Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: "ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ПОЗВОНОЧНИКА, ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ".
Литература (рекомендуемая слушателям для самоподготовки):
.Указания по военно-полевой хирургии. М., 1988.-С.108-120.
.Учебник военно-полевой хирургии. Ред. А.Н. Беркутов. Изд-во ВМФ им. С.М.Кирова.Л.,1973.-С.277-309.
.К.М. Лисицын и Ю.Г. Шапошников. Военно-полевая хирургия. М., Медицина,1982.-С. 200-221.
.Военно-полевая хирургия. Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А.Нечаква.М.1996.
.Инструкция по этапному лечению боевой хирургической травмы. Воениздат.М.,1981. -С. 59-65.
.Принципы диагностики и лечения острой черепно-мозговой травмы в Российской Армии и Военно-морском Флоте. Воениздат. М.,1981. - С.40.
.Острая черепно-мозговая травма. Ред. Б.А. Самотокин. Изд. ВМА им. С.М. Кирова. Л., 1971.
.Б.А.Самотокин и В.М. Гребенюк. Военно-полевая хирургия. В кн.: "Руководство по нейротравматологии", Ч.2.-Медицина. М.-1979.-С.305-375.
.ВМЖ,1990.- номер 8.-С.57-65.
Л И Т Е Р А Т У Р А, использованная для написания лекции:
. Указания по военно-полевой хирургии. М.,1988.-С.108-120.
. Учебник по военно-полевой хирургии. Ред. А.Н. Беркутов. Издат-во ВМА им. С.М. Кирова Л.1973.-С.277-309.
.К.М.Лисицин и Ю.Г. Шапошников. Военно-полевая хирургия. М. , Медицина,1982._С.200-221.
.Инструкция по этапному лечению боевой хирургической травмы. Воениздат, М.,1981. -. 59-65.
.Принципы диагностики и лечения черепно-мозговой травмы в Российской Армии и Военно-морском Флоте. Воениздат. М7, 1981 С.40.
.Острая черепно-мозговая травма. Ред. Б.А. Самотокин. Издат. ВМА им. С.М. Кирова. Л.,1971.
.Б.А.Самотокин,В.М.Гребенюк.Военно-полевая хирургия. В кн. "Руководство по нейротравматологии".-Ч.2.-Медицина. М., 1979.-С 305-375.
.Военно-полевая хирургия. Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева М.1996.
.ВМЖ,- 1990._N8.-57-68.
.ВМЖ,- 1991.- N8 -7-18.
В В Е Д Е Н И Е.
В сочинениях Гиппократа, относящихся к 400 годам до н.э., сообщается о первичной трепанации черепа при переломах"- давящую косточку следует удалить".
В работах французского хирурга Амбруаза Паре (1560) детально описываются разные типы переломов черепа и инструменты, употребляемые для трепанации, сообщается об удалении внутричерепных гематом, эпидуральных и субдуральных скоплений гноя.
В работе швейцарского хирурга Парацельса (1493-1541), посвященной повреждениями черепа огнестрельного и неогнестрельного происхождения, рекомендуется при возникновении судорог оставлять рану открытой и дренировать ее.
Французский хирург Пти в ХУШ веке внес значительный вклад, выделив различные формы повреждения мозга - сотрясение, ушиб и сдавление.
В 1865г. Н.И. Пирогов в "Началах военно-полевой хирургии" писал об огнестрельных ранениях черепа: "Я не считаю ни трепанацию, ни извлечение пуль и отломков за операции сами по себе опасные, разумеется, если будут сделаны осторожно и без грубого насилия". С этим можно согласиться. Но важен конечный результат, ради которого и предпринимаются все организационные и лечебно-профилактические мероприятия).
В предисловии к новому изданию "Начал военно-полевой хирургии" в 1941г. Н.Н. Бурденко писал: "Показания к операции у Пирогова рационально обоснованы, но исходы их были плачевны при сквозных ранениях: первые дни были полны надежд на хороший результат, но последующие менингиты сводили к нулю все усилия хирургов и их техническую изощренность". В чем причина? Видимо, в организации помощи этой категории пострадавших. Первые попытки сконцентрировать раненых нейрохирургического профиля были сделаны в конце первой мировой войны (Н.Н. Бурденко,1916). Однако в 1940 году во время советско-финской войны первичную хирургическую обработку огнестрельных ран черепа производили на дивизионном медицинском пункте или в дивизионном госпитале общими хирургами. Но эта система, несмотря на ранние по срокам ПХО, имела серьезные недостатки, которые заключались в отсутствии специалистов-нейрохирургов и соответствующей технической оснащенности, вынужденной длительной задержке эвакуации на этап специализированной нейрохирургической помощи. В результате возникло большое количество тяжелых инфекционных осложнений со стороны мозга и его оболочек.
Все это было учтено. В период Великой Отечественной войны больным нейрохирургического профиля специализированная помощь была организована в госпитальной базе армии путем прикомандирования в один из ХППГ бригады из нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-специалиста и офтальмолога, а в МедБ и ХППГ 1-й линии осуществлялось лишь оказание неотложной помощи при продолжающемся внутричерепном кровотечении. Благодаря этому значительно была снижена летальность, а процент выздоровления и возврата в строй достигли наиболее высокого уровня.
Актуальность организации этапного лечения при черепно мозговой травме в настоящее время, даже в локальных войнах, определяется более совершенным оружием. Так, если во время ВОВ травмы черепа и головного мозга составили 5,2%,то уже раненые в череп, по данным ТуркВО, составили 11%. Изменились и качественные характеристики. Если в ВОВ ранения в мягкие ткани составили 54,6%, непроникающие ранения -17,3%,а проникающие - 28,1%; при этом осложнения развивались в 17,0%,а летальность была 16,6%. Во время боевых действий в Ираке (1983)ранения мягких тканей составили только 7,3%, непроникающие-7,0%, а проникающие
составили уже 85,7%, при этом осложнения встретились в 7,3%, а летальность была на уровне 23,6%.
Широкое применение боеприпасов взрывного действия (БВД) или, как принято сейчас называть, неядерных средств массового поражения, привело к появлению минно-взрывной травмы. В патогенезе воздействия комплекса поражающих факторов взрыва выделяют два взаимозависимых и взаимоотягощающих пусковых механизма. С одной стороны - это глубокие и обширные разрушения тканевых структур многих органов, а с другой - общий контузионно-комоционный синдром, проявляющийся картиной черепно-мозговой травмы в сочетании с расстройствами функций внутренних органов. При минновзрывном ранении (МВР) в результате взаимодействия человека с боеприпасом характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой черепно-мозговой травмой и закрытыми или огнестрельными осколочными ранениями груди, живота, черепа.
Для минновзрывного повреждения (МВП) характерна сочетанная боевая травма у экранированного броней личного состава, находящегося на технике или внутри ее. В этих случаях в результате воздействия взрывной волны возникают множественные, преимущественно закрытые и оскольчатые переломы костей стопы, голени, позвоночника и черепа, сочетающиеся с общим контузионно-коммоционным синдромом. Поэтому, минновзрывную травму следует рассматривать как тяжелую боевую сочетанную травму или огнестрельную взрывную политравму.
В структуре санитарных потерь от БВД, в современных локальных войнах, наблюдается значительное возрастание их удельного веса от 21,9% в русско-японскую войну до 75-85%-в армии республики Афганистан в 1984-1987г.г. Среди раненых с минно-взрывной травмой на территории Афганистана отрывы, разрушения и множественные осколочные ранения в 24% случаев сочетались с ранениями черепа и головного мозга, а у 19,3% раненых имела место закрытая черепно-мозговая травма. Следовательно, у 2/3 раненых с взрывной политравмой имели место черепно-мозговые ранения и повреждения.
Черепно-мозговая травма встречается достаточно часто и при катастрофах мирного времени. Так, в структуре санитарных потерь в очаге катастрофы в Армении (1988) травма черепа и головного мозга составила 5-20%; при взрывах (Уфа,1989) нефтепровода повреждения черепа и головного мозга среди политравм заняли 6-8%. Из общего числа госпитализированных в Арзамасе (1988),Армении(1988) и Башкирии(1989) нейротравма была выявлена у 50%,20% и 8% пострадавших соответственно
В условиях применения ядерного оружия частота повреждения черепа может достигнуть 20-30:(В.А.Самотокин,1979).
1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Единая классификация закрытой черепно-мозговой травмы.
В качестве междисциплинарной предлагается классификация черепно-мозговой травмы, принятая 3 Всесоюзным съездом нейрохирургов (1982) и положительно зарекомендовавшая себя в широкой нейротравматической практике. В основу ее положены характер и степень повреждения головного мозга, поскольку именно они определяют течение, лечебную тактику на этапах эвакуации, исходы.
Выделяют шесть клинических форм закрытой черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени, ушиб головного мозга средней степени, ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга на фоне его ушиба, сдавление головного мозга без сопутствующего его ушиба.
Сотрясение головного мозга характеризуется утратой сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут. Возможны ретро-и антероградная амнезии. Наблюдается рвота. В последующем типичны жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Кроме того, отмечаются боли при движении глаз, расхождение глазных яблок при попытке чтения и др. В неврологическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая ассимитрия сухожильных и кожных рефлексов, мелко размашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие на первой неделе после травмы.
Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление ликвора и его состав без существенных отклонений от нормы. Общее состояние больных значительно улучшается в течение первой, реже - второй недели. Ушиб головного мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества. Они бывают различными по выраженности, протяженности и глубине, одиночными и множественными, сопровождаются кровоизлияниями.
Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до одного часа. Затем отмечается головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда повторная. Характерны ретро-и антероградная амнезии. Жизненно важные функции обычно не нарушены; возможно умеренное учащение или урежение пульса, дыхания, небольшой подъем артериального давления. Очаговые неврологические симптомы слабо выражены (пирамидная недостаточность, анизокория, клонический нистагм, оболочечные рефлексы) и обычно исчезают на 2-3-й неделе после травмы. При таком ушибе мозга, в отличие от сотрясения, возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражены ретроградная и антероградная амнезии. Жалобы на головную боль, нередко сильную рвоту, часто многократную. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства витальных функций в виде брадикардии или тахикардии, повышение артериального давления, тахипноэ (без нарушения ритма дыхания и проходимости трахиобронхиального дерева), субфебрилитет. При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, стволовые расстройства, которые проявляются в виде диссоциации менингеальных симптомов, повышения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические рефлексы, нистагм и др.
Отчетливо проявляются гнездная симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга), зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства речи, кожной чувствительности и т.д. Очаговые симптомы постепенно (в течение 3-5 недель) исчезают, но могут и длительно сохраняться. При люмбальной пункции обычно обнаруживается окрашенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. При рентгенографии часто выявляются переломы костей черепа.
Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается выключением сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения жезненноважных функций: брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания и частоты его ритма, возможно нарушение проходимости верхних дыхательных путей, гипертермия. На первый план выступают стволовые симптомы, плавающие движения глазных яблок, парезы аккомодации, тонический нистагм, нарушение глотания, двустороннее расширение или сужение зрачков, дивергенция глаз по горизонтальной или вертикальной оси, меняющийся мышечный тонус вплоть до децеребрационной ригидности, угнетение (или возбуждение) рефлексов с сухожилий, с кожи, со слизистых оболочек, двусторонние патологические рефлексы и др.
Среди очаговых полушарных симптомов преобладают парезы конечностей. Часто наблюдаются подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и др. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судорожные припадки. Обратное развитие общемозговых, и в особенности очаговых, симптомов происходит медленно; часто сохраняются грубые остаточные явления со стороны психической и двигательной сферы. Ушиб мозга тяжелой степени, как правило, сопровождается переломами костей черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями.
Сдавление. Наиболее часто сдавление головного мозга нарастающей гематомой является наличие так называемого светлого промежутка в сознании пострадавшего. То есть, после кратковременной утраты в момент травмы сознание восстанавливается на более или менее длительный период (в течение первых 3 дней - острые, до трех недель - подострые, в более поздние сроки - хронические гематомы), а затем вновь наступает прогрессирующее расстройство сознания с развитием очаговой и стволовой симптоматики. Однако, светлый промежуток - не постоянный признак: "...бывает и так, что коммоция переходит без светлого промежутка в явления компрессии мозга с повышенным внутричерепным давлением. Поэтому не следует полагаться на схематические представления - необходимо внимательное и тщательное неврологическое исследование, чтобы вовремя подметить новые явления и своевременно приступить к ликвидации кровотечения" (Н.Н. Бурденко, 1950).
Эпидуральные гематомы чаще всего возникают в результате повреждения среднемозговой артерии, вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки, парасагитальных вен, синусов, диплоэтических вен. Обычно эпидуральные гематомы располагаются на стороне приложения силы, то есть в зоне удара, и сочетаются с переломами свода черепа, чаще в височно-теменной области. При повреждении свода среднемозговой артерии может наступить смерть. По размерам эпидуральные гематомы большие. К моменту операции они нередко достигают объема 180-200 куб.см. Это обусловлено тем, что твердая мозговая оболочка не имеет сращений с костной тканью,
за исключением основания черепа. Для эпидуральной гематомы поэтому характерна не очаговость, а общемозговые симптомы: головная боль, двигательное возбуждение, беспокойство, угнетение сознания до сопорозного или коматозного, гипертензионный синдром. Очаговые симптомы зависят от локализации гематомы. Наиболее характерными являются расширение зрачка с утратой реакции на свет на стороне гематомы, птоз верхнего века. Причина заключена в давлении расширенной височной доли мозга на глазодвигательный нерв, угнетение парасимпатической иннервации. Нередко наблюдают отклонение глазных яблок в сторону локализации гематомы. С противоположной стороны могут быть парезы, параличи, нарушение чувствительности.
Субдуральные гематомы тоже формируются на фоне тяжелого ушиба мозга. Гематомы располагаются в щели между твердой и арахноидальной оболочками. Щель эта очень узкая, поэтому гематома начинает себя проявлять с объема в 40 куб.см. По характеру кровоизлияние венозное. Вены при травме рвутся около синусов, при повреждении пахионовых грануляций. Эта гематома давит непосредственно на мозг, поэтому преобладают очаговые симптомы. В 42% (Ю.В.Исаков,1977) гематомы располагаются на противоположной удару стороне. Для клиники характерно отсутствие светлого промежутка, возникновение после травм глубокой комы, гипертензивный синдром, нередко выражены менингиальные явления и корковые судороги. Сочетание острых субдуральных гематом с диффузным ушибом мозга объясняет выраженность витальных нарушений, требующих экстренной реанимационной помощи.
