Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ СПО МО «Серпуховское медицинское училище (техникум)»
Курсовая работа
по дисциплине «Основы сестринского дела »
на тему: «Основы деонтологии »
Студентка: Миненко Екатерина Александровна
Специальность: Сестринское дело
Преподаватель: Кудряшова Надежда Викторовна
2014 г.
Содержание.
1.Введение
Любая специальность характеризуется наличием определенных этических норм и правил поведения. Медицинская деонтология (от греч. deon, deontos – долг, должное; logos – учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. К медицинской деонтологии примыкает и медицинская этика, изучающая морально-нравственные аспекты медицины.
Круг проблем, которыми занимается медицинская деонтология, многообразен. Медицинская деонтология включает в себя различные вопросы, касающиеся взаимоотношений между врачом и больным, врачом и родственниками больного, медицинских работников между собой. Многие области медицины (хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, онкология, психиатрия и др.) имеют, кроме того, свои собственные деонтологические аспекты.
Необходимо, подчеркнуть, что с деонтологических позиций совершенно недопустимо учиться выполнению ряда манипуляций (инъекций, клизм и других) сразу на больных. Эти практические навыки следует сначала многократно отработать на соответствующих муляжах и только затем применять в клинических условиях. В противном случае выполнение тех или иных манипуляций без предварительной основательной подготовки может повлечь за собой осложнения, и даже ухудшение состояния больного.
В процессе ухода за больными в деятельности медицинских работников могут встречаться и различные ошибки, которые возникают в результате добросовестного заблуждения и являются чаще всего следствием недостаточного опыта медицинских работников или же бывают обусловлены
В группу медицинских правонарушений включено также получение незаконного вознаграждения за выполнение работы в сфере медицинского обслуживания.
Таким образом, осуществление ухода за больными, кроме оказания помощи и выполнения тех или иных манипуляций, предполагает правовую регуляцию деятельности медицинских работников, четкую регламентацию их должностных обязанностей, определенные этические нормы и правила поведения.
2.Что такое медицинская деонтология?
Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.
Понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга — одна из основных проблем медицинской этики; соответственно медицинская деонтология является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то медицинская деонтология обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).
Термин «деонтология» предложен английским философом Бентамом (J. Bentham) в 19 в. для обозначения теории нравственности. Однако основы медицинской деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствовавшей в данном обществе моралью принципы медицинской деонтологии имели характерные особенности, но тем не менее общечеловеческие, внеклассовые этические нормы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью — стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку, оставались незыблемыми. Принципы медицинской деонтологии определялись также уровнем развития медицинской науки, от которого во многом зависят действия врачей. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года. Гиппократ также считал, что лечение безнадежных больных ведет к потере врачебного авторитета.
Впоследствии наука сузилась до характеристики проблем человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими ценностями. В ещё более узком смысле деонтология была обозначена, как наука, изучающая конкретно медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом.
Главные вопросы медицинской деонтологии — это эвтаназия, а также неизбежное умирание пациента. Цель деонтологии — сохранение нравственности и борьба со стрессовыми факторами в медицине в целом.
Также существует юридическая деонтология, представляющая собой науку, изучающую вопросы морали и этики в области юриспруденции.
Медицинская деонтология отражает гуманистическую сущность медицины и включает сложившиеся в результате исторического опыта правила выполнения медиками своих профессиональных обязанностей, принципы и формы взаимоотношений с больным, его родственниками и близкими, с коллегами по профессии.
В основе медицинской профессии лежит уважение к жизни, включающее принцип священности человеческой жизни и принцип качества (осмысленности) жизни. Для медицинского работника любая жизнь обладает одинаковой ценностью, она священна. Непричинение вреда, зла, ущерба здоровью пациента — первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от степени ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения врача или медсестры к судебной ответственности. Совокупность этических норм и принципов, регулирующих поведение медицинского работника при выполнении профессиональных обязанностей, предполагающих оказание больному максимально возможной помощи, носит название медицинской деонтологии. Целью медицинской деонтологии является исключить возможность причинения вреда пациенту и благоприятствовать повышению эффективности лечения и профилактике болезней.
Медработник, отвечающий требованиям деонтологии, обладает такими качествами, как способность к состраданию, готовность пожертвовать своими интересами и удобствами, если это необходимо для спасения жизни или облегчения страданий больного; терпимость, чуткость, предупредительность; стремление к совершенствованию профессиональных знаний; настойчивость в оказании помощи больному. Стоит заметить, что право на занятие медицинской деятельности на территории РФ имеют лица, получившие медицинское образование на занятие определенными видами деятельности, а также сертификат и лицензию.
К области медицинской деонтологии относятся и важные нравственно-юридические проблемы, в том числе касающиеся ответственности медработника за жизнь и здоровье больного, вопросов соблюдения врачебной тайны, предупреждения ятрогенных заболеваний.
Кроме того, деонтология подразумевает регулирование взаимоотношений между медицинскими работниками. Как в любой системе, в системе здравоохранения имеется иерархия взаимоотношений между медицинскими работниками. Младший медицинский персонал (санитарки, нянечки) подчиняются среднему (медицинские сестры, фельдшеры), те в свою очередь врачам. Над группой врачей начальствует заведующий отделением, который в свою очередь подчиняется заместителю главного врача по лечебным вопросам в данном учреждении, а тот взаимодействует непосредственно с главным врачом. Соответственно, при возникновении конфликтных ситуаций между медперсоналом или персоналом и пациентом, последовательность обращения к начальствующему звену должна соответствовать указанной последовательности. .
3.Что включает в себя деонтология?
1. Вопросы соблюдения врачебной тайны
2. Меры ответственности за жизнь и здоровье больных
3. Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе
4. Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками
5. Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации:
— интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
— интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
— вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
— врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.
4.Современные правила этики и деонтологии
- Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.
- Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства.
- Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.
- К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев
приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.
Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.
Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.
- С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если
человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить,
что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.
- К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили ...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.
- Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться, кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.
- Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к врачу в последующем, он не верит ему как специалисту. Это уже признак того, что это “плохой” врач, к “хорошему” они идут, даже, несмотря на первую неудачу. Значит, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание.
- Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Но совсем не обязательно сообщать мужу, что вы выполнили операцию по поводу внематочной беременности и пациентка через неделю будет, как “огурчик” - она ей боком выйдет, тем более, что муж полгода был в командировке.
Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения.
Тем не менее, поскольку неотъемлемой частью медицины является человек, принимающий решения, риск связанных с человеческим фактором ошибок в этой области был и остается практически неизменным (схема 1).
Врачи, в рамках патерналистской модели отношений длительное время бывшие практически полностью защищенным и от судебного преследования, в настоящее время оказываются под все нарастающим давлением со стороны общества посредством судебной системы. Главным образом в суды обращаются пациенты, в отношении которых были допущены те или иные ошибки в диагностике или лечении глаукомы, а также пациенты с осложнениями после хирургии катаракты и рефракционной хирургии. Отмечено, что частой причиной неудовлетворенности пациентов являются недостатки в организации коммуникации между ними и работниками системы здравоохранения.
Повышенное внимание средств массовой информации к случаям врачебных ошибок, небрежности и халатности вкупе с зачастую нереалистичными ожиданиями пациентов и неверной оценкой ими степени риска тех или иных медицинских процедур создают психологические предпосылки для увеличения частоты обращений в суды с исками против работников системы здравоохранения.
Тема ответственности медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности становится все более актуальной, растёт число претензий к медучреждениям и медработникам, увеличивается количество уголовных дел в связи с неоказанием, ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
При ненадлежащем оказании медицинской помощи могут возникнуть основания для юридической ответственности не только лечебного учреждения (в рамках гражданских правовых отношений), но и медицинского работника. Как граждане (физические лица) они подлежат уже уголовной ответственности - самому серьезному виду ответственности в такой ситуации, поскольку именно она влечет за собой как тяжелые правовые, так и нравственно-этические последствия для непосредственного причинителя вреда.
Уголовный кодекс РФ предусматривает различные виды наказания за одно и тоже преступление: лишение свободы, лишение права занимать определенные должности или заниматься медицинской деятельностью, штраф, исправительные работы. Однако назначение наказания человеку в белом халате, пусть даже более мягкого, чем лишение свободы, всегда имеет большой общественный резонанс.
Необходимо помнить, что врач, чьи права, кстати, ущемлены в значительно большей степени, чем права пациента, работает зачастую в рискованных и даже экстремальных условиях, объективно не может предвидеть наступление отрицательных последствий для пациента.
Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональные преступления.
Профессиональные ошибки встречаются у врача, как и у представителя любой другой профессии, однако именно врачебные ошибки могут приобретать большое общественное значение. Врач несет моральную ответственность перед своим пациентом и обществом (забастовка врачей запрещена законом во всех странах).
Причины врачебных ошибок бывают субъективными и объективными (схема 2).
В современных условиях вопросам Д. м. во всех странах уделяют большое внимание. Принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Во многих странах (Франции, ФРГ, Италии, Швейцарии, США и др.) существуют национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Женевскую декларацию (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинкско-Токийскую декларацию (1964, 1975), Сиднейскую декларацию (1969), декларацию, касающуюся отношения врачей к пыткам (1975), и др. Однако в международных документах по вопросам Д. м. не всегда учитываются конкретные условия жизни той или иной страны, национальные особенности.
Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с больными, их близкими, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе.
Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами.
В свете профилактической направленности и перспектив развития советского здравоохранения принципиально важен вопрос об отношении медиков к здоровым людям. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья.
В литературе по вопросам Д. м. уделяется мало внимания проблеме старения населения, росту удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что отмечается за последние десятилетия и станет еще более актуальным в будущем. Медики недостаточно знакомы с психологией старения, прекращения профессиональной деятельности, одиночества. Это может быть причиной возникновения психических травм у пациентов.
В связи с развитием здравоохранения возникает ряд новых вопросов, связанных с соблюдением врачебной правды и врачебной тайны (Врачебная тайна). Врачебная правда предполагает такую информацию для больного и близких ему людей, которая не приносит вреда. Что же касается врачебной тайны, то вследствие увеличения числа лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой медперсонал, представители профсоюзной организации и др.), эта проблема выходит за рамки только врачебной. Поэтому правильнее говорить о медицинской тайне. Кроме того, возросшая образованность пациентов обусловливает их повышенный интерес к диагнозам, результатам исследований, прогнозу болезни. Медицинская тайна предполагает неразглашение сведений о болезни (если это не противоречит интересам общества) не только окружающим, но в ряде случаев и самому больному. Надо беречь пациента от тех сведений, которые могут нанести вред его психике и способности бороться с болезнью. Несоблюдение медицинской тайны медиками влечет за собой меры общественного воздействия. В особых случаях, повлекших за собой тяжелые последствия, возможно привлечение виновного к уголовной ответственности.
Успехи реаниматологии, возросшие возможности длительного поддержания функций ряда органов и систем при необратимом прекращении функции головного мозга , потребности трансплантации органов вынесли на повестку дня целый ряд серьезных морально-этических и юридических проблем, связанных с определением достоверных критериев наступления смерти и поведением врача у постели умирающего . Принципы советской Д. м. предполагают безусловную необходимость борьбы за жизнь больного с использованием всех возможных средств. Умышленное ускорение летального исхода безнадежно больного из ложно понимаемых гуманных соображений с позиций советской медицины является недопустимым.
Медицинскую деонтологию нельзя рассматривать в отрыве от отношения общества к медикам. Возросшая образованность людей, большие возможности ознакомления с медицинской литературой, не всегда правильно проводимое гигиеническое, воспитание населения, которое порой превращается в упрошенное обучение самодиагностике и самолечению, привели к некоторой «деромантизации» медицинских профессий среди населения. В известной степени этому способствуют увеличение численности врачей и отсутствие четкой системы определения их пригодности к данной профессии. Отрицательную роль играют саморекламные выступления некоторых ученых и не всегда обоснованная оценка тех или иных фактов средствами массовой информации. В этой связи требуют критической оценки массовые телевизионные сеансы психотерапии и стоящее на грани шаманства «индицирование энергии», когда исчезает обязательная для врачевания обратная связь пациент — медик. Деперсонализация медицины в этих случаях выступает в наиболее наглядном виде.
Присяга, которую не дают представители ни одной другой мирной специальности, подчеркивает уникальность деятельности врача. Профессия врача предполагает органичное сочетание гуманизма, высоких нравственных качеств и глубоких профессиональных знаний. Многие медики правильно сознают свой моральный долг перед обществом. Не случайно врачи многих стран мира принимают участие в борьбе за мир на Земле, за предотвращение ядерной катастрофы. В 1985 г. движению «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» присуждена Нобелевская премия мира.
5. Особенности медицинской этики и деонтологии в отделениях.
5.1. Тактика медицинского работника в терапевтическом отделении
В самых распространенных в клинической медицине терапевтических отделениях, как правило, находятся больные самого различного профиля — с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и другие. Нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения.
Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у них комплекс различных психогенных реакций. В результате психогений усложняется течение основного соматического заболевания, что в свою очередь ухудшает психическое состояние больных. Кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.
В клинике внутренних болезней постоянно приходится иметь дело с соматогенными и психогенными нарушениями. В тех и других случаях больные высказывают большое число различных жалоб и очень настороженно относятся к своему состоянию.
Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных основным заболеванием, много неврозоподобных: на слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Такие нарушения часто приходится наблюдать у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неврозоподобная симптоматика нередко маскирует клинику основного заболевания. В результате больные обращаются к специалистам различного профиля, однако облегчение от назначенного лечения наступает не всегда, что обостряет их невротическую и ипохондрическую настроенность.
При тяжелых декомпенсациях сердечной деятельности, при циррозе печени и уремии могут развиться психотические состояния с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Психотическое состояние может возникнуть и у соматических больных на фоне высокой температуры, обусловленной как осложнением болезненного процесса, так и присоединением инфекционного заболевания (чаще гриппа). В этих случаях можно наблюдать психотические состояния типа делирия, аменции и онейроида. Особого внимания заслуживает психотическое состояние у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью. На высоте подъема артериального давления у них могут возникнуть динамическое нарушение мозгового кровообращения, предынсультное состояние и инсульт. В клинической картине у таких больных в первую очередь отмечается нарушение ориентировки и сознания типа оглушения. Больные не ориентируются в окружающем, с трудом отвечают на поставленные вопросы, иногда у них появляются нарушения речи (стереотипные вопросы или повторение слов), развивается тревожно-беспокойное состояние.
Больные с соматогенными психическими нарушениями требуют особого внимания, так как, помимо помощи, обусловленной основным заболеванием, им необходимо проводить лечение по поводу вторичных неврозо-подобных или психотических расстройств. Следует помнить, что такие больные очень болезненно реагируют даже на предложение проконсультироваться у психоневролога, а некоторые считают это предложение оскорбительным. К многочисленным жалобам и просьбам больных нужно относиться терпимо, проявлять психотерапевтический подход, который является для них одним из важнейших методов лечебного воздействия. Свою психотерапевтическую тактику необходимо согласовать с лечащим врачом, выяснить, как лучше отвечать на различные просьбы таких больных, какие лекарства следует давать и т. д. Иногда многочисленные жалобы и просьбы больных остаются вне поля зрения лечащего врача, так как во время нахождения врача в больнице само его присутствие действует успокаивающе на больного, а ухудшение наступает во вторую половину дня и вечером. Ни в коем случае не надо говорить больным, что им следует полечиться у психоневролога или намекнуть им на их невротические расстройства. Это приведет к нарушению контакта с больным, обиде и жалобам с его стороны и даже усилению невротических расстройств теперь уже ятрогенного характера.
Психотические расстройства на фоне различных соматических заболеваний чаще возникают в вечерние часы. Если возникнет подозрение о наличии их у больного, то за таким больным следует установить усиленное наблюдение.
Особого внимания требуют больные с делириозным и онейроидным нарушением сознания, так как под влиянием галлюцинаторно-бредовых переживаний они могут совершать действия, опасные как для них, так и для окружающих. В таких случаях нужна срочная консультация психиатра. Такое решение должен принимать дежурный (или лечащий) врач, явившийся на вызов медицинской сестры.
Больные с функциональными соматическими нарушениями невротического генеза обращают на себя внимание обилием различных жалоб: «грудь теснит», «колет в сердце», «резко учащается сердцебиение», «сердце работает с перебоями», «тяжесть в области желудка», «простреливающая боль в области живота», «затруднен выдох», «резь над лобком и частые мочеиспускания» и др.
В отличие от неврозоподобных соматогенно обусловленных состояний при невротических расстройствах, помимо довольно часто отмечающейся личностной реакции в виде тревожной мнительности и эмоциональной лабильности, всегда имеются различные психогении. Они чаще бывают семейно-бытового, сексуально-личностного или производственного характера. Возникновение их обусловлено тяжелыми для личности отрицательными эмоциональными перегрузками. Возникающие невротические расстройства переносятся больными не менее тяжело, чем различные соматические болезни. Больные обращаются к различным специалистам, проходят тщательное клиническое и лабораторное обследование (ЭКГ, фонокардиография, рентгеновское и др.) в терапевтическом стационаре. При общении с такими больными врач должен быть особенно внимателен и соблюдать принципы психотерапии. На многочисленные жалобы он должен отвечать, что болезненные расстройства постепенно исчезнут при назначении соответствующего лечения. Больному необходимо разъяснить, что лекарственные средства назначаемые врачом, имеют положительное действие.
Мед. персонал должен знать, что разнообразные психогении, волнение могут обострить не только имеющиеся невротические симптомы, но и скрыто прорекающие соматические патологические процессы. Необходимо всегда помнить о тесной взаимосвязи психического и соматического как единого целостного состояния организма человека в механизме развития болезненных расстройств.
Особого внимания заслуживают депрессивные нарушения различной степени выраженности — от легкого угнетенно-подавленного настроения до выраженной депрессии. Во время этих состояний нередко возникают суицидальные мысли и попытки. При выявлении подобных расстройств у больных врач должен немедленно провести с больным беседу направленную на укрепление веры больного в правильности и действенности назначенного лечения..
5.2. Тактика медицинского работника в клинике хирургических болезней
Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной, где происходит основная работа— хирургическая операция. В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и больным и резко интенсифицируется процесс слаженного взаимодействия между врачами-хирургами, анестезиологами, средним медицинским персоналом, обслуживающим операционную.
Если в операционной ведущая роль отводится врачам-хирургам и анестезиологам, то в предоперационный и особенно в послеоперационный период многое зависит от внимательного и чуткого отношения к больному медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Многие хирурги совершенно справедливо утверждают, что операция — начало хирургического лечения, а исход его определяет хорошее выхаживание, т. е. соответствующий уход в послеоперационном периоде.
К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. Об опасениях больного можно узнать из его слов, бесед с соседями по палате. Об этом можно косвенно судить по различным вегетативным признакам: потливости, ускоренному сердцебиению, поносам, частым мочеиспусканиям, бессоннице и др. Страх больного нередко усиливается под влиянием «информации», которую охотно предоставляют больные, перенесшие операцию и, как правило, преувеличивающие все происшедшее с ними.
О своем наблюдении за больным сестра должна доложить лечащему врачу и выработать с ним тактику психотерапевтического воздействия. Целесообразно провести беседу с больными, перенесшими операцию, о неблагоприятном действии их рассказов на вновь поступивших больных, готовящихся к оперативному лечению. При подготовке к операции очень важно установить хороший контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения. Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки», потерять сознание, выдать свои секреты и т. д. После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические расстройства. Нередко у больных на 2 — 3-й день после операции появляется недовольство, раздражительность. На фоне астенизации, особенно если после операции возникли осложнения, может развиться депрессивное состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде может наблюдаться делириозное состояние с наличием галлюцинаций и бредовых переживаний. Генез его сложный, преимущественно токсико-сосудистый. У больных, страдающих алкоголизмом, в послеоперационном периоде довольно часто развивается алкогольный делирий.
Всегда целесообразно больных с психозом, если позволяет соматическое состояние, передать для наблюдения психиатру. Нередко психотические состояния развиваются в виде кратковременных эпизодов и легко купируются назначением транквилизаторов и нейролептиков. Вопросы дальнейшего лечения должен решать лечащий или дежурный врач с учетом всех обстоятельств.
Сложные вопросы возникают при общении с больными, оперированными по поводу злокачественного новообразования. Они обеспокоены своей дальнейшей судьбой, задают вопросы, злокачественная ли у них опухоль, не было ли метастазов и т. д. В беседе с ними нужно быть очень осторожным. Следует объяснить больным, что операция прошла успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. С такими больными необходимо проводить психотерапевтические беседы.
Тяжело реагируют больные на операции по удалению отдельных органов (резекция желудка, удаление молочной железы, ампутация конечностей и др.). У таких больных возникают реальные трудности социального и психологического характера. Больные с психопатической структурой личности свой физический дефект рассматривают как «крах дальнейшей жизни», у них развивается депрессия с суицидальными мыслями и тенденциями. Такие больные должны постоянно наблюдаться медицинским персоналом.
5.3. Тактика медицинского работника в акушерско-гинекологической клинике
При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, социального и этического характера, что существенно осложняет деятельность медицинских работников. При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу при проведении манипуляций, тем более если врач — мужчина. Это важно в социально-психологическом аспекте.
Во время менструального периода у женщин могут возникать тянущие боли в животе, в пояснице, неприятные ощущения в области половых органов. Генез их неясен, важная роль в их возникновении отводится вегетативно-сосудистым расстройствам. Нередко отмечаются изменения и со стороны психики в виде повышенной раздражительности, напряженности, нервозности и даже угнетенно-подавленного настроения. У больных, страдающих неврозами и другими психопатологическими отклонениями, жалобы более многочисленны и разнообразны, иногда отмечается обострение основного заболевания (эпилептические пароксизмы). У девочек под влиянием длительно существующих психогений (различные конфликты семейно-бытового и личного характера) могут быть дисменореи. Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Нередко естественное наступление климакса вызывает у женщин вполне понятные психологические реакции: страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни. Однако обострение невротической и другой психопатологической симптоматики в период климакса отмечается преимущественно у лиц, склонных к невротическим и психопатическим реакциям, а также у пациентов, страдающих органическим поражением центральной нервной системы при наличии психогенных факторов. При благополучной семейной и супружеской жизни и отсутствии других психогенных факторов климакс протекает спокойно и не вызывает каких-либо психических нарушений.
Важной проблемой в гинекологии является фригидность. Причинами ее могут быть различные факторы: личностно-психологические особенности женщины, неудовлетворенность семейной жизнью, неблагоприятные жилищные условия, мешающие нормальным супружеским отношениям, неправильная тактика мужа и т. д. Частой причиной служит боязнь забеременеть, алкоголизм и агрессивность мужа, болезненные ощущения при половом акте и др.
Медицинские работники, достаточно хорошо знающие указанные выше особенности, могут успешно использовать эти знания при работе с больными. При этом должны соблюдаться соответствующий такт, внимательное и доброе отношение, располагающее к откровенности. Нередко медицинским сестрам женщины чаще рассказывают то, чего не говорят врачу. Полученные при откровенной беседе данные способствуют более точной диагностике и выбору адекватного лечения.
Большая психотерапевтическая работа должна проводиться с женщиной перед серьезными хирургическими операциями (ампутация матки, удаление яичника и т. д.). Необходима оценка личностных особенностей женщины, характера семейно-супружеских отношений. После этого важна беседа с больной в плане предстоящей операции и вселение в нее уверенности в благоприятный исход. В послеоперационном периоде необходимо развеять необоснованность опасений женщины
что операция может лишить ее женской привлекательности, повлиять на гармоничность супружеских отношений и половую жизнь. Возможность возникновения у больных психоневротических нарушений после хирургического вмешательства обязывает медицинских сестер вести длительную подготовительную работу.
Важную проблему в акушерско-гинекологической практике представляет страх перед беременностью. Следует объяснить молодым женщинам, что в настоящее время имеется большое число противозачаточных средств. Необходимо предупредить их, что возможное появление сосудисто-вегетативных побочных симптомов от приема противозачаточных таблеток (тошнота, угнетение аппетита, неприятный вкус во рту нежелательная полнота и др.) не приводит к нарушению здоровья.
Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем, возникающих на жизненном пути женщины. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка: будет ли он здоров, не смогут ли возникнуть какие-либо аномалии в его физическом и психическом развитии и др. К концу беременности возникает тревога, связанная с предстоящими родами (страх боли, опасения смерти от различных осложнений, боязнь возможных разрывов промежности и др.). Психические нарушения при беременности зависят, прежде всего, от свойств личности женщины, социально-бытовых условий и других факторов, о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и проводить соответствующую корригирующую психотерапию.
Особенно сложные психологические переживания женщины возникают при беременности от внебрачной связи (предрассудки, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации.
Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности, родов и дальнейшей жизни — гуманная и благородная задача врача и акушерки женской консультации и родильного дома.
Боль, которая возникает в процессе родов, всегда была одной из сложных проблем акушерства. По мнению многих исследователей, причиной ее является укоренившееся представление, что роды — это обязательно сильная боль. В нашей стране в 20—30-е годы были разработаны психотерапевтические приемы по профилактике родовых болей. Психопрофилактическая подготовка к безболезненным родам строится на принципах учения И. П. Павлова. Основной целью при подготовке безболезненных родов является устранение опасений беременных женщин, связанных с предстоящими родами. Для этого женщинам читаются лекции, проводятся курсовые, индивидуальные или групповые собеседования, демонстрируются кинофильмы о родах и т. д., показываются гимнастические упражнения по нормализации дыхания, способствующие расслаблению мышц. Кроме того, применяются различные методы психопрофилактики: аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, суггестивная гипнотерапия. Необходимо разъяснить женщине, что существенную помощь при родах она окажет себе сама, если будет выполнять все указания врача и акушерки.
Заключение
Понятие врачебной этики и деонтологии многозначно. Это и отношения с пациентом, рождающиеся и базирующиеся на глубокой обратной связи. Это и контрапункт между больным и обществом, родными, знакомыми, сослуживцами. Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. В этой подчас беспредельной власти - одна из волшебных граней привлекательности и величайшей ответственности нашей профессии. Для хорошего человека - это неограниченное пространство добра и сострадания, но не дай бог такую власть - корыстному и злому человеку!
Деонтологические проблемы возникают в результате все более широкого внедрения результатов научно-технического прогресса в медицину. Даже обучение студентов в медицинском институте сопряжено с необходимостью соблюдения целого ряда деонтологических принципов. С различными аспектами медицинской деонтологии студенты знакомятся на старших курсах в период обучения на клинических кафедрах, кафедрах медицинской психологии, судебной медицины. Есть и некоторые грани деонтологии, тесно связанные с организацией правильного ухода за больными.
В повседневной работе и при осуществлении ухода за больными такие человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброта, сердечность, забота, внимание требуются от всех медицинских работников, будь это медсестра, санитарка или студент, проходящий медицинскую практику в больнице. Медицинский персонал нередко имеет дело с очень тяжелыми больными с выраженными нарушениями двигательных функций, недержанием мочи и кала, которым приходится по несколько раз в день менять белье и проводить санитарно-гигиеническую обработку, которых приходится кормить с ложечки. Такие пациенты бывают в тягость окружающим, а нередко – и самим себе. Уход за такими больными требует огромного терпения, такта и сострадания.
Представленные деонтологические аспекты ухода за больными приобретают в настоящее время очень большое значение. К сожалению, нередкими в работе медицинского персонала по уходу за больными стали такие проявления, как черствость, грубость, раздражительность, равнодушие, корыстные побуждения. Отчасти это объясняется падением престижа работы медицинской сестры и санитарки, систематической нехваткой среднего и младшего медицинского персонала, приходом в медицину случайных людей. Отсюда и своеобразный парадокс: уровень диагностики и возможности лечения заболеваний значительно возросли, а качество ухода за больными снизилось. Очень важно улучшить уход за престарелыми людьми, тяжелобольными, инвалидами, а делать это надо через повышение престижа профессии медицинской сестры и санитарки.
Высокие моральные качества медицинских работников, осуществляющих уход за больными, должны обязательно подкрепляться их образованностью, высоким профессионализмом, глубоким знанием дела.
Список литературы.
1. Б.В. Петровский. «Деонтология в медицине», М.: Медицина, 1988г.
2. http://surgery-manual.narod.ru/ethics.htm «Хирургическая этика и деонтология»
3. http://screens.fatal.ru/etika «Врачебная этика и медицинская деонтология»,
4. http://www.saminfo.ru «Некоторые проблемы медицинской биоэтики» Тельнова К.И., доцент СамГМУ
5.БСЭ. Статья «Деонтология»
6.Вайль С. С., Некоторые вопросы врачебной деонтологии, 3 изд., Л., 1969;
7.Громов А. П., Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников, М., 1969;
8.Голубева Г. В. и Тапилина К. Е., Врачебная этика. Библиографический указатель литературы, М., 1968.