Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Первая медицинская помощь при термических повреждениях, радиационных поражениях, повреждениях электрическим током
ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
В норме организм человека постоянно поддерживает температуру тела на уровне 36-37о С.
Жизненные процессы в организме протекают в узких температурных границах: от 22о С до 43о С. Повышение температуры тканей организма выше 45оС-47оС сопровождаются необратимыми изменениями и прекращением жизни из-за свертывания белков и инактивации ферментов.
Повреждение, возникающие от действия высокой температуры могут явится следствием ее общего (перегревание) или местного (ожоги) действия.
Общее перегревание организма
В результате непосредственного теплового облучения, при повышении температуры окружающей среды, а также увеличении собственной выработки тепла при интенсивной мышечной работе в организме запускаются механизмы терморегуляции.
Важной частью механизма терморегуляции, позволяющей изменить общую теплоотдачу тела, служит расширение сосудов кожи и увеличение скорости объемного кровотока через них, что приводит к отдаче тепла путем конвекции. У человека наибольшее расширение сосудов кожи от состояния максимального сужения уменьшает общую величину теплоизоляции кожного покрова в среднем в 6 раз.
Различные участки кожи по-разному участвуют в терморегуляции. Так, например, от кистей рук может быть отведено до 60% общей теплопродукции всего организма, хотя площадь кистей составляет всего около 6% поверхности кожи.
Большую роль в системе терморегуляции играет также потоотделение. Испарение пота может отводить до 20% теплопродукции основного обмена. Так, для компенсации перегревания при интенсивной работе за счет работы потовых желез происходит выделение 1,5 и более литров пота в час.
Любые условия, затрудняющие теплоотдачу (высокая влажность и неподвижность воздуха, одежда, препятствующая теплоотдаче тела) или повышающие теплопродукцию (физическое напряжение, усиленное питание), являются факторами, способствующими перегреванию. В условиях затрудненной теплоотдачи легко перегреваются дети раннего возраста, у которых недостаточно сформирована система терморегуляции, а также взрослые с нарушением функции потоотделения.
Общее перегревание организма (гипертермия) – это состояние, которое характеризуется повышением теплового баланса организма и проявляется в виде теплового и солнечного удара.
Перегревание организма сопровождается усиленным потоотделением со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, затруднению кровообращения и кислородному голоданию тканей. Большую роль в механизме развития теплового удара играют расстройства водно-электролитного баланса из-за нарушения потоотделения и деятельности центра терморегуляции.
Тепловой удар - патологическое состояние, вызванное нарушением теплового баланса в условиях, способствующих перегреванию организма: при высокой температуре, повышенной влажности воздуха, усиленной мышечной работе.
Такие условия могут иметь место:
Тепловой удар характеризуется острым началом и быстрым течением. Тяжесть теплового удара зависит не только от величины температуры окружающей среды, но и от продолжительности воздействия ее на организм человека. Так, например, тепловой удар может возникнуть и при длительном нахождении на воздухе при температуре 40° С.
По тяжести течения тепловой удар делится на три формы.
Легкая форма. Адинамия, головная боль, тошнота, учащенное дыхание, учащение частоты сердечных сокращений Температура тела нормальная или слегка повышенная. Окраска кожи не изменена. Если пострадавшему максимально быстро создать комфортные условия, то все симптомы гипертермии также быстро исчезают.
Средняя тяжесть. Резкое обездвиживание пострадавшего. Головная боль с тошнотой и рвотой, оглушенность, неуверенность движений, кратковременные потери сознания (обмороки). Дыхание учащено, учащение частоты сердечных сокращений. Кожа влажная, полнокровная. Потоотделение усилено. Температура тела 39-40° С. Если лечебные мероприятия начаты своевременно, то функции организма нормализуются.
Тяжелая форма. Сознание спутано, вплоть до оглушенности. Судороги. Психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Пульс 120-140 ударов, нитевидный. Кожа горячая и сухая. Температура тела 41-42° С и выше. Мочеиспускание отсутствует. Смертность при тяжелой форме теплового удара достигает 20-30%.
Разновидностью теплового удара является солнечный удар - поражение центральной нервной системы в результате интенсивного прямого действия солнечных лучей (ультрафиолетового излучения) на непокрытую голову. Развивается прилив крови к голове, перегревание мозга и нарушение деятельности центральной нервной системы. Симптомы протекания солнечного удара сходны с тепловым ударом. Температура тела повышается до 44оС. Одновременно развивается слабость, усиление, а потом прекращение потоотделения, боли в подложечной области, частые позывы к мочеиспусканию, учащение пульса, падение артериального давления, покраснение лица, потеря сознания, судороги, в тяжелых случаях смерть.
Местное действие высокой температуры (термические ожоги)
Местное действие высокой температуры проявляется в виде термических ожогов, появляющейся от действия пламени, нагретых металлических предметов, горячего газа, солнечных лучей, а также обваривания, которое возникает в результате действия на тело горячих жидкостей или пара. Помимо местного повреждения, ожоги приводят к общему поражению организма: нарушению функций центральной нервной системы, изменению состава крови, отклонениям в работе внутренних органов.
Классификация ожогов основано на определении глубины поражения кожи и подлежащих тканей. Выделяют четыре степени ожогов.
I степень. Как правило, ожоги I степени чаще всего возникают в результате длительного воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей или кратковременном воздействии на нее тепловой энергии. Повреждение распространяется в пределах поверхностных слоев кожи.
Кожа при ожогах I степени выглядит розовой или светло-красной, сухой, отмечаются припухание и болезненность кожи. Пузырей не образуется, выздоровление, в зависимости от площади поражения, наступает через 2-5 суток, на месте ожога отмечается шелушение кожи.
II степень. Возникают при кратковременном контакте с горячими жидкостями или языками пламени. Повреждение распространяется на всю толщу кожи.
Ожоги II степени легко распознаются по розовой влажной поверхности, характерному формированию пузырей и резкой болезненности при прикосновении. Содержимое пузырей чрез 3-4 дня густеет и становится желеобразным. Заживление происходит без формирования рубца. Если пузыри не прорываются (не нарушается целостность поверхности ожога) и не происходит инфицирования, то через 10-15 дней пораженные ткани восстанавливаются без образования рубцов, если пузыри срываются, ожоговая поверхность кожи загрязняется, заживление затягивается на более длительное время и на месте ожога могут образоваться рубцы.
На трупе лопнувшие пузыри подсыхают, приобретают бурый цвет и напоминают ссадины.
III степень. Развиваются в результате продолжительного контакта с пламенем или горячими объектами, а также в при действии на тело электрической дуги.
Обожженная поверхность может выглядеть обугленной или перламутрово-белой, пергаментной плотности. Характерны сухость и нечувствительность обожженной поверхности. При ожогах III степени поверхность ожога покрывается омертвевшей плотной серо-коричневой пленкой (струпом), через которую могут быть видны тромбированные подкожные вены. Образуются омертвление кожи, иногда появляются толстостенные пузыри, эпидермис (поверхностный слой кожи) отслоен от внутреннего слоя и свисает в виде лохмотьев. Омертвевшие ткани в дальнейшем нагнаиваются и отторгаются, а на этом месте развивается рубцевание тканей, на что уходит значительное время.
Во врачебной практике ожоги III степени делят на две подгруппы:
IV степень. Развиваются в результате длительного действия пламени, или мощного воздействия электрической дуги, и, как правило, развиваются при посмертном действии пламени. При осмотре отмечается обугливание кожи, подлежащих мягких тканей (мышц, фасций) и даже костей.
Характерно, что при ожогах III-IV степени боль менее выражена, чем при ожогах I-II степени, что объясняется поражением при глубоких ожогах нервных окончаний, воспринимающих болевые ощущения.
Определение глубины повреждения кожных покровов может представлять значительные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню.
