П ОГАРЕВА МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Работа добавлена на сайт samzan.net:
МОРДОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА.
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ.
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фурчиковой Татьяны Михайловны
Куратор: студент 504б группы
Коваленко А.Н.
Преподаватель: Бегоулов И.В.
г. Саранск 1999 г.
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О.: Фурчикова Татьяна Михайловна
2. Год рождения: 13.01.1943г. (56 лет)
3. Профессия: рабочая
4. Место работы: пенсионер
5. Домашний адрес: г.Саранск, ул.Есенина, д.21, кв.57
6. Дата поступления: 22.03.1999г.
- Диагноз при поступлении: Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия II клиническая группа.
Диагноз клинический: Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия II клиническая группа.
ЖАЛОБЫ:
На наличие плотной, безболезненной опухоли в левой молочной железе.
ANAMNESIS MORBI:
Больной себя считает с января 1999 года, когда случайно при осмотре молочных желез обнаружила в левой железе нечеткое уплотнение. За медицинской помощью не обратилась.
С 14/I по 22/I-99г. находилась на лечении по поводу неполного выпадения матки, где при обследовании врачом-гинекологом обнаружена опухоль в молочной железе.
20/I-99г. больная консультирована в поликлинике онкологического диспансера. После проведения осмотра, маммографии, пункционной биопсии подтвержден диагноз рака левой молочной железы IIб стадии II клинической группы, решением консилиума онкологов больной предложено комбинированное лечение.
С 22/I по 22/II-99г. в амбулаторных условиях прошла курс предоперационной дистанционной гамма-терапии в режиме обычного фракционирования в суммарной дозе 40 Гр на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования.
После завершения консервативного лечения по поводу постлучевого влажного радиоэпителиита на коже в зоне облучения и вторичной лейкопении 20/III-99г. поступила в хирургическое отделение онкодиспансера для проведения хирургического этапа лечения.
ANAMNESIS VITAE:
Родилась в 1943 г. в г.Саранске в семье рабочих, вторым по счету ребенком из троих детей. Питание удовлетворительное. В раннем развитии / психически и физически/ от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой, родителями. В школу пошла с 7 лет.
Семейный анамнез: Замужем с 18 лет. От брака имеет двоих детей - сына и дочь.
Жилищно - бытовые условия хорошие. Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме. Одежда и обувь по сезону. Питание достаточное.
Наличие у родственников наследственных заболеваний отрицает.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит у себя и у родственников отрицает.
Отмечает аллергические реакции на витамины группы В и ампициллин по типу крапивницы.
Перенесенные заболевания: простудные, ИБС с подъемами АД до 180/100 мм. рт.ст.
Кровь и ее препараты не переливались.
STATUS PRAESENS:
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 °С. Телосложение правильное. Внешний вид больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые бледные, умеренной влажности, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, бледно – розового цвета, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по женскому типу. Ногти правильной формы. Подкожная клетчатка - подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 0,5 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила достаточная. Затылочные, шейные, околоушные, поднижнечелюстные, над- и подключичные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Тип телосложения нормостенический, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки. Деформации позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается.
Дыхательная система: форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Крылья носа и дыхательная мускулатура в акте дыхания участия не принимают. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧД 18 в минуту.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуторный звук с обеих сторон ясный легочный. Относительная печеночная тупость определяется по правым парастернальной и среднеключичной линии между 5 и 6 ребрами. Высота стояния верхушек легких - 3 см., сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижний край легких по опознавательным линиям
линия справа слева
парастернальная 6 ребро
среднеключичная 6 ребро
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная 11 ребро 11 ребро
Аускультативно дыхание везикулярное, дополнительные дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно - сосудистая система: область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревии не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыканья", сердечный, верхушечный толчки не определяются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, ЧСС- 78 уд. в мин., АД - 130 и 80 мм.рт.ст.
Границы относительной тупости сердца:
правая - правая парастернальная линия; 4 межреберье
левая - на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; 5 межреберье.
верхняя - 3 ребро по верхнему краю.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая - по среднеключичной линии.
верхняя - на уровне хряща 4 ребра.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.
Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта и свода зева чистые, влажные, бледно - розового цвета. Миндалины бледно - розового цвета, не увеличены. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Живот обычной конфигурации; при пальпации мягкий, безболезненный. Жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуторно над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. Стул обычного цвета, формы 1 - 2 раза в день.
Гепатолиенальная система: Деформации областей левого и правого подреберий не определяется, пульсации печени не выявлено. Симптомы Ортнера, Василенко отрицательные. Размеры печени по Курлову:
По среднеключичной линии 11 см
По серединной линии 10 см
По левому краю реберной дуги 9 см
При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги, мягкий, безболезненный, острый.
Селезенка не пальпируется. Перкуторный длинник - 6 см, поперечник - 4 см.
Мочеполовая система: Область поясницы, надлобковой зоны без деформации, почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5 - 6 раз в сутки. Моча прозрачная, светло – желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринные железы: Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
STATUS LOCALIS:
В левой молочной железе в нижне-внутреннем квдранте пальпаторно определяется хрящевой плотности опухоль, размерами 2 х 2,5 см, с нечеткими наружными контурами, бугристой поверхностью. Кожа над опухолью фиксирована, положительный симптом "площадки". Опухоль смещаема, прорастания подлежащих тканей нет. В левой подмышечной области определяются 2 плотных лимфатических узла, размерами 1х1 и 1,5х2,0 см, смещаемы, надключичные лимфоузлы не увеличены. Кожа молочной железы, подмышечной впадины гиперпигментированы (после лучевого лечения).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ крови на RW и ВИЧ.
4. Анализ кала на яйца глист.
5. Анализ крови на сахар.
6. Флюорограмма.
7. Коагулограмма.
8. Мочевина, билирубин, общий белок.
9. ЭКГ.
10. Маммография.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Общий анализ крови от 21.03.999 г.
гемоглобин - 112 г/л.
СОЭ - 10 мм/час.
эритроциты - 3,8x10^12/л
тромбоциты - 190,9
лейкоциты - 2,2x10^9/л
палочкоядрные - 2
сегментоядерные - 68
лимфоциты - 27
эозинофилы - 3
2.Общий анализ мочи от 21.03.99 г.
цвет - светло-желтая
прозрачность -прозрачная
реакция - кислая
уд.вес - 1015
белок - нет
эпителий:
плоский - 3-5 в поле зрения
лейкоциты - 2-3 в поле зрения
3.Анализ крови на RW и ВИЧ. от 22.03.99 г.
RW - (-) N12 ВИЧ - (-)
4.Анализ кала на яйца глист от 23.03.99 г.
яйца глист не обнаружены.
5.Анализ крови на сахар от 22.03.99 г.
сахар крови 5,88 ммоль/л
6.Флюорограмма: легкие и сердце без паталогии.
7.Коагулограмма от 21.03.99 г.
толерантность к гепарину - 10'
фибриноген - 2750 мг/л
протромбиновый индекс - 78,9%
8.Исследование крови от 25.03.99 г.
остаточный азот - 23,7 ммоль/л
мочевина - 5,1 ммоль/л
общий белок - 84,9 г/л
билирубин - 14,8 мкмоль/л
9.ЭКГ от 21.03.99 г.
Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево (а - 42), ЧСС-100 в '. Нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков. Ритм прерывается единичной экстрасистолой. Признаки гипертрофии обоих желудочков.
10.Паталогогистологическое исследование операционного материала № 2271-9 от 10.03.99 г.
В опухлевой ткани молочной железы картина умереннодифференци-рованной аденокарциномы с наличием лучевого патоморфоза III ст, метастазами солидного рака в подмышечные лимфоузлы.
11.Маммография от 22.03.99 г.
наличие в медиальных квадрантах молочной железы неоднородной интенсивной очаговой тени в диаметре до 2,5 см с нечетким наружним контуром, утолщением кожи над ней;
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Рак молочной железы у больной следует дифферецировать с фиброаденомой молочной железы, очаговой мастопатией, липомой молочной железы.
Фиброаденома молочной железы - это доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, которая чаще встречается у женщин молодого возраста (20-35лет). Увеличение в размерах ее происходит, как правило, медленно, может существовать годами. У нашей больной опухоль возникла в 56-летнем возрасте, в период менопаузы, анамнез короткий - 1 месяц, что говорит в пользу злокачественности опухоли.
Для фиброаденомы характерны определенная локализация и пальпаторные признаки. Чаще она локализуется в верхне-наружном квадранте молочной железы, как правило, имеет шаровидную или овоидную форму, равномерную плотно-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, хорошую смещаемость в тканях. Связи опухоли с кожей и увеличения регионарных лимфоузлов не наблюдается. При цитологическом исследовании пунктата фиброаденомы выявляется различная степень простой пролиферации эпителия молочной железы. У нашей же больной опухоль локализуется во внутренних квадрантах железы, по периферии железистой ткани, имеет хрящевую плотность, нечеткие границы, ограниченную подвижность, связь с кожей (с-м "площадки"), увеличение и изменение консистенции подмышечных лимфоузлов - метастатическое их поражение. Цитологическое исследование пунктата опухоли подтверждает злокачественнный процесс.
Различна и рентгенологическая симптоматика при маммографии. Если при фиброаденоме на маммограмме определяется гомогенное интенсивная тень округлой формы с отчетливым наружним контуром, то у нашей больной тень на маммограмме неоднородна, имеет размытые контуры, тяжистость клетчатки над ней, утолщение кожи.
Очаговая (узловая) мастопатия - дисгормональное заболевание, встречающееся как в репродуктивном возрасте у женщин, так и в начальный период менопаузы. Может возникать на фоне диффузной мастопатии. Характеризуется появлением локального уплотнения ткани в одном из квадрантов молочной железы неопределенной формы, не имеющего четких границ, постепенно переходящего в здоровую ткань железы. Поверхность уплотнения может быть неровной, мелкозернистой (в случае фиброзно-кистозной мастопатии). При локализации у ареолы - могут быть скудные, грязно-зеленоватого цвета выделения из выводных протоков молочной железы.
В отличие от нашей больной, при очаговой мастопатии часто наблюдаются периодические боли в молочной железе, особенно в предменструальный период, которые могут иррадиировать в область соска, подмышечную область, руку, лопатку. Инфильтрации кожи над очагом и увеличения регионарных лимфоузлов, как правило, не бывает.
Липома молочной железы - доброкачественная опухоль из жировой клетчатки, обладающая довольно медленными темпами роста, скудностью клинических симптомов. Пальпаторно - это инкапсулированная опухоль дольчатого строения, характерной мягко-эластической консистенции, хорошо подвижна, безболезненна, располагается чаще поверхностно, в подкожной клетчатке молочной железы, по краю железистой ткани или ретромаммарно. Характерные пальпаторные признаки этой опухоли, получение капель жира при диагностической пункции легко противопоставляют липому и рак молочной железы, имеющийся у данной больной.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия III клиническая группа.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия III клиническая группа поставлен на основании:
- жалоб больной на наличие плотной, безболезненной опухоли в левой молочной железе;
- данных объективного обследования: наличие плотной, бугристой опухоли в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы, размерами 2 х 2,5 см, имеющей нечеткие контуры, связь с кожей в виде симптома "площадки"; увеличение регионарных (подмышечных) лимфоузлов, их уплотнение;
- данных бесконтрастной маммографии: наличие в медиальных квадрантах молочной железы пеоднородной интенсивной очаговой тени в диаметре до 2,5 см с нечетким наружним контуром, утолщением кожи над ней;
- результата пункционной биопсии опухоли с цитологическим исследованем: цитологическая картина злокачественного процесса.
ЛЕЧЕНИЕ:
Режим общий.
Стол N 15.
I. Предоперационный курс дистанционной гамма-терапии в статическом режиме с четырех полей.
Разовая доза - 2 Гр, суммарная доза на левую молочную железу - 40 Гр, зоны регионарного метастазирования (подмышечные, над- и подключичные, парастернальные лимфоузлы) - 40 Гр.
II. Хирургический этап лечения.
Дата операции: 24.03.99г.
Операция: Радикальная мастэктомия слева по Пейти.
Под интубационным наркозом произведены поперечные разрезы окаймляющие молочную железу. Кожные лоскуты отсеперированы, молочная железа с окружающей клетчаткой, подлежащей фасцией отсечена от большой грудной мышцы до наружнего ее края. Большая грудная мышца выделена, отведена в сторону, из-под нее иссечена малая грудная мышца, обнажена подключичная вена. Клетчатка по ходу вены удалена с перевязкой ее ветвей. Сепаровка подмышечной и подключичной ямок. Молочная железа с мобилизованной клетчаткой удалена. Гемостаз. Швы на кожу, вакуум-дренаж.
III. Медикаментозная терапия.
1. С целью общеукрепляющей терапии, стимуляции гемопоэза, предупреждения местных лучевых повреждений на период проведения лучевой терапии показано:
- Methyluracili 0,5 x 3р
- Splenili 1,0 в/м
- Retabolili 1,0 - 5% в/м х 2 р/нед
- Ung. Lorindeni C 15,0 N. 1 на место облучения 3 раза в день.
- Ol. Hippopheae 100,0 наносить на место облучения.
2. С целью антибактериальной терапии в послеоперационной периоде:
- Oxacilllini-natrii 0,5 по 1г х 4р/д
- Kanamycini sulfatis 1,0 по 1г х 2р/д
3. С целью обезболивания в послеоперационном периоде:
- Sol. Promedoli 2%-1,0 п/к через 4-6час.
- Tramali 2,0 в/м х 3р/д.
4. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений:
- Heparini 1,0(5000 ед) п/к х 2р/д.
ЭПИКРИЗ:
Больная Фурчикова Татьяна Михайловна, 56 лет, находится на лечении в онкологическом диспансере с 22.01.99г. Поступила с жалобами на наличие плотной, безболезненной опухоли в левой молочной железе, которую обнаружила в январе 1999г. самостоятельно. При осмотре в левой молочной железе в нижне-внутреннем квдранте пальпаторно определяется хрящевой плотности опухоль, размерами 2 х 2,5 см, с нечеткими наружными контурами, бугристой поверхностью. Кожа над опухолью фиксирована, положительный симптом "площадки". Опухоль смещаема, прорастания подлежащих тканей нет.
В левой подмышечной области определяются 2 плотных лимфатических узла, размерами 1х1 и 1,5х2,0 см, смещаемы, надключичные лимфоузлы не увеличены. Кожа молочной железы, подмышечной впадины гиперпигментированы (после лучевого лечения).
На маммограмме, произведенной 22.03.99г. в медиальных квадрантах молочной железы неоднородная интенсивная очаговая тень в диаметре до 2,5 см с нечетким наружним контуром, утолщением кожи над ней. При пункционной биопсии опухоли и подмышечных лимфоузлов от 10.03.99г. получены клеточные элементы злокачественного процесса.
На основе проведенного обследования установлен диагноз: Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия III клиническая группа.
Больной проведено комбинированное лечение:
- предоперационный курс дистанционной гамма-терапии в статическом режиме с четырех полей.
Разовая доза - 2 Гр, суммарная доза на левую молочную железу - 40 Гр, зоны регионарного метастазирования (подмышечные, над- и подключичные, парастернальные лимфоузлы) - 40 Гр.
- 24.03.99г. выполнена операция: Радикальная мастэктомия слева по Пейти.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на девятые сутки. Заживление раны первичным натяжением.
Гистологическое исследование операционного материала № 2271-9 от 10.03.99г. В опухлевой ткани молочной железы картина умереннодифференцированной аденокарциномы с наличием лучевого патоморфоза III ст, метастазами солидного рака в подмышечные лимфоузлы.
Послеоперационный диагноз: Узловой рак левой молочной железы IIб стадия III клиническая группа ( рT2 N1 M0 L2 ).
Учитывая стадию заболевания, морфологическую форму опухоли, профилактическая химиогормонотерапия не планируется.
По завершении лечения больная будет выписана из стационара на диспансерное наблюдение у онколога по месту жительства.
ПРОГНОЗ:
Для жизни - неопределенный.
Для выздоровления - удовлетворительный.
Трудоспособность - временно ограничена.
16:43 30/03/1999
куратор ____________ Коваленко А.Н.
2. Развитие анархизма в России в XIX в
3. Тегі аты ж~ні- Абсаттарова Айдана Рамазан~ызы 2
4. законы и обычаи войн
5. Раскройте скобки употребляя глаголы в Present Simple
6. Социальные проблемы лесного сектора России
7. правовой реформе
8. 15 вв Московское государство оставалось еще раннефеодальной монархией
9. М Студентаки Ф
10. тема экологического права Основные этапы развития экологического законодательства Кодификация эколо
11. Постменопаузальный остеопороз - новые подходы к оценке эффективности антирезорбтивной терапии Миакальциком
12. Бердичівський коледж промисловості економіки та права ЗВІТ З НАВЧАЛЬНОЇ ПРАК
13. Резюме проекта Настоящий бизнесплан представляет собой проект расширения существующего предприя
14. сверх я соц значимые нормы запреты заповеди 2
15. управленческих и правовых дисциплин НЕГОСУДАРСТВЕННЫЕ СТРУКТУРЫ УПРАВЛЕНИЯ Программа курса
16. Система позашкільної освіти в Україні
17. мононорма Понятие юстициабельность Примирительная теория происхождения права Регулятивная теория
18. Тема - Среда Turbo Pscl 7
19. это разность между денежными поступлениями и выплатами а с хозяйственной это разность между имущественны
20. Затверджую в