Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Національний медичний університет
ім. акад. О. О. Богомольця
"Затверджено"
на методичному засіданні
___________________________________
(Назва кафери)
Завідувач кафедрою
д.м.н., профессор__________________________
(П.І.Б., підпис)
"_______"____________________ 20 р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
|
Навчальна дисципліна |
Педіатрія |
|
Модуль № |
|
|
Тематичний модуль № |
|
|
Тема заняття |
Диференційна діагностика синдрому бронхіальної обструкції у дітей. Екстрена допомога при астматичному статусі |
|
Курс |
6 |
|
Факультет |
2 |
Київ 2010
2. Конкретні цілі.
• Вміти збирати анамнез у хворого з бронхіальною астмою
• Проводити об'єктивне обстеження з урахуванням вікових особливостей;
• Інтерпретувати отримані дані дослідження;
• Аналізувати основні синдроми ураження респіраторної системи;
• Призначати комплекс лабораторного та інструментального обстеження при бронхіальній астмі.
• Проводити диференціальну діагностику.
3. Базові знання, які необхідні для вивчення теми.
|
Назви попередніх дисциплін |
Необхідні навички |
|
1. Анатомія |
Знати анатомію бронхолегеневої системи. Будова навколоносових пазух, верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів, легенів. |
|
2. Нормальна фізіологія |
Знати фізіологічні особливості дихальної системи. Динамічний опір. Гіпоксія, гіперкапнія. |
|
3. Гістологія |
Знати гістологічну будову тканин дихальної системи. Будова глоткового лімфоїдного кільця. Будова верхніх дихальних шляхів, бронхів, легеневої паренхіми. Гістологічна будова слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, бронхів, миготливого епітелію. Система сурфактанта. |
|
4. Топографічна анатомія |
Топографію навколоносових пазух, бронхів, часток легенів. |
4. Завдання для самостійної роботи.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які студент повинен засвоїти.
Термін |
Визначення |
Гістамін |
Викликає бронхоспазм, підвищує проникність капілярів |
|
Хемотоксичний фактор еозинофілів |
Сприяє надходженню еозинофілів в легені |
|
Хемотоксичний фактор нейтрофілів |
Сприяє надходженню нейтрофілів в легені |
|
Перекисні аніони |
Ушкоджують епітелій |
|
Кининогени |
Активують брадикінін, підвищує проникність і звуження судин |
|
Лейкотрієни (НЕТЕ, LТВ4, LТС4, LTD4, LTE4 |
Бронхоспазм, освіта набряку, збільшення секреції слизу |
Циклооксигеназний шлях PGF2a, PGD2 |
Бронхоспазм |
Тромбоксан А2 |
Звуження судин |
4.2. Питання до заняття.
1. Назвіть анатомо-фізіологічні особливості бронхів у дітей.
2. Назвіть анатомо-фізіологічні особливості легень у дітей.
3. Назвіть анатомо-фізіологічні особливості грудної клітки у дітей.
4. Назвіть анатомо-фізіологічні особливості нереспіраторних систем організму, які впливають на перебіг респіраторної патології у дітей.
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:
1. Збір анамнезу у дітей із захворюваннями дихальної системи.
2. Бесіда з родичами хворого дитини.
3. Збір сімейного анамнезу у родичів хворої дитини.
4. Збір алергологічного анамнезу у родичів хворої дитини.
5. Загальний огляд дитини з урахуванням її вікових особливостей.
6. Знайомство з дитячими рентгенограмами, з огляду на анатомічні особливості будови грудної клітини.
7. Знайомство з дитячими спірограма, враховуючи вікові особливості спирографических показників.
Зміст теми:
Таблиця 1 . Критерії перебігу бронхіальної астми у дітей
|
Ознака |
Інтермітуюча бронхіальна астма (І сту-пінь) |
Перситуюча бронхіальна астма |
||
|
Легкий сту-пінь бронхі-альної астми (ІІ ступінь) |
Середній сту-пінь важко-сті бронхіальної астми (ІІІ ступінь) |
Важкий ступінь бронхіальної астми (ІУ ступінь) |
||
|
Частота приступів |
Декілька разів на рік, не частіше 1-го разу на місяць |
3-4 рази на місяць |
Частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день |
Щодня постійно |
|
Клінічна характеристика приступів ядухи |
Епізодичні, швидко мина-ють, легкі |
Епізодичні, швидко ми-нають, легкі |
Приступи середньої важкості з чіткими порушенням функції зовнішнього дихання |
Постійна наявність симптомів, важкі приступи, астматичні стани |
|
Нічні приступи ядухи, активність, порушення сну |
Відсутні |
Відсутні або бувають рідко, дитина епізодично прокидається |
2-3 рази на тиждень, дитина прокидається |
Майже щоночі, дитина практично не спить |
|
Переносимість фізичного навантаження |
Не змінені |
Не змінені |
Зниження переносності фізичного навантаження і активності |
Значне зни-ження переносимості фізичного на-вантаження |
|
Показники ОФВ1, ПШВ в період загострення |
Не менше 80 % від належного значення |
Не менше 80 % від належного значення |
60-80 % від належного значення |
Менше 60% від належного значення |
|
Добові коливання бронхопровідності |
Не більше 20% |
Не більше 20 % |
20-30 % |
Більше 30% |
|
Характеристика перідів ремісії |
Нормальні значення по-казників ФЗД між загостреннями |
Симптоми відсутні, нормальна функція зовнішнього дихання |
Неповна клініко-функ-ціональна ремісія |
Неповна клініко-функціональна ремісія (ДН різного ступеня) |
|
Тривалість періодів ремісії |
Короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів) |
3 і більше місяців |
Менше 3-х місяців |
1-2 місяці |
|
Фізичний розвиток |
Не порушений |
Не порушений |
Не порушений |
Можливі відставання та дисгармонійність розвитку |
Клінічні симптоми до початку лікування
Ступінь 1 - інтермітуючого бронхіальна астма
* Короткочасні симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень
* Короткочасні загострення (від кілька годин до декількох днів)
* Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць
* Нормальні значення показників ФЗД між загостреннями
* ОФВ1 або посв> 80% від належних
* Добові коливання ПОС вид або ОФВ1 <20%.
