Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
Йосипенко Михайло Олексійович
УДК: 616.74-009.1-089
Діагностика та хірургічне лікування
клініко-морфологічних форм генералізованої міастенії
14. 01. 03 –хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –р.
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургіїта проктології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Сокур Петро Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри пульмонології;
лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України, завідувач відділення торакальної хірургії, головний торакальний хірург МОЗ України.
Провідна установа:
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, кафедра факультетської хірургії, МОЗ України, м. Донецьк.
Захист відбудеться “4” вересня 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України, бульвар Т.Шевченка, 17, м. Київ, 01030.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: вул. Зоологічна, 3, м. Київ, 03057.
Автореферат розісланий “” липня 2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03
кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Генералізована міастенія (miastenia gravis pseudoparalytica) –це важке органонеспецифічне аутоімунне захворювання, при якому порушується нервово-м’язева передача, що клінічно проявляється слабкістю та патологічною втомою різних груп поперечносмугастих м’язів (Гехт Б.М. и соавт., 1986; Lisak R. et al., 1987; Харченко В.П. и соавт., 1998).
Захворюваність міастенії сягає від 4 до 10 випадків на мільйон населення за рік. Розповсюдженість становить 1 випадок на 7200 –жителів (Drachman D., 1987; Grob D. et al., 1987; Харченко В.П. и соавт., 1998; Пономарёва Е.Н. и соавт., 1998). Хворіють восновному люди віком до 40 років. Серед них співвідношення чоловіків до жінок 1:3. Після 40 років співвідношення чоловіків до жінок становить 1:1,5.
В етіології генералізованої міастенії (ГМ) основне місце займає мультифакторна теорія. Пусковим механізмом виникнення хвороби можуть стати інфекційний, екологічний, стресовий та медикаментозний фактори (Гехт Б.Н. и соавт., 1986; Hofman I. et al., 1990; Lisak R., 1990).
Основним чинником патогенезу міастенії є блокада та пошкодження аутоантитілами ацетилхолінових рецепторів (АХР) постсинаптичної мембрани нервово-м’язевий синапсів (Lisak R. et al., 1990; Zoda T.E., Krolik K.A., 1991; Зайратьянц О. В. и соавт., 1991).
Розвиток аутоімунного процесу пов’язують з дисфункцією тимуса, що підтверджується позитивним ефектом тимектомії більш як у 70 –% хворих. Крім того, у більшості хворих виявлено патоморфологічні зміни у вилочковій залозі (гіперплазії, атрофії та тимоми), перехресне реагування аутоантитіл до АХР та антигенів поперечносмугастих м’язів з міоїдними та мієлоепітеліальними клітинами тимуса, вироблення плазматичними клітинами власне вилочкової залози (ВЗ) аутоантитіл до АХР (Зайратьянц О.В. и соавт., 1991; Bach J.F. et al., 1990).
Незважаючи на широке вивчення міастенії, діагностика цього захворювання залишається складною і сьогодні. Це обумовлено характерним для міастенії поліморфізмом протікання захворювання. Різноманітність неврологічних симптомів, що проявляться внаслідок ураження різних структур периферичної та центральної нервової системи, ураження різних груп м’язевої системи та аутоімунна природа міастенії в значній мірі ускладнюють діагностику, особливо в дебюті захворювання. Тому питання застосування в клінічній практиці високоспецифічних та об’єктивних методів діагностики потребує особливої уваги та вирішення.
Сьогодні дані за сталий зв’язок між характером морфологічних змін ВЗ та особливостями патогенезу, протікання та ефективності лікування ГМ досить суперечливі. Але наявність тих чи інших патологічних змін ВЗ, однозначно, впливає на тактику та об’єм оперативного лікування, протікання післяопераційного періоду, що в свою чергу вимагає відповідної передопераційної підготовки. Тому створення алгоритму діагностичного пошуку для хворих міастенією є необхідним.
Відсутня єдина точка зору на проведення хірургічного лікування ГМ. Дискутується питання вибору методу оперативного лікування: проведення тимомектомії, субтотальної резекції, тимектомії чи розширеної тимомтимектомії.
На нашу думку, недостатньо висвітленні питання ранніх післяопераційних ускладнень у хворих ГМ, їх патогенез, діагностика та лікування.
Не дивлячись на досягнуті успіхи хірургічного лікування ГМ, немає чітких пояснень позитивного ефекту тимектомії у більшості та відсутності його у частини хворих.
Різним морфологічним змінам у ВЗ при ГМ відповідають характерні порушення як клітинного, так і гуморального імунітету (Кузин М.И. и соавт., 1986; Hohlseld R. et al., 1987; Williams C. et al., 1987; Carlsson B. et al., 1990; Харченко В.П. и соавт., 1998).
Очевидність зв’язку клінічної картини міастенії з патологічними змінами у ВЗ, органу якому відводиться головна роль в патогенезі цього захворювання, робить актуальним питання визначення поняття клініко-морфологічних форм ГМ, що дозволить вдосконалити тактику та підвищити ефективність лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах планових тем кафедри хірургії та проктології Київської медичної академії післядипломної освіти П.Л.Шупика МОЗ України –державний реєстраційний номер U005704.
Мета дослідження. Метою роботи є вдосконалення ранньої діагностики ГМ, створення діагностичного алгоритму пошуку цього захворювання та підвищення ефективності результатів хірургічного лікування.
Для вирішення поставленої мети вирішували наступнізавдання.
Об’єкт дослідження:генералізована міастенія.
Предмет дослідження:діагностика та хірургічне лікування у хворих ГМ; вивчення зв’язку патоморфологічних змін у ВЗ з порушеннями імунної системи та їх вплив на результати оперативного лікування.
Методи дослідження:для виконання завдань дослідження використали клінічне спостереження для оцінки загального стану пацієнтів, ефективності проведеного лікування; діагностичну пробу з антихолінестеразними препаратами (АХЕП) –для вивчення порушень нервово-м’язевої передачі; імуно-фармакологічний тест –для діагностики міастенії та диференціальної діагностики холінергічного кризу (ХК); променеві методи діагностики грудної порожнини (поліпозиційна рентгеноскопія, оглядова рентгенографія, пневмомедіастинографія; пневмомедіастинотомографія, комп’ютерна рентген-томографія, магнітно-резонансна томографія) –для верифікації патології ВЗ на доопераційному етапі; патоморфологічної методи (стереоморфометричне та патогістологічне дослідження, електронна мікроскопія) –для вивчення патоморфологічних змін у ВЗ; анкетування та опитування –з метою вивчення ефективності хірургічного лікування в залежності від патоморфологічних змін у ВЗ; статистичні –для дослідження достовірності отриманих результатів
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено аналіз адекватності імуно-фармакологічного тесту для ранньої діагностики міастенії, що володіє високою чутливістю та специфічність (100%) не тільки при вираженій симптоматиці, але й при початкових стадіях та скритій формі захворювання.
Визначено залежність порушень імунітету хворих ГМ від патоморфологічних змін ВЗ. У хворих з гіперплазією ВЗ було відмічено досить великий хелперно/супресорний індекс 1,4,03; достовірно високий вміст В-лімфоцитів 21,7,8%. У хворих з атрофією, при характерному для імунного процесу високому хелперно/супресорному індексі 1,32,04, відмічався достовірно високий вміст природних кілерів –,4% та низький вміст В-лімфоцитів –,4,6%, високий рівень IgМ —,78,05 г/л та IgA –,8,05 г/л. Супресивна дія тимоми при ГМ виражається в незначному хелперно/супресорний індексі –,1,01 та низькому вмісту природних кілерів –,2,01% та IgМ –,8,08 г/л. Для всіх хворих ГМ незалежно від патологічних змін у ВЗ був характерним високий рівень IgG 10,2-10,4 г/л.
