Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» ГОУ ВПО
КрасГМУ Росздрава России
Кафедра ЛОР-болезней с курсом ПО
Заведующий кафедрой – ДМН, проф. Вахрушев Сергей Геннадьевич
Преподаватель – КМН, асс. Терскова Наталья Викторовна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:
Ф.И.О. больного: Уськов Григорий Анатольевич, 24 года.
Клинический диагноз:
Хронический гиперпластический правосторонний гаймороэтмоидит. Искривление перегородки носа (состояние после подслизистой резекции перегородки носа). Перфорация перегородки носа. Аллергический ренит (сенсибилизация к бытовым аллергенам).
Куратор: Галямова Л.М.
Лечебный факультет, 418 группа
Красноярск - 2010
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Уськов Григорий Анатольевич
Пол: мужской
Дата рождения: 15.04.1985г.
Возраст: 24 года
Группа крови/резус фактор: А (II), Rh +
Образование: высшее-техническое
Профессия и место работы: безработный
Место жительства: г.Минусинск, ул. Карла Маркса, д.70
Дата поступления: 18.03.2010г.
Диагноз при поступлении: Хронический правосторонний гиперпластический гайморит, этмоидит справа, искривление перегородки носа(состояние после подслизистой резекции), перфорация перегородки носа. Аллергический персистирующий ренит, сенсибилизация к бытовым аллергенам.
Клинический диагноз:
Хронический гиперпластический правосторонний гаймороэтмоидит. Искривление перегородки носа (состояние после подслизистой резекции перегородки носа). Перфорация перегородки носа. Аллергический ренит (сенсибилизация к бытовым аллергенам).
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
Больной предъявляет жалобы на: слизистое отделяемое зеленого цвета из правой половины носа, затруднение носового дыхания. Отсутствие чувствительности к запахам. Иногда беспокоят интенсивные боли в правой половине носа и верхней челюсти, с иррадиацией в правую височную область.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОСМОТРА
На момент осмотра больной жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с четырехлетнего возраста, когда впервые был поставлен диагноз хронический этмоидит. Лечился амбулаторно и стационарно. В течение этого времени беспокоили: частый насморк, слизистое отделяемое из носа. В феврале 2007 года после травмы носа, состояние больного ухудшилось: появилось выраженное затруднение носового дыхания. За мед. помощью не обращался, состояние не улучшилось. В феврале 2009 года обратился к ЛОР-врачу по месту жительства, выявлено искривление носовой перегородки. Госпитализирован в Абаканскую ЦРБ, произведена операция – подслизистая резекция носовой перегородки. В начале 2010 года, после переохлаждения появились частые головные боли, затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое зеленого цвета из правой половины носа. Обратился к ЛОР-врачу по месту жительства. При передней риноскопии выявлено искривление, перфорация носовой перегородки. При рентгенологическом обследовании околоносовых пазух выявлено снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи справа, а также ячеек решетчатого лабиринта. Больной был направлен на госпитализацию в ЛОР-отделение ККБ №1, куда и поступил 18 марта 2010 года.
ANAMNESIS VITAE
Проживает с родителями. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Характер питания оценивает как удовлетворительный. Курение, употребление алкоголя отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ. В 4 года поставлен диагноз хронический этмодит. В 2009 году операция - подслизистая резекция носовой перегородки. Переломы, черепно-мозговые травмы отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает. Аллергия на бытовую пыль. Переливания крови не проводились. Наследственность не отягощена.
ANAMNESIS ВТЭ
Безработный, в больничном листе не нуждается.
STATUS PRAESENS
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Положение активное. Рост – 176 см. Масса - 70кг. Телосложение по нормостеническому типу. Кожные покровы бледной окраски, чистые, слегка влажные, эластичные. Тургор сохранен.
Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной 0,5 x 0,7 см, умеренно болезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются. Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме, мышцы безболезненны при пальпации. Подкожно-жировая клетчатка развита средне. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами не изменена. Движения в суставах безболезненные.
Система органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.
Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье на 0,5 см кнутри от края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации отмечается систолический шум на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений 82 в минуту. АД 110/80 мм. рт.ст
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. Голосовое дрожание проводится по всем полям. При сравнительной перкуссии – ясный легочный звук, при аускультации над всеми отделами дыхание везикулярное.
Система органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Имеются кариозные зубы. Язык обычных размеров, влажный, имеется налет у корня языка.
Живот нормальной формы. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Размеры печени по Курлову: 10/8/6 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: 6/8 см.
При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено.
При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Органы мочеотделения.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Почки пальпаторно не определяются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.
Неврологический статус.
Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности, окружающих предметах и лицах. С окружающими контактирует, состояние собственного здоровья оценивает критически. Личность сохранена. Поведение адекватное.
