Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
О правомерности выделения из неврастении
симпомокомплекса, называющегося «невроз страха» (1895)
Ueber die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex als “Angstneurose” abzutrennen // Neurologisches Zentralblatt. - 1895. - 14. - № 2. - C. 50-66
I. Клиническая симптоматология невроза страха
II. Истоки и этиология невроза страха
III. Попытка создания теории невроза страха
IV. Отношения с другими неврозами
Довольно трудно сказать что-либо достоверное о неврастении, если бы будем придерживаться при использовании этого названия болезни всего того, чем наделил его Beard. На мой взгляд невропатология только выиграет от того, что сделает попытку обособить от собственно неврастении все те невротические расстройства, симптомы которых с одной стороны намного более прочно связаны между собой, чем с типичными неврастеническими симптомами (боли в голове и спине, диспепсия с метеоризмом [вздутием живота] и запор), а с другой стороны существенно различаются в своей этиологии и механизмах от типичного неврастенического невроза. Если мы согласимся с таким подходом, тогда мы сможем описать довольно связанную картину неврастении. Тогда удастся гораздо более чётче, чем это удавалось раньше, отличать от подлинной неврастении различные псевдоневрастении (картину органически обусловленного назального рефлекс-невроза, нервные расстройства при кахексии и артериосклерозе, предварительные стадии прогрессивного паралича и некоторых психозов), а ещё в полном согласии с предложение Мёбиуса можно будет отделить Status nervosa у больных с наследственной дегенерацией; отыщутся и причины для того, чтобы начать относить к меланхолии (эндогенной депрессии) некоторые типы неврозов, пока называемые неврастенией, особенно это касается неврозов с интермиттирующей (прерывающейся) или периодической формой течения. Но решающие изменения можно будет произвести, если решиться выделить из неврастении тот симптомокомлекс, который я буду сейчас описывать и который наиболее полно соответствует выше перечисленным условиям. Симптомы этого комплекса клинически намного больше связаны друг с другом, чем с подлинной неврастенией (то есть, симптомы выделенного нами комплекса очень часто выступают вместе и легко замещают друг друга в ходе болезни), да и этиология, а также механизмы нового невроза существенно отличаются от этиологии и механизмов подлинной неврастении, если рассматривая последнюю мы будем исключать из неё новый невроз.
Я потому называю этот симптомокомлекс «неврозом страха», что его основные составные части группируются вокруг главного симптома страха, так как все они имеют какое-либо определённое отношение к страху. Одно время я считал, что таким подходом к симптомам невроза страха я был первым, пока на глаза мне не попал интересный доклад Хеккера[1], в котором схожий подход изображён как нельзя ясно и полно. Правда, Хеккер в отличии от меня отнюдь не пытается отделить от целостной неврастении те симптомы, которые он рассматривает в качестве эквивалентов или рудиментов приступов страха. Очевидно, что это связано с тем, что Хеккер никак не учитывает различие этиологических условий там и тут. Зная об этих различиях мы не будем торопиться относить симптомы страха к подлинно неврастеническим симптомам. Произвольно выбранное нами новое название невроза на самом деле имеет серьёзную цель, облегчить нам нахождение существенных закономерностей.
То, что я называю «невроз страха» можно наблюдать в полной или рудиментарной форме, изолированно или в комбинации с другими неврозами. До некоторой степени полными и при этом самостоятельными (изолированными) случаями естественно будут те, что особенно в большой степени поддерживают нашу идею о том, что невроз страха представляет из себя обособленную клиническую единицу. А в других случаях перед нами лежит задача выбора из целого симптомокомплекса, соответствующего «смешанному неврозу», те симптомы, которые будут принадлежать не неврастении, истерии и т. д., а только неврозу страха.
Клиническая картина невроза страха охватывает следующие симптомы:
1. Повышенная общая раздражительность. Это довольно частый нервный симптом, присущий многим Status nervosi. Я говорю об этом симптоме потому, что в случае невроза страха он появляется постоянно, да и теоретически представляет большой интерес. Повышенная раздражительность всегда указывает на накопление возбуждения или неспособность выдерживать накопившееся возбуждение, то есть на абсолютное или относительное накопившееся возбуждение. Особого внимания заслуживает учёт повышенной раздражительности, сказывавшейся в гиперестезии слуха, в повышенной чувствительности к шуму; не вызывает сомнений, что этот симптом можно будет объяснить тесной врождённой взаимосвязью между слуховыми впечатлениями и испугом. Гиперестезия слуха часто оказывается причиной бессонницы, бессонницы, несколько форм которой относятся к неврозу страха.
2. Переполненность повышенными ожиданиями. Я не могу лучше описать это состояние, как приведёнными словами, а также несколькими примерами из жизни женщины. Она страдает боязливыми ожиданиями; при каждом покашливании мужа, заболевшего катаром дыхательных путей, она думает о вирусной пневмонии, и даже видит в своём воображении проплывающий рядом гроб мужа, которого провожают на кладбище. Когда возвращаясь домой женщина замечает мирно беседующих перед её домом двух людей, то она никак не может избавиться от осаждающих её мыслей, что кто-то из её детей выпал из окна; когда она слышит громкие удары колокола, то для неё это означает какое-либо траурное известие и т. д., хотя во всех этих случаях не было никакого особого повода для тревоги, налицо существовало лишь возможность.
Естественно, что мы встречаем боязливые ожидания и у здоровых людей. Такие ожидания охватывают всё, что обозначают как «боязливость, склонность пессимистически глядеть на вещи». Однако как часто ожидания такого рода идут гораздо дальше оправданной боязливости и даже самими больными людьми воспринимаются как что-то навязанное им. Для одной из форм боязливого ожидания, а именно той, что относится к озабоченности собственным здоровьем, можно зарезервировать старое название болезни ипохондрия. Но ипохондрия не всегда идёт в ногу с уровнем боязливых ожиданий, иногда в качестве своих предварительных условий она начинает требовать существования парестезий и мучительных ощущений в теле. Вот так и становится ипохондрия формой, которую начинают предпочитать неврастеники как только они подпадают под власть невроза навязчивости, что происходит довольно часто.
Другим проявлением боязливых ожиданий может быть столь часто появляющаяся у морально чувствительных персон склонность к укорам совести, к скрупулёзности и педантичности, варьирующих от нормы до патологической склонности во всём сомневаться.
Боязливое ожидание является ядром невротического симптома. Да и теоретически оно представляет большой интерес. Можно даже сказать, что здесь мы встречаем в наличии определённое количество свободно витающего страха, который при существовании боязливого ожидания властно избирает в качестве своего предмета какое-либо из представлений, да и в любой момент времени готов привязаться к новому более-менее подходящему представлению.
