Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
9
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Доцент Высоцкий А.Г.)
Молочная железа располагается на передней поверхности грудной клетки от III до VII ребра. Паренхима состоит из 15-20 трубчато-альвеолярных желёз, открывающихся на вершине соска. Молочная железа находится в соединительнотканном футляре и условно делится на 4 квадранта – 2 наружных (верхний и нижний) и 2 внутренних (верхний и нижний). Центральную зону образует ареола и сосок.
Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межрёберных артерий (10%).
Венозный отток осуществляется через межрёберные и внутренние грудные вены.
Лимфа от наружных квадрантов оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. От внутренних квадрантов - лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.
Строение и функция молочных желёз меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, лактации. Эти изменения определяются функцией эндокринных желёз.
МастиТ
Мастит - воспалительный процесс в молочной железе, в 90% случаев встречается в послеродовом периоде (лактационный мастит).
Этиология и патогенез
Возбудители - стафилококки, стрептококки, реже - пневмококки, гонококки и др. Предрасполагающие факторы:
Кроме того, инфекция может распространяться гематогенным или лимфогенным путём из других инфекционных очагов.
Классификация
А. Серозный острый мастит.
Б. Гнойный мастит:
1) абсцедирующий мастит
2) флегмонозный мастит
3) гангренозный мастит
Клиника
Серозный острый мастит.
Внезапное начало, лихорадка (до 39-400С), сильные боли в молочной железе, при пальпации - болезненный инфильтрат с нечёткими границами. Железа увеличена в размерах, напряжена, кожа над очагом гиперемирована. Нередко возникают лимфангоит, регионарный лимфаденит.
Абсцедирующий мастит.
Лихорадка, озноб, боль в железе, при пальпации - резкая болезненность, размягчение инфильтрата с образованием абсцесса.
Флегмонозный мастит.
Состояние больной тяжёлое, лихорадка, молочная железа резко увеличена, болезненна, пастозна, инфильтрат без чётких границ, занимает почти всю железу. Кожа над инфильтратом гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Лимфангоит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
а) стадия заболевания (серозный, гнойный).
б) клиническая форма (абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная);
в) локализация процесса (субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный, панмастит), по отношению к квадрантам железы;
г) бактериологическая характеристика (стафилококковый, стрептококковый, полимикробный).
Лечение
Острый серозный мастит.
Повязка, подвешивающая молочную железу. Сухое тепло. Сцеживание молока с целью уменьшения её нагрубания. Антибиотики, действующие на грамположительные микроорганизмы. Кормление грудью рекомендуется прекратить. Ретромаммарная новокаиновая блокада.
Если сцеживание молока невозможно, прибегают к подавлению лактации. Для этого назначают препарат - бромкрептин (парлодел), который подавляет лактацию в течение 4-7 дней (0,005 г 2 раза в день). При любой форме послеродового мастита (при отсутствии показаний к подавлению лактации) более целесообразно вскармливание сцеженным из здоровой груди и пастеризованным молоком.
Гнойный мастит.
Требует хирургического лечения. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и ареолу. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.
Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют затёки. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и дренируют двухпросветной дренажной трубкой, через которую в последующем осуществляют промывание полости.
Нелактационный мастит. В последние 10 лет отмечается неуклонное увеличение числа больных, страдающих воспалением в нелактирующей молочной железе.
В процессе изучения этиологии нелактационного мастита, выяснено, что основным возбудителем заболевания является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами. Проникновение экзогенной инфекции происходит интраканаликулярным путём, при наличии выделений из соска. Эндогенная инфекция проникает и распространяется в молочной железе гематогенным и лимфогенным путями.
Основной особенностью клиники нелактационного мастита является подострое течение заболевания, преобладание деструктивных форм мастита, а также склонность к хроническому течению воспалительного процесса и наличие рецидивов воспаления.
Формы нелакационного мастита.
Начальные формы
Деструктивные формы
С учётом клинических особенностей заболевания, применяется следующая тактика лечения данной патологии.
Для лечения серозного и инфильтративного мастита используются:
В клинике гнойного нелактационного мастита превалируют местные явления гнойного воспаления. Однако, несмотря на наличие очага деструкции, ухудшение состояния наблюдается только в случае развития флегмонозного мастита. Поэтому, основным компонентом комплексного лечения являлось оперативное вмешательство.