Состояние ЛОР-органов.
ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ: при пальпации определяется умеренная болезненность у корня носа в проекции решетчатых пазух, а так же в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна.
НОС: Форма наружного носа не изменена, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Носовое дыхание затруднено, обоняние снижено, преддверие носа заполнено слизью; перегородка носа искривлена вправо, перфорирована. Правая половина носа - определяется отечность слизистой оболочки средней носовой раковины. Носовые ходы заполнены зеленоватой слизью, слизистые оболочки отечны, гиперемированны. Выделения обильные, слизистые.
Левая половина носа - слизистая оболочка средней носовой раковины гиперемированна. Носовые ходы свободны.
РОТОГЛОТКА: Слизистая оболочка обычного цвета. Зубы санированы. Язык чистый, розовый, влажный. Твердое небо не изменено. Мягкое небо без особенностей, подвижное. Небные миндалины не увеличены (I степень). Лакуны свободные. Дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена.
НОСОГЛОТКА: Свод носоглотки куполообразной формы. Слизистая гиперемированна, отечна. Сошник расположен вертикально. Хоаны заполнены слизью. На боковых стенках носоглотки на уровне нижних носовых раковин определяются устья слуховых труб.
ГОРТАНЬ: Дыхание свободное. Голос сохранен, гнусавый. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно. Преддверие и голосовые связки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются о средней линии. Подскладковое пространство свободно.
УШИ: Кожа сосцевидных отростков не изменена, пальпация и перкуссия безболезненна. Наружный слуховой проход справа умеренно широкий. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета с опознавательными пунктами.
Наружный слуховой проход слева умеренно широкий. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета с опознавательными пунктами.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие указанных данных позволяет предварительно диагностировать: Хронический правосторонний гайморит, этмоидит справа, искривление перегородки носа(состояние после подслизистой резекции), перфорация перегородки носа. Аллергический ренит, сенсибилизация к бытовым аллергенам.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
РАК, ОАМ, группа крови, резус, RW, Hbs-AG, анти-HCV, биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ, билирубин, белок, мочевина, креатинин, глюкоза, K,Na,Ca), риноцитограмма, рентгенография придаточных пазух носа, эндоскопия полости носа. Посев пунктата придаточных пазух носа.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
18.03.2010г. Анализ крови на RW.
Заключение: Результат отрицательный.
18.03.2010г. Анализ крови на HBS-AG, анти-HCV
Заключение: Результат отрицательный.
РАК от 18.03.2010г.
Hb 130 г/л
Эритроциты 4,9 х 1012 /л
Лейкоциты 8,0 х 109 /л
Тромбоциты 245 х 109 /л
СОЭ 16 мм/час
Эозинофилы – 2
Палочкоядерные – 2
Сегментоядерные – 65
Моноциты – 6
Лимфоциты – 25
Заключение: увеличение СОЭ.
Биохимия крови от 18.03.2010г.
TPROT 78,9
ALT 18,9
AST 18,4
GLUC 4,09
TBIL 3,4
CREAT 60
Ca 102
K 4,54
Na 134
Заключение: Показатели в норме.
ОАМ от 19.03.2010г.
Кол-во 100 мл.
Удельный вес 1012
Цвет соломенно-желтый.
Реакция (рН) 6,0
Белок отсутствует
Эпителий 1 – 0 в пол.зр.
Лейкоциты ед в пол.зр.
Заключение: Показатели в норме.
Риноцитограмма от 19.03.2010г.
Эозинофилы 20%
Заключение: Аллергический ренит
Эндоскопическое исследование полости носа от 19.03.2010г.
Заключение: Правая половина носа – значительное утолщение и гиперплазия слизистой оболочки среднего носового хода вокруг выводных отверстий клеток решетчатого лабиринта, а также вокруг отверстия верхнечелюстной пазухи.
Рентгенография придаточных пазух носа от 20.03.2010г.
Заключение: Снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи справа, ячеек решетчатого лабиринта справа.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании:
Жалоб больного на: слизистое отделяемое зеленого цвета из правой половины носа, затруднение носового дыхания. Отсутствие чувствительности к запахам, интенсивные боли в правой половине носа и верхней челюсти, с иррадиацией в правую височную область.
Анамнеза заболевания: болеет в течение 20 лет, начало заболевания связывает с частыми простудными заболеваниями, переохлаждением. В течение этого времени беспокоили: частый насморк, слизистое отделяемое из носа. В феврале 2007 года после травмы носа, состояние больного ухудшилось: появилось выраженное затруднение носового дыхания (в 2009 году выявлено искривление носовой перегородки, произведена операция – подслизистая резекция носовой перегородки). В начале 2010 года, после переохлаждения появились частые головные боли, затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое зеленого цвета из правой половины носа.
