Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра глазных, ЛОР –болезней с курсом реаниматологии
Реферат
"Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"
Караганда 2008
Диагностические критерии сепсиса
|
Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев: |
|
Общие критерии |
|
Гипертермия, температура >38,3oC Гипотермия, температура <36oC Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
|
Критерии воспаления |
|
Лейкоцитоз > 12109/л Лейкопения < 4109/л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы |
|
Гемодинамические критерии |
|
Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация SVO2 >70% Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2 |
|
Критерии органной дисфункции |
|
Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300 Острая олигурия <0,5 мл/кг час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5 Тромбоцитопения < 100109/л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
|
Показатели тканевой гипоперфузии |
|
Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей |
|
Примечание: aАДсист систолическое артериальное давление, АДср среднее артериальное давление.; bАЧТВ –активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение |
Классификация сепсиса
|
Патологический процесс |
Клинико-лабораторные признаки |
|
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) –системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) |
Характеризуется двумя или более из следующих признаков: |
|
Сепсис –синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов |
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа |
|
Тяжелый сепсис |
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания |
|
Септический шок |
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов |
|
Дополнительные определения |
|
|
Синдром полиорганной дисфункции |
Дисфункция по 2 и более системам органов |
|
Рефрактерный септический шок |
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки |
Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе
|
Системы органов |
Клинико-лабораторные критерии |
|
Сердечнососудистая система |
Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
|
Мочевыделительная система |
Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
|
Дыхательная система |
Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ |
|
Печень |
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы |
|
Свертывающая система |
Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
|
Метаболическая дисфункция |
-pH ≤ 7,3 –дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л –лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы |
|
ЦНС |
Балл по шкале Глазго менее 15 |
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.
|
Оценка |
Показатель |
балл |
балла |
балла |
балла |
|
Оксигенация |
PaO2/FiO2, мм рт. ст. |
<400 |
<300 |
<200 |
<100 |
|
Сердечно- Сосудистая Система |
Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин |
<70 |
Дофамин < 5 или добутамин |
Дофамин 5–5 или норадреналин < 0.1 |
Дофамин>15 или норадреналин > 0.1 |
|
Коагуляция |
Тромбоциты, тыс/мкл |
<150 |
<100 |
<50 |
<20 |
|
Печень |
Билирубин, ммоль/л |
20–2 |
–01 |
–01 |
>204 |
|
Почки |
Креатинин, мкмоль/л |
100–71 |
–99 |
–40 |
>440 |
|
ЦНС |
Шкала Глазго, баллы |
–4 |
–2 |
– |
<6 |
Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
|
Условия возникновения |
Средства 1-го ряда |
Альтернативные средства |
|
Сепсис, развившийся во внебольничных условиях |
Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид Цефтриаксон+/- метронидазол Цефотаксим+/- метронидазол |
Ципрофлоксацин+/- метронидазол Офлоксацин+/- метронидазол Пефлоксацин+/- метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин |
|
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II < 15, без ПОН |
Цефепим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам |
Имипенем Меропенем Цефтазидим+/- метронидазол Ципрофлоксацин+/- метронидазол |
|
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II > 15, и / или ПОН |
Имепенем Меропенем |
Цефтазидим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/- метронидазол |
Вазопрессоры и инотропная поддержка
Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–2 mmHg). Препараты выбора –дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–.04 МЕ/мин.
Респираторная терапия:
Контроль гликемии
Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5– МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы –каждые 1– часа в зависимости от клинической ситуации.
Активированный протеин С (Зигрис)
Внутривенные иммуноглобулины
Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3– мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II ––5 баллов.
Профилактика тромбоза глубоких вен
Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта
помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.
Экстракорпоральная детоксикация
Нутритивная поддержка
Литература