Проведено оцінку адекватності променевих методів діагностики у визначенні патології ВЗ на доопераційному етапі. Найкращу оцінку отримала магнітно-резонансна томографія, діагностична чутливість якої становила 100%, а специфічність 93,75%. Діагностична чутливість комп’ютерної томографії становила 80%, а специфічність 83,3%. Чутливість пневмомедіастинографії та пневмомедіастинотомографії оцінена у 80%, а специфічність –,7%.
Визначено показання та об’єм оперативного втручання, для отримання найкращих результатів лікування у хворих ГМ. Раннє та повне видалення тканин ВЗ є необхідною умовою отримання позитивних результатів в лікуванні хворих ГМ.
Розроблено діагностику та лікування ранніх післяопераційних ускладнень у хворих ГМ. Вперше застосовано імуно-фармакологічний тест в диференціальній діагностиці ХК.
Вивчено патоморфологічні зміни ВЗ у хворих ГМ на гістологічному та ультраструктурному рівнях. Підтверджено гетерогенність і незалежність їх від тривалості клінічних проявів та проведеної терапії.
Проведено аналіз ефективності хірургічного лікування ГМ, в залежності від патоморфологічних змін у ВЗ, в безпосередньому (до 6 міс.) та віддаленому (від 6 міс. до 5 років) післяопераційному періоді.
Вперше вивчено зв’язок патоморфологічних змін ВЗ з клінічним протіканням ГМ та запропоновано введення поняття клініко-морфологічних форм ГМ, з метою вдосконалення тактики та ефективності лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено алгоритм діагностичного пошуку ГМ, що дозволить покращити ефективність хірургічного лікування, покращити якість та тривалість життя пацієнтів.
Впроваджено в практику імуно-фармакологічний тест для діагностики міастенії на ранніх стадіях та скритих формах.
Вдосконалено техніку проведення тимектомії та тимомтимектомії, попередження, діагностику та лікування ранніх післяопераційних ускладнень у хворих ГМ.
Застосовано імуно-фармакологічний тест в диференціальній діагностиці кризів у хворих ГМ.
Запропоновано введення поняття клініко-морфологічних форм ГМ, що об’єднує, враховуючи патогенез захворювання, розрізнених хворих у визначені групи. Це, в свою чергу, дозволить визначити правильну тактику лікування, з врахуванням всіх особливостей перебігу захворювання, характерних для цих об’єднань.
Особистий внесок здобувача. Автор відібрав та критично проаналізував наявну літературу за темою дисертації; запропонував головну мету й розробив програму досліджень. Висвітлені в роботі дані отримані в результаті самостійно виконаних дисертантом досліджень. Оперував та асистував при проведенні тимектомії та тимомтимектомії у 105 хворих ГМ. Автор особисто проводив відбір клінічного матеріалу, вів хворих в післяопераційному періоді, проводив збір віддалених результатів; статистично обробив отримані дані, провів аналіз та інтерпретацію результатів дослідження. Усі положення, висновки й практичні рекомендації розроблені автором.
Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі під час лекцій та практичних занять на кафедрі хірургії та проктології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України.
Результати проведених досліджень впроваджені в практичну клінічну діяльність Київської обласної клінічної лікарні, Головного військового клінічного шпиталю, Київської міської клінічної дитячої лікарні №1, Київської обласної клінічної дитячої лікарні.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювались на засіданні вченої ради хірургічного факультету КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України.
Результати досліджень, що включені до дисертації оприлюднені: на ХІХ з’їзду хірургів України (Харків, 2000); науково – практичній конференції молодих вчених КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 2001); науково –практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження проф. Скрипниченко Д.Ф. “Нові тенденції у хірургії XXI століття” (Київ, 2001); на ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт (дві одноосібно), з них у провідних фахових журналах та виданнях, включених до переліку ВАК України –.
Структура і об’єм дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 6-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів роботи, висновків, списку використаних джерел.
Об’єм дисертації складає 168 сторінок. Список використаних джерел містить 180 посилань. Робота ілюстрована 38 рисунками та 22 таблицями.
Основний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Дослідження ґрунтується на аналізі результатів лікування 105 хворих ГМ у відділенні грудної хірургії Київської обласної клінічної лікарні, яким протягом 1997 –років було проведено оперативне лікування: тимектомію або тимомтимектомію.
Згідно з метою та завданнями дисертаційної роботи, хворим з підозрою на захворювання міастенією проводився наступний комплекс досліджень.
Діагностичні проби з АХЕП, зокрема з прозерином або каліміном були проведені у 93 хворих ГМ. Для оцінки тесту використовували класифікацію Догеля Л.Д. для оцінки прозеринової проби.
Проводили імуно-фармакологічний тест за методикою Быковой А.А. и соавт. (1997), (патент РФ №2098827 від 10.12.1997) в нашій модифікації: до- і після введення АХЕП визначали вміст в крові пацієнтів розеткоутворюючих лімфоцитів, специфічних до ацетилхоліну. Основну групу склали 40 хворих ГМ з різними патологічними змінами у вилочковій залозі.
Група контролю складалась з 20 практично здорових людей у віці від 17 до 45 років (10 чоловіків та 10 жінок).
Група порівняння складала з 20 хворих (13 жінок та 7 чоловіків) з різними захворюваннями у віці від 14 до 55 років. До цієї групу ввійшли пацієнти з захворюваннями, що імітували міастенію та у яких була “хибнопозитивна” прозеринова проба (розсіяний склероз –; астенічний синдром –; гіпотиреоз з міастенічним синдромом –; дистрофічна міопатія –; гіпертиреоз –; ревматоїдний поліартрит –; остеохондроз поперекового відділу хребта з корінцевим та м’язево-дистонічним синдромом –; гранульоматозна тимома без міастенії –; туберкульоз легень –).
Проводились дослідження периферичної ланки імунітету. Визначались диференціюючі антигени Т-лімфоцитів методом імунофлюоресценції за Reinherz E.L. et al. (1979). Проводилось кількісне визначення імуноглобулінів методом радіальної імунодифузії за Mancini G. et al. (1965). Визначався рівень циркулюючих імунних комплексів в сироватці крові за Гриневичем Ю.А., Алферовым А.Н. (1981). Визначалась фагоцитарна реакція нейтрофільних лейкоцитів крові за Васильев Н.В., Одинцовым Ю.Н, Федоровым Ю.В. (1972).
Для дослідження переднього середостіння та визначення патологічних змін ВЗ застосовували стандартні методи променевої діагностики.
При поступленні всім 105 хворим в обов’язковому порядку проводилися оглядове рентгенологічне дослідження грудної порожнини в стандартних положеннях в прямій та боковій проекціях на рентген-апараті ЕДР –В.
Пневмомедіастинографія (ПМГ) була виконана у 24 та пневмомедіастинотомографія (ПМТГ) –у 8 хворих ГМ.
Комп’ютерна рентген-томографія (КТ) грудної порожнини проводилась на апараті “Select SP Marconi” у 29 хворих ГМ.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) виконувалась на апараті –“Gyroscan T5NT”. Було обстежено 22 хворих ГМ за стандартною методикою.