Форму мозгу придает мякотная оболочка. Это его каркас. Поэтому субарахноидальные кровоизлияния сразу же распространяются по ликворным путям. Они никогда не бывают локализованными. Большое кровоизлияние может привести к тампонированию желудочков мозга и смерти. В большинстве случаев для субарахноидальных гематом характерны подоболоченные симптомы.
Внутримозговые гематомы - кровоизлияния под паутинную оболочку. Различают центральные (полость в белом веществе мозга, заполненная кровью и сгустками) и смежные (непосредственно под очагом контузионного размягчения коры и белого вещества) гематомы. Клинические проявления носят очаговый характер, то есть ведущими симптомами являются парезы, плегии и т.п.
Гематомы в желудочке мозга не имеют собственной клинической картины, но обусловливают крайне тяжелое состояние с утратой сознания, повышением внутричерепного давления, возникновением опистотонуса.
Причиной сдавления мозга может быть пневмоцефалия-проникновение воздуха в полость черепа на вдохе. На выдохе воздух не выходит. Создается механизм клапана. На рентгенограмме виден газовый пузырь в области лобных участков, сдавливает мозг сзади. Для устранения пневмоцефалии достаточно наложить фрезевое отверстие в типичном месте, рассечь твердую мозговую оболочку.
Отек и набухание мозга сопровождают любую травму мозга. В наибольшем своем проявлении могут вызвать сдавление его. Отек - скопление жидкости между клетками мозга, а набухание - увеличение внутриклеточной жидкости. Считают, что оба эти процесса присутствуют одномоментно.
Сдавление костными отломками мозга возможно в любом месте. В клинике ведущим является непосредственно состояние мозга.
Говоря о переломах костей черепа необходимо отдельно остановиться на переломах основания черепа. Уже было сказано, что они относятся к категории открытых. Клиника разнообразна. Она обусловлена признаками сотрясения мозга или ушиба его, подоболочечным кровотечением, истечением ликворной жидкости, повреждением черепно-мозговых нервов. Чаще переломы наблюдаются в средне-черепной ямке, реже - в передней и задней. При переломах передней черепной ямки возникает симптом очков. Его отличает от параорбитальной гематомы длительность формирования. Очки выявляются обычно на вторые сутки после травмы. Более ранним признаком перелома может быть назальная ликворея. При переломах средней черепной
ямки основными признаками являются, ликворея из уха, паралич лицевого и слухового нервов при одновременном переломе пирамидки височной кости. При повреждении задней черепной ямки рано появляются симптомы бульбарных расстройств: редкое и глубокое, а иногда, наоборот, частое и поверхностное дыхание, значительное учащение и ослабление пульса, аритмия, признаки повреждения лицевого, блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов. Подапоневротическая гематома, подкожное кровоизлияние позади сосцевидного отростка также указывают на повреждение задней черепной ямки.
Для диагностики закрытой травмы черепа и мозга, кроме клинических, могут помочь инструментальные методы исследования:
-рентгенография, -ангиография - выявляет аваскулярную зону, обязательно в мо-
мент введения контраста и съемки следует пережимать сонную артерию на противоположной стороне;
-люмбальная пункция - позволяет обнаружить субарахноидальное кровотечение, гипер- или гипотензию. Гипертензия в первые часы после травмы, то есть до отека-набухания мозга, позволяет заподозрить внутричерепную гематому. Все это способствует назначению правильного лечения больных. При пункции и после удаления 3-4куб.см ликвора необходимо ввести 10-12куб.см кислорода. Этим мы создаем небольшую гипертензию. Она легче переносится больными, чем гипотензия и обеспечивает возможность эвакуации больного на этап специализированной помощи;
-пневмоэнцефалография - производится после введения в ликворные пути 15-25куб.см кислорода и позволяет диагностировать субарахноидальные внутрижелудочковые гематомы, ликвородинамические пробы;
-эхолокация гематом, -диагностические фрезевые отверстия.
Закрытая черепно-мозговая травма делится по своей тяжести на три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. К легкой - относятся сотрясения и ушиб мозга легкой степени, средней - ушиб мозга средней степени, к тяжелой - ушиб тяжелой степени и сдавление мозга.
К закрытой черепно-мозговой травме относятся повреждения при которых отсутствуют нарушения целости покрова головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, а также изолированные переломы черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза.
