ЛЕКЦИЯ ’14. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2015-12-27
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ЛЕКЦИЯ №14. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ.
Это препараты, основное действие которых проявляется на сердце при его недостаточной функциональной способности.
Источниками их получения являются:
- из растения строфанта (строфантин)
- наперстянки (дигитоксин, дигоксин, целанид)
- ландыша (коргликон)
- синтетические препараты.
В химической структуре различают 2 части:
- агликон – основной компонент
- гликон – сахаристый остаток.
Агликон у всех гликозидов одинаковый, в основе химической структуры лежит полициклическая группа циклопентанпергидрофенантрена , в ней присутствует лактонная группировка, определяющая специфические эффекты сердечных гликозидов.
Гликон представляет собой сахаристую часть молекулы, присоединенную к агликону, она определяет различие гликозидов: у дигитоксина он состоит из 3 молекул дигитаксозы, у строфантина – из глюкозы и т.д.
Фармакокинетика – определяется прежде всего степенью полярности молекул, а она зависит от количества ОН- (гидроксильных групп ) в агликоне. На основе этого существуют три группы сердечных гликозидов:
1-Я группа – ПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – имеют 4-6 ОН-групп, находятся в диссоциированном состоянии (строфантин, коргликон). Их основные свойства:
- хорошо растворимы в воде, но плохо в жирах
- плохо всасываются в ЖКТ, биодоступность около 3-5%, поэтому внутрь не назначаются
- плохо связываются с белками, активная фракция быстро оказывает лечебный эффект
- выделяются через почки
- назначаются внутривенно
2-я группа – НЕПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – находятся в недиссоциированном состоянии (дигитоксин, метилдигитоксин), имеют такие свойства:
- плохо растворимы в воде, хорошо в жирах
- хорошо всасываются в ЖКТ, биодоступность около 100%
- в крови до 90% связаны с белками (альбуминами), то есть много неактивной фракции, медленное действие
- большая их часть метаболизируется в печени, а затем выводится с почкой в виде неактивных метаболитов
- участие в печеночно-кишечной циркуляции до 25%, что обеспечивает длительное пребывание препарата в организме
- назначаются исключительно внутрь в таблетках.
3-Я группа – ОТНОСИТЕЛЬНО ПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – имеют немного ОН-групп, что придает им некоторую полярность (дигоксин, целанид), можно отметить следующие их свойства:
- биодоступность около 40-50%
- хорошо растворяются в воде и жирах
- в печеночно-кишечной циркуляции участвует около 7-8%
- назначается и в таблетках, и в ампулах
Таблетированные препараты назначаются по схеме насыщения (дигитализации), в их применении выделяют 2 периода: период дигитализации, период поддерживающих доз. Для таких препаратов важно применение понятия «коэффициент (квота) элиминации КЭ» – это количество препарата, которое метаболизируется и выводится из организма за 24 часа.
Чем выше квота элиминации, тем меньше опасность кумулирования (накопления) препарата в организме, это происходит в результате печеночно-кишечной циркуляции.
У строфантина КЭ=40-50% (нет кумуляции), дигитоксин (КЭ=7%) - тут при повторном назначении происходит кумуляция и моет возникнуть опасность интоксикации.
Доза насыщения – это та доза препарата сердечного гликозида, при действии которого на организм достигается терапевтический эффект и не оказывается токсического действия.
Сердечные гликозиды оказывают однотипное действие ни организм, главные эффекты реализуются в сердце:
- кардиотонический эффект (положительный инотропный) – увеличивается сила сердечных сокращений, растет систолическое давление
- отрицательный хронотропный эффект – замедляется ЧСС, брадикардия
- отрицательный дромотропный эффект – торможение проводимости миокарда
- токсический эффект при передозировке (положительный батмотропный эффект) – повышается возбудимость миокарда.
Рассмотрим влияние сердечных гликозидов на кардиомиоциты:
- растет сила сердечных сокращений без повышения потребности миокарда в кислороде
- положительный эффект на миозиновую АТФ-азу, улучшается энергетика сокращения
- тормозится работа Nа-Са-оинообменника, который удаляет ионы кальция в обмен на ионы натрия
- снижается активность Nа-К-АТФазы в терапевтических дозах на 5-7%
- отсюда вытекают КЛИНИЧЕСКИЕ эффекты гликозидов:
- усиливается сердечный выброс
- растет скорость ковотока
- лучше кровоснабжаются внутренние органы
- уменьшаются симтомы сердечной недостаточности (падает венозное давление, отеки, исчезает акроцианоз).
н. Геринга
н. депрессор Н-ХР
каротидный синус
баро-R
дуги аорты
брадикардия
Влияние на клетки проводящей системы:
- прямое торможение натрий-калиевой АТФазы
- торможение реполяризации
- торможение новой импульсной волны
- рефлекторное возбуждение центра вагуса (брадикардия и снижение проводимости).