3. Но это далеко не единственный способ проявления постоянно ждущей своего мига тревожности, чаще всего так и остающейся для сознания латентной. Чаще всего она прорывается в создание неожиданно, не пробуждаясь для этого никаким особым представлением, хотя и вызывает приступ страха. Такой приступ страха состоит или единственно из чувства страха безо всякого ассоциирующегося с ним представления, или с само собой напрашивающимся намёком на разрушение жизни, «потрясение», угрожающее безумием, или же к чувству страху примешивается какая-либо парестезия (подобная истерической ауре), или (появляющееся одновременно вместе с ощущением страха) расстройство одной или нескольких соматических функций, связанных с дыханием, сердечной деятельностью, сосудодвигательной иннервацией, активностью желез. Из разнообразных комбинаций указанных функций пациент обращает особое внимание то на один, то на другой момент, жалуясь то на «сердечные судороги», то на «одышку», то на «внезапно появляющуюся повышенную потливость», «волчий аппетит» и т. д., а чувство страха чаще всего отступает далеко назад или же воспринимается в довольно неясной форме как «порча», «»неприятное чувство» и т. п.
4. С диагностической точки зрения оказывается интересным и существенным то, что степень смешивания этих элементов в приступе страха может чрезвычайно сильно варьировать и то, что не только сам страх, но и почти любой сопровождающий его симптом, может вызывать приступ. Поэтому стоит обращать внимание на рудиментарные приступы страха или их эквиваленты, вероятно все из которых имеют одинаковое значение, хотя и показывают большое разнообразие форм, богатству которых пока уделяется недостаточное внимание. Более точное исследование этих ларвированных состояний страха (Хеккер) и их диагностическая дифференциация от других приступов должны вскоре стать необходимой частью работы невропатологов.
Я привожу список известных мне форм приступов страха:
a) С расстройствами сердечной деятельности, сильными сердцебиениями, аритмией, с надолго устанавливающейся тахикардией вплоть до тяжёлых состояний ослабления сердечной деятельности, когда дифференциация от органически обусловленных заболеваний сердца даётся не всегда легко; диагностически щекотливой областью здесь является Pseudoangina pectoris!
b) С расстройствами дыхания, нервной одышкой, проявляющейся в нескольких формах, приступами, схожими с астматическими и т. п. Хочу обратить внимание читателя на то, что даже эти приступы не всегда сопровождаются отчётливо замечаемым страхом.
c) Приступы повышенного потоотделения, часто происходящими по ночам.
d) Приступы дрожи, которые довольно легко можно спутать с истерическими.
e) Приступы волчьего аппетита (булимии), часто сопровождающиеся головокружением.
f) Проявляющиеся в виде приступов диареи (поносы).
g) Приступы головокружения, сопровождающиеся расстройством движений.
h) Приступы так называемой гиперемии (полнокровия), всего того, что обычно называют вазомоторной (сосудистой) неврастенией.
i) Приступы парестезий (правда они редки без проявлений страха или схожего неприятного ощущения).
5. Своеобразным приступом страха являются довольно часто встречающиеся ночные испуги и кошмары (Pavor nocturnus у взрослых людей), обычно сопровождающиеся страхом, удушьем, потом и т. д. Такое специфическое расстройство обусловливает вторую форму бессонницы в рамках невроза страха. – Впрочем, у меня никакого сомнения не вызывает, что и Pavor nocturnus у детей может проявляться в форме, относящейся к неврозу навязчивости. Истерический налёт, связь переживаемого страха с репродукцией подходящего сюда воспоминания или сновидения, позволяют рассматривать Pavor nocturnus у детей как нечто особенное; и тем не менее ночные кошмары у детей могут появляться и в чистой форме, без сновидений и возрождающихся галлюцинаций.
6. Особое положение в группе симптомов, относящихся к неврозу страха, занимает «головокружение», которое в своей самой лёгкой форме не представляет из себя ничего опасного, а в более тяжёлой форме в виде «приступа головокружения» (со страхом или нет) уже относится к чреватым самыми тяжёлыми последствиями симптомам невроза. Головокружение при неврозе страха не является следствием вращательных движений головой, да и отдельные уровни и направления при таком головокружении тоже невозможно выявить (в отличии от головокружения Мениреша). Это головокружение относится к локомоторному головокружению или головокружению, связанному с потерей координации (схоже головокружение при параличе мышц глаз); головокружение при неврозе страха состоит в специфическом неприятном чувстве, сопровождающемся ощущениями колебаний пола, слабости в ногах, невозможность их держать ровно, причём сами ноги становятся тяжёлыми как свинец, дрожат и подламываются. Но до падений никогда не доходит. Я даже мог бы утверждать, что подобного рода приступ головокружения может замещаться приступом полного бессилия. Другие схожие с проявлениями бессилия состояния при неврозе страха по-видимому зависят от сердечного коллапса.
Подобного рода приступы головокружения нередко сопровождаются наиболее тяжёлой формой страха, часто комбинирующегося с расстройствами сердечных и дыхательных функций. При неврозе страха также можно часто наблюдать головокружение от высоты, подъёма в горы, вида пропасти, во всяком случае так говорит мой опыт. Я не совсем уверен, правильно ли будет признавать наряду с этим и vertigo a stomacho laeso.
7. На основе хронической тревожности (боязливых ожиданий) и склонности к приступам головокружения формируются две группы типических фобий, первая обусловливается физиологическим стрессом, а вторая – нарушениями координации движений. К первой группе относятся страхи змей, грозы, темноты, паразитов и т. п., как и типичные нравственные колебания и сомнения, интенсивность которых достигла патологических проявлений; в таких случаях проявляющийся страх попросту применяется для того, чтобы ещё больше усилить отвращение, которое инстинктивно присуще любому человеку. Но обычно навязчиво проявляющаяся фобия формируется лишь тогда, когда с переживанием страха связывается реминисценция о событии, в котором проявился этот страх, например, после того как больной оказался во время грозы в открытом поле. Было бы неверным объяснять подобные случаи продолжающимся воздействием пережитых сильных впечатлений; наделяет большим значением и заставляет надолго сохраняться пережитым впечатлениям только один страх, появившийся тогда впервые и теперь способный проявляться заново. Говоря другими словами, подобного рода впечатления сохраняют свою силу только у персон, наделённых способностью к «боязливому ожиданию».
Другую группу составляет агорафобия со всеми своими побочными действиями, которые имеют отношение к передвижению. Пережитый когда-либо приступ головокружения часто приводится тогда как причина развившейся фобии; хотя я не верю в то, что мы обнаружим его во всех случаях. Иногда бывает и так, что после первого приступа головокружения, не сопровождавшегося страхом, передвижение хотя и продолжает постоянно сопровождаться ощущением головокружения, ограничения способности двигаться мы не наблюдаем; но в ситуациях одиночества, перехода очень узкой улицы и т. п. невозможность двигаться появляется всегда тогда, когда к приступу головокружения дополнительно присоединяется страх.
Взаимоотношения этих фобий с фобиями при неврозе навязчивости, механизм которого был показан мною в одной из статей[2], напечатанных в этом журнале, имеют следующую природу: схожесть обоих типов фобий заключается в том, что как тут, так и там одно из представлений приобретает навязчивую власть посредством связи с проявляющимся при этом аффектом. То есть, для обоих типов фобий характерен механизм интеграции представления с аффектом. Только при фобиях, характерных для невроза страха, 1) этот аффект отличается монотонностью, и всегда это будет страх; 2) он не обусловлен вытеснением представления, а оказывается при проведении психологического анализа ни к чему более не сводимым, да и посредством психотерапии на этот аффект невозможно оказать какого-либо влияния. То есть, при фобиях, характерных для невроза страха, не существует механизма замещения.
Оба вида фобий (или навязчивых представлений) часто проявляются вместе, хотя атипические фобии, обусловленные навязчивыми представлениями, не обязательно появляются на почве невроза страха. Мы можем очень часто наблюдать по-видимому намного более сложный механизм, когда первоначально простая фобия, обнаружившаяся при неврозе страха, начинает замещать своё содержание другим представлением, то есть фобия дополнительно использует ещё и замещение первоначального представления пугающим образом. Для появления замещающего образа чаще всего используются те же самые «защитные меры», посредством которых ранее делалась попытка одолеть фобию. Так например умственная жвачка появляется в результате стремления найти доказательство обратного, например, что невозможно быть безумным, как это хотела бы утверждать возникнувшая ипохондрическая фобия: внутренние колебания и сомнения, а ещё больше постоянно повторяющиеся folie de doute (сумасшествие от сомнений) соответствуют оправданному сомнению в надёжности своих мыслей, так как в результате навязчивого представления удалось понять столь устойчивое расстройство и т. п. Поэтому будет вполне справедливым утверждать, что и многие синдромы невроза навязчивости типа folie de doute клинически (а возможно и понятийно) можно приписать неврозу страха[3].
8. Деятельность органов пищеварения при неврозе страха может проявляться лишь несколькими, хотя и характерными расстройствами. Позывы на рвоту и плохое самочувствие здесь далеко не редкость, в качестве рудиментарного приступа страха может фигурировать симптом волчьего аппетита, выступающего или в одиночестве или в компании с другими симптомами (гиперемией); в качестве чуть ли не постоянного проявления, аналогично часто имеющемуся боязливому ожиданию, можно обнаружить склонность к диарее, что даёт повод к поразительнейшим диагностическим ошибкам. Если не заблуждаюсь, то именно на диарею и обратил своё внимание Мёбиус[4] в недавно вышедшей небольшой статье. Я даже думаю, что рефлекторная диарея Пайера (Peyer), которую он выводит из заболевания простаты[5], ничего другого собой не представляет как только диарею при неврозе страха. Ошибочное обнаружение рефлекторных взаимосвязей обусловливается незнанием того, что в этиологии невроза навязчивости задействованы в игре те же самые факторы, что и при провоцировании подобного заболевания простаты и т. п.
Качества проявлений желудочно-кишечных функций при неврозе страха очень резко отличаются от проявления этих функций при неврастении. Смешанные случаи мы часто находим в хорошо известных «попеременно наступающих диарее и запорах». Аналогию диарее представляют при неврозе страха частые позывы на мочеиспускание.
9. Парестезии, которые могут сопровождать приступы страха и головокружения, интересны тем, что они как и проявления истерической ауры, идут в твёрдо установленном порядке, хотя я и считаю их по сравнению с истерическими атипичными и изменяющимися. Другую схожесть с истерией мы находим в том, что при неврозе страха происходит особый тип конверзии, проявляющийся соматическими ощущениями, которые не зная этого можно легко не заметить, например, специфические ощущения в ревматических мышцах. Целый ряд так называемых людей-ревматиков, у которых мы действительно обнаруживаем ревматические боли, на самом деле страдают от невроза навязчивости. Наряду с увеличением чувствительности к боли в целом ряде случаев невроза страха я наблюдал склонность к галлюцинациям, причём она отнюдь не имела истерическую природу.
Некоторые из названных мною симптомов, сопровождающих или замещающих приступ страха, могут проявляться хронически. Тогда обнаружить невроз страха становится ещё труднее, так как они не позволяют с достаточной степенью выявить проявляющиеся ощущения боязни и тревоги (по сравнению с приступом страха). Особенно это относится к диарее, головокружению и парестезиям. Также как приступы головокружения могут замещаться приступами бессилия, так и хронические ощущения головокружения могут замещаться чуть ли не хроническими ощущениями внутренней нестабильности, слабости и т. п.
[1] E. Hecker. Ueber larvierte und abortive Angstzustaende bei Neurasthenie (О ларвированных и абортивных состояниях страха при истерии). “Zentralblatt fuer Nervenheilkunde”, Dezember, 1893 г. А в другом исследовании страх рассматривается в качестве одного из главных симптомов неврастении: Kaan. Der neurasthenische Angstaffekt bei Zwangsvorstellungen und der primordiale Gruebelzwang (Неврастенический аффект страха при навязчивых представлениях и примордиальной [первичной] умственной жвачке). Вена, 1893 г.
[2] Die Abwehr-Neuropsychosen (Невропсихозы защиты). “Neurol. Zentralbl.”, 1894 г., № 10-11
[3] (S. Freud) Obsessions et phobies. “Revue neurologique”, 1895 г.
[4] Möbius. См. журнал “Neurologische Beiträge”, № 2 за 1894 г.
[5] Peyer. Die nervösen Affektionen des Darmes (Нервные кишечные заболевания). “Wiener Klinik”, № 1, 1893 г.
В некоторых случаях невроза страха вообще невозможно выявить этиологию. Примечательно, что в подобного рода случаях обычно довольно легко доказать наличие тяжёлой наследственности.