Данных объективного осмотра: при пальпации придаточных пазух носа определяется умеренная болезненность у корня носа в проекции решетчатых пазух, а так же в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Носовое дыхание затруднено, обоняние снижено, преддверие носа заполнено слизью; перегородка носа искривлена вправо, перфорирована. Правая половина носа - определяется отечность слизистой оболочки средней носовой раковины. Носовые ходы заполнены зеленоватой слизью, слизистые оболочки отечны, гиперемированны. Выделения обильные, слизистые.
Данных дополнительных методов исследования: Заключение риноцитограммы: Аллергический ренит. При эндоскопическом исследовании полости носа: Правая половина носа – значительное утолщение и гиперплазия слизистой оболочки среднего носового хода вокруг выводных отверстий клеток решетчатого лабиринта, а также вокруг отверстия верхнечелюстной пазухи.
А так же данных рентгенографического исследования придаточных пазух носа: Снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи справа, ячеек решетчатого лабиринта справа.
Можно диагностировать у данного больного основное заболевание: Хронический гиперпластический правосторонний гаймороэтмоидит. Искривление перегородки носа (состояние после подслизистой резекции перегородки носа). Перфорация перегородки носа. Аллергический ренит (сенсибилизация к бытовым аллергенам).
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
В связи с длительным течением заболевания, выраженным затруднением носового дыхания, интенсивными болевыми ощещениями в правой половине носа и верхней челюсти рекомендуется проведение операции: Эндоскопической полисинусотомии, информированное согласие пациента получено.
Лист назначений:
Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м
Внутримышечно при болях
Для орошения слизистой носа
Для местного применения на слизистую носа
ДНЕВНИК
|
Дата |
Состояние больного |
Лечение |
|
25.03.2010г. |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Пульс с частотой 82 в минуту. АД 115/60 мм рт.ст. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Диурез адекватный. Проведена операция - Эндоскопическая полисинусотомия. Рекомендовано: продолжать лечение. |
1. Стол №15 2. Режим: палатный 3. Rp.: Sol. Ketonali 2,0 Внутримышечно при болях 4. Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 200ml Для орошения слизистой носа 5. Rp.: Triamcinoloni 0,1% - 15 Для местного применения на слизистую носа 6. УВЧ-терапия,УФО |
|
26.02.2010г. |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на момент осмотра отсутствуют. Кожные покровы бледно-розовые, температура тела 36,60С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 уд/в мин. АД 110/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Диурез адекватный. Рекомендовано: продолжать лечение. |
1. Стол №15 2. Режим: палатный 3. Rp.: Sol. Ketonali 2,0 Внутримышечно при болях 4. Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 200ml Для орошения слизистой носа 5. Rp.: Triamcinoloni 0,1% - 15 Для местного применения на слизистую носа 6. УВЧ-терапия,УФО |
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Уськов Григорий Анатольевич, 24 года, поступил в ЛОР-отделение ККБ №1 18 марта 2010 года с жалобами на слизистое отделяемое зеленого цвета из правой половины носа, затруднение носового дыхания, отсутствие чувствительности к запахам, интенсивные боли в правой половине носа и верхней челюсти, с иррадиацией в правую височную область. По данным объективного осмотра выявлено: при пальпации придаточных пазух носа определяется умеренная болезненность у корня носа в проекции решетчатых пазух, в проекции правой верхнечелюстной пазухи. При прямой риноскопии: перегородка носа искривлена вправо, перфорирована. Правая половина носа - определяется отечность слизистой оболочки средней носовой раковины. Носовые ходы заполнены зеленоватой слизью, слизистые оболочки отечны, гиперемированны. По данным дополнительных методов исследования было выявлено: при рентгенологическом исследовании - снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи справа, ячеек решетчатого лабиринта справа. При эндоскопическом исследовании полости носа: Правая половина носа – значительное утолщение и гиперплазия слизистой оболочки среднего носового хода вокруг выводных отверстий клеток решетчатого лабиринта, вокруг отверстия верхнечелюстной пазухи. Больному выставлен диагноз «Хронический гиперпластический правосторонний гаймороэтмоидит. Искривление перегородки носа (состояние после подслизистой резекции перегородки носа). Перфорация перегородки носа. Аллергический ренит (сенсибилизация к бытовым аллергенам)» и предложено проведение операции: Эндоскопической полисинусотомии (согласие пациента получено).
На фоне проводимой терапии положительная динамика: снизились боли, восстановилось носовое дыхание, уменьшились слизистые выделения из носа.
Заключение: больной еще находится на лечении в ЛОР-отделении, комплексная терапия дает существенное улучшение, рекомендовано продолжение лечения до дальнейшего улучшения состояния больного и его выписки.