3

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения.................................................................................

Дата и время поступления ....................................................................................................

Отделение ....................................... палата ......................................................................

Ф.И.О. .....................................................................................................................................

Пол ..........................................................................................................................................

Возраст ....................................................................................................................................

Место жительства ..................................................................................................................

Обследование

Жалобы пациента (причина обращения) ......................................................................…..

………………………………………………………………………………………………..

Источники информации .................................................................................................…..

История настоящего заболевания...................................................................................…..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Перенесенные заболевания и операции ………………………………………………………... ........................................................................………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Аллергический анамнез ..................................................................................................…………

………………………………………………………………………………………………………

Наследственность .............................................................................................................……….

Привычные интоксикации ..............................................................................................………...

Профессионально - производственные условия .............................................................……….

………………………………………………………………………………………………………

Взаимодействие с членами семьи ....................................................................................……….

Первичный сестринский осмотр.

Оценка тяжести состояния ( удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое )

Сознание .........................................................................................................................……

Положение в постели ( активное, пассивное, вынужденное)..............................……..

Телосложение (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое)

Рост ...............см; масса тела ....................кг

Состояние кожи:

цвет ................................................................................................................................…….

тургор ..............................................................................................................................……

чистота ............................................................................................................................……

Состояние слизистых оболочек ....................................................................................……

Периферические лимфатические узлы ...........................................................................………………………………………………

Дыхание

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)

Имеются ли проблемы с органами дыхания....................................................................

Вид патологического дыхания ( Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля).........................…

Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)....................................................

Принимает ли вынужденное положение (какое)..........................................................…

Число дыхательных движений ( в 1 мин.).........................................................................

Частота пульса (в 1 мин.)....................................................................................................

ритмичность....................................................................................................................…..

наполнение......................................................................................................................…..

А\Д …………. (мм рт. ст)

Является ли курильщиком? (сколько сигарет в день выкуривает?)..........................…..

.........................................................................................................................................……

Кашель (сухой, влажный)................................................................................................…..

Мокрота (количество, консистенция, цвет, запах )......................................................….

………………………………………………………………………………………………

Боли (локализация, интенсивность, характер, иррадиация, причина усиления или уменьшения)..................................................................................................................……..

........................................................................................................................................……..

ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..

Питание и питье

Масса тела (пониженная, нормальная, повышенная )........................................................

Аппетит (хороший, плохой )................................................................................................

Питание (рациональное, адекватное, нерациональное, неадекватное).........................

.............................................................................................................................................

Есть ли проблемы с жеванием (глотанием)....................................................................

Сколько раз в день (дробно или нет?)...............................................................................

Является ли диабетиком....................................................................................................

Имеются ли зубы (верх, низ, все )........................................................................................

Имеются ли протезы (верх, низ, полностью )......................................................................

Сколько выпивает жидкости (водный баланс)..............................................................…..

Может ли пищу принимать самостоятельно.................................................................…..

Принимает пищу через зонд (парентерально)...............................................................…..

Принимает ли алкоголь...................................................................................................…...

ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..

Физиологические отправления

Количество мочеиспускания в сутки (день, ночь )...........................................................

Нарушения мочеиспускания (задержка, недержание мочи, болезненность).............…

..........................................................................................................................................….

Принимает ли мочегонные средства (какие, в какой дозе, как часто).......................….

..........................................................................................................................................….

Стул (количество, консистенция, запах ).............................................................................

Нарушения акта дефекации (недержание, запор, понос, болезненность ).................…

..........................................................................................................................................…..

Принимает ли слабительные (какие)...........................................................................……

Удовлетворяет физиологические потребности самостоятельно...............................…..

Есть ли искусственные отверстия (.колостома, цистостома.)...........................................

Есть ли инфекции мочевыводящих путей...................................................................….

ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..

Двигательная активность

Может ли сам передвигаться.............................................................................................

Нужны ли дополнительные приспособления при ходьбе (костыли, трость, коляска)

.........................................................................................................................................

Есть ли протезы (руки, ноги ) ........................................................................................

Занимается ли спортом (гимнастика по утрам) ...............................................................

Делает ли прогулки (как долго, часто ) ..........................................................................

Есть ли изменения в костно-мышечной системе (растяжения, переломы, вывихи),

мешающие передвижению........................................................................................…….

......................................................................................................................................…….

ЗАМЕЧАНИЯ ………………………………………………..

Сон, отдых

Сколько часов спит (во сколько ложится, встает ).....................................................

Высыпается ли ..........................................................................................................

Какой сон (глубокий или часто просыпается)...........................................................

Спит ли днем (сколько)...............................................................................................

Принимает ли алкоголь, снотворное (какое)..........................................................

Спит в горизонтальном положении (сидя)...................................................................

Имеет ли возможность отдохнуть в рабочее время....................................................

Как проводит выходные (спит, гуляет, домашние заботы).........................................

Комфортная ли постель и одежда для сна.................................................................

Проветривает ли комнату перед сном........................................................................

Один ли находится в комнате, когда спит.................................................................

ЗАМЕЧАНИЯ………………………………………

Личная гигиена

Может ли самостоятельно соблюдать личную гигиену............................................

Кто помогает (как)...........................................................................................................

Как часто принимает ванну (душ).................................................................................

В каком состоянии руки и ноги (чистые, грязные) .......................................................

Наличие ногтей (подстриженные, обработаны или нет)................................................

Как ухаживает за промежностью....................................................................................

............................................................................................................................................

Как ухаживает за волосами (часто ли моет, причесаны)................................................

............................................................................................................................................

Как ухаживает за полостью рта, зубами.........................................................................

............................................................................................................................................

Опрятно ли одевается (чисто?)........................................................................................

............................................................................................................................................

Есть ли проблемы с выбором одежды (неумением ее выбрать)....................................

Нет ли проблем с ношением обуви (“индивидуальная стопа”).....................................

Знает ли особенности личной гигиены при менструации (за крайней плотью)..........

.............................................................................................................................................

ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..

Сохранение нормальной температуры тела

Температура тела: повышена ( да, нет)

Температура тела в момент обследования в градусах Цельсия:

утром ..................... вечером ......................

ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..

Способность поддерживать безопасную окружающую среду

Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность ………………………

Имеются ли какие – либо двигательные или сенсорные отклонения ………………

…………………………………………………………………………………………….

Ориентирован ли во времени и в пространстве ………………………………………

При необходимости провести оценку риска падения ………………………………...

ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..

Потребность трудиться и отдыхать

Сохранена ли трудоспособность......................................................................................

На каком предприятии работает (вредность)..................................................................

Приносит ли работа удовлетворение (моральное и финансовое).................................

.............................................................................................................................................

Нравится ли коллектив, в котором работает...................................................................

Продолжительность рабочего дня..................................................................................

Нет ли потребности в работе..........................................................................................

Что делает в свободное от работы время (развлечения, хобби)..................................

...........................................................................................................................................

ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..

Общение

Какой язык разговорный .................................................................................................

Не нуждается ли в переводчике.......................................................................................

Нормально ли отвечает на вопросы.................................................................................

Понимает ли обращенную речь........................................................................................

Активно ли участвует в разговорах..................................................................................

Как общается с коллегами...............................................................................................

Нет ли изменений в зрении (слухе)..................................................................................

Нуждается ли в дополнительном оснащении (слуховой аппарат, очки, контактные линзы).................................................................................................................................

Может ли пользоваться техникой невербального общения..........................................

Нет ли проблем, связанных с речью (сухость во рту, ларингит, ангина, афазия).......

..............................................................................................................................................

Как реагирует на прикосновения......................................................................................

ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..

Данные лабораторных исследований.

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..

Данные инструментальных исследований.

Клинический диагноз (врачебный)

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………...

Назначения врача.

Режим (строго постельный, постельный, палатный, общий )

Диета: стол № .................................................................................................................................

Медикаментозное лечение: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Назначенные обследования:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................

ГБОУ СПО «Медицинское училище № 19

Департамента здравоохранения города Москвы»

Сестринская история стационарного больного.

…..….. КУРС отделение «Сестринское дело»

Составила студентка группы ............................................

.............................................................................................

Преподаватель ......................................................................

2013

Дата	Проблема	Цель вмешательства	Сестринское вмешательство	Оценка
				текущая	итоговая

Будь умным!

3

Паспортная часть

Обследование

Физиологические отправления

Двигательная активность

Назначения врача.

Сестринская история стационарного больного.

Рекомендации при выписке