А там где есть причина считать невроз приобретённым, там при тщательной, целенаправленной проверке в качестве этиологически воздействующих моментов отыскиваешь целый ряд вредных последствий из сексуальной жизни. Такие последствия чаще всего имеют самую разнообразную природу, хотя довольно легко можно выявить их общий знаменатель, хорошо объясняющий одинаковое воздействие на нервную систему; мы встречаем их не только в чистом виде, но и при содействии других банальных вредных воздействий, которым можно приписать поддерживающую роль. Такая сексуальная этиология невроза страха настолько часто преобладает, что я вполне могу ограничиться тем, что в целях этого небольшого сообщения буду игнорировать случаи с сомнительной, а также иной этиологией.
Для более точного рассмотрения этиологических условий, в которых появляется невроз страха, будет совсем неплохо, раздельно исследовать мужчин и женщин. У женщин (если не учитывать особой предрасположенности) невроз страха появляется в следующих случаях:
a) в качестве страха девстенницы (страх подросткового периода). Огромное число не вызывающих сомнений фактов убедило меня в том, что первое столкновение с сексуальной проблемой, скажем неожиданное знакомство с ранее замалчивавшейся темой, например взгляд на обнажённое тело, рассказ или чтение эротической литературы, может вызвать у девочки-подростка невроз страха, который чуть ли не постоянно комбинируется с истерией;
b) в качестве страха женщины, недавно вышедшей замуж. Молодые женщины, оставшиеся во время первого в их жизни полового акта анестетичными[1], нередко заболевают неврозом страха, который исчезает после того, как анестезия уступает место нормальной сексуальной чувствительности. Так как большинство молодых женщин остаются здоровыми при такой начальной анестезии, для появления страха нужны особые условия, о которых я ещё скажу;
c) в качестве страха женщин, у мужей которых обнаруживается Ejaculatio praecox или сильно пониженная потенция; и
d) мужья которых практикуют Coitus interruptus или reservatus. Эти случаи связаны друг с другом, так как при анализе достаточно большого количества случаев можно легко убедиться, что всё сводится лишь к тому, получает ли женщина во время полового акта удовлетворение или нет. В последнем случае мы и имеем условие для возникновения невроза страха. И напротив, женщина не заболеет неврозом, если мужчина, наделённый Ejaculatio praecox, непосредственно после своего провала способен повторить попытку удовлетворить жену с лучшим успехом. Половой акт с кондомом (Congressus reservatus) не сопровождается никакими плохими последствиями для женщины, если она способна очень быстро возбуждаться, а мужчина отличается большой потентностью; да и во всех других отношениях этот тип полового акта, предотвращающего беременность, по-видимому наиболее благоприятный. А Coitus interruptus почти всегда сопровождается плохими последствиями; но у женщины они будут проявляться лишь тогда, когда мужчина проявляет полное равнодушие к женщине, то есть прерывает половой акт при приближении к эякуляции ни сколечко не заботясь о том, что чувствует возбуждённая женщина. Но если мужчина думает о удовлетворении женщины, то подобного рода половой акт не имеет для женщины ничего плохого. Правда тогда уже мужчина заболевает неврозом страха. Мне удалось собрать и проанализировать огромное число случаев, на которых и базируются приведённые мною выше взгляды;
e) в качестве страха вдов и женщин, намеренно воздерживающихся, причём нередко мы здесь встречаем типичную комбинацию с навязчивыми представлениями
f) в качестве страха климактерического периода при последних проявлениях большого желания получить сексуальное удовлетворение.
Случаи с, d и е содержат условия, при которых у представительниц женского пола наиболее часто и наиболее легко возникает невроз страха независимо он наследственной предрасположенности. Именно на этих (приобретённых, поддающихся лечению) случаях невроза навязчивости я и буду пытаться доказать, что вредные сексуальные последствия действительно являются этиологическим моментов в формировании невроза. Но вначале я хотел бы уделить немного вниманию сексуальным условиям, способствующим появлению невроза страха у мужчин. Тут я хотел бы выделить следующие группы, которые в какой-то мере аналогичны группам страхов у женщин.
a) Страх у мужчин, намеренно воздерживающихся, часто комбинирующийся с симптомами защиты (навязчивые представления, истерия). Мотивы, которые определяют стремление к воздержанию, показывают, что к этой категории относится определённое число больных с наследственной предрасположенностью, чудаки и т. д.
b) Страх у мужчин при пережитом фрустрированном возбуждении (во время периода ухаживания), при ограничении отношений с женщинами любованием и объятиями. Эта группа условий (которую впрочем безо всяких изменений можно отнести и к другому полу – период ухаживаний, отношения, не доходящие до половых контактов) приводит к наиболее чистым случаям невроза страха.
c) Страх у мужчин, практикующих Coitus interruptus. Как было уже замечено, Coitus interruptus наносит вред женщине, когда мужчина практикует его, не обращая внимания на удовлетворённость женщины. Но этот вид половых контактов может нанести вред и мужчине, когда он, пытаясь добиться удовлетворённости женщины, по своей воле дирижирует половым актом, смещая момент наступления эякуляции. Так что теперь нам становится понятным, почему в брачной паре, практикующей Coitus interruptus, обычно заболевает только один из супругов. Но у мужчин Coitus interruptus очень редко приводит к появлению невроза страха в чистом виде, чаще всего мы встречаемся здесь со смешанным неврозом (с неврастенией).
d) Страх у мужчин, находящихся в старческом возрасте. Существуют мужчины, у которых как и у женщин можно наблюдать климакс; во времена уменьшающейся потенции и повышенного либидо у них может формироваться невроз страха.
И, наконец, я хотел бы обратить внимание читателя на ещё два случая, которые мы встречаем у представителей обоих полов:
I. Неврастеники, заболевшие из-за чрезмерных занятий мастурбацией, впадают в невроз страха, как только прекращают заниматься привычной для них сексуальной деятельностью. Такие персоны отличаются чуть ли абсолютной невозможностью выносить периоды воздержания.
Для понимания невроза навязчивости важно не забывать, что какое-либо заметное его формирование возможно только у остающихся потентными мужчин и у женщин, не страдающих анестетичностью. У неврастеников, которые в результате чрезмерных занятий мастурбацией уже успели нанести большой вред своей потенции, в случае абстиненции мы довольно редко встречаемся с неврозом страха, чаще всего невроз страха тогда будет ограничиваться ипохондрией и легкими постоянными головокружениями. Женщины же в своём большинстве ведут себя «потентно»; действительно импотентная женщина (то есть действительно анестетичная) вряд ли заболеет неврозом страха, да и кроме того она будет поразительно хорошо переносить весь тот вред, о котором мы говорили.
