Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Последние двадцать лет свидетельствуют об очевидном развитии хирургическо-
го мышления/подхода к заболеваниям поджелудочной железы. Новые операции,
новые доступы и техника и, может быть, даже новые концепции хирургического
лечения основываются на лучшем понимании этиопатогенеза заболеваний подже-
лудочной железы (например, панкреонекроза), внедрении новых технологий (лапа-
роскопия, минимально травматичные доступы, интервенционная радиология/эн-
доскопия) и обширных достижениях как в диагностике (КТ, эндоскопическое УЗИ,
МРТ, ПЭТ), так и в медицине неотложных состояний. Более того, были описаны
даже новые заболевания (интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль); и
хотя она, вероятно, существовала всегда, ее никогда не распознавали.
Появились новые операции:
При панкреонекрозе
Агрессивная некрэктомия с различными методиками дренирования
перипанкреатического пространства
Минимально инвазивная некрэктомия (не только дренирование)
При рецидивирующем панкреатите
Сфинктеротомия/септэктомия
Пересадка поджелудочной железы (островковые клетки, сегментарная, весь орган)
Новые технологии
Лапароскопический подход к энуклеации опухолей островковых клеток
поджелудочной железы, дистальная резекция поджелудочной железы,
внутреннее (в кишку) дренирование псевдокист, гастроеюностомия,
некрэктомия при панкреонекрозе
Новые концепции
Лапароскопическое стадирование злокачественных опухолей поджелудочной
железы, позволяющее избежать ненужных лапаротомий
Однако основные методики, доступы, а также оперативная техника существенно
не изменились и требуют все той же тщательной, систематической экспозиции и
хирургических навыков.
Поджелудочная железа (ПЖ) имеет форму трехсторонней изогнутой
призмы, ее вес составляет около 70-80 г. Она расположена горизонтально, забрю-
шинно, впереди брюшной аорты, на уровне 1—II поясничных позвонков.
Простираясь в поперечном направлении от ДПК до ворот селезенки, она занимает
наиболее глубокое место в подложечной области (рис. 9.1). Длина ПЖ от 15 до
23 см, ширина от 3 до 9 см, а толщина от 2 до 3 см.
В ПЖ различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове ДПК и
имеет молоткообразную форму. По передней поверхности головки, направляясь к
фатеровому сосочку, проходит общий желчный проток. Этой особенностью расположения протока обусловлена возможность возникновения механической желтухи при поражении патологическим процессом головки ПЖ.
Тело ПЖ простирается влево, передней поверхностью прилегая к задней
стенке желудка, от которого отделяется узкой щелью — bursa omentalis, задняя
поверхность прилегает к полой вене, аорте и солнечному сплетению, а нижняя
соприкасается с нижней горизонтальной частью ДПК. Хвост ПЖ нередко глубоко
вдается в ворота селезенки. Передняя и менее выраженная нижняя поверхность
ПЖ покрыта брюшиной, а задняя расположена забрюшинно, где она
прикрепляется тонкими пучками соединительной ткани к задней стенке брюшной полости.
Хвост ПЖ, помимо селезенки, соприкасается с левой почкой. Нижняя
поверхность ее прилегает спреди к поперечной ободочной кишке. Около ПЖ расположены крупные кровеносные сосуды: аорта, нижняя полая вена, воротная вена, а также сосуды желудка, ДПК, селезенки и левой почки. Панкреатический проток впадает совместно с общим желчным протоком в ДПК через фатеров сосочек или общую ампулу глубиной 6-8 мм. Поступление в ДПК панкреатического сока и желчи регулируется сфинктером. Кроме главного панкреатического протока часто есть добавочный проток (accessorius Santorini). Он сливается с главным протоком или впадает в ДПК через добавочный сосочек. Анатомическое расположение протоков в ПЖ весьма вариабильно. Наиболее частым типом расположения ходов в железе является магистральный и значительно реже — рассыпной. Иногда, кроме главной ПЖ, встречаются добавочные подобные железистые образования, расположенные преимущественно в стенке желудка, реже в селезенке. Через всю толщу ПЖ проходит ГПП (d. Wiisungi), образующийся в результате слияния мелких дольковых протоков. Длина ГПП 9-23 см. Диаметр колеблется от 0,5 до 2 мм в хвостовой части, до 2-8 мм в области устья. Иногда в головке ПЖ главный панкреатический проток соединяется с добавочным протоком и затем впадает в общий желчный проток, который проходит через головку ПЖ ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине большого дуоденального сосочка (papilla vater). В отдельных случаях добавочный проток впадает в ДПК самостоятельно, открываясь на небольшом сосочке — papilla duodenalis minor», расположенном на 2-3 см выше БДС. В 10% случаев добавочный проток берет на себя основную дренажную функцию ПЖ. Конечные отделы ОЖП и главный панкреатический проток часто впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу, которая своей конечной частью открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются в стенке ДПК, общая ампула отсутствует (30%). ОЖП и проток ПЖ могут впадать в ДПК раздельно или сливаться друг с другом в ткани ПЖ на значительном расстоянии от большого дуоденального соска (3%) (рис. 9.2). Паренхима ПЖ в основном состоит из железистой ткани, имеющей трубчато-альвеолярно-ацинозное строение, подобно околоушной слюнной железе. Она образует дольки размером от 2 до 5 мм, которые отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, заключающей в себе нервы и выводные протоки.
I — v. portae; 2 — a. hepatica;
3 — a. coeliaca; 4 — a. gastrica
slnistra; 5- аа. gastricae
breves; 6— а. lienalis; 7— pancreas;
8 — a. pancreaticoduodenalis
superior; 9—a. pancreaticoduoden-
alis inferior; 10 - a. colica dextra;
11 - aorta; 12- jejunum; 13 -
ductus Wirsungi; 14 — a. gastrod-
uodenalis; 15 — lien;
Кровоснабжение осуществляется ветвями артерий: печёночная артерия (a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная (a. mesenterica
superior) кровоснабжает головку и тело ПЖ, гастродуоденальная (a. gastroduodenalis)
и селезеночная (a. lienalis) снабжают кровью тело и хвост ПЖ. Вены ПЖ идут
совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную (v. mesenterica superior)
и селезеночную (v. lienalis) вены, по которым кровь из ПЖ оттекает в воротную
вену (v. porta).
Лимфатические сосуды внутри органа прослеживаются по ходу кровеносных сосудов и начинаются в межклеточных пространствах железистой ткани.
Отток лимфы из ПЖ осуществляется в лимфатические узлы, расположенные
по верхнему краю железы, между головкой ПЖ и ДПК, вблизи аорты, по ходу
селезеночной вены и в воратах селезенки. Лимфатическая система ПЖ тесно связана
с лимфатической системой желудка, кишечника, ДПК и желчевыводящих путей,
что имеет значение при развитии патологических процессов в этих органах.
Иннервация ПЖ происходит за счет ветвей чревного, печеночного,
селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплетений к железе отходят
как адренергически-симпатические, так и холинергически-парасимлатические
нервные волокна, которые впадают в ПЖ вместе с кровеносными сосудами,
сопровождают их и проникают к долькам железы. Первые — преимущественно от
солнечного сплетения, почечного и печеночного сплетений, вторые — от правого
блуждающего нерва и верхнего брыжеечного сплетения. Иннервация
раздельна от иннервации железистых клеток. Имеется тесная связь с иннервацией
ПЖ, желудка, ДПК, печени, желчевыводящих путей и ЖП, что во многом
определяет их функциональную взаимозависимость. Позади железы на уровне
перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезен-
териальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v. portae. На
уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет селезеночная артерия
и ниже ее селезеночная вена.
Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы (рис 1).
1. Хирургические доступы к поджелудочной железе.
1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.
Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные.
После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями (рис 2):
1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;
2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;
3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.
2. Схема подходов к поджелудочной железе.
Самым удобным является подход к поджелудочной железе через сальниковую сумку после рассечения желудочно-ободочной связки. Доступ через желудочно-печёночную связку неудобен из-за возможного давления тампонов и дренажей на малую кривизну желудка, вызывающего неприятные ощущения у больных. Кроме того, этот подход опасен из-за вероятности повреждения сосудов, проходящих в толще этой связки. Доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки не обеспечивает хороших условий для осмотра поджелудочной железы. Кроме того, после его выполнения создаётся непосредственная угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.
Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее.
В настоящее время существенное развитие получили лапароскопические доступы к поджелудочной железе. Пункцию живота осуществляют через переднюю брюшную стенку с помощью тоакара. Основные точки введения:
Установка дополнительных троакаров вариабельна и зависит от конкретного вида оперативного вмешательства и конституциональных особенностей пациента. Например:
(Установка околопупочного троакара для введения лапароскопа (5 мм или 10 мм). По обеим среднеключичным линиям, на несколько
сантиметров выше уже установленного троакара, вводятся два дополнительных
троакара для камеры)
2.Точки введения троакаров при лапароскопическая энуклеации.(Техника с пятью троакарами (10 мм троакар в околопупочной области
для 10 мм 30° лапароскопа); размер и положение других четырех троакаров варьи-
руют в зависимости от комплекции пациента; для введения сшивающего аппарата
используется 12 мм троакар, установленный по левой среднеключичной линии)
3.Точка введения троакара при проведении чрескожной некрэктомии (по С. Ross Carter, Clement W. Imrie)
(Чтобы обеспечить горизонтальный доступ на протяжении всего пункционного
канала, пациент должен располагаться на левом (или правом) боку и эта сторона
живота должна быть поднята с помощью мешка с песком)
Иногда используется лапароскопический поясничный внебрюшинный доступ в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки для дренирования парапанкреатической клетчатки.
Преимущества внебрюшинного доступа:
1.Выполнение доступа без вскрытия полости брюшины (исключается возможность инфицирования брюшной полости)
2.Обнажение поджелудочной железы кратчайшим путём
3. Создается лучший отток содержимого кисты
4.Предупреждается образование послеоперационных сращений
Недостатки внебрюшинного доступа:
1.Затруднённый обзор органа
2.Относительная травматичность, обусловленная необходимостью рассечения мышц латерального отдела поясничной области
Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются редко. Чаще наблюдаются комбинированные ранения железы и других органов брюшной полости. Такие повреждения требуют срочного оперативного вмешательства.
Брюшную полость обычно вскрывают верхним срединным разрезом и подходят к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.
При наличии кровотечения из раны поджелудочной железы отдельные кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Нередко прибегают к обкалыванию кровоточащих сосудов через ткань железы. После остановки кровотечения рану очищают, удаляют обрывки тканей, иссекают размозженные участки и выравнивают края ее. Затем производят тампонаду или ушивание раны кетгутовыми швами.
При поверхностных ранах железы накладывают шелковые швы только на ее капсулу. Линию швов перитонизируют листком брюшины или сальником и к ушитой ране подводят марлевые тампоны.
При размозжении или неполном отрыве части железы, особенно в области хвоста, рану очищают от сгустков крови, размозженные участки железы иссекают и производят тщательный гемостаз. Затем раневую поверхность резецированного участка железы прошивают непрерывным обвивным или узловыми кетгутовыми швами так, чтобы швы проходили через толщу железы на всю глубину раны. На капсулу накладывают второй ряд узловых шелковых швов и производят перитонизацию сальником или лоскутом брюшины, выкроенным из mesocolon transversum (П. В. Кравченко). К ушитой раневой поверхности подводят марлевые тампоны.
Оперативному лечению подлежат деструктивные формы панкреатитов, осложнившиеся абсцессом или некрозом поджелудочной железы. Для уменьшения отека железы производят рассечение ее капсулы по Керте (Korte).
Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают переднюю поверхность поджелудочной железы. Рану расширяют зеркалами и брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Капсулу железы рассекают в продольном направлении и к месту рассечения подводят тампоны (рис. 3, 4). Некоторые авторы (С. В. Лобачев) считают целесообразным производить 4—5 достаточно глубоких продольных разреза ткани железы от головки к хвосту. Если во время операции обнаружен абсцесс поджелудочной железы, то после вскрытия его удаляют гной, а также секвестрированные участки железы и производят тампонаду.
3. Операция при остром панкреатите. Рассечение капсулы поджелудочной железы в продольном направлении.
4. Операция при остром панкреатите. Подведение марлевых тампонов к месту рассечения капсулы поджелудочной железы.
После вскрытия брюшной полости и рассечения желудочно-ободочной связки обнажают тело и хвост поджелудочной железы. По верхнему и нижнему краю железы рассекают париетальную брюшину и тупо отделяют железу от забрюшинной клетчатки и расположенных в ней сосудов. Железу в области хвоста захватывают окончатым зажимом и, подтягивая за него, перевязывают артериальные и венозные ветви, идущие от селезеночных сосудов (рис 5). Железу пересекают между двумя жомами и препарат удаляют (рис 6). Культю железы после предварительной изолированной перевязки ее протока шелковой лигатурой ушивают П-образными швами или обвивным шелковым швом и перитонизируют сальником (рис.7,8,9,10).
|
5. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Перевязка артериальных и венозных ветвей, идущих к железе от селезеночных сосудов. |
|
|
6. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Отсечение удаляемой части железы. |
|
|
7. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы. Изолированная перевязка панкреатического протока. |
|
|
8. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы. Наложение П-образных швов на переднюю и заднюю стенки культи. |
|
|
9. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи. Клиновидное отсечение удаляемой части железы. |
|
|
10. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы по способу Мак Когана. Наложение непрерывного шва на культю железы после изолированной перевязки панкреатического протока. |
Ложе удаленной части железы после тщательной остановки кровотечения перитонизируют и к нему подводят резиновый и марлевый дренаж.
Если опухоль распространяется на значительном протяжении и срастается с селезеночными сосудами, то одновременно с резекцией части железы производят удаление селезенки. В таких случаях некоторые авторы (В. В. Виноградов) рекомендуют предварительно производить мобилизацию селезенки, пересекая желудочно-селезеночную и диафрагмально-селезеночную связки. После этого селезенку вывихивают в рану, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы и отделяют последнюю от забрюшинной клетчатки вместе с селезеночными сосудами. Выделять железу следует осторожно во избежание повреждения нижней брыжеечной вены, левой почки и надпочечника. Селезеночные сосуды изолируют, перевязывают шелком и пересекают. На мобилизованную часть железы накладывают полужесткие жомы и резецируют ее. Обработку культи и перитонизацию ложа удаленной части железы производят так же, как описано выше.
Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.
Операция заключается в резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.
Все способы панкреатодуоденальной резекции подразделяются на четыре группы.
|
11. Схема панкреатодуоденальной резекции. I вариант |
К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку (рис 11). |
|
12. Схема панкреатодуоденальной резекции. II вариант. |
Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис 12). |
|
13. Схема панкреатодуоденальной резекции. III вариант. |
Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее (рис 13). |
|
14. Схема панкреатодуоденальной резекции. IV вариант. |
Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее (рис 14). |
Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.
Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.
После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену. На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы. В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены. Железу на уровне шейки пересекают между жомами. Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку. После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют. Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.
В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.
Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.
Затем приступают к обработке культи поджелудочной железы. Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.
Техника наложения анастомоза по типу конец в бок следующая. Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки. Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки. После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.
15. Панкреатодуоденальная резекция. Способ наложения анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в конец.
16. Панкреатодуоденальная резекция. Способ вшивания протока поджелудочной железы в стенку тонкой кишки по Уайплу.
Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.
Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.
Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.
Следующий этап операции — восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.
Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором — проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки.
На рис. 17 схематически изображена панкреатодуоденальная резекция в законченном виде.
В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.
Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.
Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
(Ronald A. Hinder)
Внедрение минимально инвазивной хирургии и ее технологические усовершенствования сделали возможным выполнение лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы в отдельных случаях хронического панкреатита и при
других заболеваниях.
ЭТАП 1
Доступ в брюшную полость
Доступ в брюшную полость достигается через миниразрез ниже пупка по средней
линии с наложением пневмоперитонеума до 15 мм рт. ст; лапароскоп вводится
через 10 мм порт.
Затем устанавливаются 5 мм порты в правом верхнем и правом среднем квад-
ранте по среднеключичной линии и 12 мм порт внизу левого среднего квадранта.
Брюшная полость осматривается для выявления метастатического поражения
брюшины или печени; также исследуется селезенка.
ЭТАП 2
Доступ в полость малого сальника
Желудочно сальниковая связка пересекается ультразвуковым диссектором, что дает
доступ в полость малого сальника позади желудка.
Желудок отводится кверху ассистентом; осматриваются сальниковая сумка и передняя поверхность поджелудочной железы. После этих манипуляций патологический процесс в хвосте поджелудочной железы может визуализироваться достаточно отчетливо.
Если патологические изменения не выявляются, то локализовать их можно с
помощью лапароскопической ультрасонографии.
Лапароскопическая ультрасонография должна использоваться и для исследова-
ния печени, если существует вероятность метастазов злокачественной опухоли.
Вдоль нижней поверхности поджелудочной железы по направлению к селезенке
рассекается задняя брюшина. Поджелудочная железа осторожно мобилизуется путем ее отделения от мягких тканей забрюшинного пространства, после чего подтверждается возможность лапароскопической резекции.
ЭТАП 3
Техника с ручной ассистенцией
В правом нижнем квадранте выполняется разрез Мак-Бурнея с разведением мышц;
размер разреза (4-5 см) должен быть таким, чтобы рана плотно охватывала запястье
хирурга. Рука хирурга проникает в брюшную полость между мышцами брюшной стенки,
которые вместе с кожей охватывают руку у запястья, что позволяет предотвратить
утечку газа; этот маневр могут облегчить коммерчески доступные герметизирую-
щие устройства. Затем брюшная полость обследуется рукой.
После этого тело/хвост тупо отделяется рукой, охватывающей поджелудочную
железу; желудок отводится тылом кисти. Эта техника представляет собой медиально- латеральный подход к дистальной резекции железы с мобилизацией от тела к
хвосту/селезенке, а не наоборот.
Дальнейшую диссекцию облегчает применение ультразвукового диссектора.
ЭТАП 4
Поджелудочная железа полностью выделяется до ворот селезенки.
Селезенка мобилизуется от забрюшинного пространства, диафрагмы, почки и
ободочной кишки путем пересечения ультразвуковым диссектором селезеночно -
диафрагмальной, селезеночно - почечной и селезеночно - ободочной связок; манипу-
ляции рукой облегчают эти действия.
В разрез для руки вводится стерильный контейнер для препарата, вывернутый
на левой кисти хирурга, после чего препарат захватывается; медленным движени-
ем руки контейнер надевается на препарат, благодаря чему рана отделяется от его
поверхности.
ЭТАП 5
Селезеночная вена обнаруживается позади поджелудочной железы; если предпола-
гается резекция с сохранением селезенки, то мелкие вены, идущие от задней повер-
хности железы, по возможности пересекаются ультразвуковым диссектором. Если
отделить вену от поджелудочной железы невозможно, или если нельзя исключить
наличия злокачественной опухоли, вену нужно резецировать вместе с препаратом.
Вена перекрывается интракорпоральным узлом или сосудистым сшивающим аппаратом.
Выделяется селезеночная артерия, которая часто имеет извитой ход вдоль
верхнего края поджелудочной железы. Если планируется спленэктомия, то
селезеночная артерия выделяется и пересекается ультразвуковым диссектором
или перевязывается интракорпоральным узлом; некоторые хирурги пересекают
селезеночную артерию сшивающим аппаратом с сосудистой кассетой.
Когда селезенка сохраняется, поджелудочная железа отделяется от интактных
селезеночных артерии и вены ультразвуковым диссектором до тех пор, пока
дистальный отдел железы не будет полностью освобожден от всех сращений.
Если селезенку предполагается удалить вместе с препаратом, то диссекция
должна проходить снаружи от этих сосудов, оставляя селезеночные сосуды
прикрепленными к хвосту поджелудочной железы.
ЭТАП 6
Через левосторонний 12 мм порт вводится сшивающий аппарат (например Endo GIA), которым поджелудочная железа прошивается медиальнее предполагаемой линии резекции. Для пересечения поджелудочной железы и «закрытия» среза могут использоваться и другие способы, например сварка ткани
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Оперативные вмешательства при доброкачественных опухолях поджелудочной железы могут быть паллиативными и радикальными.
К паллиативным операциям относятся обходные анастомозы, накладываемые между желчными путями и желудочно-кишечным трактом для отведения желчи при сдавливании опухолью общего желчного протока, а также гастроэнтероанастомоз, который производят при сдавливании двенадцатиперстной кишки опухолью, исходящей из головки поджелудочной железы.
Радикальными оперативными вмешательствами при доброкачественных опухолях являются: вылущивание опухоли, иссечение опухоли вместе с паренхимой поджелудочной железы, клиновидная резекция железы, резекция тела и хвоста железы, Панкреатодуоденальная резекция или экстирпация железы.
Характер оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли, степени ее распространения, отношения к селезеночным сосудам.
При операции вылущивания опухоли поджелудочной железы брюшную полость вскрывают срединным или поперечным разрезом. Рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают поджелудочную железу. Опухоль осторожно выделяют (вылущивают) субкапсулярно и удаляют, после чего производят тщательный гемостаз. Ложе опухоли ушивают и перитонизируют рядом узловых швов. К месту швов подводят дренаж или тампон.
Если опухоль расположена в толще железы и вылущить ее не удается, то производят краевую резекцию участка железы вместе с опухолью. При этом по мере рассечения паренхимы железы кровоточащие сосуды перевязывают. Паренхиматозное кровотечение останавливают салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе. Рану поджелудочной железы ушивают и тщательно перитонизируют. К месту швов для предупреждения просачивания панкреатического сока в брюшную полость подводят марлевые дренажи и резиновую трубку. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Предложены различные методы хирургического лечения кист поджелудочной железы: вскрытие и ушивание кисты,наружный и внутренний дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях при подозрении на злокачественное перерождение кисты производят резекцию железы вместе с кистой.
НАРУЖНЫЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта операция показана при ложных кистах с плохо сформированной стенкой, осложненных нагноительным процессом. Операцию производят также в тех случаях, когда при наличии кисты состояние больного не позволяет предпринять более обширное хирургическое вмешательство.
Наружное дренирование кист поджелудочной железы производят чрезбрюшинным или внебрюшинным способом.
Чрезбрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Кисту выделяют из окружающих сращений, операционное поле тщательно отгораживают марлевыми салфетками и пунктируют полость кисты между двумя наложенными швами-держалками. После эвакуации содержимого стенку кисты рассекают, края разреза захватывают зажимами, осторожно выделяют из окружающих тканей и частично иссекают. В полость кисты вводят марлевые тампоны и стенку ее подшивают узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Если кисту невозможно подшить к ране передней брюшной стенки, то в полость ее вшивают резиновый дренаж, который окружают марлевыми тампонами. Для предупреждения попадания содержимого кисты в брюшную полость края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки.
Внебрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Внебрюшинное дренирование кисты по А. В. Мартынову производят при локализации кисты в области тела или хвоста поджелудочной железы главным образом в тех случаях, когда содержимое кисты инфицировано.
Разрез кожи проводят вдоль нижнего края XII ребра слева. Послойно рассекают все ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку и обнажают кисту поджелудочной железы. Стенку кисты рассекают и в полость ее вводят дренаж.
Этот способ имеет некоторые преимущества перед чрезбрюшинным: создается лучший отток содержимого кисты, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.
ВНУТРЕННИЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта операция имеет наибольшее распространение в хирургическом лечении кист поджелудочной железы. Однако ее не следует применять при нагноившихся кистах, кровотечении в полость кисты и подозрении на злокачественное перерождение ее стенки.
Сущность операции состоит в наложении соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой. Выбор того или иного соустья зависит от топографо-анатомических взаимоотношений кисты с окружающими органами.
Наиболее целесообразно накладывать соустье кисты с начальным отделом тонкой кишки, так как при соустье с желудком или двенадцатиперстной кишкой иногда возникают пептические язвы; кроме того, в полость кисты может забрасываться желудочное содержимое, что способствует ее нагноению.
Цистоэнтеростомия. После вскрытия брюшной полости обнажают кисту и отделяют стенку ее от окружающих сращений. Определив место наложения соустья, полость кисты пунктируют троакаром и удаляют содержимое. Цистоэнтероанастомоз можно наложить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для наложения анастомоза берут первую петлю тощей кишки, подводят ее к стенке кисты и фиксируют рядом узловых серозно-мышечных швов. Стенки кишки и кисты рассекают на протяжении 4—6 см и накладывают краевой непрерывный шов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Переднюю стенку анастомоза ушивают вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки или желудочно-ободочной связки — в зависимости от того, накладывался ли он впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты необходимо наложить межкишечный (брауновский) или Y-образный анастомоз.Брюшную полость зашивают наглухо.
УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Самым радикальным способом лечения кисты поджелудочной железы является полное ее удаление (экстирпация). Однако эта операция возможна при подвижной небольшой кисте, имеющей хорошо сформированные стенки.
Брюшную полость вскрывают верхним срединным, правым или левым углообразным разрезом. Широко рассекают желудочно-ободочную связку и оттягивают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу.
Обеспечив хороший доступ к кисте, выделяют ее из окружающих сращений, тщательно лигируя все кровоточащие сосуды. Иногда процесс выделения облегчается после удаления содержимого кисты.
Освобожденную из сращений кисту вывихивают в рану и на ее основание накладывают зажим. Под зажимом кисту частично остро, частично тупо отделяют от ткани железы, одновременно лигируя все кровоточащие сосуды. В некоторых случаях при хорошо сформированной стенке кисты производят субкапсулярное выделение ее.
Удалив кисту, приступают к обработке ее ложа. Для этого производят тщательный гемостаз и дефект тканей железы закрывают капсулой, париетальной брюшиной или сальником. К ложу кисты подводят марлевые тампоны или резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
Для облегчения техники удаления кисты поджелудочной железы А. В. Мельников предложил иссекать по возможности больше стенку кисты, а на оставшейся ее части полностью удалять весь внутренний слой. Удаление внутреннего слоя целесообразно производить после нанесения ряда перекрещивающихся разрезов (мостовидная резекция).
При кистах тела поджелудочной железы не исключена возможность полного замещения всей толщи ткани железы кистой. После удаления такой кисты головка и хвост железы остаются разделенными между собой. В таких случаях раневую поверхность проксимальной части железы ушивают и место швов перитонизируют сальником. Дистальный отдел железы можно также ушить и перитонизировать, но лучший эффект дает операция панкреатоеюностомии по типу конец в бок (3. Т. Сенчилло-Явербаум).
Иногда для радикального удаления кисты приходится резецировать часть поджелудочной железы. Однако выполнение этой сложной операции связано с большими трудностями и не всегда ведет к благоприятному результату. К ней прибегают только при злокачественном перерождении кисты.
ЭТАП 1
Экспозиция
Эта техника некрэктомии включает в себя первичное органосохраняющее местное
удаление некротической ткани с последующим удалением инфицированных
остатков некротизированных масс, новых очагов некроза, перипанкреатического
экссудата и пропотевающего панкреатического экзокринного секрета путем
постоянного перипанкреатического лаважа. Считается, что этот подход
представляет собой менее инвазивную стратегию, дающую результаты, сравнимые с
другими методами лечения.
Срединный вертикальный разрез позволяет оценить всю брюшную полость,
выполнить общее промывание и наложить илеостомию, когда в некротический
процесс вовлечен мезоколон и часть брыжейки тонкой кишки.
Доступ в малый сальник осуществляется тупо, затем у большой кривизны
желудка, ниже желудочно - сальниковых сосудов разделяются двенадцатиперстно-
толстокишечная и желудочно-толстокишечная связка; этот доступ позволяет
избегать повреждения ободочных сосудов и поперечно ободочной кишки.
Из-за формирования воспалительных спаек между поджелудочной железой,
брыжейкой поперечно ободочной кишки и задней стенкой желудка необходима
осторожность. Полностью обнажается область поджелудочной железы; зоны некроза имеют более темный цвет и более плотную консистенцию, чем жизнеспособная ткань.
Некроз обычно ограничен поджелудочной железой, но также может распространяться
на перипанкреатическую и ретропанкреатическую жировую клетчатку; некроз паренхимы поджелудочной железы обычно очаговый и поверхностный, при этом в глубоких отделах поджелудочной железы сохраняются перфузия и жизнеспособность тканей.
ЭТАП 2
Тупая диссекция некротизированных тканей
Все скопления жидкости (по данным КТ) необходимо вскрыть и эвакуировать аспиратором.
Удаление некротизированнх тканей поджелудочной железы и перипанкреати
ческой жировой клетчатки выполняется тупой диссекциеи пальцем или осторожной инструментальной или ирригационной диссекциеи; острой диссекции следует
избегать, чтобы предотвратить возникновение неконтролируемого кровотечения.
Очаги некротических изменений последовательно идентифицируются в забрюшинном пространстве позади поперечной, восходящей и нисходящей ободочной кишки,
а также вниз до фасции Герота; все некротизированные ткани удаляются путем тупой диссекции. Некротизированная ткань и жидкость посылаются из операционной на посев.
После некрэктомии область поджелудочной железы и забрюшинное пространство обильно промываются 4 - 10 л физиологического раствора.
ЭТАП 3
Гемостаз после некрэктомии
Тщательная техника тупой препаровки позволяет удалить нежизнеспособные ткани
и сохранить жизнеспособную паренхиму поджелудочной железы.
Кровотечение из поджелудочной железы останавливается прошиванием нерассасывающимся монофиламентным материалом.
Селезенка обычно не вовлекается в некротический процесс, и поэтому необходи-
мость в спленэктомии возникает очень редко.
ЭТАП 4
Установка катетеров для послеоперационного закрытого лаважа
Четыре дренажа (по два с каждой стороны) направляются в противоположные стороны перипанкреатического пространства и устанавливаются концами к головке и
хвосту поджелудочной железы позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Два из этих четырех дренажа имеют по два просвета меньший для притока промывной жидкости и больший для оттока; другие дренажи имеют просвет большого диаметра, чтобы эвакуировать жидкость и некротизированные фрагменты.
ЭТАП 5
Закрытие перипанкреатического пространства
Желудочно ободочная и двенадцатиперстно ободочная связки сшиваются
для закрытия перипанкреатического пространства, это позволит провести послеоперационный лаваж сальниковой сумки и соседних областей забрюшинного пространства. При распространенном некрозе брыжейки ободочной кишки и позадиободочного пространства, угрожающем жизнеспособности поперечно ободочной кишки, в правом нижнем квадранте брюшной стенки накладывается отводящая илеостома.
С внедрением достижений в области хирургии поджелудочной железы опыт выполнения некоторых операций (например, панкреатодуоденальной резекции) существенно повысился, в то время как частота послеоперационных осложнений и летальность снизились, демонстрируя нашим коллегам терапевтам и гастроэнтерологам, что хирургические методы лечения поджелудочной железы (в опытных руках) сопровождаются летальностью <5 %, в отличие от 60 х и 70 х годов прошлого века, когда уровень летальности составлял 20 - 25 %. В следующих двух десятилетиях эволюция хирургии поджелудочной железы непреклонно продолжится. Будет интересно наблюдать, как изменится современное состояние этой области хирургии, и изменится ли?