Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
red0;
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой д-р мед. наук, проф. В. П. Царев
История болезни
ФИО пациента: Харитонов Владимир Николаевич
Клинический дигноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2 типа, постинфарктный (2010 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 риск 4 Н1 ХСН ФК 2.
Куратор: Полковенко В.В.
группа № 354, курс 3, лечебный факультет
Преподаватель: доцент, к.м.н. Хващевская Г.М.
Время курации: с 18.02.2013г. по 20.02.2013г.
Паспортные данные.
ФИО пациента: Харитонов Владимер Николаевич
Возраст: 50 лет
Семейное положение: женат
Профессия, место работы: пенсионер
Адрес: г. Минск ул. Бреская д. 87 кв. 27
Клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2 типа, постинфарктный (2010 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 риск 4, Н1 ХСН ФК 2.
Основные жалобы больного: при поступлении жаловался на боли давящего характера с иррадиация в левую руку, боли возникают вне зависимости от времени суток, исчезают после принятия нитроглицерина через 1 минуту, после небольшой физической нагрузке боли возникают вновь.
Дополнительные жалобы: одышка
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
1. Начало, характер и особенности течения основного заболевания.
В 2010 году перенёс инфаркт миокарда, после чего наблюдалась артериальная гипертензия и ИБС, переодически беспокоили боли за грудиной, которые усилились 2-3 недели назад. Направлен 29 поликлинникой в 11 ГКБ в кардиологическое отделение 14.02.2013г., для стационарного лечения.
2. Результаты проведённых лабораторно-инструментальных исследований.
Анализ крови: Эр. 5,2*1012/л; Hb 152г/л; Лей. 10,9*109/л; СОЭ 21мм/час;
ЭКГ: брадикардия, ритм синусовый, рубцевые изменения в области нижней стенки левого желудочка.
УЗИ: заключение: незначительная дилятация корня АО, камеры cердца не расширены, клапанный аппарат без патологий, регургитация 1 степени на митральном и трикуспидальном клапане. Умеренная гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. Значительное увеличение массы миокарда ЛЖ. Гипокинез базальных, средних, задне-нижних сегментов ЛЖ. Сократительная способность миокарда ЛЖ в норме. ФВ 62%. Диастолическая функция ЛЖ, тип 1.
Рентгенография ОГК: легочные поля без инфильтративных теней. Венозный застой 1 степени. Корни гамогенные. Синусы свободные. Сердце - увеличен левый желудочек.
3. Предшествовавшее лечение и его эффективность.
Диротон., Кардиомагнил, Аторвостатин, Конкор 2,5 мл. Эффекта не было, пациент поступил в стационар.
История жизни пациента.
(Anamnesis vitae)
Родился 21.03.1962 г., здоровым, доношенным ребенком, 3-им по счету в семье. Родился в срок, находился на грудном вскармливании, пациент является последним ребёнком в семье. В детский сад не ходил. В школу пошёл в 7 лет в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы окончил Радитехнический университет. В юности занимался велоспортом и боксом на любительском уровне. Работать начал с 18 лет. Отслужил в армии.
Вредные привычки: начал курить в возрасте 18 лет, дважды бросал, на данный момент не курит уже 14 лет. Алкоголь употребляет умеренно с 18 лет.
Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечаются простудные. Болезнью Боткина, венерическими заболеваниями, туберкулезом не болел.
2. Материально-бытовые условия.
В настоящее время проживает в квартире, общей площадью на всю семью 90 кв.м., проживает со своей семьёй состоящей из 3 человек.
Бюджет: пенсия 3 млн. белорусских рублей.
Питание не регулярное. В равной степени употребляет овощи и мясо.
Гигиенические навыки соответствуют уровню гигиенической культуры: ежедневно чистит зубы, моет руки перед едой, ежедневно принимает гигиенический душ, еженедельно принимает ванну. Меняет нательное белье каждый день, постельное - каждые 10 дней.