Насколько справедливо говорить о константных взаимосвязях между отдельными этиологическими моментами и некоторыми симптомами из сложной структуры невроза страха, я пока не могу сказать.
II. Последние из приведённых этиологических условий вначале вообще кажутся не имеющими сексуальную природу. Невроз страха, опять же у представителей обоих полов, может возникать при чрезмерной работе и усталости, например, после ночной вахты, ухода за тяжело больным человеком и даже после перенесённой тяжёлой болезни.
Главное возражение против выставленной мной гипотезы о сексуальной этиологии невроза страха будет гласить следующим образом: с такого рода ненормальными способами ведения сексуальной жизни мы встречаемся очень часто, так что мы всегда их можем обнаружить, где бы мы их не искали. То есть, наличие их в приведённых нами случаях невроза страха ещё не доказывает, что именно в ненормальностях сексуальной жизни и лежит этиология невроза страха. Да и число лиц, практикующих Coitus interruptus и т. п., несравнимо больше того числа людей, которые заболевают неврозом страха; подавляющее количество людей прекрасно самостоятельно справляется с последствиями вреда.
На это я могу возразить следующее: при уже всеми признанной огромной распространённости неврозов и особенно невроза страха, вряд ли следует говорить о редко обнаруживающемся этиологическом моменте. А кроме того оказывается, что наша гипотеза прекрасно реализует и другой постулат патологии, а именно, что обнаруженный нами этиологический момент обнаруживается в исследованиях чаще, чем его актуальное проявление, так как для удачи последнего необходимо воздействие ещё и других условий (предрасположенности, дополнительного участия специфических факторов и поддержки другими, банальными вредными факторами); далее, более тонкий анализ подходящих случаев невроза страха с абсолютно полной надёжностью доказал большое значение сексуального момента. Здесь я ограничусь только этиологическим моментом Coitus interruptus и обращу внимание читателя на отдельные убедительные факты.
1) Когда у молодых женщин ещё не полностью сформировался невроз страха, который потому выступает лишь фрагментарно, причём всегда спонтанно исчезая, тогда можно доказать, что каждый такой шубик (приступ) не до конца сформировавшегося невроза появляется после коитуса, сопровождавшегося неудовлетворительным исходом. Два дня спустя (а у некоторых менее стойких персон и на следующий день) закономерно появляется приступ страха или головокружения, к которому начинают примыкать другие невротические симптомы, чтобы со временем опять исчезнуть (при редких половых контактах супругов). Хорошую помощь здесь оказывает случайное путешествие супруга, пребывание в горах, всё связанное с разлукой супругов; чаще всего оказывающееся необходимым гинекологическое лечение помогает тем, что тогда запрещается половой контакт. Но примечательно, что успех такого рода локального лечения имеет преходящую природу, даже в горах невроз вспыхивает вновь, если к супругу на время приезжает жена и т. п. Но когда сведущий в этиологии врач рекомендует супругам с ещё не полностью сформировавшимся неврозом страха заменить Coitus interruptus нормальным половым актом, то тогда удаётся терапевтически проверить выставленные нами утверждения. Страх будет полностью устранён и больше не появляется, конечно, если не обращаться заново к прежней ненормальной сексуальной практике.
2) В анамнезе многих случаев невроза страха, как у мужчин, так и у женщин, мы обнаруживаем поразительно большие колебания в интенсивности симптомов, да и вообще в развитии всего патологического процесса. Один год можно назвать чуть ли не идеальным, а следующий – самым отвратительным и т. д., то выбранный курс лечения хорошо сказывается на здоровье, а то вообще оставляет на произвол судьбы и т. д. Если врач заинтересуется количеством и периодами рождения детей, сопоставляя эту хронику брака со своеобразным течением невроза, то легко бросится в глаза, что периоды улучшения или хорошего самочувствия совпадают с беременностями жены, во время которых естественно исчезает необходимость предохраняться. Хотя для этого мужу всё-таки пришлось проходить специальный курс лечения, обращаясь или к священнику Кнайппе[2] или в гидротерапевтическую лечебницу, после чего ему удалось оплодотворить жену.
3) Анамнез больных часто хорошо свидетельствует о том, что симптомы невроза страха в своё время заместили симптомы другого невроза, например неврастении. И всегда в таких случаях нам удаётся доказать, что незадолго до смены патологических проявлений произошли изменения в типе вредных воздействий половой активности.
Если такие факты, которые можно приводить сколь угодно много, чуть ли не заставляют принять врача сексуальную этиологию для определённой категории случаев, то другие случаи, которые при ином подходе могли бы так и остаться непонятными, посредством ключика сексуальной этиологии удаётся по меньшей мере понять и классифицировать. Я говорю о тех многочисленных случаях, в которых хотя и присутствует всё, о чём мы говорили в предыдущей категории, с одной стороны – проявления невроза страха, а с другой стороны – специфические моменты, связанные с Coitus interruptus, ещё обнаруживается и нечто другое, а именно очень большой интервал между постулируемой нами этиологией и её актуальным проявлением, а также дополнительно выявляются этиологические моменты не сексуальной природы. Тут, например, мы встречаем мужчину, у которого возник приступ сердца после получения известия о смерти отца, что привело к формированию невроза страха. Этот случай довольно трудно понять, так как раньше мужчина не отличался особой нервностью. Да и смерть очень пожилого отца вряд ли могла его особенно поразить, хорошо известно, что обычная, ожидаемая смерть старого отца не относится к тем событиям, которые бы могли спровоцировать болезнь у здорового взрослого человека. Возможно, что для читателя будет более понятен этиологический анализ, если я добавлю, что этот мужчина целых одиннадцать лет использовал Coitus interruptus, чтобы не подвергать опасности свою жену. Патологические проявления здесь те же самые, что наступают и у других персон после кратковременного применения подобного рода сексуальной практики, причём не обязательно здесь быть ещё какой-либо дополнительной психической травме. Схоже можно оценивать и случай женщины, у которой невроз страха вспыхнул после потери ребёнка, или случай студента, который при подготовке к последнему государственному экзамену заболел неврозом страха. Я не могу согласиться с приводимой врачами традиционной этиологией в том, и в другом случае. Естественно, что вряд ли стоит «чрезмерно переутомляться», изучая экзаменационный материал, да и здоровая мать не может не реагировать на смерть своего ребёнка нормальной депрессией. Но я бы ожидал встретить у студента пониженную активность мозга (Kephalasthenie), а у матери погибшего ребёнка, как в нашем случае, - истерию. Но то, что у обоих сформировался невроз страха, заставляет меня обратить внимание на то, что мать уже восемь лет живёт в браке, ограничиваясь Coitus interruptus, а студент три года поддерживает сердечные любовные отношения с «пристойной» девушкой, которая ни в коем случае не должна забеременеть.
