Тема занятия 1 ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Беременность роды и послерод

Работа добавлена на сайт samzan.net:

П СЕМЕСТР

Тема занятия 1. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях сердца

Частота заболеваний болезней сердца колеблется от 0,4 до 4,7%. Но время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения, увеличивается (до 80%) минутный объем сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает ОЦК, достигая минимума к 30-36 нед. На 5-6 л увеличивается объем внеклеточной жидкости.

Клиника и диагностика заболеваний сердца

Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин молодого возраста, вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Присутствует неактивная фаза и активная фаза.

Активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная.

Периоды течения активности процесса:

- I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим недомоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом.

- II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма.

- III период — возвратное течение, рецедив ревматоидного процесса.

У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает в 2,5-25% случаев: чаще всего в первые три и в последние два месяца беременности, а также в течение первого года после родов. Для диагностики активности ревматизма при беременности важно: анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины), степень тяжести клинических проявлений, учащение пульса, уменьшение пульсового АД, замедление кровотока, изменение на ЭКГ, ФКГ. Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот.

Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех поражений сердца у беременных.

Митральный стеноз.

I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке.

II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появление застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсутствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значительный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, значительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дистрофия миокарда.

V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встречается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполнение правого желудочка.

Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается преобладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание стеноза.

Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беременных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца- Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят беременность и роды.

При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются такие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных.

Болезни миокарда довольно часто являются причинами нарушения кровообращения у беременных. Различают три разновидности нарушений в состоянии миокарда: миокардиты, миокардиодистрофия, миокардические кар-диосклерозы.

Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы. Среди беременных чаще обнаруживается ревматический миокардит или инфекцион-но-алергический миокардит, который может иметь острое, подострое и хроническое или рецедивирующее течение.

Миокардиодистрофии — невоспалительные заболевания миокарда, в основе которых лежат нарушения обменного или трофического характера, что приводит к понижению сократительной функции сердечной мышцы.

Миокардический кардиосклероз — конечная стадия развития миокардита, а также результат коронарного атеросклероза.

Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиосклероз.

В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии.

Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к устранению врожденных аномалий.

Основные принципы ведения I беременности. Оценка степени риска.

I степень — беременность при пороке сердца без выраженных при шиком сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) 1А степень активности ревматизма.

III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности 11А степени ревматического процесса, недавно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии.

IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и тотальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии легочной гипертензии.

Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

Плановые госпиализации:

1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии беременности специализированного стационара.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения.

2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок.

Цель: обследование и профилактическое лечение.

3-я — за 2 недели до родов.

Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сроки беременности.

Осложнения течения беременности:

1) развитие позднего токсикоза;

2) преждевременные роды;

3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода.

Показания к досрочному родоразрегиению:

1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней.

2. Нарастание стойкой легочной гипертензии.

3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

4. Активность ревматического процесса.

5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания. План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

Основные принципы ведения родов:

1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям:

• акушерским:

- узкий таз;

- возраст старше 28 лет;

- патология плаценты;

- крупный плод;

- гипоксия плода;

- неправильное положение плода;

- тяжелая степень гестоза;

• кардиальным:

- искусственные клапаны сердца;

- рестеноз;

- реканализация;

- травматическая недостаточность после операции;

- активный ревматизм;

- коарктация аорты.

3. В родах использование кардиальных средств, ингаляция кислорода

4. В родах проведение профилактики гипоксии плода.

5. Адекватное обезболивание.

6. Ранняя амниотомия с целью уменьшения внутриматочного давления.

7. Своевременная коррекция слабости родовых сил.

8. Укорочение II периода родов либо наложением акушерских щипцов (митральный стеноз, недостаточность кровообращения, миокардит, эндокардит, декомпенсация в предыдущих родах), либо перинео-эпизиотомия.

9. Профилактика кровотечений в III периоде родов.

10. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания.

Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках нарушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопоказано.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психической сферы.

I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертонические кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия — склеротическая стадия.

А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосудов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б — декомпенсация всех органов.

По классификации ВОЗ (1978 год):

- I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений вССС;

- II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желудочка без поражения других органов;

- III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов.

Показания к прерыванию беременности: стадии 11Б и III; в стадии НА беременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

Осложнения беременности:

1) развитие позднего гестоза;

2) угроза прерывания беременности;

3) преждевременная отслойка плаценты;

4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возможности пролонгирования беременности.

2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую систему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилактическое лечение.

3-я — за две недели до родов для подготовки и выбора метода оптимального родоразрешения.

При ведении родов:

В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия;

Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой гипотонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов.

В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях почек

Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний беременных и родильниц. По данным стационаров эти больные беременные и родильницы составляют 33,8%.

Причины, предрасполагающие к развитию инфекции в почках: химические, физические, аутоиммунные, аллергические, аллерготоксические, гормональные, механические, лекарственные, изменения общего состояния.

Нарушение оттока мочи и возникновение в результате этого повышения давления в чашечках и лоханках приводит к развитию лоханочно-почечных рефлексов. В результате разрывается свод чашечки и возбудители инфекции из верхних мочевых путей проникают в венозный ток крови, а затем гематогенным путем возвращаются назад в почку.

Возбудители — эшерихии, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, синег-нойная палочка, стрептококк, грибы.

По клинике различают:

- острый пиелонефрит: внезапное начало, общее недомогание, головная боль, гектическая температура, ознобы, за которыми следует профузный пот, усиление болей в поясничной области. Иррадиацией болей в поясницу, промежность, низ живота, расстройство мочеиспускания.

- хронический пиелонефрит — больше выражены местные признаки заболевания в виде тупых болей в пояснице, общей слабости, быстрой утомляемости.

При беременности пиелонефрит чаще всего обнаруживается в сроке 24-29 нед., 32-34 нед., 39-40 нед.

Осложнения беременности:

1) угроза прерывания и преждевременные роды;

2) токсикоз второй половины беременности (гестоз);

3) внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода;

5) острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бактериальный шок.

Беременность противопоказана при хроническом пиелонефрите, осложнившемся развитием ХПН.

Обследование беременной включает общеклинические исследования (анализ мочи, крови, биохим«еский анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, посев мочи на стерильность, чувствительность к антибиотикам), изотопная ренографш в III триместре беременности.

Лечение включает:

1) рациональную антибиотикотерапию с подбором препарата согласно чувствительности;

2) нитрофураны;

3) при тяжелом течение — дезинтоксикационная терапия;

4) терапия по повышению тонуса мочеточника;

5) катетеризация мочеточника по показаниям;

6) профилактика гипоксии, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель при хроническом пиелонефрите для обследования и решения вопроса о сохранении беременности;

• 2-я — за 2 недели до родов для обследования и выбора тактики родо-разрешения.

Родоразрешение преимущественно через естественные родовые пути.

Кесарево сечение по строгим показаниям.

В послеродовом периоде — профилактика послеродовых септических осложнений. ,

Реабилитация в течение 3-5 лет у терапевта-нефролога.

Гломерулонефрит — группа заболеваний почек, для которых характерно поражение клубочков. Различают острый и хронический: 1) латентный, 2) смешанный, 3) гипертонический, 4) нефротический.

Клиника во время беременности:

1) отеки, локализующиеся под глазами, появляются по утрам;

2) повышенное АД;

3) ангиоретинопатия;

4) протеинурия от 0,33 до 30 г/л;

5) выраженная анемия.

Беременность противопоказана при хроническом гломерулонефрите, осложненном ХПН, гипертонической и нефропатической формах.

Беременность осложняется:

1) ранним развитием позднего гестоза, тяжелым его течением;

2) преждевременным прерыванием беременности;

3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

4) нарушением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии, гипотрофии плода.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель беременности. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.

• 2-я — 36-37 недель — дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Показания для досрочного родоразрешения:

1) обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек;

2) нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;

3) повышение АД, присоединение позднего гестоза;

4) ухудшение состояния плода.

Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,2% беременных.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ наступает внезапно в любом сроке беременности. Боль локализуется в пояснице, может иррадиировать в пах, половые губы, ногу, эпигастральную область.

Обследование: кроме общепринятых клинических лабораторных методов используют хромоцистоскопию (в любом сроке), рентгенодиагностика только по строгим показаниям.

Госпитализация проводится только по показаниям.

Оперативное вмешательство во время беременности проводится по общепринятым экстренным показаниям.

Течение беременности, родов и послеродового периода при анемиях.

Анемия при беременности присутствует у 15-42% женщин. Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг железа. Анемии: I. IПриобретенные:

- железо дефицитная;

мегалобластическая.

IIВрожденные:

- серповидно клеточная;

- β-таласемия;

- носители гена серповидноклеточной анемии.

При беременности чаще всего встречается железодефицитная анемия:

• I степень — Hb 110-100 г/л;

• II степень — Нb 100-90 г/л;

• III степень — Нb 90-80 г/л;

• IV степень — Нb ниже 80 г/л.

В этиологии выделяют: 1) дефицит железа в диете; 2) потери во время менструаций за счет тканевого железа; 3) малый физиологический интервал между родами; 4) дефицит фолиевой кислоты; 5) увеличение ОЦК при беременности, которое приводит к снижению НЪ за счет разведения крови.

Беременность осложняется:

1) гестозом первой половины беременности;

2) угрожающим прерыванием беременности;

3) гестозом второй половины беременности;

4) угрожающей внутриутробной гипоксией плода;

5) гипотрофией плода.

Роды осложняются: 1) преждевременной отслойкой плаценты; 2) интранатальной гипоксией плода; 3) гипотоническим кровотечением.

Лечение включает: 1) рациональное питание; 2) антианемические препараты; 3) витаминотерапию; 4) профилактику гипоксии плода; 5) гемотрансфузию при НЪ 60 г/л и ниже при беременности, 80 г/л и ниже после родов.

Беременность, роды и послеродовой период при эндокринных заболеваниях

Сахарный диабет существенно увеличивает риск осложнений как у матери, так и у плода, метаболические нарушения во время гестации ухудшают течение диабета.

Классификация.

Гестационный диабет — специальная категория для определения женщин с поврежденным углеводным обменом. Встречается у 1-3% всех беременных женщин и эта цифра выше среди беременных с повышенной массой тела. Диабет беременных проявляется в сроке 6-7 недель беременности, т.к. в малых сроках повышенная продукция плацентарного лактогена, прогестерона, эстрогенов обладает антиинсулярным эффектом.

I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предрасполагает к кетоацидозу.

II тип - инсулиннезависимый: А — с ожирением; Б — без ожирения.