Открытой называется черепно-мозговая травма, при которой имеется перелом свода черепа, сопровождающийся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликворией, из уха или носа, а также раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза. При целости твердой мозговой оболочки открытие черепно-мозговой травмы относится к непроникающим, а при нарушении ее целости - к проникающим. Разграничение закрытой и открытой травмы имеет принципиальное значение, так как при открытых повреждениях есть опасность первичного и вторичного инфицирования внутричерепного содержимого, и это определяет тактику лечения.
Для адекватной и однозначной оценки черепно-мозговой травмы ее классификацию по клиническим формам необходимо дополнить унифицированными градациями нарушения сознания и критериями.
Выделяют следующие градации состояния сознания: ясное сознание, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, умеренная кома, запредельная кома.
Ясное сознание - полное сохранение сознания с адекватными реакциями на окружающее. Его клиническая характеристика: активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, выполнение всех приказаний и просьб. Произвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, пространстве, времени, ситуации и др.). Возможны ретро- и антероградная амнезия после травмы.
Оглушение - нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижением собственной активности. При умеренном оглушении способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение ответа порой требует повторения вопроса. Команды выполняются правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Глаза открываются спонтанно или сразу на голос. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Повышенная утомляемость, некоторое обеднение мимики, вялость, сонливость. Контроль, за функцией тазовых органов, сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентировка в пространстве, времени, лицах и ситуации может быть неполной.
При глубоком оглушении преобладает сонное состояние, возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен. После настойчивых обращений можно получить ответы, но чаще односложные, по типу "да-нет". Нередко с запозданием и затруднением больной может сообщить свое имя, фамилию и другие данные. Реакция на команды медленная. Больной способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий окрик, порой в сочетании с болевыми раздражениями. Выражена координированная защитная реакция на боль. Контроль, за функциями тазовых органов, ослаблен. Дезориентировка в пространстве, времени, лицах и др. Ориентировка в собственной личности может быть сохранена.
Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открытия глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Для этого состояния характерны: патологическая сонливость, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, невыполнение команды. При нанесении болевых раздражителей возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы. Больной при этом может стонать, кратковременно открывать глаза на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глоточный и глубокие рефлексы сохранены. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Витальные функции сохранены или имеются отдельные умеренные нарушения.
КОМА - выключение сознания с полной утратой восприятия и исчезновением признаков психической жизни больного. Клинически умеренную кому можно охарактерезовать как неразбудимость. У больного отсутствуют реакции на внешние раздражители, кроме болевых. В ответ на последние у него появляются некоординированные двигательные реакции (отдергивание конечностей), при этом глаза он не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные - вариабельны, чаще сохранены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание значительно затруднено. Защитные рефлексы с верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за функциями тазовых органов нарушен.
При глубокой коме отсутствуют какие-либо реакции на любые внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут появляться разгибательные движения в конечностях. Наблюдаются разнообразные изменения мышечного тонуса (от генерализованной гипотонии до диффузной гипотонии) с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов - исчезновение ригидности мышц затылка (при наличии симптома Кернига), мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов с преобладанием их угнетения (при отсутствии двустороннего фиксированного мидриаза), выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Для запредельной комы характерны двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, диффузная мышечная атония. Критические нарушения витальных функций - глубокие расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, снижение артериального давления ниже 60мм рт.ст. \ 8кПа\.
. ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ.
Огнестрельное ранение черепа и головного мозга вызывает ряд патологических процессов как в головном мозге в целом (охранительное и запредельное торможение, контузионные явления, циркуляторные расстройства, нарушения функции жизненно важных органов за счет кортиковисцералбных связей), так и на месте очагов разрушения в виде некроза, кровотечения, отека-набухания мозга. Сложность течения огнестрельных ранений черепа заключается и в возможных инфекционных осложнениях, а также рубцевании раны.
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга (А.Н. Беркутов) -по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, шариковыми и стреловидными элементами, -по характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные и рекошетирующие, -по отношению к полости черепа: проникающие и непроникающие, -по локализации: свода черепа (лобная, теменная, височная, затылочная области), парабазалые (лобно-орбитальные с повреждением придаточных пазух носа, ранением глазных яблок, средне-височно-сосцевидные с повреждением придаточных пазух уха, задние - задняя черепная ямка, краниоспинальные), -по отношению к тканям покрова головы: ранение мягких тканей, повреждение костей, оболочек и мозга, -одиночные и множественные, -сочетанные и комбинированные.
Травматическая болезнь:
. Начальный (острый) период. Его продолжительность до 3 суток. характеризуется тяжелым состоянием раненых, преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми. Наблюдаются различной степени нарушения сознания (сомноленция, сопор, кома), сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности, глотания. В этом состоянии раненые плохо переносят эвакуацию.