Ожоги дыхательных путей. Ожоги тела, образующиеся при пожарах, часто сочетаются с ингаляционными поражениями дыхательных путей. В результате вдыхания (ингаляции) пламени или пара, раскаленного воздуха и дыма в закрытых помещениях (в салоне автомобиля, в доме, в гараже, и т.п.), у пострадавших могут возникнуть ожоги слизистой оболочки полости рта и дыхательных путей. Более распространенные и глубокие ожоги дыхательных путей развиваются у тех пострадавших, которые продолжали вдыхать горячий воздух и дым после потери сознания.
Наиболее тяжело, приводя к наступлению смертельного исхода уже в течении ближайших 24 часов, протекают ингаляционные поражения перегретым паром. Это обусловлено тем, что тепловая емкость пара в 4000 раз выше, чем сухого воздуха, поэтому вдыхание перегретого пара может вызвать термический ожог дыхательных путей, вплоть до легочных альвеол.
В отличие от перегретого пара, тепловая емкость сухого воздуха невелика, поэтому тепловое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных при вдыхании горячего воздуха путей бывает относительно редко.
В большой части случаев ожоги дыхательных путей развиваются в результате химического действия вдыхаемых газов. Наиболее частыми продуктами неполного сгорания являются цианиды, акролеины, альдегиды и углеводороды.
Возможное ингаляционное термическое поражение дыхательных путей можно заподозрить при обнаружении у пострадавшего ожогов лица, участков опаления волос, окружающих нос и брови.
Другими признаками и симптомами служат осиплость, охриплость голоса, боли в горле при глотании, кашель, выделение мокроты с копотью. В ряде случаев при осмотре полости рта видны отек, покраснение, волдыри и отторгающиеся некротизированные фрагменты слизистых оболочек.
Несмотря на малую площадь поражения, у таких пострадавших быстро развивается затрудненное дыхание, отек дыхательных путей, бронхоспазм, удушье, а также ожоговый шок.
Частыми ближайшими осложнениями ингаляционных поражений дыхательных путей, развивающимися уже на 2-3 сутки, является пневмонии, инфаркты легких.
Ожоги паром, горячими и кипящими жидкостями.
При действии на тело горячих и кипящих жидкостей в зависимости от температуры жидкости и продолжительности ее действия могут образоваться ожоги I-II степени, редко III степени, имеющие вид полос-потеков с краями в виде языков. Нередко наблюдается слияние ожоговых пузырей и отделения эпидермиса пластами (чулком) на значительных участках тела или на всей поверхности. В зоне ожогов, образующихся от горячих жидкостей, отсутствуют повреждения волос и ногтей, а также никогда не встречаются ожоги IV степени. Одежда препятствует действию горячей жидкости, поэтому четко видны границы ожога соответствующие одежде.
Осмотр одежды и тела с целью обнаружения наличие следов какой-либо жидкости или ее примесей, дает возможность судить о характере действующего термического агента.
Если обвариванию подвергается труп, то получается только струп или сваривание мягких частей тела, красноты и пузырей на трупе не образуются.
Тяжесть термической травмы обусловливается преимущественно глубиной поражения кожи, подлежащих тканей и обширностью обожженной поверхности. Для вычисления общей площади ожоговых ран в практикой деятельности целесообразно пользоваться сочетанием правила «девяток» и правила «ладони».
Согласно правилу «девяток», площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет:
При использовании правила «ладони» исходят из того, что размер ладони взрослого человека составляет около одного процента кожного покрова тела. Ладони при определении площади поражения не накладывают на обожженную поверхность, а лишь проецируют над ней.
Принципы оценки площади и глубины ожогов у детей младше 4 лет значительно отличаются методик, применяемых у детей более старшего возраста или у взрослых. Площадь поверхности головы у маленьких детей в пропорциональном отношении гораздо больше. Ожоги, которые развились при тех же обстоятельствах что и у взрослых, у маленьких детей отличаются большей глубиной поражения и тяжестью протекания.
При первичном осмотре ожоги III степени у таких детей имеют характерный насыщенно красный цвет. Типичных ран белого цвета или обугленных у них почти никогда не бывает. Такие ожоги часто первоначально, расцениваются как ожоги II степени. Только после 4 или 5 дней с момента травмы ожоги принимают классический вид ожогов с поражением всей толщи кожи.
Ориентировочное определение поверхности ожога в сочетании с оценкой степени его тяжести позволяют уже при оказании первой медицинской помощи определить тяжесть состояния пораженного.
Чем больше величина обожженной поверхности, тем скорей наступает смерть пострадавшего. Ожоговое поражение рассматривают как критическое при наличии:
Если площадь ожога II-IV степени превышает 10 – 15 % поверхности тела (а I степень - 50 %) и пострадавший не умирает в ближайшее время, то возникают изменения внутренних органов, которые объединяются под названием «ожоговая болезнь».
Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь развивается не сразу, не в момент получения ожога, а в последующем, когда появляются интоксикация организма, его истощение в связи с потерей через ожоговую поверхность жидкости, нарушение питания тканей и другие функциональные расстройства внутренних органов.
Первый период ожоговой болезни или период ожогового шока, характеризуется возбуждением, а за тем общие тяжелое угнетением.
Состояние шока может длиться до трех суток. Одновременно происходит всасывание продуктов распада белка, образующегося в местах глубоких ожогов, что сопровождается высокой температурой, интоксикацией организма - второй период болезни - продолжается 8-10 дней.
В дальнейшем появляются инфекционные осложнения, ожоговые раны нагнаиваются, развиваются воспаление легких, сепсис, может быть ожоговое истощение. Выше изложенные периоды заболевания развиваются на фоне активного медикаментозного лечения.
Заживление происходит с образованием стягивающих рубцов, ограничивающие подвижность в суставах и обезображивающих лицо, что в дальнейшем определяет степень утраты трудоспособности. Так, например, при глубоких ожогах стоп или кистей повреждаются сухожилия разгибателей пальцев, при ожогах крупных суставов повреждается суставная капсула, что приводит к резкому ограничению движений или полной потере функции.
Смерть пострадавших может наступать в разные сроки. Непосредственной причиной быстрой смерти на месте происшествия (в очаге пожара) может быть отравление окисью углерода, ожоговый шок, дыхательная недостаточность вследствие тяжелого поражения дыхательных путей. В более поздние сроки смерть наступает от сепсиса, кровотечений.
Посмертное действие пламени.
Полное обгорание тела, даже в условиях крупного пожара наблюдается достаточно редко. Для того, чтобы сжечь тело взрослого человека до испепеления необходимо потратить от двух до трех килограмм сухих дров хвойных пород на один килограмм трупа.
Трупы, обнаруженные на пожаре, имеют «позу боксера»: руки согнуты в локтевых суставах, ноги в коленных, конечности приведены к передней поверхности туловища. Эта поза возникает посмертно, и развивается независимо от причины смерти, так как под воздействием высокой температуры происходит свертывание мышечного белка и объем мышцы уменьшается, а поскольку общая масса мышц сгибателей конечностей превышает массу мышц-разгибателей, то труп принимает описанную позу.
Иногда воздействия высокой температуры или пламени могут вызывать посмертные повреждения трупа, такие, как разрывы кожи, кровоизлияния под твердую мозговую оболочку и некоторые другие. Посмертный характер таких повреждений определяется при производстве судебно-медицинской экспертизы.
Первая помощь при тепловом ударе.
Больного необходимо поместить в тень или в прохладное помещение. Уложить горизонтально, ноги приподнять. Расстегнуть одежду, брючный ремень. Побрызгать холодной водой на лицо. Охладить голову, для чего можно использовать охлаждающий термопакет, либо грелку со льдом. В тяжелых случаях возможно распыление охлаждающих аэрозолей на кожу в проекции печени и шейных сосудов.
Обтереть мокрым холодным полотенцем все тело. При потере сознания хороший эффект достигается при вдыхании паров нашатыря. При наличии сознания напоить холодной водой.
Профилактика теплового удара определяется в каждом отдельном случае конкретной обстановкой. Например, длительные переходы в жаркий период рекомендуется проводить в более прохладные часы дня в легкой пористой одежде, чаще устраивать привалы в тенистых проветриваемых местах.