Дослідження проводилося як на базі Київської обласної клінічної лікарні, так і по результатам проведення КТ та МРТ середостіння (знімкам) по місцю проживання хворих. Характер змін у вилочковій залозі у всіх випадках був підтверджений після оперативного дослідження на основі патогістологічного дослідження.
У всіх хворих було проведено гістологічне дослідження видаленої ВЗ, використовуючи фарбування парафінових зрізів гематоксиліном і еозином, пікрофуксином по ван Гізону, резорцин-фуксином, ШИК-реакцію. Також проводили стереоморфометричне дослідження структурних елементів ВЗ за допомогою окулярної вимірювальної сітки Автандилова Г.Г. методом “точкового підрахунку” на поперечних зрізах. Визначали питомий об’єм паренхіми ВЗ, тілець Гассаля, лімфоїдних фолікулів в периваскулярних просторах.
Електронна мікроскопія проводилася при дослідженні тканин 13 видалених ВЗ хворих ГМ. З них гіперплазія була визначена у 5, атрофія у 5, тимоми у 3 (2 лімфоїдні, 1 епітеліальна). Дослідження проводили в електронному мікроскопі JEM –B при прискорюваній напрузі 60 kWt при різних збільшеннях.
Проводився аналіз ефективності оперативного лікування при різних формах генералізованої міастенії, шляхом анкетування та опитування при консультаціях, в безпосередньому (до 6 міс.) та віддаленому (від 6 міс. до 5 років) післяопераційному періоді.
Для проведення оцінки результатів оперативного лікування хворих з різними клініко-морфологічними формами генералізованої міастенії використовували схему, запропоновану Keynes G. et al. (1949) з деякою модифікацією. Ефект А (відмінно) –повне відновлення втрачених функцій, працездатності; ефект В (добре) –значне покращення на фоні зниження прийому АХЕП в два рази або застосуванню підтримуючих доз кортикостероїдів; ефект С (задовільно) –незначне покращення на фоні антихолінестеразної терапії, покращення любого ступеня на фоні прийому великих доз кортикостероїдів, цитостатиків, плазмаферезу; ефект Д (незадовільно) –операція та проведена терапія без ефекту; ефект Е –летальний наслідок.
При обробці отриманих результатів використовували параметричні і непараметричні методи статистичної оцінки. Статистичну значимість оцінювали за критерієм Стюдента. Проводилось знаходження середньої арифметичної варіаційного ряду (М), середньої похибки середньої арифметичної (m). Результати вважали достовірними при р0,05. Для визначення ступеня і напрямку зв’язку між різними параметрами використовували вираховування коефіцієнту кореляції.
Результати досліджень та їх обговорення. Тривалість захворювання хворих ГМ до оперативного лікування становила від 5 місяців до 11 років. Основною причиною такої різниці в термінах дооперативного лікування була недосконала та хибна діагностика захворювання, в меншій мірі неправильне розуміння патогенезу міастенії і як наслідок –вперті та безрезультативні спроби консервативного лікування.
Сьогодні, за свою майже сімдесятилітню історію, діагностична проба з АХЕП не втратила свого значення у вивчення порушень нервово-м’язевої передачі. Нами оцінено адекватність даного діагностичного методу для ГМ на обстеженні 149 пацієнтів, серед яких 93 були хворими ГМ. Чутливість даного методу становила 90,3%, специфічність –,9%.
Найбільш адекватним методом діагностики міастенії нами визначений імуно-фармакологічний тест. Для підтвердження специфічності та чутливості тесту провели дослідження на контрольній групі та на групі порівняння.
У групі контролю отримано наступні результати: фон (вміст лімфоцитів крові специфічних до ацетилхоліну до введення АХЕП) становив 5,20,4%. Після введення АХЕП вміст лімфоцитів специфічних до ацетилхоліну в крові досліджуваних цієї групи різко збільшився з високим показником достовірності (p0,001). При введенні прозерину він становив 23,11,03%, а при введенні каліміну становив 25,41,4%.
У групі порівняння фоновий вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в крові пацієнтів становив 6,3±0,6%. Після введення АХЕП вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в крові значно зріс і становив відповідно 28±0,9% після введення прозерину та 27,3±0,9% після введення каліміну. Зміни в крові пацієнтів групи порівняння після введення АХЕП достовірні p0,001.
Результати визначення кількості лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в крові осіб контрольної групи та групи порівняння до (відповідно 5,20,4% та 6,3±0,6%) і після введення АХЕП (для прозерину відповідно 23,11,03% та 28±0,9%, для каліміну відповідно 25,41,4% та 27,3±0,9%) достовірно не відрізнялися (p>0,05).
Імуно-фармакологічний тест було проведено у 40 хворих ГМ. Тести проводились з визначенням як відсоткового вмісту, так і абсолютної кількості лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в 1 л крові. Групу хворих міастенією розділили на дві підгрупи: в першій (22 хворих) використали прозерин, у другій (18 хворих) використали калімін.
Вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в крові хворих першої підгрупи становив 28±0,8%, що достовірно (p0,001) відрізнявся від фонових значень в групах контролю та порівняння. Після введення прозерину вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну зменшився і становив 10,6±0,5%, що теж достовірно (p0,001) відрізняється від значень в групах контролю та порівняння.
Фоновий вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в крові хворих другої підгрупи становив 28,4±0,9%, що достовірно не відрізнявся (p0,05) від показників у першій підгрупі хворих міастенією, відібраних для проведення тесту з прозерином. Проте достовірно (p0,001) відрізнявся від фонових показників у групах контролю та порівняння. Після введення каліміну вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну різко знизився –11,4±0,6%, що теж достовірно (p0,001) відрізнявся від значень в групах контролю та порівняння, але достовірно не відрізнявся (p0,05) від показників в першій підгрупі.
При підрахуванні абсолютної кількості лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в 1 л крові хворих міастенією ми помітили значні відмінності пов’язані з патологією ВЗ. Згідно результатам тесту, у хворих ГМ з гіперплазією ВЗ фон абсолютної кількості лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну становив 443,2±22,4 106/л, а після введення АХЕП –,8±9,9 106/л, у хворих з атрофією відповідно – 381,2±25,5 106/л, а після введення АХЕП –,1±6,2 106/л. У хворих з тимомою фон абсолютної кількості лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну становив 205,2±9,3 106/л, а після введення АХЕП –,2±5,7 106/л.
При статистичній обробці результатів дослідження було виявлено, що зміни кількості сенсибілізованих до ацетилхоліну лімфоцитів при застосуванні АХЕП у хворих з гіперплазією та атрофією ВЗ достовірно не відрізнялися (p0,1). Проте у хворих з тимомою, хоча зберігалася загальна тенденція (значна фонова кількість сенсибілізованих до ацетилхоліну лімфоцитів та її зниження після введення АХЕП), результати дослідження достовірно відрізнялися (p0,001) від хворих з непухлинною патологією ВЗ. Ці відмінності виникли не тільки внаслідок низького вмісту лімфоцитів, але як наслідок зменшення загальної кількості лейкоцитів при тимомах. Це можна пояснити тільки супресивним впливом пухлини на кровотворення та імунну систему.
Таким чином, фоновий вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в крові осіб не хворих міастенією не перевищував 11%, тоді як у крові хворих ГМ був не нижче 23%. Введення АХЕП різко змінювало картину крові: вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в крові осіб, що не хворіли міастенією зростав до 18% і вище. У хворих ГМ, навпаки, після введення АХЕП вміст лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну в крові знижувався до 16% і нижче. Діагностична чутливість та специфічність застосованого імуно-фармакологічного тесту становили 100%.