Это диабет более старого возраста, без кетоацидоза со стабильным течением.

III тип — гестационный диабет:

А – с ожирением;

Б — без ожирения.

IV тип — вторичный диабет — это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе:

1) муковисцедоз;

2) акромегалия;

3) синдром Кушинга;

4) нарушение резистентности к инсулину;

5) диализ;

6) трансплантация органов.

Беременность осложняется:

1) угрожающим невынашиванием;

2) инфекционными осложнениями беременности (пиелонефрит, много-водие);

3) угрожающая внутриутробная гипоксия плода;

4) макросомия плода;

5) внутриутробное инфицирование плода;

6) гестоз второй половины беременности.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.

• 2-я — 18-20 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 3-я — 27-28 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 4-я — на 35 недель. Цель: дородовая госпитализация, выбор метода родоразрешения.

При осложненном течении диабета (ангио-, ретинопатии, пиелонефрите, присоединении гестоза второй половины беременности и др.) — кесарево сечение в сроке 35-37 недель в зависимости от состояния внутриутробного плода.

При неосложненном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути в сроке 36-38 недель.

Накануне и во время родоразрешения, а также в послеродовом периоде пациентка принимает простой инсулин, потребность в котором после родов снижается.

Роды осложняются:

1) интранатальной гипоксией плода;

2) дистоцией плечиков плода;

3) преждевременной отслойкой плаценты;

4) кровотечением в раннем послеродовом периоде;

5) септическими послеродовыми осложнениями.

Гипертиреоз проявляется тахикардией, превышающей функциональную, экзофтальмом, нет прибавки массы при беременности, увеличением в крови Т4.

Гипотиреоз — часто связан с бесплодием, уровень Т4 не изменяется, субъективно состояние не страдает.

Беременность при гипер- и гипотиреозе осложняется невынашиванием, гестозом второй половины беременности.

Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.

«Острый живот» в акушерстве

Острый аппендицит и беременность.

Среди женщин, больных аппендицитом, встречается 3-3,5% беременных. Свыше 60% заболеваний приходится на первую половину беременности, причем большинство на I триместр. Аппендицит в родах встречается редко.

Летальность у беременных выше, чем 2,5%, нарастает со сроком беременности, в III триместре к концу в 4 раза превосходит I триместр. При перфоративном увеличивается в 10-30 раз.

Потеря детей зависит от степени тяжести и составляет 5-7%.

Клиника разнообразна, зависит от патологоанатомических изменений в отростке и его расположении. Типичная клиническая картина стерта из-за перерастяжения передней брюшной стенки и увеличения матки, что замедляет переход воспаления на париетальную брюшину. Симптомы раздражения брюшины в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните.

Следует дифференцировать острый аппендицит с:

1) угрожающим прерыванием беременности;

2) пищевым отравлением;

3) острым гастритом, холециститом;

4) рвотой беременных;

5) преэклампсией.

Лечение — оперативное.

Объем операции зависит от стадии процесса, его давности и наличия явлений перитонита.

В случае наличия перитонита показано кроме проведения аппендэктомии, кесарево сечение с ампутацией матки и последующим дренированием брюшной полости.

Острый холецистит и беременность.

Чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ. Во время беременности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Хронический холецистит обостряется у 30-35% беременных.

Диагностика затруднена в связи со стертым клиническим проявлением заболевания, из-за изменений топографии и иной реакции на воспалительный процесс при беременности.

Клиника — появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, изжога. Болезненность в области желчного пузыря, боль при поколачивании правой реберной дуги, симптом Кера, Мюси положительные. Большую роль играет анамнез. В лабораторной диагностике кроме общепринятых клинических исследований проводят УЗИ внутренних органов, дуоденальное зондирование (при угрозе выкидыша, высоком АД следует воздержаться), бактериологическое исследование желчи.

Наблюдается совместно с хирургом. Экстренная операция выполняется только при перитоните.

Родоразрешение предпочтительнее - через естественные родовые пути.

Тема занятия 2. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

В РОДАХ, В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. СИНДРОМ ДВС

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

I. Кровотечения во время беременности.

1. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца.

К этой группе патологических состояний относятся эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

Диагноз устанавливается при осмотре, обследовании с помощью зеркал. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, применяется кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала.

Лечение эрозий шейки матки во время беременности консервативное (ванночки с дезинфицирующим раствором, мазевые тампоны). Полипы, как правило, требуют хирургического лечения в стационаре — производится полипэктомия с помощью осторожного откручивания с обязательным гистологическим исследованием. При раке шейки матки, обнаруженном в I половине беременности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством радикальной операции — расширенной экстирпации матки. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен.

2. Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патологией плодного яйца: нарушенная внематочная беременность, шеечная беременность, пузырный занос.

А. Внематочная (эктопическая) беременность — заболевание, при котором имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки.

Классификация эктопической беременности: трубная (ампулярная, истмическая и интерстициальная), яичниковая, брюшная, в рудиментарном роге матки. Среди причин данной патологии часты воспалительные процессы в придатках матки, аборты, генитальный инфантилизм, эндометриоз, перенесенные операции на внутренних половых органах, нарушение гормональной функции яичников; кроме того, внематочная беременность может быть обусловлена патологией яйцеклетки. При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности.

Причина прерывания — нарушение целости плодовместилища, если разрывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутренней стенки происходит трубный аборт.

Клиническая картина разрыва маточной трубы — внезапные интенсивные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и лопатку (френикус-симптом); чувство давления на прямую кишку; тошнота, рвота; частый слабый пульс, падение артериального давления, холодный пот; перитонеальные симптомы в нижней части живота; возможна потеря сознания.

При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менструации на 6-8 недель; наличие вероятных признаков беременности; положительные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонние схваткообразные или постоянные боли, боли при смещении шейки матки; односторонний аднекстумор, определяемый при влагалищном исследовании; общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм.

Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка клинических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточняют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона.

Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беременность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирургическое вмешательство. Объем операции при трубной беременности — удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция.

Б. Выкидыш (аборт) — наиболее частая причина кровотечений из половых путей при беременности. Абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Причины самопроизвольного прерывания беременности: инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, опухоли, нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абортах, патологических родах, инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, стрессовые ситуации, экстрагенитальная патология, нарушения системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения.

В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии: аборт угрожающий, аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт.

Диагностика: кровотечение из половых путей, в большинстве случаев сопровождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объективных признаков беременности.

Принципы лечения — беременные с любой клинической формой прерывания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности.

При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение — показание для гемотрансфузии.

При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание отдаленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома).

В. Шеечная беременность возникает при имплантации и развитии плодного яйца в канале шейки матки, которая в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить плодовместилищем. Прерывание шеечной беременности всегда приводит к сильному, опасному для жизни кровотечению из сосудов шейки матки, поврежденных ворсинами хориона.

Шейка матки при данной патологии приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки шейки растянуты, истончены. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. Кровянистые выделения яркие, пульсирующей струйкой. Ввести палец в шеечный канал при исследовании, как правило, невозможно. Лечение — операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.

Г. Пузырный занос — заболевание, при котором происходит перерождение ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин.

Этиология заболевания полностью не уточнена. Возможно вторичное поражение ворсин вследствие децидуального эндометрита или первичное поражение плодного яйца.

Симптоматика и диагностика:

ведущий симптом — кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пузырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превышает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ.

Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При беременности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки).

При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и отсутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоминальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наименьшей потерей крови.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты — патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рождения ребенка).

Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.

При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев, при неполном — частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.

Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистрофического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.

Симптоматика. Ведущий симптом — постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременности, для бокового — в конце беременности или в родах, при краевом предлежании или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.

Причины кровотечения — нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокращению. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрывшихся межворсинчатых пространств.

Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровотечения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.

При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правильному вставлению предлежащей части.

В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверхности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного кровообращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислородное голодание — развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внутриутробного плода.

Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявляется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или поперечное положение плода. При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.

Объективный и безопасный метод диагностики — ультразвуковое исследование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную реогистерографию, радиоизотопную плацентографию.

Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре — оценка общего состояния, гемодинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плаценты (влагалищное исследование производится только при развернутой операционной); оценка состояния плода.

Лечение беременных может быть консервативным только при незначительной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.

Тактика родоразрешения зависит от силы кровотечения, состояния беременной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.

Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предле-жании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.

При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амниотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжидательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родоразрешение.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо- или атоническое кровотечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в 1-П периодах родов.

Причины данной патологии — ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву капилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.

Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.

Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившегося последа.

Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Значительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери — геморрагический шок, коагулопатические кровотечения. Для плода — внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропорциональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% поверхности плаценты плод обычно погибает.

Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной локализацией в области расположения плаценты с постепенным распространением на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.

При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интенсивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока — бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артериального давления.

Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.

Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.

Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечисленных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференциальная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.

Акушерская тактика — немедленная госпитализация; в стационаре — определение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.

Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоянии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотомия для прекращения прогрессирования отслойки; в случае возникновения осложнения в конце I или во II периоде родов, при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций — акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода — плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным показаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при ро-доразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделение и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, контроль за состоянием свертывающей системы крови.

Продолжающееся кровотечение, признаки синдрома ДВС, наличие матки Кювелера — показания для экстирпации с последующей коррегирующей терапией коагулопатии.

III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное количество крови.

Физиологическая кровопотеря — количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде — условно составляет 0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Кровопотеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл — патологической.

1. Кровотечения до рождения последа чаще всего связаны с нарушением процесса отделения и выделения последа. Причины данной патологии — недостаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предшествующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атрофия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты.

Основной симптом: кровотечение из половых путей после рождения ребенка при задержке в матке всей плаценты или ее части.

Во избежание осложнений после рождения ребенка опорожняют мочевой пузырь и наблюдают за признаками отделения плаценты, достаточно 2-3 признаков, чтобы установить, что плацента отделилась.

При отделившейся плаценте, которая самостоятельно не рождается, прибегают к выделению последа наружными приемами с осмотром материнской поверхности. Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случаях показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Показания к подобному неотложному вмешательству — кровопотеря, превышающая физиологическую, ухудшение общего состояния роженицы при отсутствии наружного кровотечения, продолжительность последового периода более 30-40 минут при отсутствии кровотечения.

Наружное кровотечение может отсутствовать при ущемлении отделившегося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. Принципы лечения в данном случае — спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помощью наружных приемов.

Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты наблюдается при приращении плаценты.

Различают ложное и истинное приращение плаценты. При ложном приращении или плотном прикреплении плаценты ворсины хорошо проникают в глубокий базальный слой децидуальной оболочки; отделение плаценты от стенки матки возможно только с помощью операции ручного отделения плаценты.