Необходимо соблюдать правило питьевого режима, благодаря которому можно направленно корригировать водно-солевой обмен в организме. Вместо воды можно употреблять холодный подкисленный или подслащенный чай, рисовый или вишневый отвар, хлебный квас. Рекомендуется более широкое употребление углеводов, молочных продуктов с ограничением продуктов, содержащих кислые радикалы (каши и др.). Высокая температура окружающей среды вынуждает переносить основной прием пищи на вечерние часы, с потреблением на завтрак – 35, на обед – 25, на ужин – 40% суточного рациона.
В горячих цехах устанавливают устройства для охлаждения воздуха путем распыления воды, широко применяют водные процедуры (души, обливания и др.), устанавливают перерывы в работе, ограничивают прием белковой и жирной пищи.
Важное значение в профилактике теплового удара имеет предварительная тренировка, с помощью которой можно добиться повышения адаптации к действию термических факторов.
Первая медицинская помощь при ожогах.
Первая медицинская помощь человеку в горящей одежде должна быть оказана без промедления.
Процесс ожога тканей человека должен быть остановлен как можно быстрее путем тушения пламени, или прекращения контакта пострадавшего с находящимся под напряжением проводником электрического тока.
Для профилактики собственного поражения в очаге горения оказывающие помощь должны использовать средства индивидуальной защиты (специальные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой и т. д.). Можно проводить работы по спасению из огня под защитой струи воды из пожарного шланга. В крайнем случае, перед заходом в очаг горения обильно смочить водой одежду спасателя.
Прекратить действие поражающего фактора необходимо в возможно более ранние сроки. Наиболее просто — быстро снять горящую одежду. Однако, из-за нарушений психики пострадавшего это далеко не всегда возможно сделать. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать. Бегущего надо остановить любыми способами, включая насильственные; если под рукой имеется одеяло, пальто, брезент, то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела и одежды, прекратив доступ кислорода.
Нельзя тушить пламя руками, сбивать его каким-либо предметом. Пострадавшего надо облить водой, а при отсутствии воды положить его и накрыть одеялом, одеждой, плотной тканью, чтобы прекратить доступ кислорода к горящей одежде.
При тушении пламени нельзя накрывать человека с головой из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.
Тлеющую одежду надо снять или обстричь, при этом стараться не допустить нарушения целостности ожоговой поверхности. Не рекомендуется совсем раздевать пораженного, особенно в холодное время года.
Очень часто для прекращения горения используют воду, при этом обливают пораженные части тела из ведра или шланга. В отдельных случаях для прекращения горения можно использовать песок, глину, снег и т. д.
Первая помощь при ожогах направлена на прекращение действия травмирующего агента, профилактику вторичного инфицирования ожоговой раны и профилактику ожогового шока.
Прилипшую к ожогу одежду обрезают. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. Туалет раны при этом не производят. Нельзя прокалывать пузыри, смазывать поверхность ожога жиром, различными мазями, присыпать порошком, прикасаться к месту ожога руками.
Для того, чтобы снизить боль при поверхностных ожогах, а также для уменьшения объема поражения тканей у пострадавших, сразу после ожога можно использовать местное прикладывание холода в виде холодных примочек, грелок или упаковок со льдом.
При глубоких ожогах и по истечении 15 минут после травмы примочки и лед не применяют.
Любой ожог является первично инфицированным. Одна из основных задач первой помощи — предупредить вторичное микробное загрязнение ожоговой раны.
На ожоговую поверхность после снятия одежды накладывают стерильную повязку, пораженному придают удобное для него положение, при котором его меньше беспокоят боли.
При поражении больших участков тела, индивидуальные перевязочные пакеты не эффективны, так как закрыть обширный ожог такой повязкой не удается. Кроме того, наложение бинтовой повязки занимает много времени, что является существенным недостатком оказания помощи при массовом поражении. Можно наложить стандартную или импровизированную контурную повязку, для этого применяют простыни, полотенца, фрагменты постельного белья и т. д.
При обширных ожогах раны должны быть закрыты чистой простыней или широкими марлевыми повязками для предотвращения дальнейшего загрязнения раневой поверхности и для уменьшения боли в зонах поверхностных ожогов. При этом необходимо проследить, чтобы обожженные поверхности на сгибах суставов и в других местах не соприкасались.
Профилактика ожогового шока заключается, прежде всего, в оказании правильной и рациональной первой медицинской и доврачебной помощи. При ожогах средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, если есть возможность, следует ввести пострадавшему противоболевое средство шприц-тюбиком, провести иммобилизацию, так, например, при ожогах верхней конечности подвешивают руку на косынке. При обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки.
Необходимо обильно напоить пострадавшего горячим чаем либо подсоленной водой или соляно-щелочной смесью. Для сохранения организмом тепла и снижения риска переохлаждения, особенно в холодное время, укрыть теплыми вещами, например одеялом.
При необходимости проводят реанимационные мероприятия по стандартной схеме Однако эти мероприятия эффективны только в том случае, если клиническая смерть вызвана не тяжестью ожога, а сопутствующими повреждениями (электротравма и т. д.).
Необходимость в искусственной вентиляции легких зависит как от общего состояния пострадавшего, так и от поражения легких. Если пострадавший получил ожоги в замкнутом пространстве, то у него возможно различной степени тяжести отравление угарным газом, в связи с чем ему необходимо обеспечить дыхание 100% кислородом с помощью плотно прижатой к лицу кислородной маски, обеспечивающей выдох во внешнюю среду.
При эвакуации в первую очередь транспортируют тяжело обожженных детей и пострадавших с нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным (наложен жгут) или продолжающимся внутренним кровотечением.
Затем эвакуируют пострадавших в тяжелом состоянии с обширными ожогами.
Пострадавшие с небольшими ожогами выходят из очага горения самостоятельно или их эвакуируют на транспорте в положении сидя. Обожженных больных, находящихся в тяжелом состоянии, вывозят на приспособленном или санитарном транспорте в положении лежа на носилках.
Оптимальным транспортировать обожженных пострадавших в сопровождении врача или среднего медицинского персонала, который должен обеспечить максимально возможное стабильное состояние пациента перед началом транспортировки. Указанное условие становится особенно важным, в тех случаях, когда транспортировка осуществляется вертолетом, в котором ограниченное пространство, слабое освещение, шум и вибрация делают затруднительным все, кроме простейшего наблюдения за пациентом.
Расстройства здоровья, вызванные действием низкой температуры
Под общим охлаждением (гипотермией) понимают патологическое состояние организма, возникшее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды.
Замерзание человека наступает при снижении температуры тела ниже 34о С, при этом нарушаются механизмы терморегуляции, поддерживающие постоянство температуры.
Переохлаждение может вызвать остановку кровообращения, если температура сердца достигнет 25-28о С. Под воздействием низкой температуры развиваются мышечная дрожь, спазм кожных сосудов и выброс гормонов стресса. Ткани организма начинают нуждаются в повышенном потреблении кислорода, происходит повышение артериального давления, учащение частоты сердечных сокращений, повышается возбудимости сердечной мышцы. У людей с сердечной патологией гипотермия может вызвать остановку кровообращения еще до того как снизится внутренняя температура тела.
При падении внутренней температуры тела до 30-35 °С организм с помощью мышечной дрожи и сужения сосудов уже не в состоянии предотвратить дальнейшее охлаждение. Быстрое снижение внутренней температуры усиливается на фоне применения наркотиков, сосудорасширяющих препаратов, алкоголя.
Дальнейшее снижение температуры тела сопровождается уменьшением потребления кислорода тканями (в частности, мозгом), ухудшением мозгового кровотока, снижением эффективности работы сердца, увеличением вязкости крови, падением артериального давления, снижением частоты сердечных сокращений.
При падении температуры тела до 28о С наступает остановка кровообращения или хаотичное сокращение желудочков сердца.
Различают факторы, вызывающие переохлаждение и факторы, способствующие возникновению холодовых поражений.
К первым относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность.
К факторам способствующим переохлаждению следует отнести
Снижение местной устойчивости организма к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации),
Заболевания и состояния, понижающие местную сопротивляемость тканей (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.).
Тесная, плохо подогнанные одежда и обувь, вынужденная гиподинамия и др. Значительно возрастает опасность таких поражений при ношении промокшей обуви и влажной одежды.
Тяжесть развивающихся холодовых поражений зависит от интенсивности и продолжительности охлаждения. В свою очередь, интенсивность теплопотерь зависит от охлаждающих свойств окружающей среды и состояния теплозащиты организма. Так, высокая частота холодовых поражений при пребывании тела в холодной воле обусловлена снижением теплозащитных свойств одежды и обуви вследствие их промокания; более быстрым охлаждением в воде из-за ее значительно более высокой, нежели у воздуха, теплопроводности.
Механизм развития общего охлаждения в воздушной среде.
Отморожения
Длительное нахождение человека на холоде приводит к возникновению различных вариантов термической травмы: общего охлаждения организма, различных форм местного поражения тканей и их сочетания.
Местные поражения тканей, в зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, длительности холодового воздействия) и клинического течения, принято подразделять на:
Кроме того, известны формы хронической холодовой травмы, обусловленных длительным воздействием холода (ознобления, холодовое повреждение кровеносных сосудов и нервных стволов и т.д.).
Отморожения от действия холодного воздуха.
При действии резкого действия холода возможно развитие травмы с «оледенением» мягких тканей.
В зависимости от условий охлаждения клиническая картина отморожения имеет определенные особенности.
В развитии местных поражений холодом различают два периода:
скрытый (дореактивный) и реактивный.
Основными проявлениями скрытого периода являются: покраснение кожи, сменяющееся затем ее побледнением и похолоданием, понижение и даже утрата чувствительности пораженных участков.
При воздействии неинтенсивного, но влажного холода главными признаками будут упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-синюшная окраска кожных покровов.
Для реактивного периода характерны местные проявления различной степени тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления и омертвения тканей.
Выделяют 4 степени отморожения:
Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развития демаркации и мумификации тканей.
Отморожения по типу «траншейной стопы».
«Траншейная стопа» - вид отморожения, который развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием пораженных тканей. Впервые был описан во время первой мировой войны у солдат, которые длительно находились в траншеях, заполненных водой, грязью, мокрым тающим снегом, что и обусловило название этого вида отморожения. Холодовая травма по типу «траншейной стопы» развивается не зимой, в период сильных морозов, а осенью и весной, когда температура воздуха колеблется от 0 до - 10 °С.
Причины, способствующие возникновению «траншейной стопы»: длительное вертикальное положение пострадавших, вынужденная неподвижность, тесная мокрая обувь. В тканях нижних конечностей нарушается венозный отток, за счет повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкой части крови из сосудистого русла, развивается и нарастает отек. Все это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой температуры, ухудшает кровообращение и трофику в пораженных стопах, приводя в конечном итоге к их омертвению (т. е. к отморожению IV степени).
Первые признаки заболевания: ощущение «одеревенения» стоп, ноющие боли и чувство жжения в области подошвенной поверхности и пальцев. Развивается отек, кожа стоп становится бледной (иногда с участками полнокровия), холодной на ощупь, нарушаются все виды чувствительности Постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым, дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи Позже развивается влажная гангрена При двустороннем тотальном поражении стоп заболевание протекает тяжело, сопровождается высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, вплоть до развития сепсиса.
Контактные отморожения
Контактное отморожение - вид отморожений, развивающейся при соприкосновении пальцев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлажденными, чаще металлическими предметами. Встречается у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами и языком к металлическим предметам.
Ознобление.
Ознобление следует рассматривать как хроническое отморожение I степени, возникающее при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше О °С. Ознобление считается профессиональным заболеванием моряков, рыбаков, сплавщиков леса, и других лиц, которые по характеру своей работы многократно подвергаются действию холода, ветра, повышенной влажности. Озноблению подвержены преимущественно кожные покровы открытых частей тела (особенно кисти рук). Кожа пораженных участков отечна, напряжена, холодная на ощупь, болезненна. Иногда заболевание может протекать в форме дерматитов, плохо поддающихся лечению. Если исключить повторные охлаждения, обеспечить пребывание пострадавшего в условиях стойкого тепла, то болезненные явления исчезают. Факторы, вызывающие развитие ознобления и «траншейной стопы» во многом сходны; основные отличия — тяжесть заболевания (ознобление относится к легкому виду холодовой травмы) и локализация (ознобление, в отличие от «траншейной стопы», может развиваться в любой части тела).
Необходимо отметить, что при комбинированных поражениях (в случае сочетания травмы и переохлаждения) в ряде случаев (например, при повреждении магистральных сосудов конечностей) холод оказывает защитное действие, имеющее, впрочем, свои ограничения по времени, чрезмерно длительное и интенсивное охлаждение усугубляет травму, ухудшает течение раневого процесса.
Все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений.
При комбинированных поражениях существенно выше частота нагноения ран, для них характерно вялое течение воспалительной реакции, замедление очищения ран от омертвевших тканей, снижение активности репаративных процессов.
Общее переохлаждение организма.
Общее переохлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего - терморегуляции.
Различают три степени тяжести общего переохлаждения.
Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 35-33о C, побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением «гусиной кожи», ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, артериальное давление остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.
Для средней степени переохлаждения характерно снижение температуры тела доходящее до 26-27о C. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, ослабленного наполнения, артериальное давление в норме или несколько пониженное, дыхание - редкое и поверхностное.
При тяжелой степени переохлаждения температура тела опускается до 26о C и ниже. Сознание отсутствует. Отмечаются судороги, часто отмечается длительное судорожное сокращение жевательные мышц, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за развивающегося мышечного спазма . Нижние конечности полусогнуты, реже — вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс очень редкий (менее 34-32 уд/мин), слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. артериальное давление резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.
Механизм развития общего охлаждения в воде.
Механизм развития общего охлаждения в воздушной среде и в воде до некоторой степени сходен, хотя имеются и существенные различия, обусловленные тем, что теплоемкость воды в 4 раза, а теплопроводность - в 25-26 раз выше, чем воздуха, и срок, при котором наступает смертельное охлаждение в воде, в 10-20 раз короче, чем в воздушной среде той же температуры. Иногда смертельное поражение наступает сразу при погружении в ледяную воду - от холодового шока.
Время охлаждения лиц, находящихся в обычной одежде в ледяной воде, до степени, смертельно опасной, очень кратковременно и исчисляется всего лишь несколькими десятками, минут, а у отдельных лиц так называемая внезапная смерть в воде возможна сразу после погружения в воду. Временем, считающимся предельным для пребывания в холодной воде является 35 мин.
Если пострадавшие продолжают плавать или совершать какую-либо другую физическую работу, то они могут заметить, как постепенно с увеличением времени пребывания в ледяной воде затрудняются движения, появляется апатия, адинамия, а затем и судорожное сведение рук и ног. В какой-то степени эти явления удается устранить напряжением воли, заставив себя выполнять физическую работу, или нанесением болевых раздражений, например кусая пальцы. Важно заметить, что в период пребывания в воде болевая чувствительность либо полностью нарушена, либо в значительной степени снижена, о чем свидетельствуют, например, механические травмы, в том числе ушибы и даже переломы, во время получения которых, как и т при последующем охлаждении, боли не замечали.
У большинства терпящих бедствие в ледяной воде отмечаются признаки, характерные для общего охлаждения.
Эти признаки разнообразны и во многом зависят от состояния и индивидуальных особенностей пострадавших. В одних случаях лица, неожиданно оказавшиеся в воде, отмечают даже ощущение тепла. Это состояние, однако, кратковременно и уже в течение нескольких минут сменяется появлением признаков общего охлаждения: «гусиной кожей» и ознобом (холодовая дрожь). В других случаях (и это чаще) ощущение резкого охлаждения и леденящее воздействие холодной воды отмечается сразу после погружения, вызывая даже болевые ощущения и затруднение дыхания.
У пострадавших от общего охлаждения в воде отмечается резкая бледность кожных покровов, а в самых тяжелых случаях — бледно-землистый оттенок, сильный озноб, общая слабость, общее окоченение, судорожное сведение жевательных мышц или мускулатуры ног и рук. Кроме того, адинамия может быть такой степени, что они бывают не в силах, например, оторвать руку от плавающих в воде предметов или схватить брошенный и находящийся в непосредственной близости от них спасательный круг или другой предмет.
Большая часть нарушений, связанных с общим охлаждением в воде, проявляется после выведения пострадавшего из состояния гипотермии. Ведущую роль здесь играют психические изменения, патология со стороны нервной системы и внутренних органов. Если после спасения из воды пострадавшие длительное время остаются в промокшей одежде и обуви, значительно возрастает вероятность локальных холодовых поражений.
При тяжелом общем охлаждении для многих спасенных, только что поднятых из воды, характерна потеря сознания, а при более легком — различная степень его нарушения. Отмечены случаи состояния эйфории и повышенной возбудимости, которые затем сменялись состоянием депрессии, отчужденности, а иногда выраженными истерическими реакциями, бредом или галлюцинациями. Отмечается также выраженная эмоциональность и вегетативная лабильность, снижение всех видов чувствительности на руках н ногах, некоторое оживление сухожильных рефлексов, выраженный тремор пальцев. Походка пострадавших с более легкой степенью охлаждения шаткая, речь невнятная. Кожные покровы на ощупь холодны, на руках и ногах возможны начальные признаки отморожений (дистальные сегменты конечностей синюшны или, реже, с резко выраженной бледностью, нечувствительны).
У пострадавших от общего охлаждения средней и тяжелой степени может отмечаться выраженный цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Сознание, как правило, утрачено. При улучшении состояния пострадавшие жалуются на общую слабость, головную боль, боли по всему телу, особенно ощутимые по мере согревания в конечностях. Многие испытывают сильную жажду.
Кроме того, у спасенных в первые минуты после подъема их из воды или по мере согревания возможны сжимающие или ноющие боли в области сердца, головокружение, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, чувство покалывания по всему телу, ноющие боли в коленных или голеностопных суставах и ограничение активных движений в них, нарушение чувствительности ног, (появление ощущения, что стоят босиком в ледяной воде или па льду).
Первая помощь при отморожениях
Широко распространено мнение об эффективности растирания отмороженных участков снегом. Это не соответствует действительности. Такое растирание не способствует согреванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может повреждаться мелкими кристаллами льда. Микротравмы в последующем могут стать причиной инфекционных осложнений, в том числе рожистого воспаления. Растирание отмороженных участков снегом недопустимо.
Обоснованной и рациональной первой помощью при отморожениях является скорейшая нормализация температуры подвергшихся воздействию холода тканей и восстановление их кровообращения.
Для согревания используют любые доступные источники тепла (костры, грелки), а также согревание конечности в подмышечной области, на животе, на груди, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь. При малейшей возможности следует заменить мокрую одежду или обувь на сухую и доставить пострадавшего в теплое помещение.
Однако при внешнем согревании в первую очередь повышается температура наиболее поверхностно расположенных тканей. Из-за низкой теплопроводности согревание глубже расположенных тканей происходит медленно, и кровеносные сосуды, проходящие через охлажденные глубокие слои, остаются спазмированными.
По этой причине восстановление обменных процессов в уже отогретых поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением, что приводит их к омертвению.
Этого позволяет избежать наложение т на пораженный участок теплоизолирующей асептической повязки, которую следует дополнительно утеплить ватой. Повязку следует накладывать до начала согревания охлажденных сегментов.
Повязка, с одной стороны, предупреждает дальнейшее охлаждение тканей и, с другой, не позволяет им согреваться извне. Нормализация температуры тканей происходит за счет тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей «из глубины» восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности, повышаются их температура и уровень обменных процессов в клетках.
Для восстановления кровообращения отмороженные участки тела растирают теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения (при растирании избегать механических повреждений!), затем обрабатывают спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом.
При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в ванну или другую емкость (таз, ведро, кастрюлю и т. д.) с теплой водой. Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2 °С превышала температуру отогреваемого участка (обычно она составляет 25-30 °С). Затем температуру воды постепенно (в течение 15-20 мин) повышают до 39-40о С. Одновременно для улучшения кровообращения в пораженных тканях конечность, погруженную в воду, осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой мочалкой, губкой. Как правило, через 30-40 мин после начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее. После этого конечность извлекают из воды, насухо вытирают, обрабатывают пораженные участки 70%-ным спиртом и накладывают асептическую повязку, утеплив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение.
Полноценное лечение при холодовой травме может быть осуществлено лишь при оказании специализированной медицинской помощи, поэтому необходимо как можно раньше эвакуировать пораженных. Пострадавших с отморожениями верхних конечностей эвакуируют на транспорте в положении сидя. При отморожениях нижних конечностей эвакуацию осуществляют на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках.
Первая помощь при переохлаждении
Пострадавших с охлаждением легкой и средней степени тяжести в порядке оказания первой помощи следует: переодеть в сухое, или, по крайней мере, защитить от ветра и водяных брызг; напоить горячим сладким чаем или кофе, провести постепенное суховоздушное либо в ванне согревание.
Отогревание пострадавшего необходимо проводить медленно — путем поверхностного согревания, согревания вдыхаемых газов, промыванием желудка теплыми растворами и т.п.
В первую очередь необходимо согревать грудь, живот, затылок и шею, но не голову. Показаны ингаляции кислорода. Пострадавшим с легким охлаждением можно дать небольшую дозу алкоголя.
Пострадавшим с тяжелым общим охлаждением показано только суховоздушное согревание. При отсутствии соответствующих условий пострадавшего необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутать в одеяла, возможно согревание области сердца и печени грелками. Согревание должно производиться со скоростью 1оC в час.
При сохранении дыхания следует дать кислород.
При отсутствии или затруднении дыхания необходимо приступить к искусственному дыханию по способу «рот в рот», при отсутствии сердцебиения - к закрытому массажу сердца.
В целом лечение пострадавших в состоянии общего охлаждения тяжелой степени и холодового шока включает:
прекращение дальнейшего охлаждения и внешнее согревание с созданием условий для согревания «из глубины»;
Преобладающими формами механических повреждений при авариях на воде являются ушибленные раны, сотрясения головного мозга, переломы конечностей.
При оказании медицинской помощи этой категории пострадавших следует помнить, что общее охлаждение любой степени тяжести существенно ухудшает прогноз, особенно при черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника в процессе согревания возрастает вероятность развития отека мозга и наступления смерти пострадавшего.
Сочетание общего охлаждения с закрытыми и открытыми повреждениями внутренних органов (в том числе сотрясениями, ушибами) также повышает вероятность развития острой сердечно-сосудистой недостаточности в процессе согревания пострадавшего.
В аварийных ситуациях, связанных с пожарами, у пострадавших, помимо общего охлаждения, возможны ожоги, поражения органов дыхания продуктами горения, отравления окисью углерода. При попадании обожженных в холодную воду охлаждение ожоговых поверхностей снижает выраженность тканевой гипертермии и способствует уменьшению глубины ожогов. Однако, если охлаждение происходит в течение длительного времени и развивается гипотермия, состояние пострадавшего резко ухудшается: сочетание ожогового шока и гипотермии крайне неблагоприятно.
Местные нарушения, наступающие в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. Поэтому рациональная первая помощь в дореактивном периоде и патогенетически обоснованное лечение в реактивном даже при значительных по тяжести холодовых поражениях могут если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность.
Для успешного выздоровления всем лицам с явлениями переохлаждения показана скорейшая эвакуация в медицинское учреждение. При отсутствии пульса пострадавшего транспортируют в больницу, не прерывая наружного массажа сердца и медленного согревания.
особенности электрического тока как повреждающего фактора.
Бурное развитие электроэнергетики и широкое использование электричества в промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте, в быту, в медицине определило проблему электротравматизма как весьма актуальную, что обуславливается тяжестью поражения и часто возникающей после этого инвалидностью.
Несмотря на достижения по технике безопасности в области электроэнергетики электротравматизм имеет место.