При дослідженні імуно-морфологічної кореляції у хворих ГМ, нами визначена достовірна залежність порушень імунітету від патоморфологічних змін ВЗ.
У хворих з гіперплазією ВЗ було відмічено досить великий хелперно/супресорний індекс 1,4,03, що характеризує розвиток аутоімунного процесу. Достовірно високий вміст В-лімфоцитів в крові (21,7,8%) помітно відрізняв цих хворих від інших. Це виправдало застосування курсу циклофосфану у таких хворих, який пригнічує проліферацію в основному В-лімфоцитарних клонів.
У хворих з атрофією ВЗ, при характерному для аутоімунного процесу високому хелперно/супресорному індексі 1,32,04, відмічався достовірно високий вміст природних кілерів (22,4%) та низький вміст В-лімфоцитів (14,4,6%). Також характерними для цих хворих були зміни в гуморальній ланці імунітету. Відмічався високий рівень IgМ (1,78,05 г/л) та IgA (1,8,05 г/л). Низький вміст В-лімфоцитів та високий рівень IgМ, вказує на формування значного клону плазматичних клітин при атрофії ВЗ, який активно продукує антитіла до АХР у вигляді спочатку IgМ, а потім IgG.
При тимомах аутоімунний процес розвивався на фоні супресії імунної системи. На користь цього вказує незначний хелперно/супресорний індекс –,1,01. Треба відмітити, що рівень Т-супресорів помірно зростав при помірному зниженні рівня Т-хелперів. Низький вміст природних кілерів –,2,01%, теж пов’язаний з розвитком пухлинного процесу. Картина імунної супресії виявилась ще більш показовою, коли при тимомах підраховували абсолютну кількість лімфоцитів. Так при тимомах, абсолютне число Т-лімфоцитів становило 0,54,005·10/л, природних кілерів —,11,003·10/л, В-лімфоцитів –,12,003·10/л, що майже в два рази менше норми. Для тимом також характерний достовірно низький рівень IgМ (0,8,08 г/л).
Для всіх хворих ГМ незалежно від патологічних змін у ВЗ був характерним високий рівень IgG, що становив 10,2-10,4 г/л.
Таким чином, стає зрозумілим в’яле протікання клінічної картини ГМ при тимомах та зростання агресивності її після проведення тимомтимектомії. Тому, на нашу думку, стає особливо необхідним застосування імунодепресантів та цитостатиків не тільки після тимомтимектомії, але перед її проведенням.
Патоморфологічні зміни ВЗ, а особливо тимоми, в певній мірі визначають об’єм та результати оперативного лікування, тому необхідна їх точна верифікація до операції. Променеві методи діагностики займають важливе значення у визначенні патологічного процесу в передньому середостінні.
У результаті проведених обстежень було досліджено, що навіть при оглядових рентгеноскопії та рентгенографії грудної порожнини в двох проекціях у 79% хворих можна запідозрити патологію ВЗ.
Високоефективними, в діагностиці патології ВЗ на доопераційному етапі є ПМГ та ПМТГ. Діагностична чутливість цих методів в нашому дослідженні становила 80%, а специфічність 72,7%.
Такий метод як КТ в нашому дослідженні визначався, ще більшим ступенем адекватності у верифікації патологічних уражень ВЗ. Діагностична чутливість його становила 80%, а специфічність – 83,3%.
Даний метод, базуючись на визначенні щільності тканин для проходження рентген-променів, дає відомості про структуру як ВЗ, так і сусідніх органів. Так, при гіперплазії тканина ВЗ володіє коефіцієнтом щільності +24 — +32 од. Hu.
При атрофії ВЗ відмічається неоднорідність тканин. Тут присутні: жирова тканина, щільність, якої сягає –-30 –+5 од. Hu, залишки тканини тимусу –+10 –+30 од. Hu, кальцинати –+200 –+300 од. Hu, та вогнищ склерозу –+50 –+70 од. Hu.
Для тимом характерно підвищення щільності тканин до +30 –+60 од. Hu. Також, відмічалася неоднорідність щільності тканини пухлини, за рахунок ділянок дистрофії (+5 –+15 од. Hu), склерозу (+50 –+70 од. Hu) та розпаду (0 –+5 од. Hu).
При всіх перевагах КТ існує значний недолік –велика доза опромінення, яку отримує хворий при дослідженні.
Найперспективнішим методом променевої діагностики патологічних змін ВЗ на доопераційному етапі є МРТ –високочутливий (100%) та високоспецифічний (93,75%) метод. Простота та безпечність (неінвазивність, відсутність іонізуючого випромінювання), можливість виконання дослідження у фронтальній, сагітальній та аксіальній площинах являються перевагами цього діагностичного методу.
Під час нашого дослідження було проведено 84 тимектомії та 21 тимомтимектомію.
Основним показанням до проведення тимектомії являється наявність діагнозу ГМ, для тимомтимектомії –наявність тимоми.
Протипоказаннями до оперативного лікування міастенії є: важка ендокринна та соматична патологія (декомпенсація серцево-судинної та дихальної систем, важка форма діабету, декомпенсація функції печінки та нирок); злоякісна неоперабельна тимома, віддалені метастази; похилий або старечий вік хворого, особливо, з вираженими соматичними захворюваннями; відмова від оперативного лікування самого хворого.
Абсолютними протипоказаннями до оперативного лікування є: міастенія в грудному віці, так звана “міастенія новонароджених”; наявність міастенічних синдромів, що з патогенетично не пов’язані з ВЗ.
Керуючись топографічними особливостями будови переднього середостіння та розміщення ВЗ, розпочинали проведення тимектомії з лівосторонньої косої часткової стернотомії до рівня ІV ребра, а після ревізії, при необхідності, розширяли доступ. Продовження стернотомії до рівня V ребра було проведено у 25(23,8%) випадках, повна стернотомія –в 1(0,9%) випадку, доповнення передньою торакотомією в 3(2,9%) випадках. Дана тактика не тільки забезпечує достатній доступ для проведення ревізії переднього середостіння та виконання тимектомії, але попереджує післяопераційні ускладнення, як з боку грудини (остеомієліт), так і внутрішніх органів переднього середостіння (пошкодження листків медіастинальної плеври, лівої плечеголовної вени, діафрагмальних нервів). Як результат виконання стернотомії, пошкодження медіастинальної плеври було відмічено у 1(0,9%) хворого. Такі ускладнення, як пошкодження лівої плечеголовної вени та діафрагмальних нервів, розвиток остеомієліту в післяопераційному періоді зовсім не відмічалися.
При виконанні оперативного лікування було відмічено атипову анатомічну будову та розміщення ВЗ. У 15(14,3%) було відмічено від 1 до 3 додаткових дольок, що на ніжках відходили від медіастинальних відростків. У 35,2% хворих ВЗ окрім v. Keynes мала дві і більше вен, що впадали в ліву плечеголовну вену. У 12(11,4%) спостерігались атипічні варіанти розміщення ВЗ відносно лівої плечеголовної вени. З них у 7(6,7%) хворих тимус розміщувався повністю за лівою плечеголовною веною, у 4(3,8%) хворих –тільки ліва доля і в 1(0,9%) хворого права доля знаходились під веною.
Повне видалення тканини ВЗ, включаючи тимому, головна вимога для досягнення успішного результату в хірургічному лікуванні у хворих ГМ.
