Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України і Донецькому обласному протипухлинному центрі МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Купрієнко Микола Вікторович, Донецький обласний протипухлинний центр, завідувач гінекологічним відділенням, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, доцент кафедри онкології.
Офіційні опоненти:
Провідна установа:
Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра онкології, МОЗ України, м.Київ.
Захист відбудеться "26" вересня 2006 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.
Автореферат розісланий "4" серпня 2006 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор І.І.Солдак
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. У сучасній медицині широке застосування знайшла високочастотна електрохірургія завдяки тому, що в 1993 році вперше у світовій .практиці співробітниками Інституту електрозварювання ім. Є.О.Патона НАН України разом з хірургами з Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України були проведені експерименти, які підтвердили принципову можливість одержання зварювального з’єднання різних м’яких тканин тварин способом високочастотної електрохірургії (Фурманов Ю.А., Ляшенко А.А., 2002). При цьому способі утворення зварювального з’єднання базується на ефекті електротермічної денатурації білкових молекул. Авторами встановлена принципова відмінність дії на живу тканину процесу зварювання в порівнянні з широко застосовуваним процесом коагуляції. На думку Президента НАН України Б.Є.Патона (2004), “найважливішими задачами сучасної хірургії є розробка і впровадження в клінічну практику нових способів з’єднання органів і тканин, простих у виконанні для хірурга і менш травматичних для хворого”. Проблема гемостазу і регенерації тканин протягом всієї історії вітчизняної і зарубіжної хірургії була і залишається однією з ключових. В онкогінекології виконання основних хірургічних операцій, наприклад, радикальної гістеректомії або надпіхвової ампутації матки, нерідко супроводжується одним з частих і грізних інтраопераційних ускладнень, таких як кровотеча з ушкоджених і не міцно лігованих судин (Al-Fozan H., 2002).При використанні шовних матеріалів існує загроза порушення кровообігу в зоні накладання швів, міграції мікроорганізмів по шовних нитках, що може призвести до гнійних ускладнень, реальна загроза алергічних реакцій організму на чужорідне тіло (Бобровская Е.А., Липатов В.А., 1999). Спосіб з’єднання тканин за допомогою степлерів –металевих скобок, які залишаються в тканинах, має ті ж недоліки, що і нитки (Dubus-Lissoir J., 2003). Крім того в зоні компресії має місце ішемія тканин, що з’єднуються, а внаслідок цього ускладнюється процес регенерації. Лазерне зварювання тканин не забезпечує необхідної міцності з’єднань і хоча лазерний нагрів з “припоєм” на основі білка має деяку перспективу, однак ускладнена технологія може стати гальмом для широкого використання способу. Діатермокоагуляція, яка досить широко використовується в сучасній хірургічній практиці, також має серйозні недоліки, а саме викликає опік тканин в зоні нагрівання (Cronje H.S., de Coning E.C., 2005). Ультразвукове зварювання біологічних тканин, розробка якого досить активно впроваджувалась у 60-80 роки, не знайшло широкого практичного застосування в хірургії взагалі і, зокрема, гінекології (Хирш Х.А., 1999). Перераховані проблеми використання сучасних способів з’єднання органів і тканин мають особливе значення в онкогінекології, наприклад, при виконанні таких небезпечних своїми ускладненнями операцій як екстирпація і надпіхвова ампутація матки. Морфо-функціональні зміни, що відбуваються в стінках судин під впливом високочастотного струму в момент хірургічної операції, у літературі відображені не повно. Знання цих структурних змін, на наш погляд, дуже важливе, оскільки гістофізичні зміни в ендотелії та інших компонентах судинної стінки дозволять пояснити патогенез гемостазу і визначити структурні передумови для регенеративного процесу.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження є фрагментом теми "Розробка методів комбінованого та комплексного лікування раку з використанням інтенсивної ендолімфополіхіміотерапії" (№ держреєстрації 0197U018401, шифр теми УН 97.04.23), що здійснюється на кафедрі онкології, променевих методів діагностики і лікування факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету, клінічною базою якого є Донецький обласний протипухлинний центр. Авторка брала безпосередню участь у розробці та виконанні експериментального дослідження і хірургічному лікуванні хворих на рак тіла, шийки матки і яєчників із застосуванням високочастотного електрохірургічного зварювального з’єднання.
Мета дослідження: визначити ефективність методу біологічного зварювання тканин Б.Є.Патона при онкогінекологічних операціях шляхом порівняння традиційних методів з електрохірургічними.
Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження:
Об'єкт дослідження: жінки хворі на пухлини геніталій.
Предмет дослідження: клініко-морфологічні особливості гемостазу та загоєння тканин після високочастотного електрохірургічного зварювання в умовах експериментального дослідження та під час виконання абдомінальної гістеректомії та надпіхвової ампутації у хворих з онкогінекологічною патологією.
Методи дослідження. Загальноклінічні методи для вивчення стану хворих з пухлинами геніталій та експериментальне дослідження репаративних процесів із застосуванням високочастотного електрохірургічного зварювання судин та тканин. За матеріалами медичної документації здійснювався клінічний аналіз застосування при онкогінекологічних операціях традиційного шовного з’єднання тканин та біполярної коагуляції. Використовувались морфологічні, гістохімічні та морфометричні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено патогенетичний механізм гемостазу під час біологічного зварювання тканин і його принципову відмінність від традиційних методів (біполярна коагуляція і шовний матеріал), який заключається в тому, що в основі гемостазу є тканинна (закупорка судин зсередини клітинами ендотелію) емболізація судин мікрогемоциркуляторного русла і в місці зварювання тканин не виникає термічна загибель клітин, а формується біомаса, здатна до регенерації.