. Период ранних реакций и осложнений. Продолжительность его 3-4 недели. Характеризуется нарастанием отека мозга, наиболее выраженного вокруг зоны повреждения. У большинства раненых восстанавливается сознание, сглаживаются общемозговые симптомы, отчетливо проявляются очаговые ( парезы, параличи, нарушение речи, зрения и т.п.). Травматический отек мозга в известной степени предохраняет от распространения инфекционного процесса на мозг и его оболочки. Происходит так называемая "иммобилизация мозга". Однако это больше относится к первой неделе после травмы, так как вначале второй начинает уменьшатся отек-набухание. С одной стороны - может повлечь за собой генерализацию инфекционного процесса из раны по подоболочечным пространством. Именно на 2-3 неделю приходится развитие менингита, энцефалита, нагноение раневого канала.
. Период ликвидации ранних осложнений, тенденции к ограничению инфекционного очага. Он продолжается 3-4 месяца после ранения.
. Период поздних осложнений. Продолжается 2-3 года.
. Период отдаленных последствий. Этими последствиями могут быть эпилепсия, водянка головного мозга, оболочечно-болевой синдром и др. Указанные осложнения связаны с образованием мозгового рубца.
Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений складывается из результатов неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований.
При неврологическом исследовании важно обнаружить:
-величину зрачков, их реакцию на свет;
-выраженность корнеальных и глоточных рефлексов. Последний может характеризовать состояние коры мозга. Если раненому, находящемуся без сознания, в рот влить чайную ложку воды, а он не глотает ее в течение 40 секунд, то необходимо предпринимать немедленные реанимационные мероприятия. Если глотательные движения задерживаются на 1 минуту, следует считать, что кора головного мозга погибла,
- проверить состояние чувствительности, двигательной функции, речи, зрения и т.п.;
- обратить особое внимание на наличие оболочечных симптомов. Хирургическое обследование производят в перевязочной.
Цель - уточнить характер ранения и мозга, подготовить операционное поле.
Рентгенологическое исследование дополняет первые два. С его помощью уточняют характер повреждений, наличие инородных тел, проекцию раневого канала. Необходимо помнить, что раненого, находящегося в тяжелом состоянии, нельзя излишне двигать. Поэтому для производства дополнительных проекций следует перемещать не больного, а трубку рентгеновского аппарата, а если это невозможно, то ограничиться двумя проекциями.)
В лабораторных исследованиях самую важную роль играет исследование спинномозговой жидкости. При этом необходимо установить:
- наличие крови в ликворе, - отношение лейкоцитов и эритроцитов (в норме оно 1: 600, 1:700). Нарастание числа лейкоцитов указывает на воспаление, в частности, на
менингит,
- содержание белка ( в норме в спинномозговой жидкости содержится 0,22-0,33: ). Повышение его у раненых может указывать на наличие примеси крови в ликворе или на развитие гнойного воспаления;
- наличие микробной флоры. Безусловным подспорьем для диагностики будут исследования крови и других сред.
. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ МОЗГА И ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫМИ РАНЕНИЯМИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
Даже такое, довольно поверхностное знакомство с сущностью черепно-мозговых повреждений заставляет сделать вывод, что пострадавшие должны лечиться в специализированных учреждениях
Первая помощь заключается:
- в обстановке наружного кровотечения давящей повязкой (при отсутствии пролабирования мозга), - в обеспечении эффективного дыхания. Оно может быть нарушено по так называемому, центральному типу в результате нарушения деятельности дыхательного центра, повреждения ствола мозга. Эти проявляется отсутствием сознания, дыханием типа Чейн-Стокса, Биота или Кассмауля, нарушением глотания, западением корня языка, нередко рвотой или истечением желудочного содержимого, слюны, попаданием их в трахеобронхиальное дерево. Но может быть и механическая причина нарушения дыхания: инородное тело, сгусток крови, отслоенная в результате ранения или ожога полости рта слизистая. Поэтому каждый военнослужащий должен уметь освободить дыхательные пути, извлечь язык и зафиксировать его булавкой к тесьме на шее, произвести в необходимых случаях дыхание по типу "изо рта в рот", "изо рта в нос";
- осуществить иммобилизацию головы, уложив ее в "гнездо", сделанное из скатки шинели, плащпалатки, вещевого мешка или ранца;
- организовать щадящий вынос раненого с поля боя и быструю эвакуацию.
На МПБ раненых не задерживают. После введения антибиотиков, средств, поддерживающих деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, санитарным транспортом направляют на МПП.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ.
На МПП пострадавших с закрытой травмой черепа в своем большинстве не задерживают. Возможно при нарастающей дыхательной недостаточности в случае крайне тяжелого ушиба мозга и неэффективности консервативных мероприятий по жизненным показаниям придется осуществить трахеостомию, лучше интубацию трахеи. Раненым в череп при необходимости меняют повязку, вводят дыхательные и сердечные аналептики, столбнячный анатоксин, антибиотики, заполняют первичную медицинскую карточку. После этого немедленно отправляют раненых в МедБ (ОМО), за исключением агонирующих.