Розроблена тактика при інтраопераційному пошкодженні листків медіастинальної плеври та перикарду. Надавали перевагу виконанню дренуючих заходів. Перикард ушивали при незначних пошкодженнях окремими рідкими швами в 5(4,8%) випадках, а при значних дефектах ушивання не проводилося у 2(1,9%) випадках. При незначному пошкодженні листків медіастинальної плеври до 0,5 см в діаметрі у 25(23,8%) хворих проводили герметичну ліквідацію цих дефектів без послідуючого дренування плевральної порожнини з боку пошкодження. При значних дефектах у 4(3,8%) хворих шов медіастинальної плеври не застосовувався. Обмежувалися проведенням дренажу по Бюлау плевральної порожнини. Атипічну резекцію верхньої долі лівої легені провели у 3(2,8%) хворих.
При пошкодженні лівої плечеголовної вени в 1(0,9%) випадку дефект ушивали П-подібним швом. При проростанні тимоми в ліву плечеголовну вену в 2(1,9%) випадках, проводили резекцію її з наступною перев’язкою. Ускладнень з боку венозної системи не було відмічено.
Серед післяопераційних ускладнень нами було відмічено порушення з боку дихальної та серцево-судинної систем, розвиток міастенічного (МК) та холінергічного кризів (ХК), ускладнення в ділянці післяопераційної рани.
Пневмогемоторакс розвинувся у 16(15,2%) хворих: у 15(14,3%) з пошкодженнями медіастинальної плеври та у 1(0,9%) без пошкодження медіастинальної плеври, внаслідок розриву, раніше існуючих, незначних 2 бул. Усім цим хворим було проведено дренування плевральної порожнини по Бюлау з боку пошкодження.
Ателектаз легень розвинувся в 7(6,7%) хворих: у 2(1,9%) хворих на фоні пізнього діагностування пневмогемотораксу та довготривалого перебування на штучній вентиляції легень (ШВЛ) та в 5(4,8%) хворих без пошкоджень медіастинальної плеври на фоні розвитку МК та тривалого перебування на ШВЛ.
У розвитку бронхопневмонії у 8(7,60%) хворих значну роль відіграли пошкодження медіастинальної плеври, розвиток ателектазу та МК, довготривале перебування на ШВЛ. З розвитком дихальної недостатності було застосовано трахеостомію у 5(4,8%) хворих. Проводили санаційну бронхоскопію класичним доступом у 6(5,7%) хворих, через трахеостому –у 3(2,8%) хворих. Паралельно проводилися заходи по зменшенню проявів міастенічного кризу (плазмаферез, гемосорбція, застосування глюкокортикоїдів).
Було відмічено прямопропорційну залежність: зменшення проявів бронхопневмонії вело до зменшення проявів МК і навпаки.
Поєднання розвитку міастенічного кризу та розвиток дихальної недостатності викликають вентиляційну та тканинну гіпоксію, що в свою чергу веде до значних порушень в діяльності серцево-судинної системи. Так, в ранньому післяопераційному періоді в 34(32,4%) хворих спостерігалася різноманітна кардіологічна симптоматика: розширення тіні серця вліво, слабість тонів серця, систолічний шум над верхівкою, акцент ІІ тону над легеневою артерією, характерні порушення з боку ЕКГ. Внаслідок розвитку серцево-судинної недостатності на фоні загальної тканинної гіпоксії 1(0,9%) хворий помер.
Розвиток м’язевої слабості скелетної мускулатури, больовий синдром, як наслідок оперативного втручання, скупчення ексудату в передньому середостінні, подразнення рефлекторних зон серцево-бронхіального нервового сплетень, застосування глюкокортикостероїдів та АХЕП ведуть до порушення периферичного кровообігу –розвитку гіпертензії. Лабільність артеріального тиску спостерігалася в 14(13,3%) хворих, що проявлялося у вигляді гіпертонічних кризів. Геморагічний інсульт, на фоні гіпертонічного кризу, призвів до смерті 1(0,9%) хвору після тимомтимектомії.
Міастенічна слабість поражає не тільки скелетну мускулатуру, але й серцевий м’яз. Феномен раптової зупинки “міастенічного серця” було відмічено в 1(0,9%) хворої, на другу добу після перенесення МК (8 доба після тимектомії).
МК у ранньому післяопераційному періоді спостерігався у 19(18,1%) хворих, серед них з тимомою 9(47,4%). Розвиток МК пов’язували у 8(42,1%) хворих із значною травматизацією під час операції, у 5(26,3%) хворих –на фоні розвитку непоміченого пневмотораксу, у 3(15,8%) хворих, внаслідок підвищення температури тіла, у 2(10,5%) хворих –при неадекватній дозі АХЕП та знеболюючих –у 1(5,3%) хворого.
Клінічна картина МК характеризувалася у 5(26,3%) хворих периферичним, у 6(31,6%) хворих –спинальним, а у 8(42,1%) хворих –змішаним типом дихальної недостатності.
Інфекційні ускладнення з боку бронхів та легень розвинулися в 10(52,6%) хворих на фоні МК.
З метою попередження та ефективного лікування МК, розроблена тактика ведення хворих ГМ в післяопераційному періоді. Усім хворим, відразу ж після закінчення операції, призначаються ненаркотичні знеболюючі (трамадол, кетанов), АХЕП в дозах рівних перед операцією (перевагу надається каліміну-60), глюкокортикостероїди (дексаметазон, преднізолон) по схемі, антибіотики цефалоспоринового ряду. В перші 6-12 год. після операції необхідно зробити оглядову рентгенографію грудної порожнини. За результатами рентгенографії грудної порожнини необхідно провести термінові заходи: дренаж плевральної порожнини при пневмогемотораксі, проведення санаційної бронхоскопії при розвитку ателектазу легені. При розвитку дихальної недостатності, особливо по периферичному та змішаному типу, необхідно перевести хворого на ШВЛ. При бульбарній симптоматиці, необхідна постійна аспірація слини з ротової порожнини та бронхіального секрету з бронхів. Проведення дихальної гімнастики, інгаляцій з муколітиками, ферментами (трипсин, хемотрипсин), масажу грудної клітки є необхідними для покращення дренуючої функції бронхіального дерева. При перебуванні хворого більш 72 год. на ШВЛ, необхідно провести трахеостомію. Із розвитком ателектазу легень та аспіраційної бронхопневмонії застосовували санаційну бронхоскопію. З наростанням МК, обов’язковим є проведення курсу програмного плазмаферезу, екстракорпоральної гемосорбції, застосування цитостатичних імуносупресорів (циклофосфан, азатіопрім, циклоспорін).
Важким ускладненням у ранньому післяопераційному періоді є розвиток, як чистого ХК в 2(1,9%) хворих), так і явища плавного переходу ХК в МК в 5(4,8%) хворих. У 2(1,9%) хворих відмічено міастенічні симптоми однієї частини м’язів та одночасне деполяризаційне блокування іншої. Така дисоціаційна реактивність м’язів значно ускладнює диференціальну діагностику та ефективність лікування кризів.
Для диференціальної діагностики ХК використали імуно-фармакологічний тест. При ХК до введення АХЕП в крові хворих міастенією вміст розеткоутворюючих лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну становив 14% і менше (10,40,9%), після введення АХЕП, ще більше знижувався і становив 5% і нижче (3,90,3%). Після проведення лікування результати імуно-фармакологічного тесту були характерні для міастенії: до введення АХЕП вміст розеткоутворюючих лімфоцитів складав 22% і більше (24,40,7%), а після введення АХЕП –% і менше (10,60,7%).