Вперше в Україні впроваджений в клінічну практику спосіб електрохірургічного зварювання тканин (пат. 9910, Україна, МКІ А61В17/00) Б.Є.Патона при хірургічному лікуванні онкогінекологічних захворювань, таких як рак тіла, шийки матки та яєчників.
Показані переваги операцій з використанням електрохірургічного способу Б.Є.Патона в порівнянні з традиційними (біполярна коагуляція і шовний матеріал) за основними клінічними параметрами операцій: тривалість, крововтрата, інтра- і ранні післяопераційні ускладнення.
Практичне значення одержаних результатів. Вирішена актуальна для практичної охорони здоров’я задача застосування високочастотного електрохірургічного зварювання при виконанні онкогінекологічних операцій у хворих на доброякісні та злоякісні пухлини. Розроблено і впроваджено новий спосіб абдомінальної гістеректомії. Отримані нові результати про особливості гемостазу і репарації тканин матки, зв’язкового апарата при застосуванні високочастотного електрохірургічного зварювання в онкологічних центрах при хірургічному лікуванні хворих з онкогінекологічною патологією, що підтверджується актами впровадження в практику Донецького обласного протипухлинного центру (10.03.2006 р.); відділу відновлення репродуктивної функції Інституту невідкладної та відновної хірургії ім.В.К.Гусака (02.03.06 р.); Маріупольського онкологічного диспансеру (11.04.06 р.) та на кафедрі акушерства та гінекології №1 Донецького державного медичного університету ім. М.Горького ( 04.05.06 р.).
Особистий внесок здобувача. Авторкою самостійно проаналізовано наукову літературу за темою дисертації, оброблено архівний матеріал. Особисто проведено експериментальне дослідження застосування високочастотного електрохірургічного зварювального з’єднання, біполярної коагуляції тканин і традиційного шовного з’єднання при операціях на рогах матки у нелінійних білих статевозрілих щурах-самках.
Разом із науковим керівником виконано основні етапи комбінованого лікування хворих на рак шийки, тіла матки та яєчників –радикальна гістеректомія та надпіхвова ампутація матки з застосуванням високочастотного електрохірургічного зварювального апарата Б.Є.Патона.
Проведено клінічний аналіз результатів лікування хворих з пухлинами геніталій, дано оцінку результатів морфологічного дослідження експериментального та клінічного операційного матеріалу, статистично оброблено фактичний матеріал, узагальнено результати, написано та проілюстровано всі розділи дисертації, сформульовано висновки й практичні рекомендації.
У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Співавторами здійснювалася допомога в хірургічному лікуванні хворих, дана консультація при проведенні морфологічних та експериментальних досліджень. Дисертанткою не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації та її фрагменти повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції “Перспективи розвитку проекту “Зварювання живих тканин”під головуванням академіка НАН України Б.Є.Патона 28 жовтня 2005 р., науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальные проблемы реконструктивной хирургии и реабилитации”(м.Шарм Ель Шейх, Єгипет, 2005 р.), ХІ з’їзді онкологів України (Судак, АР Крим, 2006 р.), засіданнях обласного товариства онкологів (2005-2006).
Публікації. Результати дисертації опубліковано в 6 статтях наукових журналів, 1 деклараційному патенті України на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 171 сторінці комп’ютерного тексту і складається зі вступу, 5 розділів, висновків і списку використаної літератури. Робота ілюстрована 20 таблицями на 14 стор., 50 рисунками на 55 стор. Список використаної літератури включає 183 джерела літератури на 19 стор.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. Дане дослідження проводилося у двох напрямках –клінічному й експериментальному. Всього предметом клінічного розділу дисертаційної роботи були 362 хворі, оперовані у гінекологічному відділенні Донецького обласного протипухлинного центру (ДОПЦ) з приводу злоякісних пухлин матки і яєчників у період з 1998 по 2006 рік. Хворі були розділені на 3 великі групи залежно від способу з'єднання тканини, використовуваному при виконанні операції. Такий розподіл груп був обумовлений тим, що основною метою роботи було встановлення ефективності методу біологічного зварювання тканин Б.Є.Патона при різних онкогінекологічних операціях шляхом порівняння його з традиційними хірургічними методами.
З 362 хворих у І групу були включені хворі, яким виконувались модифіковані операції в залежності від клінічного діагнозу з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ). У ІІ групу, або групу порівняння увійшли пацієнтки, яким виконувались операції з використанням традиційного шовного матеріалу (ТШМ). У ІІІ групу (група порівняння) ввійшли пацієнтки, яким здійснювалися стандартні операції з використанням біполярної електрохірургічної коагуляції (БЕК).
Нами вибрані для порівняння найпоширеніші в онкогінекологічній практиці операції, які використовують при лікуванні хворих із злоякісними пухлинами. Кожна з груп у свою чергу складалася з трьох підгруп - “а”, “b”та “c”: підгрупа “а”- це “хворі на рак тіла матки”(РТМ), яким виконувалась проста гістеректомія з двосторонньою тубоваріектомією; підгрупа “b”- “хворі на рак шийки матки”(РШМ), яким виконувалась радикальна гістеректомія Вертгейма-Мейгса з/без видалення придатків; підгрупа “c”- “хворі на рак яєчників”(РЯ), яким виконувалась надпіхвова ампутація матки з придатками та резекцією великого сальника.
