Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Занятие 12
Тема: « Рак шейки маки»
1. Классификация патологии шейки матки
1. Фоновые процессы.
2. Предрак.
3. Рак шейки матки.
2. Определение понятия «фоновые» и «предраковые» процессы шейки матки
Фоновые заболевания шейки матки – это заболевания, на фоне которых может развиться злокачественный процесс.
К фоновым (факультативным) заболеваниям шейки матки относятся:
К истинному предраку шейки матки относят дисплазию; более правильным считают термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) с выделением трех степеней тяжести: I и II степени соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III степень – тяжелая дисплазия.
3. Алгоритм обследования при патологии шейки матки
Алгоритм обследования при патологии шейки матки:
4. Эктопия шейки матки: этиопатогенез, морфологическая характеристика, клиника, диагностика, лечение
Смещение высокого цилиндрического эпителия на участок влагалищной части шейки матки за пределы наружного зева называется эктопией. Эктопия на шейке матки наблюдается у 10-15% женщин моложе 30 лет.
При физиологической эктопии у новорожденных, девочек и молодых женщин граница между высоким цилиндрическим и многослойным плоским эпителием располагается кнаружи от наружного зева. В период полового созревания под влиянием половых гормонов происходят изменения в составных компонентах шейки с появлением на влагалищной ее части в области наружного зева высокого цилиндрического эпителия, что сопровождается образованием эктопии. Она имеет округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, зернистую поверхность. Признаков патологической секреции обычно нет, при кольпоскопии симптомов воспалительной реакции нет. Цитология мазка-отпечатка: обнаруживаются клетки цилиндрического эпителия и единичные клетки плоского эпителия. При кольпоскопии эктопия имеет вид гроздевидных скоплений сосочков красного цвета. Лечение не проводится.
5. Эрозия шейки матки, псевдоэрозия: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение
Истинная эрозия представляет собой дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки. Истинная эрозия возникает в результате воспалительных процессов, приводящих к некробиозу многослойного плоского эпителия в кислой среде влагалища, который в результате механической травмы слущивается с подлежащей мембраны. Типичным для клиники истинной эрозии шейки матки являются жалобы на слизисто-гноевидные выделения, контактные кровотечения. Выглядит эрозия как участок эктоцервикса ярко-красного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием. При бактериологическом исследовании выявляется возбудитель воспалительного процесса. Цитология мазка с поверхности эрозии – эритроциты, большое количество лейкоцитов, клетки глубоких слоев эпителия. При кольпоскопии – дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стромы. При гистологическом исследовании биоптата выявляется отсутствие эпителиального покрова, в подэпителиальной ткани выражен воспалительный процесс.
Лечение должно быть направлено на устранение контаминации (антибактериальная терапия, мазевые тампоны, свечи с антибиотиками) и нормализацию влагалищной микрофлоры, стимуляцию регенерации (солкосерил). При отсутствии должного лечения и гормональных нарушениях возможна эпителизация эрозии с формированием цилиндрического эпителия (псевдоэрозия).
Псевдоэрозия может возникнуть на неизмененной и деформированной шейке матки. Чаще она образуется в процессе заживления истинной эрозии. Дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием из цервикального канала. Источником цилиндрического эпителия могут быть резервные клетки.
Псевдоэрозии бывают различной величины, располагаются чаще вокруг наружного зева, имеют неправильную форму, бархатистую поверхность ярко-красного цвета. Алгоритм обследования тот же, данные соответствуют эктопии. При гистологическом исследовании биоптата выделяют железистые, папиллярные и смешанные псевдоэрозии. Замещение высокого цилиндрического эпителия может осуществляться путем плоскоклеточной метаплазии («зона превращения»). Подобное заживление наблюдается крайне редко. Лечение – хирургическое (криодеструкция, лазеродеструкция, диатермокоагуляция).
6. Эктропион: этиопатогенез, диагностика и лечение
Под эктропионом понимают выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах. Реже эта травма наблюдается во время аборта.
