Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра онкологии
Зав.кафедрой: профессор, д.м.н.
Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: доцент, к.м.н.
Ручкин В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. Душанов Зуфар Галиевич
Клинический диагноз: рак средней трети пищевода ст III/II
Cсопутствующие заболевания: дисфагия IIст
Выполнила: Закирова Ю.М.
Группа Л-515Б
Уфа 2011
Предъявлял жалобы на боли при глотании, общую слабость, похудание.
Считает себя больным с августа 2011 года, когда появилось затруднение глотания, боли. Обратился в МЦРБ по месту жительства 8.11.11 где на ФГДС была обнаружена Bl пищевода. Далее был направлен в РКОД.
Душанов З.Г. родился 24.12.49 г. Салават, в полной семье первым по счету ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование высшее, педагогическое. Проживает в благоустроенном доме с женой. Питание удовлетворительное, 4 раза в день в разное время. Пища разнообразная. Вредные привычки: курит – в день 2 пачки, стаж 50 лет.
Перенес простудные заболевания, детские заболевания по возрасту. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулёз, желтуху отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Побочное действие лекарственных веществ отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечал. Наследственных заболеваний нет.
5. Общее состояние:
Состояние больного относительно удовлетворительное. Положение больного активное . Сознание ясное. Телосложение нормостенического типа, рост 164, вес 58 кг. Голова правильной формы, деформаций ушных раковин, грудной клетки нет, осанка - сколиоз, слегка сутулится. Строение конечностей без особенностей. Кожа чистая, эластичная, бледно-розового цвета тургор кожи сохранен, слегка сухая, сыпи нет. Расчёсов, узлов, рубцов не обнаружено. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Волосы седые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус сохранен.
Кости: деформации со стороны костной системы отсутствуют.
Суставы: Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. Суставы безболезненны, объём активных и пассивных движений в норме. Болевые ощущения, хруст и крепитации при движении отсутствуют.
Органы дыхания: дыхание через нос свободное, ритмичное. ЧДД 18/мин. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, участие дополнительной мускулатуры в дыхании не обнаружено.
Пальпация: при пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон, нормальное симметрично.
Сравнительная перкуссия. В симметричных участках над всей поверхностью легких выявляется ясный легочной звук.
Топографическая:
Верхняя граница справа слева
Спереди на 3 см выше ключицы на 4 см выше ключицы
Сзади на уровне 7 шейного позвонка
Нижняя граница:
Окологрудинная линия 5 межреберье -
Среднеключичная линия 6 ребро -
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия остистые отростки 11 грудного позвонка
Органы кровообращения: пульсация сонных артерий, набухание шейных вен не наблюдается, выпячивание области сердца отсутствует.
Пальпация:
Верхушечный толчок: на глаз не определяется, 5 межреберье на 1 см справа от левой среднеключичной линии
Сердечный толчок: 4 ребро
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая-по правому краю грудины
Верхняя – на уровне 2 ребра
Левая – от среднеключичной линии направо (на уровне верхушечного толчка)
Границы абсолютной тупости сердца
Правая по левому краю грудины 4 межреберье
Левая на 1 см от линии относительной тупости сердца.
Верхняя 4 ребро.
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные, ясные, ослабления, расщепления и раздвоения нет. Патологические шумы и тоны не выслушиваются. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 70 ударов в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Органы пищеварения:
Язык и слизистая полости рта нормальной физиологической окраски, налетов, трещин и язв не обнаружено Живот округлой формы, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания. Расширения вен живота, выпячивания пупка не выявлено.
Пальпация: живот мягкий, безболезненный. СимптомЩеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско: сигмавидная, слепая, поперечноободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется на протяжении 10-12 см в виде валика. Привратник не пальпируется. Синдром раздражения брюшины нет.
Аускультация: выслушиваются периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.
Перкуссия: Наличия жидкости в брюшной полости не обнаружено. Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии: на 6 ребре
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии: нижний край правой реберной дуги
По передней срединной линии: на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка
По левой реберной дуге: не заходит за левую окологрудинную линию
Симптом Грекова - Ортнера отрицательный
Размеры печени по Курлову 9-8-7см
Эндокринная система:
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Влажность кожных покровов умеренная. Оволосение по мужскому типу. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковинных, кистей, рук и стоп также не наблюдается.
Щитовидная железа не увеличена.
Органов мочеотделения:
Поясничная область справа не изменена. Почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эритроциты- 3,2х10^12/л
Hb- 98 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 5,2х10^9/л
палочкоядерные- 5%
сегментоядерные- 40%
Эозинофилов- 1%
Лимфоцитов- 46%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 46 мм/ч
Общ. белок 76 г/л
АСТ 0,26 ммоль/л
АЛТ 0,52 ммоль/л
Билирубин общ. 10 мкмоль/л
Сахар 4,2 ммоль/л
Мочевина 3,3 ммоль/л
Цвет светло-желтый
Белок 0 г/л
Прозрачная
Сахар 0
Реакция кислая
Уробилин (-)
Уд. вес 1,016
Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Заключение: Опухоль средней трети пищевода (BL) ст. III/II
Клинический диагноз: рак средней трети пищевода (BL) cт.III/II
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза
- жалоб больного (затруднение глотания, боль, слабость, похудание)
- лабораторных данных
- инструментальных исследований
Протокол операции:
Ф.И.О. Душанов Зуфар Галиевич
Ds.: рак средней трети пищевода (BL) ст. III/II
Операция: : гастростомия по Кадеру.
Хирурги: Сафиуллин Р.В., Бобоев Р.Р.
Анестезиологи: РакиповаЭ.Г., Киреева Г.Т.
Дата операции: 1.12.11г. Продолжительность 1 час.
Ход операции: Обезбаливание ТВА+перидуральная анестезия.
После обработки операционного поля по принятому методу проведена верхне/средняя лапаротомия. Отдаленных метастазов не выявлено. Нижняя медиастинотомия. При ревизии опухоль пищевода пальцем не достижима. Наложена гастростомия двухрядным кисетным швом. Гастростомическая трубка выведена через дополнительный параректальный разрез в левом подреберье. Контрольный гемостаз. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде:
1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно- геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки;
2.парентеральное применение антибиотиков;
3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов.
4.витамины
5. симптоматические средства: анальгетики, спазмалитики
6. Обязательно парэнтеральное питание больного.
1.12.11г. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, болезненность в послеоперационной ране. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Физиологические отправления в норме.
АД 110/70, пульс 74 уд в мин.,Т=36,7
3.12.11г. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, болезненность в послеоперационной ране. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Физиологические отправления в норме.
АД 120/80, пульс 72 уд в мин.,Т=36,6
5.12.11г. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, болезненность в послеоперационной ране. Живот мягкий. В легких везикулярное дыхание. Физиологические отправления в норме.
АД 120/80, пульс 72 уд в мин., Т=36,6
11.Этиология и патогенез
В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения.
Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными
пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей
жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и
алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического
неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.
Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4-
7%), особенно при значительно расширении пищевода и длительном
застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода,
грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким
пищеводом вследствии наличия у них хронического пептического
эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации
длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва
Баррета). Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода
являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые
стриктуры пищевода рассматриваются как предрак. При наличии полипов
пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения,
поэтому полип необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают
сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Винсона), который
проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых
оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта,
глотки и пищевода. Считают, что это заболевание может возникать при
недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно
витаминов В2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы
пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с
проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.
Профилактика рака пищевода заключается в соблюдении диеты
(пища должна быть достаточно гомогенной, не содержать большого
количества острых приправ, не быть слишком горячей и др.), борьбе с
вредными привычками (чрезмерным употреблением алкоголя, курением),
в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний
(хронического неспецифического эзофагита, ахалазии кардии,
послеожоговых стриктур пищевода, сидеропенического синдрома,
полипов и папилом пищевода), а также в ранней диагностике рака
пищевода. Профилактика осложнений - это только ранняя диагностика и
раннее лечение (в основном хирургическое).
12.Эпикриз
Душанов З.Г. родился 24.12.49 г. Считает себя больным с августа 2011 года, когда появилось затруднение глотания, боли. Обратился в МЦРБ по месту жительства 8.11.11 где на ФГДС была обнаружена Bl пищевода. Далее был направлен в РКОД.
Клинический диагноз: рак средней трети пищевода (BL) cт.III/II
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза
- жалоб больного (затруднение глотания, боль, слабость, похудание)
- лабораторных данных
- инструментальных исследований
Была проведена операция: гастростомия по Кадеру.
В послеоперационном периоде:
1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно- геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки;
2.парентеральное применение антибиотиков;
3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов.
4.витамины
5. симптоматические средства: анальгетики, спазмалитики
6. Обязательно парэнтеральное питание больного.
13. Прогноз
Прогноз отностельно благоприятный.
14. Литература
1. Ганцев Ш.Х. «Онкология», 2004год
2. Лекционный материал
3. М.И. Кузин. Хирургические болезни. М.:"Медицина",1987