Для лікування ХК зменшували або відміняли прийом АХЕП, проводили плазмаферез, глюкокортикостероїдну терапію, назначали атропін, проводили корекцію кислотно-лужного та електролітного балансу, при потребі переводили хворого на ШВЛ (1 хворий).
Серед ускладнень післяопераційної рани нами відмічено її інфікування у 2(1,9%) хворих. У 7(6,7%) хворих спостерігали довготривале не рубцювання рани в місті проведення дренажної трубки з виділенням серозної рідини. У 3(2,9%) хворих відмічено самостійне відкриття рани в місті проведення дренажної трубки з виділенням до 100 мл серозно-геморагічного медіастинального вмісту. Такі ускладнення були характерні при дренуванні переднього середостіння в герметичну латексну рукавичку.
Інфіковані післяопераційні рани лікували шляхом розкриття вогнища інфікування, його дренажем та з послідуючим застосуванням антибіотиків.
При тривалому рубцюванні рани на місці дренажної трубки та при самостійному відкритті рани в цьому місці з витіканням серозного вмісту, дренували рану. Після повного дренування серозної рідини рана швидко закривалась.
В результаті проведеного стереоморфометричного, гістологічного та ультраструктурного дослідження отримано об’єктивну картину патоморфологічних змін у ВЗ при ГМ, що характеризується гіперплазією, атрофією та наявністю тимоми.
Гіперплазія ВЗ була виявлена у 61(58,1%) хворого ГМ, в 23(21,9%) хворих було виявлено атрофію тканин тимусу, у 21(20%) хворого було виставлено діагноз тимома, серед яких 8(7,6%) –лімфоїдних, 7(6,7%) –лімфо-епітеліальних, 6(5,7%) –епітеліальних.
Потрібно відмітити, що маса залози не залежала від морфологічних змін. Так, при гіперплазії та атрофії маса залози була майже однакова. При атрофії тимуса, нерідко, спостерігалася гіпертрофія органу, за рахунок розростання жирової клітковини.
Для гіперплазії тимуса була характерною значна частка власне паренхіми ВЗ, що становила в різних вікових категоріях від 38,8±2,6% до 51,5±2,3%. Чітка диференціація коркового та мозкового шарів майже в усіх дольках залози. Основною ознакою була значна гіперплазія коркового шару, в основному, за рахунок інтерстиціального набряку (від 47,2±2,3% до 69,3±2,1%). Характерною була поява вогнищ делімфатизації та колапсу сітки кортикального епітелію. Для мозкового шару було характерним формування значної кількості тимічних тілець (тілець Гассаля), нерідко з порушеним диференціюванням. При морфометричному дослідженні загальна частка їх становила в середньому від 0,8±0,07% до 1,1±0,1%, в окремих випадках ця частка була значно більшою. Гіперплазія тимуса при ГМ відрізнялась розширеними, внаслідок набряку міждольковими та периваскулярними просторами, інфільтровані лімфоцитами. Формування лімфоїдних фолікулів в корковому шарі були досить рідким явищем, в основному вони спостерігались в розширених ВПП у 2,6±0,1% —,3±0,1% дольок. Ліпоматоз строми був відсутній або виражений досить слабо.
Атрофія ВЗ характеризувалася значним зменшенням об’єму власне паренхіми від 31,4±2,2% до 12,3±3,5%. Відмічався колапс та делімфатизація коркового шару до повної відсутності його в більшості дольках. Частка диференційованого коркового шару становила від 26,4±2,1% до 3,5±2,1%. В колабованому мозковому шарі відмічалося різке зменшення кількості тілець Гассаля (від 0,29±0,05% до 0,13±0,1%), їх схильність до кістозного переродження та звапнування. При дослідженні залози переважала жирова тканина та виражена міждолькова строма. ВПП були розширені за рахунок інтерстиціального набряку. В більшості препаратах відмічався, так званий, “агресивний ліпоматоз”. Було відмічено значну кількість лімфоїдних фолікулів як в паренхімі, так і в міждолькових просторах у більшості дольках тимуса (від 7,2±0,3% до 9,6±0,2%).
Гістологічна картина тканини тимоми у хворих ГМ відрізнялась в залежності від співвідношення лімфоїдного та епітеліального компонентів.
Для лімфоїдних тимом було характерним: значна кількість лімфоцитів, які були представлені в залежності від розміщення: в корковому шарі –лімфобластами та Т-лімфоцитами на різній стадії диференціювання, в мозковому –середніми та малими лімфоцитами; наявність фіброзних прошарків, інфільтрованих лімфоцитами; ВПП майже не визначаються.
Для епітеліальних тимом було характерним: мінімальна лімфоцитарна інфільтрація або її відсутність; поліморфізм епітеліальних клітин, наявність фіброзних прошарків, ВПП розширені та заповнені гіалінізованою фіброзною тканиною; скупчення ксантомних клітин; вогнища кістозної дегенерації; повна втрата структурних відмінностей.
Лімфо-епітеліальні тимоми складалися з приблизно однакової кількості епітеліальних клітин та лімфоцитів. Тут відмічалися розширені ВПП; виражені фіброзні прошарки; створення епітеліальними клітинами бар’єру навколо судин. Тільця Гассаля були відсутні в тканинах тимом.
Треба зазначити, що в 13 хворих з тимомами було відмічено збереження гістологічної структури неураженої пухлинним процесом тканини тимусу. У 3 випадках була відзначена гіперплазія, а у решти атрофія паренхіми залози.
Гістологічна картина гіперплазії паренхіми ВЗ при тимомах майже не відрізнялась від такої при непухлинних процесах. Увагу привертав той факт, що тут було відмічено значно нижчу частку тілець Гассаля до 0,5±0,1% та значну кількість лімфоїдних фолікулів у власне паренхімі та розширених ВПП до 3,3±0,2% дольок.
Атрофія паренхіми ВЗ при тимомах в тканинах неуражених пухлинним процесом відрізнялась від такої при непухлинній патології помірним зниженням вмісту лімфоїдних фолікулів в дольках (до 2,1±0,1%).
У 13 хворих ГМ було проведено електронно-мікроскопічне дослідження видаленої ВЗ. З них гіперплазія була визначена в 5, атрофія –у 5, тимоми –у 3 (2 лімфоїдні, 1 епітеліальна).
Електронно-мікроскопічне дослідження резектованих тканин ВЗ хворих ГМ підтвердило розбіжності і в ультраструктурі клітин при різних патоморфологічних змінах.
Так, при гіперплазії нами було відмічено три типи епітеліальних клітин, що належали до різних архітектурних шарів органу. Всі вони відрізнялися між собою розмірами, формою, забарвленням. Ядра клітин відрізнялися за кількістю хроматину та його розміщенням, формою та інтенсивністю ядерних тілець. Цитоплазма цих клітин була від добре розвинутої до вузької, але містила численні органоїди. Обмежені клітини базальною мембраною, яка нерідко була розірвана, особливо клітин, що оточували ВПП. Клітини сполучаються між собою звичайними десмосомами. Лімфоцити загалом мали типову ультраструктуру, не рідко демонстрували лізис ядер та цитоплазми. Міжклітинні простори місцями були заповнені детритом. Ділянки склерозу майже не зустрічалися.
При атрофії тканина ВЗ була представлена значними сітчастими проліфератами епітеліальних клітин. Форма клітин неправильна, бідна цитоплазма, насичена ніжними тонофіламентами. Часто зустрічався лізис ядер та цитоплазми. Міжклітинні простори заповнені колагеновими волокнами, хоча фібробласти не визначалися.
Зустрічалися малочислені, середньої величини лімфоцити, поодинокі гладкі клітини. Часто відмічається порушення гемато-тимічного бар’єру, вогнища склерозу.
У лімфоїдних тимомах, серед великої кількості лімфоцитів, епітеліальні клітини неправильної форми з довгими вузьким відростками створюють широко петельну сітку. Клітини з’єднуються між собою за допомогою великої кількості десмосом. Подекуди спостерігаються розриви базальної мембрани. Зустрічається мітоз лімфоцитів.
Ультраструктура епітеліальних тимом включає значну кількість неправильної форми епітеліальних клітин з добре розвинутою цитоплазмою, що переплітаються своїми відростками. В цитоплазмі присутні пучки тонофібрил та рибосом. Ядра з фестончастими краями, які містять великі, щільні ядерця, часто по два. Зустрічаються поодинокі лімфоцити.
У результаті проведеного морфологічного дослідження та вивчення ультраструктури було підтверджено гетерогенність патологічних змін ВЗ у хворих ГМ. Морфологічні зміни у ВЗ не залежали від тривалості клінічного протікання захворювання та проведеної терапії, навіть глюкокортикостероїдними гормонами. Радіологічні та променеві методи впливу на ВЗ у обстежених хворих не застосовувались. Припущення про тимчасовий характер морфологічних змін, не підтверджується, внаслідок виявлення стійких морфологічних структур, зворотній розвиток яких не можливий.
Специфічних змін у структурі ВЗ характерних для виникнення та протікання ГМ не було знайдено.
Аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих ГМ, шляхом обстеження, опитування та анкетування, було отримано наступні дані.
У терміні до 6 міс. після операції найкращі результати були відмічені у хворих з гіперплазією ВЗ та найгірші з тимомами. Серед 61 хворого з гіперплазією ВЗ отримано відмінний та хороший (А, В) ефект у 83,6%, летальний наслідок (ефект Е) у 1,6%. Серед 23 хворих атрофією тимусу відмінний та хороший (А, В) ефект спостерігався у 69,5% хворих, летальний наслідок (ефект Е) у 4,4%. У 21 хворого з тимомами тільки хороший (В) ефект досягнутий у 28,6%, а незадовільний та летальний наслідок (ефекти D, E) у 33,4% хворих.
Ще більш наглядні результати отримані при оцінці результатів оперативного лікування в терміні більше 6 міс. до 5 років після операції. Серед 55 хворих з гіперплазією ВЗ було досягнуто відмінного та хорошого (А, В) ефекту у 90,9%, ефекти D, Е не спостерігалися. Серед 19 хворих атрофією тимусу відмінний та хороший (А, В) ефект спостерігався у 68,4% хворих, незадовільний (D) ефект спостерігався у 5,3% хворих, летальний наслідок (ефект Е) не спостерігався. У 20 хворих з тимомами відмінний та хороший (А, В) ефект досягнутий тільки у 30%, а незадовільний та летальний наслідки (ефекти D, E) у 45% хворих.
При аналізі ефективності оперативного лікування хворих ГМ з тимомами в залежності від наявності неураженої пухлинним процесом тканини ВЗ найкращі результати були досягнуті при гіперплазії та найгірші –при повному ураженні тканин залози. Так, при гіперплазії збереженої тканини ВЗ результати були тільки відмінні та хороші. В терміні до 6 місяців у всіх 3 хворих, що становили 14,3% від хворих з тимомою, спостерігався ефект В. У хворих з атрофією –у 3(14,3%) спостерігався ефект В, у 6(28,6%) –ефект С, а в 1(4,8%) –ефект D. У хворих з повністю ураженою пухлинним процесом тканиною ефект С спостерігався тільки у 2(9,5%) хворих, ефект D –у 5(23,8%) хворих, ефект Е –в 1(4,8%) хворої.
На протязі від 6 місяців до 5 років у хворих з тимомами спостерігались наступні результати. З гіперплазією збереженої тканини ВЗ в 1(5%) хворого спостерігався ефект А, у 2(10%) –ефект В. З атрофією у 3(15%) хворих –ефект В, у 5(25%) хворих –ефект С, у 2(10%) –ефект D. Найгірші результати отримані у хворих з повним ураженням ВЗ: до 5 років у всіх 7(35%) –ефект Е.
Вважаючи на те, що всім хворим було проведене аналогічне оперативне лікування, аналіз ефективності оперативного лікування в ранньому та віддаленому періоді вказує на провідну роль ВЗ в патогенезі міастенії. Патоморфологічні зміни в самому тимусі мають вплив на протікання ГМ та результати проведення оперативного лікування. Для прогнозування клінічного протікання та вибору тактики подальшого лікування оперованих хворих ГМ, набуває важливого значення найбільш точна та достовірна верифікація структурних патоморфологічних змін в тканинах тимуса.
В результаті проведеного дослідження, нами розроблений алгоритм діагностичного пошуку у хворих ГМ. При підозрі захворювання і сумнівній клінічній картині та результатам фармакологічного тесту з АХЕП, необхідним є проведення імуно-фармакологічного тесту з АХЕП (прозерин, калімін). Для верифікації патологічного процесу у ВЗ необхідне проведення променевих методів діагностики на доопераційному етапі. Перевагу надаємо проведенню МРТ та КТ переднього середостіння. Дослідження імунологічних змін у хворих ГМ дає можливість не тільки запідозрити ті чи інші патоморфологічні зміни у ВЗ, а й намітити та провести імуносупресивну терапію. Післяопераційне патоморфологічне дослідження видаленої ВЗ дає можливість повністю верифікувати її патологію та провести прогноз оперативного лікування.
Патоморфологічні зміни ВЗ у хворих ГМ не є специфічними, але ці зміни впливають, як на протікання захворювання, так і на ефективність оперативного лікування. Важливим підтвердженням цього є зміни в периферичній ланці імунітету, що супроводжують певні патоморфологічні зміни тимуса. Окрім того, ми підтримуємо ту концепцію, що тимектомія чи тимомтимектомія є не чим іншим, як видаленням патогенетично важливої ланки даного захворювання. Морфологічні зміни ВЗ, що визначають вплив її на протікання ГМ на момент застосування оперативного лікування, зумовлюють і результат такого лікування.
Тому, на нашу думку, справедливо було б ввести поняття клініко-морфологічних форм ГМ, тобто поєднати клінічну картину захворювання з патоморфологічними змінами ВЗ, що дозволить об’єднати розрізнених хворих в групи з метою вдосконалення тактики та ефективності лікування. Пропонуємо розрізняти наступні клініко-морфологічні форми генералізованої міастенії.
а) гіперплазії; б) атрофії.
ІІ. Генералізована міастенія при пухлинних змінах ВЗ
За морфологічною будовою тимом:
а) лімфоїдна тимома; б) лімфо-епітеліальна тимома; в) епітеліальна тимома.
За збереженням гістологічної структури неураженої пухлинним процесом тканини ВЗ.
а) гіперплазія залози; б) атрофія залози;
Висновки
Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми, що передбачає підвищення ефективності результатів хірургічного лікування хворих генералізованою міастенією, шляхом вирішення питання ранньої достовірної діагностики міастенії та патоморфологічних змін вилочкової залози, вдосконалення оперативної техніки, лікування ранніх післяопераційних ускладнень, вивчення впливу патоморфологічних змін ВЗ на ефективність оперативного лікування..
Практичні рекомендації
Для застосування в клінічній практиці можуть бути рекомендовані наступні розробки.
