Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
26
Інститут урології та нефрології
АМН УКРАЇНИ
БОЙКО СЕРГІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 616.62-006.6-07-037
ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ
РАКУ СЕЧОВОГО МІХУРА НА ОСНОВІ КЛІНІЧНИХ, МОРФОЛОГІЧНИХ ТА
ІМУНОГІСТОХІМІЧНИХ
МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
14.01.06 –урологія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті урології та нефрології АМН України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
Доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Возіанов Сергій Олександрович, Інститут урології та нефрології
АМН України, завідувач відділу ендоурології.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
Доктор медичних наук, професор
Клименко Іван Олександрович, Інститут урології та нефрології
АМН України, завідувач відділення онкоурології.
Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук,
професор,
Галахін Констянтин Олександрович, Український науково-дослідний
інститут онкології і радіології МОЗ України, завідувач
патологоанатомічного відділу.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Донецький державний медичний університет ім. О.М.Горького, кафедра урології, МОЗ України, м. Донецьк.
Захист відбудеться “19” вересня 2000 р. о 13 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9а.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України.
Автореферат розісланий “10” серпня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук М.І.Бойко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Рак сечового міхура (РСМ) є розповсюдженим онкологічним захворюванням і становить 4% в структурі онкозахворювань (В.И.Шипилов, 1983). В структурі онкоурологічних захворювань він посідає перше місце (А.Ф.Возианов и соавт., 1994).
В Україні за останнє десятиріччя відмічається тенденція до збільшення розповсюдженості та захворюваності на РСМ. Так, за період з 1987 по 1997 рр. розповсюдженість РСМ збільшилась з 26,2 до 40,0, а захворюваність –з 6,7 до 8,9 випадків на 100 000 населення (Л.П.Павлова и соавт., 1988; Л.П.Павлова і співавт., 1998). Чому це відбувається? Чіткої відповіді на поставлене запитання не існує, але загальновідомим залишається шкідлива роль факторів зовнішнього середовища у виникненні РСМ (Л.И.Некрасова, 1991; М.Б.Пряничникова, 1990; Ch.H.Spruck et al., 1993).
Віддалені результати лікування РСМ до теперішнього часу залишаються незадовільними, а питання прогнозування його перебігу не до кінця з’ясованими, хоча велика кількість досліджень була присвячена вивченню клінічних та морфологічних аспектів цієї хвороби (В.С.Карпенко и соавт., 1986; В.А.Самсонов, 1978; A.Bergkvist et al., 1965; M.B.Cohen et al., 1993; J.I.Lopez, J.C.Angulo, 1995; B.Richard et al., 1980).
Незадовільні результати лікування хворих зумовлені, перш за все, частим рецидивуванням РСМ, яке спостерігається у 35-85% хворих в перші 6-12 місяців; підвищенням злоякісності та інвазивності рецидивних пухлин, що змушує шукати ранні прогностичні критерії рецидивування і швидкої прогресії раку та нові підходи до профілактики і лікування цього захворювання (Б.П.Матвеев и соавт., 1992).
Важливою і до кінця не вирішеною проблемою онкоурології залишається лікування хворих на інвазивні форми РСМ. П’ятирічне виживання у цієї групи хворих досягає лише 19-40% (E.Kvist et al., 1988). Більшість з них потребує цистектомії, яка часто супроводжується високою смертністю (Б.П.Матвеев и соавт., 1993) та приводить до інвалідизації і погіршення якості життя хворих (M.Miyakawa, O.Yoshida, 1987).
Вважається, що рецидивування РСМ пов’язане з дифузним характером неопластичних змін уротелію сечового міхура (СМ), наявністю субклінічних метастазів до моменту операції (J.C.Ahomadegbe et al., 1995).
Крім того, існує теорія імплантації, згідно з якою клітини пухлини можуть імплантуватися в інші ділянки уротелію СМ. Відрив цих клітин від основної пухлини може наставати самостійно або як наслідок маніпуляцій і втручань на СМ (R.M.Hicks, 1977).
Незадовільні віддалені результати лікування хворих РСМ можна пояснити недостатньою чутливістю існуючих клінічних тестів для ранньої діагностики та прогнозування перебігу цього захворювання, що прямо відбивається на виборі та своєчасності адекватного лікування.
В більшості випадків вибір лікування базується на заключенні зробленому за системою TNM GL. Але добре відомо, що найбільш поширені уротеліальні пухлини сечового міхура, маючи однакову гістологічну будову, поводять себе по-різному: в одних випадках лікування призводить до виздоровлення, в інших –спостерігається рецидивування з тією чи іншою частотою прояву і / або прогресія до інфільтративного типу. Тому, на думку багатьох дослідників, існуюча класифікація пухлин сечового міхура (ПСМ), запропонована Міжнародним протираковим союзом і прийнята в багатьох країнах світу, не дозволяє точно прогнозувати їх біологічну поведінку (Н.М.Аничков, А.С.Толыбеков, 1987; Б.П.Матвеев и соавт., 1994; Н.Т.Райхлин и соавт., 1977).
В доступній нам літературі ми не знайшли універсального прогностичного маркера, який би визначав перебіг захворювання у хворих на РСМ.
