Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО
БУХТЄЄВ СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ
ВІДНОВНО-РЕКОНСТРУКТИВНІ ОПЕРАЦІЇ НА ТОВСТІЙ КИШЦІ ПІСЛЯ ОБСТРУКТИВНИХ РЕЗЕКЦІЙ ТИПУ ГАРТМАНА
14.01.07 –онкологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ДУМАНСЬКИЙ ЮРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування ФПО.
Офіційні опоненти:
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра онкології, Міністерство охорони здоров’я України, м. Київ.
Захист відбудеться “25“ червня 2003 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр.Ілліча, 16.
Автореферат розісланий 23.04.2003 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради І.І.Солдак
1
Актуальність теми. Останнє десятиріччя характеризується зростанням ускладнених форм раку товстої кишки в Україні, країнах СНД та дальнього за-рубіжжя. Високими зберігаються показники таких ускладнень, як кишкова не-прохідність, перифокальне запалення, перфорація пухлини кишки (Вилявин Г.Д. и др.; Ананьев В.С. и др., 1989; Симонов Н.Н., 1997; Шельгин Ю.А., 1997; Kebre J.M. et al., 1994; Mason A.I., 1979). Незважаючи на вдосконалення методів дослідження органів шлунково-кишкового тракту та охоплення усе більших шарів населення останніми, питома вага хворих на ускладнений та запущений рак товстої кишки, за даними деяких дослідників, досягає 41,6-88,9% (Брискин Б.С. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1994; Бондарь Г.В. и др., 2000; Гордійчук П.І., 1996; Gerard A., 1980; Anselmenti G., 1992). Як наслідок цього, поусюдно зросла або зберігається на високому рівні кількість виконуючих нефункціональ-них обструктивних резекцій (Воробьев Г.И. и др., 1991; Назаров Л.У. и др., 1992; Зубарев П.Н. и др., 1998; Wahew et al., 1992; Chen F. et al., 1996). Найчас-тішими оперативними втручаннями, а у переважній більшості випадків такі хворі оперуються в ургентних лікувальних закладах, є обструктивні резекції типу Гартмана. Ця тактика грунтується на необхідності максимально швидкого зняття грізних патологічних симптомів і збереження життя пацієнтів при обо-в’язковому видаленні пухлинного осередку, що дозволяє, в решті-решт, значно зменшити кількість післяопераційних ускладнень та летальність (Ванцен Э.Н. и др., 1988; Алипов В.В. и др., 1992; Воробьев Г.И. и др., 1992; Siodane P. et al., 1990; Slauf P. et al., 1995; Dohmoto M. et al., 1997). Немає особливої необхіднос-ті зупинятися на негативних сторонах життя колостомованих хворих. Наявність протиприроднього ануса призводить до стійкої трудової і соціальної інвалідизації, а під час і моральної деградації пацієнта (Кухта В.Ф., 1981; Федоров В.Д. и др., 1984; Schoube J. et al., 1996; Delosse I.J. et al., 1997). Постійне і не регулююче відходження кишкового вмісту, складності догляду за стомою та деякі інші обставини повністю виключають хворих з cуспільного, а іноді і сімейного жит-тя (Яшвили Р.Н. и др., 1990; Cantone G., 1985). Відновно-реконструктивні операції, які періодично виконуються хірургами після обструктивних резекцій типу Гартмана, за визнанням останніх, складніші і триваліші від операцій первинного видалення пухлини, характеризуються надто більш високою, ніж первинні оперативні втручання, кількістю післяопераційних ускладнень і летальності, підвищеним ризиком для пацієнтів (Сахаутдинов В.Г. и др., 1990; Назаров Л.У. и др., 1992). Основною причиною невдач та летальних завершень більшість авторів вважає неможливість створення надійного кишкового анастомозу, що зумовлено технічними складностями повторного хірургічного втручання –недостатньої довжини кишкових відрізків і вираженого рубцево-спайкового процесу у черевній порожнині, у зв’язку з чим
2
неспроможність анастомозу нерідко досягає 20% випадків. Такі невтішні безпосередні результати відновного лікування нерідко призводять до відмови від повторної операції з боку хірургів. Немає сьогодні єдиної думки про оптимальні строки виконання відновного втручання. Таке положення справ у відновній хірургії після обструктивних ре-зекцій типу Гартмана свідчить про необхідність пошуку нових надійних способів відновлення кишкової безперервності, які дозволяють одержати задовільні результати лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планових науково-дослідних робіт кафедри онкології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробити методи комбінованого і комплексного лікування раку основних локалізацій з використанням інтенсивної ендолімфатичної поліхіміотерапії”, № держреєстрації 0197V018401, шифр УН 97.04.23, “Розробити методи, які підвищують ефектив-ність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень”, № держреєстрації 0101V007973, шифр УН 02.04.08. Автор брав участь у плануванні і виконанні основних етапів НДР, відповідав за виконання фрагмента роботи, пов’язаного з відновними етапами і способами комбінованого і комплексного лікування хво-рих на рак товстої кишки.