Истинное приращение плаценты встречается в трех вариантах — placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Приращение плаценты может быть полным и частичным. Кровотечение появляется при частичном плотном прикреплении, когда отслаивается часть плаценты, нормально связанная с децидуальной оболочкой. На участке приращения плаценты мышечные волокна матки не сокращаются, сосуды остаются открытыми и обильно кровоточат.

Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты. Лечение — ручное отделение плаценты и выделение последа. При истинном приращении плаценты единственный метод остановки кровотечения — экстренная операция — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. Кровотечение после рождения последа.

Источником кровотечения может быть добавочная доля плаценты, оставшаяся в матке после рождения последа. Диагноз устанавливается при тщательном осмотре последа. В данной ситуации показано ручное обследование стенок полости матки с удалением остатков плаценты.

Кровотечение, связанное с задержкой частей последа в матке может развиться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также производится опорожнение матки, причем по прошествии 10-15 часов после родов применяют инструментальное обследование стенок матки больной тупой кюреткой (кюретаж).

Наиболее часто в раннем послеродовом периоде возникают гипотонические кровотечения в связи со снижением тонуса матки. Атония — полная потеря тонуса миометрия — очень редкая патология.

Причины гипотонии: утомление мышцы матки после длительных тяжелых родов; чрезмерное растяжение мышцы матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; скопление сгустков крови в полости матки; очень быстрое окончание родов; дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы после абортов, родов; опухоли; патологическое прикрепление плаценты (в нижнем маточном сегменте); неправильное ведение III периода родов.

Клиника: кровотечение после рождения последа, одномоментное массивное, либо повторными порциями по 50-150 мл при недостаточном сокращении матки.

Диагноз устанавливается на основании клиники кровотечения и объективных данных состояния матки — при пальпации она большая, расслабленная, сокращается на некоторое время при массаже через переднюю брюшную стенку.

Дифференциальная диагностика проводится с травматическими повреждениями тканей родового канала и нарушением коагуляции.

Акушерская тактика: опорожнение мочевого пузыря; холод на нижние отделы живота; наружный массаж матки; введение сокращающих матку средств (окситоцин 1 мл или метилэргометрин 1 мл 0,02% раствора одномоментно в вену в 20% растворе глюкозы); ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке. Безуспешность проведенных операций — показание к хирургическому лечению.

Наложение клемм по Генкелю, Квантилиани, Бакшееву, поперечного шва по Лосицкой, тампонада матки должны использоваться как временная мера при подготовке к операции.

Операция выполняется в объеме перевязки маточных сосудов или надвлагалищной ампутации, или экстирпации матки — в зависимости от степени кровопотери, состояния жизненно важных систем организма, отсутствия или наличия синдрома ДВС, геморрагического шока. К хирургическому вмешательству следует приступить своевременно, до значительной кровопотери, превышающей 1200 мл.

Необходимый компонент эффективного лечения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде — адекватная по объему и времени инфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, профилактику геморрагического шока. Переливается донорская кровь, ее препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы в количествах и соотношениях, определяемых степенью кровопотери и состоянием женщины.

Причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут служить травмы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, промежности) и разрыв матки.

Диагноз устанавливается при обязательном осмотре с помощью зеркал. Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами, длительном пребывании мертвого плода в матке, тяжелых гестозах, при разрыве матки (как результат массивной кровопотери при гипотонии матки), врожденных и приобретенных дефектах в системе гемостаза (болезнь Виллебранда и др.).

Характерная клиническая картина — обильное кровотечение из матки в начале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью при хорошо сократившейся матке; затем присоединяются гематомы в местах инъекций, петехиаль-ная сыпь, появляются симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов — олигурия, нарушения мозгового кровообращения, нарушения функции дыхания и др.

Тромбогеморрагии, профузные кровотечения, дистрофия органов, интоксикация организма — результат синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (синдрома ДВС).

Синдром ДВС — это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением свертывающей, фибринолитической, калликреинкининовой и других систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах.

Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, аномалиях ее прикрепления и отделения, кесаревом сечении, разрывах матки и мягких тканей родового канала, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении, послеродовом эндометрите, сепсисе.

Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы позднего гестоза, мертвый плод.

Выделяют следующие стадии синдрома ДВС: 1) гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; 2) переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцитопении; 3) глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови; 4) восстановительная или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и осложнений.

Диагностика основана на данных клинических и лабораторных исследований. Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в игле или пробирке — время свертывания менее 5 мин, тромбиновое время менее 24 с. Для второй фазы характерна разнонаправленность сдвигов — по одним тестам определяется гиперкоагуляция, по другим — гипокоагуляция. В III фазе удлиняется время свертывания, снижается число тромбоцитов (менее 50-109/л), снижается концентрация фибриногена, повышается уровень фибринолиза и содержание продуктов деградации фибрина, выявляются признаки микрогемолиза. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется, время свертывания крови более 60 мин.

Принципы лечения основаны на активной тактике ведения:

1. Устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции (быстрое родоразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение). Экстирпация матки производится как вынужденная мера, применяемая по жизненным показаниям, в случае продолжающегося некупируемого кровотечения.

2. Комплекс противошоковой терапии, нормализация центральной и периферической гемодинамики.

3. Восстановление гемостаза с учетом стадии синдрома ДВС.

Для купирования шока используют инфузии солевых растворов, реополиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глюкокортикоидов в больших дозах внутривенно струйно.

На фоне кровотечения и дефекта коагуляции применяют свежую донорскую кровь или свежецитратную кровь, тромбоцитарную массу, ингибиторы протеаз — контрикал, трасилол, гордокс, овамин (made in RB!) нативную замороженную и сухую плазму (до 600-800 мл), альбумин, криопреципитат.

VI. Геморрагический шок — клиническая категория, обозначающая критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

К развитию геморрагического шока приводят аборты, внематочная беременность, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родовые травмы, гипотонические послеродовые кровотечения, коагулопатии, кровопотери после хирургических вмешательств.

В патогенезе патологии основную роль играет несоответствие между низким ОЦК и емкостью сосудистого русла.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл или 20% ОЦК.

В клинике геморрагического шока выделяют следующие стадии:

- 1 стадия — компенсированный шок, развивается при потере 15-25% (в среднем 20%) ОЦК. Наблюдается бледность кожных покровов, запустение кожных вен на руках, тахикардия до 100 уд. в 1 мин.; умеренная олигоурия. Артериальная гипотония до 100 мл рт. ст. Концентрация гемоглобина 90 г/л.

- 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок — при кровопотере 30-35% ОЦК. Отмечается акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, снижение АД до 80-90 мм рт. ст., выражена тахикардия (120-130 уд. в мин.), снижено ЦВД (ниже 60 мм вод. ст.), олигоурия менее 30 мл/час. Жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах.

- 3 ст. — декомпенсированный необратимый шок — при кровопотере более 50% ОЦК. Артериальное и центральное венозное давление падает ниже критических цифр; пульс учащается до 140 уд. в мин. и выше. Анурия. Ступор. Потеря сознания. Крайняя бледность кожных покровов, холодный пот.

Комплекс лечебных мероприятий при геморрагическом шоке:

1) акушерские пособия и операции до остановки кровотечения;

2) оказание анестезиологического пособия;

3) непосредственное выведение из состояния шока.

Один из основных методов лечения геморрагического шока — инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения ОЦК и ликвидации гиповолемии, повышения кислородной емкости крови, нормализации реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции, коллоидно-осмотическую коррекцию и устранение нарушений свертывания крови.

Вопрос об объеме инфузии решается на основе учтенной кровопотери и данных клиники.

Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопотери. К прямым относят колориметрический (извлечение крови из пропитавшихся материалов с последующим определением концентрации и перерасчетом на потерянный объем), метод измерения электропроводности крови; гравиметрический (взвешивание окровавленного материала).

К непрямым относят визуальный метод, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индикатора, определение шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД; в норме — меньше единицы): определение плотности крови и гематокрита.

При небольшой кровопотере (до 15% ОЦК или 1000 мл) переливания крови не требуется. Общий объем вводимых растворов (коллоидов, кристаллоидов) должен составлять 150% кровопотери. Соотношение солевых и плазмозамещающих растворов 1:1.

При потере крови, равной 1500 мл общий объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Коллоидные и кристаллоидные растворы вводятся в соотношении 1:1. Осуществляется переливание консервированной донорской крови в объеме 40% потерянной.

При кровопотере, превышающей 1500 мл общий объем перелитой жидкости в 2,5 раза превышает кровопотерю, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Гемотрансфузия составляет не менее 70% объема кровопотери.

Прямое переливание крови осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5х109/л, коагулопатическом кровотечении.

Скорость инфузии при наличии геморрагического шока должна достигать 200 мл/мин.

Наряду с проведением инфузионной терапии при развитии геморрагического шока необходимо вводить глюкокортикоидные гормоны, сердечные средства, гепатотропные препараты, антигистаминные, снижающие периферическую вазоконстрикцию, корригировать нарушения свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

Профилактика акушерских кровотечений начинается в женской консультации с тщательного обследования беременных, формирования групп риска, проведения курсов профилактического лечения, плановой дородовой госпитализации за 2-3 недели до предполагаемого срока родов.

Важная роль отводится правильному ведению родов, предупреждению патологической кровопотери, своевременному и адекватному ее возмещению, своевременному радикальному оперативному лечению.

Тема занятия 3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ. ГРУППЫ РИСКА. ЗАДАЧИ КОНСУЛЬТАЦИИ «СЕМЬЯ И БРАК» И ЦЕНТРА РЕПРОДУКТИВНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Женская консультация — самостоятельное подразделение родильного дома, поликлиники, медико-санитарной части, оказывающее все виды амбула-торно-поликлинической помощи женскому населению.

Общие задачи женской консультации:

1) проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов;

2) оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

3) осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов;

4) внедрение в практику работы современных методов диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии;

5) проведение санитарно-просветительной работы;

6) оказание женщинам социально-правовой помощи;

7) осуществление преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных.

Работа женской консультации строится по территориально-участковому принципу. Прием должен осуществляться в удобное для населения время, ежедневно. Каждый участковый акушер-гинеколог и акушерка должны точно знать границы и особенности своего участка, производственную, социально-гигиеническую, демографическую характеристику своего участка, численность и плотность населения.