Прогресу у питанні прогнозування перебігу РСМ досягнуто за останнє десятиріччя завдяки дослідженням молекулярної біології. Встановлено, що пухлинно-супресорні гени підтримують тканинний гомеостаз контролюванням клітинної проліферації, кінцевої диференціації і програмуванням клітинної смерті. Тому останнім часом велика увага приділяється імуногістохімічним (ІГХ) аспектам діагностики уротеліального раку з використанням ІГХ виявлення протеїну р53 та проліферативного клітинного ядерного антигену (PCNA). Мутації гену р53 є загальновідомими при різних ракових процесах людини, а спектр цих мутацій надає інформацію щодо розгадки молекулярних основ патогенезу раку. Стосовно уротеліальних ПСМ, мутаційна інактивація гену р53, як відомо, найбільш характерна для раку in situ та для м’язово-інвазуючих ПСМ, що підкреслює діагностичне значення гену р53 на ранніх етапах канцерогенезу СМ людини а також на найбільш пізніх етапах пухлинної прогресії (C.A.Reznikoff et al., 1993; Ch.H.Spruck et al., 1994).
Важливим маркером інтенсивності проліферації пухлинних клітин, що також визначає біологічну поведінку пухлини, є визначення експресії проліферативного клітинного ядерного антигену (A.F.Nichols, A.Sancar, 1993; M.K.K.Shivji et al., 1992).
Одже, дані літератури, незважаючи на достатню кількість публікацій, вражають своєю суперечливістю, по-різному та недостатньо висвітлюючи питання прогнозування перебігу РСМ.
Значне щорічне зростання кількості хворих на РСМ в Україні і відсутність чітких відповідей на наведені вище питання, підкреслює необхідність виявлення і вивчення ранніх клініко-морфологічних прогностичних критеріїв рецидивування, метастазування і прогресії уротеліального РСМ, з’ясування прогностичного значення ІГХ дослідження ядерних білків р53 та PCNA, і визначає своєчасність та актуальність проблеми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконувалася за планом науково-дослідних робіт Інституту урології та нефрології, затвердженим АМН України –номер державної реєстрації 0199 U 000611.
Мета дослідження: розробити і впровадити нові об’єктивні маркери визначення ступеня пухлинної прогресії і прогнозування біологічної поведінки раку сечового міхура на основі клінічних, морфологічних та імуногістохімічних характеристик.
Відповідно з загальною метою дослідження в дисертації поставлені наступні задачі:
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше проведено вивчення та порівняння морфогенезу уротеліального раку сечового міхура у хворих, які проживають на радіоактивно незабрудненій Cs території України і хворих, які мешкають на забруднених Cs територіях України.
Доведена вірогідна різниця морфологічних особливостей (гістологічна форма, ступінь клітинної атипії, наявність вогнищ плоскоклітинної метаплазії, ступінь вторинного запалення, ступінь васкуляризації) уротеліального раку сечового міхура у хворих, які проживають на радіоактивно незабрудненій та на забрудненій радіонуклідами територіях.
Виділені об’єктивні морфологічні прогностичні критерії (гістологічна форма, ступінь клітинної атипії, наявність вогнищ плоскоклітинної метаплазії, ступінь вторинного запалення, ступінь васкуляризації), що впливають на процеси рецидивування уротеліального раку сечового міхура.
Вперше визначені імуногістохімічні прогностичні критерії рецидивування уротеліального раку сечового міхура різного ступеня гістологічного диференціювання з використанням моноклональних антитіл проти білка гену р53 та PCNA у хворих-мешканців радіоактивно забруднених регіонів України.
Результати проведених досліджень будуть сприяти покращенню діагностики раку сечового міхура, більш цілеспрямованому і раціональному в залежності від ступеня диференціювання популяції клітин пухлини призначенню оптимального лікування хворих.
Практичне значення одержаних результатів
Встановлена статистично достовірна різниця морфологічних ознак уротеліального раку сечового міхура у хворих, які проживають на радіоактивно незабруднених і радіоактивно забруднених територіях України, що вказує на відмінності перебігу раку у цих групах.
Виділено прогностичні морфологічні критерії уротеліального раку сечового міхура, які впливають на частоту його рецидивів.
Визначено імуногістохімічні особливості експресії протеїну р53 та PCNA у клітинах уротеліального раку сечового міхура, які вказують на агресивність його форм у хворих, які мешкають на радіоактивно забруднених територіях.
Виділено прогностичні імуногістохімічні критерії при різних гістологічних формах раку сечового міхура, які впливають на частоту рецидивів пухлин.
Виявлені морфологічні та імуногістохімічні зміни при ракові сечового міхура, які можуть служити прогностичними критеріями при визначенні схильності пухлин до рецидивів і повинні враховуватись при виборі адекватного лікування.
Особистий внесок здобувача
Ідею, мету дисертаційної роботи запропоновано науковим керівником. Автором особисто проведено ретроспективний аналіз історій 204 хворих на рак сечового міхура, що знаходились на лікуванні в Обласній клінічній лікарні м.Ужгорода в 1986-1995 рр., клінічне обстеження 88 хворих на рак сечового міхура, яких лікували в урологічному відділенні Обласної клінічної лікарні м.Ужгорода в 1996-1999 рр., та диспансерний нагляд за 63 хворими на рак сечового міхура, які проживають в Закарпатті. Вивчення морфологічних особливостей а також імуногістохімічне дослідження уротеліального раку сечового міхура на експресію протеїнів р53 та PCNA проводилося за консультативною допомогою академіка АМН України, доктора медичних наук, професора А.М. Романенко. Аналіз прогностичного значення морфологічних та імуногістохімічних ознак раку сечового міхура при виникненні рецидивів пухлин проведено разом з керівником та консультантом. Автор приймав безпосередню участь у більшості оперативних втручань з приводу раку сечового міхура, виконаних в урологічному відділенні Обласної клінічної лікарні м.Ужгорода.
