Будь умным!

У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Тема- Гломерулонефриты- острый хронический Сос

Работа добавлена на сайт samzan.net:


PAGE  9

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

практического занятия

по внутренним болезням

для преподавателей и студентов IV курса

специальность 060101«Лечебное дело»

Тема:

Гломерулонефриты: острый, хронический

Составитель:

д.м.н., профессор Рубанова М.П.

к.м.н., доцент Вебер К.В.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой  проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

2011 год

Цель занятия:

На примере тематических больных изучить этиологию, патогенез, диагностику и вопросы лечения острого и хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита.

Основные вопросы темы:

Дать определение острому гломерулонефриту.

Этиология, патогенез, диагностические критерии острого гломерулонефрита.

Лечение больных с острым гломерулонефритом.

Дать определение хроническому гломерулонефриту.

Классификация хронического гломерулонефрита.

Этиология, патогенез, диагностические критерии хронического гломерулонефрита.

Дать определение хроническому пиелонефриту.

Этиология, патогенез, диагностические критерии хронического пиелонефрита.

Классификация хронического пиелонефрита.

Лечение и профилактика хронического пиелонефрита.

Вопросы контроля исходного уровня:

Дать определение острому гломерулонефриту.

Этиология и патогенез острого гломерулонефрита.

Диагностические критерии острого гломерулонефрита.

Клинические варианты острого гломерулонефрита.

Исходы острого гломерулонефрта.

Лечение и профилактика острого гломерулонефрита.

Дать определение хроническому гломерулонефриту.

Клинические варианты хронического гломерулонефрита.

Осложнения хронического гломерулонефрита.

Лечение и профилактика хронического гломерулонефрита.

Дать определение хроническому пиелонефриту.

Классификация хронического пиелонефрита.

Этиология и патогенез хронического пиелонефрита.

Лечение и профилактика хронического пиелонефрита.

4. Блок дополнительной информации.

Гломерулонефриты – заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным, механизмом поражения.

Основными типами гломерулонефритов являются (Е.М.Тареев,1972):

  1.  Острый гломерулонефрит.
  2.  Подострый гломерулонефрит.
  3.  Хронический гломерулонефрит.
  4.  Гломерулонефрит при системных заболеваниях.

Гломерулонефрит острый, подострый, хронический, не связанный с системными заболеваниями, называется первичным. Подострый гломерулонефрит называется еще экстракапиллярным, или быстропрогрессирующим (БПГН), или злокачественным по течению. Гломерулонефрит, возникающий при системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, тромбогеморрагическом тромбоваскулите, узелковом периартериите и др.), называется вторичным.

Патогенез

Генетическая предрасположенность. Доказательством является высокая частота обнаружения антигенов гистосовместимости  HLA DRW-3. Весь иммунный ответ находится под контролем генов иммунного ответа.

Иммунологические механизмы. Выделяют два механизма иммунологических реакций, участвующих в патогенезе гломерулонефритов:

- антительный  (5% всех гломерулонефритов) – образование антител к базальной мембране почек;

- иммунокомплексный (90-95% всех гломерулонефритов): а) отложение циркулирующих иммунных комплексов в почечной ткани; б) местное, локальное (in situ) образование иммунных комплексов с предварительной фиксацией в почке внепочечных антигенов.

По современным представлениям гломерулонефрит развивается у лиц с иммунологической недостаточностью, под которой понимается или неспособность элиминировать антиген, или дефицит Т-лимфоцитов, или недостаточность комплемента; снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и активности местных макрофагальных клеток со снижением способности лизировать иммунные комплексы; сенсибилизация лимфоцитов к собственным почечным антигенам, в результате оказывающих цитотоксическое действие на почечную ткань.

Острый гломерулонефрит (ОГН)

Острый гломерулонефрит – острое иммуновоспалительное двустороннее заболевание почек с преимущественным и инициальным (начальным) поражением клубочкового аппарата. 

Гломерулонефрит считается острым при впервые возникшем остронефритическом синдроме (появление гематурии в сочетании с артериальной гипертензией и отеками) через 1-4 недели после стрептококковой или другой инфекции.

