Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ú"- ð ÿÿÿ&ÿÿÿÿ--ÿÿÿ 5B( ÄÄÿÿÿˆ""""ˆˆˆˆ""""ˆˆˆ-
$&í&³:±:ë -ð - -&ÿÿÿÿü€ - $&í&³:±:ë&í-ð &ÿÿÿÿ--¿¿¿ 5B( ÄÄ¿¿¿"""Dˆˆˆ"""Dˆˆˆ-
$á¨&³&í -ð - -&ÿÿÿÿü€ - $á¨&³&íá-ð -ð&ÿÿÿÿ--¿¿¿ 5B( ÄÄ¿¿¿"""Dˆˆˆ"""Dˆˆˆ-
$¨&³:±0¦ -ð - -&ÿÿÿÿü€ - $¨&³:±0¦¨-ð ----'ÿÿ-- ÿÿÿú ÿÿÿ2ýII---'ÿÿ-- ÿÿÿ 12
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. Стражеска
МАРКОВА ОЛЕНА ЯКІВНА
УДК 616.13/.14.16.:611.018.2-085.273.53
МЕТОДИ КОРЕКЦІЇ ГЕМОКОАГУЛЯЦІЙНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ
14.01.12 –ревматологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
КИЇВ-1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Наковий керівник –доктор медичних наук, професор Коваленко Володимир Миколайович, завідувач відділення ревматологій Українського науково-дослідного інституту кардіології ім.ака. М.Д. Стражеска МОЗ України
Офіційні опоненти :
доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, професор кафедри сімейної медицини академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Ілляш Марія Григорівна, завідувач відділення хвороб міокарда та пороків серця Українського науково-дослідного інституту кардіології ім.ака. М.Д. Стражеска МОЗ України
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2
Захист дисертації відбудеться 27 квітня 1999р. о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 Українського науково-дослідного інституту кардіології ім.ака. М.Д. Стражеска МОЗ України за адресою :252151, м. Київ-151, вул. Народного ополчення, 5.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту кардіології ім.ака. М.Д. Стражеска МОЗ України за адресою :252151, м. Київ-151, вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розіслано 13 березня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої
вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність дослідження. Ревматичнi захворювання (системний червоний вовчак - СЧВ, системна склеродермiя - ССД, системний васкулiт - СВ, ревматоїдний артрит - РА) мають значну питому вагу в структурi загальної захворюваностi населення та виражену суспiльно - економiчну значущiсть у зв’язку зi швидко наступаючою ранньою iнвалiдизацiєю та високою летальнiстю в найбiльш працездатньому вiцi (В.М.Коваленко, 1997). Серед ревматичних захворювань (РЗ) розповсюдження системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ) на Українi складає 27 тис. на 100 тис. дорослого населення, але в останнi роки спостерiгається тенденцiя до його зростання. Разом з тим лiкування хворих на СЗСТ на сьогоднi залишається одним з досить складних завдань, що зумовлено наявнiстю багатьох ланок патогенезу цих захворювань (В.М. Коваленко, І.М. Ганджа, А.С. Свінціцький, 1996).
У хворих на СЗСТ стiйка ремiсiя зустрiчається дуже рiдко, а тимчасова - лише в 15-24 % пацiєнтiв (В.О. Насонова, 1998). Навiть тривала глюкокортiкоїдна та цитостатична терапiя з численними засобами патогенетичного лiкування в хворих на СЗСТ не завжди сприяє наступу клiнічного ефекту й не запобiгає гемокоагуляцiйним порушенням, якi в бiльшостi випадкiв ускладнюють перебiг цих захворювань. Вище сказане служить обгрунтуванням для перегляду iснуючих методiв лiкування - включення в комплексну терапiю засобiв корекцiї гемокоагу-ляцiйних порушень. У останнi роки неабияка увага надається ролi i значенню гемореологiчних порушень у прогресуваннi СЗСТ. Складнiсть та багатоступінчатiсть патогенезу, а також втягування в патологiчний процес багатьох систем гомеостазу органiзму визначають обгрунтованiсть комплексного лiкування СЗСТ (І.М. Ганджа, 1996). У з’вязку з цим, актуальним є видiлення дiагностичних та iнформативних критерiїв коагуляцiйних порушень при рiзних СЗСТ, а також уключення до комплексного лiкування засобiв, якi мають гемокорегуючi властивостi й широко використовуються при рiзноманiтнiй патологiї внутрiшнiх органiв. До таких засобiв вiдносять тиклiд, фраксипарiн та вобензим, який має, крiм гемореолокорегуючих властивостей, протизапальнi та iмуномодулюючi ефекти. Проте механiзм реалiзацii впливу цих лiкарських засобiв у хворих на СЗСТ, особливостi iх дiї на стан гемореологiї залежно вiд активностi та тяжкостi патологiчного процесу при рiзних етапах iндукцiйної та пiдтримуючої терапiї не вивчено. Поглиблене вивчення мiкроциркуляторних та гемокоагуляцiйних показникiв дозволить визначити глибину васкулiтних змiн. Проведенi дослiдження допоможуть отримати iнформацiю про сутнiсть та ступiнь усунення виникаючих змiн у гемокоагуляцiї пiд впливом корегуючої терапiї. Висвiтленi факти визначають актуальнiсть проблеми й є обгрунтуванням для проведення даного наукового дослiдження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згiдно плану науково - дослiдних праць Днiпропетровської державної медичної академiї, затверджена РПК по проблемi “Ревматологiя” i є фрагментом коплексної науково - дослiдної роботи факультету пiслядипломної освiти (номер державноi реєстрацiї 195V022965).