Таким чином, група I (n=134) включає хворих на рак тіла матки (підгрупа Ia - n=69), рак шийки матки (підгрупа Ib - n=31), рак яєчників (підгрупа Iс - n=34), яким операції виконувалися з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ). Група II (n=120 ) включала 60 хворих на рак тіла матки (підгрупа IIа), 30 - на рак шийки матки (підгрупа IIb), 30 - на рак яєчників (підгрупа IIс), яким виконувались операції з використанням традиційного шовного матеріалу (ТШМ). Група III (n=108) складалася з хворих на рак тіла матки (підгрупа IIIа - n=48), на рак шийки матки (підгрупа IIIb - n=30), на рак яєчників (підгрупа IIIc - n=30), яким здійснювалися стандартні операції з використанням біполярної електрохірургічної коагуляції (БЕК).
Пацієнткам ІІ й ІІІ груп хірургічні операції із застосуванням традиційного шовного матеріалу та біполярної електрохірургічної коагуляції в Донецькому обласному протипухлинному центрі виконувалися до 2002 року, у зв'язку з чим клінічний аналіз лікування цих хворих нами проведений ретроспективно за даними історій хвороби. У всіх пацієнток проаналізовані витрати часу на хід всієї операції, включаючи обробку маткового судинного пучка, наявність або відсутність ускладнень і перебіг післяопераційного періоду.
Пацієнтки всіх трьох груп практично перебували в одних вікових групах і розходження у віці були не достовірні. Середній вік хворих на рак тіла матки в групі Iа склав 61,3±7,1 р., у групі IIа - 63,9±5,1 р. і в групі IIIа - 62,4±8,3 р. Середній вік хворих на рак шийки матки в групі Ib склав 54,1±3,2 р., у групі IIb - 53,2±2,9 р. і в групі IIIb - 52,6±3,3 р. Серед хворих на рак яєчників в основній групі (підгрупа Iс) середній вік склав 51,1±3,9 років. Обидві групи хворих порівняння (підгрупи IIс та IIIc) за віком були також рівноцінні і практично знаходились в одних вікових групах (відповідно 54,2±4,7 і 53,3±4,6 років). Пацієнтки основної та груп порівняння були також порівнянні за стадіями захворювання.
Експериментальна частина дослідження була виконана на 36 нелінійних білих статевозрілих щурах-самках масою 200-250 г, які утримувалися в стандартних умовах віварію. Протокол дослідження схвалений Комісією з питань біоетики Донецького державного медичного університету ім.М.Горького (протокол № 163/16). Спочатку наркоз щурам здійснювали ефіром в інгаляційній камері, базисний - кетаміном 75 мг/кг в/м. Глибину наркозу оцінювали за відсутністю реакції на больове подразнення. Операції по розсіченню й з'єднанню тканин матки шляхом “зварного”шва виконані в умовах операційної Центральної науково-дослідної лабораторії ДонДМУ ім.М.Горького. В експериментальну групу включені тварини, яким була виконана ампутація одного з рогів матки й зроблене зварне з'єднання тканин за допомогою автоматизованого зварювального медичного устаткування й інструментів Б.Є.Патона. Після виконання операцій тварин зберігали й направляли у віварій ДонДМУ ім.М.Горького для можливих подальших досліджень.
Нами проведено порівняльне морфологічне вивчення з використанням сучасних загальногістологічних, гістохімічних і морфометричних методик дослідження структури тканин малого таза, стінки піхви, круглої й воронкотазової зв'язок матки, видалених під час 134 онкогінекологічних операцій (група I) з використанням високочастотного електрохірургічного зварювального устаткування та інструментів Б.Є.Патона. Крім того, нами вивчені структурні зміни в біоптатах одного з рогів матки 36 нелінійних білих статевозрілих щурів-самок, які були взяті при операціях по розсіченню і з'єднанню тканин матки шляхом “зварного”, біполярного і традиційного хірургічного швів.
Шматочки тканин фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Тканину заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 51 мкм, які потім забарвлювали гематоксиліном та еозином, за ван Гізоном, Вергоффом, на фібрин за Шуєніновим, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. За допомогою кількісної поляризаційної мікроскопії проводили оцінку морфофункціонального стану стромального компонента матки.
В основу морфометричного дослідження покладений крапковий метод полів Глаголєва. За допомогою окулярної сітки на препаратах, забарвлених гематоксиліном та еозином, визначали загальний питомий об’єм клітин запальних інфільтратів; на препаратах, забарвлених відповідною методикою, аналогічним чином визначали питомі об’єми нейтрофільні поліморфноядерні лейкоцити (НПЯЛ), макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, тканинних базофілів (лаброцитів). При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними засадами, викладеними в керівництві Г.Г.Автандилова (2004).
Аналіз зображення здійснювався на універсальному мікроскопі Hund H 500 з телевізійною системою, з'єднаною з персональним комп'ютером ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Морфометричне вивчення додатково здійснене за допомогою комп'ютерної програми “Cruiz”, розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту.
При оцінці результатів дослідження для кількісних характеристик наводилось значення середнього арифметичного та похибки середнього (М m). Для якісних показників використовували розрахунок долі (%) та її похибки. Порівняння середніх двох вибірок проводилось за критерієм Стьюдента (нормальний закон розподілу) або критерієм Вілкоксона (розподіл відрізняється від нормального.
При порівнянні більше ніж двох вибірок між собою для кількісних ознак були використані методи множинних порівнянь. При порівнянні розподілу якісних ознак у цьому випадку було використано критерій . У всіх випадках відмінність вважалася статистично значущою при рівні р<0,05.
Розрахунки проводилися у статистичних пакетах MedStat (Лях Ю.Є., Гур`янов В.Г., 2001) та Statistica 5.5 (StatSoft Inc. 1999).
Морфологічне й морфометричне вивчення автором проведено самостійно на базі відділу патоморфології ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.