Клинически это проявляется противоаритмическим эффектом, миогенной дилятацией, гасятся гетеротопные очаги возбуждения, котогрые генерируют дополнительное возбуждение. Лечебное значение – при суправентрикулярных аритмиях.
Нежелательное побочное действие возникает при передозировках. Причиной является снижение потенциала покоя в клетках проводящей системы вследствие торможения активности более 10% натрий-калиевой АТФазы. При этом повышается возбудимость миокарда, что клинически проявляется гетеротопными очагами возбуждения. В желудочках он генерирует экстрасистолы, повышается возбудимость синусного узла и он выходит из-под контроля вагуса, формируются нарушения ритма сердца.
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ
ГЛИКОЗИДОВ.
- седативное действие – можно использовать для лечения неврозов растительные препараты сердечных гликозидов:
- настойка ландыша
- настой травы весеннего горицвета
- микстура Бехтерева (горицвет весенний, бромид натрия, кодеин)
- мочегонное действие – вследствие усиления диуреза; тормозится реабсорбция натрия в проксимальных канальцах почек, угнетается натрий-калиевая АТФаза мембран клеток почечных канальцев, уменьшаются отеки.
КЛАССИФИКАЦИЯ сердечных гликозидов по ДЛИТЕЛЬНОСТИ действия.
- ПРЕПАРАТЫ БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ:
- строфантин
- коргликон
- при внутривенном применении максимум эффекта через 0,5-2 часа, латентный период 5-10 минут, длительность действия 8-12 часов.
- ПРЕПАРАТЫ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ (относительной полярности):
- дигоксин
- целанид
- применяется и внутрь и внутривенно:
- внутривенно – максимум эффекта через 2-5 часа, латентный период 5-30 минут, длительность действия 10-12 часов
- внутрь – максимум эффекта через 4-6 часов, латентный период 1-2 часов, длительность 24-36 часов.
- ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (неполярные гликозиды):
- дигитоксин
- метилдигитоксин
- только внутрь – максимальный эффект через 6-12 часов, латентный период 2-3 часа, длительность эффекта 2-3 дня.
ПОКАЗАНИЯ к применению сердечных гликозидов:
- острая сердечная недостаточность (строфантин, коргликон – внутривенно разводят в физ.растворе, или 5% глюкозе, вводят очень медленно)
- хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка (тут гликозиды среднего и длительного действия, наименее опасен дигоксин)
- предсердная аритмия у больных с хронической сердечной недостаточностью.
ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ на ЭКГ.
- усиление сердечных сокращений – это отражает снижение QRS (кардиотоническое действие)
- брадикардия – увеличение интервала R-R
- замедление проводимости – рост интервала Р-Q в пределах возрастных норм
- уменьшение зубца Т или его “извращение”, то есть выравнивание, сглаживание коронарного Т, приближение к норме.
ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ.
Причина – накопление сердечных гликозидов при повторном применении (кумуляция), наиболее опасны в этом отношении препараты средней и длительной продолжительности (дигитоксин, метилцистеин).
В основе клинической картины лежит повышение возбудимости миокарда.
При терапевтических дозах ингибируется 5-7% натрий-калиевой АТФ-азы мембран кардиомиоцитов. При угнетении более 10% возникает токсический эффект, снижается концентрация калия, уменьшается утечка К+ на наружной поверхности мембраны, возникают гетеротопные очаги возбуждения в миокарде, угнетение АВ-узла приводит к атриовентрикулярным блокадам.
КЛИНИКА.
Условно можно выделить 2 стадии отравления сердечными гликозидами:
- ранняя стадия – желудочковые экстрасистолии от гетеротопных очагов возбуждения, замедление АВ-проводимости, выраженная брадикардия (ЧСС менее 60 в минуту – показатель передозировки)
- тяжелая стадия – здесь отмечаются такие симптомы:
- усугубление сердечных аритмий (би- и тригеминии)
- появление эктопических очагов в различных участках (политопные экстрасистолии)
- мерцание и трепетание желудочков и предсердий (остановка сердца в диастолу)
- смена брадикардии на тахикардию
ЛЕЧЕНИЕ:
- отмена препарата
- для предотвращения всасывания – активированный уголь, карболен, холестирамин
- функциональные антагонисты или антидоты (в молекуле Nа+К+-АТФ-азы активный центр для связывания натрия находится на внутренней поверхности мембраны, для калия – с наружной), поэтому чтобы активировать этот белок, нужно назначить препараты калия - калия хлорид в\в капельно, панангин (аспаркам). Антидот – унитиол 5% внутривенно, трилон Б (ЭДТА) в водном растворе, хорошо связывается с кальцием. ДИГИБИД – это специфический антидот, препарат, образующий в крови водорастворимые соединения с ядом и выводится с мочой. Представляет собой очищенные Fab-фрагменты антител, полученные иммунизацией дигоксином.
- Симптоматическая терапия – борьба с аритмиями:
- лидокаин (ксикаин)
- дифенин.
Они не тормозят проводимость миокарда.