Мета дослідження: підвищення ефективність хірургічної реабілітації хворих на рак товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана.
Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі:
3
Об’єкт дослідження: хворі після обструктивних резекцій типу Гартмана, виконаних з приводу раку товстої кишки.
Предмет дослідження: безпосередні і віддалені результати лікування хворих на рак товстої кишки після операцій типу Гартмана у залежності від ви-користання різних способів відновно-реконструктивних втручань, технічних прийомів.
Методи дослідження: клінічне обстеження хворого, лабораторне дослідження показників крові; ендоскопічне дослідження товстої кишки для встановлення діагнозу, оцінки розповсюдження пухлинного процесу, узяття біопсійного матеріалу на гістологічне дослідження; рентгенологічне дослідження застосовувалось для виключення метастатичного ураження легень; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза і заочеревного простору застосовувалось для оцінки розповсюдження пухлинного процесу; комп’ютерна томографія використовувалась для визначення розповсюдження пухлини на сусідні органи, діагностики рецидивів пухлинного процесу. Стан ділянок товстої кишки оцінювався за допомогою іригоскопії, колоноскопії та ректороманоскопії. Вивчення і оцінка ефективності використання розроблених способів хірургічних втручань, технічних прийомів проводилось за допомогою порівняння одержаних безпосередніх і віддалених результатів з даними літератури. З метою оцінки ефективності розроблених способів відновного лікування використовувались сфінктерометрія, колоноскопія та іригоскопія. При статистичній обробці отриманих даних було використано критерії кутового перетворення Фішера, аналіз таблиць спряженості за критерієм (таблиці ) (Гланц С., 1998). При аналізі літературних даних були використані методи метааналізу (Власов В.В., 2001). Розрахунки статистичних критеріїв проведені із застосуванням ліцензійного статистичного пакета STADIA 6.0.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в клінічній практиці усебічно вивчена можливість відновлення товстої кишки після операцій типу Гартмана, розроблені методи формування дуплікатурного анастомозу і колоректопластики.
Уперше розроблений індивідуальний підхід до вибору способу відновного втручання, який грунтується на особливостях топографоанатомічних взаємовідношень органів малого таза. Доведена ефективність нових відновних операцій з одночасним зниженням післяопераційних ускладнень та летальності. На підставі великого клінічного матеріалу показана перспектива застосованих способів відновлення товстої кишки після обструктивних резекцій. Простежені віддалені результати лікування після обструктивних резекцій типу Гартмана з урахуванням відновно-реконструктивних втручань.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та застосовані на практиці методи відновлення безперервності товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана з
4
використанням дуплікатурних анастомозів, які дозволили різко знизити показники післяопераційних ускладнень та летальності. Застосування розробленого способу зведення ободової кишки на промежину з подальшою колоректопластикою у випадках короткої кукси прямої кишки дозволило одержати, поряд із задовільними безпосередніми результатами добрі функціональні результати лікування. Надійність розроблених способів дозволила розширити показання до відновно-реконструктивних операцій серед пацієнтів усіх вікових груп. Запропоновані способи відновно-реконструктивних операцій після обструктивних резекцій можуть бути рекомендовані для впровадження у спеціалізованих проктологічних відділеннях онкологічних закладів, хірургічних центрах міських та обласних лікарень. Розроблені способи відновлення безперервності товстої кишки впроваджені у Донецькому обласному про-типухлинному центрі, онкологічних диспансерах міст Маріуполя та Горлівки, що підтверджується актами впровадження від 10.09.2002, 17.10.2002.
Особистий внесок здобувача. Автор брав активну і безпосередню участь у теоретичному обгрунтуванні, розробці та практичному застосуванні нових способів відновно-реконструктивних операцій після обструктивних резекцій товстої кишки з приводу раку. Брав безпосередню участь в оперативних втручаннях, які виконувались за розробленими способами, включаючи самостійне виконання операцій. Дисертант узагальнив матеріал роботи клініки за 20 років. Під час написання дисертації не використані ідеї і розробки співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації подані у вигляді доповідей на П з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); 4-й щорічній зустрічі Європейського товариства хірургів (Краків, 2000); 4-й міжнародній конференції з біології, попередження та лікування злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту (Кельн, 2000); V Всеросійській конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми колопроктології” (Ростов-на-Дону, 2001); 7-ому Центрально-Європейському конгресі з колопроктології та вісцеросинтезу (Каунас, 2002).