Апробація результатів дисертації
Матеріали дисертації доповідалися на міжнародній науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора Фединця О.В. (м.Ужгород, 1997), на міжнародній науково-практичній конференції хірургів, присвяченій 50-річчю кафедри госпітальної хірургії Ужгородського державного університету (м.Ужгород, 1999), на засіданні обласного наукового товариства урологів (м.Ужгород, 1999), на 54-ій підсумковій конференції професорсько-викладацького складу Ужгородського державного університету (м.Ужгород, 2000, секція медичних наук), та на II З’їзді онкологів країн СНД за участю вчених із країн Європи, Америки та Азії “Онкологія –” (м.Київ, 2000).
Публікації
За темою дисертації опубліковано 7 робіт, в яких відображено зміст дисертації, з них 5 – у фахових журналах, 2 –у матеріалах і тезах конференцій та з’їздів.
Структура та обсяг дисертації
Дисертація викладена на 142 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 39 таблицями та 23 рисунками. Бібліографічний вказівник включає 193 джерела, із яких 139 –іноземні.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження
Для вирішення поставлених задач ми включили в дослідження 359 хворих на РСМ, із яких 88 –лікувалися в урологічному відділенні Обласної клінічної лікарні м.Ужгорода у 1996-1999 роках і 67 хворих, які були оперовані в Інституті урології та нефрології АМН України в 1996-1999 рр., а також проведено ретроспективний аналіз історій 204 хворих на РСМ, які були прооперовані в урологічному відділенні Обласної клінічної лікарні м.Ужгорода в 1986-1995 рр.
Вік хворих від 23 до 83 років, середній вік 63 роки. Жінок –, чоловіків –.
Всіх хворих розділено на 4 групи :
І група – 251 хворий на первинний РСМ;
ІІ група – 108 хворих на рецидивний РСМ;
ІІІ група – 88 хворих, які проживають в Закарпатті
(радіоактивно незабруднена територія України);
IV група – 67 хворих, які мешкають в м.Києві та Київській області
(радіоактивно забруднені території України).
При проведенні ретроспективного аналізу 204 хворих ми використовували дані клінічних, клініко-лабораторних, ендоскопічних досліджень, а також протоколів операцій.
При проведенні власних обстежень 155 хворих, ми виконували загальноклінічні лабораторні дослідження крові та сечі, біохімічне дослідження крові з визначенням вмісту креатиніну, сечовини та загального білку, цитологічне дослідження сечі. Із інструментальних методів застосовували цистоскопію, ультразвукове дослідження (УЗД), рентгено-радіонуклідні (екскреторну урографію з низхідною цистографією, висхідну цистографію, комп’ютерну томографію, радіонуклідну ренографію).
У всіх 155 хворих основним методом було хірургічне лікування, допоміжними факторами у 81 пацієнта –променева терапія, у 93 – хіміотерапія.
Ураження СМ класифікували згідно з гістологічними критеріями Міжнародної гістологічної класифікації пухлин Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я (F.K.Mostofi, 1999). При цьому визначали тип пухлини (папілярний або інфільтративний ріст), ступінь клітинної атипії, наявність вогнищ плоскоклітинної метаплазії, ступені запальної реакції строми та васкуляризації пухлинної ніжки і строми.
У 56 хворих на уротеліальний РСМ, які проживають на забрудненій радіонуклідами території України, проводилось ІГХ визначення експресії протеїнів р53 та PCNA стандартним авідин-біотиновим методом. Використовували комерційні моноклональні мишачі антитіла до протеїнів р53 (DO-7) та PCNA (PC-10) фірми “DAKO” (Glostrup, Данія) у робочому розведенні 1:100. Для проведення методики використовувалися універсальні Kit-набори фірми “Vector” (Vector Laboratories, США). Результати ІГХ реакцій дослідження експресії протеїнів р53 та PCNA оцінювали за індексами імунореактивності, отриманими як відсоток імунопозитивних клітин серед 2000 клітин.
Зрізи досліджувалися під мікроскопом ‘‘Olympus’’ на світлооптичному рівні при збільшенні у 200 та 400 разів.
Отримані у роботі результати досліджень оброблені за методами варіаційно-статистичного аналізу на персональній електронно-обчислювальній машині.
Результати досліджень
Аналіз звернення хворих за спеціалізованою медичною допомогою показав, що при первинному РСМ на протязі перших 6 міс з моменту прояву захворювання за медичною допомогою звернулося 179 хворих (71,31%), тоді як на протязі 7-12 міс –(17,14%), на протязі другого року –(7,57%) і у терміни понад 2 роки –(3,98%) пацієнтів.
При рецидивному РСМ було характерним більш раннє звернення хворих в урологічний стаціонар. Так, 107 пацієнтів (99,07%) звернулися за медичною допомогою в перші 3 міс від початку проявів рецидиву пухлини, причому 70 (64,81%) із них –на протязі першого місяця.
У всіх хворих І та ІІ груп спостерігалися типові прояви РСМ. У первинних хворих основними ознаками прояву РСМ були гематурія –у 38,64%, гематурія з дизурією –у 34,26% та гематурія, дизурія, біль –у 11,55% випадків. Рідко зустрічалися скарги на гематурію, біль –у 9,16% пацієнтів. Лише 8 хворих (3,19%) відмічали дизурію, 3 (1,20%) –дизурію та біль і тільки 1 (0,40%) –біль. Слід відмітити, що у 4 хворих (1,60%) єдиною ознакою захворювання була гостра затримка сечі.
В свою чергу, хворі на рецидивний РСМ скаржилися на гематурію з дизурією у 35,19%; гематурію, дизурію, біль –у 27,78% і лише на гематурію –у 19,44% випадків. Такий симптом як гематурія, біль спостерігався у 9,26% пацієнтів. Поодинокими були випадки інших ознак захворювання. Так, біль відмічали 4 хворих (3,70%), дизурію і біль –(2,78%), дизурію –(0,92%) і затримку сечі –(0,92%) пацієнт.
Порівняння симптомів у хворих I та II груп показало, що лише гематурія була більш частою ознакою у I групі, тоді як у II групі –тріада –гематурія, дизурія, біль (Р<0,05).
Аналізуючи часові проміжки виявлення рецидивів РСМ, ми встановили, що на протязі перших 6 міс рецидиви пухлин мали місце у 36,11% випадків, причому у 13,89% випадків –у термін до 4 міс. В цілому, за перші 12 міс рецидиви виявлені у 62,03% випадків. Значно рідше спостерігалися рецидиви на другому році –,96%. Майже з рівномірною частотою зустрічалися рецидиви через 3, 4, 5, 6 років (4,63%; 5,56%; 5,56%; 3,70% відповідно). Слід відмітити, що з такою ж частотою спостерігалися рецидиви пухлин і в більш пізні строки –понад 6 років (5,56%).
Дослідження основних показників крові показало, що у 112 хворих (44,62%) I групи виявлено їх відхилення від норми. Так, зниження рівня гемоглобіну (нижче 110 г/л) спостерігалось у 24,30%, кількості еритроцитів (нижче 3,0x10/л) –у 17,93%, рівня загального білку (нижче 60 г/л) –у 8,37% пацієнтів; а збільшення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ) (більше 10 мм/год) –у 37,05%, кількості лейкоцитів (більше 9,0x10/л) –у 11,16%, рівня сечовини (більше 9 ммоль/л) –у 12,75%, рівня креатиніну (більше 140 мкмоль/л) –у 18,73% пацієнтів. У хворих II групи зміни в аналізі крові виявлено у 63 пацієнтів (58,33%). Вони проявлялись зниженням рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і рівня загального білку (у 32,41%; у 24,15% і у 4,63% хворих відповідно) та збільшенням ШЗЕ, кількості лейкоцитів, рівня сечовини і креатиніну (у 47,22%; у 19,45%; у 17,60% і у 18,52% хворих відповідно).
Дослідження сечі у хворих I групи показало, що у 211 пацієнтів (84,06%) виявлено в сечі еритроцити від 5-10 до вкриваючих все поле зору, у 127 (50,60%) –лейкоцити від 10 до вкриваючих все поле зору, у 150 (59,76%) –білок від слідів до 3,3 г/л. Відповідно, у хворих II групи еритроцитурія спостерігалась у 88 (81,48%), лейкоцитурія –у 71 (65,74%), протеїнурія –у 76 (70,37%) пацієнтів.
Порівняння результатів, отриманих при дослідженні крові та сечі, не показало статистично достовірної різниці їх частоти у хворих I та II груп.
УЗД виконано нами у 150 (96,77%) із 155 хворих на РСМ. Воно дало змогу виявити дефект наповнення СМ у 141 пацієнта (94,00%).
Цистоскопія проведена нами у 150 (96,77%) із 155 пацієнтів підданих обстеженню. У всіх хворих отримані цистоскопічні дані підтверджено під час операції.
На основі даних отриманих із історій хвороб і протоколів операцій 204 хворих та результатів власного обстеження 155 хворих ми виділили основні форми росту пухлин, їх розміри та локалізацію при первинному і рецидивному РСМ. Статистично достовірної різниці щодо форми і характеру росту пухлини та їх розмірів у хворих I та II груп нами не отримано. Так, у хворих I групи папілярну на ніжці пухлину діагностовано у 85 (33,86%), папілярну на широкій основі –у 120 (47,81%), інфільтративну –у 46 (21,40%) пацієнтів. Такі ж форми і характер росту пухлин були характерними і для хворих II групи –у 32 (29,63%), у 53 (49,07%), у 23 (21,30%) пацієнтів відповідно.
У хворих на РСМ I групи пухлини діаметром до 0,5 см виявлено у 6 (2,39%), від 0,5 до 1 см –у 13 (5,18%), від 1 до 2 см –у 59 (23,51%), від 2 до 3 см –у 63 (25,10%) і більше 3 см –у 110 (43,82%) пацієнтів. Для хворих з рецидивом раку були характерні такі ж розміри пухлин: вони виявлені у 3 (2,78%), 8 (7,41%), 33 (30,56%), 23 (21,30%) та 41 (37,96%) пацієнта відповідно.
Достовірну різницю отримано тільки стосовно кількості пухлин СМ. Так, у I групі хворих одиничні пухлини мали місце у 209 (83,27%) пацієнтів, тоді як у II групі –у 67 (62,04%) пацієнтів. При порівнянні інших локалізацій статистично достовірну різницю не отримано. Так, у хворих I групи локалізація пухлини на бокових стінках відмічена у 74,50%, в т.ч. в ділянці сечовідних отворів –у 46,61%, на задній стінці –у 17,93%, на передній стінці –у 3,98%, на верхівці –у 0,80%, в ділянці шийки –у 11,16% та в ділянці сечоміхурового трикутника –у 5,18% пацієнтів. Така ж локалізація пухлин спостерігалась у хворих II групи (79,63%; 50,93%; 8,33%; 5,56%; 0,93%; 12,93% та 4,63% випадків відповідно).
Екскреторну урографію з низхідною цистографією виконали у 142 (91,61%) із 155 хворих. Порушення видільної функції нирок з одного боку діагностовано у 25 (17,61%), з обох боків –у 5 (3,52%) пацієнтів. Пієлоектазія виявлена у 15 (10,56%), уретерогідронефроз –у 7 (4,93%) хворих. У 2 хворих знайдено конкремент в нирковій мисці. У 2 пацієнтів була відсутня функція нирки на боці ураження СМ пухлиною. У 1 хворого діагностовано нефроптоз з обох боків. При виконанні низхідної цистографії у 91 хворого (64,08%) виявлено дефект наповнення СМ.
Висхідна цистографія проведена нами у 24 хворих (16,90%), серед них – у 19 –осадова цистографія і у 5 – пневмоцистографія. За допомогою висхідної цистографії у всіх хворих було виявлено дефект наповнення СМ.
Комп’ютерна томографія застосована нами у 43 хворих (27,74%) на РСМ. У всіх випадках було підтверджено наявність пухлини в СМ. Уретероектазія спостерігалася у 3 пацієнтів (6,98%), гідронефротична трансформація –у 4 (9,25%), мультилокальні кісти нирок –у 1 (2,33%) хворого. Збільшення здухвинних лімфатичних вузлів з одного або двох боків діагностовано у 5 хворих (11,63%).
Радіоізотопну ренографію виконано 21 пацієнту (13,53%). Результати радіонуклідного дослідження показали, що у 12 хворих було порушення секреторно-екскреторної функції з одного або обох боків.
Цитологічне дослідження осаду сечі виконане у 63 хворих (40,65%). Даний метод дав змогу знайти пухлинні клітини у 74,60% випадків, у 25,40% було одержано хибнонегативний результат.
У всіх 155 хворих хірургічне втручання застосовано як основний метод лікування. Резекція СМ виконана у 109 хворих (70,32%), із яких у 77 –проста резекція, у 31 –вона поєднувалася з формуванням уретероцистонеоанастомозу, у 1 пацієнта виконана гемірезекція СМ з формуванням уретероцистонеоанастомозу. Ендовезикальні оперативні втручання (трансуретральна електрокоагуляція, трансуретральна резекція і вапоризація) проведені у 37 хворих (23,87%). У 7 пацієнтів (4,52%) виконано цистектомію з двобічною уретерокутанеостомією. Електрокоагуляція пухлини на відкритому СМ здійснена у 2 хворих (1,29%).
Як допоміжні методи лікування РСМ застосовано післяопераційну дистанційну гама-терапію та хіміотерапію. Променева терапія проведена у 81 пацієнта (52,23%). Хіміотерапія застосована в післяопераційному періоді у 93 хворих (60,00%). У 31 із них вона проведена системно шляхом внутрішньовенного введення циклофосфану, доксорубіцину (адріаміцину) і цис-платини, а у 62 –шляхом внутрішньоміхурових інстиляцій в СМ доксорубіцину (адріаміцину) або дибунолу.
Морфологічне дослідження найбільш розповсюджених форм уротеліального РСМ у хворих, які проживають в різних регіонах України після аварії на Чорнобильській атомній електростанції показало статистично достовірну різницю морфологічних ознак пухлин у хворих, які проживають на радіоактивно незабруднених територіях (III група) та радіоактивно забруднених територіях (IV група).
При морфологічному дослідженні уротеліального РСМ у хворих III групи діагностовано папілярний уротеліальний рак (ПУР) у 34 пацієнтів (38,64%), інфільтративний уротеліальний рак (ІУР) –у 54 (61,36%). У цій групі найчастіше зустрічалися пухлини із ступенем клітинної атипії (СКА) 3 –у 61,36% випадків, рідше із СКА 2 –у 34,09% і СКА 1 –лише у 4,55% випадків. Вогнища плоскоклітинної метаплазії мали місце лише у 4 (4,55%) пацієнтів. Слід відмітити, що хронічний запальний процес у стромі пухлин, який відзначався помірним та вираженим ступенями, супроводжував уротеліальний рак у 100% випадків. Запальна реакція помірного ступеня знайдена у 10 хворих (11,36%). Вона проявлялась невеликими за площею скупченнями лімфоцитів округлої форми з округлим, просвітленим ядром і вузькою полоскою цитоплазми, а також плазмоцитів з округлим ядром і великою базофільною ципоплазмою. Запальна реакція вираженого ступеня відмічена у 78 пацієнтів (88,64%) і характеризувалась наявністю масивних лімфоїдноклітинних та плазмоклітинних інфільтратів, що формували фолікули, які розміщувались в підслизовому шарі та довкола судин. Дослідження васкуляризації пухлинної ніжки показало, що у 83 хворих (94,32%) мали місце нормальні судини, дещо розширені і наповнені кров’ю, що є типовим при будь-якому пухлинному рості і лише у 5 (5,68%) була виражена васкуляризація у вигляді великої кількості розширених кровоносних судин переповнених кров’ю.