Основные качественные показатели работы женской консультации:

1. Процент беременных, поступивших под наблюдение до 12 недель:

(Число женщин поступивших под наблюдение) Число всех беременных, взятых на учет x 100

2. Число посещений, в среднем сделанных одной беременной в отчетном году:

Число посещений, сделанных до родов всеми родившими Число родивших в отчетном году

3. Процент своевременных родов:

(Число женщин, закончивших роды в срок) * 100 Общее число родивших

4. Процент женщин, у которых беременность закончилась абортами:

(Число женщин, закончивших беременность абортами) х 100
число женщин, закончивших + число женщин, закончивших
беременность родами беременность абортами

5. Процент осмотренных терапевтом во время беременности:

(Число осмотренных терапевтом) х100 Общее число родивших в отчетном году

6. Показатель частоты экстрагенитальных заболеваний:

Число женщин с экстрагнитальными заболеваниями, закончивших беременность)х100 Число родившихся в отчетном году

7. Перинатальная смертность, %о:

Число мертворожденных + число умерших до 7 суток х 1000 Число детей, родившихся живыми и мертвыми

8. Мертворождаемость, %о:

_____(Число мертворожденных) х 1000____ Число детей, рожденных живыми и мертвыми

9. Ранняя неонатальная смертность, %о:

(Число умерших в первую неделю жизни) х 1000 Число детей, родившихся живыми

Наблюдение беременных

1. Ранний охват беременных врачебным наблюдением.

Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной.

2. Взятие на учет.

При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан:

- ознакомиться с амбулаторной картой для выявления экстрагенитальных заболеваний;

- получить сведения из районного тубдиспансера о наличии или отсутствии заболевания 1ос в семье;

- в кратчайший срок проконсультировать беременную у терапевта, при выявлении экстрагенитальной патологии решить вопрос о пролонгировании беременности;

- выдать направление на клинические исследования;

- провести беседу о рациональном питании.

3. Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование.

Эффективность раннего взятия на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную, решить вопрос о вынашивании и степени его риска.

4. Антенатальный и послеродовой патронаж.

5. Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз. Врачу нужно приложить максимум усилий, знаний, такта, чтобы объяснить беременной и ее родственникам необходимость госпитализации.

6. Наблюдение должно осуществляться в следующие сроки:

- в первую половину беременности — 1 раз в месяц;

- с 20 до 32 нед. — 1 раз в две недели;

- с 32 до 40 недель—1 раз в 7-10 дней;

- после 40 нед. беременности — 1 раз в 2-3 дня.

7. Психопрофилактическая подготовка к родам. Занятия в «Школе матерей».

8. Антенатальная профилактика рахита (витамины, УФО).

9. Дегельминтизация. При обнаружении в кале яиц гельминтов показана адекватная терапия препаратами, не оказывающими тератогенного действия на плод.

10. Профилактика гнойно-септических осложнений путем санации всех очагов инфекции.

Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного риска

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской и экстрагенитальной патологией. Беременные могут быть отнесены к группам риска по развитию: а) перинатальной патологии; б) акушерской патологии; в) экстрагенитальной патологии. Для количественной оценки факторов риска применена бальная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагополучного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчета оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие факторы риска:

- высокую — 10 балов и выше;

• среднюю — 5-9 баллов;

• низкую — до 4 баллов.

Таблица

Пренатальные факторы риска (в баллах)

№ п/п

Факторы риска

Оценка в баллах

I. Социально-биологические

Возраст матери, до 20 лет 30-34 35-39 40 лет и более

2 2 3 4

Возраст отца 40 лет и более

Профессиональные вредности у матери у отца

3 3

Вредные привычки Мать курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем Отец злоупотребление алкоголем

Эмоциональные нагрузки

Рост и весовые показатели матери рост 150 см и менее вес на 25% выше нормы

2 2

Сумма баллов

II. Акушерско-гннекологический анамнез

Паритет (которые роды) 4-7 8 и более

Аборты перед первыми настоящими родами: 1 2

Аборты перед повторными родами или после последних родов. 3 и более

Преждевременные роды 1 2 и более

2 3

Мертворождение 1 2 и более

3 8

Смерть в неонатальном периоде. 1 2 и более

2 7

Аномалия развития у детей

Неврологические нарушения

Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более

Бесплодие 2—4 года 5 лет и более

Рубец на матке после операции

Опухоли матки и яичников

Истмико-цервикальная недостаточность

Пороки развития матки

Сумма баллов

IIIЭкстрагенитальные заболевания матки

Сердечно-сосудистые а) пороки сердца без нарушения кровообращения б) пороки сердца с нарушением кровообращения в) гипертоническая болезнь 1-И-Ш степени г) вегето-сосудистая дистония

2-8-12

Заболевания почек а) до беременности б) обострение заболевания при беременности в) заболевания надпочечников

Эндокринопатии а) диабет б) диабет родных в) заболевания щитовидной железы

Анемия Нв(г%)9-10-11

4-2-1

КоагулЬпатии

Миопия и другие заболевания глаз

Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др )

Острые инфекции при беременности

Сумма баллов

По сумме баллов беременные относятся к группе низкого риска - до 4 баллов среднего риска - 5-9 баллов

IV ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Выраженный ранний токсикоз

Поздний токсикоз

а) водянка

б) нефропатия I - II - III степени

в) эклампсия

г) преэклампсия

3-5-10

Кровотечение в I и II половине беременности

3-5

РЬ и АВС изосенсибилизация

5-10

Многоводие

Маловодие

Тазовое предлежание плода

Многоплодие

Переношенная беременность

Окончание табл

10 | Неправильно положение плода (поперечное, косое)

Сумма баллов

V. Оценка состояния плода

1 "

Гипотрофия плода

Гипоксия плода

Содержание эстриола в суточной моче 4,9 мг/сут в 30 нед 12,0 мг/сут в 40 нед

34 15

Изменения вод при амниоскопии

Сумма баллов

Специализированная амбулаторная акушерская помощь

Цель специализированной амбулаторной акушерской помощи — внедрение в широкую практику женских консультаций современных методов диагностики и лечения наиболее распространенных патологических состояний беременных и внутриутробного плода.

В настоящее время существует три основных вида помощи.

1. Антенатальная охрана плода.

На прием в специализированный кабинет направляют беременных группы среднего и высокого риска перинатальной патологии. Для изучения состояния внутриутробного плода используют ряд методов:

а) электро- и фонокардиография плода;

б) ультразвуковое исследование плода. Позволяет диагностировать неразвивающуюся беременность, угрозу прерывания беременности, многоводие, многоплодие, патологию пуповины и ее внутриутробную транспозицию, локализацию плаценты, состояние фетоплацентарного комплекса (размеры, степень зрелости), при применении

допплерометрии — определить кровоток плода и степень его нарушения, пороки развития плода во все сроки беременности. Ультразвуковой скрининг всех беременных проводится в сроках до 12 нед., 20-24 нед., после 32 недель. В остальные сроки беременности - по показаниям.

в) кольпоцитологическое исследование. Во время беременности происходят изменения в слизистой оболочке влагалища, отражающие гормональные сдвиги в организме. Высокая чувствительность эпителия влагалища к эндогенным и экзогенным гормональным влияниям позволяет отнести метод кольпоцитологии к числу эффективных способов гормональной диагностики, а простая техника получения и обработки материала делает его доступным. Мазки берут из передне-бокового свода верхней части влагалища.

г) гормональные методы исследования. Наиболее важна экскреция эстриола, прогестерона, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена.

2. Специализированная амбулаторная помощь беременным с экстрагенитальной патологией.

Специализированная помощь беременным, страдающим той или иной патологией экстрагенитальных органов, оказывается совместно акушерами-гинекологами и узкими специалистами соответствующей специальности (кардиологами, нефрологами, эндокринологами, терапевтами и др.).

На первом этапе совместно решается вопрос о пролонгировании беременности, далее обсуждается вопрос плановой госпитализации, обследования и профилактического лечения. В случае возникновения осложнений со стороны течения экстрагенительной патологии беременная госпитализируется в специализированный акушерский стационар (при отсутствии такового — в общий акушерский стационар, где получает помощь специалиста-консультанта).

3. Специализированная помощь беременным из групп риска возникновения и развития акушерской патологии:

а) страдающим невынашиванием;

б) иммуноконфликтная беременность;

в) неправильное положение и тазовое предлежание.

Консультация «Семья и брак»

Организация консультации «Семья и брак» - это перспективная форма обслуживания населения. Она организуется в крупных городах. Основные ее задачи — оказание медицинской помощи населению по поводу нарушений репродуктивной функции, медицинских аспектов планирования семьи, психологических вопросов внутрисемейного общения, сексуальных нарушений и их профилактики и др. В соответствии с задачами консультация ведет прием по направлениям других лечебно-профилактических учреждений.

Основные кабинеты приема: бесплодие (мужское и женское), невынашивание беременности, планирование семьи и вопросы контрацепции, дисфункциональные маточные кровотечения, сексопатолог, медико-генетическое консультировацие и др.

Медико-генетическое консультирование

Существует два типа генетических консультаций: 1)общего профиля, дающие рекомендации по широкому кругу вопросов, связанных с наследственными заболеваниями; 2)специализированные, занимающиеся какой-либо областью генетической патологии.

Основные показания для проведения медико-генетического консультирования-

а) врожденные нарушения полового развития;

б) привычные выкидыши;

в) врожденные пороки развития;

г) кровнородственные браки;

д) тератогенные воздействия;

е) наследственные болезни в семье.

Существующие методы пренатальной диагностики делятся на:

1. Физические — рентгенологическое, ультразвуковое исследование плода, фетоскопия (опасна для плода и проводится только при многоводии). Недостатки методов — их поздняя по сроку беременности информативность.

2. Химические — определение уровня α-фетопротеина, который — маркер пороков развития невральной трубки и некоторых хромосомных нарушений.

3. Биологические — определение тех или иных компонентов в клетках плода (хромосомного набора, ряда биохимических параметров и др.). Все исследования основаны на изучении культур клеток амниотической жидкости, которые го генетическому составу идентичны клеткам плода. Для этих целей выполняется амниоцентез в сроке беременности 15-16 недель.

Далеко не все пороки развития могут диагностироваться антенатально.

Тема занятия 4. ОТКЛОНЕНИЕ ОТ НОРМАЛЬНОГО БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ (РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ, АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ, ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ И НИЗКОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ СТОЯНИЕ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА ГОЛОВКИ ПЛОДА)

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Вы должны усвоить, что к разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое, они встречаются в 0,6-1,1% случаев всех родов.

Причины возникновения этих предлежаний:

1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

2) аномалии таза;

3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

4) отвислый дряблый живот;

5) малые и гигантские размеры плода;

6) врожденная опухоль щитовидной железы плода.

Переднеголовное предлежание, когда спинка и затылок обращены кзади, головка находится в легкой степени разгибания (подбородок отходит от грудки), предлежащая часть — передняя часть темени.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежаний слагается из следующих моментов: 1) небольшое разгибание при вступлении и прохождении через таз; 2) неправильная ротация головки (затылком кзади); 3) сгибание головки; 4) разгибание головки, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок; 5) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки, рождение плечиков так же, как при затылочном предлежаний.

Проводная точка — большой родничок.

Точка фиксации (две): 1) область переносья — при сгибании; 2) затылочный бугор — при разгибании.

Конфигурация головки брахицефалическая. По форме она напоминает башню. Головная опухоль располагается в области большого родничка на предлежащей теменной кости.

Диагностика. О переднеголовном и о заднем виде затылочного предлежания следует говорить только тогда, когда головка уже находится на дне таза и стоит своим стреловидным швом в прямом размере выхода таза. Между ними имеется принципиальное отличие:

• при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем большой ниже малого; при заднем виде прощупывается обычно только малый;

• при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

• при переднем виде головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде — соответственно среднему косому размеру;

• при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная голова), при заднем — на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: II период родов затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода, с другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой.

Ведение родов

При ведении родов раньше придерживались выжидательной тактики. В настоящее время, учитывая осложнения со стороны плода, перинатальную смертность и заболеваемость в 3-4 раза выше, чем при переднем виде затылочного предлежания, травматизм со стороны матери, роды при передне-головном предлежании рекомендуют закончить путем операции кесарева сечения.

Лобное предлежание_встречается редко (5% всех разгибательных пред-лежаний и 0,04-0,05% по отношению ко всем родам). Обычно оно — переходное от переднеголовного к лицевому. Причины: а) анатомически и клинически узкий таз; б) снижение тонуса матки и брюшного пресса; в) боковое отклонение матки; г) малые размеры плода; д) укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования, УЗИ. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между спинкой плода и затылком, можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, пере-носицу; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм прорезывания головки при лобном предлежании. При стоянии лобного шва какой-нибудь пункт между переносицей и подбородком, чаще верхняя челюсть, фиксируется под лонной дугой и вокруг него через промежность перекатывается вся головка.

В общем, механизм родов при лобных преддежаниях складывается из следующих моментов:

- Проводная точка — корень носа.

- Точка фиксации: 1) верхняя челюсть; 2) затылочный бугор. Прорезывающаяся окружность — 35 см, соответствует размеру, среднему между прямым и большим косым.

Конфигурация головки: в профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба. Родовая опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании длительное, возникают травмы у матери (разрывы промежности III степени, образование пузырно-влагалищных свищей, разрывы матки) и плода (внутричерепная травма, асфиксия). В связи с этим, роды рекомендуют закончить операцией кесарева сечения.

Лицевым предлежанием_будем называть такое предлежание головки, при котором вместо затылка вперед идет личико. Принято различать первичные и вторичные лицевые предлежания. Первичные лицевые предлежания — те, которые устанавливаются еще во время беременности (например, при наличии врожденного зоба или опухоли шеи плода подбородок отходит от грудки). Они наблюдаются редко. Чаще встречаются вторичные лицевые предлежания, т.е. те, которые развиваются только в процессе родового акта. Вид позиции плода при лицевых предлежаниях различают по подбородку, если он обращен кпереди, к лону, то это передний вид, если подбородок смотрит кзади, в сторону крестца — это задний вид.

Причины: 1) узкий (плоский) таз; 2) ассиметричное сокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса.

Механизм родов. Головка вступает в таз не стреловидным швом, а так называемой лицевой линией. Эта линия идет от лобного шва по спинке носа к подбородку.

Головка, проходя через таз, проделывает следующие движения: 1) разгибание, которое совершается от входа до дна таза; 2) правильная ротация — подбородком кпереди — на дне таза, в колене оси полости; 3) сгибание — при прорезывании через вульварное кольцо. Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди, главным образом на подбородке, на глазах и на губах. Проводная точка — подбородок. Точка фиксации — область подъязычной кости. Прорезывающаяся окружность — соответствует вертикальному размеру.

Конфигурация головки — резкая долихоцефалия.

Диагностика основывается на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования, УЗИ. При наружном исследовании над входом в малый таз определяют, с одной стороны, выступающий подбородок, а с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны плода, а не с его спины. При влагалищном исследовании определяют нос, подбородок, надбровные дуги, лобный шов. Течение родов при лицевом предлежании в 1,5 раза длительнее, чем при затылочном, в 2 раза выше процент родовых травм, гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблагоприятно течение родов при заднем виде затылочного предлежания, при этом виде самопроизвольные роды невозможны, поэтому если головка еще не плотно фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.

Асинклитизм (внеосевое вставление). Под асинклитизмом понимают неправильное вставление головки во входе в таз. Головка, при нормальных условиях вступает в таз таким образом, что стреловидный шов находится на одина-

ковом расстоянии от лона и мыса — синклитическое вставление головки. Наиболее важны следующие 2 вида асинклитизма:

1. Передний асинклитизм, передне-теменное вставление, Негелевское вставление. Стреловидный шов стоит стоит ближе к мысу крестцовой кости, чем к лону, причем во вход в таз вставляется передняя теменная кость. Такая аномалия чаще встречается и связана с узким тазом.

2. Задний асинклитизм, задне-теменное вставление, лицмановское вставление. Стреловидный шов проходит ближе к симфизу, во вход в таз вставляется задняя теменная кость. В зависимости от степени удаленности сагиттального шва от лона можно различать три степени заднего асинклитизма: а) задне-теменное наклонение — шов проходит сейчас же за верхним краем лонной кости; б) задне-теменное наклонение — стреловидный шов проходит на 1-1,5 см перед поперечным размером входа в таз; в) задне-ушное вставление — стреловидный шов выше симфиза. Лицмановское вставление чаще встречается при плоских тазах, а также при широком тазе и маленькой головке. Роды при настоящем патологическом лицмановском вставлении головки самопроизвольно закончиться не могут. При фиксированном задне-теменном вставлении прибегают к кесареву сечению.

Низкое, глубокое, поперечное стояние головки. В некоторых случаях головка по тем или иным причинам не проделывает внутреннего поворота (ротации), располагаясь своим стреловидным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или в выходе таза (низкое, низкое, глубокое, поперечное стояние головки). Чаще всего этот вариант механизма родов встречается при узких тазах (девентеровский таз, воронкообразный).

Диагноз. Во всех случаях, когда в период изгнания при нормальном тазе (измерить выход!), при хороших схватках и низко стоящей в тазу головке роды не продвигаются вперед, следует подумать о заднем виде затылочного предле-жания, передне-теменном предлежании или о низком поперечном стоянии головки. При внутреннем исследовании, как правило, головку находят на дне таза; она стоит стреловидным швом в поперечном размере — малый родничок лежит на одной стороне, большой на другой. Помимо этого, имеется недостаточное сгибание головки, большой родничок располагается на одном уровне с малым, а иногда и глубже.

Ведение родов изредка бывает консервативным: головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение II периода родов, гипоксии плода, опасность мертворождения — показания к наложению акушерских щипцов, лучше всего прямых - Лазаревича и Гумилев-ского.

Высокое прямое стояние головки. Под ним понимают такое стояние головки, при котором стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Чаще головка при высоком прямом стоянии располагается таким образом, что ее затылок обращен к лону - передний вид высокого прямого стояния. Реже затылок обращен кзади, к мысу - задний вид прямого стояния.

Причины: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и

прорезывается, как при переднем и заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, проре-зывается. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания со стреловидным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода невозможно, возникают показания к хирургическому вмешательству. Диагноз основывается на данных наружного и влагалищного исследования, при последнем стреловидный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или крестцу. Характерная особенность - крестцовая ипадина не выполнена головкой. Течение родов очень длительное, нередко наблюдается гипоксия, внутричерепная травма плода, родовой травматизм матери. Поэтому родоразрешение рекомендуют путем кесарева сечения.

Тема занятия 5. УЗКИЙ ТАЗ. АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз — одна из причин материнского и детского травматизма и причина материнской и перинатальной смертности.

Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7% (Р.И. Калга-нова, 1965; А. Кацулов, С. Иванов, 1973; Ьап§шске1, 1987)

Анатомически узкий таз — это такой таз, у которого все размеры или хо-гя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше.

Кроме анатомически узкого таза, различают клинически узкий таз. К I руппе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего.

Этиология. В детском возрасте основные факторы, приводящие к развитию узкого таза, — недостаточное питание, рахит, полиомиелит и др. К дефор-

мации таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоночника, нижних конечностей.

В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые стероиды — эстрогены и андрогены. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание, а андрогены — рост скелета и таза в длину: при нарушении их соотношения формируется таз неправильной формы. В последнее время отмечается снижение частоты анатомически узкого таза и изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время он встречается реже, а наиболее часто можно заметить таз с уменьшением поперечных его размеров — поперечносуженный.

Второй по частоте распространения — таз с уменьшением прямого размера широкой части его полости. В настоящее время все чаще обнаруживаются так называемые стертые формы узкого таза, наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупного плода, а также неблагоприятных предлежа-ний и вставлений головки плода.

Классификация анатомически узкого таза основывается либо на этиологическом принципе, либо на основе оценки узкого таза по форме и степени сужения таза. В нашей стране используют последнюю, в которой также выделены часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1) поперечносуженный таз;

2) плоский таз:

а) простой узкий таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением размеров широкой части его полости; 3) общеравномерносуженный таз. Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1) кососмещенный и кососуженный;

2) таз, суженный экдостозами, костными опухолями;

3) другие формы узкого таза.

За рубежом широко используется классификация, учитывающая особенности строения таза: 1) гинекоидный — женский тип таза; 2) андроидный — мужской тип; 3) антропоидный — присущий травмам; 4) платипеллоидный — плоский.

В зависимости от размеров истинной конъюгаты принято различать четыре степени сужения таза: I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; II — меньше 9 и больше 7; III — меньше 7 см и больше 5 см; IV — меньше 5 см.

Диагностика узкого таза осуществляется на основании данных анамнеза, объективного исследования и использования специальных методов:

а) изучение анамнеза;

б) общее клиническое обследование;

в) антропометрическое обследование;

г) акушерское обследование;

д) ультразвуковое исследование.

В последние годы в целях пельвиометрии применяется информативный и безопасный метод магнитного резонанса, который позволяет определять не только размеры таза и плода, но и оценить мягкие ткани.

В учебниках и руководствах по акушерству довольно подробно освещена характеристика общеравномерносуженного таза и различные виды плоского та-ш, но недостаточно освещены вопросы, касающиеся поперечносуженного таза с уменьшением прямого размера широкой части полости за счет уплощения крестца, которые мы и осветим более подробно. Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6-1 см, более относительным увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз и узкой части его полости, отсутствием изменений межбугорного размера у большинства обследованных, уплощением пояснично-крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев). Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого размера (менее 12,5 см) широкой части его полости, отсутствием разницы между прямыми размерами плоскости входа в малый таз, широкой и узкой частей его полости.

Течение беременности при анатомически узком тазе

У женщин с узким тазом чаще наблюдается невставление головки плода во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазовые предлежания плода, поперечные и косые его положения, преждевременное излитие вод. Беременные с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска, в женской консультации они должны находиться на специальном учете и за две недели до родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременности для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия. Так, при сужении таза I степени и средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Осложнения при сужении таза II степени встречаются значительно чаще, чем при сужении таза I степени. При сужении таза III и IV степени роды живым доношенным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдаются следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, затяжные роды, замедленное продвижение предлежащей части плода, с давление мягких и, возможно, развитие в дальнейшем мочеполовых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, которое может привести к разрыву матки. Иногда имеет место повреждение лобкового симфиза, крестцо-во-позвоночных и крестцово-копчикового сочленений, гипоксия плода и кровоизлияния в мозг, гематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа, разрывы промежности. Частота мертворождаемости, ранней детской смертности и

послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном тазе.

Биомеханизм родов при разных формах узкого таза имеет свои особенности. Характерный биомеханизм родов при поперечносуженном тазе, без увеличения прямого размера плоскости входа в малый таз, — косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов смещается кзади.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе имеются свои особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки. Для биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости характерно вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, разгибание головки — в плоскости выхода из малого таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки.

Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе характерны: сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе от широкой части полости в узкую, долицехоцефалитиская конфигурация головки и далее обычный биомеханизм родов - внутренний поворот и разгибание головки.

Ведение родов при узком тазе. В 38 недель все беременные, имеющие анатомически узкий таз, подлежат госпитализации. В роддоме беременную женщину тщательно обследуют, на основании всех данных анамнеза и объективного исследования намечают план ведения родов:

а) через естественные родовые пути;

б) кесарево сечение в плановом порядке.. Кесарево сечение в плановом порядке показано:

1) при III и IV степени сужения таза, когда роды живым плодом через естественные пути невозможны;

2) экстозах или костных опухолях в малом тазу;

3) деформациях таза в результате перенесенной травмы, препятствующих прохождению плода;

4) при разрывах лобкового симфиза в предыдущих родах или других повреждениях таза, при наличии мочеполовых и кишечно-половых свищей.

При сужении таза I и II степени плановое кесарево сечение производят в случае сочетания узкого таза с переношенным или крупным плодом, тазовым предлежанием его, аномалиями развития половых органов, неправильным положением плода, бесплодием, мертворождением в анамнезе и других осложнениях опасных для роженицы и плода.

При I и II степени сужения таза роды ведут активно - выжидательно через естественные родовые пути. Ведение родов включает функциональную

оценку таза, а при возможности мониторное наблюдение, ведение партограм-мы, проведение профилактики внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, широко используется рассечение промежности во II периоде родов.

Для предупреждения раннего излитая вод роженице не разрешают вста-вать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Внимательно наблюдают за продвижением головки по родовым путям, при этом удается выявить признаки клинически узкого таза.

Признаки клинически узкого таза следующие: особенности вставления головки, степень выраженности конфигурации, наличие признаков Вастена-Цангемейстера, симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки, энергичной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки. При наличии перечисленных признаков следует произвести кесарево сечение.

Р.И. Калганова (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, выделив три степени его.

I степень несоответствия (относительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2. Хорошая конфигурация головки плода.

// степень несоответствия (значительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2. Резко выраженная конфигурация головки.

3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4. Симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Наличие признака Вастена «вровень».

/// степень несоответствия (абсолютная).

1. Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный данной форме анатомически узкого таза.

2. Выраженная конфигурация головки, особенно переношенного плода.

3. Положительный признак Вастена.

4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультативных потуг.

6. Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

7. Симптом угрожающего разрыва матки.

При энергичной родовой деятельности I степени несоответствия таза роженицы и головки плода роды протекают через естественные родовые пути.

При сочетании II степени несоответствия с анатомически узким тазом, возрастной первородящей, ОАН, а также другими осложнениями в родах обосновано абдоминальное родоразрешение.

При III степени — кесарево сечение.

Такие операции как вакуум-экстракция, акушерские щипцы не находят широкого применения при узком тазе в силу их травматичности как для матери, так и для плода.

Акушерский травматизм

Травмы промежности. Несмотря на многочисленные меры профилактики травм промежности и стенок влагалища в родах, частота их велика и колеблется в пределах от 10,3 до 39%.

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными, возникающими без внешнего воздействия, и насильственными, возникающими при родоразрешающих операциях и неправильном оказании пособия при приеме родов, уличные роды.

Травмы промежности по клиническому течению классифицируют: 1) угрожающий; 2) начавшийся; 3) свершившийся разрыв. Различают три степени разрыва промежности.

Разрыв промежности I степени характеризуется нарушением целостности кожи и подкожной основы промежности.

При разрыве промежности II степени повреждается еще т.1еуа1ог ат.

При III степени, кроме кожи и мышц промежности, разрывается т. зрЫпйег аш (неполный разрыв III степени), а иногда и стенка прямой кишки (полный разрыв III степени).

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности, когда разрывается влагалище, ткани промежности и кожа между сфинктером заднего прохода и задней спайки. Каждый разрыв промежности должен быть ушит сразу же после родов.

При разрыве I степени сначала накладываются кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища, а потом — шелковые на кожу промежности. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раной.

При разрыве промежности II степени порядок наложения швов следующий: вначале также накладывают шов на верхний угол раны, затем несколькими погруженными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать ни кожу, ни слизистую оболочку). Далее накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до задней стенки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку. На кожу промежности накладывают шелковые швы, концы нитей срезают. Затем рану смазывают настойкой йода. Зашивание разрыва промежности III степени состоит из 3 частей. Прежде всего надо наложить швы на слизистую прямой кишки, начиная с верхнего угла разрыва прямой кишки. Узловатыми кетгутовыми швами соединяют края кишечной стенки без прокола слизистой оболочки прямой кишки. После восстановления целостности кишку нужно отыскать и зашить оторванные участки сфинктера заднего прохода. Соединением обоих концов сфинктера по средней линии восстанавливают его целость. Затем восстанавливают целость мышц промежности и кожи. При разрыве промежности 1-П степени женщина может вставать с постели через 6 часов. Швы обрабатывают 1 % раствором йодопирона два раза в день, назначается диета, которая не формирует каловые массы. Накануне снятия швов родильнице дают слабительное.

При разрыве промежности 1-П степени швы снимают на 5-е сутки, при III степени — на 7-е сутки.

Разрывы шейки матки. Частота разрывов шейки матки, по данным разных авторов, колеблется от 5,2% до 16,5%.

Разрывы шейки матки делятся на спонтанные и насильственные, одно или двусторонние, линейные, размозженные, отрывы или некроз части или всей шейки матки.

Согласно классификации, предложенной И.Ф. Жордания, патологическими считаются разрывы шейки матки протяженностью более 1см, но менее 2 см с одной или двух сторон — это разрыв I степени; разрыв II степени имеет длину более 2 см, но не доходит до свода влагалища на 1 см; разрыв III степени доходит до свода.

Для постановки диагноза у всех родильниц обязательно после родов производится осмотр шейки матки в зеркалах.

При восстановлении целостности шейки матки предпочтительнее ушивание разрыва однорядными швами сразу после родов и использование кетгута № 3-4 или дексона, викрила.

Первый шов должен быть наложен выше верхнего угла раны в целях перевязки сосудов. Остальные швы накладывают на расстоянии 0,7-1 см от края разрыва через все слои, либо двухрядного шва с наложением швов первого ряда (мышечно-слизистого) с погружением узлов в полость цервикального канала, нторого (серозномышечного) непрерывного.

Разрыв матки. Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок.

I. Различают разрывы матки в зависимости от времени возникновения: а) во время беременности; б) во время родов.

II. а) Самопроизвольные; б) насильственные; в)смешанные.

III. В зависимости от локализации: а) в дне матки; б) в теле матки; в) в нижнем сегменте матки; г) отрыв матки от сводов влагалища.

IV. От характера повреждения: а) полный; б) неполный; в) трещина.

V. По клиническому течению: а) угрожающий разрыв; б) начинающийся разрыв; в) завершившийся разрыв матки.

Этиология и патогенез хорошо освещены в учебнике, однако хочется дополнить, что согласно мнению современных авторов (Слепых, Степанковского и др.) среди разрывов матки доминируют сочетание патологических изменений маточной стенки и механического препятствия в родах.

Симптоматика типичного угрожающего разрыва матки достаточно ясна:

1) родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер;

2) нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпации;

3) пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо;

4) круглые связки матки напряжены и болезненны;

5) появляется отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность;

6) затрудняется мочеиспускание в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

7) непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головке, находящейся над входом в таз.

При начавшемся, но не завершившемся разрыве к перечисленным признакам присоединяются следующие:

1) сукровичные выделения из половых путей;

2) примесь крови в моче;

3) возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на сильные боли, беспокойство и др.);

4) ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиника совершившегося разрыва матки характеризуется следующими основными признаками:

1) в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе;

2) вскоре возникает тяжелое состояние, связанное с

шоком и нарастающей кровопотерей;

3) при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость, поэтому при пальпации часто плода определяются непосредственно под брюшнрй стенкой, предлежащая часть, ранее фиксированная, отходит кверху и становится подвижной, рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки, сердцебиение плода не прослушивается;

4) наружное кровотечение бывает не очень сильным, даже незначительным.

При наличии неполноценного рубца разрыв может произойти постепенно путем расползания тканей. Поэтому острая внезапная боль может отсутствовать и схватки прекращаются не сразу, а постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Лечение. Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, т.к. пациентка нетранспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее действие на сокращенную мускулатуру матки. При наличии анестезиолога лучший — эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в глубоком наркозе с расслабленной полностью маткой роженица переводится в операционную.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки необходимо немедленное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед и излившуюся кровь, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. В некоторых случаях ограничиваются зашиванием разрыва матки, в зависимости от характера разрыва и клинической ситуации (отсутствие инфекции).

Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей.

Акушерская травма костного таза.

Известно, что при беременности под влиянием эстрогенов — прогестерона и релаксина — происходит растяжение, разрыхление связочного аппарата таза, увеличивается подвижность его суставов, что создает условия для более легкого продвижения плода по родовому каналу.

Классификация Л.В. Ваниной (1954), согласно которой различают:

1. Расширение лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленений - физиологическое изменение, протекающее без каких-либо клинических и рентгенологических симптомов.

2. Симфизно- и сакроплеопатию — чрезмерную подвижность и расслабление сочленений таза. Клиника — боль в области симфиза, крестца, иррадиирующая в паховые области и наружные половые органы, затруднения при ходьбе (утиная походка). Симптомы патологии проявляются чаще всего во второй половине беременности (20-30 недель), реже — в начале ее (12 недель). Рентгенологически выявляемые изменения отсутствуют.

3. Разрывы сочленений таза — нарушение целостности суставов, связанное чаще всего с родами.

4. Симфизио- и сакроилеит — изменения, обусловленные воспалительными процессами в сочленениях таза.

Разрывы симфиза по величине расхождения лобковых костей (кроме физиологических 1,5 мм) делятся на три степени:

- I степень — расхождение равно 5—9 мм;

- II степень — 10-20 мм;

- III степень — более 20 мм.

Величина расхождения измеряется на рентгенограмме.

При травме лобкового симфиза боль появляется через 12-48 часов после родов при попытке изменить положение в постели или стать на ноги. При пальпации лобкового симфиза снаружи и при влагалищном исследовании отмечается выраженная болезненность и, кроме того, определяется расхождение костей. Родильница принимает вынужденное положение с развернутыми бедрами и слегка согнутыми коленями (симптом Волковича).

При травме тазовых сочленений проводится фиксация таза с помощью «гамака» не менее чем 3-4 недели, затем больная не менее 6 мес. должна носить корсет. Одновременно назначают витамины, препараты кальция, при наличии признаков инфицирования гематомы — антибактериальные препараты.

Тема занятия 6: ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. ПЛОДОРАЗРУШАЮШИЕ ОПЕРАЦИИ

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Патология послеродового периода

Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют заболевания, связанные с перенесенными родами и вызванные различными микроорганизмами. Входными воротами инфекции могут служить места повреждения родо-вого канала или поверхность плацентарной площадки. Большая частота послеродовых инфекций обусловлена снижением факторов иммунитета в связи с беременностью и родами. Анемии, токсикозы, кровотечения, оперативное родо-разрешение, особенно кесарево сечение, дефекты плаценты — вот предрасполагающие факторы с точки зрения возможности развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Для клинических целей пользуются классификацией А.В. Бартельса и С.'.В. Сазонова.

Первый этап — инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).

Второй этап — инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной: метрит, параметрит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног, аднексит, пельвиоперитонит.

Третий этап — инфекция по клиническим проявлениям близка к генерализованной: разлитой послеродовой перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертый этап — генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами.

Послеродовые язвы. Представляют собой инфицированные травматические повреждения кожи промежности, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Границы их четкие, несколько отечны, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза. В основном клиника проявляется местными симптомами, общее состояние больных страдает мало.

Основные принципы лечения послеродовых язв заключаются в местном применении антисептических и противовоспалительных средств, ферментов (трипсин, химотрипсин), ультрафиолетового облучения.

Послеродовой эндометрит. Представляет собой воспаление слизистой оболочки матки. При инфецировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся и окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия. Клиника эндометрита проявляется на 2-3 день после родов. Общее состояние ухудшается.

Температура 38-39°С. Пульс соответствует температуре. Отмечается познабливание, сухость во рту, адинамия. Дыхание учащено. Изменения крови (лейкоцитоз, сдвиг влево). Матка чувствительна при пальпации. Лохии мутные. Основные принципы лечения заключаются в кюретаже матки с целью удаления детрита, в проведении антибактериальной, инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии. Высокоэффективно использование открытого и закрытого внутриматочного диализа с антибиотиками и антисептиками.

Послеродовый салъптгоофорит — это воспаление, при котором инфекция распространяется из полости матки в маточные трубы и яичники.

Клиническая картина развивается обычно на 7-10 день после родов. Самочувствие родильницы резко ухудшается, отмечается тахикардия, повышение температуры до 40°С с ознобом. Появляются боли в нижних отделах живота. Могут быть симптомы раздражения брюшины. Придатки на стороне поражения утолщены, резко болезненны. Часто отмечается двухсторонний характер поражения.

Лечение на I этапе консервативное: антибиотикотерапия, дезинтоксикационные средства, анальгетики, жаропонижающие, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия. При локализации процесса с образованием пиосальпинкса или пиовара проводится лапаротомия и удаление пораженных придатков, при вовлечении в процесс матки — экстирпация матки, дренирование малого таза в обоих случаях.

Послеродовой параметрит представляет собой распространение воспалительного процесса на околоматочную клетчатку, что чаще всего развивается как следствие разрывов шейки матки, внутриматочных вмешательств, травм влагалища.

Клиника проявляется на 10-12 сутки после родов. Процесс начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С. При влагалищном исследовании определяется инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза. При двустороннем параметрите матка отодвигается вверх и кзади. Пальпаторно определяется единый воспалительный конгломерат. Может образоваться абсцесс, который вскрывается в брюшную полость, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку.

Лечение проводится так же, как и лечение сальпингоофорита. При возникновении абсцесса должно быть произведено его вскрытие с последующим дренированием.

Послеродовый пельвиоперитонит — это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Чаще вследствие несостоятельности швов на матке или неадекватной терапии послеродового эндометрита, параметрита или сальпингоофорита.

Клиническая картина чаще всего развивается к 3-4 дню после родов. Заболевание, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 39-40°С. При этом возникают боли внизу живота, метеоризм. Может быть тошнота, рвота, отмечаются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Матка, которая является источником инфекции, увеличена, болез-

ненна. Процесс может привести к образованию ограниченного абсцесса или завершиться рассасыванием инфильтрата. Лечение комплексное, включает активную антибактериальную терапию, дезинтоксикацию. Лечение направлено на терапию заболевания, приведшего к пельвиоперитониту, при отсутствии эффекта от консервативного лечения — операция.

Послеродовые тромбофлебиты представляют собой инфицирование ранее существовавших или возникновение новых тромбов в результате воспаления.

Основные формы тромбофлебитов следующие: тромбофлебит вен матки, глубоких вен таза, вен ног.

Клиника метротромбофлебита, как правило, проявляется на фоне метроэндометрита. Матка увеличена, болезненна, на поверхности ее определяются и шитые тяжи, пальпация матки болезненна.

Тромбофлебит глубоких вен таза обычно развивается к концу второй недели после родов и характеризуется ухудшением общего самочувствия, повышением температуры с ремиссиями, ознобами. При влагалищном исследовании пораженные вены определяются в виде извитых болезненных тяжей.

При поражениях вен ног отмечаются боли в ноге, повышение температуры, озноб. Спустя 1-2 дня появляется отек конечности. При вовлечении в процесс вен голени отмечается болезненность икроножных мышц. Для всех видов фомбофлебитов характерны гиперкоагуляция и воспалительные изменения анализов крови.

Осложнением тромбофлебита может быть отрыв тромба с возникновением эмболии ветвей легочной артерии. Лечение тромбофлебитов включает в себя: антибактериальные средства, антикоагулянты, инфузионная терапия.

Во избежание осложнений рекомендуется соблюдение постельного режима.

Разлитой послеродовой перитонит представляет собой воспаление брюшины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости. В большинстве случаев разлитой перитонит возникает после операции кесарева сечения. В зависимости от путей инфицирования различают три варианта патогенеза перитонита после кесарева сечения:

1. Ранний перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюшины во время операции.

2. Перитонит вследствие длительно протекающего послеоперационного пареза кишечника.

3. Перитонит, развившийся вследствие расхождения швов на матке.

Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больной. Отмечается резко выраженная тахикардия. Дыхание частое. Температура повышается до 39-40°С.. Отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, прогрессирующий парез кишечника, сухость языка. Симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть выражены недостаточно четко.

Лечение разлитого послеродового перитонита заключается в безотлагательном удалении очага инфекции (матки с придатками). Обеспечивается дренирование брюшной полости с промыванием дезинфицирующими растворами, с введением антибиотиков. Проводится активная антибактериальная терапия. Важнейшее значение имеет также коррекция расстройств жизненно важных органов: восстановление водно-солевого баланса, проведение дезинтоксикационной терапии, лечение нарушений деятельности сердца, легких, печени и почек.

Бактериальный шок представляет собой коллапс, вызванный токсинами разрушающихся микроорганизмов, нарушением микроциркуляции в тканях и органах вследствие образования микротромбов. Нарушение сосудистого тонуса проявляется множеством вторичных изменений нейровегетативных, эндокринных и других функций организма. Эти процессы ведут к тяжелым поражениям жизненно важных органов.

Клиническая картина характеризуется внезапным подъемом температуры до высоких цифр, ознобом, интенсивным потоотделением. Затем на фоне снижения температуры тела развивается гипотензия. Характерны — тахикардия, поверхностное частое дыхание, бледность кожных покровов, мышечные боли, резкая слабость. Появляются петехиальные кровоизлияния, отмечается олигурия. В поздней стадии бактериального шока отмечается дальнейшее снижение артериального давления, увеличение одышки, появление цианоза, похолодание конечностей. Появляется беспокойство, затемнение сознания, отмечается общий геморрагический диатез с выраженной кровоточивостью из ран и уколов, развитие геморрагических некрозов кожи. Прогрессивно уменьшается количество выделяемой мочи вплоть до анурии. Наличие почечной недостаточности является одним из характерных симптомов шока.

Лечение бактериального шока включает в себя следующие мероприятия: 1) восстановление основных функций организма (дыхание, кровообращение, водно-солевой баланс); 2) восстановление ОЦК; 3) введение кортикостероидов; 4) введение гепарина, борьба с ацидозом; 5) массивная антибиотикотерапия; 6) ликвидация очага инфекции (матка и придатки).

Послеродовой сепсис — максимальная степень распространения в организме инфекции, характеризующаяся токсемией микробного и тканевого происхождения.

Различают две формы послеродового сепсиса: без метастазов — септицемию, с метастазами - септикопиемию.

Клиническая картина сепсиса характеризуется крайне тяжелым общим состоянием больной. Температурная кривая носит гектический характер. Пульс резко учащен. Отмечаются потрясающие ознобы. Кожные покровы землистого оттенка. Выраженное обезвоживание. Отмечается увеличение селезенки. Живот несколько вздут. Могут быть поносы токсического происхождения. Диагноз сепсиса может быть поставлен на основании обнаружения микробов в крови при бактериологическом исследовании.

Септикопиемия характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, при этом наблюдается соответствующие симптомы со стороны пораженных органов. Септикопиемия чаще всего развивается как последующий этап септицемии.

Летальность при наличии септического процесса до настоящего времени остается высокой. Принципы лечения послеродового сепсиса соответствуют принципам лечения бактериального шока.

Послеродовые маститы. Послеродовой (лактационный) мастит - воспаление молочной железы, связанное с внедрением различных возбудителей. Входные ворота чаще всего — трещины сосков.

По клиническому течению выделяют серозные, инфильтративные и гнойные (инфильтративно-гнойные, абсцедирующие, флегмонозные и гангренозные) маститы.

Клиника серозного и инфильтративного маститов характеризуется внезапным подъемом температуры до 38-40°, иногда с ознобом. Появляется общая слабость, головная боль, боль в молочной железе. При пальпации в одной из долек обнаруживается уплотнение с гиперемией кожи в данной области. При развитии инфильтративного мастита определяется ограниченный, плотный, болезненный инфильтрат. Клиническая картина гнойного мастита характеризуется повышением температуры с большими размахами, ознобами. Общее состояние значительно ухудшено. Молочная железа увеличена, кожа гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Пальпируется инфильтрат с четкими границами, определяется флюктуация. Могут увеличиться регионарные лимфоузлы.

Флегмонозный мастит представляет собой слияние нескольких очагов нагноения в одной молочной железе. Общие принципы лечения маститов включают: антибактериальное лечение, дезинтоксикационную терапию, симптоматические средства, местную терапию. При гнойном мастите лечение хирургическое. Вскрытие гнойников производится радиальными разрезами с последующим дренированием в сочетании с антибактериальным лечением. При тяжелом течении мастита возникает необходимость в подавлении лактации, для чего применяется бромокриптин, бромэргон, достинекс.

Плодоразрушающие операции

Плодоразрушающими операциями называются такие операции, при помощи которых производится уменьшение частей плода до величины, создающей возможность для его прохождения через естественные родовые пути.

Плодоразрушающие операции делятся на три группы:

1. Операции, уменьшающие объем плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождаются от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляется вещество мозга, при экзентрации - органы брюшной или грудной полости.

2. Операции расчленения плода для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация, спондилотомия и экзартикуляция.

3. Операции, уменьшающие объем тела за счет максимального увеличения подвижности между отдельными частями тела плода: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция черепа при гидроцефалии, переломы костей конечностей.

Наиболее частая операция — краниотомия, так как плод в 96% случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать

на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.

Показания ко всем плодоразрушающим операциям следующие:

1. Наличие мертвого или нежизнеспособного плода-урода при угрозе родового травматизма у матери (клинически или анатомически узкий таз, слабость родовой деятельности, ведущая к чрезмерному затягиванию родов, разгибательные предлежания головки и т.д.).

2. Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

- Мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода).

- Размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода.

- Раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см.

- Плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией.

- Все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

Краниотомия. Краниотомия — это наиболее распространенная операция, при помощи которой достигается уменьшение объема предлежащей или последующей головки и производится ее извлечение в спавшемся состоянии.

Краниотомия производится при наличии мертвого плода, при клинически или анатомически узком тазе, высокой ригидной промежности, рубцовых сужениях влагалища, разгибательных предлежаниях головки, опухолях влагалища и матки. Краниотомия на живом плоде может производиться при точном установлении диагноза врожденных уродств плода.

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы или щипцы Мюзо, ножницы, ложка Фолькмана, кюретка, перфоратор (копьевидный — Бло или трепановидный — Феноменова), краниокласт Брауна.

Для производства краниотомии, кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий, необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.

Краниотомия состоит из трех этапов:

1. Перфорация головки.

2. Удаление головного мозга.

3. Краниоклазия.

Перфорация головки состоит из следующих моментов:

1) введение зеркал во влагалище и обнажение головки;

2) захватывание кожи головки щипцами и ее фиксация;

3) собственно перфорация.

Перфорацию головки чаще производят под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода к входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркала. Головка захватывается двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо), кожа головки плода рассекается ножницами и несколько отслаивается от костей черепа. Под контролем зрения перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывается отверстие, которое потом расширяется. Место перфорации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное) и обычно соответствует проводной точке. Реже перфорацию производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище.

Операция эксцеребрации направлена на удаление мозгового вещества через перфорационное отверстие. Эксцеребрация чаще всего производится обычной кюреткой или специальными инструментами (эксцеребратор Агафонова, ложечка Феноменова).

Краниоклазия — это операция извлечения головки после перфорации и эксцеребрации с помощью специального инструмента — краниокласта. Если такой необходимости нет, ограничиваются перфорацией и эксцеребрацией, после чего плод вскоре рождается сам. Операция состоит из трех моментов:

1. Введение и размещение ложек краниокласта. Первой вводят массивную (сплошную) ложку под контролем руки в перфорационное отверстие. Также под контролем руки вводят окончатую ложку, которая располагается на головке с наружной стороны. Предпочтительно накладывать ложки на кости лицевого черепа, которые более прочно связаны между собой.

2. Замыкание ложек. После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта.

3. Извлечение головки. После пробной тракции производят извлечение головки, направление тракций при этом такое же, как при наложении акушерских щипцов.

Перфорация последующей головки производится после безуспешного применения ручного пособия и гибели плода в тазовом предлежании. Перфорация последующей головки представляет большие трудности, чем предлежащей. Это связано с тем, что приходится проделывать отверстие через кость, а не через шов или родничок. Перед началом перфорации рекомендуется произвести рассечение кожи головки, что облегчает производство перфорации и уменьшает риск соскальзывания перфоратора.

Декапитация. Декапитация — это плодоразрушающая операция, при которой производится отделение головки от туловища. Показание к декапитации запущенное поперечное положение плода.

Декапитация производится при помощи специального инструмента — крючка Брауна. Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности руки, находящейся в полости матки, затем крючок осторожно поворачивается и им захватывается шея плода. Резкими вращательными движениями осуществляется перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно подтягивается книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекаются тупоконечными ножницами. Туловище плода извлекается потягиванием за выпавшую ручку. Затем выводится отделенная от туловища головка при надавливании снаружи на дно матки. При трудности извлечения ручными приемами головку перфорируют с последующей краниоклазией.

Клейдотомия. Клейдотомия — это операция рассечения ключицы, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса. Клейдотомия производится для облегчения выведения плечевого пояса через тазовре кольцо при сужениях таза или больших размерах плода.

Для произведения клейдотомии во влагалище вводят 4 пальца левой руки, определяют положение плечевого пояса и отношение его к тазу. Под контролем левой руки вводят тупые ножницы Феноменова и пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Обычно достаточно пересечения одной ключицы для уменьшения окружности плечевого пояса и прохождения его через тазовое кольцо. Если плечики все же задерживаются, аналогичным способом пересекается и другая ключица.

Спондилотомия. Операция, при которой рассекается позвоночный столб в грудной и поясничной области. Она редко имеет самостоятельное значение. Выполняется в тех случаях, когда декапитация не может быть выполнена или как предшествующий или последующий этап при эвисцерации (эвентрации). Производится при запущенном поперечном положении плода.

В зеркалах обнажается предлежащая часть позвоночника, кожу захватывают щипцами Мюзо. Рассекают кожу, затем позвоночный столб и после этого туловище расчленяют на две половины, которые последовательно извлекают. Если спондилотомию проводят после эвентрации, тогда через отверстие в брюшной полости или грудной клетке вводят крючок Брауна и позвоночный столб ломается как при декапитации. Мягкие ткани рассекают ножницами.

Эвисцерация (эвентрация). Операция направлена на уменьшение объема туловища плода посредством извлечения разрушенных внутренних органов. Показание: мертвый плод при поперечном положении. Выполнение этой операции позволяет родоразрешить женщину в результате следующих манипуляций: создание возможности извлечения плода по механизму сдвоенного туловища; выполнение спондилотомии и разделение туловища на две половины; уменьшение объема туловища, что позволяет обхватить шейку плода и произвести декапитацию.

Техника операции:

- вводится левая рука во влагалище и отыскивается место для перфорации (грудная клетка или брюшная полость);

- под контролем руки вводится перфоратор;

- перфорация туловища в межреберном промежутке и расширение перфорационного отверстия. При необходимости рассекают одно или два ребра;

- через перфорационное отверстие абортцангом извлекают разрушенные органы брюшной или грудной полости.

С целью своевременной диагностики возможных осложнений рекомендуется после каждой операции эмбриотомии производить ручное обследование полости матки и осмотр мягких родовых путей.

1. січня 2014 р. Перший тиждень Другий тиждень
2. Прикладные вопросы экологической генетики
3. Голосовая звуковая это речевые команды и сообщения громким и тихим голосом шёпотом а так же условные зв.html
4. Реферат- Установки погружных центробежных насосов (УЭЦН)
5. Английский язык
6. курсовой проект - ПЗ ~ 2530 листов формата А4 ГЧ 12 листа формата А1; дипломный проект - ПЗ ~ 5070 листов фо
7. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата історичних наук
8. . В условном эксперименте в красном костном мозге у полихроматофильных эритроцитов разрушили рибосомы.
9. воспитательной работе ЛГТУ.html
10. Формирование имиджа руководителя по методу Станиславского
11. Кантом и заключающим в себе высшие вечные интересы человеческого разума относятся следующие Что я до
12. 70 180 63
13. ГОБУ ВПО Сыктывкарский государственный университет Институт социальных технологий Кафедра социально
14. Вулканические основные горные породы
15. Тема 2- СТАНОВЛЕНИЕ И РЕФОРМИРОВАНИЕ РЕГУЛЯРНОЙ ПОЛИЦИИ В РОССИИйской империи в xviii ' первой половине XIX
16. ~.ж.б. жырау. ~азту~ан С~йініш~лыны~ ту~ан ~айтыс бол~ан жылдары белгісіз
17. Контрольная 1 по предмету МЕТОДЫ ПРИКЛАДНОЙ СТАТИСТИКИ Статистическое наблюдение По представле
18. Вариант 11 1Вот и окончена школа семь классов
19. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Київ ~ Дисертаціє
20. ~ай дауысты дыбыс ~рі жуан ашы~ еріндік болатынын к~рсеті~із

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе