Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Наименование лечебного учреждения.................................................................................
Дата и время поступления ....................................................................................................
Отделение ....................................... палата ......................................................................
Ф.И.О. .....................................................................................................................................
Пол ..........................................................................................................................................
Возраст ....................................................................................................................................
Место жительства ..................................................................................................................
Жалобы пациента (причина обращения) ......................................................................…..
………………………………………………………………………………………………..
Источники информации .................................................................................................…..
История настоящего заболевания...................................................................................…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Перенесенные заболевания и операции ………………………………………………………... ........................................................................………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Аллергический анамнез ..................................................................................................…………
………………………………………………………………………………………………………
Наследственность .............................................................................................................……….
Привычные интоксикации ..............................................................................................………...
Профессионально - производственные условия .............................................................……….
………………………………………………………………………………………………………
Взаимодействие с членами семьи ....................................................................................……….
Первичный сестринский осмотр.
Оценка тяжести состояния ( удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое )
Сознание .........................................................................................................................……
Положение в постели ( активное, пассивное, вынужденное)..............................……..
Телосложение (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое)
Рост ...............см; масса тела ....................кг
Состояние кожи:
цвет ................................................................................................................................…….
тургор ..............................................................................................................................……
чистота ............................................................................................................................……
Состояние слизистых оболочек ....................................................................................……
Периферические лимфатические узлы ...........................................................................………………………………………………
Дыхание
Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)
Имеются ли проблемы с органами дыхания....................................................................
Вид патологического дыхания ( Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля).........................…
Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)....................................................
Принимает ли вынужденное положение (какое)..........................................................…
Число дыхательных движений ( в 1 мин.).........................................................................
Частота пульса (в 1 мин.)....................................................................................................
ритмичность....................................................................................................................…..
наполнение......................................................................................................................…..
А\Д …………. (мм рт. ст)
Является ли курильщиком? (сколько сигарет в день выкуривает?)..........................…..
.........................................................................................................................................……
Кашель (сухой, влажный)................................................................................................…..
Мокрота (количество, консистенция, цвет, запах )......................................................….
………………………………………………………………………………………………
Боли (локализация, интенсивность, характер, иррадиация, причина усиления или уменьшения)..................................................................................................................……..
........................................................................................................................................……..
ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..
Питание и питье
Масса тела (пониженная, нормальная, повышенная )........................................................
Аппетит (хороший, плохой )................................................................................................
Питание (рациональное, адекватное, нерациональное, неадекватное).........................
.............................................................................................................................................
Есть ли проблемы с жеванием (глотанием)....................................................................
Сколько раз в день (дробно или нет?)...............................................................................
Является ли диабетиком....................................................................................................
Имеются ли зубы (верх, низ, все )........................................................................................
Имеются ли протезы (верх, низ, полностью )......................................................................
Сколько выпивает жидкости (водный баланс)..............................................................…..
Может ли пищу принимать самостоятельно.................................................................…..
Принимает пищу через зонд (парентерально)...............................................................…..
Принимает ли алкоголь...................................................................................................…...
ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..
Количество мочеиспускания в сутки (день, ночь )...........................................................
Нарушения мочеиспускания (задержка, недержание мочи, болезненность).............…
..........................................................................................................................................….
Принимает ли мочегонные средства (какие, в какой дозе, как часто).......................….
..........................................................................................................................................….
Стул (количество, консистенция, запах ).............................................................................
Нарушения акта дефекации (недержание, запор, понос, болезненность ).................…
..........................................................................................................................................…..
Принимает ли слабительные (какие)...........................................................................……
Удовлетворяет физиологические потребности самостоятельно...............................…..
Есть ли искусственные отверстия (.колостома, цистостома.)...........................................
Есть ли инфекции мочевыводящих путей...................................................................….
ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..
Может ли сам передвигаться.............................................................................................
Нужны ли дополнительные приспособления при ходьбе (костыли, трость, коляска)
.........................................................................................................................................
Есть ли протезы (руки, ноги ) ........................................................................................
Занимается ли спортом (гимнастика по утрам) ...............................................................
Делает ли прогулки (как долго, часто ) ..........................................................................
Есть ли изменения в костно-мышечной системе (растяжения, переломы, вывихи),
мешающие передвижению........................................................................................…….
......................................................................................................................................…….
ЗАМЕЧАНИЯ ………………………………………………..
Сон, отдых
Сколько часов спит (во сколько ложится, встает ).....................................................
Высыпается ли ..........................................................................................................
Какой сон (глубокий или часто просыпается)...........................................................
Спит ли днем (сколько)...............................................................................................
Принимает ли алкоголь, снотворное (какое)..........................................................
Спит в горизонтальном положении (сидя)...................................................................
Имеет ли возможность отдохнуть в рабочее время....................................................
Как проводит выходные (спит, гуляет, домашние заботы).........................................
Комфортная ли постель и одежда для сна.................................................................
Проветривает ли комнату перед сном........................................................................
Один ли находится в комнате, когда спит.................................................................
ЗАМЕЧАНИЯ………………………………………
Личная гигиена
Может ли самостоятельно соблюдать личную гигиену............................................
Кто помогает (как)...........................................................................................................
Как часто принимает ванну (душ).................................................................................
В каком состоянии руки и ноги (чистые, грязные) .......................................................
Наличие ногтей (подстриженные, обработаны или нет)................................................
Как ухаживает за промежностью....................................................................................
............................................................................................................................................
Как ухаживает за волосами (часто ли моет, причесаны)................................................
............................................................................................................................................
Как ухаживает за полостью рта, зубами.........................................................................
............................................................................................................................................
Опрятно ли одевается (чисто?)........................................................................................
............................................................................................................................................
Есть ли проблемы с выбором одежды (неумением ее выбрать)....................................
Нет ли проблем с ношением обуви (“индивидуальная стопа”).....................................
Знает ли особенности личной гигиены при менструации (за крайней плотью)..........
.............................................................................................................................................
ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..
Сохранение нормальной температуры тела
Температура тела: повышена ( да, нет)
Температура тела в момент обследования в градусах Цельсия:
утром ..................... вечером ......................
ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..
Способность поддерживать безопасную окружающую среду
Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность ………………………
Имеются ли какие – либо двигательные или сенсорные отклонения ………………
…………………………………………………………………………………………….
Ориентирован ли во времени и в пространстве ………………………………………
При необходимости провести оценку риска падения ………………………………...
ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..
Потребность трудиться и отдыхать
Сохранена ли трудоспособность......................................................................................
На каком предприятии работает (вредность)..................................................................
Приносит ли работа удовлетворение (моральное и финансовое).................................
.............................................................................................................................................
Нравится ли коллектив, в котором работает...................................................................
Продолжительность рабочего дня..................................................................................
Нет ли потребности в работе..........................................................................................
Что делает в свободное от работы время (развлечения, хобби)..................................
...........................................................................................................................................
ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..
Общение
Какой язык разговорный .................................................................................................
Не нуждается ли в переводчике.......................................................................................
Нормально ли отвечает на вопросы.................................................................................
Понимает ли обращенную речь........................................................................................
Активно ли участвует в разговорах..................................................................................
Как общается с коллегами...............................................................................................
Нет ли изменений в зрении (слухе)..................................................................................
Нуждается ли в дополнительном оснащении (слуховой аппарат, очки, контактные линзы).................................................................................................................................
Может ли пользоваться техникой невербального общения..........................................
Нет ли проблем, связанных с речью (сухость во рту, ларингит, ангина, афазия).......
..............................................................................................................................................
Как реагирует на прикосновения......................................................................................
ЗАМЕЧАНИЯ …………………………………………………………………..
Данные лабораторных исследований.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..
Данные инструментальных исследований.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………..
Клинический диагноз (врачебный)
Режим (строго постельный, постельный, палатный, общий )
Диета: стол № .................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Назначенные обследования:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
ГБОУ СПО «Медицинское училище № 19
Департамента здравоохранения города Москвы»
…..….. КУРС отделение «Сестринское дело»
Составила студентка группы ............................................
.............................................................................................
Преподаватель ......................................................................
2013
|
Дата |
Проблема |
Цель вмешательства |
Сестринское вмешательство |
Оценка |
|
|
текущая |
итоговая |
||||
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
Дата |
Проблема |
Цель вмешательства |
Сестринское вмешательство |
Оценка |
|
|
текущая |
итоговая |
||||