Зовсім інші морфологічні ознаки виявлено у хворих на РСМ IV групи. Так, ПУР діагностовано у 51 (76,12%) пацієнта, ІУР –у 16 (23,88%). У хворих цієї групи значно частіше зустрічалися пухлини із СКА 2, які виявлено у 50,75%, тоді як із СКА 3 –у 26,86% і з СКА 1 –у 23,39% випадків. У 12 пацієнтів (17,91%) виявлено вогнища плоскоклітинної метаплазії. Слід відмітити, що у 29 хворих (43,28%) не було знайдено взагалі ознак запальної реакції в стромі пухлини, тоді як у 17 (25,37%) –вторинне запалення проявлялось слабким ступенем, у 15 (22,39%) –помірним ступенем і лише у 6 (8,96%) –вираженим ступенем. Інша картина відмічена при дослідженні васкуляризації пухлинної ніжки. Так, виражена судинна реакція із великою кількістю переповнених кров’ю судин була у всіх 100% випадків, причому у 77,61% із них вона була сильно вираженого ступеня який характеризувався ангіоматоїдною трансформацією кровоносних судин та формуванням геморагій.
Таким чином, проведення морфологічного дослідження РСМ у хворих III та IV груп дозволило встановити особливості морфогенезу пухлин у хворих, які мешкають на радіаційно забруднених територіях України. Вони проявлялись перш за все різким зниженням запальної реакції в стромі пухлин, а головне –значним підсиленням процесів ангіогенезу в пухлинній ніжці, а також в зростанням частоти вогнищ плоскоклітинної метаплазії і ПУР з високим ступенем клітинної атипії.
ІГХ дослідження експресії протеїнів р53 та PCNA проведено 56 хворим із яких у 40 пацієнтів (71,43%) був ПУР, у 16 (28,57%) –ІУР.
ІГХ дослідження ядерної експресії протеїну р53 показало, що реакція була позитивною у 52 хворих (92,86%) і негативною (тобто, всі ядра були незабарвлені продуктом реакції диамінобензидину) у 4 (7,14%). При позитивній реакції ядра пухлинних клітин були забарвлені диамінобензидином різним ступенем насиченості барвника, що характеризувалось забарвленням нуклеоплазми від гранулярного світло-коричневого до гомогенного темно-коричневого. Слід відмітити, що 4 випадки негативного імунозабарвлення, яке ми спостерігали, належали до ПУР. Результати даного дослідження показують, що пухлини уротелію СМ при папілярній гістологічній формі раку можуть бути р53-негативними і р53-позитивними.
При ПУР р53-позитивне імунозабарвлення ядер клітин пухлини виявлено у 36 спостереженнях (90%). Індекс імунореактивності р53 знаходився в межах 0,9% – 5,0%. При ІУР р53-позитивне імунозабарвлення на білок р53 виявлено у всіх випадках. Для них був характерним високий рівень індексу імунореактивності р53, який знаходився в межах 40,10% – 79,40%. Середній індекс імунореактивності протеїна р53 при ПУР був значно нижчий (3,46±1,27%), ніж при ІУР (62,05±12,46%). Високий індекс імунореактивності р53 при ІУР, а також велика кількість випадків р53-позитивного імунозабарвлення при ПУР може вказувати на те, що у хворих вже настали епігенетичні зміни стійкого типу протеїну р53, які є відповідальними за неминуче настання фази прогресії канцерогенезу.
При ІГХ дослідженні ядерної експресії протеїну PCNA реакція була позитивною у всіх випадках ПУР і ІУР. Індекс імунореактивності PCNA при ПУР коливався в межах від 11,35% до 54,25%, при ІУР –від 47,35% до 81,05%. Середній індекс імунореактивності протеїну PCNA при ПУР був значно нижчий (36,10±7,49%), ніж при ІУР (66,99±4,58%). Високий індекс імунореактивності PCNA як при ПУР так і при ІУР вказує, що для досліджених випадків РСМ характерна висока проліферативна активність ракових клітин.
Хворі після проведеного лікування піддавалися контрольним оглядам кожні 3 міс, на протязі всього періоду спостереження. В процесі диспансерного спостереження від 3 міс до 3 років у 63 (40,65%) із 155 пацієнтів виникли рецидиви. Безрецидивний період у 119 (76,77%) хворих склав 12 міс, у 101 (65,16%) –роки, у 92 (59,35%) –до 3 років.
Частота рецидивів РСМ залежала від морфологічних ознак раку. Її вірогідне зростання відмічено при ІУР –у 67,14% (при ПУР –у 18,82%), при пухлинах із СКА 3 –у 63,89% (СКА 2 –у 23,43%; СКА 1 –у 10,53%) та при наявності вогнищ плоскоклітинної метаплазії –у 62,50% (без метаплазії –у 38,13%).
Ступінь запальної реакції в стромі пухлин позначався на частоті рецидивів. При відсутності ознак запалення рецидиви були значно частіші (55,17%), ніж при 1-му (47,06%), 2-му (24,00%) і 3-му (39,29%) ступенях його прояву (Р<0,05; Р<0,001 і Р<0,001 відповідно).
При розгляді ступенів прояву ангіогенезу пухлинної ніжки і їх впливу на частоту рецидивів встановили, що статистичної різниці між випадками з 1-им ступенем васкуляризації (34,94%) в порівнянні з 2-им (27,42%) та 3-ім (40,38%) не було, тоді як частота при 3-му ступені васкуляризації в порівняно з 2-им ступенем статистично достовірно збільшувалась (Р<0,05).