Клиника

Начало заболевания может быть бурным, острым, но чаще незаметным для больного. Появляются:

  •  красная моча в виде «мясных помоев» (гематурия);
  •  признаки повышенного АД: головная боль, тошнота, рвота (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга);
  •  пастозность (отеки) век и лица;
  •  протеинурия чаще умеренная (не более 3 г/сут) и не является обязательным симптомом.

Могут быть тупые двусторонние боли в поясничной области, боль в животе, олигурия, анурия (острая почечная недостаточность).

Может развиться острая левожелудочковая недостаточность (ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца).

В анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, рожистое воспаление, или какое-либо другое инфекционное заболевание). Через 1-4 недели (латентный период, необходимый для развития иммунологического механизма повреждения клубочкового аппарата почек) появляются выше перечисленные жалобы.

Лабораторно-инструментальные исследования (параклинические данные) выявляют мочевой синдром - гематурию, цилиндрурию,  протеинурию, иногда лейкоцитурию, но гематурия всегда преобладает над лейкоцитурией. Удельная плотность мочи сохранена (1015 – 1020 и более).

В общем анализе крови признаки воспалительной реакции – лейкоцитоз нейтрофильный, увеличенная СОЭ, иногда анемия.

Выражены воспалительные признаки процесса – «острофазовые реакции»: С-реактивный белок положительный, повышение пробы Гесса (в норме до 180 ЕД), гиперфибриногенемия (в норме фибриногена содержится 2-4 г∕л), увеличение α1- и α2 – глобулиновых фракций белка.

Биохимические исследования крови выявляют признаки нефротического синдрома: гипопротеинемию (норма содержания белка 60-85 г∕л), гипоальбуминемию (в норме альбуминов в крови 50% и более), гиперхолестеринемию, гиперлипидемию, преимущественно за счет β-липопротеидов.

Снижается зрение; глазное дно у большинства пациентов не изменено, но при тяжелом течении острого гломерулонефрита выявляются сужение артерий, расширение вен, иногда точечные кровоизлияния.

Выражены иммунологические признаки: в крови высокие титры АСЛ-О (антитела к антигенам стрептококков), низкий уровень комплемента, циркулирующие иммунные комплексы, снижение уровня  Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-супрессоров), сенсибилизация лимфоцитов к почечному антигену.

Биопсия почек обнаруживает диффузный гломерулит, интракапиллярную пролиферацию, более всего за счет разрастания эндотелия капилляров клубочков, в тяжелых случаях выявляется пролиферация эпителия капсулы клубочков.

Ключевыми признаками ОГН является триада синдромов: нефротический, гипертонический, мочевой.

Клинические варианты ОГН (по Е.М. Тарееву):

  1.  Острый циклический (бурный).
  2.  Нефротический, затянувшегося течения (сохранение отеков и АГ более 1 месяца, а изменений в моче – более 3 месяцев).
  3.  Латентный (выявляется лишь мочевой синдром).

По степени тяжести: легкий, средней степени, тяжелый.

Осложнения:

- острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, тотальная);

- острая почечная недостаточность;

- гипертоническая энцефалопатия и ее крайняя степень – эклампсия;

- кровоизлияние в мозг;

- острые нарушения зрения (преходящая слепота вследствие сосудистого спазма и отека сетчатки).

Лечение

Режим: своевременная госпитализация, строгий постельный режим до ликвидации отеков (2-4 недели).

Диета: стол № 7 (бессолевой или с резким ограничением соли до 1-2 г/сут) и жидкости под контролем диуреза (диурез + 300 мл). Овощи и фрукты в период олиго- анурии исключаются (из-за избыточного содержания в них калия). Ограничение белковой пищи (до 0,5-1 г/кг/сут), калораж сохранятся за счет жиров и углеводов.

Антибактериальная терапия. Применяют антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда.  

Симптоматическое лечение: при отеках – мочегонные (фуросемид, бринальдикс, верошпирон); при гипертензии – мочегонные, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов (негидропиридинового ряда); при затянувшемся ОГН, развитии острой почечной недостаточности применяют гепарин в дозе 20-30000 ЕД ∕сут.

Кортикостероиды (преднизолон и др.) применяют только по показаниям: нефротический синдром без гипертензии, затяжное течение ОГН в дозе 50-60 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцев с последующим медленным снижением.

Лечение осложнений: при острой левожелудочковой недостаточности – сердечные гликозиды, мочегонные; при ОПН – большие дозы лазикса внутривенно (300-1000 мг/сут), гемодиализ; при эклампсии – магния сульфат 25% раствор внутримышечно, внутривенно – лазикс, раствор эуфиллина; спинномозговая пункция.

Прогноз: выздоровление в 50% случаев, хронизация в 50%.

Диспансерное наблюдение: первые 6 месяцев – 1 раз в месяц, последующие 1,5 года – 1 раз в 3 месяца.

Профилактика: избегать переохлаждений, острых респираторных инфекций; женщинам, перенесших ОГН в течение 2-3 лет воздерживаться от беременности.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным, механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности.

Классификация клиническая ХГН

По формам: 1. Латентный  (частота 44%). 2. Нефротический    (22%). 3. Гипертонический  (21%). 4. Смешанный (отечно-гипертонический)  (7%). 5. Гематурический   (6%). 6. Терминальный (выделяется в настоящее время), конечная стадия любого типа гломерулонефрита, хроническая уремия.

По темпу прогрессирования гломерулонефрита: 1. Быстро прогрессирующий, требующий применения всей возможной современной терапии. 2. Умеренно прогрессирующий. 3. Персистирующий (медленно прогрессирующий).

По фазам: 1. Обострение (активная фаза, рецидив - появление нефритического или нефротического синдрома). 2. Ремиссия (неактивная фаза).

По патогенезу: 1. Первичный (идиопатический) ХГН. 2. Вторичный ХГН, ассоциированный с общим или системным заболеванием.

Морфологическая классификация ХГН

  •  Диффузный пролиферативный.
  •  ХГН с «полулуниями» - подострый, быстропрогрессирующий.
  •  Мезангиопролиферативный.
  •  Мембранозный.
  •  Мембранозно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный.
  •  Фокально-сегментарный гломерулосклероз.      
  •  Фибропластический (склеротический).

В основе каждой из клинических форм ХГН могут лежать самые разнообразные морфологические типы гломерулонефрита. Однако морфологический вариант нефрита определяет течение, прогноз заболевания.

Клиника ХГН

Жалобы могут отсутствовать, заболевание выявляется по случайному анализу мочи; либо связаны с повышением артериального давления: головная боль, головокружение, боли в сердце; или с наличием отечного синдрома: уменьшение выделения мочи, отеки различной степени выраженности.

Латентный ХГН – самая частая и наиболее доброкачественная форма. Проявляется умеренно выраженным мочевым синдромом: снижена удельная плотность мочи, умеренная протеинурия, незначительная гематурия, цилиндрурия. Лейкоцитурия может быть, но превалирует эритроцитурия.

Гематурический ХГН – мочевой синдром в виде постоянной микрогематурии, иногда эпизодами макрогематурии, возникающими после респираторных инфекций. Форма доброкачественная.

Нефротический ХГН – протекает с выраженным нефротическим синдромом. Течение обычно умеренно прогрессирующее, нефротический синдром периодически рецидивирует. Артериальная гипертензия умеренная, При этом варианте ХГН бывают эпизоды выраженного ухудшения – нефротические кризы: появление температуры, эритемы, напоминающие рожистое воспаление, флеботромбозы, увеличение внутрисосудистой коагуляции.

Гипертонический ХГН – клиника обусловлена повышением АД, мочевой синдром минимален (незначительные протеин- и эртроцитурия). На ЭКГ и при ЭхоКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: сужение артерий, расширение вен, иногда точечные кровоизлияния; возможен отек соска зрительного нерва (редко).

Смешанный (отечно-гипертонический) – сочетание нефротического и гипертонического синдромов.

Оценка активности процесса:

- клиническая: появление или усиление клинических признаков заболевания (мочевого,  нефротического, гипертонического синдромов), появление или нарастание признаков почечной недостаточности;

- лабораторная: ускоренная СОЭ, увеличение α2-фракции глобулинов, положительный СРБ, гиперфибриногенемия, увеличение азотемии; лимфоцитурия;

- морфологическая: пролиферация гломерулярных клеток, массивное отложение иммунных комплексов и фибрина, усиление синтеза веществ базальной мембраны.

Исходы ХГН – общим для всех вариантов (кроме гломерулярного) ХГН является неуклонное прогрессирование процесса с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН), хотя скорость ее наступления неодинакова. Морфологической основой терминальной ХПН является  сморщенная почка.

Осложнения: отслойка сетчатки; гипертоническая энцефалопатия; уремический  перикардит; присоединение инфекций; тромбозы магистральных, почечных вен, присоединение пиелонефрита.

Лечение (основные принципы).

  1.  Режим: при обострениях – госпитализация в нефрологическое отделение. Избегать переохлаждений, простудных заболеваний, физических и умственных перегрузок, вакцинаций; исключаются ночные смены, тяжелый физический труд, работа с ядохимикатами.
    1.  Диета. Стол № 7 – ограничение натрия хлорида и воды. Белок без признаков ХПН не ограничивается.
    2.  Медикаментозная терапия:

а). Патогенетическое лечение

- иммунная депрессия глюкокортикоидами (преднизолон и его аналоги), цитостатиками (циклофосфан, хлорбутин, азатиоприн);

- нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.);

- антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (фенилин);

- антиагреганты (дипиридамол, курантил);

- 4-амнохолиновые препараты (делагил, резохин и др.);  

б). Симптоматическое лечение (по показаниям):

- гипотензивные средства (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов);

- мочегонные (фуросемид, гипотиазид).

Показания к назначению глюкокортикоидов: нефротческий ХГН при длительности течения не более 2-х лет; латентный ХГН при длительности не более 4-5 лет; ХГН при системной красной волчанке. Противопоказанием к назначению глюкокортикоидов служит стойкая гипертензия и ХПН.

Показания к назначению цитостатических средств: гипертоническая форма ХГН; смешанный ХГН (отечно-гипертоничесий); неэффективность предшествующей терапии глюкокортикоидами; высокая активность ХГН; длительное течение ХГН; появление начальных признаков ХПН.

4. Гемодиализ. Трансплантация почки.

Диспансерное наблюдение пожизненное, осмотр 1 раз в 3 месяца (4 раза  в год).

Пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражением интерстициальной ткани, почечных канальцев и вовлечением чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины в возрасте до 40 лет, в пожилом возрасте пиелонефрит чаще наблюдается у мужчин (вследствие аденомы простаты). У молодых женщин большое значение придают воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу, пиелонефриту беременных  как факторам, способствующих инфицированию мочевых путей. За последние годы увеличилась заболеваемость пиелонефритом, особенно острым. Это связано не только с улучшением диагностики, но и с резко возросшей вирулентностью микроорганизмов.

Классификация пиелонефрита (по МКБ-10):

  1.  Тубулоинтерстициальный нефрит: острый пиелонефрит; хронический пиелонефрит.

2. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом (пузырно-мочеточниковым).

3. Обструктивный хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит

Первоначальным фактором  является внедрение инфекции с пузырномочеточниковым рефлюксом в паренхиму почек, возникновение очагов острой бактериальной инфекции в почках и последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид. В этом сегменте почки патологический процесс прогрессирует с образованием фиброзного сморщивания, тогда как остальная часть почки остается нормальной. У большинства больных  инфекции рецидивируют, заболевание прогрессирует с присоединением артериальной гипертензии и почечной недостаточности

Клиника хронического пиелонефрита демонстрирует 5 ведущих синдромов:

  1.  Болевой в области поясницы (у 90% больных);
  2.  Дизурический (у 50% больных);
  3.  Мочевой (у 100% больных);
  4.  Интоксикационный (токсико-инфекционный)- у 80-90% больных;
  5.  Гипертанзионный (у 50% больных).

Нередко хронический пиелонефрит течет латентно с малоинформативными анализами мочи (лейкоцит- и бактериурия выявляются лишь в отдельных анализах мочи, обычно в период обострения процесса).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Анализ крови: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия.

Анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия (количество микробов более 105 в 1 мл мочи), гипостенурия (при олигурии возможна гиперстенурия), микрогематурия.

УЗИ почек позволяет выявить уменьшение размеров , повышение эхогенности, деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, ассиметрию контуров и размеров. При обструкции мочевых путей – гидронефроз, конкременты.

Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контура, иногда тень конкремента.

Экскреторная урография (проводят только в неактивную фазу, противопоказана при ХПН) ыявляет расширение и деформацию чашечек и лоханки.

КТ и МРТ показаны при изменениях по данным УЗИ.

Лечение пиелонефрита (острого, обострений хронического). Основные принципы:

- выбор антибактериальных  препаратов с учетом чувствительности  возбудителя (посев мочи);

- частая смена антибактериальных препаратов в связи с развитием резистентности микрофлоры;

- после стихания остроты процесса длительная, до 3-4 месяцев, поддерживающая терапия с использованием антибактериальных средств в течение 7-10 дней каждого месяца;

- активное применение физиотерапии;

- растительные антисептики вне обострения.

При очень тяжелом течении применяют иммунокорректоры (иммуноглобулины, иммуномодуляторы). Контроль артериальной гипертензии (гипотензивная терапия).

  1.  Вопросы и тесты по теме для рейтингового контроля.
    1.  К факторам возникновения иммунного гломерулонефрита относятся:

а) переохлаждение

б) травма

в) яды насекомых

г) вакцинация

д) стрептококковая инфекция

  1.  При остром гломерулонефрите могут наблюдаться:

а) сердечная астма

б) острая почечная недостаточность

в) эклампсия

г) гипокалиемия

д) уменьшение размеров печени

е) хроническая почечная недостаточность

  1.  Гематурия является характерным синдромом:

а) опухолей почек

б) мочекаменной болезни

в) хронического пиелонефрита

г) амилоидоза почек

д) острого гломерулонефрита постстрептококкового

  1.  К развитию вторичного пиелонефрита предрасполагают:

а) беременность

б) перегиб мочеточника

в) артериальная гипертензия

г) мочекаменная болезнь

д) нефроптоз

  1.  Для обострения хронического пиелонефрита характерно:

а) кожный зуд

б) лихорадка

в) отеки

г) уменьшение количества мочи

д) боли в поясничной области

  1.  Для нефротического синдрома характерно:

а) артериальная гипертензия

б) протеинурия

в) отеки

г) гипопротеинемия

д) гиперлипидемия

  1.  Для пиелонефрита характерно:

а) снижение плотности мочи

б) лейкоцитурия

в) бактериурия

г) протеинурия свыше 7 г\л

д) цилиндрурия

  1.  При внутривенной урографии для хронического пиелонефрита наиболее характерно:

а) симметричность поражения

б) деформация чашечно-лоханочного дерева

в) спазм шеек чашек

г) увеличение размеров почек

  1.  Для подтверждения диагноза хронического пиелонефрита необходимо осуществить:

а) анализ мочи

б) посев мочи

в) в\в урографию

г) биопсию почек

  1.  Для больного с хроническим пиелонефритом полезно:

а) ограничение поваренной соли

б) ограничение жидкости

в) ограничение белка

г) применение уросептических трав в течение года

6. Перечень практических навыков:

Уметь правильно поставить диагноз больному с острым, хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом. Написать лист назначений больным острым, хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом.

7. Самостоятельная работа студентов:

Отработка практических навыков у постели больного.

8. Литература:

8.1. ОСНОВНАЯ:

Фатенков В.Н.   Внутренние болезни: Учебник для мед.вузов:В 2 т./ В.Н. Фатенков. ─ М.:Медкнига, 2008. ─   675с.

Уроки дифференциального диагноза=Tutorials in Differential Diagnosis:Учеб.пособие для мед.вузов/ Р. Бек,Эрик, Л. Соухами,Роберт, Г. Ханна,Майкл, Р. Холдрайт,Диана; Пер.с англ.под ред.Л.В.Козловской. ─  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 298 с.

Внутренние болезни: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.; Под ред.Малишевского М.В. ─ 2-е изд.,перераб.и доп. ─  Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 815с.

Внутренние болезни:Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.;  Под ред.:Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM

8.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы исследования. Диагностическое значение.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство». Москва, 2008.– 496 с.

Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов медвузов. - Москва.: Медицина, 2008 г., - 529 с.

Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. Аритмии, алгоритмы диагностики и лечения. - В.Новгород, 2008. – 320 с.

Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., и др. Профилактика, диагностика  лечение артериальной гипертензии. - В.Новгород, 2008. – 51 с.

Крулев К.А.   О чем говорят симптомы/ К.А. Крулев. ─  СПб.:Питер, 2009. ─ 319с.

Лонгмор, Марри   Оксфордский справочник по клинической медицине=Oxford Handbook of Clinical Medicine/ Лонгмор,Марри, Уилкинсон,Ян, Раджагопалан,Сапрай; Пер.с  англ.: Е.К.Вишневской и др.под ред.С.Б.Шустова и И.И.Попова. ─ М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. ─ 834с.

Ступин В.А.   Функциональная гастроэнтерология.Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей/ В.А. Ступин; Рос.гос.мед.ун-т им.Н.И.Пирогова. ─ М.: Медпрактика-М, 2009. ─ 25 с.

Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения. Вопросы диагностики, профилактики, консервативного и хирургического лечения. Организация помощи/ Г.Н. Андреев, Г.С. Архипов, В.Р. Вебер и др.; Под ред.:Андреева Г.Н., Вебера В.Р.; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого и др. ─ Великий Новгород; СПб., 2008. ─  734 с.

Кокосов А.Н.(ред.) Соловьев К.И. и др. Бронхит (Механизмы хронизации, лечение, профилактика) Монография. СПб: ЭЛБИ-СПб-2007. – 178 с.

Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы. Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 48 с.

Соловьев К.И. Сулиманов Р.А. Плевральный выпот. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Метод. рек. В.Новгород, 2007. – 46 с.

Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Уч. пос. В.Новгород, 2007. – 35 с.

Сас Е.И., Гриневич В.Б., Решетнева Е.М., Копина М.Н. Принципы коррекции дислипопротеидемий у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Уч. пособ. СПб-В.Новгород, 2007. – 29 с.

Вебер В.Р. (ред.), Королев А.Н. Лучевая диагностика Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 65 с.

Соловьев К.И., Сибирева В.В., Широкова Н.Е. Вместе победим астму. Методич. рекомендации для медработников. В.Новгород, 2008. – 45 с.

Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., И др. Профилактика, диагностика  лечение артериальной гипертензии. Метод. реком. В.Новгород, 2008. – 51 с.

Исаев Д.Н., Вебер В.Р., Довгополов А.А. Интеллектуальная собственность. Учебник. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 295 с.

Вебер В.Р.,  Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.1. Здоровье, здравоохранение и здоровый образ жизни. Здоровьесберегающая функция образовательно-воспитательного процесса. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 184 с.

Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.2. Первая помощь при неотложных состояниях. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 322 с.

Сулим Н.И. Лечение пчелоужалением опорно-двигательной системы человека. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В. Новгород, 2010г. - 279с

Вебер В.Р., Жмайлова С.В., коллект. авторов Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения. Монография. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.

Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение:Руководство для врачей/ А.В. Калинин, А.И. Хазанов, С.А. Булгаков и др.; Под ред.:А.В.Калинина и А.И. Хазанова; Гл.Воен.клин.госпиталь им.Н.Н.Бурденко. ─ М.:Миклош, 2007. ─ 599 с.

Руксин В.В.   Неотложная кардиология: Руководство для  врачей:Учеб.пособие для мед.вузов/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству. ─ 6-е изд.,перераб.и доп. ─ М.; СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний: ГЭОТАР-Медиа: Невский Диалект, 2007. ─ 511с.

Руксин В.В.   Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.   

Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Учеб.пособие:Для мед.вузов/ Под ред.В.В.Щекотова;Сост.:В.М.Атаманов и др.; Перм.гос.мед.акад.им.академика Е.А.Вагнера. ─ Ростов н/Д;Пермь:Феникс, 2007. ─ 588с

Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие  принципы: Учеб. пособие: Для послевуз.проф.образования/  Н.А. Новикова, М.Ю. Гиляров, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин. ─ М.:Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 64 с.

Трухан Д.И.   Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ Д.И.Трухан, И.А. Викторова. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 209 с.

Аверьянова Н.И.   Основы физиотерапии: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 155 с.

Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. -  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1232 с.

Горяйнов А.А.   Кардиология. Классификация синдромов и заболеваний: Справ.пособие/ А.А. Горяйнов. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 220 с.

Носков С.М.   Кардиология. Актуальная лекарственная терапия: Учеб.-практ.пособие/ С.М. Носков. ─ Ростов н/Д:  Феникс, 2007. ─ 330 с.

Бурдули Н.М.   Острый коронарный синдром:Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 94 с.

Бурдули Н.М.   Хроническая сердечная недостаточность: Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/  Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 174с.

Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению: Учеб. пособие: Для послевуз.подгот.врачей/ М.В. Вершинина, И.В. Друк, И.А. Ратынская, А.А. Охрименко; Под ред.Г.И.Нечаевой. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 125с.

Буланов М.Н.   Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы: Учеб. пособие для студентов, клин.ординаторов и врачей общей практики/ М.Н. Буланов; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого, Ин-т мед. образования, РАМН, Сев.-Зап. отд-ние,Новгород.науч.центр. ─ Великий Новгород, 2007. ─ 48 с.

Басиева О.О.   Ревматоидный артрит: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ О.О. Басиева. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 190 с.

Гематология: Руководство для врачей/ Б.В. Афанасьев,  О.Я. Волкова, А.А. Ганапиев и др.; Под ред.:Н.Н.Мамаева,С.И.Рябова. ─ СПб.:Спецлит, 2008. ─ 543 с.

Клиническая гематология: Руководство для врачей: Учеб.пособие для послевуз. проф. образования врачей/ Н.А. Аносов, С.С. Бацков, А.Н. Богданов и др.; Под ред.: А.Н.Богданова, В.И.Мазурова. ─ СПб.: Фолиант, 2008. ─  483 с.

Розинов Ю.И.   Электрокардиография. Дифференциальная диагностика.Лечение аритмий и блокад сердца:Учеб.пособие для мед.вузов/ Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В. П. Невзоров. ─ М.:Медицина XXI, 2007. ─ 559 с.

Бова А.А.   Функциональная диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей/ А.А. Бова, Ю-Я.С. Денещук, С.С. Горохов. ─ М.: Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 235 с.

Покровский Б. Болезни суставов/ Б. Покровский. ─ 2-е  изд. ─ М.:Лада: Асс-Центр, 2008.─ 59 с

Горбаченков А.А.   Клапанные пороки сердца: Митральные, аортальные, сердечная недостаточность/ А.А. Горбаченков. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 109 с.

Руководство по кардиологии: Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом.образования врачей:В 3 т.Т.2/ О.В. Александров, Д.А. Аничков, А.С. Белевский и  др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 508 с.

Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом. образования врачей:В 3 т.Т.1/ М.М. Алшибая, Г.П. Арутюнов, А.Н. Бритов и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 669 с.

Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: В 3 т.Т.3/ А.В. Ардашев, Е.О. Борисова, А.А. Горбаченков и др.; Под ред.:Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. ─ 503 с.




1. Чтение сборочных чертежей
2. завязать Я уже достаточно выпил в своей жизни
3. Бухгалтерский управленческий учет Влияние на величину прибыли и оценку товарноматериальных за
4. РЕФЕРАТ по дисциплине
5. Атрибуция и экспертиза музейных предметов 1
6. изучение объекта обработка полученных данных; цель и продолжительность исследований; на основании
7. Детский сад 91 компенс
8. Зміст поняття. Загальна характеристика методів навчання їх функції У дидактиці метод навчання це пев
9. МОДУЛЬ 5. Рекламні повідомлення Вступ
10. Предмет изучения институциональной экономики и её место в современной экономической теории
11. Объект политологии ~ политика политическая сфера жизни общества
12. модульною системою організації навчального процесу КМСОНП ПУЕТ ЗМІСТ 2012 НАВЧАЛЬНА ПРОГРАМА Д
13. Луга Общие положения Начальник технологического отдела непосредственно подчиняется комм
14. тема Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций функционально объе
15. его члены достигают такого типа поведения при котором они хотят действовать так как они должны действовать
16. Патологическая анатомия заболеваний желудочно-кишечного тракта
17. 1Your bility to communicte effectively s business professionl gives both you nd your employer benefits in quicker problem solving Bmny professionl imges Cdecresed productivity Di
18. Введение3 Характеристика гостиницы4 Организационна
19. дипломная практика является важным этапом в становлении специалиста поскольку позволяет применить получен
20. Контрольная работа выполняется в отдельной тетради

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе