Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ПРОФІЛАКТИКА ПРЕЕКЛАМПСІЇ ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ
У ВАГІТНИХ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ
14.01.01. - акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН Украйни
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Коломійцева Антоніна Георгіївна,
Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів
Офіційні опоненти:
член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор
Степанківська Галина Костянтинівна,
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1
доктор медичних наук, професор
Олійник Ніна Миколаївна,
Тернопільський Державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №1
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології
Захист дисертації відбудеться “ 14 ” березня 2006 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)
Автореферат розісланий “ 02 ” лютого 2006 р.
спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна
Актуальність теми. Сучасні літературні дані свідчать про зріст в останні роки в Україні частоти екстрагенітальної патології у жінок репродуктивного віку. Протягом 1990-2002 років частота хвороб системи кровообігу збільшилась у 2 рази [Н.Г.Гойда та ін., 2004].
За даними епідеміологічних досліджень відомо, що на даний час в Україні 8,2% жінок у віці від 18 до 40 років страждають на гіпертонічну хворобу. Хронічна гіпертензія при вагітності залишається основним фактором, який викликає тяжкі ускладнення вагітності, порушення стану плода і перинатальну захворюваність [Л.Б.Гутман, В.Е.Дашкевич и др. 2000; В.И.Медведь, 1999; Н.І.Тофан, 2000; И.М.Меллина и др., 2001; І.М.Мелліна, 2003].
За даними вказаних авторів, найтяжчим ускладненням вагітності і пологів є поєднана прееклампсія. У 40-55% таких жінок розвиваються гіпотрофія і внутрішньоутробна гіпоксія плода. Новонароджені цієї групи жінок відрізняються від дітей здорових матерів функціональною незрілістю. У них спостерігаються часті прояви “дизадапційних” синдромів: нестійкість і загальмованість фізіологічних рефлексів, зниження м'язового тонусу, гіпоглікемія і різні серцево-судинні розлади [Д.Р.Шадлун та ін., 2000]. Перинатальна летальність висока і, за даними окремих авторів, коливається при важких формах від 53 до 100‰ [Е.М.Вихляева, 1998; В.И.Медведь, 1999; І.М.Мелліна, 2003].
Питанням гіпертонічної хвороби у вагітних присвячено багато робіт, в яких пропонуються сучасні методи профілактики та лікування ускладнень вагітності. Але частота прееклампсії та перинатальної патології у жінок з цим захворюванням продовжує залишатися високою.
Останнім часом виникнення різної патології пов’язують з дефіцитом магнію в організмі. Цей біологічно активний елемент відіграє важливу роль у багатьох процесах життєдіяльності організму, бере участь у процесах гальмування міжнейроної і нейром’язевої передачі, є регулятором клітинного росту, синтезу білкової молекули, енергозалежних процесів, трансмембранного переносу іонів та інших. Нестача магнію викликає спазм судин, зміни електролітного балансу, є причиною порушень психоемоційного стану [О.В.Боброва, 1999; M.S.Seelig, 1994; О.А.Громова, 2004].
Відома роль магнію і в розвитку гіпертонічної хвороби [А.И.Мартынов и др., 1999; Р.Аткинс, 2001; О.А.Громова, 2004; I.Cox et al., 1991; К.Kisters et al., 1995]. При вагітності із дефіцитом магнію пов’язують виникнення таких ускладнень як прееклампсія та невиношування [С.Г.Бурчинский, 2004; Ж.А.Городничева, 2004; Н.Г.Кошелева, 2004; В.И.Краснопольский и др., 2004; Т.Г.Романенко, 2005; L.Spatling L. et al., 1989].
Вміст магнію в організмі вагітних з гіпертонічною хворобою не вивчено, не визначена його роль у розвитку ускладнень вагітності та порушень стану плода.
Це дало підставу для дослідження рівня магнію в різних біологічних середовищах організму жінок з гіпертонічною хворобою в динаміці вагітності при різних патологічних станах і можливості використання магніймістких препаратів з метою профілактики ускладнень вагітності та перинатальної патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментом НДР “Науково обґрунтувати та розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів для вагітних з серцево-судинною недостатністю на основі вивчення функціонального резерву міокарда та фетоплацентарного комплексу” (№ держреєстрації 01.99. U000317).
Мета дослідження – знизити частоту прееклампсії та перинатальної патологіі у вагітних з гіпертонічною хворобою шляхом комплексного вивчення дефіциту магнію в організмі, стану внутрішньоутробного плода і вдосконалення методів їх профілактики.
Завдання дослідження.
1. Визначити вміст магнію в різних біологічних середовищах організму вагітних з гіпертонічною хворобою (сироватка крові, еритроцити та їх мембрани, фракції клітин ворсинчастого хоріона) та активність АТФаз в мембранах еритроцитів.
2. Вивчити стан плода у обстежених вагітних за даними КТГ, УЗД і рівню гормонів (естрадіол, прогестерон, плацентарний лактоген).
3. Дослідити властивості кровообігу у системі мати-плацента-плід вагітних з гіпертонічною хворобою та взаємозв’язок гемодинаміки матері і плода.
4. Встановити взаємозв’язок між рівнем магнію в організмі вагітних з гіпертонічною хворобою та перебігом вагітності, станом плода, показниками гемодинаміки та психоемоційною сферою жінки.
5. Розробити лікувально-профілактичні заходи для вагітних з гіпертонічною хворобою та довести їх ефективність.
Об'єкт дослідження – прееклампсія у вагітних з гіпертонічною хворобою.
Предмет дослідження – перебіг вагітності та пологів, стан плода та новонародженого, вміст магнію в різних біологічних середовищах, гемодинаміка матері і плода, психоемоційний стан жінки.
Методи дослідження – анкетні, клінічні, інструментальні, гормональні, біохімічні, математико-статистичний аналіз отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у вагітних з гіпертонічною хворобою визначено зниження вмісту магнію в різних біологічних середовищах організму, показано вплив тяжкості проявів захворювання на рівень магнію в крові, встановлено роль дефіциту магнію в розвитку прееклампсії, невиношування вагітності, перинатальної патології.
Визначено взаємозв’язок вмісту магнію в організмі зі станом гемодинаміки вагітної і плода, електролітним та гормональним балансом жінки.
Запропоновано новий метод профілактики прееклампсії та перинатальної патології у жінок з гіпертонічною хворобою, спрямований на ліквідацію дефіциту магнію та корекцію антиоксидантної системи за допомогою додаткового прийому магнію лактату в поєднанні з піридоксином гідрохлоридом, який представлено препаратом “Магне-В6” і екстракту листя артишоку в вигляді препарату “Хофітол.” Доведено позитивний вплив терапії на зниження частоти і тяжкості поєднаної прееклампсії та перинатальної патології.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано вдосконалену схему профілактики поєднаної прееклампсії у вагітних з гіпертонічною хворобою, надані рекомендації по її застосуванню, розроблено показники та строки лікування.
Результати впроваджені в практику роботи родопомічних закладів міст Івано-Франківська, Миколаєва, Одеси, Тернополя, Хмельницька.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом розроблена методологія досліджень, проведено патентний пошук, аналітичний огляд сучасної літератури. Самостійно проведені спостереження за станом жінки і плода в динаміці вагітності та лікування, оцінка психоемоційного стану, забір і підготовка біологічного матеріалу для визначення вмісту магнію, гормонів, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, оформлення дисертаційної роботи, практичні рекомендації для лікарів.
Апробація роботи. Результати роботи викладені на науковій конференції молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (Київ, 2000), на симпозіумі “Прогнозування та профілактика артеріальної гіпертензії в дитячому та підлітковому віці” (Харків, 2001), на Республіканській конференції по профілактиці і лікуванню артеріальної гіпертензії (Київ, 2004), на науково-практичній конференції лікарів Київської області (Київ, 2004), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Санаторно-курортне лікування в акушерстві та гінекології: досягнення, проблеми, перспективи” (Київ, КЗ “Жовтень”, 2005), на науково-практичній конференції “Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології” (Крим, м. Судак, 2005).
Дисертацію також обговорено на засіданні акушерсько-гінекологічного та експериментального відділів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології м. Києва, а також акушерів-гінекологів м. Севастополя.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з яких 6 – у журналах, 4 – у збірниках наукових праць.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 43 таблицями, 8 рисунками, які займають 9 сторінок. Список літератури містить 298 джерел, що займає 26 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, методи та методологія досліджень. Було проведено комплексне обстеження 170-ти жінок в динаміці вагітності, з них 110 із гіпертонічною хворобою і 60 здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Обстеження проводилось в акушерських клініках І ПАГ АМН України, в санаторії для вагітних (санаторій “Жовтень”, ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”), лікарні №5, ЦОЗМД (м. Севастополь) у 1998-2005 роках.
Розподіл вагітних на групи проведено з урахуванням рекомендацій ВООЗ і Міжнародного товариства гіпертензії (1999) в залежності від рівня артеріального тиску. Перша група - 65 жінок з артеріальною гіпертензією 1-го ступеню (м’якою), друга - 45 з гіпертензією 2-го ступеню (помірною). Виділена третя група (38 жінок) з поєднаною прееклампсією.
Окрім загальноприйнятих клініко-лабораторних та інструментальних досліджень проводилося визначення вмісту магнію в різних біологічних середовищах: сироватці крові та еритроцитах, мембранах еритроцитів, в ядрах і мітохондріях клітин ворсинчастого хоріона. Магній сироватки крові й еритроцитів вивчалися біохімічним методом за допомогою діагностичних наборів фірми “Cormay” (Польща). Магній мембран еритроцитів, а також ядер і мітохондрій, які виділялися попередньо за допомогою диференціального центрифугування з тканини хоріона, визначався за допомогою атомно-абсорбційної спектроскопії в Інституті фізичної хімії ім. Л.В.Писаржевського НАН України. Окрім цього, вивчались вміст кальцію в сироватці крові біохімічним методом, рівень калію і натрію в сироватці та еритроцитах за допомогою полум'яного фотометру “ПАЖ-1. Для визначення порушень енергозалежного транспорту електролітів вивчалася активність Mg++ і Na+K+-АТФаз мембран еритроцитів. Про їх активність судили за приростом неорганічного фосфору, відщепленого від АТФ при інкубації мембранної фракції еритроцитів без додавання уабаїну та в присутності його.
У всіх хворих з урахуванням наявності і ступеня прояву магнієвого дефіциту, а також проведених лікувально-профілактичних заходів аналізувались перебіг вагітності, стан плода і новонародженого. Для оцінки стану внутрішньоутробного плода використовувались ультразвукове сканування, допплерометрія кровообігу в судинах плода і плаценти за допомогою апарату Aloka-630 SSD (Японія), кардіотокографія, а також вміст гормонів у сироватці крові. Для їх визначення використовувалася автоматизована система “Клінігамма 1272” фірми “ЛКБ” (Швеція) і стандартні тест-системи виробництва ХОП ІБОХ АНБ (Бєларусь).
Дослідження показників центральної гемодинаміки матері проводили методом тетраполярної реографії. Психоемоційний стан вагітних та ефективність лікування вивчались за методикою анкетного опитування, уточнювались скарги, які можна було пов’язати з дефіцитом магнію в організмі, ступінь їх прояву. Дослідження проведено у ІІ та ІІІ триместрах вагітності.
Результати оброблено згідно правил медичної статистики за рекомендаціями О.П.Мінцера (1999) з використанням програмного забезпечення Microsoft Excel 7.0. Для оцінки вірогідності результатів використовувались критерії Ст’юдента, Фішера.
Результати дослідження та їх обговорення.
У жінок з м’якою гіпертензією підвищення артеріального тиску було в межах 140/90-159/99мм рт. ст., у жінок з помірною гіпертензією – в межах 160/100 – 179/109 мм. рт. ст.
Обстежені жінки були у віці від 18-ти до 44-х років. Найбільша кількість хворих у віці від 25-ти до 30-ти років 29,1±4,4%. Тривалість захворювання до вагітності у жінок, що знаходились під спостереженням, складала від півроку до 20-ти років. У 13,6±3,3% жінок артеріальну гіпертензію було діагностовано під час даної вагітності до 20-ти тижнів.
Відзначається велика частота різного роду ускладнень вагітності та пологів за даними анамнезу у повторновагітних з артеріальною гіпертензією (66 жінок). Так, гестоз при попередніх вагітностях мав місце у 27,3±5,5% жінок. Передчасне відшарування плаценти було діагностовано у 4,5±2,6% хворих. У 30,3±8,1% мало місце невиношування, з них у 6,1±3,0% відбулися пізні викидні, у 3,0±2,1% - повторні, у 12,1±3,4% – передчасні пологи. 25,8±5,4% вагітностей закінчилися втратою дітей. У 15,0±4,4% жінок попередні вагітності закінчилися операцією кесарева розтину.
Розглядаючи причини, які, можливо, призводять до виникнення захворювання, слід зазначити, що в багатьох жінок 47,3±4,9% мали місце надлишкова вага, порушення менструальної функції – у 5,5±2,2%, обтяжену спадковість по гіпертонії мали 10,0±2,3%. У 39,1±4,7% вагітних артеріальна гіпертензія розвивалася внаслідок нервово-психічного перевантаження. У 15,5±3,5% вагітних причиною захворювання був перенесений при попередній вагітності пізній гестоз. Серед жінок переважали вагітні, зайняті розумовою працею. Ні в однієї з обстежених у першій половині вагітності не було виявлено протеїнурії, підвищеної кількості лейкоцитів чи еритроцитів у сечі, не виявлено порушень азотовидільної і концентраційної функції нирок.
Проведеними спеціальними дослідженнями рівня магнію в організмі встановлено, що у вагітних з гіпертонічною хворобою істотно знижена його концентрація в крові протягом всієї вагітності. Визначена висока пряма кореляційна залежність між рівнем магнію у сироватці крові й еритроцитах у здорових вагітних (r=+0,71), залежність зберігається також у вагітних з гіпертонічною хворобою (r=+0,56).
Ступінь прояву порушень у вмісті внутрішньоклітинного і позаклітинного магнію була неоднаковою при різних формах захворювання. У жінок з більш тяжкою гіпертензією концентрація магнію в сироватці крові та еритроцитах вірогідно нижче, ніж у вагітних з м’якою гіпертензією (табл.). Рівень внутрішньоеритроцитарного магнію мав зворотну кореляційну залежність із загальним периферичнім опором судин жінки (r=-0,52).
За даними літератури, трансмембранний обмін іонів натрію і калію здійснюється в мембрані клітини, в присутності іонів магнію [О.А.Громова, 2004]. Але істотної різниці між вмістом магнію в мембранах еритроцитів у здорових жінок і хворих на гіпертонічну хворобу ми не знайшли. Результати свідчать і про відсутність характерних змін у вмісті кальцію в сироватці крові.
У вагітних з більш тяжкою гіпертензією спостерігалося зниження концентрації калію в сироватці до 4,010,04ммоль/л в порівнянні з показниками жінок з м’якою гіпертензією - 4,300,15ммоль/л (р<0,005) і в еритроцитах, відповідно, 64,01,43ммоль/л і 73,630,11ммоль/л (р<0,005), що пов’язано з вмістом магнію.
При зниженні магнію в сироватці з 0,780,02 до 0,600,01ммоль/л змінювалась його концентрація і в еритроцитах з 1,830,12 до 1,580,08ммоль/л, зменшувався і позаклітинний калій з 4,210,08ммоль/л до 3,810,08ммоль/л (р<0,005), а внутрішньоклітинний калій з 69,351,44ммоль/л до 60,441,20ммоль/л (р<0,005).
В присутності іонів магнію за допомогою убудованих у мембрану ферментів АТФаз здійснюється енергетично залежний транспорт електролітів. В ІІІ триместрі вагітності з помірною гіпертензією активність загальної АТФази значно знижується (5,190,23мкмоль/мгРн білка/годину проти 7,501,03 з м’якою гіпертензією, p<0,05). Зниження компенсаторних можливостей по утриманню іонної рівноваги є додатковим фактором виникнення прееклампсії [М.М.Шехтман, Т.Б.Елохина, 1996].
Аналіз психоемоційного стану показав, що у 97,7% вагітних з гіпертонічною хворобою мав місце знижений індекс стресостійкості. Це зумовлено, перш за все, підвищенням рівня тривожності. У жінок з помірною гіпертензією відзначається більш висока тривожність, ніж у жінок з м’якою - 11,20,57 і 13,60,89 (р<0,05) і її рівень мав пряму корелятивну залежність із вмістом магнію в сироватці крові (r=+0,63).
При гіпертонічній хворобі погіршується стан плода. За даними КТГ відносно задовільний розвиток був у плодів жінок з м’якою гіпертензією та загрозливий – з більш тяжкою. Зниження частоти і амплітуди акцелерацій, збільшення тривалості монотонного ритму до 38,36,3% характерно для кардіотокограм плодів матерів з помірною гіпертензією.
Рівень прогестерону (138,219,8нмоль/л) і плацентарного лактогену (87,54,6нмоль/л) в крові вагітних з м'якою артеріальною гіпертензією в ІІ триместрі перебільшував аналогічні показники у здорових жінок (відповідно 104,16,3нмоль/л і 78,24,7нмоль/л, р<0,05). У жінок з помірною гіпертензією зазначено раннє порушення секреції плацентарного лактогену (56,75,8нмоль/л), естрадіолу (11,33,1нмоль/л) і прогестерону (82,88,6нмоль/л). В ІІ триместрі вагітності існує пряма залежність між рівнем магнію в сироватці крові і рівнем прогестерону (r=+0,68). В більш пізніх термінах гестації ця залежність слабшає (r=+0,37).
Ознаки загрози викидня однаково часто реєструвалися як при м’якій так і при більш тяжкій гіпертензії (25,54,2%). На фоні цього ускладнення у жінок з м'якою гіпертензією рівень магнію в сироватці крові складав 0,65±0,03ммоль/л, у хворих без ознак загрози переривання він був вищим – 0,75±0,02ммоль/л (р<0,05). У жінок з більш тяжкою гіпертензією низький рівень магнію виявлено як при загрозі викидня так і при відсутності цього ускладнення перебігу вагітності.
За даними ультразвукового дослідження, затримку розвитку плода було діагностовано у 28,0±6,4% вагітних з гіпертонічною хворобою. З них відносно раннє відставання плода в рості в терміні від 19 до 24 тижнів вагітності спостерігалося у 35,7%, від 25 до 28 тижнів – у 42,9% і від 29 тижнів – у 21,4%. У 28,6% вагітних мала місце симетрична форма гіпотрофії плода, в інших випадках асиметрична. Зниження темпів росту основних фетометричних показників більш як на 25% (ІІ-ІІІ ст. СЗРП) було діагностовано у 57,1%.
При допплерометричному дослідженні зміни кровообігу виявлені у 65,0±7,6% жінок з артеріальною гіпертензією. У вагітних другої групи відмічалося достовірне збільшення індексів судинного опору в артеріях стінки матки. Швидкість кровообігу у венозній протоці плодів жінок з артеріальною гіпертензією вище, ніж у здорових вагітних (36,7±3,2 і 62,96,0, р<0,05). У 17,5% хворих зміни кровообігу в цій судині були єдиними показниками порушення кровопостачання.
Було визначено, що зниження об'єму кровообігу у вені пуповини в ІІІ триместрі вагітності до 210,621,1мл/хв є доказом зменшення плодово-плацентарної перфузії і обов'язково супроводжувалося відставанням плода у рості. До гіпотрофії плода призводила і відсутність поступового збільшення об'єму кровообігу у вені пуповини протягом вагітності, що було виявлено при динамічному допплерометричному обстеженні.
Зміни кровообігу в матково-плацентарній ланці у вагітних з гіпертонічною хворобою пов'язані з показниками центральної гемодинаміки матері. Існувала висока пряма кореляційна залежність між загальним периферичним опором судин вагітної і опором аркуатних судин матки (r=+0,75). Ця залежність зберігалася між опором судин жінки і артеріями пуповини та артеріями плаценти (r=+0,38) і не визначалася між опором судин жінки і судинами мозку плода (r=–0,18).
Тяжкістю гіпертензії обумовлено ризик виникнення прееклампсії, яка мала місце у 13,8±4,3% жінок з м’якою гіпертензією і у 64,4±7,2% жінок з помірною гіпертензією. Відповідно до класифікації гестозів, яка прийнята в Україні, наявність “поєднаної форми” пізнього гестозу дає підставу для оцінки його тяжкості на порядок вище. З урахуванням такого підходу прееклампсію середнього ступеня тяжкості діагностовано у 73,7% випадків, тяжку прееклампсію - у 26,3%. Набряки вагітних, які з’явились до 37-ми тижнів, з огляду на можливість їхнього швидкого переходу в істинну прееклампсію, ми відносили до прееклампсії середнього ступеня тяжкості.
Прееклампсія, яка приєдналася до 28-ми тижнів, склала 26,3±7,2% випадків, у 28-32 тижні – 31,6±7,6% , у 33-36 тижнів – 28,9±7,5%, у 37-40 тижнів – 13,2±5,6%.
Максимально низький рівень магнію як у сироватці крові так і в еритроцитах спостерігався при тяжкій поєднаній прееклампсії (0,55±0,03ммоль/л і 1,40±0,13ммоль/л).
Нами було проаналізовано значення рівня магніємії наприкінці ІІ початку ІІІ триместру у розвитку прееклампсії. Виявлено, що у хворих, яких симптоми гестозу в найближчі 2-3 тижні не з'явилися, магній сироватки становив 0,78±0,03ммоль/л, а у жінок, де прееклампсія незабаром приєдналася, – 0,61±0,02ммоль/л (р<0,01). Отримані дані дають підставу вважати, що значна гіпомагніємія передує появі клінічних ознак прееклампсії.
При поєднаній прееклампсії виявлено зниження рівня магнію в мембранах еритроцитів - 1,690,38нмоль/мгбілка до групи здорових - 2,940,50 (р<0,05), який співвідноситься зі зниженою активністю загальної АТФази - 4,380,23мкмоль/мгРн до групи здорових - 7,980,49мкмоль/мгРн, (р<0,05). В більшій мірі знижується активність Na+K+-АТФази - 1,690,03мкмоль/мгРн до групи здорових вагітних - 3,810,45мкмоль/мгРн (р<0,05). Висока активність ферменту є одним з внутрішніх факторів організму, які запобігають розвитку прееклампсії, а зниження активності є ранньою діагностичною ознакою поєднаного гестозу [Т.С.Черненко, 1983, С.В.Гунько, Н.Ф.Леуш, 1989, М.М.Шехтман, Т.Б.Елохина, 1996].
Тяжка прееклампсія супроводжувалась значним зниженням в крові концентрації калію: в сироватці - 3,590,14ммоль/л по відношенню до здорових - 4,220,08ммоль/л (р<0,05) і в еритроцитах - 63,204,48ммоль/л до здорових - 73,421,07ммоль/л (р<0,05), в сироватці знижувався також і вміст кальцію - 1,630,13ммоль/л до здорових 2,040,06ммоль/л (р<0,05), підвищувався вміст натрію - 158,954,48ммоль/л до здорових 145,642,02ммоль/л (р<0,05).
Затримка розвитку плода, яка в 72,4% випадків спостерігалася на фоні поєднаної прееклампсії, супроводжувалася значною гіпомагніємією – 0,64±0,02ммоль/л проти 0,76±0,04ммоль/л у жінок, плід яких розвивався відносно задовільно (р<0,05). Це може бути обумовлено участю магнію в синтезі білкової молекули. При вмісті магнію в сироватці крові <0,70ммоль/л при доношеній вагітності (в 38-40 тижнів) має місце істотне зменшення маси дитини при народженні 3003±142 проти 3600±93г при магніємії >0,70ммоль/л, порушена постнатальна адаптація (більш низька оцінка за шкалою Апгар на 5 хв. після народження – 7,3±0,4бб. проти 8,3±0,2бб. (р<0,05), стан дітей частіше вимагав подальшого виходжування – 28,6% проти 18,8% (р<0,05).
Аналіз внутрішньоклітинного розподілу магнію в ворсинах хоріона показав, що як у здорових вагітних так і хворих на гіпертонічну хворобу максимальний його рівень визначається в мітохондріях клітин, де відбувається синтез АТФ. При поєднаній прееклампсії вміст магнію значно знижений в усіх фракціях: в мітохондріях - 4,63±0,19нмоль/мгбілка, в ядрах - 4,46±0,23нмоль/мгбілка, у здорових - 10,82±0,92 і 3,31±0,53, відповідно, (р<0,05), а співвідношення мітохондріального вмісту магнію до ядерного в групі жінок з поєднаною прееклампсією було 1,04, тоді як у здорових жінок - 3,27 (рис.).
Поєднана прееклампсія викликала негативний вплив на стан плода. За даними КТГ на її фоні з’являлись децелерації, в залежності від тяжкості гестозу зростала їх частота, амплітуда і тривалість. Прееклампсія супроводжувалася значним зниженням концентрації фетальних і плацентарних гормонів, спостерігалася тяжка форма плацентарної недостатності: естрадіол - 25,18,8нмоль/л, прогестерон -169,415,6нмоль/л, плацентарний лактоген - 146,516,5нмоль/л по відношенню до здорових вагітних - 46,63,8нмоль/л, 215,710,1нмоль/л, 180,810,4нмоль/л в ІІІ триместрі вагітності, відповідно, (р<0,05). На фоні прееклампсії значно знижувався приріст естрадіолу, що характерно для гіпотрофії плода.
Окремо було проаналізовано показники кровообігу в артеріях стінки матки у вагітних, у яких на момент обстеження клінічно ознак прееклампсії не спостерігалося, але індекси наближалися до показників при вираженому гестозі (ПІ=0,6680,037 і РІ=0,4970,002, ПІ=0,7350,110 і РІ=0,4330,033, р>0,05). Через 2-3 тижні після дослідження у цих жінок з'явилися набряки, протеїнурія, цифри артеріального тиску залишалися стабільно високими.
У вагітних з преклампсією відмічалося достовірне збільшення індексів судинного опору не тільки в артеріях стінки матки, але і в аорті плода, і артеріях пуповини. При тяжкій прееклампсії церебро-плацентарне співвідношення було менше 1 - 0,8150,030 відносно здорових вагітних - 1,1530,024 (р<0,05), що свідчить про виражену гіпоксію плода. У 7,9±4,4% вагітних з прееклампсією реєструвалися показники декомпенсації плодово-плацентарного кровообігу, нульовий і негативний кровообіг в артеріях плаценти і аорті плода.
Таким чином, у жінок з гіпертонічною хворобою протягом усієї вагітності має місце зниження в організмі вмісту магнію. Нестача магнію ще більше підсилює порушення кровообігу і є додатковим фактором патогенезу прееклампсії.
За принципом рандомізації для оцінки ефективності терапії обстежені з гіпертонічною хворобою були умовно поділені на дві підгрупи. У вагітних першої підгрупи (50 жінок) проводилася терапія відповідно до методичних рекомендацій МОЗ АМН України “Гіпертонічна хвороба (первинна артеріальна гіпертензія) і вагітність” (Київ, 1998), а саме дипіридамол, ацетилсаліцилова кислота, метилдофа/клонідин або метилдофа/клонідин+ніфедипін в залежності від тяжкості гіпертензії і полівітаміни. Жінки другої підгрупи (60 жінок) отримували додатково до призначеної терапії препарат Магне-В6 в дозі 300мг і хофітол по 1 таб. 3 рази на добу з 14-16 тижнів вагітності. Призначення препаратів було тривалим, практично до родів, з перервами на 2 тижні.
Аналіз особливостей перебігу вагітності в залежності від терапії показав, що рекомендований комплекс перш за все, сприяв зниженню артеріального тиску у вагітних з гіпертонічною хворобою. В цілому, в другій підгрупі 41,7±6,4% жінок не потрібно було приймати антигіпертензивні препарати, тоді як в першій підгрупи без них обійшлися лише 22,0±5,9% вагітних (р<0,05).
Відбувалося деяке покращання психоемоційного стану вагітних другої підгрупи – збільшення індексу стресостійкості з 0,520,02 до 0,640,02 (р<0,05) за рахунок зниження показника тривожності. Під впливом терапії зазначалося зниження чи зникнення емоційного навантаження, дратівливості, пригніченості, поліпшувався настрій, зменшувалось почуття тривоги і страху. Ця підсумкова оцінка скарг, яка до лікування в середньому складала 18,2бб., через 5 днів лікування – 7,6бб., що свідчить про позитивний вплів магніймісткої терапії на психоемоційний стан хворої.
Рекомендована терапія дозволила знизити частоту прееклампсії з 46,0±7,1% до 25,0±5,6% (р<0,05), тяжких форм з 16,0±5,2% до 3,3±2,3% (р<0,05) і ранніх форм гестозу з 20,0±6,4% до 4,4±3,1% (р<0,05). Відмічено вірогідне зменшення частоти розвитку плацентарної недостатності в другій підгрупі в порівняні з першою – (33,3±6,1% і 62,0±6,9%, р<0,05), гіпоксії плода (30,0±6,0% і 56,0±7,1%, р<0,05) та СЗРП (8,0±3,5% і 30,0±6,5%, р<0,05). Однак, терапія при розвиненому гестозі суттєво не впливала на стан здоров’я жінки, вміст магнію також істотно не підвищувався.
Зниження частоти прееклампсії привело до зменшення кількості дострокового розродження за медичними показниками - 11,7±4,2% проти 34,0±6,8% в першій підгрупі (р<0,05), частоти операції кесарева розтину - 19,3±5,3% проти 40,4±7,2% (р<0,05). Перинатальна летальність, в підгрупі на загальновживаній терапії склала 60,0‰, на запропонованій – 16,7‰. Тривалість пологів і частота слабкості родової діяльності в обох підгрупах була однаковою.
У другій підгрупі з вагою менше 2501г народилося 19,3±4,5% немовлят, в першій - 34,0±7,0% (р<0,005). В підгрупі матерів, які отримували розроблений комплекс, мала місце менша частота народження дітей з оцінкою за шкалою Апгар нижче 7 балів - 22,8±5,6% в порівняні з аналогічним показником першої підгрупи - 42,6±7,3% (р<0,05). Оцінка на 5 хвилині після народження, яка є показником адаптаційних можливостей дитини, була вірогідно вище у жінок другої підгрупи - 7,8±0,1бб. до жінок першої підгрупи 6,8±0,3бб. (р<0,05). Діти другої підгрупи рідше вимагали подальшого спостереження у відділенні молодшого дитинства - 22,8±5,6% до 42,6±7,3% першої (р<0,05).
Спостереження показали, що після прийому запропонованої терапії протягом 3-х тижнів у більшості жінок відбувалося збільшення вмісту магнію в сироватці крові. До лікування показник магніємії складав 0,69±0,03ммоль/л, після 3-х тижнів лікування – 0,86±0,07ммоль/л (р<0,05). Лише в 12,0% випадків він залишався на рівні значної гіпомагніємії. Зниження вмісту магнію не відбувалося.
71,5% жінкам, що продовжували терапію протягом всієї вагітності, вдалося утримати рівень магнію вище 0,70ммоль/л. Підвищуючись у сироватці крові, магній збільшувався і в еритроцитах - 2,12±0,10ммоль/л по відношенню до жінок першої підгрупі - 1,72±0,10ммоль/л (р<0,05). Наприкінці вагітності магній утримувався на рівні здорових жінок - 0,74±0,03ммоль/л, але не перевищував його, що може свідчити на користь того, що зайвий магній, імовірно, виводиться нирками вагітної. Це дозволяє широко використовувати магніймісткі препарати, без тривоги про надмірне його накопичення в організмі.
В другій підгрупі відмічено достовірне збільшення активності АТФаз загальної - 9,020,96, Mg++ - 4,780,96 і Na+K+ - 3,970,31мкмоль/мгРн.
Після пологів у жінок з гіпертензією на рекомендованій терапії рівень магнію був високий як в мітохондріях, так і ядрах клітин ворсинчастого хоріона, що перебільшувало показники здорових жінок (рис).
ВИСНОВКИ
У дисертації наведені теоретичні узагальнення та нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти прееклампсії та перинатальної патології у вагітних з гіпертонічною хворобою шляхом обґрунтування та вдосконалення методів їх профілактики на підставі вивчення вмісту магнію в організмі та його ролі в виникненні цих ускладнень.
1. У більшості хворих на гіпертонічну хворобу протягом усієї вагітності має місце дефіцит магнію, ступінь прояву якого залежить від тяжкості артеріальної гіпертензії. Для хворих з помірною гіпертензією характерно значне зниження вмісту магнію як в сироватці (0,620,02ммоль/), так і еритроцитах (1,560,09ммоль/л). Рівень внутрішньоеритроцитарного магнію має зворотну кореляційну залежність між загальним периферичним опором судин жінки (r=-0,52).
2. Від вмісту магнію залежить концентрація калію, яка знижена у вагітних з помірною гіпертензією, в сироватці (4,010,04ммоль/л) і в еритроцитах (64,01,43ммоль/л). У жінок з гіпертонічною хворобою в ІІІ триместрі вагітності знижується активність загальної АТФази за рахунок як Mg++ так і Na+K+-АТФаз.
3. Найбільш низький рівень магнію спостерігається при тяжкій прееклампсії (сироватка – 0,550,03ммоль/л, еритроцити – 1,40±0,13ммоль/л). Відмічається також зниження концентрації магнію в мембранах еритроцитів, що співвідноситься зі зниженою активністю Na+K+-АТФази, та в мітохондріях і ядрах ворсинчастого хоріона.
4. Ризик приєднання прееклампсії визначається тяжкістю гіпертензії. Поєднана прееклампсія мала місце у 13,8±4,3% жінок з м’якою гіпертензією і у 64,4±7,2% жінок з помірною гіпертензією. На фоні прееклампсії затримка розвитку плода була в 72,4% випадків, спостерігалася тяжка форма плацентарної недостатності (естрадіол 25,18,8нмоль/л, прогестерон 169,415,6нмоль/л, плацентарний лактоген 146,516,5нмоль/л), відмічалося достовірне збільшення індексів судинного опору в артеріях стінки матки, аорті плода, артеріях пуповини, за даними КТГ зростала кількість, амплітуда і тривалість децелерацій.
5. При гіпертонічній хворобі у вагітних визначено зв’язок кровообігу в матково-плацентарно-плодової ланці з показниками центральної гемодинаміки жінки. Існує пряма кореляційна залежність між загальним периферичним опором судин вагітної і опором аркуатних судин матки (r=+0,75), залежність зберігається між опором судин жінки і артеріями пуповини (r=+0,66), між опором судин жінки і аортою плода та артеріями плаценти (r=+0,38) і не визначається між опором судин вагітної і судинами мозку плода (прояви brain-sparing phenomenon).
6. Гіпертонічна хвороба у вагітних характеризується змінами психоемоційного стану. У 97,7% жінок відмічено зниження індексу стресостійкості, що зумовлено підвищенням рівня тривожності, який має пряму корелятивну залежність із вмістом магнію в сироватці крові (r=+0,63).
7. У вагітних з гіпертонічною хворобою встановлено взаємозв’язок між вмістом магнію в організмі та розвитком ускладнень вагітності (поєднана прееклампсія, невиношування, гіпоксія, затримка розвитку плода) і психоемоційною сферою жінки.
8. Розроблений комплекс терапії, якій включає антигіпертензивні засоби, дезагреганти, полівітаміни з додаванням магніймістких препаратів і антиоксидантів, в значній мірі поповнює нестачу магнію в організмі, збільшує вміст калію. Рівень магнію підвищується в різних біологічних середовищах організму вагітних з гіпертонічною хворобою (сироватка крові, еритроцити, ядра та мітохондрії клітин ворсинчастого хоріона). Запропонована терапія також сприяє оптимізації стрес-реактивності вагітних, покращанню показників гемодинаміки
9. Застосування розробленої терапії поліпшує перебіг вагітності, стан плода та новонародженого. Знижується частота прееклампсії з 48,0% до 25,0±5,6%, тяжких її форм з 16,0±5,2% до 3,3±2,3%, плацентарної недостатності з 62,0±6,9% до 33,36,1%, гіпотрофії плода з 28,0±6,4% до 8,0±3,5%, перинатальної летальності з 60,0‰ до 16,7‰. Новонароджені мають більшу масу плода, вищу оцінку за шкалою Апгар і рідше вимагають другого етапу виходжування.
1. Вагітним з гіпертонічною хворобою властивий дефіцит магнію, вони є групою високого ризику щодо виникнення прееклампсії та перинатальної патології.
2. З метою профілактики і ранньої діагностики прееклампсії для визначення системного дефіциту магнію в організмі рекомендується орієнтуватися на його вміст у сироватці як більш легкий метод визначення. Його зниження нижче 0,61±0,02ммоль/л є ризиком приєднання прееклампсії.
3. Всім вагітним з гіпертонічною хворобою рекомендується консультація психолога та психологічна підтримка з боку акушера-гінеколога.
4. У вагітних цієї групи необхідно використання всіх доступних методів оцінки стану плода (кардіотокографія, ультразвукове обстеження, визначення рівнів гормонів) з бажано раннім, до 28 тижнів, використанням допплерометричного дослідження кровообігу.
5. Висока профілактична ефективність Магне-В6 і хофітолу, їх безпечність дають підставу рекомендувати додавання препаратів в комплекс терапії вагітним з гіпертонічною хворобою (Магне-В6 по 2 таб. або 10 мл розчину для пиття і хофітол по 1 таб. тричі на день ) з 14-ти тижнів вагітності до пологів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Применение препарата “Хофитол” для лечения фето-плацентарной недостаточности // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України. – 1999. – №5–6. – С. 78–81 (соавт.: Коломийцева А.Г., Лисакова И.В.) – набір біологічного матеріалу, аналіз, підготовка статті до друку.
2. Дефицит магния у беременных с первичной артериальной гипертензией – фактор развития позднего гестоза // Український медичний альманах. – Т4, №1. – 2001. – С. 90–93 (соавт.: Коломийцева А.Г., Меллина И.М., Стрижак С.К.) – набір матеріалу, обробка результатів, підготовка до друку.
3. Досвід використання Магне-В6 в акушерській практиці // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. – №2. – С. 119–123 (співавт.: Мелліна І.М., Владимиров О.А., Тофан Н.І.) – набір матеріалу, його обробка.
4. Лечебно-профилактические мероприятия у женщин с гипертонической болезнью во время беременности // Здоровье женщины. – 2004. – №3(19). – С. 47–51 (соавт.: Меллина И.М., Круть Ю.А.) – аналіз даних літератури, набір матеріалу.
5. Недостаток магния и его влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного у больных гипертонической болезнью. Профилактика осложнений с помощью препарата Магне-В6 // Здоровье женщины. – 2005. – №2(22). – С. 39–42 (соавт.: Меллина И.М.) – набір матеріалу, спостереження за станом вагітної і плода, аналіз, підготовка до друку.
6. Сочетанный поздний гестоз при гипертонической болезни: факторы риска, особенности патогенеза, профилактика и лечение // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К. – 2000. – С. 158–161 (соавт.: Гутман Л.Б., Дашкевич В.Е., Меллина И.М., Тутченко Л.И., Лиманская А.Ю.) – проаналізовано дані літератури, набір матеріалу.
7. Активність транспортних АТФаз і енергетичний обмін у вагітних з прееклампсією // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К. – 2000. – С. 165–167 (співавт.: Черненко Т.С., Тіщенко В.К., Скрипченко Н.Я., Іванюта О.В.) – обробка результатів та подання до друку.
8. Влияние дефицита магния на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Возможности терапии препаратом “Магне-В6” // Збірник науково-практичної конференції з міжнародною участю “Санаторно-курортне лікування в акушерстві та гінекології: досягнення, проблеми, перспективи”. – К. – 2005. – С. 97–99 (соавт.: Меллина И.М., Хоминская З.Б., Круть Ю.А.) – спостереження за станом вагітної і плода, набір матеріалу та його обробка.
9. Лікування пізнього гестозу вагітних в умовах санаторія-профілакторія // Збірник науково-практичної конференції з міжнародною участю “Санаторно-курортне лікування в акушерстві та гінекології: досягнення, проблеми, перспективи”. – К. – 2005. – С. 69–70 (співавт.: Діденко Л.В., Бондаренко О.М.) – аналіз результатів, підготовка до друку.
10. Preeclampsia in patients with hypertension and prophylaxis of its development // Official Journal of International Society for the study of Hypertension in pregnancy. – 2000. – Vol.19. – S.1.– P.68 (co-authors: Mellina I, Tutchenco L.) – обробка матеріалу, підготовка до друку.
АНОТАЦІЯ
Павловська Т.Л. Профілактика прееклампсії та перинатальної патології у вагітних з гіпертонічною хворобою. – Рукопис.
Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – І ПАГ АМН України. – Київ, 2006.
Показано, що у більшості вагітних з гіпертонічною хворобою має місце дефіцит магнію. Вміст магнію в крові залежить від тяжкості проявів захворювання. Для жінок з помірною гіпертензією характерно виражене зниження магнію в сироватці крові і еритроцитах. Установлено зв'язок між вмістом калію і рівнем магніємії, при значній гіпомагніємії калій в крові вірогідно нижчий.
Нестача магнію в організмі ще більше підсилює порушення кровообігу у вагітних хворих на артеріальну гіпертензію є додатковим фактором патогенезу прееклампсії, у тому числі тяжких її форм, а також невиношування. Значна гіпомагніємія передує появі клінічних ознак прееклампсії.
У роботі представлені дані про вплив дефіциту магнію на розвиток прееклампсії, порушень стану плода та новонародженого, психоемоційний стан жінок з гіпертонічною хворобою.
Рівень магнію в сироватці, еритроцитах та мембранах еритроцитів знижений при поєднаній прееклампсії. Низьким виявляється магній в мітохондріях ворсинчастого хоріона. Змінюється розподіл елемента усередині клітини.
Запропоновано новий метод профілактики прееклампсії та перинатальної патології у вагітних з гіпертонічною хворобою, спрямований на ліквідацію дефіциту магнію та корекцію антиоксидантної системи захисту.
Ключові слова: вагітність, гіпертонічна хвороба, прееклампсія, перинатальна патологія, магній, профілактика.
АННОТАЦИЯ
Павловская Т.Л. Профилактика преэклампсии и перинатальной патологии у беременных с гипертонической болезнью. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – И ПАГ АМН Украины. – Киев, 2006.
В работе представлены данные о влиянии дефицита магния у женщин с гипертонической болезнью на психоэмоциональное состояние, развитие преэклампсии, состояние плода и новорожденного.
Содержание магния в крови беременных с гипертонической болезнью зависит от тяжести заболевания. Для больных с умеренной гипертензией характерно выраженное снижение уровня магния в сыворотке крови и эритроцитах. Установлена связь между содержанием калия и уровнем магниемии, при гипомагниемии калий в крови достоверно ниже.
Недостаток магния в организме еще больше нарушает кровообращение у беременных с гипертонической болезнью и является дополнительным фактором патогенеза преэклампсии, в том числе тяжелых ее форм и невынашивания. Выраженная гипомагниемия предшествует появлению клинических признаков преэклампсии.
Уровень магния в сыворотке, эритроцитах и их мембранах снижен при наслоившемся гестозе. При тяжелых его формах низким обнаруживается магний в митохондриях клеток ворсинчатого хориона. Изменяется распределение элемента в середине клетки.
Предложен новый метод профилактики преэклампсии и перинатальной патологии у беременных с гипертонической болезнью, направленный на ликвидацию дефицита магния и коррекцию антиоксидантной системы защиты организма. Рекомендуемая терапия в значительной степени восполняет дефицит магния, повышаются показатели содержания магния, улучшается самочувствие женщин, уменьшаются психоэмоциональные проявления магниевого дефицита. Все это способствует снижению артериального давления.
Использование предлагаемых препаратов с профилактической целью положительно влияет на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у больных с гипертонической болезнью, уменьшается частота преэклампсии, особенно тяжелых форм, задержки внутриутробного роста плода, наблюдается снижение частоты преждевременных родов, реже проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения. У новорожденных имеется более высокая масса тела при рождении и меньшая частота асфиксии, реже встречаются поражения центральной нервной системы, нарушения ликворогемодинамики, синдром дыхательных расстройств и прочая патология.
Ключевые слова: беременность, гипертоническая болезнь, преэклампсия, перинатальная патология, магний, профилактика.
ANNOTATION
Pavlovskaya T.L. Prophylaxis development of preeclampsia and perinatal pathology for pregnant women with hypertension disease. – Manuscript.
The dissertation to obtain a degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. – Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. – Kyiv, 2006.
The data presented in the work give the information about the influence of magnesium deficit for pregnant women with hypertension disease on their psychic state, development of preeclampsia, state of fetus and state of a newborn.
The research shows that most of patients have magnesium deficit. Magnesium content in blood of pregnant women depends on severity of the disease.
Evident impairment of magnesium in blood promotes development of preeclampsia for pregnant women, noncarring of pregnancy, antenatal growth inhibition of a fetus, birth of children with low body weight, reduction of the postnatal adaptation. A new method of prophylaxis of preeclampsia and perinatal pathology for pregnant women with hypertension disease is suggested. The method is directed at the elimination of magnesium deficit and antioxidant protection of the organism.
Keywords: pregnancy, chronic hypertension, preeclampsia, perinatal pathology, magnesium, prophylaxis.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
КТГ – кардіотокограма
СЗРП – синдром затримки розвитку плода
УЗД – ультразвукове дослідження
РІ – пульсаційний індекс
RІ – індекс резистенції