Ступінь 2 - Легка персистуюча бронхіальна астма
Симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день
* Загострення можуть порушувати активність і сон
* Нічні симптоми вознікають частіше 2 разів на місяць
* ОФВ1 або посв> 80% від належних
* Добові коливання ПОСвид або ОФВ1 -20-30%
Ступінь 3 - Може бути важка персистуюча бронхіальна астма
Симптоми виникають щоденно
* Загострення призводять до порушення активності і сну
* Нічні симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень
* Необхідність у щоденному прийомі ß2-агоністів короткої дії
* ОФВ1 або посв 60-80% від належних
* Добові коливання ПОСвид або ОФВ1> 30%
Ступінь 4 - Важка персистуюча бронхіальна астма
* Постійна наявність денних симптомів
* Часті загострення
* Часті нічні симптоми
* Обмеження фізичної активності обумовлене БА
* ОФВ1 або посв <60% від належних
* Добові Колибань ПОСвид або ОФВ1> 30%.
Критерии контроля бронхиальной астмы (GINA -2006)
Характеристика Контролируемая Частично Неконтролируемая
Дневные симптомы Нет контролируемая
дважды или менее в неделю Более чем дважды в
неделю
Ночные симптомы Нет Любые
Необходимость в Нет(дважды Более чем Наличие трех или
препарате, снимаю- или менее дважды более признаков
щем симптомы неделю неделю ЧКА в какую-либо
Ограничение Нет(дважды Любые неделю
активности или менее в
неделю
Функция легких Нормальная <80% расчетной
(ЖЕЛ или ПСВ1)
Обострения Нет Одно или более Одно в любую неделю
в год
Діагностичні критерії бронхіальної астми у дітей :
вранішній час, які проявляються утрудненим видихом і сухими
свистячими хрипами над усією поверхнею грудної клітки, частіше
дистанційними, тобто, які чути на відстані; клінічними еквівалентами
типового приступу ядухи є епізоди утрудненого на видиху свистячого
дихання (wheezing) і напади спазматичного сухого кашлю, які
супроводжуються гострим здуттям легенів і утрудненням видиху,
експіраторна задишка, у дітей раннього віку - змішана з переважанням
експіраторного компонента , симетричне здуття грудної клітки, особливо у
верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках –
трахеостернальна рефракція, коробковий відтінок, або коробковий тон
перкуторного тону, дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або
послабленого дихання, висока пробна проти астматична протизапальна
терапія;
Допоміжні критерії:
3) рентгенологічні критерії: під час приступу-ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легенів, фіксація грудної клітки в інспіратор ній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми, в період ремісії - ознаки хронічного бронхіта: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і не структурність коренів легенів; при прогресуванні процесу зростають прояви хронічної емфіземи: грудна клітина набуває бочкоподібної форми з розширенням переднього межитиння, серцева тінь зменшується;
4) функціональні критерії : обструктивний тип вентиляційних порушень за даними показників функції зовнішнього дихання (спірометрії)- ФЖЕЛ,ОФВ1, ПШВ, ІТ, МОШ25, МОШ50 , МОШ75, зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1), яка становить не менше ніж 15 % спонтанно через 5,15 і 30 хвилин після однієї інгаляції ß2-агоніста (сальбутамола чи фенотерола), обструктивний тип вентиляційних порушень за даними пікфлоуметрії, яку використовують як для діагностики бронхіальної астми, так і для контролю за наступним її лікуванням. Індивідуальні портативні пікфлоуметри можна застосовувати як у клінічних, так і в амбулаторних умовах для регулярного домашнього моніторингу ПШВ, оскільки вони допомагають пацієнтам визначити ранні ознаки погіршення перебігу хвороби, порівнюючи наступні показники з попередніми;
5) лабораторні критерії: підвищений рівень еозинофілії крові;
6) алергологічні критерії: підвищений рівень еозинофілів у харкотинні і носовому слизу, підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (ІgЕ) у сироватці крові, позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років, позитивний підвищений рівень алерген специфічних імуноглобулінів Е (ІgЕ) у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, навіть у новонароджених, за інформативністю не перевищують шкірні тести).
Критерії диференційної діагностики бронхіальної астми і бронхолегеневої дисплазії
|
Симптоми |
Бронхіальна астма |
Бронхіальна легенева дисплазія |
|
Кашель і/ аба свистяче дихання |
++ |
++ |
|
Епізодичність симптомів |
++ |
- + |
|
Тахіпноє, наростання симптомів обструкції при вирусній інфекції |
- + |
++ |
|
Постійний характер симптомів |
- - |
++ |
|
Початок с періода новонародженості |
- - |
+ + |
|
Недоношеність і СДР в ранньому постнаталь-ному періоді |
- - |
+ + |
|
Задержка фізичного розвитку |
- - |
+ + |
|
Алергологічний анамнез |
++ |
-+ |
Критерії диференційної діагностики бронхіальної астми і інородного
тіла трахеї і бронхів
|
Симптоми |
Бронхіальна астма |
Інородне тіло трахеї і бронхів |
|
Кашель і/ аба свистяче дихання |
++ |
++ |
|
Епізодичність симптомів |
++ |
- + |
|
Наявність стійкої локальної легеневої симптоматики |
+ - |
- + |
|
Раптовий початок хвороби серед повного здоров’я |
- - |
+ + |
|
Алергологічний анамнез |
+ + |
- + |
Критерії диференційної діагностики бронхіальної астми і муковісцідоза
|
Симптоми |
Бронхіальна астма |
Муковісцідоз |
|
Кашель і/ аба свистяче дихання |
+ + |
+ + |
|
Епізодичність симптомів |
+ + |
+ - |
|
Стійкість клінічних симптомів |
- - |
+ + |
|
Задержка фізичного розвитку |
- - |
+ + |
|
Наявність симптомів хронічної інфекції |
- - |
+ + |
|
Наявність локальної легеневої симптоматики ісерцево-судинної недостатності |
- - |
+ + |
|
Ознаки хронічної гіпок-сії |
- - |
- + |
|
Ознаки мальабсорбції |
+ + |
+ + |
|
Алергологічний анамнез |
+ + |
- + |
Диференційна діагностика бронхообструктивного синдрому алергічного
і інфекційного генезу
|
Ознаки |
Інфекція |
Алергія |
|
Епідеміологія |
Контакт з хворими ГРВІ |
Контакт з побутовими, пилковими і іншиим алергенами |
|
Спадковість |
Не обтяжена |
Спадкова схильність до атопії |
|
Клініка |
Підвищення темпера-тури, інтоксикація і інші ознаки інфекційного процесу |
Температура нормальна, Інтоксикація відсутня |
|
Стійкість клінічних ознак БОС (кашель, тимпаніт,wheezing, сухі свистячі і різнопухир-цеві вологі хрипи) |
Характерна циклічність патологічного процесу |
Типічна лабільність клінічних ознак на протязі доби і в динаміці нагляду |
|
Адаптація до бронхообструкції |
Виражена дихальна недостатність |
Достатня адаптація до БОС |
|
Подовженість БОС |
Частіше 1-2 тижня |
Не визначена, залежить від експозиції алергена |
|
Рецидиви |
Рідко, за виключенням випадків персистенції віруса |
Дуже характерні |
|
Імунофлюорезцентне дослідження носоглоточних змивів |
Находять антигени вірусів RS, парагрипу, аденовірусів і ін. |
Частіше негативна |
|
Ріст титру антитіл до вірусів в реакціях РСК, РНГА |
Характерний |
Не характерний |
|
Імунологічне дослідження |
Може бути зниження клітинного імунітету, підвищення ЦІК |
Підвищення IgE,може бути зниження ІgА, ЦІК частіше в нормі |
|
Еозинофілія |
Не типова |
Дуже характерна |
|
Шкірні тести з побуто-вими і іншими алерге-нами |
Негативні |
Позитивні |
|
Сенсибілізація до атопічних алергенів в пробах in vitro |
Відсутня |
Присутня |
|
Бронхіальна гіперчутливість |
Типова |
|
|
Інвазія глистами |
Як в популяції |
Буває частіше |
Для медикаментозного лікування БА використовуються два види лікарських препаратів: профілактичні препарати тривалого призначення (особливо протизапальні), що попереджають появу нападів, і препарати надання екстреної допомоги для усунення нападів.
Препарати для тривалої підтримуючої терапії, що застосовують щодня, допомагають досягти і підтримати контроль за симптомами персистуючої БА і попередити її загострення. До них належать препарати з протизапальною дією і бронходилататори пролонгованої дії.
Найефективнішими препаратами з протизапальною дією у базисній терапії персистуючої астми будь-якого ступеня тяжкості є ІГКС, що застосовуються як короткими курсами під час лікування загострень, так і довгостроково у разі безупинно рецидивуючого перебігу астми. Інгаляційні кортикостероїди, що діють переважно локально, мають виражену протизапальну активність. Вони здатні пригнічувати як гостре, так і хронічне запалення, незалежно від причин, що призвели до його розвитку, сприяють зменшенню набряку, зворотному розвитку запалення в слизовій оболонці бронхів, що супроводжується зменшенням їх гіперреактивності, частоти нападів БА і досягненням ремісії у хворих. При цьому сучасні ІГКС (бекламетазон, будесонід, флутиказон, флюнізолід) характеризуються мінімальним загальним впливом, а при короткочасному призначенні та дотриманні режиму дозування не мають очевидних побічних ефектів. Одна з причин розповсюдженої фобії відносно гормональних препаратів зумовлена безконтрольним призначенням препаратів системної дії, застосування яких обмежено в педіатрії.
Системні глюкокортикостероїди (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовують для усунення середньої тяжкості та тяжких нападів астми та контролю найбільш тяжкої астми (IV ступеня). При цьому якомога раніше потрібно перевести дитину на ІГКС.
У хворих із середньотяжким і тяжким перебігом БА підвищення ефективності протизапальної терапії може бути досягнуто додаванням до терапії бронходилатаційних препаратів (пролонгованих β2-агоністів чи пролонгованих теофілінів).
Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) забезпечують бронходилатаційний ефект протягом 12 годин. Пролонговані β2-агоністи здебільшого призначають хворим для лікування середньої тяжкості та тяжкої персистуючої астми, а також для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням. Пероральні форми β2-агоністів тривалої дії (сальметерол, тербуталін тривалої дії, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів БА або як додаток до ІГКС за їх недостатньої ефективності.
Застосування фіксовано поєднаних препаратів інгаляційних β2-агоністів тривалої дії і ГКС (комбінація салметеролу та флутиказона пропіонату) є найефективнішим у досягненні повного контролю за БА незалежно від тяжкості її перебігу.
Метилксантини (теофіліни тривалої дії) використовують як у комплексі протизапальної терапії, так і для попередження виникнення нападів БА, особливо нічних. Проте через ризик виникнення побічних ефектів теофілін вважають препаратом резерву за недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β2-агоністів тривалої дії.
Антилейкотрієнові препарати для застосування всередину (монтелукаст, пранлукаст) можуть бути використані додатково до базисної терапії ІГКС у хворих на середньої тяжкості та тяжку астму.
Для усунення у хворих на БА гострих порушень бронхіальної прохідності (елімінація нападу БА) використовують препарати екстреної допомоги (β2-агоністи швидкої дії, холінолітики, теофіліни швидкої дії). При цьому перевагу слід також надавати інгаляційним формам введення препаратів, що дає змогу отримати швидкий ефект і зменшити їх загальний вплив на організм дитини.
β2-Агоністи швидкої дії (сальбутамол, фенотерол) у разі інгаляційного застосування дають швидкий (через 5-10 хвилин) бронходилатаційний ефект. Препарати цього ряду повинні використовуватися лише для усунення гострих симптомів БА. Інгаляційні β2-агоністи швидкої дії призначаються не більше 4 разів на день. При неважких нападах БА можна використовувати пероральні форми β2-агоністів (сальбутамол). Перевага надається епізодичному призначенню цих препаратів. У випадку, коли β2-агоністи застосовуються понад 3-4 рази на добу, необхідні перегляд і посилення базисної терапії. На сьогодні на підставі даних довгострокових досліджень із вивчення перебігу БА на тлі монотерапії β2-агоністами короткої дії доведено негативний вплив такої тактики. У разі тривалого безконтрольного застосування β2-агоністів можливе посилення ознак бронхіальної гіперреактивності, що загрожує більш важким перебігом захворювання.
Крім того, у педіатричній практиці для усунення нападів БА застосовуються інгаляційні антихолінергічні препарати (іпратропію бромід, окситропію бромід). Призначення цих препаратів особливо перспективне у дітей з урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму. Незначна всмоктуваність інгаляційних антихолінергічних засобів зі слизової бронхіального дерева забезпечує їх гарну переносимість. Сполучення із симпатоміметиками (беродуал, комбівент) забезпечує синергічний ефект завдяки впливу на різні механізми бронхоспазму. Інгаляційні холінолітики найдоцільніше використовувати у разі нападів, що виникають на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції та впливу іритантів.
Терапія БА передбачає й лікування загострення, яке проводять під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей віком старше 5 років), частоти дихання та скорочень серця. Слід зазначити, що тяжкість загострення астми може варіювати від легкої до загрожуючої життю, причому у хворих з легкою персистуючою астмою може розвинутися середньої тяжкості або тяжке загострення захворювання.
Розпочинають лікування загострення в амбулаторних умовах. Терапію гострого періоду незалежно від ступеня тяжкості починають із повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії з використанням дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер). У разі неповної або поганої відповіді на монотерапію β2-агоністами швидкої дії додатково призначають ГКС усередину.
Показання до госпіталізації хворого із загостренням БА в стаціонар:
• дитина з групи високого ризику летального кінця від БА;
• загострення є тяжким (після використання інгаляційних β2-агоністів швидкої дії ПОШВ не перевищує 60% від належного або найкращого індивідуального значення);
• немає швидкої та стабільної протягом не менше 3 годин реакції на бронхолітик;
• немає поліпшення через 2-6 годин від початку застосування ГКС.
Під час лікування загострення БА у стаціонарі перевагу надають інгаляційним β2-агоністам у високих дозах і системним ГКС, а також іншим видам терапії (внутрішньовенно вводять теофілін, препарати магнезії тощо). Обсяг терапії залежить від тяжкості загострення та відповіді хворого на попередню терапію.
Антибактеріальну терапію під час загострення БА застосовують за суворими показаннями, за наявності ознак інфекційного процесу (пневмонія, гнійний синусит, лихоманка з гнійним мокротинням) або гнійного ендобронхіту (після бронхоскопії), а також у разі загострення хронічних вогнищ інфекції; мукосекретолітики призначають у період загострення, у разі виникнення інтеркурентних інфекцій. Під час загострення заборонено призначення седативних препаратів через пригнічення функції дихального центру.
У лікуванні алергологічних захворювань застосовується специфічна алерговакцинація. Цей патогенетично обгрунтований метод лікування БА полягає у введенні в організм хворого наростаючих доз одного чи кількох причинно-значущих алергенів. Висока ефективність методу досягається лише за відбору хворих за суворими показаннями, що суттєво обмежує широке застосування цього методу лікування.
Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми
|
Початкова оцінка: ПШВ <80 % від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика . Клінічні ознаки : кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стинення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок |
|
Початкова терапія: Інгаляційний ß2-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год |
|
Добра відповідь Легке загострення Якщо ПШВ перевищує 80% від належного або найкра-щого індивідуального значе-ння. Відповідь на ß2-агоніст збері- гається протягом 4 год: *можна продовжувати вико-ристання ß2-агоніста кожні 3-4 год. протягом 24-48год |
Неповна відповідь Загострення середньої важкості Якщо ПШВ складає 60-80 % від належного або найкращого індивідуаль-ного значення: *додати пероральний ГКС; *продовжувати викорис-тання ß2-агоніста ; * проконсультуватися у лікаря. |
Погана відповідь Важке загострення Якщо ПШВ <60% від належного або найкращого значення: *додати пероральний ГКС; *негайно повторити введення ß2-агоніста ; *додати інгаляційний холінолітик; *негайно перевести хвору дитину у відділення невідк-ладної допомоги лікарні за можливості у машині „швидкої допомоги”. |
|
Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями |
Негайно (в той же день) Звернутися до лікаря за рекомендаціями |
У відділення невідклад-ної допомоги |
Виділяють 3 стадії астматичного статусу.
І стадія – стадія відносної компенсації, характеризується сформованою резистентністю до симпатомиметиків і частково другим бронхолітикам.
Частіше виникає не приступообразно, а поступово і продовжується декілька днів або навіть тижнів і характеризується блідістю шкірних покровів, акроціанозом, експіраторною задишкою, здуттям грудної клітки , стійким кашлем, нерясними свистячими сухими хрипами на видиху на фоні ослабленого дихання і мінімальної кількості інспіратор них хрипів. Має місце задержка відходження харкотиння. Відмічається виражена тахікардія, підвищення артеріального тиску, звуження границь відносного сердечного притуплення із-за здуття легень. При дослідженні газів артеріальної крові виявляється гіпоксемія ( Рао2 55- 60 мм рт.ст.), нерідко гіперкапнія (Ра со2 60-65 мм рт.ст.).
ІІ стадія астматичного статусу характеризується наростаючою дихальною недостатністю, яка розвивається в результаті тотальної обструкції просвіту бронхів густим в’язким секретом при наявності вираженого набряку слизової бронхіального дерева і спазму гладкої мускулатури бронхів. Надто тяжкий стан хворого, блідий ціаноз, пероральний і акроціаноз, різко виражена тахікардія, задишка, збільшення печінки, набряки. При цьому парадоксальним є практично повна відсутність хрипів при аускультації („німа легеня”) або надто невелика кількість сухих хрипів на обмеженій ділянці. Нижні границі легень гранично опущені, а екскурсія легеневих полів вельми незначна. Зникає кашель, пульс частий, слабого наповнення, а артеріальний тиск знижений.
ІІІ стадія астматичного статусу ( гіпоксемічна кома, асфіктичний синдром) розвиваються внаслідок некомпенсованого дихального і метаболічного ацидозу, вираженої гіперкапнії.
Для швидко протікаючої гіпоксемічної коми характерні прострація, рання втрата свідомості, втрата рефлексів на фоні прогресуючого генералізованого ціанозу, наростаючої тахікардії, задишки, падіння артеріального тиску, набухання шийних вен, збільшення печінки. Над легенями перестають вислуховуватись хрипи, і виникає так називаєма мертва легеня.
Для надання невідкладної допомоги дітям до 4 років використовується небулайзер з маскою на обличчя, дози для інгалювання призначають більші, ніж при застосуванні дозованих інгаляторів. З 4-6 років-дозований інгалятор і спейсер з мундштуком, понад 6 років - дозовані інгалятори різних модифікацій, краще з активованим диханням або зі спейсером.
Режим дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми
|
Вік дитини |
Перебіг пер-систуючої астми |
Режим дозування |
||
|
Фліксотид |
Бекламетазон |
Будесонід |
||
|
6міс – 4 ро-ки |
Середньоважкий |
50 мкг х 1-2 рази |
50 мкг х 4 рази |
- |
|
Важкий |
50 мкг х 3 рази |
50 мкг х 4 рази |
- |
|
|
4-7 років |
Середньоважкий |
50 мкг х 3 рази |
50 мкг х 4 рази |
|
|
Важкий |
50 мкг х 4 рази |
100мкгх3 рази |
200мкг х 2 рази |
|
|
8-11 років |
Середньоважкий |
50 мкг х 4 рази |
100мкгх3 ра-зи |
200мкг х 2 рази |
|
Важкий |
125 мкг х 2-3 рази |
100 мкг х 4 рази |
200мкг х 4 рази |
|
|
12- 15 років |
СереднЬоважкий |
125 мкг х 2-3 рази |
150 мкг х 3 рази |
200мкг х 3 рази |
|
Важкий |
125 мкг х 4 рази |
150 мкг х 4 рази та біль-ше |
200мкг х 4 рази та біль-ше |
ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ АСТМИ, ОСНОВАНИЙ НА КОНТРОЛІ
(GINA - 2006)
Контролююча Піддержувати і находити найменший контролюючий
рівень
Частково контролююча Розглядати збільшення для одержання контролю
Не контролююча Збільшення для досягнення контролю
Загострення Лікувати як загострення
Зменшення Кроки лікування Збільшення
Крок 1 Крок 2 Крок 3 Крок 4 Крок 5
Астма – навчання
Контроль навколишнього середовища
Швидкодіючі ß2 –агоністи по потребі
|
Вибрати один |
Вибрати один |
Добавити один або більше |
Добавити один або два |
|
|
Контроль по необхідності |
Низькі дози ІКС |
Низькі дози ІКС+ß2–агоністи подовжуючої дії |
Середні або високі дози ІКС+ß2–агоністи подовжуючої дії |
Пероральні кортикостероїди (найменша доза) |
|
Модифікатор лейкотрієнів |
Середні або високі дози ІКС |
Модифікатор лейкотрієнів |
Анти- ІgE |
|
|
Низькі дози ІКС+ модифі-катор лейко- трієнів |
Теофілін подовжуючо-го вивільнення |
|||
|
Низькі дози ІКС+ Теофілін подовжуючо-го вивільнення |
Специфічна алерговакцинація (САВ) [синонім–спечифічна імунотерапія (СІТ)].
Проводиться лише лікарем-алергологом у обладнаному для цієї мети кабінеті або алергологічному відділенні лікарні. Використовуються стандартизовані та стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно у періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби).
Показання для проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму:
- бронхіальна астма переважно легкого і середньо-важкого ступенів;
- прогнозований кращий ефект лікування;
- неможливість повного припинення контакту у хворого з алергеном;
- підтвердження ІgЕ-залежного механізму сенсибілізації за даними
визначення рівня загального ІgЕ у сироватці крові;
САВ у дітей можна проводити:
алергенів);
Шляхи введення – підшкірний, внутрішньошкірний, сублінгвальний, оральний, аплікаційний, інтраназальний, інгаляційний, кон'юнктивальний, методом „шкірних квадратів”.
Немедикаментозне лікування
Фізіотерапія :
ПРИНЦИПИ ПРОФІЛАКТИКИ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ
Згідно матеріалів програмного міжнародного документу „Глобальна стратегія лікування і профілактики бронхіальної астми” (перегляд 2003р.) в наш час існують три рівні профілактики бронхіальної астми у дітей :
Групи ризику по розвитку бронхіальної астми у дітей раннього віку:
захворювання (атопічний дерматит, бронхіальна астма, алергічний риніт,
полінози, набряки Квінке, кропив'янка, анафілактичний шок);
Матеріали для самоконтроля:
ТЕСТИ
1. У 5-річного хлопчика протягом трьох днів турбує лихоманка до 38,5(С, частий кашель.
На 3-й день з’явилась змішана задишка при незначному навантаженні, періодично –
пероральний ціаноз. ЧД 40 за 1 хв, ЧСС 130 за 1 хв, в легенях жорстке дихання,
справа під кутом лопатки вислуховуються вологі звучні мілко пухирцеві хрипи та
крепітація. Поставлено діагноз вогнищева пневмонія. Вкажіть ступінь дихальної
недостатності.
A *І
B ІІ
C ІІІ
D 0
E -
2. У хлопчика 3-х років раптово під час гри з іграшками з'явився напад кашлю, задишка.
Об-но: ЧДР- 45/хв., ЧСС- 130/хв. Перкуторно: вкорочення перкуторного звуку з правого
боку в нижніх відділах. Аускультативно: з правого боку послаблене дихання с
бронхіальним відтінком. На рентгенограмі: затемнення нижньої частки легень
праворуч. В крові: запальних змін не виявлено. Поставлено діагноз: стороннє тіло
правого бронху. Вкажіть яке ускладнення викликало дану клінічну картину:
A *Ателектаз
B Емфізема
C Пневмоторакс
D Бронхіт
E Пневмонія
3. Хлопчик 3-х років раптово захворів. Голос став охриплим і осиплим, іноді - афонічним.
З'явився грубий, гучний, сухий, непродуктивний кашель. Температура тіла $37,4^oC$.
Об'єктивно: дитина спокійна, положення в ліжку вимушене (з фіксованим плечовим
поясом). Дихання стенотичне, добре чути на відстані. Чітко видно постійну роботу
дихальної мускулатури. Аускультативно: дихання жорстке, рівномірно ослаблене,
особливо в задніх та нижніх відділах легенів. Укажіть, який механізм домінує в
патогенезі крупу?
A * Набряк слизової оболонки гортані та трахеї
B Спазм мускулів гортані, трахеї та бронхів
C Гіпесекреція залоз слизової оболонки гортані, трахеї і бронхів
D Обструкція
E Ларінгоспазм
4. У дитини 5 років діагностовано напад бронхіальної астми на тлі перорального
вживання еуфіліну. З якої дози еуфіліну довенно слід розпочати лікування?
A *Еуфілін - 2мг/кг
B Еуфілін - 8 мг/кг
C Еуфілін - 10 мг/кг
D Еуфілін - 20 мг/кг
E Еуфілін - 30 мг/кг
5. У 6-річної дитини мають місце короткочасні напади задухи, які повторюються 2-3
рази на рік і зникають за декілька хвилин. Дитина була на ранньому штучному
вигодовуванні, мали місце періодичні прояви атопічного дерматиту, алергічна реакція
на пеніцилін. Кашель сухий, зрідка - експіраторна задишка, ЧД - 32/хв. При
аускультації: дихання жорстке, сухі свистячі хрипи з обох сторін. Тони серця помірно
приглушені, ритмічні, Ps 110/хв. В інших системах відхилень не виявлено.У фізичному
розвитку дитина не відстає. Який найбільш вірогідний діагноз?
A* Бронхіальна астма
B Рецидивуючий обструктивний бронхіт
C Гострий обструктивий бронхіт
D Астматичний бронхіт
E Гострий бронхіоліт
6. У дитини віком 3 роки з'явився кашель та нежить. У сім'ї двоє інших членів мали такі ж
симптоми. На третю добу від початку захворювання кашель посилився, став сухим,
нав'язливим; підвищилась t° до 37,8°С . Об'єктивно: дихання з участю допоміжних
м'язів, при перкусії з обох боків - легеневий звук з тимпаничним відтінком, дихання
жорстке, видих подовжений, сухі свистячі і подекуди середньо-пухирчасті вологі
хрипи. Який дiагноз найбiльш вiрогiдний у дитини?
A* Гострий обструктивний бронхіт
B Гострий бронхіоліт
C Стенозуючий ларинготрахеіт
D Бронхіальна астма
E Пневмонія
7. Хлопчик 13 років скаржиться на сухий кашель, задишку. Хворіє протягом одного року.
Напади задухи короткочасні, 1-2 рази за місяць. Об'єктивно: дитина неспокійна, шкіра
бліда, ціаноз носогубного трикутника, задишка експіраторного типу, ЧД - 48/хв. Над
легенями перкуторний звук з коробочним відтінком, аускультативно: дихання
послаблене, сухі свистячі хрипи з обох боків. Об'єм форсованого видиху - 80% від
належного. Який з препаратів найбільш доцільно призначити хворому?
A *Сальбутамол
B Преднізолон
C Еуфілін
D Супрастин
E Індометацин
8. У дитини 5 мiсяцiв захворювання почалось гостро з пiдвищення температури тiла до
38 С, кашлю, задишки, зниження апетиту. Об'єктивно: виражена задишка
експiраторного типу, ЧД - 48/хв, частий малопродуктивний кашель, дистанцiйнi хрипи.
Над легенями при перкусiї коробковий звук, в задньонижнiх вiддiлах помiрно
послаблене дихання, розсiянi сухi свистячi хрипи, велика кiлькiсть недзвiнких
середньо- i дрібнобульбашкових вологих хрипiв. Який дiагноз найбiльш вiрогiдний у
хворого?
A* Гострий обструктивний бронхіт
B Гострий бронхiолiт
C Пневмонiя
D Гострий бронхіт
E Бронхiальна астма
9. До дільничного педіатра звернулась мати 3 місячної дитини зі скаргами на
приступоподібний кашель, задишку, відставання дитини у фізичному розвитку. З
анамнезу: дитина від другої доношеної вагітності, яка перебігала із загрозою
переривання (перша дитина померла у віці 4 місяці від патології легень, зі слів
матері). Маса при народженні 2500 г. З перших днів життя спостерігався
приступоподібний кашель, двічі лікувалася з приводу бронхіту. Враховуючи тяжкість
стану дитини, лікар виписав направлення на госпіталізацію. Який найбільш вірогідний
діагноз був направленні?
A * Муковісцидоз
B Гострий обструктивний бронхіт
C Рецидивуючий обструктивний бронхіт
D Кашлюк
E Гостра пневмонія з обструктивним синдромом
10. Дитина 10 місяців потрапила до лікарні в тяжкому стані з експіраторною задишкою та
сухим кашлем. Відомо, що хворіє тиждень – був нежить, температура 38. 0 С. При
обстеженні - над легенями перку-торно тимпаніт, аускультативно - багато сухих
свистячих та поодиноких вологих хрипів з обох сторін. Ваш діагноз?
A * Гострий обструктивний бронхіт
B Пневмонія
C Бронхіальна астма
D Кашлюк
E Гострий бронхіт
Задача 1
В аллергологическое отделение поступил ребенок 7 лет с жалобами на приступы удушья, сухой приступообразный кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из носа. Перечисленные симптомы возникают в весеннеосеннее время. Обьективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Дыхание через нос затруднено. Експираторная одышка с участием вспомагательной мускулатуры. Перкуторно над легкими коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно - дыхание жесткое, сухие свистящие и жужжащие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, доступен пальпации В анализе крови – Нв 125 г/л, лейкоциты – 9,5х109/л, п – 3, э- 4, с – 52, л – 36, м – 5, СОЭ – 18 мм/ч.
Установить диагноз, назначить лечение.
Ответ: Бронхиальная астма смешанная, среднетяжелая период обострения. Аллергический сезонный ринит.
Лечение – сальбутамол по 1 вдоху 3 раза в день, фликсотид 50 мкг по 2 вдоха 3 раза в день, цетиризин по 1 табл. 1 раз в день, фликсоназе по 1 впр.1 раз в день в нос.
Задача 2
В аллергологическое отделение поступил ребенок 9 лет с жалобами на приступ удушья, который не купируется вентолином в течении 6 часов, сухой приступообразный кашель. Обьективно: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Беспокойный. Одышка экспираторная с участием вспомагательной мускулатуры. Дыхание учащено, затруднено, шумное. Над легкими перкуторно коробочный звук, аускультативно – жесткое дыхание, значительное количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца звучные, тахикардия. АД повышено. Живот мягкий доступен пальпации.
Анализ крови : Нв- 124 г/л Л- 7,2× 109 /л, е- 4, с- 52, л- 35, м -9, СОЭ-12 мм/ч
Установить диагноз, назначить лечение.
Ответ: Бронхиальная астма. Астматический статус І стадия. Инфузионная терапия: эуфиллин, преднизолон, (в/в капельно), увлажненный кислород.
Задача № 3
В отделение поступил ребенок 6 лет с жалобами на сухой приступообразный кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из носа, повышение Т 380, вялость. Обьективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Цианоз носогубного трехугольника. Експираторная одышка с участием вспомагательной мускулатуры. Перкуторно над легкими укорочение перкуторного тона, аускультативно – жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы с обех сторон и влажные средне-мелкопузырчатые. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий доступен пальпации.
Анализ крови : Нв -126 г/л, Л- 10,2 ×109/л, е -5, с- 53, л-34, м- 8, СОЭ – 25 мм/ч
Установить диагноз, назначить лечение, провести дифференциальный диагноз.
Ответ: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, период обострения. Цефтриаксон 500 тыс.2 раза в день, фликсотид 50 мкг по 2 вдоха 3 раза в день, вентолин по 1 вдоху 4 раза в день, неофилин по ½ табл. 3 раза в день, инстарил по 1 чайной ложке 3 раза в день.
Задача 4
В отделение поступил ребенок 11 лет с жалобами на приступ удушья, который не купируется в течении 8 часов. Обьективно: Общее состояние тяжелое. Возбужден. Кожные покровы чистые, бледные. Диффузный цианоз. Одышка с участием вспомагательной мускулатуры. Перкуторно над легкими тимпанит, аускультативно- ослабленное дыхание. Тоны сердца ослаблены, тахикардия. Артериальное давление снижено. Живот мягкий доступен пальпации. Печень +2см.
Анализ крови: Нв -127 г/л, Л- 8,2 ×109/л, е -5, с- 53, л-34, м- 8, СОЭ – 15 мм/ч
Установить диагноз, назначить лечение, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать.
Ответ: Астматический статус ІІ стадия. Инфузионная терапия. Увлажненный кислород.
Задача 5
В аллергологическое отделение поступил ребенок 5 лет с жалобами на влажный мучительный кашель, боль в области живота и в нижнем отделе грудной клетки. Обьективно: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Одышка с участием вспомагательной мускулатуры. Периоральный цианоз носогубного трехугольника, кончиков пальцев, кистей. Одна половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легкими укорочение легочного тона справа в средней доле, аускультативно – ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. Живот мягкий доступен пальпации.
Анализ крови: Нв -127 г/л, Л- 10,2 ×109/л, е -3,п-8 с- 50, л-35, м- 4, СОЭ – 26 мм/ч . Установить диагноз, какое дополнительное исследование необходимо назначить. Проведите дифференциальную диагностику.
Ответ: Ателектаз правого легкого. Рентгенография органов грудной клетки.
ЛІТЕРАТУРА
1.Ласица О.И., Ласица Т.С., Недельская С.М. Аллергология детского
возраста.Киев «Книга плюс»2004.- С.120-216
2. Шабалов Н.П. Детские болезни. Питер.2001.-С.330-364
3. Ласица О.И., Беш Л.В., Недельская С.М. Протокол диагностики и лечения
бронхиальной астмы у детей. Киев.2005.-С.19.
4. Майданник В.Г. Педиатрия.Киев.»А.С.К.» 1999.-С.118-162.