Мета і задачi дослiдження. Пiдвищити ефективнiсть комплексного лiкування хворих на СЗСТ шляхом проведення корегуючої терапiї мiкроциркуляторних та гемокоагуляцiйних порушень залежно вiд особливостей клiнiчного перебiгу захворювань, зумовлених змiнами iмуного статуту та гемореологiї.
У вiдповiдностi до поставленої мети були визначенi задачi дослiдження:
1. Вивчити особливостi змiн мiкроциркуляцiї та гемореологiї кровi залежно вiд клiнічного перебiгу, активності ревматичних захворювань з аутоiмунним та iмунокомплексним механiзмами розвитку.
2. Визначити iнформативнi критерiї гемокоагуляційних порушень з урахуванням маркерiв пошкодження судинного ендотелiю.
3. Оцiнити ефективнiсть застосування корегуючої терапiї гемокоагуляцiйних порушень та її вплив на ланки патогенезу ревматичних захворювань з аутоiмунним та iмунокомплексним механiзмами розвитку.
4. Оцiнити ефективнiсть застосування системної ензимотерапiї на гемореологiю кровi на етапi індукційної та пiдтримуючої терапiї СЗСТ.
5. Розробити показання й методику застосування антиагрегантiв та системної ензимотерапiї в хворих на СЗСТ залежно вiд особливостей клiнiко - патогенетичного перебiгу.
Наукова новизна одержаних результатiв.
1. Проведеними дослiдженнями встановлено пряму залежнiсть мiж клiнічними проявами, iмунним статутом, гемореологiєю в хворих на СЗСТ, а також закономiрностi їх змiн залежно вiд важкостi та тривалостi хвороби.
2. Установлено iнформативнi показники гемореологiчних порушень з урахуванням маркерiв пошкодження ендотелiю, якi можуть бути застосованi як критерiї ефективностi проводимої корегуючої терапiї.
3. Доведена доцiльнiсть застосування корегуючої терапiї антиагрегантними та антикоагулянтними препаратами в комплексному лiкуваннi хворих на СЗСТ, особливо при тривалому перебiгу захворювання зi значними змiнами в гемореологiї. У цiлому встановлено позитивний вплив корегуючої терапiї на стан термiнального кровотоку.
4. Установлено високу ефективнiсть застосування вобензиму на етапi пiдтримуючої терапiї за рахунок нормалiзацiї параметрiв iмуного статусу, рiвноваги в системах гемокоагуляцiї та фібринолiзу, що запобiгає подальшому розвитку гiперкоагуляцiйного синдрому, чим покращує якicть життя хворого.
5. Показано значний позитивний вплив сполучного застосування гемореокорегуючої терапiї з екстракорпоральними засобами лiкування (плазмаферез), який супроводжувався зниженням прокоагулянтної та коагулянтної активностi (зниження агрегацiйних властивостей клiтинних елементiв, ристоцетинового кофактору) й пiдвищенням антикоагулянтної здiбностi кровi (пiдвищення активностi антитромбiну III).
Практичне значення одержаних результатiв. Визначенi дiагностичнi критерiї гемокоагуляцiйних порушень у хворих на СЗСТ, а також доведена доцiльнiсть застосування дезагрегантних i антикоагулянтних препаратiв у поєднаннi з плазмаферезом та системною ензимотерапiєю.
Результати роботи впровадженi в практику 5,6,16,2, мiських лiкарень м. Кривого Рогу, а також використовуються в навчальному процесi на кафедрi терапiї та клiнiчної лабораторної дiагностики факультету пiслядипломної освiти лiкарiв Днiпропетровської державної медичної академiї.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримання результатiв є основним i полягає в пiдборi, проведенi клiнічних, лабораторних дослiджень та лiкуваннi хворих на СЗСТ. Автор самостiйно проводила аналiз отриманних даних i статистичну обробку результатiв.
Апробацiя результатiв дисертацiї. Матерiали дисертацiї доповiдалися на II національному конгресi ревматологiв України, 1997, м. Київ; на пленумi асоцiацiї суспiльства ревматологiв України “Актуальнi питання ревматизму, дифузнi захворювання сполучної тканини та ревматоїдного артрита”, 1998 р., м.Київ; на пiдсумкових науково - практичних конференцiях ДДМА (м.Кривий Рiг, 1997, м. Днiпропетровськ, 1998); на Українськiй науково-практичнiй конференцiї з мiжнародною участю “Хронiчнi пролiферативнi захворювання, класифiкацiя, дiагностика, лiкування”, м. Львiв, 1998 р.; на мiському суспiльствi терапевтiв (м. Кривий Рiг, 1998).
Публiкацiї. З використанням матерiалів дисертацiйної роботи опублiковано 18 друкованих робiт, в тому числi в журналi “Медичнi перспективи” (3), у збiрниках науково - практичної конференцiї “Екологiя i здоров’я”, 1994 (2), у матерiалах пленуму асоцiацiї ревматологiв України, 1995 (3), матерiалах II нацiонального конгресу ревматологiв України, 1997 (6), “Українському кардіологічному журналі” (1), вони депонованi в ДНТБ України (1), зб. робіт наукової конференції, присвяченої 25-річчу факультету удосконалення лікарів ДДМА, 1998 (2).
Структура дисертацiї. Дисертацiя викладена на 161 сторiнках комп’ютерного тексту й складається з вступу, 6 роздiлiв (в тому числi огляду лiтератури, матерiалiв та методiв, та 4 роздiлiв власних дослiджень), висновкiв, практичних рекомендацiй i списку використаних джерел, який мiстить 235 найменувань. Робота iлюстрована 48 таблицями та 31 малюнком.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих. Робота базується на аналiзi результатiв динамiчного, клiнiчного i лабораторного обстеження 163 хворих на СЗСТ, серед яких СЧВ спостерiгався в 44, СВ у 63 (15 - вузликовий перiартерiїт -ВП, 48 - геморагiчний васкулiт - ГВ), ССД у 16, РА з вiсцеральними пошкодженнями у 40 хворих та 30 практично здорових осiб, без ознак аутоiмунних захворювань, вiком вiд 20 до 40 рокiв (10 - чоловiкiв, 20 - жiнок). Серед хворих на СЧВ переважали жiнки - 39 (88,6%), чоловiкiв було 5 (11,4%). Середнiй вiк обстежених становив 34,8 0,6 р. 37 (84,1%) пацiєнтiв страждали на СЧВ менш 5 рокiв. Середня тривалiсть захворювання становила 6,8 0,6 роки. Верифiкацiя СЧВ проводилася згiдно критерiїв унiфiкованої дiагностики, запропанованої АРА (1983, 1987). Ведучими клiнiчними синдромами були суглобовий (90,9 4,3%), шкiрний (75,0 6,5%), а серед вiсцеритiв переважали ураження нирок (100%), серця (59,9 7,4%), легень (50,0 7,5%), нервової (65,9 7,2%) та ретiкулоендотелiальної системи (75,0 6,5%). Мало мiсце ураження бiльш трьох систем. I ступiнь активностi патологiчного процесу встановлено в 12 (27,3%), II в 19 (43,2%), III в 13 (29,6%) хворих. Хронiчний перебiг спостерiгався у 25 (59,5%) хворих, пiдгострий у 13 (30,9%), гострий- у 6 (9,6%).
У дiагностицi СВ використовували дiагностичнi критерiї iнституту ревматологiї РАМН (В.О.Насонова, 1997). З 15 хворих на ВП переважали чоловiки (80%). Середнiй вiк обстежених становив 35,5 0,8% рокiв, тривалiсть захворювання 4,2 0,5 рокiв. У бiльшостi хворих на ВП (86,7%) вiдмiчено ураження внутрiшнiх органiв (нирок, легень). Стадiя субкомпенсацiї встановлена в 80%, декомпенсацiї у 20,0% хворих. У 9 (60%) вiдмiчена I i у 6 (40%) II ступiнь активностi патологiчного процесу.