Все подобного рода факты сводятся к утверждению, что специфические вредные последствия от Coitus interruptus даже там, где он не в состоянии сам по себе вызвать невроз страха, по меньшей мере будут предрасполагать к приобретению невроза страха. Невроз страха может тогда вспыхнуть лишь под латентным воздействием специфического воздействия другого, самого банального патологического фактора. Последнее будет только с количественной стороны объяснять специфический момент, но отнюдь не заместит собой качественную сторону. И постоянно специфическим моментом будет оставаться тот фактор, который и будет определять форму невроза. Я надеюсь, что со временем смогу доказать мою идею о этиологии неврозов и в гораздо большем объёме.
А ещё в последних приведённых нами фактах содержится вполне состоятельная гипотеза о том, вредные сексуальные последствия, скажем от Coitus interruptus, могут проявляться посредством накапливания вредных воздействий. И в зависимости от предрасположенности индивидуума и прочих обременяющих его нервную систему факторов будет необходимо большее или меньшее время, чтобы сказался патологический эффект накапливания. А те индивидуумы, на которых как будто бы никак не сказываются последствия Coitus interruptus, в действительно окажутся особенно предрасположенными к заболеванию неврозом страха, который когда-либо спонтанно вспыхнет, скажем после самой банальной психической травмы. Что-то схожее мы наблюдаем у хронических алкоголиков, которые в результате накапливания отравляющих веществ под конец заболевают циррозом печени или чем-нибудь другим, а возможно так и вообще впадают в делирий, находясь в алкогольной лихорадке.
[1] Под анестичностью (от анестезии) в медицине понимают нечувствительность к определённым ощущениям, особенно к боли
[2] Kneipp S. (1821-1897), немецкий священник, создатель курса гидротерапии, его книги расходились миллионными тиражами
Размышления, которые сейчас встретит читатель, не претендуют на что-то большее, чем на первую, осторожную попытку, да и отношение к ней, никак не должно сказываться на приведённых нами ранее фактах. Отдавание должного нашей «теории невроза страха» затрудняется ещё и тем, что она представляет из себя всего на всего один фрагмент из общей теории неврозов.
В информации, которую мы сообщили о неврозе страха, содержатся некоторые опорные пункты для понимания механизма этого невроза. Читатель уже встретился с нашим предположением о том, что речь может идти о накапливании возбуждения, а также о одном довольно важном факте, что страх, лежащий в основе рассматриваемого нами невроза, никак не допускает какого-либо психологического объяснения. Таковую можно бы было например отыскать, если бы причиной невроза страха был какой-либо единовременно или повторно переживаемый ужас или испуг, который и становится после этого источником готовности к страху. И вот как раз этого мы и не встречаем при неврозе страха. Хотя в результате пережитого ужаса и может возникать истерия или травматический невроз, но только не невроз страха. Так как среди причин появления невроза страха столь сильно на передний план выходит Coitus interruptus, то вначале я считал, что источником, постоянно питающим переживания страха, могла бы быть повторяющаяся при любом половом акте боязнь, что использующаяся техника откажет и женщина забеременеет. Но вскоре я обнаружил, что подобного рода психическое состояние женщины или мужчины, испытываемое ими при использовании Coitus interruptus, никакого значения не имеет для формирования невроза страха, что даже женщины безразлично относящиеся к возможности забеременеть в принципе точно в такой же степени склонны к заболеванию неврозом страха, как и те, что чуть ли не дрожат при мысли о возможной беременности. Так что всё сводится лишь к одному, кто именно при использовании подобного рода сексуальной техники лишается возможности получить удовлетворение.
Ещё один опорный пункт даёт не упоминавшийся мною ранее факт, что в целом ряде случаев невроз страха появляется при явно заметном снижении сексуального либидо, психического наслаждения, так что больные, когда объясняешь им появление у них страдания «недостаточной удовлетворённостью», постоянно говорят, что таковое попросту невозможно, ведь как раз сейчас у них отсутствует даже малейшее желание. Из всего сказанного нами можно сделать вывод, что речь идёт о накапливании возбуждения, что страх, который по-видимому полностью соответствует накопившемуся возбуждению, имеет соматическое происхождение; далее, что это соматическое возбуждение имеет сексуальную природу, и что оно сопровождается уменьшением доли психического участия в сексуальных процессах – так что я вполне могу сказать, что все эти факты благоприятствуют тому, чтобы отыскивать механизм возникновения невроза страха в устранении участия психической сферы в сексуальном возбуждении, когда всё берёт на себя соматическое возбуждение, а отсюда мы и обнаруживаем патологическое применение такого возбуждения.
Наше представление о механизме возникновения невроза страха будет понятнее для читателя, если мы рассмотрим следующие факты о сексуальном процессе, которые прежде всего относятся к мужчине. В зрелом в половом отношении мужском организме – и по-видимому постоянно – продуцируется соматическое возбуждение, которое периодически превращается в сильный раздражитель для психической жизни. Чтобы лучше очертить наше представление давайте не забывать и о том, что это соматическое сексуальное возбуждение проявляется как давление на стенки семенных пузырьков, снабжённых нервными окончаниями. Проявляющееся при этом висцеральное возбуждение хотя и будет непрерывно расти, оно только при достаточно высокой степени будут способно преодолеть сопротивление, чтобы достигнуть коры головного мозга и здесь уже выявить себя в качестве психического раздражителя. Тогда имеющаяся в психике группа сексуальных представлений наделяется энергией и возникает психическое состояние либидозной напряжённости, которая порождает стремление устранить такую напряжённость. Её психическая разрядка возможна только посредством прибегания к специфическим или адекватным акциям (действиям). Для мужского сексуального влечения адекватная акция будет заключаться в довольно сложном спинальном рефлекторном акте, имеющем по себе разрядку упоминавшихся нами нервных окончаний, а также во всех подготовках (осуществляющихся психически) для разрядки этого рефлекса. Ничто другое и не могло бы оплодотворить женщину кроме адекватной акции, соматическое сексуальное возбуждение после достижения определённого порогового значения постоянно будет превращаться в психическое возбуждение; так что в принципе всегда должно происходить именно то, что освобождает нервные окончания от обременяющего их давления. Этим устраняется всё количество, имеющегося на сейчас соматического возбуждения, позволяя субкортикальным механизмам вновь проявлять своё сопротивление.
Я пощажу читателя от изложения в таком же стиле более сложных случаев сексуальных процессов. Хочу сказать только о том, что в принципе эту же схему можно использовать и для понимания женщины, хотя искусственные задержки и искажения женского полового влечения ещё больше затуманивают проблему. У женщины мы тоже обнаруживаем соматическое сексуальное возбуждение и состояние, в котором это возбуждение превращается в психический раздражитель, в либидо, и порождает стремление к специфической акции, с которой связывается чувство сладострастия. Для женщины правда нам не удаётся отыскать что-либо аналогичное семенным пузырькам.
В рамках нашего изложения сексуальных процессов теперь можно рассмотреть как этиологию подлинной неврастении, так и этиологию невроза страха. Неврастения возникает каждый раз, когда адекватная разрядка (акция) замещается менее адекватной, то есть вместо нормального коитуса в благоприятных условиях мы встречаемся с мастурбацией или спонтанными поллюциями; а к неврозу страха приводят все те моменты, которые препятствуют психической проработке соматического сексуального возбуждения. Симптомы невроза навязчивости возникают тогда, когда проигнорировавшее психику соматическое сексуальное возбуждение проявляется субкортикально, совершенно неадекватными реакциями.
А теперь я попытаюсь проверить выдвинутую мною гипотезу о этиологических условиях появления невроза страха на соответствие общему принципу. В качестве первого этиологического момента для мужчины я указал на намеренное воздержание (абстиненцию). Абстиненция заключается в отказе от специфической акции, которая обычно следует вслед за накоплением либидо. А это уже может приводить к двум следствиям, а именно, что соматическое возбуждение будет продолжать накапливаться и что оно тогда будет вынуждено искать другие (не через психику) пути, на которых скорее удастся разрядка. То есть, уровень либидо действительно понизится, а возбуждение субкортикально будет проявляться в виде страха. Там же где либидо не будет уменьшаться, или соматическое возбуждение разрядится кратчайшим путём посредством поллюций, или будет полностью побеждено посредством подавления, там может возникнуть всё что угодно, но только не невроз страха. Описанным нами способом абстиненция и приводит к неврозу страха. Абстиненция оказывается задействованной и во второй этиологической группе, группе фрустрированного возбуждения. Третий случай, Coitus reservatus, сводится к тому, что он патологически воздействует на готовность к сексуальному акту, так как наряду с настроенностью на половой акт мы отмечаем здесь существование другой психической задачи, отвлекающей внимание. И в результате психического отвлечения внимания либидо тоже постепенно исчезает, и тогда мы имеем перед собой тот же самый случай абстиненции. А страх в пожилом возрасте (климакс мужчин) вынуждает нас искать другое объяснение. Здесь либидо не уменьшается; но оно, как и у женщин в период климакса, настолько сильно повышается, производя соматическое возбуждение, что психика попросту уже не способна с ним справиться.
Никаких особых трудностей мы не встретим при рассмотрении этиологических условий, провоцирующих невроз страха, у женщины. Особенно ясен тут страх девственниц. Здесь попросту пока не достаточно сформировались группы представлений, на которые может наложиться соматическое сексуальное возбуждение. У анестетичных молодых жён страх наступает только в тех случаях, когда первые половые контакты вызывают достаточно высокую степень соматического возбуждения. А там, где локальные признаки такой возбуждённости (типа сильно выраженного спонтанного желания, сильного
позыва к мочеиспусканию и т. д.) отсутствуют, там не будет и страха. Случаи Ejaculatio praecox и Coitus interruptus объясняются так же, как и у мужчин, то есть, что при психически не удовлетворяющем половом акте постепенно исчезает либидо, в то время как пробудившееся возбуждение проявляется субкортикально. Появление расхождения (отчуждения) между соматическими и психическими сферами в процессе сексуального возбуждения происходит у женщин гораздо быстрее, да и преодолевается с большим трудом, чем у мужчин. В случае вдовства и при намеренной абстиненции, как и в климактерический период всё происходит у женщин схоже с мужчинами, только при абстиненции ещё добавляется намеренное вытеснение круга сексуальных представлений, на что борющаяся с искушением абстинентная женщина часто вынуждена решаться; а в период менопаузы дополнительно может помогать появляющееся отвращение, которое стареющая женщина ощущает по отношению к становящемуся чрезмерно большим либидо.
В нашу схему без особых трудностей включаются и оба приведённых последними этиологических условия.
Склонность к страху превратившихся в неврастеников мастурбантов объясняется тем, что эти персоны очень легко попадают в состояние «абстиненции» после столь надолго излюблённой ими привычки чуть ли не мгновенно разряжать (причём плохим способом) любое самое маленькое количество соматического возбуждения. И, наконец, последний случай, возникновение невроза страха при заболеваниях тяжёлой болезнью, переработке, усталости, изнуряющем уходе за тяжёлобольным и т. п., допускает следующую интерпретацию (которой помогает учитывание схожего воздействия Coitus interruptus): из-за отстранения психики становится невозможно овладеть соматическим сексуальным возбуждением, одной из задач, которая лежит на совести психики. Можно представить, насколько глубоко в таких условиях может понизиться либидо, здесь перед нами один из прекрасных примеров невроза, который хотя и не допускает объяснения своего появления сексуальной этиологией, однако полностью игнорировать воздействие сексуального механизма не может.
Наш взгляд в определённой степени представляет симптомы невроза страха в качестве суррогатов не проявившихся специфических акций в ответ на сексуальное возбуждение. Для ещё большей поддержки своих взглядов я напомню читателю о том, что и при нормальном коитусе мы наблюдаем учащение дыхание, частые сердцебиения, выделение пота, гиперемию и т. п. А в соответствующих приступах страха при заболеваниях рассматриваемым нами неврозом мы встречаемся с проявлениями коитуса в изолированном и более сильно выраженном виде, например, с одышкой, частыми сердцебиениями и т. п.
Нас вполне могут спросить: А почему нервная система в таких обстоятельствах, а именно, при психической невозможности овладеть сексуальным возбуждением, начинает испытывать столь своеобразный аффект, как страх? По-видимому, психика начинает испытывать аффект страха, когда чувствует себя неспособной разрешить приходящую извне задачу (опасность) посредством подходящей реакции. Психика начинает испытывать невротический страх, когда замечает, что неспособна разрядить эндогенно возникшее (сексуальное) возбуждение. То есть, психика ведёт себя так, словно она проецирует это возбуждение вовне. Аффект и соответствующий ему невроз находятся в прочных отношениях друг с другом, первый является реакцией на экзогенное возбуждение, а последний – на аналогичное эндогенное возбуждение. Если аффект является быстро преходящим состоянием, то невроз – хроническим состоянием, так как экзогенное возбуждение воздействует наподобие однократного толчка, а эндогенное возбуждение проявляет себя в виде постоянной силы. При неврозе нервная система реагирует на внутренний источник возбуждения точно также, как соответствующий аффект реагирует на аналогичное внешнее возбуждение.
Остаётся ещё только сделать несколько замечаний о взаимоотношениях невроза страха с другими формами неврозов относительно проявлений и внутренней схожести.
Естественно, что наиболее чистые случаи невроза страха чаще всего и окажутся наиболее типичными. Мы встретим их у потентных молодых индивидов, и невроз их будет характеризоваться единой этиологией и не слишком долгим периодом существования болезни.
Но, конечно, более частыми окажутся одновременные проявления симптомов страха вместе с симптомами неврастении, истерии, навязчивых представлений, эндогенной депрессии (меланхолии). Если же кто-нибудь захотел бы иметь дело только с чистыми формами невроза страха, признавая за ним невроз с уникальной, самостоятельной структурой, то тогда бы пришлось отказываться и от с таким трудом приобретённой дифференциации между истерией и неврастенией.
Для анализа «смешанных неврозов» следует учитывать важный на мой взгляд принцип: Там где мы обнаруживаем смешанный невроз, там в этиологии следует принимать интегрирующее воздействие нескольких специфических факторов.
Подобного рода множество этиологических моментов, обусловливающих смешанный невроз, может выявиться совершенно случайно, например, когда к уже существующим патологическим факторам добавляется новый; скажем, женщина испокон веков бывшая истеричкой, в определённый период брачной жизни, после того как её муж начинает практиковать Coitus reservatus никак не учитывая удовлетворённости жены, становится вынужденной избавляться от мучающего её после такого полового акта возбуждения посредством мастурбации; вследствие этого у женщины формируется не чистый невроз страха, а наряду с ним обнаруживаются симптомы неврастении. Другая женщина, находящаяся в схожей ситуации неудовлетворённости, вынуждена бороться с осаждающими её сладострастными картинами, от которых она пытается защититься всеми своими силами, и на таком пути из-за злополучного Coitus interruptus наряду с неврозом страха непрерывно осаждается навязчивыми представлениями. Ещё одна женщина вследствие практики Coitus interruptus теряет интерес к своему мужу, влюбляясь где-то на стороне, конечно, пытаясь это тщательно скрывать, и в результате проявляет множество симптомов невроза страха и истерии.
В третьей категории смешанных неврозов мы встречаемся с ещё более тесной интеграцией симптомов, когда одни и те же этиологические условия одновременно и закономерно вызывают оба невроза. Так например неосторожные, неподготовленные ласки со стороны мужчины могут не только вызвать появление страха у девственниц, но и чуть ли не постоянно сопровождаться истерией. Подавляющее количество случаев с намеренной абстиненцией с самого начала обременены самыми настоящими навязчивыми представлениями. Практикование мужчинами Coitus interruptus по моему опыту ещё никогда не приводило к формированию чистого невроза страха, а постоянно сопровождалось проявлением симптомов неврастении и т. п.
Из сказанного нами следует непосредственный вывод, что этиологические условия появления невроза необходимо отличать от специфических этиологических моментов отдельных неврозов. Первый, например, Coitus interruptus, мастурбация, абстиненция, отличаются многозначностью и могут продуцировать любой невроз. И только в абстрагирующихся от подобного рода этиологических условий моментах, типа неадекватной разрядки, недостатка психических сил, защиты с использованием замещения, мы находим несомненные и специфические указания на этиологию отдельных больших неврозов.
По своей внутренней сущности невроз страха имеет интереснейшие совпадения и различия с другими большими неврозами, особенно с неврастенией и истерией. Вместе с неврастенией невроз страха разделяет одну из основных характеристик, а именно то, что источник возбуждения, повод к расстройству, пребывает в соматической области, вместо того чтобы лежать в психической сфере, как это бывает при истерии и неврозе навязчивости. А в остальном мы скорее обнаруживаем определённые типы противоположностей между симптомами неврастении и невроза страха, например: накопление – растрата возбуждения. Такие противоположности не мешают одновременному проявлению симптомов обоих неврозов, хотя экстремальные формы проявления неврозов всегда будут наиболее чистыми.
Невроз страха показывает целый ряд совпадений с симптоматологией истерии, но отдать должное этим совпадениям нам ещё предстоит. Появление хронических симптомов или приступов, группирующихся по типу ауры, парестезий, гиперестезий и точек, в которых ощущается постоянное давление, обнаруживающихся при определённых замещениях (суррогатах) приступов страха, при одышке и сердечных приступах, усиление скорее всего органически обусловленных болей (в результате конверзии): эти и другие общие черты позволяют даже предположить, что кое-что, что мы приписываем истерии, с большим правом можно отнести к неврозу страха. Если получше рассмотреть механизмы обоих неврозов, насколько только это сейчас возможно, то тогда появятся точки видения, которые позволяют увидеть в неврозе страха соматическую сторону истерии. Как здесь, так и там обнаруживается накапливание возбуждения (чем по-видимому и обусловливается уже показанная схожесть симптомов), здесь, как и там мы встречаемся с недостатком психических сил, из-за чего и возникают патологические соматические процессы. Как тут, так и там, вместо психической проработки обнаруживается отведение возбуждения в соматическую сферу; различие же состоит исключительно в том, что возбуждение, в смещении которого и проявляется невроз, при неврозе страха является чисто соматическим (соматическое сексуальное возбуждение), а при истерии – психическим (спровоцированным конфликтами). Поэтому вряд ли может удивлять то, что истерия и невроз страха вполне могут комбинироваться друг с другом, как это бывает при «страхе девственниц» или «сексуальной истерии», а также то, что истерия заимствует у невроза страха целый ряд симптомов и т. п. Эти тесные взаимосвязи между неврозом страха и истерией дают новые аргументы, позволяющие отделить от неврастении невроз страха; ведь если этого не сделать, тогда не удастся придерживаться с таким большим трудом достигнутого в теории неврозов разведения неврастении и истерии.
Вена, декабрь 1894 г.