Результати дослідження та їх обговорення. Найбільшою за чисельністю була група хворих на рак тіла матки (n=177). Вона включала хворих на рак тіла матки підгруп Ia (n=69), IIа (n=60), IIIа (n=48), яким відповідно були виконані проста гістеректомія з двосторонньою тубоваріектомією (Ia) з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ), (IIа) з використанням традиційного шовного матеріалу (ТШМ) та (IIIа) з використанням біполярної електрохірургічної коагуляції (БЕК).
Клінічна картина раку тіла матки у хворих всіх груп не відрізнялася розмаїтістю симптомів хвороби, була досить однотипною і багато в чому визначалася стадією захворювання. Необхідно враховувати, що оцінка тривалості існування клінічної симптоматики й ступеня її виразності зі слів хворих дуже суб'єктивна й визначається різними особистісними характеристиками, такими як рівень розвитку інтелекту, соціальний статус, поінформованість у медичних питаннях та інші.
У групах Iа, IIа та IIIа домінували пацієнтки з T1aNоМо й T1bNоМо стадіями хвороби, що відповідно склало при стадії T1aNоМо 36,25,8% (Iа), 31,76,0% (IIа) і 33,36,8% (група IIIа), при стадії T1bNоМо - 52,26,0% (Iа), 53,36,4% (IIа) і 54,27,2% (група IIIа).
Стандартом хірургічної операції у хворих на рак тіла матки зі стадіями хвороби T1aNоМо й T1bNоМо на сьогоднішній день у більшості країн світу є проста гістеректомія з двосторонньою тубоваріектомією. Виконання гістеректомії з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин здійснювалося за розробленим в ДОПЦ новим способом абдомінальної гістеректомії Патент 9910 Україна, МКИ А61У17/00.
Порівняльний аналіз тривалості 3-х типів простої гістеректомії з двосторонньою тубоваріектомією у хворих на рак тіла матки з використанням ВЕЗТ, ТШМ і БЕК показав, що застосування електрохірургічних методик дозволяє вірогідно (р<0,05) заощадити час при обробці зв'язок і судинно-нервових пучків матки і яєчників у порівнянні з методикою операції, здійснюваною із застосуванням традиційного хірургічного шва та біполярної коагуляції. Тривалість операції (у хвилинах) скорочується з 75±5,4 (ТШМ) до 62±4,2 (БЕК) і 57±6,1 (ВЕЗТ) (р<0,05). Середня тривалість операції з використанням ВЕЗТ не має достовірних відмінностей від часу, затраченого на виконання простої гістеректомії з використанням БЕК (р>0,05). Варто підкреслити, що обидва електрохірургічні методи виконання простої гістеректомії мінімально травмують тканини, і перебіг післяопераційного періоду в пацієнток цих двох груп також принципово не відрізняється. Важливим відмітним моментом простої гістеректомії з використанням ТШМ від ВЕЗТ є те, що подовжується не тільки час операції, але відповідно збільшується час перебування пацієнтки під наркозом, що може також негативно впливати на перебіг післяопераційного періоду.
У підгрупі IIа (ТШМ) крововтрата склала в середньому 140±10 мл в підгрупі Iа (ВЕЗТ) - 110±10 мл та IIIа (БЕК) - 115±25 мл, оскільки використання електрохірургічних інструментів дозволяє зупиняти навіть капілярні кровотечі, яким хірург, коли працює із шовним матеріалом, найчастіше не надає особливого значення, а, в остаточному підсумку, крововтрата виявляється значною. Це положення особливо відноситься до крововтрати з судин підшкірно-жирової клітковини, паравезикальної клітковини тощо.
Незважаючи на відсутність видимих принципових розходжень між простою гістеректомією із застосуванням ВЕЗТ і БЕК, пошкоджуючий ефект при зварюванні тканин значно менший (температура при ВЕЗТ не вище 80єС, при БЕК >100°С), а, отже, і процеси репарації тканин ідуть значно активніше.
Вірогідних розходжень в ускладненнях раннього післяопераційного періоду у хворих на рак тіла при всіх трьох модифікаціях простої гістеректомії з використанням ВЕЗТ, ТШМ і БЕК нами не встановлено.
Хворим на рак шийки матки (n=91), які включені в даний розділ роботи для клінічного аналізу, здійснювалися різні модифікації радикальної гістеректомії з яєчниками й без яєчників. Це пацієнтки групи Ib (n=31), яким була виконана радикальна гістеректомія з видаленням або збереженням і транспозицією яєчників із використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ), групи IIb (n=30), яким операція виконувалася з використанням традиційного хірургічного шва й групу IIIb (n=30) склали пацієнтки, яким радикальна гістеректомія виконувалася з використанням біполярної електрокоагуляції.
Клінічна симптоматика хворих на рак шийки матки, також як і у хворих на рак тіла матки, була однотипною у всіх підгрупах і багато в чому залежала від стадії захворювання. Відсутність скарг у значної частини хворих з РШМ на догоспітальному етапі найчастіше відзначено при ранніх стадіях (T1aNоМо і Т1bNоМо, T2NоМо) хвороби. Разом з тим, ретельний аналіз первинної документації (амбулаторних карт) і збір анамнезу хвороби дозволив відзначити, що багатьох пацієнток до надходження в стаціонар турбували контактні кровомазання, порушення менструального циклу за типом гіперменореї й інші, 17±1,3 % пацієнток I-ої, II-ої III-ої груп перебували тривалий час (понад 2 роки) під спостереженням гінеколога за місцем проживання, де одержували симптоматичне лікування з приводу хронічного ендоцервіциту, вагініту або лейкоплакії. Інших хворих зі стадією T1aNоМо і Т1bNоМо, T2NоМо турбували білі, кровотеча й болі внизу живота і/або в попереку, дизурія різного ступеня інтенсивності. Ступінь виразності описаних клінічних симптомів наростав залежно від стадії захворювання, приблизно, з однаковою частотою у хворих всіх досліджуваних груп.