В первую очередь эвакуируются раненые с подозрением на продолжающееся внутричерепное кровотечение и при наличие ликвореи.
Во вторую очередь эвакуируются раненые с признаками повреждения черепа с повреждением головного мозга и ранениями мягких тканей головы. Эвакуация раненых в череп производится без шинирования головы. Голову пострадавшего укладывают на сложенную шинель или вещмешок. Пострадавшим с закрытой черепно-мозговой травмой необходимо поставить в первичной медицинской карточке ориентировочный диагноз с отметкой о сохранности или утрате важных функций - сознание, речь, слух, зрение, возможность самостоятельного передвижения. По показаниям применяют средства, стимулирующие сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность. Эвакуацию наиболее тяжелопострадавших желательно осуществлять в сопровождении медперсонала (предупреждение аспирации рвотных масс, западение языка).
При подозрении на компрессионный синдром (продолжающееся внутричерепное кровотечение, развитие пневмоцефалии, острого отека- набухания мозга) эвакуация показана безотлогательно на этап квалтфицированной помощи.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.
Ранения в череп и головной мозг на этапах квалифицированной хирургической помощи при сортировке разделяются по трем направлениям:
1.В перевязочную или операционную те, у которых подозревается внутричерепное кровотечение или ранение желудочка мозга, с обильной ликвореей, а также пострадавшие с продолжающимся наружным кровотечением.
2. В стационар направляются раненые, находящиеся в предагональном состоянии, а также с сотрясением головного мозга с незначительными клиническими проявлениями со сроком лечения 10-12 дней.
.Все остальные раненые ( после применения необходимых мероприятий) эвакуируются в специализированный госпиталь.
Пострадавшие с сотрясением головного мозга и ушибами мозга эвакуируются в ВКГ.
Принципы операций по жизненным показаниям при внутричерепной гематоме в ОМеДб сводятся к иссечению краев раны мягких покровов, трепанации, удалению гематомы, остановке кровотечения путем обшивания оболочечных сосудов, наложения лигатуры или клипса: может быть использована хирургическая диатермия.
Другим показанием для неотложной операции является ликворея из раны, что бывает при ранении желудочков. Принципы операции при ликворее сводятся к экономному иссечению краев раны; трепанации и обязательному наложению глухого шва на мягкие ткани с целью прекращению ликвореи.
Эвакуировать раненых, с повреждением костей черепа лежа, на щадящих видах транспорта. При плече подвоза до 200-300км раненых необходимо эвакуировать вертолетом, свыше,- самолетом с герметизированной кабиной.
Раненые после операции на месте авиатранспортом могут быть эвакуированы на 2-3 сутки.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ
Оказывается в СВПХГ для раненых в голову, шею, позвоночник. Он развертывается на базе ВПХГ с привлечением из ОСМП ГБФ группы, имеющей в своем составе нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-врача, офтальмолога. Развертывается нейрохирургическое отделение (60% коечного фонда), стоматологическое (20% коечного фонда), ЛОР-отделение (10% коечного фонда), офтольмологическое (10% коечного фонда), а также диагностическое отделение, где решаются вопросы диагностики, предназначения, показания и характера оперативных вмешательств.
На этапе специализированной помощи всех раненых делят на пять групп:
2. С ранениями черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки.
. С огнестрельными ранениями и открытыми повреждениями мягких тканей головы.
. С закрытой травмой черепа и компрессионным синдромом.
. С закрытой травмой черепа и мозга и ушибы головного мозга. Пострадавших 5 группы направляют в стационар для проведения консервативного лечения. Всех остальных подвергают хирургическому лечению (первичная обработка раны, удаление гематомы, костных отломков).Инородные тела (стальные шарики, стрелки, пули, металлические осколки) извлекают из мозга с помощью магнита.
При огнестрельных ранениях черепа и мозга основой лечения является первичная хирургическая обработка. Она противопоказана: при обширных ранениях, несовместимых с жизнью: массивных разрушениях свода или основания черепа, разрывах мозговых оболочек на большом протяжении, ранении крупных сосудов, разрушении одного или обоих полушарий мозга вместе со стенками мозговых желудочков и паравентрикулярных образований, тяжелых ранениях мозгового ствола.
Временными противопоказаниями являются:
Говоря о сроках оперативных вмешательств, следует иметь в виду уже указанные экстренные, неотложные показания. В этих случаях медлить нельзя. Во всех остальных - следует помнить и знать опыт ВОВ, согласно которому раненых следует оперировать спустя 24 часа после травмы. Это обусловлено общим тяжелым состоянием раненого в первые сутки после ранения, которое определяет не только повреждение мозга, нарушение функции жизненно важных органов, но и трудные пути эвакуации. Ранние оперативные вмешательства приводили к высокой летальности. Наиболее благоприятны 1-3 сутки.