Повреждения электрическим током по количеству летальных исходов и инвалидности они занимают одно из первых мест.
Электрический ток как причина травм отличается рядом особенностей, которые определяют его опасность как повреждающего фактора:
-электрический ток незрим, не имеет ни запаха, ни цвета, действует бесшумно, а поэтому не обнаруживается органами чувств до начала его действия на организм;
-электрическая энергия обладает способностью превращаться в другие виды энергии, ток вызывает механические, химические, термические поражения, а также оказывает биологический эффект;
-невозможно без специальных приборов определить наличие напряжения в проводниках, а также пока электричество не превратится в иной вид энергии или пока человек не подвергнется действию тока;
-электрический ток при определенных условиях может оказывать повреждающее действие не только при непосредственном соприкосновении с ним, но и через предметы, которые человек держит в руках и даже на расстоянии; разрядом через воздух и через землю (например, при падении провода высоковольтной сети на землю);
-ток повреждает ткани не только в месте его входа и выхода, но и на всем пути прохождения через тело человека;
-при действии электрического тока может наблюдаться несоответствие между тяжестью поражения и длительностью его воздействия, и даже случайное точечное прикосновение к токоведущей части электрической установки за долю секунды может вызвать значительные повреждения;
-источником поражения могут быть даже предметы, не имеющие никакого отношения к электрической установке, даже сами пострадавшие пока они соприкасаются с проводником тока для тех, кто оказывает им помощь;
-иногда даже сами средства электрозащиты - неискровые защитные, ограждающие, заземляющие приспособления могут стать источником повреждения;
-защищаться от влияния электрического тока, обеспечивать его изоляцию следует не только со стороны электрического источника, но и со стороны земли и заземленных предметов.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛЕКТРОТРАВМЫ
Электротравмы - травма, вызванная воздействием на организм электрического тока, характеризующаяся нарушением анатомических соотношений и функций тканей и органов, проявляющаяся местной и общей реакцией организма.
Электротравмы может произойти:
а) при непосредственном контакте тела с источником электрического тока;
б) при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника, но его не касается;
в) при поражении вольтовой дугой;
г) от «шагового напряжения».
Напряжение шага или «шаговое напряжение» - разность потенциалов, находящихся друг от друга на расстоянии шага (0,8 м). Оно возникает на ограниченном участке земли («электрический кратер»), по которому растекается электрический ток. Поражение в этом случае происходит, когда ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различные электропотенциалы; оно возникает в случае, если на землю падает высоковольтный провод, при заземлении неисправного электрооборудования, разряде.
Значение физических параметров электрического тока для организма.
Изменения в организме при действии электрического тока зависят от напряжения и силы тока, вида тока (переменный или постоянный), времени действия, путей распространения тока по организму.
С увеличением напряжения и силы тока его вредное действие повышается. Сила тока, проходящего через организм, зависит от массы тела и сопротивления тканей.
Суммарное (полное) сопротивление тела человека к переменному току складывается из активного (омического) и реактивного (емкостного) сопротивления тканей. Наибольшее сопротивление у наружного эпидермального слоя кожи (2000000 ом), сухая кожа ладоней имеет сопротивление от 1000000 до 2000000 Ом.
Степень сопротивления тела человека зависит и от целостности и увлажнения кожи в частности за счет потоотделения. Хорошая проводимость воды, высокая влажность воздуха играют важную роль в несчастных случаях. Предметы, не проводящие ток, смоченные водой, приобретают способность проводить ток.
Известны несчастные случаи у пожарных, которых поражал электрический ток из проводов горящего здания через находящиеся у них в руках брандспойты; шалости детей, направлявших струю мочи на провода трамвая, проходившего под мостом, где стояли дети.
Значение вида тока
Влияние переменного и постоянного тока не однозначно. Наиболее опасен переменный ток низкой частоты - 40-60 Гц. С увеличением частоты повреждающее действие тока понижается.
Токи высокой частоты даже при высоком напряжении не опасны и применяются с лечебной целью (УВЧ, токи Тесла, дАрсонваль, диатермия и др.).
Переменный ток напряжения до 500 В более опасен, чем постоянный ток того же напряжения. При напряжении в 500 В повреждающее действие переменного и постоянного тока примерно одинаково; при напряжении выше 500 В постоянный ток становиться более опасным, чем переменным.
При действии постоянного тока имеет значение его направление, т.е. является ли ток восходящим.
Восходящий постоянный ток опаснее нисходящего того же направления.
Фактор времени
Повреждающее действие тока в значительной степени определяется продолжительностью его действия; с увеличением времени оно усиливается.
Например, прохождение тока высокого напряжения и большой силы в течение 0,1 сек. и менее не всегда вызывает смерть. В то же время действие тока такой же силы и напряжения в течение 1 сек. всегда приводит к летальному исходу.
Значение пути тока
Важное значение для исхода поражения имеют пути распространения тока –«петли тока» Разные авторы указывают на их различные варианты (7-10-12 вариантов), но эти понятия условные, т.к. путь электрического тока в организме веерообразен, хотя главная масса электричества проходит по прямой: ток распространяется по тканям тела от места входа к месту выхода.
Самое опасное для организма прохождение тока через головной мозг и сердце (в начале диастолы). Смертельный исход может наступить при всех видах петель, т.к. электрический ток, проходя через организм, раздражает все рецепторы, лежащие на его пути.
Роль окружающей среды при электротравме
Поражение электрическим током происходит в определенных условиях внешней среды, которые оказывают существенное влияние на тяжесть и исход Э. Так, отчетливо повышается опасность для жизни электрического тока при перегревании организма, сопровождающемся усиленным потоотделением. С повышением температуры окружающей среды переменный ток напряжением 36 В оказывается более опасным, чем постоянный напряжением 120 В.
Установлено повышение порога действия электрического тока при гипотермии и резкое его понижение при гипертермии.
Метеорологические факторы могут увеличивать или уменьшать проводимость электротока в организме. Имеет значение обстановка и состояние помещения, в которых возникает электротравма
В подвалах с сырым земляным полом сопротивление значительно меньше, следовательно выше вероятность прохождения тока большей силы через организм. Опасна в этом отношении обувь с металлическими гвоздями на подошве, которые часто находят расплавленными, как и оплавленные монеты и ключи в карманах.
Кожаная, резиновая, шерстяная и шелковая одежда - хороший изолятор. Кожаная обувь на толстой кожаной и резиновой подошве, если она сухая, обладает высоким сопротивлением.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что практически трудно назвать абсолютно опасные и абсолютно безопасные величины тока, ибо тяжесть поражения определяется множеством факторов и их сочетанием и взаимодействием.
механизм действия электрического тока
Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое действие. Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, электротермическом и электромеханическом эффектах, обусловленных перераспределением ионов (вибрационное действие).
Биологическое действие тока заключается в его воздействии на возбудимые ткани и в первую очередь на нервную систему и органы внутренней секреции.
Электрохимическое (электролитическое) действие тока проявляется в том, что ток, преодолев сопротивление кожных покровов, пронизывая ткани, вызывает электролиз, нарушение ионного равновесия в клетках, изменяет трансмембранный потенциал.
Электротермическое действие тока обусловлено переходом электрической энергии при прохождении через ткани организма в тепловую с выделением большого количества тепла. В результате возникают поражения кожи - знаки тока (электрометки) - участки коагуляции эпидермиса - круглой или овальной формы, серовато-белого цвета, твердой консистенции, окаймленные вали-кообразным возвышением, западением в центре. Иногда электрометки представляют собой ссадины, поверхностные раны с обугленными краями. Иногда -очаги разрушения, идущие в глубину «электрометки на протяжении», наподобие огнестрельной раны, в которой ткани размозжены, оторваны.
Электромеханическое (динамическое) действие тока может осуществляться двумя путями: посредством прямого перехода электроэнергии в механическую и действием образующегося пара и газа. Происходит расслоение тканей, даже отрыв частей тела, образование ран типа резаных, переломы костей, вывихи суставов, травмы черепа, сотрясения мозга и т.д. Совместное действие тепловой и механической энергии оказывает взрывоподобный эффект, повышенное давление воздушных масс может отбросить человека в сторону.
Неспецифическое действие тока - это действие, обусловленное другими видами энергии, в которые преобразуется электричество вне организма. Так, от раскаленных металлических проводников, от вольтовой дуги (400°С) от горения одежды, взрыва газа возникают термические ожоги. В результате излучения вольтовой дугой световых, ультрафиолетовых, инфракрасных лучей может возникнуть ожог роговицы, конъюнктивиты, от сильного звука при взрыве повреждение органа слуха; при падении с высоты -переломы костей, вывихи, ушибы, повреждение внутренних органов, компрессионные и отрывные переломы костей из-за судорожного сокращения мышц в момент электротравмы; отравление газами, содержащими распыленные частицы расплавленных металлов различных предметов, включенных в цепь.
Механизм развития и клиника электротравмы
Электрический ток, действуя на организм, вызывает местные и общие изменения. Однако разделение является условным, т.к. «местные» явления в большинстве случаев сопровождаются выраженными общими изменениями.
Различают ранние изменения, наступающие в момент прохождения тока и в первые 2-3 часа после электротравмы, а также поздние, проявляющиеся через несколько дней, месяцев. Электрический ток действует непосредственно на поврежденные им клетки и ткани и опосредованно, раздражая лежащие на его пути рецепторы и обуславливая рефлекторные реакции, выходящие далеко за пределы его приложения.
Таким образом, общий эффект электрического раздражения складывается из непосредственного влияния его на клетки, ткани, органы и опосредованного вследствие раздражения лежащих на его пути экстеро-и интерорецепторов (бииррадиация).
Наряду с грубыми анатомическими нарушениями, электрический ток вызывает специфические изменения в клеточных структурах на молекулярном и субклеточном уровнях, которые еще недостаточно изучены. Полагают, что в патогенезе электротравмы имеют значение не только ионизация атомов и молекул, но и изменения электрического потенциала органов и тканей.
В зависимости от условий электрический ток может вести весь патологический процесс до конца (смерть) и может выступать только как пусковой фактор (например, пребывание пострадавшего в состоянии шока уже после отключения цепи)
Местные явления
При действии тока местные явления проявляются главным образом в электроожогах. Различают контактные электроожоги, возникающие от выделения тепла при прохождении тока через ткани, оказывающие сопротивление электрическому току, и неспецифические (термические) ожоги, возникающие при воздействии пламени вольтовой дуги.
По глубине поражения электроожоги делят на 4 степени:
1степень - покраснение кожи и знаки тока (электрометки),
2 степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей;
3 степень - коагуляция всей толщи дермы;
4 степень - поражение не только кожи, но и сухожилий, мышц, сосудов, нервов, кости вплоть до обугливания.
Электрические ожоги обладают рядом особенностей, отличающих их от термических ожогов, они возникают обычно в местах входа и напоминают форму проводника, пришедшего в соприкосновение с телом.
Соответственно в местах входа тока может наблюдаться импрегнация металла в кожу Разрушение металла и проникновение в кожу мельчайших его частиц происходит под влиянием механического и химического действия тока. При этом кожа приобретает в зависимости от вида проводника различную окраску зеленоватую -при контакте с латунью; серо-желто-коричневую - при контакте со свинцом. Для электроожогов характерна малая болезненность или вообще отсутствие боли, которая сильно выражена при термических ожогах, что объясняется анестезирующим действием тока (парабиоз нервных и проводников).
Течение неосложненных местных изменений своеобразно. Процесс распада и отторжения не ограничивается явно пораженными участками, а идет дальше, в 2-3 раза превышая первоначальные границы. Заживление происходит значительно лучше, чем при термических ожогах, раны не склонны к нагноению, хотя иногда и осложняются профузным кровотечением вследствие нарушенного состояния сосудистых стенок, которые под действием электротока становятся более хрупкими и легко разрываются. В таком случае появляется опасность летального исхода у выздоравливающего человека.
Вскоре после действия тока (иногда через 2-3 недели) может развиваться некроз кожи и мышц, захватывающий и кость. Омертвевшая ткань быстро мумифицируется и отделяется от здоровой ткани демаркационной линией. В некоторых случаях ситуация усугубляется развивающимся саморазрушением клетки и всасыванием продуктов распада собственных тканей организма.
При значительном поражении мышц и осложнении инфекцией имеется угроза травматического токсикоза (как при раздавливании тканей) Глубокий электроожог с проникновением в полость черепа может сопровождаться воспалительными изменениями в оболочках мозга и локальными поражениями ЦНС
При ожогах черепа демаркация пораженных участков кости происходит медленно (2-3 мес.), поэтому первичная резекция нежизнеспособных тканей кости и ранние пластические операции нецелесообразны.
Поздние местные осложнения - грубые рубцовые деформации с развитием контрактур. После заживления ожогов в рубцовой ткани нередки невриномы; на месте электроожогов иногда длительно не заживающие язвы. Характерно замедленное отторжение струпа, образование грануляционной ткани и эпителизации.
Общие явления
При электротравме. общие явления проявляются в изменениях психики, нарушении деятельности центральной и периферической нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, внутренних органов, проницаемости сосудов, изменениях крови, судорожным синдромом.
Субъективные изменения могут быть различными: ощущение зуда в кончиках пальцев в месте прикосновения к проводнику, жгучая боль, толчок, дрожь. Возникает судорожное сокращение мышц.
Ток, допускающий разжатие руки, взявшейся за провод, - «отпускающий». Верхний предел «отпускающих» токов (возможен отрыв с трудом, но без посторонней помощи) при влажных руках равен 13,5 мА (напряжение 30 В), при сухих руках - 10 мА (напряжение 80 В).
Нередко судорожное сокращение мышц «приковывает» пострадавшего к источнику тока. «Приковывающий» эффект делает невозможным самостоятельное освобождение от источника тока, что значительно увеличивает время его действия и отягощает электротравму.
Если «приковывание» происходит при захвате за провода высокого напряжения, кожа на руках чернеет, слезает («перчатка смерти»), сознание затемненное, сопровождается большей частью моторным возбуждением. Около 80 % пострадавших теряют сознание; большая часть из них приходит в себя после отключения от сети без каких-либо специальных мероприятий. Длительная потеря сознания (несколько часов и даже суток) наблюдается обычно при прохождении тока через головной мозг.
У перенесших электротравму. могут наблюдаться разнообразные расстройства.
Объективно отмечается бледность кожных покровов, синюшность губ, холодный пот, вялость, апатия, адинамия, чувство разбитости, усталости, тяжесть во всем теле, общее угнетение или возбуждение, ретроградная амнезия, возможна истерия.
Возможно понижение половой функции у мужчин, расстройства менструального цикла, выкидыши, бесплодие у женщин; выпадение волос или гипертрихоз на пострадавшей конечности. Эти явления иногда скоропроходящи, а иногда держаться долго и стойко или появляются после большого или меньшего периода благополучия.
Со стороны органов чувств - вестибулярные расстройства (упорные головокружения). При непосредственном воздействии вольтовой дуги, вспыхивающей вблизи лица или при прикосновении к проводнику головой, - воспаление зрительного нерва, катаракты.
По степени тяжести выделяют 4 группы электротравм, которые характеризуются следующими явлениями:
1. - судорожное сокращение мышц без потери сознания;
2. - судорожное сокращение мышц с потерей сознания;
3. - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, нарушениями сердечной деятельности и дыхания;
4. - клиническая смерть («мнимая» смерть).
При прохождении электротока большой силы может наступить смерть в ближайшие 2-3 мин после травмы, но внезапная смерть может наступить и после некоторого периода совершенно хорошего субъективного и объективного состояния.
При электрошоке нарушается взаимоотношение основных нервных процессов - возбуждения и торможения Изменения функций при электрическом шоке протекает двухфазно
Первая (эректильная) фаза характеризуется возбуждением центральной нервной системы, повышением артериального и венозного давления, одышкой, судорогами, которые могут продолжаться и после выключения тока. Возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Фаза возбуждения особенно резко выражена и продолжительна при действии тока небольшой силы.
При действии тока большой силы (100 мА и выше) эта фаза кратковременна и преобладает вторая фаза - торможение центральной нервной системы, резкое снижение кровяного давления, торможение дыхания, угнетение всех жизненных функций вплоть до потери сознания и состояния «мнимой смерти», когда останавливается дыхание, прекращаются сокращения сердца, исчезают рефлексы Мнимая смерть может затем перейти в смерть истинную, биологическую
Механизм развития мнимой смерти до конца не выяснен. При мнимой смерти жизнь продолжается, но интенсивность ее проявлений ничтожна. Особенность мнимой смерти - возможность возврата к жизни человека, казавшегося мертвым, при использовании соответствующих лечебных мероприятий. Полагают, что электрический ток вызывает резкое запредельное торможение нервной системы, которое носит охранительный характер и делает возможным существование при минимальном потреблении кислорода.
отдаленные последствия электротравмы
Отдаленные последствия электротравмы проявляются, прежде всего, в нервно-психических расстройствах, невротических состояниях. Возникает боязнь электротока, длительно (до 3-х лет) сохраняющиеся истерические и психогенные реакции, неуверенность в себе, растерянность, нарушения зрительных восприятий и цветоощущения. Возможны параличи, эпилепсия, упорные головные боли, нарушения памяти, эмоциональная лабильность.
Локальное поседение или выпадение волос; понижение адаптации к темноте, низкое внутричерепное давление, помутнение хрусталика, катаракта, частичная или полная атрофия зрительного нерва.
В детском возрасте - значительные изменения характера и психики, раздражительность, пугливость, обидчивость, плохой сон, повышенная утомляемость.
поражения от разрядов атмосферного ЭЛЕКТРИЧЕСТВА (МОЛНИИ).
Молния представляет собой гигантский разряд атмосферного электричества, которым заряжено каждое несущееся над землей грозовое облако. Напряжение атмосферного электричества достигает миллионов вольт, сила тока измеряется сотнями тысяч ампер. Скорость молнии 100000 км/час (треть скорости света), a t° в 6 раз выше, чем на поверхности солнца, поэтому каждый предмет, застигнутый молнией, почти всегда сгорает. Длительность разряда составляет доли секунды, редко доходя до одной секунды. Поражение молнией возможно вне помещения и в помещении во время грозы у включенного в сеть электрооборудования.
Поражающие факторы атмосферного электричества:
1) электрический ток;
2) световая и звуковая энергия;
3) ударная волна.
Световой эффект возникает от сильного нагрева воздуха (более десятка тысяч градусов), следствием чего и является мощный световой импульс - молния. Ударная волна возникает в результате разогревания воздуха и повышения давления в зоне разряда атмосферного электричества. Она сопровождается звуковым эффектом (громом), вызывает взрывоподобное действие воздуха, обладает огромной механической энергией.
Поражения молнией по их характеру делятся на первичные и вторичные. Первичные возникают при непосредственном попадании молнии в поражаемый объект; вторичные - в случаях, когда поражения происходят в результате физических явлений, возникающих в природе при появлении молнии (статическая индукция, электрические магнитные поля и т.д.).
Действие молнии сходно с действием электрического тока высокого напряжения, за исключением тех случаев, когда в результате колоссальной энергии и вызываемых ею взрывоподобных сотрясений воздуха тяжело повреждаются механически и даже отрываются отдельные части тела, а человека отбрасывает на большое расстояние. Такой же эффект может возникнуть от судорожного сокращения скелетной мускулатуры при непосредственном ударе молнии.
Для действия молнии характерны глубокая и длительная потеря сознания, остановка дыхания и угнетение сердечной деятельности.
Знаки тока на коже и ожоги при поражении молнией имеют причудливую форму, отличаются большой протяженностью. По ходу тока образуются древовидные ветвящиеся темно-красные или розовые знаки тока - фигуры молнии, исчезающие при надавливании.
Поражения от животного электричества
Определенную опасность для человека могут представлять разряды от электрических органов некоторых крупных рыб. Электрические органы - парные образования, способные генерировать электрические разряды; служат для защиты, нападения, внутривидовой сигнализации и ориентации в пространстве. Развились в процессе эволюции. Разность потенциалов развиваемая на концах электрических органов может достигать 1200 В (электрический угорь), а мощность разряда в импульсе от 1 до 6 кВт. Разряды излучаются сериями залпов, форма, продолжительность и последовательность которых зависят от степени возбуждения и вида рыбы. Величина напряжения в разряде колеблется от 20 (электрические скаты) до 600 В (электрические угри), сила тока от 0,1 (электрический сом) до 50 А (электрические скаты). Рыбы, обладающие электрическими органами, переносят без вреда напряжения, которые убивают рыб, не имеющих электрических органов (электрический угорь - до 220 В).
Оказать первую помощь пострадавшему до прибытия врача должен уметь каждый. Первая помощь на месте происшествия при поражении электрическим током часто решающий фактор в спасении пострадавшего от смерти. В большинстве случаев пострадавшего можно спасти, если помощь оказать незамедлительно, в позднем же периоде она будет неэффективна.
При оказании помощи следует учитывать, что пострадавший, находясь в тяжелом состоянии, может все слышать, но не может говорить в результате спазма мышц, суживающих голосовую щель.
Если пострадавший находится под действием тока, необходимо, прежде всего, принять меры к его освобождению от соприкосновения с проводником. Оказывающий помощь должен обеспечить собственную безопасность, помня, что и сам пострадавший является в таких случаях проводником тока и прикосновение к нему также опасно, как и к источнику тока.
Если нельзя быстро выключить ток (отключить рубильник или выключатель), надо перерезать провод инструментом (топором) с непроводящей ток сухой деревянной ручкой или кусачками с защитной изоляцией на рукоятке, надев сухие калоши или став на сухую доску, сверток сухой одежды и т.д.
Если на пострадавшего упал конец оборвавшегося провода, надо его оттянуть сухим не металлическим предметом (палкой, доской, веревкой и др.) или оттащить пострадавшего от проводника таким же предметом или руками, обернутыми в непроводящую ток ткань, не касаясь обнаженных частей тела. После освобождения пострадавшего из-под тока следует убедиться, что у него нет смертельных внешних повреждений (обгорание всего тела, раздробление черепа). При таких повреждениях мероприятия по оживлению будут бесполезными. Поскольку на месте трудно отличить мнимую смерть от истиной, необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию «рот в нос» или «рот в рот» и непрямому массажу сердца при отсутствии пульса.
Искусственное дыхание и массаж сердца необходимо проводить до положительного результата (оживления) или до появления ясных признаков действительной смерти (появления трупных пятен на спине и других отлогих местах тела, а также трупного окоченения). Все другие изменения не должны приниматься во внимание. В ряде случаев оживление удается даже после 3-4 часов искусственного дыхания.
После того, как пострадавший придет в себя, его следует оставить в лежачем положении на мягкой подстилке, уберечь от охлаждения, укрыть одеялом, обеспечить максимальный покой, достаточный доступ воздуха, по возможности дать крепкий чай, немного вина или коньяка. При наличии ожогов - асептические повязки.
Однако после восстановления сознания могут остаться и нарастать явления шока, вынуждающие к дальнейшему проведению противошоковой терапии.
Для предупреждения осложнений независимо от состояния - госпитализация для противошоковых мероприятий и оксигенотерапии.
Учитывая, что даже при хорошем самочувствии пострадавшего во время транспортировки может внезапно возникнуть спазм коронарных сосудов и наступить смерть, эвакуировать надо только в лежачем положении.
Первую помощь при возникновении электрических ожогов надо оказывать обычным для ожогов способом, заботясь о возможности обеспечить в дальнейшем сухое ведение ожога, что гарантирует хорошие результаты лечения.
Сопровождающий электрические ожоги резкий отек имеет большое значение при челюстно-лицевых поражениях (у монтеров, детей). Отек верхних дыхательных путей может нарушать дыхание, тогда возникает необходимость трахеотомии.