У підгрупах Ib, IIb та IIIb з T1aNоМо - T2NоМо стадіями хвороби, що відповідно склало при стадії T1aNоМо 22,67,5% (Ib), 30,08,4% в IIb групі і 26,78,1% в групі IIIb, при стадії T1bNоМо - 51,69,0% (Ib), 56,79,0% (IIb) і 50,09,1 (група IIIb), при стадії T2NоМо - 19,47,1% (Ib), 10,03,0% (IIb) і 16,76,8% (група IIIb).
Загальноприйнятим стандартом хірургічної операції у хворих на рак шийки матки зі стадіями хвороби T1aNоМо й - T2NоМо на сьогоднішній день є радикальна гістеректомія з двосторонньою тубоваріектомією, або зі збереженням і латеральною транспозицією яєчників.
Використання електрохірургічних способів при радикальній гістеректомії також як при простій гістеректомії істотно дозволяє заощаджувати час операції. Середня тривалість оперативного втручання з приводу РШМ при операціях Вертгейма- Мейгса з використанням ТШМ без застосування електрозварювання складала 125,6±7,1 хвилин і вірогідно (р<0,05) за тривалістю відрізнялася від групи пацієнток, яким виконувалася аналогічна операція з застосуванням високочастотного електрохірургічного зварювального лігування тканин за допомогою апарата Б.Є.Патона - 95,6±8,7 хвилин та БЕК - 94,8±6,9 хвилин.
Об'єм крововтрати у хворих на РШМ при операціях Вертгейма- Мейгса із застосуванням традиційного хірургічного шва складав у середньому 355±30 мл, у групі пацієнток, яким використовували електрозварювання тканин –±15 мл і при використовуванні біполярної коагуляції –±45мл (р<0,05). Особливо важливим є використання ВЕЗТ або БЕК у хворих, що вже одержували неоад’ювантну променеву терапію, як наслідок цього у хворих відзначається підвищена кровоточивість судин малого таза, що попадають у зону опромінення. При цьому обробка парацервікальної і паравезикальної клітковини електрохірургічними інструментами, що дозволяють захоплювати великий обсяг тканини, практично не пошкоджуючи їх структури (особливо цей ефект має місце при ВЕЗТ), що, на наш погляд, є дуже важливим і дозволяє зменшити крововтрату. Перетинання піхвової стінки у хворих на РШМ із використанням ВЕЗТ дозволяє зменшити крововтрату з судин піхви й не вимагає її подальшого формування, що зменшує не тільки витрачений час на операцію, але й крововтрату. При виділенні верхньої третини піхви шляхом обробки парацервікальної клітковини за допомогою апарата Б.Є.Патона зменшується ризик ушкодження сечоводів, оскільки термічний вплив ВЕЗТ є мінімальним.
Що стосується питання ускладнень інтра- і раннього післяопераційного періоду, то суттєвих розходжень у всіх групах хворих нами не спостерігалося. Ускладнення раннього післяопераційного періоду, такі як парез кишечнику, порушення уродинаміки, цистит, висхідний пієлонефрит і формування лімфокіст в основній і в групах порівняння зустрічалися практично з однаковою частотою і їхні показники не мали достовірних відмінностей. Застосування зварювального апарата Б.Є.Патона при клубовій лімфаденектомії дозволяє уникнути такого грізного ускладнення післяопераційного періоду як лімфокісти заочеревинного простору. Ліговані за допомогою апарата Б.Є.Патона лімфатичні судини не беруть участь у формуванні раневого виділення, тому що вони повністю обтуровані, чого не можна домогтися при використанні ТШМ.
Хворі на рак яєчників (n=94) розділені на підгрупи “c”- це пацієнтки групи Iс (n=34), яким була виконана надпіхвова ампутація матки з придатками та резекцією великого сальника з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ), хворі групи IIс (n=30), яким операція виконувалася з використанням традиційного хірургічного шва (ТШМ) і IIIс групу (n=30) склали пацієнтки, яким операція виконувалася з використанням біполярної електрокоагуляції (БЕК).
Клінічна симптоматика у хворих на рак яєчника не була специфічною саме для раку яєчника. Як і значна частина онкогінекологічних хворих, пацієнтки зазнавали почуття дискомфорту й біль в абдомінальній області; нудоту, стан переповненості в животі, коли є “здуття”; слабість і навіть знесиленість, біль у нижній частині спини. Частина пацієнток відзначала кров’яні незначні виділення зі статевих органів між менструаціями. Ці симптоми носили не епізодичний, а постійний характер. Практично вони були однотипні у всіх підгрупах і визначалися стадією захворювання. Достовірної міжгрупової різниці в частоті тих або інших симптомів нами не встановлено.
У групах Iс, IIс та IIIс переважали пацієнтки зі стадіями хвороби T2NоМо й Т3NоМо, що відповідно склало при стадії T2NоМо 52,98,6% (Iс), 53,39,1% (IIс) і 56,79,0% (група IIIс), при стадії Т3NоМо –,57,6% (Ic), 207,3% (IIc) і 23,37,7% (група IIIc).
У хворих на рак яєчників зі стадіями хвороби T2NоМо й Т3NоМо в Донецькому протипухлинному центрі з 2002 року виконується надпіхвова ампутація матки з придатками та резекцією великого сальника з використанням зварювального медичного устаткування та інструментів Б.Є.Патона.
Застосування у хворих на рак яєчника електрохірургічних операцій, у порівнянні з традиційним хірургічним швом з тривалістю 125,6±7,1 хвилин значно (p<0,01) скорочує час операції як при використанні ВЕЗТ –до 69,5±3,3 хвилин так і при БЕК –до 81,6±5,3.