При абсцедирующем мастите, когда очаг деструкции ограничен тонкостенной пиогенной капсулой, операция проводится в объёме вскрытия гнойной полости, эвакуации отделяемого, с последующим традиционным лечением раны молочной железы.
У пациенток с абсцедирующей, узловой и диффузной инфильтративно-гнойными формами заболевания, при объёме очага деструкции в пределах одного квадранта молочной железы, выполняется секторальная резекция в пределах здоровых тканей.
У пациенток с диффузным инфильтративно-гнойным и флегмонозным маститом, у которых очаг деструкции занимает объём более одного квадранта органа, необходимо выполнять обширные иссечения поражённых тканей, вплоть до субтотальной резекции молочной железы или, даже, подкожной мастэктомии (в случаях субтотального и тотального поражения).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Проявляются жалобами на боль, на изменение консистенции железы, выделения из соска, наличие какого-либо образования в железе.
Мастодения (масталгия, болезнь Купера) - боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодения может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Причина - нагрубание молочных желёз, обусловленное венозным застоем и отёчностью стромы перед менструацией, в это время молочная железа увеличивается в объёме более чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома. Назначают диуретики, нарколут, бромкрептин, прегнин, парлодел.
Фиброаденома - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, чаще встречается у женщин в возрасте от 15 до 35 лет, в 90% - в виде одиночного узла. Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Клинически определяется плотно-эластической консистенции образование, 1-4 см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, с ровной поверхностью, с чёткими контурами, пальпация безболезненная. Вероятность малигнизации фиброаденомы 1%. Диагностика: маммография, УЗИ.
Лечение. Удаляют опухоль с окружающей её тканью молочной железы (секторальная резекция).
Листовидная фиброаденома - гигантская фиброаденома, состоящая из большого числа клеточных компонентов и имеющая характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, часто спаяна с кожей, имеет тенденцию к быстрому росту. Малигнизируется редко.
Лечение - хирургическое и зависит от размеров опухоли: секторальную резекцию выполняют при опухолях малых размеров, простую мастэктомию - при образованиях диаметром более 8-10 см и с обязательным срочным гистологическим исследованием.
Аденома - редко встречающееся заболевание молочной железы. Обычно чётко отграничена от окружающей ткани молочной железы.
ЛЕЧЕНИЕ - секторальная резекция молочной железы.
Интрадуктальная папиллома - главная причина спонтанных серозно-геморрагических выделений из соска. Как правило, с одной стороны и в процесс вовлекается один проток.
Лечение - иссечение поражённого протока.
Галактоцеле - простая киста, заполненная молоком.
ЛЕЧЕНИЕ - аспирация содержимого, как диагностическая и лечебная процедура.
Болезнь Мандора (флебит торакоэпигастральной вены) - излечивается самостоятельно.
Мастопатия. По определению ВОЗ (1984) это - фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением гормональной регуляции ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а также регрессивные процессы - атрофию, фиброз, образование кист.
Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) возникает у 30-40% женщин, пик заболевания приходится на 45 лет и характеризуется множественными и, как правило, двусторонними кистозными образованиями, склонными к изменениям в течение менструального цикла.
Классификация
1. Диффузная форма:
а) с преобладанием железистого компонента;
б) с преобладанием фиброзного компонента;
в) с преобладанием кистозного компонента;
г) смешанная форма.
2. Узловая форма.
Риск малигнизации в 3-6 раз выше, чем при других формах гиперплазий молочной железы, а при наличии рака молочной железы в семейном анамнезе - в 10-15 раз выше.
Клиника
Основная жалоба - ноющие тупые боли, дающие ощущение распирания и тяжести, усиливающиеся в предменструальном периоде. Болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы. 10-15% женщин не испытывает боли, но участки уплотнения можно пропальпировать.
1. ФКМ с преобладанием железистого компонента - высокодифференцированная неосумкованная гиперплазия долек железы. Проявляется болезненностью, нагрубанием или диффузным уплотнением всей железы или её участка. Границы уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Проявления усиливаются в предменструальном периоде. Чаще наблюдается в конце периода полового созревания, а также у женщин в начале беременности как преходящее состояние. На рентгенограмме - множественные тени неправильной формы и с нечёткими границами.
2. ФКМ с преобладанием фиброза - фиброз междольковой соединительной ткани и сужение просвета протока железы, вплоть до полной облитерации. Проявляется болезненностью, при пальпации определяются уплотнённые, тяжистые участки. На рентгенограмме - пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью.
3. ФКМ с преобладанием кистозного компонента - множественные кистозные образования эластической консистенции, хорошо отграниченные от окружающей ткани железы. Проявляются болезненностью, усиливающейся перед менструацией. На рентгенограмме - крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями, диаметром от 0,3 до 6,0 см, с чёткими контурами.
4. Смешанная форма - гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол.
5. Узловая форма - изменения носят локальный характер (одиночные или несколько узлов). При пальпации определяются отдельные уплотнения без чётких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструации.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, пальпации молочных желёз и специальных методов исследования.
1. Основным методом объективной оценки состояния МЖ является рентгеномаммография.
Эта методика позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железа в 95-97 % случаев, поэтому маммография рассматривается как ведущий метод скрининга. Особенно велика роль метода в обнаружении непальпируемых опухолей в так называемой доклинической фазе их развития.
В настоящее время во всем мире принято, начиная с 35 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года (при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет - 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные и подростки, которым маммография назначается только по показаниям.
2. Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученную с помощью других методов исследования. Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловые образования (особенно кисты), оценить диффузные изменения. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методами, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний МЖ.
3. Термография. Низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры молочных желез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов позволяют относить данный метод лишь к вспомогательным.
4. Компьютерная и магнито-резонансная томография недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем применение их ограничено.
5. Для диагностики патологических изменений в молочных ходах применяют метод дуктографии или контрастной маммографии. Контрастное вещество вводится в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводится маммография в двух проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование. Данная методика применяется при наличии выделений из сосков и в случаях, когда причина выделений не может быть установлена с помощью клинических методов и бесконтрастной маммографии.
6. Цитологическое исследование. Следует отметить, что у 5-6 % женщин с патологией молочных желез наблюдаются выделения из сосков. Причиной выделений в 70-80 % случаев являются неонкологические заболевания. Обязательным является проведение исследования мазков отпечатков выделений из сосков. Цитологическое заключение является наиболее информативным при постановке правильного диагноза.
7. Для диагностики ФКМ используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Достоверность цитологического диагноза РМЖ при исследовании пунктата составляет 90-98 %, при этом в 60% случаев возможно установление гистологической формы опухоли. Сочетание маммографии с цитологической диагностикой не только улучшает клиническую диагностику, повышая число правильных диагнозов до 90% и более, но и дает клиницисту сведения, которые позволяют дифференцированно использовать наиболее рациональные методы лечения в каждом конкретном случае.
Лечение
Консервативное - гестагены (производные норэтилэстрогена и прогестерона), андрогены (производные тестостерона), антиэстрогены (тамоксифен), антипролактиновые препараты (бромкрептин), микродозы йода, витамины; пищевой режим, исключающий метилксантины - чай, кофе, шоколад.
Показания для оперативного лечения:
1. Секторальная резекция молочной железы образование рецидивирует или не исчезает после консервативной терапии полностью; выделения из соска геморрагического характера или в выделениях выявлены подозрительные на рак клетки.
2. Простая мастэктомия показана профилактически пациентам с плотным фиброзным образованием, содержащим атипичные клетки, при отягощённом семейном анамнезе.
Актуальность проблемы
Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет. Заболевание возникает у одной из девяти женщин и занимает у них первое место - 23-25%. Пик приходится на возраст 45-55 лет.
1. Локализация: обычно в наружном верхнем квадранте (где больше ткани).
2. Сторона - чаще левая, на 10-15 %, причина неизвестна.
3. Mts в лимфоузлы выявляются в 30% случаев при гистологическом исследовании визуально неизмененных лимфоузлов, поэтому лимфаденэктомия обязательна в любом случае для уточнения стадии заболевания. Из медиальной части МЖ отток происходит непосредственно через 1-5 межреберья в позадигрудинные л/у и далее в переднее средостение, от остальной части – в подмышечные л/у и далее в над- и подключичныел/у.
4. Обычный скрининг - ежегодное физикальное исследование и R-исследование после 50 лет у всех, после 40 - у группы риска.
1. Наследственные (в 7 раз чаще)
2. Пероральная контрацепция (?)
3. Отсутствие родов, поздние роды (вдвое чаще)
4. Фиброаденоматоз (в 8 раз чаще)
5. Заболевание раком в прошлом
6. Ранние менструации
7. Позднее наступление менопаузы
8. Национальный признак (семитские и кавказские женщины болеют в несколько раз чаще, чем азиатские).
1. Кормление грудью
2. Множественные беременности
Патологическая анатомия
Рак молочной железы - преимущественно аденокарцинома: различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтрирующими формами.
Формы рака молочной железы:
1.Папиллярный рак (1%) - внутрипротоковое образование с низкой степенью злокачественности.
2.Медуллярный рак (до 10%) - большая опухоль со слабой способностью к инвазивному росту.
3.Воспалительный рак - маститоподобный (до 10%) - распространяется по лимфатическим сосудам кожи с её покраснением, уплотнением, повышением общей температуры.
4.Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) - характеризуется образованием гнёзд и тяжей опухолевых клеток, окружённых плотной коллагеновой стромой.
5.Болезнь Педжета (экземоподобная, псориатическая, язвенная, опухолевая) – опухоль из эпителия молочных выводных протоков (крупные светлые клетки, до 5%).
1.Узловатая
2.Диффузная отечная - чаще у молодых женщин в период лактации и беременности, дифференцировать с макромастией
3.Панцирная - с переходом на кожу грудной стенки в виде панциря, пигментацией кожи, уменьшением и сморщиванием железы.
3. Острая маститоподобная или рожеподобная (болезнь Педжета).
4. Аксиллярная (оккультная) форма рака.
Жалобы
- наличие уплотнения, как правило, безболезненного;
- нет связи с менструальным циклом;
- выделения из соска;
- набухание и покраснение железы;
- появление эрозий, экземы, втянутости соска и уплотнении кожи
- асимметрия груди
- появление диспигментации кожи
До 90% опухолей молочной железы обнаруживают пациентки самостоятельно, из них около 60% имеют диаметр до 2 см (1 стадия), но выжидают до 2-3 месяцев перед обращением к врачу.
Опрос
- первые признаки, темпы роста, обстоятельства выявления;
- факторы риска;
- гинекологический анамнез;
- менструальная функция;
- онкологический анамнез.
Осмотр
- стоя лицом к источнику света, лежа на спине, на боку от соска к периферии по квадрантам;
- обратить внимание на симметричность, форму, уровень стояния сосков, кожные покровы желез;
- размеры, локализация форма опухоли (узловатая, локально - инфильтративная, диффузно-инфильтративная);
- обследование mammae на противоположной поражению стороне.
Симптом Герцена - укорочение куперовской связки, фиксирующей капсулу молочной железы к коже, при собирании кожи над опухолью формируется морщинистая складка.
Симптом Пайра - железу захватывают рукой с обеих сторон от опухоли и при сдавлении формируется не продольная складка, а поперечная морщинистая складчатость.
Симптом Прибрама - при субареолярной опухоли, умбиликация соска, площадка под соском. При потягивании за сосок смещается вся опухоль.
Симптом Кенига - при прижатии железы ладонью опухоль не смещается вместе с тканями железы.
1. Маммография, дуктография, пневмодуктография
2. Термография - горячие пятна с большой степенью вероятности указывают на малигнизацию
3. УЗИ - определяет кистозные формы новообразований
4. Пункционная и трепанобиопсия для установления окончательного диагноза до операции.
В ходе подготовке к операции необходимо исключить поражение легких, печени.
Классификация (TNM)
Первичная опухоль (Т)
Тis – карцинома in situ.
Т0 - первичную опухоль не выявляют.
Т1 - первичная опухоль до 2 см в диаметре.
Т2 - первичная опухоль 2-5 см в диаметре.
Т3 - первичная опухоль более 5 см в диаметре.
Т4 - прорастание стенки грудной клетки.
Вовлечение лимфатических узлов (N)
Nо отсутствие поражения
N1 - подвижные измененные подмышечные лимфатические узлы.
N2 - спаянные измененные подмышечные лимфатические узлы.
N3 поражение над- и подкл. л/у
Отдалённые метастазы (М) - за пределами молочной железы и подмышечной области.
При двухстороннем поражении диагноз для каждой опухоли отдельно.
Рак in situ - а) внутрипротоковый
б) дольковый
Внутрипротоковый: редко метастазирует, медленный моноцентрический рост. При расположении в верхне - наружном квадранте возможно выполнение секторальной расширенной резекции молочной железы с последующей химиотерапией. При расположении в любом другом квадранте - только мастэктомия.
Дольковый: быстрый мультицентрический рост, ранние метастазы, особенно часто возникает одновременно в обеих молочных железах. Всегда показана радикальная операция с удалением молочной железы и последующем наблюдением за состоянием оставшейся железы.
Клинические стадии
I стадия: опухоль до 2 см в диаметре, нет увеличения лимфоузлов, отдалённых метастазов (пятилетний уровень выживаемости - 85%).
II стадия: опухоль 2-5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфоузлы, метастазов нет (пятилетняя выживаемость - 66%).
III стадия: опухоль более 5 см в диаметре, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, метастазов нет (пятилетняя выживаемость - 41%).
IV стадия: характеризуется отдалёнными метастазами (пятилетняя выживаемость 10%).
Лечение
Лечение рака молочной железы - комбинированное (хирургическое, химио-, лучевая и гормональная терапия).
Хирургическое лечение.
1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов и послеоперационное облучение применяются при небольших первичных опухолях (до 4 см).
2. Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением подмышечных лимфоузлов.
3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) - удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
4. Радикальная мастэктомия Холстеда (1891 год) - иссечение единым блоком молочной железы, грудных мышц с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой и заключёнными в ней лимфоузлами.
5. Обширная радикальная мастэктомия включает мастэктомию по Холстеду с удалением узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием парастернальных метастазов.
6. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией, либо вторым этапом после полного заживления операционной раны.
Лучевая терапия.
а) Предоперационная. Больные раком молочной железы после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования;
б) Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошедшие курса предоперационной лучевой терапии, должны получить заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов(при обнаружении в них метастазов).
Кроме того, послеоперационная лучевая терапия показана: при размерах первичной опухоли более 5 см; при метастазировании более чем в четыре подмышечных лимфатических узла; когда опухоль достигает резекционной линии и проникает в грудную фасцию.
Химиотерапия.
Замедляет или предупреждает рецидив, увеличивает выживаемость больных с метастазами в подмышечной области. Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфатические узлы (наблюдают снижение пятилетней летальности на 30%). Чаще применяют сочетание циклофосфамида, метотрексата и 5-ФУ.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Повреждение грудного длинного нерва или плечевого сплетения
2. Некроз кожи
3. Лимфогенный отек верхней конечности
ПРОГНОЗ
I стадия (распространение ограничено тканью МЖ) – 5-летняя выживаемость 85%.
II стадия (вовлечение региональных лимфоузлов) - 66%.
III стадия (широкое местное распространение) - 41%.
IVстадия (метастазы) - 10%.
Б. Другие факторы, влияющие на прогноз.
1. Пол: прогноз менее благоприятен у мужчин из-за ранней инфильтрации кожи и подлежащих тканей.
2. 2-стороннее поражение: в целом встречается у 6% , однако при лобулярной карциноме достигает 50% - отсюда необходимость обязательной биопсии противоположной молочной железы при обнаружении лобулярной карциномы.
3. Гистологическое строение: болезнь Педжета соска или абсцедирующая форма рака молочной железы имеют очень неблагоприятный прогноз, медуллярная карцинома - медленно прогрессирующая форма с более благоприятным прогнозом.
4. Беременность.
- Мастэктомия показана как только установлен диагноз.
- В целом прогноз рака во время беременности менее благоприятен, только из-за тенденции этих пациенток к позднему обращению.
- Секторальная резекция у беременных не должна производиться из-за противопоказаний для последующей радиотерапии.
- Аборт или предохранение от будущих беременностей НЕ показано, если не имеется широкого местного распространения или отдаленных метастазов.