Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Директору ГБОУ СЮТ «Солнцево»
И. П. Масленниковой
Начальнику АНОО АСК «Аэроклассика»
С. А. Березенко
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в члены аэроклуба и зачислить в группу спортсменов-парашютистов на 201 ___ год.
Я предупрежден и полностью отдаю себе отчет в том, что парашютная деятельность связана с повышенным риском получения травм, увечий и гибели в результате наступления непредвиденных обстоятельств, не зависящих от соблюдения летно-техническим, инструкторским, медицинским и административным персоналом аэроклуба и мной лично всех необходимых мер предосторожности и правил по технике безопасности выполнения парашютных прыжков. Я предупрежден и полностью отдаю себе отчет в том, что несоблюдение мною лично правил по технике безопасности выполнения парашютных прыжков, а так же невыполнение мною лично полученных на предпрыжковой подготовке заданий и инструкций возможно приведет к получению как мною лично так и третьими лицами травм, увечий и гибели.
Я подтверждаю, что на настоящий момент у меня не существует физических и психических ограничений, которые могут являться препятствием для безопасного совершения парашютных прыжков и могли бы повлечь для меня и третьих лиц риск получения травм, увечий и гибели.
Я подтверждаю, что я не страдаю следующими заболеваниями:
Я даю согласие на использование в законных интересах Клуба любых фотовидеоматериалов с моим участием, сделанных на территории Клуба.
Правила Клуба, права и обязанности членов Клуба изучил, обязуюсь выполнять.
«_____» ____________ 201 ___ г. Подпись _____________(___________________)
3×4
Ф. И. О. ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________
Паспортные данные: ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Образование, специальность: ______________________________________________________
Место работы, должность / место учебы: ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Фактический домашний адрес, индекс, округ: ________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес по прописке (заполнять, если отличается): _____________________________________
_______________________________________________________________________________
Телефон мобильный: ____________________ E-mail: __________________________________
Контакты для несчастного случая: Ф. И. О. ____________________________________________
Телефон: ___________________________ Отношения: _________________________________
Дата начала регулярных прыжков: _____________ Дата крайнего прыжка: _________________
номер, дата окончания, название страховщика
федерация, членский номер
категория, номер
номер, дата окончания, название комиссии
Прыжков всего / с «крылом» / за прошедший год: __________/____________/_____________
Лицензия:____________________ Членство в ФПС/USPA ______________________________
Мед. допуск: ___________________________________________________ Гр. крови: ______
Страховка: ______________________________________________________________________
Откуда узнали об аэроклубе: ________________________________________________________
|
Парашютная система 1 |
||
|
Ранец |
модель |
номер |
|
Основной |
модель, размер |
номер |
|
Запасной |
модель, размер |
номер |
|
Прибор |
Модель |
номер |
|
Дата укладки запасного парашюта |
дата |
|
Парашютная система 2 |
||
|
Ранец |
модель |
номер |
|
Основной |
модель, размер |
номер |
|
Запасной |
модель, размер |
номер |
|
Прибор |
Модель |
номер |
|
Дата укладки запасного парашюта |
дата |
Дата заполнения: « _____ » _________________ 201____ г.
Подпись, расшифровка: ______________ (_________________)
Заполняется сотрудниками Клуба
|
Паспорт, книжка |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
Прыжки с камерой |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
||
|
Страховка/ВЛЭК |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
Съемка танд./студ. |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
||
|
Журнал |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
Групповая [ __ ] |
1—5 |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
|
|
Система |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
Freefly |
1—5 |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
|
|
Инструктаж |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
Wingsuit |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
||
|
Допуск к прыжкам |
подпись |
( |
расшифровка |
) |
Загрузка |
подпись |
( |
расшифровка |
) |