При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, обусловленные, как правило, сопутствующим хроническим эндоцервицитом.
Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэрозию и проводят неадекватное лечение. Наиболее эффективным методом лечения эктропиона шейки матки является реконструктивно-пластические операции (по Эммету, В.И. Ельцову-Стрелкову или конусовидная диатермоэксцизия), восстанавливающие анатомию шейки матки до внутреннего зева.
7. Лейкоплакия шейки матки: морфологическая характеристика, диагностика, лечение
Лейкоплакия – патологический процесс, характеризующийся ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки. Выделяют простую лейкоплакию и чешуйчатую.
В этиологии лейкоплакии шейки матки выделяют следующие факторы:
Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла – у 65%.
Большую роль в возникновении лейкоплакии играют также химические и травматические воздействия.
Клиническая картина скудная, в большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.
Диагностика лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические и морфологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования (биопсия). Перспективны исследования ВПЧ (определение суммарного количества онкогенных штаммов более 10*4).
При осмотре шейки матки лейкоплакия определяется в виде единичных или множественных белесовато-серых бляшек, они плоские или возвышаются над поверхностью окружающей слизистой оболочки. При обработке раствором Люголя поверхность лейкоплакии остается белой. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживают большое количество безъядерных клеток плоского эпителия, чешуек, клетки промежуточного слоя покровного эпителия шейки матки с признаками ороговения. Также может выявиться атипия клеток. При кольпоскопии роговые наложения лейкоплакии выявляются на фоне истонченного многослойного плоского эпителия. При кольпомикроскопии видны нагромождения безъядерных эпителиальных клеток, напоминающих ком снега. Обязательно выполняется биопсия.
Для морфологической картины этого заболевания характерны:
Лейкоплакию с признаками базально-клеточной гиперактивности и атипии относят к предраковым процессам.
Основной принцип лечения – удаление лейкоплакии в пределах здоровой ткани (диатермокаутеризация, криогенное воздействие, радиоволновая эксцизия, высокоинтенсивное лазерное излучение). Наиболее эффективны два последних метода.
8. Эритроплакия: морфологическая характеристика, этиопатогенез, диагностика, лечение
Эритроплакия (красное пятно) – локальная атрофия и дискератоз многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса.
Признаки, характерные для этого заболевания, обычно отсутствуют, чаще эритроплакию обнаруживают при гинекологическом исследовании на проф. Осмотрах, макроскопически эритроплакия – темно-красное образование округлой формы. Красный цвет обусловлен просвечиванием сосудистой сети через истонченный пласт эпителиального покрова. При обработке раствором Люголя эритроплакия йоднегативна. При кольпоскопии и кольпомикроскопии выявляется истонченный эпителий, в подэпителиальной ткани – лимфоидные инфильтраты и сеть расширенных, полнокровных сосудов. При гистологическом исследовании биоптата может быть атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток, в этом случае эритроплакию относят к предраковым процессам.
Лечение – хирургическое (диатермо-, крио-, лазероконизация).
9. Группы риска по развитию злокачественных процессов шейки матки
К группе риска относятся:
10. Дисплазия: определение, микроскопическая картина дисплазии различной степени, диагностика, лечение
Термин «дисплазия» является морфологическим понятием, объединяющим изменения эпителия различного генеза. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в патологический процесс поверхностного слоя эпителия. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности структурной и клеточной атипии в эпителиальном пласте (в нижней трети или в более поверхностных отделах) различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (или CIN I, II, III степени тяжести).
Развитию дисплазии способствует:
В возникновении неоплазии шейки матки большое значение придается вирусной инфекции, особенно вирусу папилломы человека (серотипы 16 и 18, обладающие высоким онкогенным потенциалом).
Развитие дисплазии, как правило, протекает бессимптомно, жалобы обычно обусловлены сопутствующими гинекологическими заболеваниями. При осмотре в зеркалах состояние шейки матки вариабельное – шейка матки может быть не изменена или выявляется фоновый процесс. Диагноз может быть поставлен после комплексного обследования, включая цитологическое исследование мазков, кольпоскопию, прицельную биопсию с диагностическим выскабливанием цервикального канала.