Аналізуючи результати ІГХ дослідження протеїну р53 ми встановили, що ІУР з індексом імунореактивності р53 62,05±12,46% рецидивував значно частіше, ніж ПУР з індексом імунореактивності р53 3,46±1,27% (75,00% і 22,22% відповідно; Р<0,001). При розгляді ПУР з різними рівнями індексу імунореактивності р53 встановили, що найчастіше рецидивували пухлини з індексом імунореактивності р53 4,1-5,0% (у 5 із 10 хворих), ніж з індексом імунореактивності р53 3,1-4,0% (у 3 із 17 хворих) (50,00% і 17,60% відповідно; Р<0,001), тоді як при індексі імунореактивності р53 до 3,1% рецидиви не спостерігались (9 хворих). Розглядаючи частоту рецидивів ІУР з різними рівнями індексу імунореактивності р53 ми відмітили, що пухлини з індексом імунореактивності р53 понад 61% (8 хворих) рецидивували у 100% випадків, тоді як з індексом імунореактивності р53 51-60% –у 75,00% (у 3 із 4 хворих), з індексом імунореактивності р53 41-50% –у 33,33% (у 1 із 3 хворих) (Р<0,001). При ІУР з індексом імунореактивності р53 до 41% рецидиви не відмічено.
Важливим прогностичним маркером був індекс імунореактивності PCNA. Так, при ІУР з індексом імунореактивності PCNA 66,99±4,58% рецидиви спостерігались значно частіше, ніж при ПУР з індексом імунореактивності PCNA 36,10±7,49% (75% і 20% відповідно; Р<0,001). Установлена залежність частоти рецидивів ПУР та ІУР від рівнів індексу імунореактивності PCNA. Так, ПУР з індексом імунореактивності PCNA 51-60% рецидивував у 100% випадків, тоді як із зниженням індексу імунореактивності PCNA знижувалася і частота рецидивів. ПУР з індексом імунореактивності PCNA 41-50% (у 4 із 9 хворих) рецидивував частіше, ніж ПУР з індексом імунореактивності PCNA 31-40% (у 2 із 21 хворого) і з індексом імунореактивності PCNA 21-30% (у 1 із 8 хворих) (44,44%; 9,52% і 12,50% відповідно; Р<0,001). При ПУР з індексом імунореактивності PCNA до 21% рецидиви не спостерігались. При ІУР з індексом імунореактивності PCNA понад 71% (5 хворих) рецидиви виникли у 100% випадків. Із зниженням індексу імунореактивності PCNA, знижувалася частота рецидивів ІУР, хоча при індексі імунореактивності PCNA 61-70% (у 6 із 7 хворих) їх частота була значно вища, ніж при індексі імунореактивності PCNA 51-60% (у 1 із 3 хворих) (85,71% і 33,33% відповідно; Р<0,001). При ІУР з індексом імунореактивності PCNA до 51% рецидиви не відмічено.
Таким чином, поглиблений морфологічний аналіз пухлин у обстежених пацієнтів показав залежність частоти рецидивів від морфологічних та імуногістохімічних особливостей раку. Крім того, існує залежність рецидивування папілярного і інфільтративного уротеліального раку від індекса імунореактивності р53 та PCNA. Все це ще раз підтверджує важливість проведення таких досліджень, тому що від них залежить складання прогнозу і вибір подальшого лікування хворих.
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ
ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЇ
Бойко С.О. Прогнозування перебігу раку сечового міхура на основі клінічних, морфологічних та імуногістохімічних методів дослідження. –Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидита медичних наук за спеціальністю 14.01.06 –урологія. –Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 2000.
Дисертацію присвячено вивченню прогностичного значення клінічних, морфологічних та імуногістохімічних критеріїв, зокрема експресії ядерних протеїнів р53 та проліферативного клітинного ядерного антигену (PCNA), діагностики та перебігу уротеліального раку сечового міхура.
Автором встановлені особливості морфогенезу уротеліального раку сечового міхура у хворих, які проживають на радіоактивно незабруднених і забруднених радіонуклідами територіях України. Виділені прогностично несприятливі морфологічні та імуногістохімічні ознаки раку сечового міхура, які впливають на частоту його рецидивів.
Ключові слова: сечовий міхур, рак, клініка, морфологія, імуногістохімія, р53, PCNA, прогноз.
Бойко С.А. Прогнозирование течения рака мочевого пузыря на основании клинических, морфологических и иммуногистохимических методов исследования. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 –урология. –Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 2000.
В диссертации представлены результаты обследования 155 больных раком мочевого пузыря (РМП), из которых 67 подверглись лечению в Институте урологии и нефрологии АМН Украины и 88 –в урологическом отделении Областной клинической больницы г.Ужгорода в период с 1996 по 1999 гг. Кроме того, представлены результаты ретроспективного анализа историй 204 больных РМП, которые подверглись хирургическому лечению в урологическом отделении Областной клинической больницы г.Ужгорода в период с 1986 по1995 гг.
При обследовании больных выполняли общеклинические лабораторные исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, цитологическое исследование мочи, цистоскопию, ультразвуковое исследование, экскреторную урографию с низходящей цистографией, восходнящую цистографию, компъютерную томографию, радионуклидную ренографию.
РМП классифицировали согласно гистологическим критериям Международной гистологической классификации опухолей Всемирной Организации Здравоохранения.