В военно-полевых условиях предпочтение отдают местной инфильтрационной анестезии. Лишь в случаях психомоторного возбуждения возможно применение нейролептаналгезии или общей анестезии.
При сдавлении мозга отломками костей последние удаляют, при вдавленных переломах на ближайший участок неповрежденной кости накладывают трепанационное отверстие и производят резекцию кости по окружности дефекта (вмятины). Сквозные отверстия обрабатывают, как правило, начиная с входного. Все крупные осколки, которые не потеряли связи с надкостницей, даже если они подвижны, не удаляют, края, обращенные к ране, освежают. При непроникающих ранениях отсутствие пульсации мозга и синюшный цвет твердой мозговой оболочки не являются показанием к ее вскрытию. Нужен клинически выявленный синдром компрессии, тем более, что при непроникающих ранениях субдуральные гематомы встречаются лишь в 0,5 - 1% случаев. Если субдуральная гематома диагностирована, то твердую мозговую оболочку рассекают, а после опорожнения гематомы и остановки кровотечения на нее накладывают швы.
При проникающих ранениях первичная хирургическая обработка имеет определенные сложности. Необходимо из дефекта твердой мозговой оболочки удалить все костные отломки. Тем самым устраняется препятствие к оттоку из раневого канала. Мозговой детрит, сгустки крови отсасывают аспиратором. Этим способом нередко удаляют и мелкие костные осколки, волосы, обрывки одежды и даже инородные тела. В необходимых случаях повышают внутричерепное давление, попросив раненого натужиться, а если контакта нет, то путем временного пережатия яремных вен. Рану осторожно промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Металли-
ческие осколки удаляют под контролем зрения после расширения раны мозговым шпателем. Палец, как инструмент противопоказан! Кровотечение из сосудов останавливают методом диатермокоагуляции, марлевыми шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода. На сосуды инструменты не накладывают, а в необходимых случаях прошивают круглой иглой, не натягивая концов. При повреждении синуса костными отломками следует наложить фрезевое отверстие на кость около синуса, хорошо ( достаточно обширно) ее резецировать, а дефект в синусе тампонировать куском мышцы, участком (или слоем по Н.Н. Бурденко) твердой мозговой оболочки. Если кровотечение указанными способами не останавливается, то синус прошивают и перевязывают. Сагитальный лучше перевязывать в передней части, до центральных извилин.
Желудочковая ликворея является показанием для наложения глухого шва на ткани покровов в месте повреждения.
Заканчивают обработку наложением повязки по типу Микулича-Деммер-Гойхма-на (марлевые шарики, смоченные растворами антисептиков). Дренажи и тампоны в мозговую рану не применяют. В необходимых случаях (при зашивании кожи) вставляют резиновые выпускники до кости или твердой мозговой оболочки.
Следует помнить, что при обработке раны черепа и мозга нельзя применять непосредственно на мозговое вещество пенициллин, так как это вызовет эпилептический статус. В случае его возникновения следует немедленно перевести больного на управляемое дыхание сроком не менее 6 часов. Наиболее безопасными являются канамицин и мономицин. Кроме того, Эндолюмбально можно вводить натриевую соль бензилпенициллина (10000ЕД), хлоркальциевый комплекс стрептомицина (50-75мг), метициллин (25мг), ампициллин (10-20мг), гентамицин (0,2-0,5). Местное и эндолбмбальное введение не исключает применения для профилактики и лечения инфекционных осложнений антибиотиков, предназначенных для внутримышечного и внутривенного введения.
При гипертензивном синдроме, который нарастает на 5-6 день после травмы, назначают дегидрационную терапию: внутривенные инфузии 40% - 50-60мл глюкозы, внутримышечные введения 20мл 25% магнезии сульфата. Очень сильными средствами являются маннитол (1г на кг массы), вызывающий дегидратацию всех тканей, уроглюк, действующий избирательно на ткань мозга. Они вводятся внутривенно. Для перорального применения может быть назначен глицерин в дозе 1г на 1кг массы 1 раз в день. В случаях развития гипотензивного синдрома внутривенно вводят до 3 литров 5% раствора глюкозы, 0,85% хлорида натрия. В субарахноидальное пространство 15-20куб см дистиллированной воды. Лечение указанных состояний производится под контролем ликворного давления, определяемого с помощью спинальных пункций.
В послеоперационном периоде наряду с профилактикой инфекционных осложнений большое внимание уделяют профилактике и лечению нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, обеспечивают раненых высококалорийным и хорошо усваиваемым питанием.
Эвакуация раненых на этап специализированной помощи осуществляется воздушным транспортом (данные Турк.ВО) после выведения из состояния травматического шока. Отсутствие сознания не является противопоказанием к эвакуации. Если на этапе квалифицированной помощи выполнена трепанация черепа, то осуществление эвакуации возможно при условии нормализации ликворного давления в сроки не ранее 10 суток после операции.