Список опублікованих праць за темою дисертації
Статті у наукових фахових виданнях
Тези доповідей
Анотація
Йосипенко М.О. Діагностика та хірургічне лікування клініко-морфологічних форм генералізованої міастенії. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 –хірургія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2003.
В результаті проведеного дослідження здійснено оцінку адекватності імуно-фармакологічного тесту з антихолінестеразними препаратами в діагностиці міастенії.
Дано оцінку адекватності променевих методів діагностики у визначенні патологічних змін вилочкової залози при генералізованій міастенії на доопераційному етапі.
Вивчено порушення клітинного та гуморального імунітету у хворих генералізованою міастенією з різними морфологічними змінами у вилочковій залозі.
Розроблено алгоритм діагностичного пошуку у хворих генералізованою міастенією.
Розроблено та обґрунтовано тактику проведення оперативного лікування у хворих міастенією з різною патологією вилочкової залози.
Проаналізовано виникнення та лікування ранніх післяопераційних ускладнень у хворих міастенією. Вдосконалено проведення диференційної діагностики міастенічного та холінергічного кризів у ранньому післяопераційному періоді на основі імуно-фармакологічного тесту з антихолінестеразними препаратами.
Проведено патоморфологічне дослідження вилочкової залози на стереоморфометричному, гістологічному та ультраструктурному рівнях у хворих міастенією. Підтверджено гетерогенність патологічних змін у тимусі хворих генералізованою міастенією, що не залежать від тривалості клінічного протікання захворювання та проведеної терапії.
Виявлено залежність ранніх та віддалених результатів оперативного лікування у хворих генералізованою міастенією від патоморфологічних змін вилочкової залози.
Пропонується введення в практику поняття клініко-морфологічних форм генералізованої міастенії.
Ключові слова: генералізована міастенія, клініко-морфологічні форми, діагностика, хірургічне лікування, ранні післяопераційні ускладнення.
АННОТАЦИЯ
Йосипенко М.А. Диагностика и хирургическое лечение клинико-морфологических форм генерализованной миастении. –Рукопись.
Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 –хирургия. Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2003.
Диссертация посвящена проблеме диагностики и хирургического лечения генерализованной миастении, выявлении связи клинической картины и результатов хирургического лечения с патоморфологическими изменениями в вилочковой железе, как органа, которому отводится главная роль в патогенезе миастении.
Исследование полностью основывается на анализе результатов лечения 105 больных генерализованной миастенией в отделении грудной хирургии Киевской областной клинической больницы, которым на протяжении 1997 –года было проведено оперативное лечение: тимектомия или тимомтимектомия.
В результате проведенного исследования осуществлено оценка адекватности иммуно-фармакологического теста с антихолинэстеразными препаратами в диагностике миастении. Он является наиболее объективным и достоверным в диагностике генерализованной миастении, владеет высокой чувствительностью и специфичность (100%) не только при выраженной симптоматике, но и при начальных стадиях и скрытой форме заболевания.
Дана оценка адекватности лучевых методов диагностики в определении патологических изменений вилочковой железы при генерализованной миастении на дооперационном этапе. Наиболее перспективным лучевым диагностическим методом является магнитно-резонансная томография, диагностическая чувствительность которой в нашем исследовании составляла 100%, а специфичность 93,75%.
Изучены нарушения клеточного и гуморального иммунитета в больных генерализованной миастенией с разными морфологическими изменениями в вилочковой железе.
Разработан алгоритм диагностического поиска у больных генерализованной миастенией, который включает проведение иммуно-фармакологического теста с антихолинэстеразными препаратами (прозерин, калимин), на дооперационном этапе для верификации патологического процесса в вилочковой железе применения лучевых методов исследования переднего средостения, исследование иммунологических изменений у больных генерализованной миастенией, послеоперационное патоморфологическое исследование удаленной вилочковой железы.
Разработано и обосновано тактику проведения оперативного лечения в больных миастенией с разной патологией вилочковой железы. Раннее и полное удаление тканей вилочковой железы есть необходимым условием получения положительных результатов в лечении больных генерализованной миастенией. Наиболее анатомически обоснованным, рациональным и безопасным оперативным доступом при проведении тимектомии является частичная косая левосторонняя стернотомия до уровня IV ребра. Атипичное топографическое размещение и анатомическое строение вилочковой железы не влияют на ход операции и развитие осложнений при применении этого доступа. Проведение частичной косой левосторонней стернотомии до уровня IV ребра снизило повреждение органов средостения до 0,9%, полностью исключило появление таких грозных осложнений, как остеомиелит грудины и передний медиастинит.
Проанализировано возникновение и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных миастенией. Лечение послеоперационных осложнений больных генерализованной миастенией должно быть комплексным, направленным на восстановление нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, восстановление нервно-мышечной передачи, предупреждение и лечение гнойных осложнений.
Усовершенствовано проведения дифференциальной диагностики миастенического и холинэргического кризов в раннем послеоперационном периоде на основе иммуно-фармакологического теста с антихолинэстеразными препаратами.
В результате проведенного стереоморфометрического, гистологического и ультраструктурного исследования получена объективная картина патоморфологических изменений в вилочковой железе при генерализованной миастении, которая характеризуется гиперплазией, атрофией и наличием тимом. Подтверждена гетерогенность патологических изменений вилочковой железы у больных генерализованной миастенией, которые не зависят от продолжительности клинического протекания заболевания и проведенной терапии.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных генерализованной миастенией указывает на ведущую роль вилочковой железы в патогенезе миастении. Для прогнозирования клинического протекания и выбора тактики дальнейшего лечения прооперированных больных генерализованной миастенией, приобретает важное значение наиболее ранняя и достоверная верификация патоморфологических изменений в тканях тимуса.
В результате проведенного изучения предлагается ввести в практику понятие клинико-морфологических форм генерализованной миастении.
Ключевые слова:генерализованная миастения, клинико-морфологические формы, диагностика, хирургическое лечение, ранние послеоперационные осложнения.
Summary
Yosypenko M.O. Diagnostics and surgical treatment of clinical-morphological forms of generalized myasthenia. –Manuscript.
Thesis for candidate's (Ph. D.) degree of medical sciences by speciality .01.03 –surgery. –National Medical University named after O.O.Bogomolets of the Ministry for Health Protection of Ukraine, Kyiv, 2003.
The estimation of the immunopharmacological test with the anticholinesterase means in the diagnostics of myasthenia has been carried out.
The assessment of the adequacy of beam methods of diagnostics in the definition of pathological changes of thymus in conditions of generalized myasthenia during pre-operation stage is given in thesis.
The breach of cellular and humoral immunity of the patients with generalized myasthenia with different morphological changes in thymus is thoroughly studied.
The algorithm of diagnostic search for the patients with generalized myasthenia has been worked out.
Tactics of putting the operative treatment of the patients with myasthenia with different pathology of thymus into practice has been elaborated and substantiated.
The occurrence and treatment of the early post–operation complications of the patients with myasthenia are analyzed. Realisation of differential diagnostics of myasthenic and cholinergic crises in the early post-operation period on basis of immunopharmacological test with anticholinesterase means has been developed and advanced.
Pathomorphological research of thymus on the stereomorfometric, histological and ultrastructural levels for the patients with myasthenia has been conducted. The dependence of the early and remote results of the operative treatment of the patients with generalized myasthenia upon the Pathomorphological changes thymus is revealed.
The definition of clinical-morphological forms generalized myasthenia is proposed to put into practice.
Key words: generalized myasthenia, clinical-morphological forms, early post–operation complications diagnostics, surgical treatment.