Серед хворих на ГВ середнiй вiк обстежених становив 31,5 0,82 р. Тривалiсть захворювання у 52,1% хворих до 1 року, та 41,6 6,1% бiльш 1 року. У 5 (10,4 4,4%) гострий, у 8 (16,7 5,4%) - затяжний, у 6 (12,5 4,8%) - рецидивуючий, у 29 (60,47,05) - хронiчний персистуючий (частими - 41,7 7,1%, рiдкими - 18,7 5,7% загостреннями) перебiг. Мiнiмальна ступiнь активностi вiдмiчалася в 18,7%, помiрна в 70,8%, максимальна в 10,4%. У бiльшостi хворих (81,8%) спостерiгався шкiряний та шкiряно-суглобовий i лише в 18,2% абдомiнальний з пошкодженням нирок та травного апарату синдроми. У дiагностицi ССД керувалися дiагностичними критерiями АРА й iнституту ревматологiї РАМН (В.О. Насонова, 1997). Iз 16 хворих на ССД було 9 жiнок i 7 чоловiкiв. Середнiй вiк хворих 48,4 1,1 рокiв. Тривалiсть хвороби до 1 року спостерiгалася в 12,5 8,3%, вiд 1 до 5 рокiв - 50,0 12,5%, вiд 6 до 10 рокiв у 37,5 12,1%. У 87,5% вiдмiчалися ексудативнi iнтерстицiальнi та судиннi прояви у виглядi набряку шкiри, у 31,3% - еритеми, у 25,0% - капiляриту та ексудативного полiартриту, у 73,5% - ураження серця та легень. У кожного хворого мали мiсце сполучення 3 - 4 ознак. I ступiнь активностi спостерiгалася у 7, II - у 9 хворих. У 10 хворих вiдмiчався хронічний та у 6 - підгострий перебiг. В групi обстеженних на РА с вiсцеральними пошкодженнями переважали жiнки (70,0 7,24%). Середнiй вiк становив 53,4 7,9 роки. Тривалiсть захворювання до 5 рокiв вiдмiчалася у 32,5 7,4%, бiльш 5 рокiв у 67,5 7,4%. Згiдно дiагностичних критерiїв ревматоїдного процесу та робочої класифiкацiї РА (1982) в 24 хворих спостерiгалася II, та в 16 - III ступiнь активностi. Помiрно - прогресуючий перебiг захворювання вiдмiчався в 29 (72,5%) та швидко - прогресуючий у 11 (27,5%) хворих. У 11 (36,4%) виявлено II, у 12 (33,3%), III у 19 (47,5%) та у 5 (12,5%) IV стадiю ураження суглобiв. Функцiональна недостатнiсть суглобiв (ФНС) I ступiню вiдмiчена у 4 (10%), II - у 11 (27,5%), III - у 19 (47,5%), IV - у 6 (15,0%) хворих на РА. Поряд iз загальноприйнятим клiнiчним i лабораторним дослiдженням, вивчали показники iмунної системи, стану згортальної системи кровi та мiкроциркуляцiї. Обстеження проводилося при надходженнi хворих до стацiонару та пiсля проведеного курсу лiкування. Стан системи гуморального iмунiтету дослiджували шляхом визначення концентрацiї iмуноглобулiнiв (Ig) класiв А,М,G методом радiальної iмунодифузiї (Маnсhini, 1965), циркулюючих iмунних комплексiв (ЦIК) методом селективної преципiтацiї в 3,75% полiетiленглiколі з наступним фотометруванням за Ю.А.Гриневич i П.Б.Барановського, В.С.Данилищиної (1983). За допомогою СН50 - засобу визначали загальну гемолiтичну активнiсть комплементу кластичного шляху.
Стан згортальної системи оцiнювали на основi визначення агрегацiйних властивостей тромбоцитiв та еритроцитiв кількісним фотометричним засобом (В.В.Меньшиков, 1987) на апаратi “Мефан - 8001”. Визначали показники динамiчної функцiї тромбоцитiв: ступiнь агрегацiї (САТ), початок агрегацiї (ПАТ), швидкiсть агрегацiї (ШАТ), швидкiсть дезагрегацiї (ШДАТ); початок агрегацiї еритроцитiв (ПАЕ), швидкiсть агрегацiї еритроцитiв (ШАЕ). Змiни електростатичного опiру згустка кровi та лiзiсу згустка на електрокоагулографi ГКМЦ - 02. Динамiку пiдвищення з послiдуючими зниженням тромбопластин - тромбiнової активностi оцiнювали за методикою В.Вerkarda, i спiвавторiв (1965) у модифiкацiї Л.З.Баркагана (1972) i Е.П.Iванова (1980). Визначали ристоцетин кофакторну активність загальноприйнятим методом ристоцетин-агрегації. Стан антикоагулнтної системи оцiнювали на основi активностi антитромбiну III (АТIII) (З.С.Баркаган, 1980). Стан термiнального русла оцiнювали за даними кон’юктивальної бiомiкроскопiї за допомогою щiлиної лампи ЩЛ - 56 за методикою М.I. Волосюка i спiвавт. (1978). Хворi на СЧВ були розподiленi на двi групи: основну (22) та контрольну (22). Усi хворi як основної, так i контрольної групи, отримували базисну терапiю, яка включала цитостатики, глюкокортикоїди, амiнохiнолiновi препарати. У випадку вiсцеральних ушкоджень кожнодобова доза ГКС складала не менш 1 мг/кг маси тiла з помiрним переходом до пiдтримуючої (вiд 60 мг преднiзолону на добу до 35 мг кожнодобово на протязi 3 мiсяцiв, до 15 мг через 6 мiсяцiв). В дуже тяжких випадках внутрiшньосудинно вводили надвисокi дози метiлпреднiзолону (1000 мг/добу) на протязi 3 - 5 днiв або проводили комбiновану пульс - терапiю 1000 мг метiлпреднiзолону й 1000 мг циклофосфану в першi й тiльки метiлпреднiзолон у наступнi 2 днi. Iз цитостатичних iмунодепресантiв застосовували азатиоприн, циклофосфан (циклофосфамiд), хлорбутин. Комбiнованi схеми лiкування включали азатиоприн i циклофосфамід у середину в дозi 2 - 2,5 мг/кг, хлорбутин по 0,2 - 0,4 мг/кг на добу в поєднаннi з низькими (25мг) та середнiми (40мг) дозами преднiзолону, комбiнацiя азатиоприна у середину з внутрiшньосудинним уведенням циклофосфану (по 1000 мг на 1 м2 поверхнi тiла кожнi 3 мiсяцi). При вiдсутностi вiсцеральних проявiв тривало призначали амiнохiнолiновi (делагiл), нестероїднi протизапальнi (вольтарен, ортофен, мовалiс) в сполученнi з ГКС. У випадках розвитку бактерiальних ускладнень призначали альфа- i гамма - iнтерферон (кожнодобово - 3 тижнi, потiм 2 рази на тиждень 2 мiсяцi). З екстракорпоральних засобiв застосовували плазмаферез (ПА). Застосування ПА передбачало: а) видiлення з циркуляцiї ЦIК, продуктiв паракоагуляцiї, медiаторiв запалення, б) полiпшення реологiчних властивостей кровi. Хворi основної групи, крiм базисної, отримували гемореологокорегуючу терапiю (тиклiд, фраксипарин) у загальноприйнятих дозах. В основнiй групi додатково призначали ензимопрепарат (вобензим) у добовiй дозi 24 табл. Курс лiкування складав 2-3 мiсяцi. Хворi на ВП отримували базисну терапiю ГКС (1 - 2 мг/кг на протязi 7 - 10 дiб з послiдуючим зниженням на 5 мг кожнi 2 тижнi з послiдовним тривалим зниженням ), iмунодепресантами (циклофосфамiдом по 1 - 2 мг/кг внутрiшньо на протязi 7 дiб або 4 мг/кг на протязi 3 дiб, потiм 2 мг/кг на протязi 7 дiб). Загальна тривалiсть лiкування - 12 мiсяцiв пiсля досягнення повної ремiсiї. Дозу поступово знижували до 25 - 50 мг на протязi 2 мiсяцiв. У хворих рефрактерних до стандартної терапiї застосовували пульс - терапiю метiлпреднiзолоном (1000 мг внутрішньосудинно 3 доби) або iнтермiтуючу терапiю високими дозами циклофосфану (500 мг на 1 м2 поверхнi, щомiсяця, пiвроку). Базисна терапiя проводилася в поєднаннi з ПА. В основнiй групi базисну терапiю поєднували з дезагрегантами (тиклiд, фраксипарин), ензимотерапiєю (вобензим у добовiй дозi 20 - 24 таблетки на протязi 2 - 3 мiсяцiв). Хворi на ГВ контрольної групи отримували традицiйну терапiю (гепарин, свiжозаморожена плазма, ПА), тодi, як в основнiй групi ГВ терапiя проводилася фраксипарином (0,3 - 0,6 мл п/ш на протязi 7 - 10 дiб), тиклiдом (250 мг 2 рази на добу 10 - 15 днiв), вобензимом (18 табл. на добу на протязi 1 - 2 мiсяцiв).
Оскiльки група хворих на ССД була незначною, iї подiлення ми не проводили. В комплекс лiкування до базисної терапiї (ГКС, унiтiол) призначали вазодiлататори (нiкотинова кислота), антагонiсти кальцiю (нiфесан), дезагреганти (тиклiд, фраксипарин), ензимопрепарати (вобензим, 24 табл. на добу - 2 - 3 мiсяцi), ПА. Стандартна терапiя РА залучала застосування НПЗП, базисних засобiв (делагiл, салазопiрiдазiн, метотрексат). У комплексi лiкування основної групи були застосованi гемореологокорегуючі препарати: тиклiд, фраксипарин, вобензим (18 табл. на добу на протязi 1,5 - 2 мiсяцiв) та ПА. Отриманi результати у виглядi цифрових даних були обробленi методом варiацiйної статистики на ЕОМ класу Pentium по програмi “Statgraph”. Достовірність наслідків оцінювалася за допомогою критерію Ст’юдента.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛIДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У ходi проведеного дослiдження у хворих на СЧВ установлено порушення функцiональних властивостей тромбоцитiв та еритроцитiв (табл.1).
Таблиця 1
Показники динамiчноi функцiї тромбоцитiв i еритроцитiв у хворих на СЧВ (М m)
|
Показник |
здоровi, n=30 |
Ступінь активності |
||
|
I (n=12) |
II (n=19) |
III (n=13) |
||
|
САТ, од.екст. |
0,3010,018 |
0,3810,015*** |
0,450,01*** |
0,510,02** |
|
ПАТ, сек |
6,010,03 |
6,940,15 |
7,0 0,11 |
7,20,12 |
|
ШАТ, од.екст/хв |
0,110,01 |
0,1930,003*** |
0,2560,01*** |
0,3310,01*** |
|
СДАТ, од.екст |
0,1320,01 |
0,0820,01 |
0,0810,001*** |
0,0410,02** |
|
ШДАТ,од.екст/хв |
0,1040,005 |
0,0460,002*** |
0,0330,001*** |
0,0220,001*** |
|
ШАТ/ШДАТ |
1,110,08 |
4,190,001*** |
7,560,2** |
15,561,1*** |
|
ПАЕ,хв |
10,10,8 |
12.30,64* |
15,30,78** |
15,10,31* |
|
ШАЕ, од.екст/хв |
0,130,01 |
0,260,003*** |
0,390,01*** |
0,470,01*** |
|
ШАТ/ШАЕ |
0,920,03 |
0,740,01*** |
0,660,03 |
0,710,02*** |
Примiтка: р - показник вiрогiдностi вiдмiнний вiд групи здорових *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001
Порушення динамiчної функцiї тромбоцитiв проявлялося пiдвищенням САТ на 26,6% при I, на 52,2% при II, на 70,1% при III з одночасним зниженням СДАТ на 37,9% при I, на 38,6% при II, на 68,9% при III ступеню активностi запального процесу. В свою чергу ШАТ вiрогiдно зростала згiдно ступеня активностi (на26,1% при I; на 76,9% при II; на 98,2% при III), а ШДАТ вiдставала (на 76,2% при I; на 87,1% при II; на 93,4% при III ст.акт). Аналогiчна спрямованiсть вiдмiчена серед показникiв, якi вiдображують динамiчну функцiю еритроцитiв. Встановлено тiсний кореляцiйний зв’язок мiж ШАЕ та ШАТ (r=0,64, p<0,05). Динамiчна функцiя клiтин супроводжувалася змiнами ристоцетин-кофакторної активностi при I (172,56,7%), II (250,010,8%) та III (305,58,9%) ступеню активностi запального процесу (у здорових 100,65,1%, p<0,05). Рiвень її вiрогiдно корелював з показниками iнтенсивностi запального процесу (ШОЕ - r=0,62; p<0,05; (12) глобулини – r=0,53, p<0,05; серомукоїд – r=0,47; p<0,05). Вiдмiчалася лабiльнiсть ристоцетинового кофактору, пiдвищенням при загостреннях та зниженням у перiод ремiсiї, що випереджало клiнічну симптоматику та змiни показникiв запального процесу. На пiдставi проведеного аутокоагуляцiйного тесту у хворих з I ст. активностi встановлено пiдвищення максимальної тромбопластин-тромбiнової активностi (ТТА) гемолiзат-кальцiєвої сумiшi на 10 хв. до 101,80,6% (у здорових - 98,01,09%,p<0,01), з послiдуючим її рiзким зниженням на 20 хв. до - 74,01,01%, 30 хв. до - 56,01,5%; 40 хв. до 44,00,8%, вiдносно аналогiчного показника здорових (82,01,25%; 63,0 1,785%, 44,00,8%; p<0,001), що свiдчить про посилення антигепаринової активностi та фібринолiзу i розцiнюється як адаптацiйно-компенсаторний потенцiал. Глибина гемокоагуляцiйних змiн зростала з активнiстю патологiчного процесу. У хворих на СЧВ з II та III ст. активностi ТТА на 10 хв. досягала 106,81,1%; 108,20,9% i трохи зменшувалася на 20 (99,60,8%; 104,60,9%), 30 (97,80,9%; 99,51,1%) та 40 хв. (84,60,8%; 92,40,9%), що свiдчило про зростання гiперкоагуляцiї з виснаженням фібринолiзу. Посилення ретрактильних сил супроводжувалося вичерпанням рiвня та активностi АТIII при I (82,55,1%), II (76,85,6%) та IIІ (75,% 6,1%) ступенi активностi, вiдносно аналогiчного показника здорових (99,80,9%, p<0,001). Змiни з боку показників коагуляцiї характеризувалися гiперкоагуляцiйною спрямованнiстю параметрiв, якi в бiльшостi хворих супроводжувалися пригнiченням фібринолiзу та свiдчать про процеси, що мають приховану течію внутрiшньосудинного згортання кровi та обумовлюють велику вiрогiдність розвитку тромбогеморагичних ускладнень. Не можливо виключити iмовiрнiсть впливу тромбоцитiв на усi фази згортання кровi. З урахуванням пiдвищення антитромбiнової та тромбопластинової активностi плазми, подiбнi змiни гемостатичного резерву тромбоцитiв носять корегуючий характер. Однак, порушення динамiчної функцiї тромбоцитiв не дозволяє суттєво пiдвищити плазмово-прокоагулянтний потенцiал. Глибокi порушення коагуляцiйного потенцiалу метаболiчно виснажених тромбоцитiв обумовленi впливом на клiтинну мембрану ЦIК (Х.Л. Каррея, 1990). Гемокоагуляцiйнi порушення у хворих на СЧВ з II ст. акт. мали прояви дисоацiацiї мiж антитромбiновою активнiстю та зниженням кiлькостi природних антикоагулянтiв, що свiдчить про розбалансування згортального та антизгортального потенцiалiв плазми. У хворих з III ст. акт. поглиблення кiнетичної гiпокоагуляцiї в сполученi з гiперкоагуляцiйною спрямованнiстю параметрiв свiдчили про внутрiшньосудинне згортання кровi. В системi термiнального русла у хворих на СЧВ встановленi як динамiчнi феномени, так i морфологiчнi порушення мiкроциркуляцiї. Динамiчнi феномени у виглядi порушення артерiо-венулярного спiввiдношення спостерiгались i досягали 1:4,48 (у здорових 1:3,3). Судиннi зсуви у виглядi зростання калiбру венул найбiльш вираженi були у хворих з III ст. активностi i складали 0,180,008 мм, перевищуя аналогiчний показник у здорових (0,120,004 мм, p<0,001). У бiльшостi хворих з I (58,34,8%) та II (96,313,3%) i в усiх з III ст. активностi спостерiгалася iзвистiсть поодиноких венул. Кiлькiсть функцiонуючих венул зменшувалася при I ст.- 0,540,0024 суд./см2; II ст.-0,540,02 суд./см2; III ст. - 0,410,03 суд./см2 (у здорових - 0,690,04 суд./см2, p<0,05). Внутрiшньосудинний компонент характеризувався великою розповсюдженнiстю сладж-феномену. При гострому перебiгу мав перевагу II (53,84,1%) та III (46,23,5% ) ступiнь сладж-феномену, декiлька рiдше при пiдгострому (II - 57,93,1%; III - 42,12,2%). Динамiчнi феномени (дiлатацiя венул, порушення артерiо-венулярного спiввiдношення, зниження кiлькостi функцiонуючих венул), свiдчать про компенсаторнi змiни i обумовленi переходом депонованої кровi в загальний кровоток. Морфологiчнi змiни у виглядi неравномiрностi калiбру судин, їх звивання, зменшення кiлькостi функцiонуючих капiлярiв, аневризмування, периваскулярний набряк з послiдуючою агрегацiєю еритроцитiв є проявами дистрофiчних змiн в мiкроциркуляцiї. Така еволюцiя патологiчного процесу обумовлена недостатньою оксигенацiєю тканин, локальним внутрiшньосудинним згортанням. У процесi iндукцiйної терапiї в усiх хворих на СЧВ вiдмiчено регрес клiнiчної та лабороторної симптоматики хвороби. Однак, швидкiсть та вираженiсть клiнiчного ефекту суттєво залежали вiд застосованої програми терапiї. Так, пiсля проведеної терапiї в основнiй групi хворих вiдмiчено полiпшення динамiчної функцiї тромбоцитiв вже через 45,50,9 доби. У той же час у пацiєнтiв контрольної групи, що отримували лише базисну терапiю, змiн динамiчної активностi тробоцитiв не спостерiгалося (табл. 2).
Таблиця 2
Показники динамiчної функцiї тромбоцитiв та еритроцитiв у хворих на СЧВ пiсля проведення корегуючої терапiї (Mm)
|
Показник |
Здоровi n=30 |
Група обстежених хворих |
|
|
Основна, n=22 |
Контрольна, n=22 |
||
|
Cтупінь активності |
|
I |
II |
III |
I |
II |
III |
||
|
CАТ,од. екст |
0,3010,018 |
0,30,01*** |
0,360,01*** |
0,380.01*** |
0.360,01 |
0,430,011 |
0,490,011 |
|
ШАТ, од.екст/хв |
0,110,01 |
0,120,001*** |
0,130,011*** |
0,150,012*** |
0,170,001 |
0,230,01 |
0,310,011 |
|
СДАТ,од. eкст. |
0,1320,01 |
0,130,01* |
0,1220.011* |
0,120,012*** |
0,0890,011 |
0,0890,01 |
0,0510,004 |
|
ШДАТ, од. екст/хв |
0,1040,005 |
0,1020,001*** |
0,10,001*** |
0,0980,001*** |
0,0480,001 |
0,0360,001 |
0,0280,001 |
|
ШАТ/ШДАТ |
1,110,08 |
1,170,011*** |
1,30,11*** |
1,50,9*** |
3,540,011 |
6,30,15 |
11,01,2 |
|
ПАЕ, сек |
10,10,8 |
10,30,4* |
11,90,5*** |
11,20,2*** |
12,00,5 |
14,90,54 |
14,90,5 |
|
ШАЕ, од.екcт/хв |
0,130,01 |
0,140,004*** |
0,190,011*** |
0,250,01*** |
0,230,003 |
0,360,011 |
0,660,02 |
|
ШАТ/ШАЕ |
0,920,03 |
0,910,01*** |
0,890,01*** |
0,790,01*** |
0,750,02 |
0,660,01 |
0,50,03 |
Примiтка: р - показник вiрогiдно вiдмiний вiд контрольної групи, *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001.
Динаміка показникiв функцiїональної активності тромбоцитiв та еритроцитiв свiдчить про бiльш високу ефективнiсть терапевтичного комплексу з включенням дезагрегантiв, ензимопрепаратiв та ПА. Такий терапевтичний комплекс сприяв поновленню динамiчної функцiї тромбоцитiв i еритроцитiв, а також впливав на первинну ланку гемостазу, ступiнь вираженостi порушень у якому корелювала з активністю запалення. Ристоцетиновий кофактор на протязi комплексного лiкування знижувався одночасно з показниками iнтенсивностi запального процесу (мал. 1).
У контрольнiй групi ристоцетиновий кофактор лише мав тенденцiю до зниження, тодi як в основнiй групi цей показник досягав аналогiчного значення здорових (p<0,001). Одночасно пiдвищувалася активнiсть АТIII до 104,61,7 % при I, до 99,11,2 % при II ст. активностi, 99,81,4 при ІІІ ст. акт. суттєво вiдрiзняючись вiд такової у контрольнiй групi (93,51,9 %; 86,41,5 %, 84,51,2%, р0,001, відповідно). Гемокорегуюча терапiя сприяла досягненню в 51,5% пацiєнтiв часткової ремiсiї, в 35% - повної й лише в 13,5% - вiдсутнiсть ефекту, тодi, як в контрольнiй групi часткова ремiсiя спостерiгалася в 54,5% випадкiв та вiдсутнiсть ефекту у 45,5%. Аналiз результатiв обстеження хворих на СЧВ свiдчить, що найбiльш iнформативними серед них є функцiональнi властивостi тромбоцитiв i еритроцитiв, рiвень ристоцетинового кофактору та активнiсть АТIII, якi слiд використовувати як критерiї ефективностi корегуючої терапiї.
ú"- ðü€ - ÿÿÿ$@Ý@ÝIéIé@Ý$SÛSÛ@Ý@ÝSÛ$]æ]æSÛSÛ]æ$IéIé]æ]æIé-----'ÿÿ--- ÿÿÿƒð ÿÿÿ 2óI----'ÿÿ--- ÿÿÿ