Режим внерабочего времени: просыпается в 6.30-6.45, ложится в 10.00. С утра завозит ребёнка на учёбу и жену на работу, после чего приезжает домой и содится за комьютер.
3. Экспертно-трудовой анамнез.
В настоящее время пенсионер. Работать начал с 18 лет. Вреднасть в работе отсутствовала. Последние годы работал на ООО "Флоралис". Работа заключалась в заключении договоров. В 2010г была назначена инвалидность 3 группы по основному заболеванию.
4. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на Бисептол.
5. Наследственный анамнез: отягощён, отец умер в возрасте 42 лет от инфаркта миокарда. У брата, по словам пациента, АГ.
Настоящее состояние пациента
(Status praesens)
Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента активное. Выражение лица обычное - не представляющее никаких болезненных проявлений. Выглядит моложе своих лет, телосложение гиперстеничное, рост 176 см, вес тела 95 кг, осанка правильная, походка обычная. Температура тела 36.4^C, ознобов нет. Походка обычная. Кожные покровы не изменены.Влажность кожи нормальная. Сыпь отсутствует. Эластичность кожи нормальная. Окраска видимых слизистых и конъюктивы нормальная. Изьязвления, пигментации и кровоизлияния отсутствуют.
Волосы: оволосение по мужскому типу, облысение отсутствует.
Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая.
Подкожно-жировая клетчатка: черезмерное развитие, равномерна, места наибольшего отложения жира, толщина кожной складки у реберной дуги по среднеключичной линии 3 см, около пука 5 см. Отёки не наблюдаются. Переферические лимфоузлы не изменены. Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность отсутствует. Развитие скелета симметрично, деформации скелета отсутствуют. Деформация в суставах отсутствует.
Система органов дыхания
Грудная клетка гиперстенического типа, симметрична, западений и выбуханий в надключичных и подключичных областях нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход рёбер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. В дыхании участвует основная дыхательная мускулатура. Тип дыхания брюшной; число дыханий 17 в минуту. Ритм дыхания правильный, одышка смешанного характера. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинакого на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук справа и слева.
Топографическая перкуссия:
|
линия |
справа |
слева |
|
l. parasternalis |
V межреберье |
|
|
l. mediaclavicularis |
VI ребро |
|
|
l. axilaris ventralis |
VII ребро |
VII ребро |
|
l. axilaris media |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
l. axilaris dorsalis |
IX ребро |
IX ребро |
|
l. scapularis |
X ребро |
X ребро |
|
l. paravertebralis |
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
е) Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, на выдохе, суммарно (в см.):
|
линия |
вдох |
выдох |
суммарно |
|
справа |
слева |
справа |
слева |
справа |
слева |
|
|
среднеключичная: |
3 |
3 |
6 |
|||
|
средняя подмышечная: |
4 |
3 |
4 |
4 |
8 |
7 |
|
лопаточная: |
3 |
3 |
3 |
3 |
6 |
6 |
При аускультации дыхание в легких везикулрное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют, бронхофония отрицательна над семиттричными участками.
Сердечно-сосудистая система.
Сосуды шеи визуально не изменены, патологическая пульсация отсутствует. Пальпаторно определяется умеренная пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, подмышечных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных артерий; артерии слабоэластичны; поверхность их гладкая. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса составляет 63 удара в минуту. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульсация вен при осмотре не определяется. Расширение, уплотнение и болезненность вен отсутствует. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.
При осмотре области сердца пульсация и сердечный горб отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы и резистентности, площадью 2 см2. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.
Перкуторно правая граница относительной тупости сердца определяется в 4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии; левая граница – в 5 межреберье на 9 см влево от передней срединной линии; верхняя граница – на уровне 3 ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
|
Межреберья |
Справа |
Слева |
|
2 |
3см |
3см |
|
3 |
3см |
5см |
|
4 |
4см |
Не определяется |
|
5 |
Не определяется |
9см |
Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см. Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье, его ширина составляет 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье; верхняя – на уровне 4 ребра 1 см кнаружи по левой парастернальной линии.
Аускультация: тоны сердца ритмичные; выслушивается ослабление первого тона в точке выслушивания ТК и на верхушке. Патологические акценты, раздвоения тонов не выслушиваются. В точке проекции АоК выслушивается систолический шум. Шум трения перикарда не выслушивается.
Система органов пищеварения:
Отёчность и кровоточивость дёсен отсутствуют. Зубы санированы. Язык и видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовые. Слизистая глотки бледно-розовая, влажная. Зев чистый, не гиперемирован. Миндалины розовые, не увеличены. Глотание свободное, безболезненное.
Живот правильной формы, без асимметрии, вздутия или втянутости не наблюдается. Подкожная венозная сеть не видна. В эпигастрии, области пупка, паховых областях выпячиваний не обнаружено. Живот равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Аппендикулярные и перитониальные симптомы отрицательные.
При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью толщиной 3 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Желудок не пальпируется. Большая кривизна желудка методом аускультативной пальпации(методом «шороха») определяется на 3 см выше пупка.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно перистальтика кишечника нормальная. Стул в норме.
При осмотре области печени видимых выбуханий нет.
Перкуссия печени:
-верхняя граница
правая окологрудинная – верхний край 6 ребра;
правая среднеключичная - 6 ребро;
правая переднеподмышечная - 7 ребро;
- нижняя граница:
правая переднеподмышечная – на 10 ребре ;
правая среднеключичная – нижний край правой реберной дуги;
правая окологрудинная – на 2 см ниже правой реберной дуги;
передняя срединная – на 5 см от нижнего края мечевидного отростка;
по левой реберной дуге – не выходит за левую окологрудинную линию.
Размеры печени по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 9 см;
l. mediana anterior 8 см;
левая реберная дуга 7 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени не выходит из-под реберной дуги по среднеключичной линии. При пальпации край печени мягкий, острый, безболезненный. Поверхность гладкая.
Селезенка: В области селезенки патологических выбуханий нет.
Перкуссия селезенки:
длинник (по X ребру) 7 см.
поперечник ( между 9 и 10 ребрами по среднеподмышечной линии) 5 см.
Селезенка не пальпируется.
Стул оформленный, регулярный - 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области гиперемии и припухлости не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их проекции безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно под лоном не определяется. Сосудистых шумов со стороны почечных артерий нет. Выпячивание выше и ниже пупартовой связки отсутствует.
При объективном обследовании мочеполовых органов патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
Мочеиспускание: 5 раза в сутки, безболезненно. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Отеков нет. Цвет мочи нормальный. Диурез 1 литр в сутки.
Эндокринная система:
Шея визуально не изменена. На коже отсутствуют рубцы, цвет кожи нормальный. Голос нормальный, набухания шейных вен нет. Пульс на сонных артерия определяется. Боковые доли не пальпируется. Прощупывается перешеек в виде поперечно-лежащего гладкого безболезненного валика. Перешеек плотной консистенции, однородный, шириной до 1,5 см., не спаянный с кожей и окружающими тканями, легко смещаемый при глотании. Экзофтальма и тремора нет. Симптомы Грефе, Штельвага, Дальримпля, Розенбаха, Кохера, Мебиуса отрицательны.
Антропометрические данные: рост – 176 см, вес – 95 кг.ИМТ=28 кг/кв.м.Индекс Брока: рост - 100=67 – ожирение I ст.
Кроветворная система:
Кожа и слизистые оболочки нормального цвета.Телеангиэктазий не обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет. Проба «щипка» слабоположительная. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Нервная система:
Сознание ясное, ориентирован во времени, пространстве, собственной личности. В контакт вступает легко. Память и речевые функции сохранены. Обоняние, слух зрение, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Глазные щели обычной формы. Зрачки равновеликие, реакция на свет содружественная. Движения глазных яблок в полном объёме. В позе Ромберга устойчив.
Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Ригидность мышц и непроизвольные движения отсутствуют. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Вегетативная сфера: дермографизм красный. Патологические рефлексы Бабинского, Брудзинского, Кернига отсутствуют.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Общий анализ крови от 15.02.13:
Лейкоциты – 9,2 ×/л
Эритроциты – 5,2×/л
Гемоглобин – 167 г/л
Гематокрит – 0,50%
СОЭ – 6 мм/ч
Нейтрофилы палочкоядерные – 4%
Нейтрофилы сегментоядерные – 54%
Эозинофилы – 3%
Лимфоциты – 35 %
Моноциты –7 %
Биохимический анализ крови от 15.02.2013
AST-35u/l
ALT-52u/l
LDH - 322u/l
CHOL – 5,87mmol/l
TG – 1,67mmol/l
K-AT – 3,1
LDL-C – 3,43
HDLC2 – 1,42mmol/l
CREA – 83mkm/l
VREA – 7,1mmol/l
Na -145,0mmol/l
K – 3,8mmol/l
Cl – 104,0mmol/l
Анализ на глюкозу от 15.02. 2013
Глюкоза – 5,1 ммоль/л
Анализ электрокардиограммы от 15.02.2013
Ритм сердца: синусовый; ЧСС – 63 уд/мин;
Брадикардия, ритм синусовый, рубцевые изменения в области нижней стенки левого желудочка.
УЗИ: заключение: незначительная дилятация корня АО, камеры cердца не расширены, клапанный аппарат без патологий, регургитация 1 степени на митральном и трикуспидальном клапане. Умеренная гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. Значительное увеличение массы миокарда ЛЖ. Гипокинез базальных, средних, задне-нижних сегментов ЛЖ. Сократительная способность миокарда ЛЖ в норме. ФВ 62%. Диастолическая функция ЛЖ, тип 1.
Рентгенография ОГК: легочные поля без инфильтративных теней. Венозный застой 1 степени. Корни гамогенные. Синусы свободные. Сердце – увеличен левый желудочек.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб больного:
ЭКГ: брадикардия, ритм синусовый, рубцевые изменения в области нижней стенки левого желудочка.
УЗИ: заключение: незначительная дилятация корня АО, камеры сердца не расширены, клапанный аппарат без патологий, регургитация 1 степени на митральном и трикуспидальном клапане. Умеренная гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. Значительное увеличение массы миокарда ЛЖ. Гипокинез базальных, средних, задне-нижних сегментов ЛЖ. Сократительная способность миокарда ЛЖ в норме. ФВ 62%. Диастолическая функция ЛЖ, тип 1.
Рентгенография ОГК: легочные поля без инфильтративных теней. Венозный застой 1 степени. Корни гамогенные. Синусы свободные. Сердце – увеличен левый желудочек.
Можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2 типа, постинфарктный (2010 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 риск 4, Н1 ХСН ФК 2.
Дневники.
18.02.2013г.
Жалобы на: загрудинные боли и одышку при нагрузке.
Объетивно: состояние средней тяжести, в сознании, кожные покровы бледно-розовые, чистые, над лёгкими аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 17 в минуту.
Cor: тоны сердца ритмичные, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой, ЧСС 63 уд/мин, АД 140/90, язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах, печень перкуторнопо краю правой рёберной дуги, отёков нету.
Врач: подпись
19.02.2013г.
Объеетивно: состояние удовлетворительное, в сознании, кожные покровы бледно-розовые, чистые, над лёгкими аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 17 в минуту.
Cor: тоны сердца ритмичные, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой, ЧСС 63 уд/мин, АД 140/90, язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах, печень перкуторно по краю правой рёберной дуги, отёков нету.
Врач: подпись
Рецепты: