98 нМоль-сл АлАт ~нМоль-сл.
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ГЕМАТОЛОГИЯ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
У больной 65 лет, страдающей хроническим обструктивным бронхитом появились приступы стенокардии при ходьбе, слабость в нижних конечностях, парестезии, анорексия, потеряла в весе 1,5 кг. При обследовании в общем анализе крови выявлено : Нв –г/л, ЦП –,5, лейкопения, умеренная тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов, билирубин –мкМоль/л, АсАт - 98 нМоль/сл, АлАт –нМоль/сл.
ВОПРОСЫ :
- Поставьте диагноз и обоснуйте его.
- Каковы этиология и патогенез анемии?
- Дифференциальная диагностика с другими анемиями.
- Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
- Назначить лечение данной больной.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2.
Больной 18 лет поступил с жалобами на увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов, кожный зуд, повышение температуры до 38 С, умеренную общую слабость, ночную потливость.
При осмотре - состояние удовлетворительное. Периферические лимфоузлы : пальпируются надключичные плотные безболезненные 2-3 см в диаметре, не спаянные друг с другом и с кожей, единичные шейные лимфоузлы тех же размеров.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются по краю реберной дуги. Стул, диурез –в норме.
Общий анализ крови - Нв - 136 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, ЦП - 0,97, ретикулоциты –%, тромбоциты - 311х109/л, лейкоциты - 6,9х109/л, нейтрофилы : палочкоядерные –%, сегментоядерные –%, лимфоциты –%, моноциты –%, СОЭ –мм/ч.
РКТ грудной полости - В переднем средостении определяется конгломерат увеличенных л/узлов диаметром до 80 мм.
УЗИ органов брюшной полости - печень - 134-110-50, контур ровный, подвижность обычная, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, селезеночная вена - 6 мм, селезенка - 120-60, форма серповидная, контур ровный, четкий, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, парааортальные л/узлы до 70 мм в диаметре.
Биопсия л/узла 33107-12 от 7.05.2002. - л/узел со стертым рисунком, нодулярным склерозом, есть эозинофильные лейкоциты, встречаются клетки Березовского-Штернберга.
ВОПРОСЫ :
- Поставьте диагноз и обоснуйте его.
- Нуждается ли больной в дообследовании и каком?
- Дифференциальная диагностика при данном заболевании.
- Лечебная тактика в отношении больного и прогноз заболевания.
- Какие осложнения цитостатической терапии Вы знаете?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
У больной 70 лет, обратившейся по поводу слабости, одышки, умеренных носовых кровотечений, повышения температуры до субфебрильных цифр при обследовании в анализе крови выявлена цитопения : Нв –г/л, ретикулоциты –%о, лейкоциты –х109/л, нейтрофилы : палочкоядерные –%, сегментоядерные –%, лимфоциты –%, бластные клетки –%, тромбоциты –х109/л. При осмотре на коже туловища, верхних и нижних конечностей отмечается петехиальная сыпь на коже, умеренные гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия.
ВОПРОСЫ :
- Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
- Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать для уточнения диагноза и формы заболевания?
- Назовите возможные варианты цитохимических реакций.
- Сопроводительная терапия заболевания, результаты лечения и прогноз заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
У 65-летнего больного при случайном исследовании крови выявлен абсолютный лимфоцитоз : количество лейкоцитов –х109/л, лимфоциты –%, тени Гумпрехта –на 100 лейкоцитов. Количество тромбоцитов и уровень гемоглобина в норме. При опросе существенных жалоб не предъявляет. При осмотре выявлено увеличение всех групп лимфоузлов до 1-1,5 сантиметров в диаметре, они плотные, не спаянные друг с другом, отмечается умеренная гепатоспленомегалия.
ВОПРОСЫ :
- Ваш диагноз и его обоснование.
- С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
- Какова лечебная тактика в отношении больного.
- Каковы осложнения, течение и прогноз при данном заболевании?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
Больная Д., 44 года. Поступила с жалобами на повышение температуры до 37,6о С, умеренные боли при глотании, потливость, общую слабость
Больна в течение двух недель, когда появилась боль при глотании, повысилась температура. Вызвала участкового врача, который после осмотра поставил диагноз ангины. Получала антибиотики (пенициллин - 1 млн. ЕД х 4 раза в сутки) в течение 6 дней. Состояние не улучшилось. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. При осмотре : состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже верхних и нижних конечностей –петехиальная сыпь. Пальпация грудины умеренно безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка –по краю реберной дуги. Стул, диурез –в норме.
Общий анализ крови - Нв-79 г/л, лейкоциты - 8,2 х109/л, бластные клетки - 88%, тромбоциты - 12 х109/л.
ВОПРОСЫ :
- Ваш диагноз и его обоснование.
- Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать больной?
- Составьте программу лечения для данной больной (этапы лечения, основные схемы полихимиотерапии, сопроводительная терапия).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6
32-летняя больная, обратилась по поводу общей слабости, утомляемости, сонливости днем. При осмотре обнаружена ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос, глоссит. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Месячные по 6-7 дней, обильные.
Общий анализ крови –Нв –г/л, эритроциты –,0х1012/л, ЦП –,7, тромбоциты –х109/л, лейкоциты –,2х109/л, СОЭ –мм/ч.
ВОПРОСЫ :
- Поставьте диагноз и обоснуйте его.
- Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
- Дифференциальная диагностика с другими анемиями.
- Назначьте лечение, оцените его эффективность и побочные явления.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7
Больная 65 лет обратилась с жалобами на боли в поясничной области. До обращения лечилась у невропатолога –без эффекта.
Общий анализ крови –Нв –г/л, эритроциты –,0х1012/л, ЦП –,0, тромбоциты –х109/л, лейкоциты –,2х109/л, СОЭ –мм/ч.
Общий анализ мочи –плотность 1014 г/л, белок –,0 %о.
Общий белок –г/л, -глобулины 10 %, М-градиент –%.
Рентгенография позвоночника –остеопороз, снижение высоты дисков L1-L 2
ВОПРОСЫ :
- Поставьте диагноз и обоснуйте его.
- Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
- Назначьте лечение данной больной.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8
Больной 55 лет жалуется на головную боль, одышку. При обследовании отмечается эритроз ладоней, кожи лица, слизистые оболочки синюшно-багровые. Селезенка пальпируется по краю реберной дуги. Общий анализ крови –гемоглобин –г/л, гематокрит –,65, тромбоциты - –х109/л, лейкоциты – 12,0х109/л, СОЭ –мм/ч.
ВОПРОСЫ :
- Поставьте диагноз и обоснуйте его.
- С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику
- Показано ли больному лечение кровопусканием, методика их проведения?
- Другие методы лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9
Больной жалуется на боли в суставах рук и ног, приступообразные боли в животе, лихорадку до 38 С. Был черный стул и стул с примесью алой крови. Живот мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах. На коже голеней и предплечий мелкоточечная, мономорфная, возвышающаяся над неизмененной кожей геморрагическая сыпь.
Общий анализ крови гемоглобин –г/л, тромбоциты - 230х109/л, лейкоциты –,0х109/л, СОЭ –мм/ч.
Общий анализ мочи –плотность 1012 г/л, белок –,066 %о, эритроциты –-8 в поле зрения, лейкоциты –-3 в поле зрения.
ВОПРОСЫ :
- Поставьте диагноз и обоснуйте его.
- Назовите возможные осложнения
- Показано ли больному наблюдение хирурга
- Какова тактика лечения
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10.
Больная С., 50 лет поступила с жалобами на боли в костях, особенно в области пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за которых ходит с трудом.
Больна в течение полугода, когда появились боли в позвоночноке, обследовалась и лечилась у невропатолога с диагнозом “остеохондроз”, два месяца назад после падения появились резкие боли в области поясничного отдела позвоночника, костей предплечья слева, при обследовании выявлены компрессионные переломы L1-2, локтевой и лучевой костей слева, длительное время находилась на лечении у травматолога. При обследовании - в стернальном пунктате обнаружено 56 % плазматических клеток.
При осмотре : состояние тяжелое, возможность самообслуживания ограничена. Кожные покровы бледные, чистые. Пальпация грудины, ребер умеренно болезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Печень, селезенка –по краю реберной дуги.
Общий анализ крови : гемоглобин –г/л, тромбоциты –, лейкоциты –,6, СОЭ –мм/ч
Общий анализ мочи : удельный вес –, белок 2, %о
ВОПРОСЫ :
- Поставьте диагноз и обоснуйте его.
- Какие дополнительные исследования Вы рекомендуете сделать больной
- Дифференциальная диагностика с метастазами рака в кости
- Составьте программу лечения для данной больной.
Эталоны ответов.
Задача № 1
- общий анализ крови –повышение цветового показателя, панцитопения, гиперсегментация нейтрофилов.
- Этиологические факторы –гастрит типа А, реже –тотальная резекция желудка или операции с образованием «слепой петли», поражения терминального отдела тонкого кишечника.
- Для железодефицитной анемии характерно снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель менее 0,8, количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не снижается, иногда бывает тромбоцитоз, при гемолитических анемиях может встречаться повышение цветового показателя, для них характерен высокий ретикулоцитоз.
- Стернальная пункция.
- Лечение –цианкобаламин по 200-400 мкг в течение 4-6 недель или оксикобаламин по 1 мг через день в течение 4 недель.
Задача № 2.
- Лимфогранулематоз IIIБ на основании гистологического исследования, клинической картины заболевания.
- Трепанобиопсия.
- Заболевание дифференцируется с лимфоаденопатиями, лимфосаркомами.
- Проводят курсы полихимиотерапии с последующим поэтапным облучением всех основных групп лимфоузлов по обе стороны диафрагмы. Прогноз в I-II стадиях благоприятный, общая 10-летняя выживаемость –более 80 %. В продвинутых стадиях прогноз менее благоприятный.
- Агранулоцитоз (ангины, пневмонии, некротическая энтеропатия), тромбоцитопения (развитие геморрагического синдрома), гепатит, эпиляция.
Задача № 3
- Острый лейкоз.
- Стернальная пункция, цитохимическое исследование клеток костного мозга.
- Для миелобластного варианта лейкоза характерны положительные реакции на миелопероксидазу, липиды и диффузная реакция на гликоген, для лимфобластного варианта лейкоза характерны отрицательные реакции на миелопероксидазу, липиды и положительная реакция на гликоген (в виде глыбок).
Задача № 4
- Хронический лимфолейкоз (лейкоцитоз за счет зрелых лимфоцитов).
- Лимфогранулематоз, лимфоаденопатия.
- Лечебная тактика –первоначальная цитостатическая терапия –при быстром росте числа лейкоцитов на фоне умеренной лимфоаденопатии –лейкеран по 4-10 мг 1 раз в день, циклофосфан –по 200-400 мг внутрь 1 раз в день, схемы полихимиотерапии : флударабин+циклофосфан, флударабин+митоксантрон –позволяют получить полную ремиссию в 30 % случаев, флударабин+циклофосфан+митоксантрон –в 50 %. Кладрибин –эффективен у 31-68 % устойчивых и рецидивных больных, у первичных больных полная ремиссия получена в 10-47 % случаев.
- Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль из морфологически зрелых лимфоцитов, которая многие годы не образует субклонов. Осложнения –аутоиммунные цитопенические синдромы (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения), повышенная чувствительность к инфекциям.
Задача № 5.
- Острый лейкоз.
- Биохимический анализ крови, стернальная пункция, для установления варианта лейкоза - цитохимическое исследование клеток костного мозга.
- В зависимости от варианта лейкоза проводятся курсы полихимиотерапии (при остром миелобластном лейкозе - по программе 7+3 - цитозар, рубомицин, при остром лимфобластном лейкозе - двухфазная восьминедельная схема по D. Hollzer.) на фоне переливаний тромбоконцентрата, антибиотикотерапии.
Задача № 6
- Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне гиперменорреи.
- Уровень сывороточных железа и ферритина
- Для В12-дефицитной анемии характерно повышение цветого показателя, лейкопения и тромбоцитопения, при гемолитической анемии может встречаться повышение цветового показателя или он в пределах нормы, характерен высокий ретикулоцитоз.
- Лечение таблетированными препаратами железа (сорбифер-дурулес), об эффективности терапии говорит повышение количества ретикулоцитов на 5-7 день –ретикулоцитарный криз, побочные явления –возможны тошнота, слабые позывы на рвоту, боли в эпигастральной области, запоры.
Задача № 7
- Предварительный диагноз - множественная миелома, диффузно-узловая форма.
- Рентгенография костей черепа, позвоночника, таза, головок бедренных костей, трепанобиопсия. Подтверждением диагноза является плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов более 10 %) и моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент и/или белок BJ в моче), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых Ig.
- Больной показана полихимиотерапия (винкристин, циклофосфан, ломустин, мелфолан, преднизолон.
Задача № 8
- Истинная полицитемия.
- Симптоматические эритроцитозы (при генерализованной тканевой гипоксии, при опухолях (паранеопластические), при локальной ишемии почек.
- Показано кровопускание ( до достижения нормальных величин гематокрита) –по 500 мл через день в стационаре или через 2 дня амбулаторно, назначают дезагреганты, с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии перед кровопусканием рекомендуется в/венное введение 5000 ЕД гепарина и введение под кожу живота по 5000 ЕД гепарина 2 раза в сутки на протяжении нескольких дней после кровопускания.
- Химиотерапия –назначается при эритремии с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, сохраняющимся на фоне кровопусканий, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелым состоянием больного и недостаточной эффективностью или плохой переносимостью кровопусканий. Гидроксимочевина по 30 мг/кг в день в 2 приема в течение недели, затем –поддерживающая доза –мг/кг/сут.
Задача № 9
- Геморрагический васкулит.
- Осложнения –у 50 % больных наблюдаются эпизоды умеренных кишечных кровотечений, но серьезные геморрагические осложнения наблюдаются не более чем в 5 % случаев, возможно значительное нарушение функции почек, артериальная гипертензия.
- Наблюдение хирурга необходимо.
- Лечение –плазмаферез, переливание СЗП, гепаринотерапия, назначение ГКС, дезагрегантов.
Задача № 10.
- Множественная миелома, диффузно-узловая форма.
- Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с обязательным исследованием белковых фракций, рентгенография костей черепа, позвоночника, таза, головок бедренных костей.
4 Больной показана полихимиотерапия (винкристин, циклофосфан, ломустин, мелфолан, преднизолон.
СПИСОК ПРЕПАРАТОВ ИСПОЛЬЗУЕМХ В ГЕМАТОЛОГИИ.
- Преднизолон
- Меркаптопурин
- Тиогуанин
- Метотрексат
- Цитозар (алексан)
- Винкристин (онковин)
- Винбластин (розевин)
- Рубомицин
- Доксорубицин
- Циклофосфан
- L-аспарагиназа
- Вепезид
- Новонтрон
- Миелосан
- Миелобромол
- Белустин
- Гидреа
- Пентастатин
- Лейкомакс
- Граноцит
- Ферро-градумет
- Сорбифер-дурулес
- Феррум-лек
- Реаферон
- Цианокобаламин
- Фолиевая кислота
- Аминокапроновая кислота
- Гепарин
- Фраксипарин
- Ломустин
- Флюдарабин
- Сандиммун
- Весаноид
- Лейковорин