 110) < 6,7 (< 120) |
≥ 6,1 (≥ 110) ≥11,1 (≥200) < 6,1 (< 110) 7,8 – 11,1 (140 – 200) 5,6 – 6,1 (100 – 110) < 7,8 (< 140) |
≥ 7 (≥ 126) ≥11,1 (≥200) < 7 (< 126) 7,8 – 11,1 (140 – 200) 6,1 – 7 (110 – 126) < 7,8 (< 140) |
≥ 7 (≥ 126) ≥12,2(≥220) < 7 (< 126) 8,9 – 12,2 (160 – 220) 6,1 – 7 (110 – 126) <8,9 (< 160) |
Задания выходного контроля
1. Определите рекомендации для проведения теста толерантности к глюкозе при:
1. Наследственной предрасположенности к сахарному диабету.
2. Патологической беременности и родам, массе тела новорожденного более 4,1 - 4,5 кг.
3. Ревматизме.
4. Дерматопатии.
5. Артериальной гипертонии
2. Назовите факторы, влияющие на результаты теста толерантности к глюкозе:
1. Диета.
2. Эндокринные заболевания.
3. Лекарственные средства: глюкокортикоиды и тиазидные диуретики
4. Заболевания желудка и кишок.
5. Заболевания соединительной ткани.
3. Оцените результаты теста толерантности к глюкозе:
натощак 5,4 ммоль/л, через 2 ч - 8,4 ммоль/л.
1. Нормальный тест.
2. Нарушенная толерантность к глюкозе.
3. Явный сахарный диабет.
4. Требуется повторное обследование.
5. Необходимо провести глюкозо-преднизолоновий тест.
4. Оцените результаты теста толерантности к глюкозе:
натощак 7,0 ммоль/л, через 2 ч - 11,2 ммоль/л.
1. Нормальный тест.
2. Явный сахарный диабет.
3. Требуется повторное обследование.
4. Нарушенная толерантность к глюкозе.
5. Необходимо провести глюкозо-преднізолоновий тест.
5. Укажите основные типы сахарного диабета:
1. Инсулинозависимый сахарный диабет, тип И.
2. Инсулинонезависимый сахарный диабет, тип II.
3.Другие типы диабета, связанные с определенными условиями, заболеваниями, синдромами.
4. Типы диабета, обусловленные типами нервной системы.
5. Типы диабета, обусловленные половыми отличиями.
6. Инсулинозависимый сахарный диабет характеризуется:
1. Началом заболевания в молодом возрасте.
2. Острым началом.
3. Снижением массы тела.
4. Необходимостью инсулинотерапии.
5. Стабильным течением.
7. Инсулинонезависимый сахарный диабет характеризуется:
1. Началом заболевания в пожилом возрасте.
2. Постепенным развитием.
3. Избыточной массой тела.
4. Лабильным ходом.
8. Какое из ниже перечисленных обследований наиболее эффективное при оценке компенсации сахарного диабета?
1. Уровень гликемии натощак.
2. Уровень гликемии в течение суток.
3. Показатели глюкозурии в течение суток.
4. Показатель гликозилированного гемоглобина.
5.Показник гликозилированного альбумина (фруктозамина)
Методика выполнения практической работы
Работа 1. Группа студентов делится на 2 подгруппы, которые работают у постели больных: собирают анамнез сахарного диабета, опрашивают пациентов по системам внутренних органов, осуществляющих объективный обзор, изучают результаты параклинических исследований, выделяют ведущий синдром и после проведения дифференциальной диагностики устанавливают диагноз и составляют план лечебно-профилактических мероприятий.
Ситуационные задачи выходной контроль:
1. Ребенку 5 лет; через 2 недели после перенесенной ОРВИ появилась жажда, ночное недержание мочи, сухость во рту. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа сухая, язык сухой, обложен белым налетом, губы сухие. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, неболючий, печень не увеличена. При обследовании: уровень глюкозы крови - 15 ммоль/л, ацетон в моче [+++]. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Установите предварительный диагноз.
А. Сахарный диабет, кетоацидоз.
В. Несахарный диабет.
C. Почечный диабет.
D. Нарушение толерантности к углеводам.
E. Сахарный диабет, гипогликемическая кома.
2. Больная 64 лет жалуется на зуд кожи, общую слабость. При осмотре врач диагностировал ожирение (индекс массы тела 36 кг/м2, объем талии 118 см), артериальную гипертензию (170/105 мм рт. ст), уровень гликемии натощак 6,3 ммоль/л. Для определения диагноза необходимо провести:
A. Определения глюкозурии.
B . Пероральный глюкозо-толерантный тест.
C. Определения гликированного гемоглобина.
D. Определение ацетонурии.
E. Определение С-пептида.
3. Больной 57 лет жалуется на жажду, частое мочеиспускание, зуд половых органов. В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией. Объективно: абдоминальное ожирение. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, АО 170/95 мм рт. ст., рs-84/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Пастозность конечностей. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При лабораторном обследовании выявлено гликемия - 10,2 ммоль/л, гиперлипидемия. Установите предварительный диагноз.
A. Сахарный диабет 1 типа, кетоацидоз.
B . Сахарный диабет 2 тип.
C. Нарушенная гликемия натощак.
D. Нарушена толерантность к глюкозе
E. Несахарный диабет.
Источники информации