Обробка ложа пухлини при НАМП за допомогою апарата Б.Є.Патона дозволяє знизити (p<0,01) об’єм крововтрати до 215±20 мл в порівнянні з традиційним методом (355±35 мл) за рахунок лігування дрібних судин, інтимно пов'язаних з пухлиною, що неможливо досягти при використанні ТШМ і, крім того, уникнути виниклі негативні побічні ефекти гемостатичної терапії.
Використання електрохірургічного затискача дозволяє також радикально видаляти метастази в брижовій частині кишки, парієтальній і вісцеральній очеревині, а мінімальний термічний ефект не дозволяє ушкодити життєво важливі органи: кишечник, сечовий міхур і магістральні судини.
Резекція виконується в межах 1,0 см від стінки поперечно-ободової кишки. З одного боку, це дозволяє видалити максимальний об’єм тканини сальника, а з іншого - не ушкодити серозну оболонку кишки.
Ми згодні з думкою академіка Б.Є. Патона і співавт. (2004), що очевидні й економічні переваги. Практично не використовується шовний матеріал, кліпси, оскільки з'єднання відбувається за рахунок автентичного матеріалу органа, що зварюється. Зменшення часу операції і відновного періоду, приводять до зменшення витрат на лікарські препарати, у тому числі і на наркотичні засоби.
Особливістю розробленої зварювальної технології з застосуванням зазначених раніше зварювальних комплексів є універсальність їхнього застосування в хірургії, зокрема, в онкогінекології. Так, на відміну від устаткування LigaSure системи, відкривається можливість, використовуючи один зварювальний комплекс, здійснювати високочастотне електрохірургічне зварювання і коагуляцію, перекриття судин до 15-17 мм, перетинання тканин, у тому числі м'язової, волокнистої сполучної, жирової і судинної, з мінімальними крововтратами, але так само одержувати герметичні і досить міцні з'єднання розрізів тканини за допомогою пінцетів, а так само одно чи двомоментно за допомогою спеціальних затискачів Б.Є. Патона.
Отримані результати дослідження дозволяють стверджувати, що наявність магістрального типу судинного пучка дозволило застосувати як прошивання, так високочастотне електрохірургічне з'єднання з високою ефективністю і відсутністю ускладнень. При розсипному типі судинного пучка краще використання зварювальної технології.
Ми вважаємо, що найбільш суттєвими, з погляду сучасних фундаментальних досліджень, є результати, отримані в перші хвилини операції, саме в момент високочастотного електромагнітного впливу хірургічних маніпуляцій на біологічні тканини. Результати проведеного експерименту і ретельне морфологічне вивчення операційного клінічного матеріалу наочно демонструють, що основним патогенетичним механізмом гемостазу в капілярах, артеріолах і артеріях дрібного калібру в момент операції при використанні медичного зварювального устаткування є тканинна (закупорка судин зсередини клітинами ендотелію) емболізація, якій передують: набрякання і пікноз ядер ендотелію, елонгація і переважна спрямованість (поляризація) ядерної субстанції, десквамація ендотеліоцитів з обтурацією просвіту судин.
Експериментально і в клінічних морфологічних дослідженнях нами було підтверджено, що під час хірургічної операції із застосуванням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин альтеративні зміни в тканинних компонентах матки локалізуються безпосередньо в зоні впливу генератора, практично не виходячи за межі бранш хірургічного інструментарію.
Таким чином, при експериментальному ВЕЗТ у тканинних компонентах матки формується “зварне”з'єднання, яке виникає на тлі асептичного запалення низького ступеня інтенсивності. Репаративна регенерація не супроводжувалася в жодному зі спостережень розвитком ні гнійного, ні грануляційного запалення.
Таким чином, в експерименті і на клінічному операційному матеріалі нами встановлена принципова відмінність впливу на біологічну тканину процесу зварювання в порівнянні із широко застосовуваним процесом коагуляції. Процес коагуляції викликає опік і омертвляння тканини в місці нагрівання в той час, як при високочастотному електрохірургічному з'єднанні тканин досягається значно менше травмування тканин і відсутність опіків, що підтверджується морфологічними клінічними й експериментальними дослідженнями, а також відсутністю в процесі зварювання виділення диму і неприємного запаху під час операції. Виключається тотальне ушкодження тканини в місці зварювання, що сприяє більш швидкому і легкому загоєнню тканини прооперованого органа, відновленню його морфологічної структури і функцій.
Основним патогенетичним механізмом гемостазу в капілярах, артеріолах і артеріях дрібного калібру в момент операції з використанням медичного зварювального устаткування Б.Є.Патона є тканинна (закупорка судин зсередини клітками ендотелію) емболія, якій передують: набрякання і пікноз ядер ендотелію, елонгація і переважна спрямованість (поляризація) ядерної субстанції, десквамація ендотеліоцитів з обтурацією просвіту судин.
На серійних гістологічних зрізах можна спостерігати етапність приведених вище процесів. Перші три з них –набрякання, елонгація і поляризація ядерної субстанції клітин ендотелію мікрогемоциркуляторного русла (МГЦР), безсумнівно є результатом впливу магнітного поля, створюваного високочастотним електричним полем. Ущільнені, “спресовані”маси еритроцитів, що виявляються в окремих судинах, можуть також формуватися під впливом електромагнітного поля. Але кожне з цих структурних змін і навіть їхня сукупність не можуть цілком здійснювати гемостаз, оскільки просвіт судини достатній для проходження плазми і навіть формених елементів крові. Однак, у момент зняття електричної напруги значна частина ушкоджених ендотеліоцитів під тиском кровотоку десквамується і своєю масою обтурує просвіт артеріол. Таким чином, виникає тканинна “емболіація”, або обтурація, загиблими ендотеліальними клітинами просвіту артеріол, що практично миттєво і надійно зупиняє кровоток у судинах МГЦР.
В артеріях м’язово-еластичного типу нами виявлені два види морфо-функціональних змін. В одних випадках інтима артерій у результаті фокально-сегментарного спазму набуває характерного фістончасто-колбовидного вигляду. В інших, виявляються симетричні подушкоподібні випинання тканинних структур м'язового шару в просвіт судини. У подушкоподібних випинаннях артерій гладком'язові клітини, також як і ендотеліоцити елонговані і мають строгу вертикальну орієнтацію стосовно базальної мембрани і просвіту судини. Інтима таких артерій гомогенна, злущені елонговані ендотеліоцити розташовуються серед ущільненої маси формених елементів крові.
У судинах круглої і воронко-тазових зв'язок матки нами були виявлені аналогічні, описаним у стінці піхви жінок і стінці матки щурів, зміни. Практично всі судини знаходилися в стані вираженого спазму. Просвіт різноманітної форми, цілком обтурований щільно “спресованими”еритроцитами. Інтима артерій разом із гладком'язовим шаром в артеріях середнього калібру має гофровану поверхню. Звертає на себе увагу, що еритроцити, розташовані компактно в периферичній зоні судинного русла, формально зберігають свою структуру. Більшість м'язових і фібробластичних клітин структурно збережені, що є передумовою для подальшої репарації.
Описані морфо-функціональні зміни в м'язовому шарі артерій різного калібру ведуть до звуження просвіту судини, перешкоджають кровотоку і сприяють формуванню преципітаційних, конглютинаційних і коагуляційних тромбів. Але варто підкреслити, що тромбоутворення при зварюванні наростає і стає вираженим лише до кінця першої доби. Саме ці порушення кровотоку автори описують як морфологічний субстрат гемостазу при зварюванні живих тканин.
Сукупність таких морфологічних змін з боку ендотелію і міоцитів не описана ні у вітчизняній, ні в зарубіжній літературі при інших способах фізичного, хімічного, біологічного або електрохірургічного способах впливу на живу тканину. По суті, це первинна реакція судинних стінок на вплив високочастного електричного струму, що забезпечує надійність гемостазу в момент операції. Уже протягом першої доби експерименту, у перифокально розташованих судинах МГЦР виникають судинна запальна реакція, що маскує структурні зміни, які спостерігаються в момент електрохірургічної операції.
У зоні зварного з'єднання формуються ділянки біомаси, що відрізняються від біполярного некротичного, гомогенного, безструктурного детриту наявністю еозинофільних денатурованих білків клітин (епітеліальних, гладком’язових, ендотеліальних та ін.) і веретеновидних пучків базофільно забарвлених ниток ДНК і РНК деформованих ядер, які ритмічно чергуються і знаходяться в стані каріопікнозу і каріорексису. Перераховані вище структурні зміни є основою для подальших фундаментальних молекулярних досліджень, що розкривають патогенетичні механізми гістофізичних явищ гемостазу і регенерації тканин при використанні високочастотного електричного струму в хірургії.
7. Розроблений новий спосіб абдомінальної гістероктомії, який впроваджено в практику Донецького обласного протипухлинного центру, відділу відновлення репродуктивної функції Інституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака, Маріупольського онкологічного диспансеру і на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, а також може бути використаний в спеціалізованих онкологічних центрах та інших лікувальних закладах, які займаються лікуванням онкогінекологічних хворих.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Ковальчук О.А. Клініко-морфологічні особливості використання біологічного зварювання тканин в комплексному лікуванні пухлин геніталій у жінок. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 –онкологія. –Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, Донецьк, 2006.
У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нове наукове рішення актуальної задачі визначення ефективності методу біологічної зварювання тканин Б.Є.Патона при онкогінекологічних операціях шляхом порівняння традиційних методів з електрохірургічними. Встановлено, що основним патогенетичним механізмом гемостазу при операціях з використанням біологічної зварювання є тканинна (закупорка судин зсередини клітинами ендотелію) емболізація судин МГЦР. При виконанні гінекологічних операцій із застосуванням електрохірургічного методу Б.Є.Патона тривалість операції скорочується як при простій, так і при радикальній гістеректомії і при надпіхвовій ампутації матки в порівнянні із використанням традиційного шовного методу. Об'єм крововтрати під час операції з використанням методу біологічного зварювання тканин при надпіхвовій ампутації матки суттєво. Ускладнення інтра- і раннього післяопераційного періоду при операціях з використанням методу Б.Є.Патона і без нього не мають суттєвих розходжень у порівнюваних групах хворих, але застосування при лімфаденектомії електрохірургічного зварювання дозволяє уникнути таке грізне ускладнення післяопераційного періоду як лімфокісти заочеревинного простору.
Ключові слова: рак тіла, шийки матки і яєчників, гемостаз, біполярна коагуляція, біологічне зварювання.
Ковальчук Е.А. Клинико-морфологические особенности использования биологической сварки ткани в комплексном лечении опухолей гениталий у женщин. -Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07. –онкология. –Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького, Донецк, 2006.
В диссертации дано теоретическое обоснование и новое решение актуальной научной задачи установления эффективности метода биологической сварки ткани Б.Е.Патона при онкогинекологических операциях путем сравнения традиционних методов с электрохирургическим.
Установлено, что основным патогенетическим механизмом гемостаза при операциях с использованием биологической сварки является тканевая (закупорка сосудов изнутри клетками эндотелия) эмболизация сосудов микрогемоциркуляторного русла (МГЦР). Показано в эксперименте и на клиническом материале, что в зоне сварного соединения ткань матки и стенки сосудов не разрушаются.
В капиллярах и артериолах выявляется: а) набухание и пикноз ядер эндотелия, б) их элонгация, то есть, значительное удлинение и в) поляризация, то есть, упорядоченность и преимущественная направленность ядер эндотелиоцитов к центру сосуда. Эти изменения, наиболее вероятно, происходят под влиянием электромагнитного воздействия, которым обладает высокочастотный ток. В момент снятия электрического напряжения часть эндотелиоцитов под давлением кровотока десквамируются и обтурируют просвет артериол. Таким образом, возникает тканевая эмболия (эндотелиальными клетками) сосудов МГЦР, что практически мгновенно останавливает кровоток.
Это первый из ряда звеньев гемостаза, обусловленного способом высокочастотной электрохирургии. Такие морфологические изменения в сосудах МГЦР описаны впервые и в Украине, и зарубежом. В стенке артерий мышечно-эластического типа обнаруживаются фокально-сегментарный спазм сосудистой стенки, формирование фистончатых колбовидных и подушкообразных выпячиваний, сужение просвета сосуда и образование традиционных преципитационных, конглютинационных и коагуляционных тромбов.
При выполнении гинекологических операций с применением электрохирургического метода Б.Е.Патона продолжительность операции сокращается как при простой так и при радикальной гистерэктомии и при надвлагалищной ампутации матки в сравнении с использованием традиционного шовного метода. Объем кровопотери во время операции с использованием метода биологической сварки тканей при надвлагалищной ампутации матки существенно.
Осложнения интра- и раннего послеоперационного периода при операциях с использованием метода Б.Е.Патона и без него не имеют существенных расхождений в сравниваемых группах больных, однако применение при лимфаденэктомии электрохирургической сварки позволяет избежать такого грозного осложнения послеоперационного периода как лимфокисты забрюшинного пространства.
Особенно важным есть использования ВЕСТ у больных, что уже получали неадьювантную лучевую терапию, как следствие этого у больных отмечается повышенная кровоточивость сосудов малого таза, которые попадают в зону облучения. При этом обработка парацервикальной и паравезикальной клетчатки електрохирургическим инструментами, которые разрешают захватывать большой объем ткани, практически не повреждая их структуры, на наш взгляд, есть очень важной и разрешает уменьшить кровопотерю.
Применение элекрохирургического зажима также позволяет радикально удалять метастазы в брыжеечной части кишки в париетальной и висцеральной брюшине.
Минимальный термический эффект позволяет избежать повреждения жизненно важных органов: кишечник, мочевой пузырь и магистральные сосуды.
Таким образом, применение сварочной технологии обеспечивает:
- упрощение техники выполнения хирургической операции при безопасности применения оборудования; практически не используется шовный материал, клипсы, поскольку соединение происходит за счет аутентичного материала свариваемого органа.
- уменьшение времени операции и восстановительного периода приводят к уменьшению расходов на лекарственные препараты, в том числе и на наркотические средства.
- при закрытии дефектов в мочеточнике и мочевом пузыре, наиболее частых осложнениях при онкогинекологических операциях, достигается быстрая и надежная герметизация дефекта без кровопотери и мочеистечения.
Особенностью разработанной сварочной технологии с применением указанных прежде сварочных комплексов есть универсальность их применения в хирургии, в частности, в онкогинекологии.
Так, в отличии от оборудования LigaSure системы, приоткрывается возможность, используя один сварочный комплекс, осуществлять высокочастотное электрохирургическое сваривание и коагуляцию, перекрытие сосудов до 15-17 мм, пересечение тканей, в том числе мышечной, волокнистой соединительной, жировой и сосудистой, с минимальными кровопотерями.
При рассыпном типе сосудистого пучка лучшее использование сварочной технологии.
Накопленный опыт свидетельствует о преимущественном выборе каждым хирургом какого-то приоритетного метода, каковым соискатель считает високочастотное электрохирургическое сваривание ткани, обеспечивающее оптимальное соотношение затрат и эффективности.
Ключевые слова: рак тела, шейки матки и яичников, гемостаз, биполярная коагуляція, биологическая сварка.
Kovalchuk O.A. The clinicopathologic characteristics of the biological tissue-welding use in the complex treatment of the female genital tumor. –A manuscript.
Dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.07 –oncology. –Donetsk State Medical University named after M. Gorky, Donetsk, 2006.
There are given in the dissertation the theoretical ground and the new solution of the actual scientific task in the establishment of effectiveness of the biological tissue-welding methods by B.E. Paton at the oncogynecological surgeries by means of comparison the traditional methods with electrosurgical ones.
It’s established that the main pathogenetic hemostasia mechanism at the operation with the biological tissue-welding use is the tissue (vascular occlusion on the inside with the endotheliocytes) embolization of vessels of microhema-circulatory channel. When the gynecological operations are performed with the electrosurgical method by B.E. Paton, the operation duration in the simple hysterectomy is reduced in 23,9±0,4%, and in the radical hysterectomy in 24,0±1,2%, and in the supravaginal uterectomy – in 1,8 times (p<0,05) in comparison with traditional suture method use.
The loss of blood volume at the operation with the biological tissue-welding method is reduced essentially: in the supravaginal uterectomy in 1,7 times, in the simple hysterectomy - in 21,4±1,5%, in the radical hysterectomy - in 19,7%. The intra- and early postoperative complications at the operations with B.E. Paton’s method or without it don’t have the essential difference in comparison between the patient groups. However the electrosurgical welding use in lymphadenectomy allows to avoid such heavy postoperative complication as lymphatic cyst of retroperitoneal space.
Key word: uterine-, cervical- and ovarian carcinoma, high-frequency electrosurgical biological tissue-welding, hemostasia, bipolar coagulation.