Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Схема истории болезни для студентов 5 курса лечебного факультета
по дисциплине Педиатрия – курс пропедевтики детских болезней
Красноярский государственный медицинский университет
Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики
детских болезней с курсом ПО
Зав. кафедрой, д.м.н., доцент
Галактионова М.Ю.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Ф.И.О., возраст ребенка
Куратор:
Студент (Ф.И.О), группа
Красноярск, 2011 г.
Фамилия, имя, отчество ребенка
Пол
Возраст
Жалобы ребенка (или матери) т.е. основная причина, заставившая обратиться к врачу или медсестре.
Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по поводу жалоб с начала болезни.
Источником анамнестических сведений являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты, выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.
Для педиатра расспрос имеет особое значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его родственниками.
Очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.
Следует спокойно выслушать родителей и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию.
Направить рассказ матери в зависимости от ситуации
Во время опроса не делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем мероприятиям, которые применялись коллегами.
Детей младшего возраста заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с ребенком.
При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.
При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
При сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.
Эффективному сбору анамнеза способствуют такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение, понимание, сочувствие, доброта.
Анамнез жизни детей раннего возраста включает: акушерский анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания, данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.
Следует выяснить:
от каких по счету беременности и родов родился ребенок;
были ли у матери аборты или выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие роды.
Очень важно уточнить особенности течения беременности:
условия труда матери, желанный ли был ребенок в семье;
были ли токсикозы;
болела ли мать острыми вирусными заболеваниями (если «да», то в каком триместре);
не было ли во время беременности обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала женщина.
место рождения ребенка (имеются различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных географических зонах)
Затем выявляют факторы риска для здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:
наступили ли роды до срока, в срок или после срока;
продолжительность I и II периодов родов, время отхождения околоплодных вод;
родовспоможение (кесарево сечение, щипцы и др.),
осложнения в родах;
сразу ли закричал ребенок или была асфиксия
оценка по шкале Апгар;
время первого прикладывания к груди и активность сосания
масса и длина при рождении, МРК
выраженность и длительность желтухи;
состояние пупочной ранки;
какой процент массы потерял ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню восстановилась первоначальная масса.
Динамика психомоторного и физического развития: с какого возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;
нарастание массы и длины тела на первом году жизни и в последующие годы;
время и порядок прорезывания зубов;
Вид вскармливания: естественное (грудное), смешанное, искусственное;
когда ребенок первый раз приложен к груди? ( в течение первых 30 мин после рождения, позднее)
как взял грудь (хорошо, сосал активно, сосал вяло)
режим кормления (по «требованию» ребенка, приблизительно через 3-3,5 часа; строго по часам 3-3,3 ч с 6 – часовым ночным перерывом);
естественное вскармливание до: указать возраст ребенка;
смешанное или искусственное вскармливание: причина перехода на искусственное вскармливание, с какого возраста, какие заменители женского молока использовались?
время и порядок введения прикормов;
перевод на общий стол (возраст)
питание ребенка после 1 года;
характеристика питания в данный момент (аппетит, любимые блюда);
Перенесенные заболевания;
Контакты с инфекционными больными;
Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.
Анамнез жизни для детей старшего возраста:
какой по счету ребенок. Как развивался в период раннего детства
поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает
перенесенные заболевания и хирургические вмешательства
туберкулиновые пробы, и их результаты. Контакт с туберкулезными больными
половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).
Семейный анамнез:
возраст родителей (при рождении ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения некоторых генетически обусловленных аномалий);
их здоровье;
вредные привычки;
сколько детей в семье, их здоровье;
все заболевания у кровных родственников.
Генеалогическое дерево, начиная с ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.
Схема построения генеалогического дерева
имеет ли ребенок отдельную кровать или спит с кем - то из детей или родителей;
достаточно ли белья, одежды по сезону;
соблюдение гигиенических навыков, как часто принимает душ или ванну; поведение ребенка дома и в коллективе, интересы, вредные привычки, реакции на плохую отметку, замечания, наказания, взаимоотношения с детьми и взрослыми.
Объективное исследование
Объективный осмотр начинают во время беседы с матерью и ребенком, наблюдая за его поведением, реакцией на окружающее, речью. Для того чтобы использовать все возможности осмотра, необходимо найти подход к ребенку и соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, техники и плана осмотра.
Если ребенок спит, будить его не следует. Данные частоты пульса и дыхания при этом будут наиболее точными. Теплыми руками осторожными движениями нужно полностью раздеть ребенка. Пальпация органов брюшной полости у спящего ребенка дает много ценной информации. При негативном отношении пациента к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Осмотр следует производить неторопливо, используя игровые элементы. Ребенок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача, услышать его дружелюбный, ласковый голос.
В некоторых случаях, возможен строгий приказ врача, в исключительных – насильственный осмотр.
Желательно производить осмотр при дневном освещении. Это позволяет правильно оценить окраску кожных покровов (желтушное окрашивание кожи при вечернем освещении выявить трудно), различить элементы сыпи. Кроме прямого освещения, следует использовать и боковое, что облегчает обнаружение различных пульсаций на поверхности тела, дыхательных движений, перистальтики кишечника. Осмотр детей раннего возраста проводят на пеленальном столе, более старших – на кушетке или кровати.
В помещении, где проводят осмотр, температура воздуха должна быть от 20 до 22 0 С. дети менее негативно относятся к осмотру врача в присутствии родителей. Подростков лучше осматривать без родителей, что утверждает их самостоятельность.
Осмотр проводят по определенному плану. Ребенок должен быть осмотрен полностью. Последовательность объективного обследования определяется возрастом ребенка. У детей старших возрастных групп сначала производят общий осмотр, позволяющий выявить наиболее выраженные симптомы и симптомы общего значения, затем осматривают участки тела – голову, лицо, шею, туловище, конечности. Осмотр туловища и грудной клетки лучше производить в вертикальном положении. Осмотр живота – в вертикальном и горизонтальном положениях. Оценивают физическое развитие ребенка, затем исследуют органы и системы по общепринятой схеме. Ротоглотку и болезненные участки тела следует осматривать в последнюю очередь, так как это вызовет негативную реакцию ребенка и делает невозможным продолжение обследования.
Детей младшего возраста осматривают не по стандартной схеме, а в зависимости от обстановки и настроения ребенка. Дети первого полугодия жизни во время осмотра, как правило, не проявляют негативизма, который в наибольшей степени наблюдается в возрасте 1-2 лет. Более спокойно во время осмотра дети ведут себя, сидя на коленях у матери или держа её за руку.
Оценка врачом общего состояния больного основана на объективных данных. Различают состояния: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.
В педиатрической практике для оценки состояния используют два основных критерия: степень выраженности синдрома токсикоза и степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы органов.
При остро возникающих заболеваниях определяющим является синдром токсикоза. Токсикоз клинически проявляется в первую очередь изменением поведения ребенка вследствие поражения ЦНС при вирусной или бактериальной инфекции, отравлении. Кроме того, выявляются функциональные нарушения других систем: дыхания, кровообращения, пищеварения.
Здоровый ребенок обычно подвижен, живо интересуется окружающим.
При удовлетворительном состоянии ребенка возможны не резко выраженные вялость, малоподвижность, беспокойство. Температура тела нормальная или субфебрильная. Кожные покровы обычной бледно-розовой окраски или слегка гиперемированы. Нарушений в других органах и системах, не отмечается или они выражены не резко.
При среднетяжелом состоянии имеются отчетливые признаки интоксикации: ребенок вял, неохотно вступает в контакт, предпочитает дремать. Температура тела 38-390 С. Кожные покровы гиперемированы или отмечается бледность с цианотичным оттенком. Дыхание умеренно учащено, появляется тахикардия. Возможны рвота, жидкий стул, у детей раннего возраста вздутие живота.
При тяжелом состоянии больного выявляются различные стадии нарушения сознания, возможны судороги. Ступор – нарушение сознания, при котором больной отвечает на вопросы медленно, с запозданием, но правильно. При сопорозном состоянии наблюдается парадоксальная реакция: на громкую речь больной иногда не реагирует, на тихую – можно получить адекватный ответ. При коме происходит полное выключение сознания, отсутствуют активные движения. При тяжелом состоянии больного нередко наблюдается гипертермия (температура тела повышается до 39 - 40 0 С). Выражены бледность кожных покровов или цианоз, микроциркуляторные нарушения в виде мраморности, выраженная одышка, тахикардия или брадиаритмия. Нарушения ЖКТ проявляются повторной рвотой, вздутием живота вследствие пареза кишечника, диареей. Снижается диурез.
При оценке тяжести общего состояния больного с длительно текущим и хроническим заболеванием определяющую роль играет степень функциональных нарушений той или иной системы органов (выраженность её недостаточности).
Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое является его субъективным ощущением; самочувствие и состояние могут совпадать, но возможно и расхождение.
Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. В покое лежа больной занимает непринужденную позу, легко изменяя свое положение в зависимости от обстоятельств или по просьбе врача (активное положение). Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного, а также в случаях крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются, тело сползает к ножному концу кровати. При некоторых патологических состояниях дети принимают вынужденное положение, приносящее им облегчение. В отдельных случаях это положение тела является достаточно специфичным для того или заболевания.
Характерно положение тела ребенка при менингитах: при менингококковом менингите – на боку с запрокинутой назад головой, напряжением шейных мышц; при туберкулезном менингите – на боку с поджатыми к животу ногами, руки располагаются между ногами, голова слегка запрокинута назад.
При остром перитоните ребенок лежит неподвижно на спине с согнутыми ногами, каждое движение вызывает острую боль в животе.
При острой пневмонии – предпочтение лежать на стороне пораженного легкого, так как при этом дыхательная экскурсия здорового легкого становится более эффективной.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы – сидит или стоит, опираясь на что-нибудь руками.
При выраженной сердечной недостаточности - принимает сидячее или полу лежачее положение.
Для ревматоидного артрита характерны малая подвижность ребенка, постоянное сгибательное положение в суставах конечностей.
При общем осмотре следует оценить осанку, походку, выражение лица, глаз. У здорового ребенка прямая осанка, бодрая походка, свободные движения, спокойное выражение лица.
Во время общего осмотра определяют тип телосложения. При астеническом типе значительно преобладают продольные размеры тела над поперечными, конечности над туловищем, грудная клетка над животом. Эпигастральный угол острый. Гиперстенический тип характеризуется преобладанием поперечных размеров, диафрагма стоит высоко; эпигастральный угол тупой. Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения, эпигастральный угол равен 900 .
Проводя общий осмотр ребенка, важно установить наличие или отсутствие мелких аномалий развития (стигм), которые могут помочь в диагностике пороков развития внутренних органов.
Часть стигм встречается в определенном проценте у практически здоровых людей, что может быть отражением генетических особенностей данной семьи. Поэтому наличие стигм у обследуемого ребенка должно учитываться только в совокупности с другими патологическими признаками.
Уровнем стигмации называют суммарное количество стигм у одного ребенка независимо от их характера и локализации. За критический уровень принимают сумму, равную 5-6 стигмам. Превышение критического уровня можно расценивать как имеющуюся вероятность аномалий развития органов (пороков сердца, мочеполовой системы).
Перечень наиболее часто встречающихся стигм:
Череп: формы–микроцефалическая, гидроцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная, низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость
Лицо: прямая линия скошенного лба и носа; монголо-видный или антимонголовидный разрез глаз; гипертелоризм (увеличенное расстояние между внутренними краями глазниц; искривленный нос; широкий корень носа; «птичье лицо» (дисцефалия с гипоплазией нижней челюсти и хрящей носа); прогнатия (выступление верхней челюсти вперед вследствие её чрезмерного развития); микрогнатия (обратное состояние); прогения (чрезмерное развитие нижней челюсти); микрогения (обратное состояние); раздвоенный подбородок.
Глаза: эпикант (полулунная кожная складка, прикрывающая внутренний угол глазной щели); низкое стояние век; асимметрия глазных щелей; отсутствие слезного мясца; гетерохромия радужки; неправильная форма зрачков; энофтальм; микрофтальм; врожденная катаракта.
Уши: большие оттопыренные; малые деформированные; разно великие; различный уровень расположения ушей; низко расположенные уши; аномалия развития завитка и противозавитка; приращенные мочки ушей; добавочные козелки.
Рот: микростомия; макростомия; высокое узкое (готическое) небо; короткая уздечка языка; складчатый язык; макроглоссия.
Шея: короткая; длинная; кривошея; крыловидные складки; избыточная складчатость кожи шеи.
Туловище: длинное; короткое; узкая грудь; «куриная грудь»; «грудь сапожника»; гипертелоризм сосков; добавочные соски; недоразвитие мечевидного отростка; расхождение прямых мышц живота; низкое расположение пупка; пупочная грыжа.
Кисти: длинная ладонь; короткая ладонь; поперечная борозда ладони; полидактилия (лишние пальцы); брахидактилия (укорочение пальцев); арахнодактилия (необычно длинные тонкие пальцы); синдактилия (полное или частичное сращение соседних пальцев); клинодактилия (латеральное или медиальное искривление пальцев); камптодактилия (сгибательная контрактура пальцев); короткий изогнутый мизинец.
Стопы: брахидактилия; арахнодактилия; синдактилия; сандалевидная щель; нахождение пальцев друг на друга;
Половые органы: крипторхизм; фимоз; расщепление мошонки; недоразвитие полового члена; недоразвитие половых губ; увеличение клитора.
Кожа: де пигментированные и гиперпигментированные участки; большие родимые пятна с оволосением; избыточное локальное оволосение; гемангиомы; фистульные ходы.
Зубы: отсутствие зубов; лишние зубы; неправильное расположение зубов.
Пример 1. Ребенок А., 6 лет. Общее состояние удовлетворительное. Реакция на окружающее адекватная, положение активное. Телосложение нормостеническое. Сознание ясное. Настроение хорошее. В контакт вступает легко. На вопросы отвечает правильно – практически здоров.
Пример 2. Ребенок В., 10 дней. Общее состояние тяжелое. Активных движений практически не совершает. Периодически судорожные подергивания конечностей. Глаза закрыты. На осмотр реагирует непродолжительным болезненным криком. Перинатальное поражение ЦНС, синдром угнетения, судорожный синдром.
Кожные покровы:
окраска (розовая, красная, бледная, желтушная и т.д.);
влажность, сухость, гиперкератоз, ихтиоз, кожа холодная, горячая;
наличие высыпаний (эритема, розеолы, папулы, везикулы, пустулы, петехии, кровоизлияния) или других патологических признаков (шелушение, рубцы, гиперпигментация), их выраженность, локализация, распространенность;
температура;
эластичность;
дермографизм (для оценки тонуса сосудов)
состояние сосудистой системы кожи – наличие, локализация и выраженность венозного рисунка (при необходимости используют симптомы жгута, щипка).
Придатки кожи:
Волосы: равномерность роста, обращая внимание на избыточность роста (конечности, спина), внешний вид волос (блестящие, тусклые и т.д.);
Ногти, обращая внимание на вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.
Примеры формулировки заключения. «Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная ». (Норма).
«Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная, на левом плече – множественная геморрагическая сыпь на ограниченном участке (после накладывания жгута)». (Подчеркнуто описание патологических изменений).
Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледный, красный), влажность, сухость, целостность (эрозии, язвы), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.
Подкожно-жировой слой:
степень развития (атрофирован, развит плохо, хорошо, избыточно, чрезмерно);
правильность распределения (равномерное, неравномерное по отдельным областям туловища и конечностей);
тургор мягких тканей;
наличие отеков
Примеры формулировки заключения. Ребенок 2 лет. подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожно-жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. тургор тканей упругий. – Норма.
Ребенок 7 лет. подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, под лопаткой 1 см. туургор тканей на бедре снижен. – Дистрофия 1 степени.
Лимфатические узлы: локализация, количество, (единичные, множественные), величина (указывается в см), форма, консистенция, подвижность, отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность или чувствительность при пальпации.
Примеры формулировки заключения. *Пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 0,3 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. – Норма.
* пальпируются единичные затылочные и кубитальные, множественные переднее- и заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером 3-5 мм, плотные, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. – Микрополиадения.
Железы внутренней секреции: щитовидная железа, яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма). Вторичные половые признаки.
Примеры формулировки заключения. * При осмотре ЩЖ не визуализируется и не пальпируется. – Норма.
*При осмотре обращает на себя внимание сглаженность контура шеи в передних отделах при полном её разгибании. При пальпации определяются доли и перешеек плотной консистенции, неболезненные, с гладкой поверхностью. ШЖ подвижна. Увеличение II степени.
Мышечная система: степень развития (слабая, нормальная средняя, хорошая), наличие атрофий (отдельных мышц или мышечных групп), параличи и парезы, наличие судорог (их характеристика – тонические, клонические, тонико-клонические, тетанические). Мышечный тонус. Сила мышц.
Примеры формулировки заключения.* Мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая. – Норма.
* Общая мышечная слабость (миастения), боли в мышцах (миалгии), при пальпации очаговые уплотнения (кальцинаты в мышцах). Атрофических явлений в мышечной системе нет. Пассивные движения в полном объеме, ограничение активных движений за счет мышечной слабости. -Дерматомиозит.
Костная система:
голова – форма черепа (округлый, башенный, с уплощенным затылком, с наличием лобных или теменных бугров); симметричность, состояние верхней и нижней челюсти, особенности прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.
грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций(сердечный горб, гаррисонова борозда (западение по линии прикрепления диафрагмы), рахитические четки). Оценивают эпигастральный угол.
позвоночник: симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).
походка – нормальная, характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед за движущейся в этом направлении ногой, разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку, сгибанием коленного сустава при переносе ноги, устойчивой постановкой пятки, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе ноги, возможностью плавного поворота.
конечности: симметричность, длина, наличие искривлений (вальгусное - Х-образное, варусное – О – образное, наличие «браслетов»), равное число и одинаковая глубина ягодичных складок (в положении лежа на животе).
Примеры формулировки заключения.* Определяются изменения скелета – уплощение затылка, наличие «четок» и гаррисоновой борозды, варусная деформация ног. – Последствия рахита.
* Отмечается симметричное поражение коленных суставов в виде дефигурации, гипертермии, болезненности, ограничения подвижности – угол сгибания справа 1200 , слева 1100 , разгибание не ограничено. Симптом баллотации надколенника в обоих коленных суставах. – Артрит.
Органы дыхания:
Носовое дыхание (свободное или затруднено), раздувание крыльев носа. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное). Число дыханий в минуту, наличие одышки, её тип (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность участия в дыхании грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры, западение или выбухание межреберных промежутков. Надключичные пространства выбухают или втянуты. Лопатки плотно прилегают к туловищу или отстают.
При пальпации определяется резистентность грудной клетки, голосовое дрожание (усилено, ослаблено, одинаково на симметричных участках).
При перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, коробочный).
При аускультации определяется характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное, усиленное, ослабленное) и наличие хрипов с указанием их локализации, количества (единичные, рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие, жужжащие, свистящие, влажные крупно-, средне- и мелкопузырчатые).
Пример формулировки заключения. *Ребенок 8 лет. Жалоб нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Голос чистый, громкий. Кашля нет. Форма грудной клетки коническая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание глубокое, ритм правильный, тип смешанный. Частота дыхания 20 в мин. Грудная клетка умеренно ригидна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными отделами легких. Границы легких в пределах нормы. Подвижность края легких – 4,5 см. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. - Норма
Сердечно-сосудистая система:
Внешний осмотр: наличие видимой пульсации (сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс).
Характеристика пульса: частый, редкий, аритмичный, напряженный, мягкий, нитевидный, малый, большой, быстрый, медленный, одинаков или нет на обеих руках – у детей старшего возраста.
Верхушечный толчок: виден или нет глазом, положительный или отрицательный, его локализация, сила (приподнимающий, сильный, слабый). При пальпации области сердца определяется ли диастолическое дрожание?