Публікації. Результати дисертації опубліковані у 5 статтях наукових журналів, у 8 матеріалах і тезах з’їздів та конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, 6 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Викладена на 173 сторінках машинописного тексту, містить 20 таблиць на 16 сторінках, 26 рисунків на 26 сторінках. Список літератури містить в собі 274 вітчизняних та зарубіжних джерел і викладений на 24 сторінках.
5
Матеріали і методи дослідження. В період з 1977 по 2000 рр. оперативному відновному лікуванню в умовах проктологічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру були підлеглі 192 хворих після радикальних операцій типу Гартмана.
У 172 (89,6%) випадках обструктивні резекції були виконані в умовах хірургічних відділень районних і міських лікарень, у 20 випадках (10,4%) операції виконані в умовах нашої клініки.
У 180 (93,7%) (інтервальна оцінка 89,9%<D<96,7% на рівні значущості p=0,05) хворих причиною виконання операції Гартмана були ускладення патологічного процесу и лише в 12 (6,3%) (інтервальна оцінка 3,3%<D<10,1% на рівні значущості p=0,05) спостереженях приводом для виконання обструктивної резекції були інші причини. Серед ускладнень пухлинного процесу, які зумовили виконання операції Гартмана, найбільш часто зустрічались кишкова непрохідність - 63,5% (інтервальна оцінка 56,6%<D<70,2% на рівні значущості p=0,05), значно рідше - перифокальне запалення - 10,9% (інтервальна оцінка 6,9%<D<15,7% на рівні значущості p=0,05), проростання пухлини в сусідні органи - 9,9% (інтервальна оцінка 6,1%<D<14,5% на рівні значущості p=0,05), перфорація пухлини - 9,4% (інтервальна оцінка 5,7%<D<13,9% на рівні зна-чущості p=0,05).
Локалізація пухлинного процесу у лівій половині товстої кишки під час виконання операції Гартмана, згідно з даних протоколів операцій, була відзначена у 186 (96,9%) (інтервальна оцінка 94,0%<D<98,9% на рівні значущості p= 0,05) випадках.
Серед 192 оперованих хворих операція Гартмана у 14 (7,3%) (інтервальна оцінка 4,1%<D<11,4% на рівні значущості p= 0,05) була виконана з приводу непухлинних захворювань. Окрім цього, по одному випадку припало на лейоміосаркому і лейоміому. У решти 176 (91,7%) (інтервальна оцінка 87,4%<D<95,1% на рівні значущості p= 0,05) випадках був підтверджений діагноз раку товстої кишки.
Гістологічна структура пухлин була представлена, в основному, аденокарциномами різного ступеня диференціювання, у 162 (92,0%) (інтервальна оцінка 87,6%<D<95,6% на рівні значущості p= 0,05) випадках.
Розповсюдження пухлинного процесу у 91,5% (інтервальна оцінка 86,9%<D<95,1% на рівні значущості p= 0,05) хворих відповідало критерію Т. Інформація щодо розповсюдження пухлинного процесу у регіонарні лімфатичні вузли у приведених медичних документах була відсутня у 134 (69,8%) випадках, а у решти мала досить суперечливий характер, що не дозволило нам її об’єктивно оцінити. Хворі, яким були виконані палиатівні операції Гартмана з нашого
6
дослідження були виключени, тому оцінка розповсюдження пухлинного процессу, згідно з критерієм М в усіх випадках була однаковою –М.
Відновленя кишковою безперервності у 48,3% (інтервальна оцінка 40,4%<D<56,3% на рівні значущості p= 0,05) хворих було здійснено в інтервалі до 12 місяців, у 51,7% (інтервальна оцінка 43,7%<D<59,6% на рівні значущості p= 0,05)пацієнтів –понад 12.
Довжина кукси прямої кишки до 10 см була у 33,8% хворих, 10-14 см –у 27,8%, 14-18 см –,6%. У 25,8% випадках довжина дистального відрізку товстої кишки склада понад 18 см.
З 192 хворих у 27 (14,1%) (інтервальна оцінка 9,5%<D<19,3% на рівні значущості p= 0,05) випадках від відновлення кишкової безперервності відмовились. У переважної більшости причиною відмови від виконання реконструктивної операції були рецидив пухлинного процессу - 14(51,9%) випадків, значно рідше запальні ускладненя черевної порожнини - 9 (33,3%) хворих, та занадто посилений спайковий процес - 4(14,8%) пацієнтів.
Для відновлення кишкової безперервності у залишившися 165 хворих була застосована розроблена у Донецькому обласному протипухлинному центрі тактика, яка передбачала диференційований підхід до вибору способу хірургічного втручання з урахуванням довжини дистального відрізка товстої кишки.
У 61 ( 40,4%) (інтервальна оцінка 32,7<D<48,3% на рівні значущості p= 0,05) хворих з довжиною кукси до 10 см відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою зведення ободової кишки на промежину позаду кукси прямої кишки через підслізовой тонель кукси прямої кишки за розробленим в клініці способом. Спосіб здійснюють таким чином. Операцію (черевний етап) починають з формування тунелю у навколопрямокишковому (найчастіше у позадупрямокишковому) просторі для подальшого зведення через нього ободової кишки на промежину. Купол кукси прямої кишки тупим і гострим шляхом виділяють з оточуючих тканин, фіксують затискачем Аліса і підтягують наверх і вперед, розтягуючи очеревину позаду кукси. Пальпаторно общупують мис крижів і між ними та куксою прямої кишки розсікають очеревину на протязі 4-5 см. Таким чином формують тунель уздовж усієї задньої стінки прямої кишки, аж до м’язів тазового дна. Формують трансплантат для зведення на промежину. Враховуючи відсутність сигмовидного (рідше і низхідного) відділів ободової кишки, видалених під час обструктивної резекції, формування трансплантата практично завжди супроводжується необхідністю розширеної мобілізації лівих відділів ободової кишки. З боку промежини по задній стінці анального каналу на межі з періанальною шкірою надсікають слизову оболонку на протязі 3-4 см. Останню відсепаровують за протягом (углибину) кукси прямої кишки до верхньої межі анального каналу. Позаду і вище внутрішнього сфінктера розволокнюють власний м’язовий шар кукси прямої кишки, в результаті чого промежинний доступ одержує сполучення з утвореним з
7
боку черевної порожнини тунелем у позадупрямокишковому просторі. В утворений загальний тунель зводять з черевної порожнини на промежину раніше підготовлений трансплантат і фіксують його до періанальної шкіри окремими швами. Техніка ушивання, дренування черевної порожнини, а також зсічення стоми аналогічна подібним етапам у вищеописаних способах відновлення безперервності товстої кишки. На 10-12 добу виконують колоректопластику з формуванням колоректального анастомозу.
При довжині кукси прямої кишки у межах 10-14 см для відновлення кишкової безперервності у 32(21,2%) (інтервальна оцінка 15,1%<D<28% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів був застосован розроблений в клініці позаочеревний колоректальний дуплікатурний анастомоз. При формуванні позаочеревного колоректального дуплікатурного анастомозу операцію починають з виділення кукси прямої кишки. Куксу мобілізують до з’явлення достатнього за довжиною відрізка кишки для анастомозування (з урахуванням необхідності зсічення за-глушеного кінця кукси необхідно 5-6 см). Стінки мобілізованої проксимальної частини кукси прямої кишки звільнюють від жирових нашарувань і параректальної клітковини з таким розрахунком, щоб довжина звільненої площадки була не менш 3-4 см. Мобілізація привідного до анастомозу відрізку кишки і зсічення від стоми виконується аналогічно попередньому способу. Формування анастомозу починають з накладання серозно-м’язових швів по задніх півколах відрізків кишок (між серозним шаром ободової кишки і м’язовим шаром прямої кишки біля основи підготовлених площадок). Достатнім вважається формування 4-5 швів по ширині брижі привідної ободової кишки, при цьому дві лігатури швів, покладені з обох боків брижевого краю, фіксують на затискачах, решту відсікають. Накладають два провідних шва, по бокових стінках кишкових відрізків, отвори кишок розтинають і зшивають між собою, формуючи, таким чином, внутрішній ряд швів і сам інвагінат для подальшого вправлення. Далі, підтримуючи за фіксовані лігатури, інвагінат занурюють у пряму кишку за допомогою пінцета, при цьому в інвагінат утягується стінка прямої кишки до рівня її мобілізації, утворюючи в ампулі глибокий дуплікатурний інвагінат за рахунок привідного до анастомозу відрізку ободової кишки. Потім розпочинають формування зовнішнього серозно-м’язового ряду швів по передньому півколу, використовуючи при цьому для укріплення шва збережену парієтальну очеревину малого таза. Накладати шви починають від зафіксованих на затискачах лігатур, при цьому нависаючий край парієтальної очеревини підшивають до лінії швів.
При наявністі у 58(38,4%) (інтервальна оцінка 30,8%<D<46,3% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів кукси прямої кишки довжиною 14-18 см та більше відновлення кишкової безперервності здійснювалось за допомогою розробленого в клініці внутрішньочеревного діплікатурного інвагінаційного анастомозу. Спосіб здійснюють таким чином. Починають з виділення кукси
8
відключеної ділянки з оточуючих тканин. Далі виконують мобілізацію привідного до анастомозу відрізка товстої кишки. З боку черевної порожнини навколо стоми, відступаючи від стінки кишки не менше 1 см, циркулярно зсікають очеревину і апоневроз. За допомогою зшиваючого апарата УО-40 і прямого затискача кишку відсікають від передньої черевної стінки, механічний шов із залишками кишки у зоні стоми занурюють у товщу передньої черевної стінки і ізолюють його від черевної порожнини за допомогою ушивання дефекту очеревини. Для формування повноцінного дуплікаторного анастомозу необхідно, щоб привідний і відвідний відрізки кишки без натягу перекривали один одного на протязі не менше 6-8 см. На кінцевих життєздатних ділянках товстої кишки на протязі 4-5 см кишкову стінку гострим шляхом звільнюють від жирових підвішувачів та брижі. По задніх півколах (брижевому краю) кишок, біля основи сформованих площадок формують частину зовнішнього серосерозного ряду швів. Прилягаючі таким чином своїми задніми півколами ділянки кишок додатково фіксують одна до одної 2-3 провідними швами для більш щільного зіткнення. Крайні лігатури серосерозного ряду швів не відсікають і фіксують на затискачах. Отвори кишок розтинають. Відкриті наверх отвори кишок зшивають між собою ок-ремими швами по усьому колу, чим утворюють внутрішній ряд швів і дуплікат майбутнього анастомозу. Дуплікат за допомогою пінцета у дистальному напрямку інвагінують в отвір відвідної кишки, в результаті чого у ній утворюється дуплікатурний інвагінат. Далі, орієнтуючись на фіксовані на затискачах лігатури, формують зовнішній ряд серосерозних швів по передньому півколу, в результаті чого утворюється циркулярний ряд швів. На заключному етапі операції відновлюють очеревинний покрив у черевній порожнині і ушивають дефект в брижі анастомозуючих відрізків кишки.
У 14(8,5%) пацієнтів, з довжиною кукси прямої кишки понад 18 см, яким раніше були виконані операції Гартмана з формуванням другої декомпресивної колостоми, при наявності великої різниці отворів анастомозуємих делянок товстої кишки, відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою анастомозу бік у бік.
Після виконаних відновних операцій у 36 (23,8%) хворих були проведені ад’ювантні післяопераційні курси хіміотерапії. У більшості випадків хворі одержали 2-3 курси внутрішньовенних інфузій фторурацилу з сумарною дозою 5,0 г і інтервалом між ними у 3-4 тижні.
Результати дослідження та їх обговорення. Інтраопераційнійні ускладнення після виконання відновних операцій за розробленими методиками мали місце у 15(9,9%) (інтервальна оцінка 5,7%<D<15,1% на рівні значущості p= 0,05) хворих. У структурі інтраопераційних ускладнень переважну більшість займав розтин мікроабсцесів передньої черевної стінки і незначних за розміром гнійників черевної порожнини.
9
Частота післяопераційних ускладнень склала 19,2% (інтервальна оцінка 13,3%<D<25,7% на рівні значущості p= 0,05) - 29 хворих. У структурі післяопераційних ускладнень переважну більшість займали нагнивання післяопераційної рани –,2% (5 хворих), та гостра серцево-судинна недостатність –(10,3%). Неспроможність швів анастомозу зустрілась тільки у 2 пацієнтів, що склало 6,9% у структурі післяопераційних ускладнень та 2,2% серед 90 хворих, яким відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою формування міжкишкового анастомозу.
Післяопераційна летальність склала 5,9% (інтервальна оцінка 2,7%<D<10,2% на рівні значущості p= 0,05)- 9 хворих. Найбільш частою причиною летального завершення була гостра серцево-судинна недостатність (3 хворих з 9), рідше –неспроможність швів анастомозу та перитоніт (по 2 хворих з 9). Тромбоемболія легеневої артерії та печінково-ниркова недостатність призвели до летального завершення у 2 хворих.
У групі хворих з використанням дуплікатурного анастомозу (58 випадків) кількість ускладнень склала 20,7% (інтервальна оцінка 11,4%<D<31,9% на рівні значущості p= 0,05). У 4(6,9%) (інтервальна оцінка 1,9%<D<14,7% на рівні значущості p= 0,05) випадках ускладнення потягли за собою летальні завершення.
У групі хворих з використанням позаочеревинного дуплікатурного колоректального анастомозу (32 хворих) ускладнення відзначені у 4(12,5%) (інтервальна оцінка 3,5%<D<25,9% на рівні значущості p= 0,05 випадках. В одному 3,1% (інтервальна оцінка D<11,8% на рівні значущості p= 0,05) випадку ускладнення стало причиною летального завершення.
У групі хворих з використанням зведення ободової кишки на промежину і подальшою колоректопластикою (61 хворий) ускладнення відзначені у 13(21,4%) (інтервальна оцінка 12,1%<D<32,4% на рівні значущості p= 0,05) випадках. У 4(6,6 %) (інтервальна оцінка 1,8%<D<14% на рівні значущості p= 0,05) випадках ускладнення стали причиною летального завершення. Некроз зведеної кишки діагностований у тільки у 2(3,3%) випадках і був кваліфікований як частковий некроз зведеної кишки у межах тунелю (ампули) прямої кишки. Обидва випадки даного ускладнення були купійовані консервативно, без повторних хірургічних втручань із збереженням природнього пасажу кишкового вмісту.
Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від способу відновлення кишкової безперервності та довжини кукси дистального відрізку товстої кишки доведена у табл. 1. До таблиці не увійшли відомості щодо результатів відновних операцій у 14 хворих за допомогою анастомозу „бік у бік” виконаного за класичною методикою.
Таблиця 1.
Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від способу відновлення кишкової безперервності
та довжини кукси дистального відрізку товстої кишки
|
Довжина кукси дистального відділу товстої кишки |
Спосіб відновлення кишкової безперервності |
Усього хворих |
Безпосередні результати відновних операцій |
|||||
|
Интраопераційні ускладення |
Післяопераційні ускладнення |
Післяопераційна летальність |
||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|||
|
до 10 см |
За допомогою зведення ободової кишки на промежину |
61 |
,8 |
,4 |
,6 |
|||
|
10-14 см |
За допомогою позаочеревного колоректального дуплікатурного анастомозу |
32 |
,5 |
,5 |
,1 |
|||
|
14-18 см і більше |
За допомогою внутрішньочеревного дуплікатурного анастомозу |
58 |
,4 |
,7 |
,9 |
|||
|
Усього* |
151 |
,9 |
,2 |
,9 |
*14 пацієнтів, яким відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана було виконано за допомогою формування анастомозу „бік у бік” виключени з даної таблиці.
11
Перевірка значущості відмінності частоти ускладнень післяопераційних у групах з різним способом відновлення кишкової безперервності проводилася за критерієм . Відмінностей не виявлено (p>0,55).
Перевірка значущості відмінності частоти летальних випадків у групах з різним способом відновлення кишкової безперервності проводилася за критерієм . Відмінностей не виявлено (p>0,7).
Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від часу після виконаної раніше операції Гартмана до відновного хірургічного втручання приведена у табл. 2.
Таблиця 2
Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від часу після виконаної раніше операції Гартмана до відновного хірургічного втручання
|
Характер ускладнень |
Період часу |
|||
|
6-12 місяців n = 73 |
Понад 12 місяців n = 78 |
|||
|
абс. |
доля, % (вірогідний інтервал, %, p= 0,05) |
абс. |
доля, % (вірогідний інтервал, %, p= 0,05) |
|
|
Хірургічні ускладнення |
14 |
,2 (11 - 28,9) |
6 |
,7 (2.9 -14,6) |
|
Не хірургічні ускладнення |
6 |
,2 (3.1 -15,5) |
3 |
,8 (0.7 –,2) |
|
Усього ускладень |
20 |
,4 (17.9 - 38,1) |
9 |
,5 (5.5 -19,5) |
|
Усього випадків |
73 |
,0 |
78 |
,0 |
Порівняння частоти післяопераційних ускладнень при умові відновлення кишкової безперервності у період до 12 місяців з частотою післяопераційних ускладнень з виконанням відновного хірургічного втручання у строки понад 12 місяців проводилося за критерієм кутового перетворення. Відмінність між групами виявилася статистично значущою на рівні p=0,005. Таким чином частота післяопераційних ускладнень була значно вищою при умові відновлення кишкової безперервності у період до 12 місяців, у порівнянні з виконанням відновного хірургічного втручання у строки понад 12 місяців. На нашу думку це зумовлено продовженням запального процесу у окремих хворих у період до 12 місяців.
12
Віддалені результати відновних операцій після операції Гартмана вивчені у 98 (76,0%) хворих. П’ятирічне виживання склало 72,9% (інтервальна оцінка 64,9%<D<80,1% на рівні значущості p= 0,05).
Оцінка функціональної діяльності товстої кишки визначалась трьохбальною системою, розробленою в НДІ проктології МОЗ Російської федерації. Якщо до 3-х місячного строку після операції функцію кишечника як “добру” оцінювали 89 (62,7%) (інтервальна оцінка 54,6%<D<70,4% на рівні значущості p= 0,05)хворих, (“задовільно” –(29,6%) (інтервальна оцінка 22,4%<D<37,3% на рівні значущості p= 0,05), “незадовільно” –(7,7%) (інтервальна оцінка 3,9%<D<12,7% на рівні значущості p= 0,05), то до 12 місяців після операції діяльність кишечника як “добру” оцінювали 97% (інтервальна оцінка 93,6%<D<99,2% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів. У групі хворих зі зведенням ободової кишки на промежину і подальшою колоректопластикою для об’єктивізації оцінки функціональної діяльності кишки ми вивчили скорочувальну здатність сфінктерного апарату. З цією метою був використаний сфінктерометр (індикатор м’язових зусиль сфінктера). Аналіз скорочувальної здатності показав, що вже до 6-ти місячного строку тонус сфінктерного апарату відновлюється більш, ніж на 90% від початкового доопераційного рівня.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
14
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Бухтєєв С.В. Відновно-реконструктивні операції на товстій кишці після обструктивних резекцій типу Гартмана. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 –онкологія. - Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, Донецьк, 2003.
Дисертація присвячена проблемі відновної хірургії товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана, які найчастіше виконуються у загальнолікувальній мережі з приводу ускладненого колоректального раку. За період з 1977 по 2000 рр. в умовах проктологічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру оперований 151 пацієнт, після операції Гартмана. Усім хворим для відновлення кишкової безперервності застосовані опрацьовані способи реконструктивно-відновних операцій. Розроблена тактика доопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих, вироблені показання до застосування того чи іншого способу розроблених оперативних втручань у залежності анатомо-топографічних особливостей і взаємовідношень органів малого таза. Частота ускладнень після реконструктивно-відновних операцій склала 29 (19,2%)(інтервальна оцінка 13,4%<D<25,8% на рівні значущості p=0,05), летальність –(5,9%)(інтервальна оцінка 2,7%<D<10,2% на рівні значущості p= 0,05) випадків.
Найсприятливішими строками для відновлення безперервності товстої кишки, які дозволяють одержати найменшу кількість післяопераційних ускладнень, стали 12-18 місяців після обструктивної резекції. До 12 місяців після реконструктивно-відновних операцій 97,0% (інтервальна оцінка 93,6%<D<99,2% на рівні значущості p= 0,05) оцінювали функцію шлунково-кишкового тракту як “добру” і “задовільну”. Віддалене виживання вивчене лише у хворих на рак товстої кишки без урахування післяопераційних летальних завершень. П’ятирічне виживання склало 72,9% (інтервальна оцінка 64,9%<D<80,1% на рівні значущості p= 0,05). Одержані результати свідчать про ефективність використання розроблених способів реконструктивно-відновних операцій.
Ключові слова: рак товстої кишки, обструктивні резекції типу Гартмана, відновно-реконструктивні операції.
Бухтеев С.В. Восстановительно-реконструктивные операции на толстой кишке после обструктивных резекций типа Гартмана. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 –онкология. –Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2003.
Диссертация посвящена проблеме восстановительной хирургии толстой кишки после обструктивных резекций типа Гартмана.
Впервые для восстановления непрерывности толстого кишечника после операции типа Гартмана использован способ формирования дупликатурного анастомоза и колоректопластика. Впервые разработан индивидуальный подход к выбору способа восстановительного вмешательства, основанный на особенностях топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза. Разработана классификация параметров длины культи отключенного участка толстой кишки после обструктивных резекций типа Гартмана. Впервые прослежены отдаленные результаты лечения после обструктивных резекций толстой кишки с учетом влияния реконструктивно-восстановительных вмешательств. Дана оценка эффективности предлагаемой схемы восстановительных вмешательств с учетом полученных непосредственных, функциональных, отдаленных результатов лечения. При изучении доступных литературных источников, посвященных восстановительной хирургии кишечника выяснилось, что основной причиной отказа хирургов и пациентов от восстановительных вмешательств типа Гартмана является высокая частота послеоперационных осложнений и летальности. Основными причинами
неудовлетворительных непосредственных результатов явились ненадежные способы восстановительных вмешательств, применяемых в условиях неблагоприятных топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза при повторной операции. В структуре послеоперационных осложнений основной удельный вес заняла несостоятельность толстокишечного соустья при короткой культе прямой кишки. С учетом выявленных основных особенностей и трудностей международного опыта восстановления кишечной непрерывности после обструктивных резекций типа Гартмана были разработаны оригинальные способы оперативных вмешательств, направленные на повышение надежности кишечных соустий. В основу применения этих способов легла разработанная классификация параметров длины культи отключенного участка толстой кишки, определяющая принципиально различные способы формирования анастомозов:
- при сохраненном в культе ректосигмоидного, сигмовидного и нисходящего отделов толстой кишки мы формировали дупликатурный анастомоз (коло-колоанастомоз, колоректальный анастомоз);
- при сохраненном только верхнеампулярном отделе прямой кишки мы формировали внебрюшинный дупликатурный колоректальный анастомоз;
- при расположении культи под тазовой брюшиной (сохранен только ампулярный отдел или его часть) мы использовали низведение ободочной кишки на промежность с последующей колоректопластикой.
За период с 1977 по 2000 г.г. в условиях проктологического отделения Донецкого областного противоопухолевого центра с использованием разработанных способов оперирован 151 пациент, после обструктивных резекций типа Гартмана. Дупликатурный анастомоз применен у 58 больных, внебрюшинный дупликатурный колоректальный анастомоз –у 32, низведение на промежность ободочной кишки с последующей колоректопластикой – у 61. Интраоперационные осложнения отмечены в 15 (9,9%)(интервальная оценка 6,1%<D<14,5% на уровне значимости p=0,05) случаях, в основном легкой степени выраженности: вскрытие микроабсцессов, повреждение серозной оболочки петель тонкой и толстой кишки и др. Лишь в 4 случаях интраоперационные осложнения существенно повлияли на течение послеоперационного периода. Послеоперационные осложнения отмечены у 29 (19,2%)(интервальная оценка 13,3%<D<25,7% на уровне значимости p= 0,05) больных, в основном носившие гнойно-септический характер. Из них несостоятельность швов анастомоза отмечена лишь в 2 (1,3%)(интервальная оценка 0,1%<D<3,7% на уровне значимости p= 0,05) случаях, некроз низводящей кишки в 2 (1,3%)(интервальная оценка 0,1%<D<3,7% на уровне значимости p= 0,05) случаях. Послеоперационная летальность составила 9 (5,9%)(интервальная оценка 2,7%<D<10,2% на уровне значимости p= 0,05) случаев, лишь 4
18
случая были обусловлены прогрессированием гнойно-септических процессов в результате оперативного вмешательства. Наиболее благоприятным сроком для выполнения восстановительной операции после обструктивных резекций типа Гартмана явился период 12-18 месяцев, что объяснялось более низкой частотой послеоперационных осложнений. Отдаленные результаты прослежены у 98 больных (76,0%). Пять лет и более прожили 72,9% (интервальная оценка 64,9%<D<80,1% на уровне значимости p= 0,05) пациентов, к 12 месяцам после операции 97% (интервальная оценка 93,6%<D<99,2% на уровне значимости p= 0,05) больных оценивали кишечную функцию как “хорошую”и “удовлетворительную”. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования предлагаемых восстановительно-реконструктивных способов операций после обструктивных резекций типа Гартмана. Применение разработанной тактики восстановления кишечной непрерывности позволило добиться удовлетворительных непосредственных, отдаленных и функциональных результатов лечения.
Ключевые слова: рак толстой кишки, обструктивные резекции типа Гартмана, восстановительно-реконструктивные операции.
S.V. Bukhteyev. Large intestine restorative and reconstructive surgery after Gartman’s obstructive resection. –Manuscript.
Thes is for a Candidate of Medical Science degree on speciality 14.01.07 –Оncology. – Gorkiy Donetsk State Medical University, Donetsk, 2003.
The thesis focuses on the problem of large intestine restorative operations after Gartman’s obstructive resection, which are most often performed in the general medical system on account of the complicated colorectal cancer. 151 patients after Gartman’s operation were operated in the Proctologic Department of Donetsk Anticancer Centre during 1977 –. The developed methods of restorative and reconstructive surgery were applied for all the patients for reestablishing of intestinal continuity. The approaches were developed for preoperative preparation of patients and postoperative regimen management. The indications were formed for application of particular methods for the developed surgical procedures depending on the anatomical and topographic peculiarities of the small pelvis organs and their interrelations. The rate of complications after restorative and reconstructive operations was 29 (13,3%<D<25,7%, p=0,05) and the rate of mortality –(2,7%<D<10,2%, p=0,05) cases. The most auspicious period for reestablishment of the large intestine continuity with the minimum rate of postoperative complications was 12 – 18 months after the obstructive resection. By the twelfth month after the restorative and reconstructive operation in 97.0% (93,6%<D<99,2%, p=0,05) longterm survival rate was studied only with the large intestine cancer patients without consideration of the
19
postoperative fatal outcomes. Five-year point was overcome by 72,9% (64,9%<D<80,1%, p=0,05). These results confirm the efficiency of application of the developed restorative and reconstructive surgery methods.
Key words: large intestine cancer, Gartman’s operation, restorative and reconstructive interventions.