У 56 больных РМП, которые проживают на загрязненной радионуклидами территории Украины проводилось иммуногистохимическое определение экспрессии протеинов р53 и пролиферативного клеточного ядерного антигена (PCNA).
Установлено, что комплекс клинических признаков (клинические проявления рака, основные показатели анализов крови и мочи, форма и характер роста опухоли, размеры опухоли, локализация опухоли в мочевом пузыре) не позволяет с достаточной точностью прогнозировать течение первичного или рецидивного РМП.
Для РМП у больных, которые проживают на радиоактивно незагрязненной территории характерна умеренная и выраженная степень воспалительной реакции в строме опухоли, что наблюдалось у 100% случаев, а также отсутствие ангиоматоидной трансформации и кровоизлияний в опухолевой ножке и строме.
При РМП у больных, которые проживают на радиоактивно загрязненных территориях, наблюдается более высокая частота папиллярной формы опухоли со степенью клеточной атипии 2 (60,78%) и очагами плоскоклеточной метаплазии (17,91%). У 77,28% пациентов отмечена ангиоматоидная трансформация с формированием кровоизлияний в опухолевой ножке и строме. 43,28% больных не имеют признаков вторичного воспаления в строме опухоли.
Р53-положительное иммуноокрашивание выявлено у 90% пациентов при папиллярном и у 100% –при инфильтративном уротелиальном раке. Индекс иммунореактивности р53 при папиллярном уротелиальном раке находится в пределах от 0,9% до 5,0% (3,46±1,27%), при инфильтративном –от 40,10% до 79,40% (62,05±12,46%).
PCNA-положительное иммуноокрашивание встречается у всех больных при папиллярном и инфильтративном уротелиальном раке. Индекс иммунореактивности PCNA при папиллярном уротелиальном раке находится в пределах от 11,35% до 54,25% (36,10±7,49%), при инфильтративном –от 47,35% до 81,05% (66,99±4,58%).
Анализ частоты рецидивов РМП показал, что они возникают чаще у больных с инфильтративным (67,14%), чем с папиллярным уротелиальным раком (18,82%). Опухоли с степенью клеточной атипии 3 рецидивируют у 63,89% случаев, что значительно чаще, чем со степенью клеточной атипии 2 (23,43%) и степенью клеточной атипии 1 (10,53%). В случаях с наличием очагов плоскоклеточной метаплазии частота рецидивов была выше (62,50%), чем без метаплазии (38,13%).
При отсутствии признаков воспаления в строме опухоли рецидивы возникали значительно чаще (55,17%), чем при 1-ой (47,53%), 2-ой (24,00%) и 3-ей (39,29%) степенях его проявления.
При 3-ей степени васкуляризации опухолевой ножки и стромы рецидивы отмечены у 40,38%, при 2-ой степени –у 27,42%, при 1-ой степени –у 34,94% случаев.
Доказана прямая корреляция между рецидивированием папиллярного и инфильтративного уротелиального рака и индексом иммунореактивности р53 и PCNA. При папиллярном уротелиальном раке с индексом иммунореактивности р53 3,46±1,27% рецидивы выявлены у 22,22% больных, при инфильтративном уротелиальном раке с индексом иммунореактивности р53 62,05±12,46% –у 75,0%. При папиллярном уротелиальном раке с индексом иммунореактивности PCNA 36,10±7,49% рецидивы возникли у 20,0% пациентов, при инфильтративном уротелиальном раке с индексом иммунореактивности PCNA 66,99±4,58% –у 75,0%.
Существует также корреляция между частотой рецидивов папиллярного и инфильтративного уротелиального рака и уровнеми индекса иммунореактивности р53 и PCNA. При папиллярном уротелиальном раке с индексом иммунореактивности р53 4,1-5,0% рецидивы отмечено у 50,0% случаев. При инфильтративном уротелиальном раке с индексом иммунореактивности р53 51-60% они возникают у 75,0% случаев, а при индексе иммунореактивности р53 выше 61% их частота достигает 100%. При папиллярном уротелиальном раке с индексом иммунореактивности PCNA 41-50% рецидивы возникают у 44,44% больных, тогда как с индексом иммунореактивности PCNA выше 51% –у 100% пациентов. При инфильтративном уротелиальном раке с индексом иммунореактивности PCNA 61-70% рецидивы отмечены у 85,71% больных, а с индексом иммунореактивности PCNA выше 71% –в 100% случаев.
Ключевые слова: мочевой пузырь, рак, клиника, морфология, иммуногистохимия, р53, PCNA, прогноз.
Boyko S.O. Prognostication of bladder cancer course on the basis of clinical, morphological and immunohistochemical methods of investigation. –Manuscript.
Dissertation work for Ph.D. Degree in Medicine by the speciality of 14.01.06 –Urology. –Institute of Urology & Nephrology of the AMS of Ukraine, Kyiv, 2000.
Dissertation is dedicated to the study of prognostical importance of clinical, morphological and immunohistochemical criterions as well as of nuclear protein p53 expression and of proliferating cell nuclear antigen (PCNA) of the diagnostics and course of urothelial bladder cancer.
The author has determined the peculiarities of the morphogenesis urothelial bladder cancer of the patients who settle at the radioactive elements free and contaminated territories of Ukraine. The unfavourable morphological and immunohistochemical indications of bladder cancer were defined, which influence its recurrence frequency.
Key words: bladder, cancer, clinic, morphology, immunohistochemistry, p53, PCNA, prognosis.