Граница сердца: определяются только границы относительной сердечной тупости – правая, левая, верхняя.
При выслушивании сердца определяют тоны сердца (ритмичные, ясные, приглушенные, глухие), наличие возможных шумов с подробной характеристикой места их наилучшего выслушивания иррадиации (у верхушки, в точке Боткина и т.д.). Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пре систолический) и их принадлежность к органическим или функциональным.
Примеры формулировки заключения.* Ребенок 10 лет. Жалоб нет. При осмотре отеков, цианоза, одышки нет. Пульс на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп определяется одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 78 в 1 мин, умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60 мм/рт. ст. на правой руке. При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, локализованный, умеренной высоты и силы. Границы сердца: верхняя в третьем межреберье, правая – по правому краю грудины, левая – кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов во всех точках правильное. Шумы не выслушиваются. – Изменений сердечно-сосудистой системы нет
Органы пищеварения и брюшной области:
Полость рта: слизистая губ, зева, языка.
Язык влажный, сухой, «малиновый», «географический».
Зубы: молочные (сколько). У маленьких детей осмотр полости рта и зева производится в последнюю очередь.
Живот: форма (вздутый, запавший), участие в дыхании, пальпация кишечника (урчание, спазм), печени, селезенки (границы, поверхность, консистенция – эластическая, плотная).
Стул: нормальный, жидкий, пенистый, со слизью, зеленью, кровью, крошковатый, сухой, плотный.
Примеры формулировки заключения. *Жалоб нет. Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка ротоглотки Розовой окраски, без патологических изменений. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота отсутствуют.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, безболезненная легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются соответственно в в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных и безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупывается. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
Печень в положении лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя – на VI ребре, нижняя – по краю правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по краю левой реберной дуги – 7 см. желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Керра, Мерфи, Ортнера и Мюсси отрицательные
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно утром. Испражнения оформленной консистенции, светло-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренно. – Состояние органов пищеварения нормальное..
Мочеполовая система:
Осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота. Пальпация области почек и по ходу мочеточников. Симптом 12 ребра (у детей старше 5 лет).
Мочеиспускание: произвольное, непроизвольное, болезненное, суточное количество мочи.
Примеры формулировки заключения.*Ребенку 6 лет. Жалоб нет. При общем осмотре кожные покровы бледно-розовые; отеков, пастозности век, лица, туловища, конечностей нет. АД 100/45 мм. рт. ст. Живот выступает над лоном. Симптом покалачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Число мочеиспусканий 6-7 в сутки. Диурез 1100 мл в сутки. Анализ мочи нормальный. – Изменений мочевой системы нет.
Нервная система:
При обследовании детей всех возрастов отмечается реакция ребенка на помещение в клинику, его эмоциональный тонус, состояние сознания, наличие двигательных расстройств и т.д.
При исследовании детей первого года жизни обращается внимание на наличие или отсутствие физиологических рефлексов.
Обращается внимание на развитие динамики у ребенка соответственно возрасту. Оценивается реакция ребенка на близких и чужих людей, состояние речи и т.д.
Примеры формулировки заключения. *Ребенок 1 года 2 мес. Ходит, складывает пирамидку, говорит отдельные слова, выполняет приказы взрослых, знает названия окружающих предметов. Контактен, спокоен, хорошо спит, опрятен, неразборчив в пище. – Ребенок здоров.
*Ребенок 3 лет. Ходит с поддержкой, не может играть мелкими игрушками, говорит отдельные слова, плохо понимает обращенную к нему речь, негативен, беспокоен, кормится из ложки. – Ребенок значительно отстает в психомоторном развитии.
Антропометрические данные: масса, длина, окружность головы, груди, плеча, бедра, голени. Индексы: Чулицкой (упитанности), Эрисмана, Тура.
Оценка (заключение) физического развития: хорошее, среднее, низкое, соответствует или нет возрасту обследуемого.
Заключение по обследуемому ребенку: поражение какой системы или каких органов и систем можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие неблагоприятные факторы, выявленные из анамнеза жизни ребенка могли способствовать развитию данной ситуации.