При кольпоскопии характерным для дисплазии является наличие атипической зоны превращения. Кольпоскопия позволяет уточнить топографию патологического очага и произвести прицельную биопсию. Основным методом диагностики дисплазии остается гистологическое исследование биоптата.
При исследовании мазков с поверхности влагалищной части шейки матки при легкой дисплазии отмечаются преимущественно пролиферация клеток базального и парабазального слоев, единичные клеточные элементы с признаками дискариоза. Для дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме.
При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при CIN II (умеренная дисплазия) – в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома).
Лечение дисплазии шейки матки
При CIN I (слабая дисплазия), особенно у молодых женщин, допустимо консервативное лечение (фонового процесса). При отсутствии эффекта в течение трех месяцев, а также при CIN II (умеренная дисплазия) и CIN III (тяжелая дисплазия) показано хирургическое лечение – конусовидная электроэксцизия шейки матки или ножевая конизация. После радикального лечения целесообразно назначение иммуномодуляторов, противовирусных препаратов, коррекция микробиоценоза.
11. Роль папилломавирусной инфекции в развитии рака шейки матки. Современные методы диагностики
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является инфекционным агентом, около 35 типов которого вызывают поражения покровного эпителия и слизистых оболочек половых органов. На сегодняшний день ВПЧ-инфекция является одной из наиболее распространенных и важных ИППП, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты.
Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что, по крайней мере, 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки содержат ДНК ВПЧ. Максимум заражения ВПЧ-инфекцией приходится на возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которого приходится на 45 лет.
ПВИ обнаруживается в 90% наблюдений умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы человека, онкогенными свойствами обладают серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 49, 45, 51, 52, 56, 58. Наиболее часто встречаются серотипы 16 и 18 (в 41% и 16% случаев соответственно).
12. Классификация рака шейки матки
С целью определения распространенности рака шейки матки используется «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997 г.).
Стадию заболевания оценивают по 3 критериям: Т (tumor) – степень распространения первичной опухоли, N (nodes) – состояние регионарных лимфоузлов, M (metastases) – наличие отдаленных метастазов.
Классификация рака шейки матки (Минздрав 1985 г.)
0 ст. – преинвазивный рак, Ca in situ.
Iа ст. – микроинвазивный рак (инвазия 3 мм, диаметр опухоли 1см).
Iб ст. – макроинвазивный рак (опухоль ограничена шейкой матки).
IIа ст. – опухоль инфильтрирует влагалище в пределах верхних двух третей.
IIб ст. – инфильтрация параметральной клетчатки, не доходящая до стенок таза.
IIв ст. – распространение опухоли на тело матки.
IIIа ст. – опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища.
IIIб ст. – инфильтрация параметриев до стенок таза (гидронефроз, нефункционирующая почка).
IIIв ст. – метастазы в регионарные лимфоузлы.
IVа ст. – рак прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку.
IVб ст. – отдаленные метастазы.
13. Формы роста рака шейки матки
По направлению опухолевого роста различают формы:
14. Гистологические варианты рака шейки матки
По морфологическому строению различают следующие варианты рака шейки матки:
В 85-90% случаев диагностируют плоскоклеточный рак шейки матки, в 10-15% – аденокарциному.
15. Пути метастазирования рака шейки матки
В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, что во многом определяет принципы оказания хирургической помощи и способы проведения лучевой терапии. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные, общие и наружные подвздошные, прекрестцовые, боковые крестцовые, обтураторные.
16. Клиника рака шейки матки, ранние и поздние симптомы заболевания
В 6-16% случаев рак шейки матки может протекать без каких-либо проявлений – «немое» течение. При клинически выраженном раке шейки матки отмечают кровянистые выделения различной интенсивности. Различают: контактные кровянистые выделения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании; ациклические кровянистые выделения – «мазня» до и после менструации (55-60% больных). Вторым по частоте клиническим проявлением рака шейки матки являются бели (25-30% больных). По характеру они бывают водянистыми, слизисто-гнойными, грязноватыми, часто имеют зловонный запах (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид «мясных помоев». Следующим клиническим проявлением рака шейки матки являются боли, которые отмечаются в 10-12% случаев. Боли возникают, как правило, при распространенном процессе и локализуются в пояснице, крестце, прямой кишке с иррадиацией в нижние конечности. Они наблюдаются при вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника. При запущенных стадиях заболевания появляются симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника.
17. Современные методы диагностики рака шейки матки
На I этапе производят первичное выявление (скрининг) онкогинекологического заболевания. В объем обследования входят сбор анамнеза, общий осмотр, осмотр наружных половых органов, шейки матки, влагалища, бимануальное и ректовагинальное исследование, цитологическое исследование мазков с шейки матки. Цитологический скрининг рака шейки матки желательно проводить с 18-20 лет. Достоверность цитологического скрининга составляет 89-98%. Программа цитологического скрининга позволяет предупредить развитие рака шейки матки в 24% случаев. Рекомендуемая частота забора материала – минимум 1 мазок в 2-3 года.
На II этапе проводят кольпоскопическое исследование (осмотр шейки матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз, что дает возможность в 87,9% случаев обнаружить атипическую картину и выполнить прицельную биопсию), повторное цитологическое и гистологическое исследования (биопсия шейки матки). Целенаправленно проводимое обследование позволяет поставить правильный диагноз у 96-97% больных с патологией шейки матки.
Стадирование включает:
Обследование включает:
18. Лечение рака шейки матки в зависимости от стадии
При стадии Iа у молодых женщин применяется высокая ножевая ампутация шейки матки, у женщин старше 50 лет – экстирпация матки с придатками.
При стадии Iб и IIа; IIб производят операцию Вертгейма и сочетанную лучевую терапию (внутриполостную и дистанционную), показания к предоперационной лучевой терапии определяют индивидуально.
При стадиях IIб, IIIа и IIIб – сочетанная лучевая терапия.
При IV стадии – паллиативная терапия.
При метастазах возможна химиотерапия, её применяют в качестве неадъювантной (до операции и лучевой терапии).
Химиопрепараты (цисплатин, таксол, фторурацил) усиливают эффективность лечения, способствуя гибели опухолевых клеток.
19. Возможные варианты лечения при преинвазивном раке шейки матки
Выбор метода лечения больных раком шейки матки находится в прямой зависимости от клинического течения, степени распространения, морфологической структуры опухоли, общего состояния больной.
При диагностике 0 стадии рака шейки матки у молодых женщин выполняют конизацию шейки матки (электроконизация, радиоволновая, лазерная и ножевая конизация). У больных пострепродуктивного возраста при распространении опухоли до внутреннего зева цервикального канала целесообразно производить экстирпацию матки с придатками. У незначительного числа больных с противопоказаниями к выполнению любых по объему оперативных вмешательств (функционально неоперабельные больные) можно проводить внутриполостную лучевую терапию.
20. Объем операции при раке шейки матки
Из-за высокого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (во время операции определяется в 10% случаев) больным с раком шейки матки показана расширенная экстирпация матки с придатками и верхней трети влагалища, а также регионарными лимфоузлами и клетчаткой малого таза (операция Вертгейма).
21. Роль женской консультации в выявлении фоновых и предраковых заболеваний
Для успешной профилактики рака шейки матки необходимы массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с их обязательным цитологическим обследованием (Pap-smear test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов.
22. Диспансеризация больных с фоновыми, предраковыми заболеваниями и раком шейки матки
Диспансеризация включает:
Для профилактики рака шейки матки необходимы массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с их обязательным цитологическим обследованием (Pap-smear test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов.
23. Первичная, вторичная профилактика рака шейки матки
Профилактика рака шейки матки включает:
PAGE \* MERGEFORMAT 1