Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Трансфузиология (transfusio - переливание, смешивание; logos - учение) - раздел медицинской науки об управлении функциями организма путём целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, её компонентов, а также кровезаменителей и других средств.
Основные трансфузионные средства:
• кровь и её компоненты (эритроцитарная, лейкоцитарная и тромбоцитарная массы, плазма крови); переливание крови и её компонентов называют гемотрансфузией;
• кровезаменители - лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.
Трансфузиология изучает также миелотрансплантацию (пересадку костного мозга) - эффективный метод лечения гемобластозов (злокачественных поражений органов кроветворения) и средство коррекции различных видов угнетения кроветворения.
Переливание крови и её компонентов
Прежде чем приступить к переливанию крови и её компонентов, каждый врач должен помнить, что гемотрансфузию нельзя считать индифферентным вмешательством, иногда она представляет серьёз- ную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Кровь - одна из тканей организма, поэтому переливание крови от одного индивидуума другому можно рассматривать как операцию трансплантации ткани.
По системе АВО существуют четыре группы крови ,для которых характерно наличие в мембране эритроцитов антигенов (агглютиногенов) А и В , а в плазме крови -антител (агглютининов) альфа и бета :
I(0)-в эритроцитах нет агглютиногенов А и В, в плазме присутствуют агглютинины альфа и бета ;
II(A)-в эритроцитах имеется агглютиноген А, в плазме -агглютинин бета
III(B)-в эритроцитах имеется агглютиноген бета , в плазме -агглютинин альфа
IV(AB)--в эритроцитах имеются агглютиногены А и В ,в плазме нет агглютининов
Обратите внимание ,что в крови одного и того же человека не содержатся одноимённые агглютиногены и агглютинины (А и альфа ,В и бета) Их встреча может произойти лишь при переливании не совместимой в иммунологическом отношении крови и неизбежно привести к склеиванию (гемагглютинации) эритроцитов перелитой крови с последующим их гемолизом , поэтому перед гемотрансфузией необходимо тщательно определять группу крови донора и реципиента по антигенной системе АВО,а также учитывать прямое и обратное правила Оттенберга
Механизм действия перелитой крови
Биологические эффекты гемотрансфузии обусловлены сложнейшими регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элементы нервной рецепции, а также ферментные и гормональные системы обмена, изменяя его на всех уровнях: от молекулярного до органно-тканевого.
Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие эффекты:
• заместительный;
• гемодинамический;
• иммунологический;
• гемостатический;
• стимулирующий.
Заместительный эффект
Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организмом части крови. Введённые в организм эритроциты восстанавливают объём крови и её газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свёртывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свёртывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры, белки и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.
Эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле реципиента до 30 сут и более. Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки плазмы донорской крови циркулируют в сосудистом русле реципиента 18-36 дней.
Гемодинамический эффект
Переливание крови оказывает всестороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему. У больных с острой кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объёма крови.
Улучшается микроциркуляция: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров, в них ускоряется движение крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего редуци-
руется утечка крови из артериальной системы в венозную. Через 24- 48 ч после переливания крови у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, что также увеличивает ОЦК. Поэтому иногда после трансфузии прирост ОЦК превосходит объём перелитой крови.
Иммунологический эффект
Гемотрансфузия усиливает иммунологические свойства организма реципиента. За счёт введения гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов, компонентов комплемента, иммуноглобулинов, цитокинов, различные антибактериальных и антитоксических антител возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется образование антител.
Особенно высоким иммунобиологическим действием обладают гипериммунные препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров, - антистафилококковая, антисинегнойная и противоожоговая плазма, иммуноглобулины направленного действия (антистафилококковый, противококлюшный, противостолбнячный иммуноглобулины и др.).
Гемостатический эффект
Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной активности крови. Переливание небольших доз (обычно 250 мл) тёп- лой крови или крови с малым сроком хранения (до 3 сут) оказывает гемостатическое действие благодаря активности вводимых с ней тромбоцитов и прокоагулянтов - факторов свёртывающей системы.
Особым гемостатическим действием обладают специальные виды плазмы (например, антигемофильная) и гемостатические препараты (фибриноген, криопреципитат, протромбиновый комплекс, тромбоцитарная масса и плазма, обогащённая тромбоцитами).
B то же время переливание массивных доз донорской крови в отдельных случаях может нарушить гемостатический баланс вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёрты- вания крови (ДBС-синдрома).
Стимулирующий эффект
После переливания крови в организме развиваются изменения, аналогичные стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно-
адреналовой системы, что подтверждается увеличением содержания кортикостероидов в крови и моче реципиентов в посттрансфузионном периоде. У реципиентов повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, усиливается газообмен. Переливание кро- ви оказывает стимулирующее действие на факторы естественного иммунитета: повышаются фагоцитарная активность гранулоцитов и образование антител в ответ на действие тех или иных антигенов.
Абсолютные и относительные показания к гемотрансфузии
Все показания к переливанию крови и её компонентов можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания
К абсолютным показаниям относят случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от неё может привести к резкому ухудшению состояния больного или его смерти.
К абсолютным показаниям относят следующие:
• острая кровопотеря (более 21% ОЦК);
• травматический шок II-III степени.
• обширные операции с большой интраоперационной кровопотерей.
Относительные показания
Все остальные показания к гемотрансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, считают относительными.
Основные относительные показания к гемотрансфузии:
• анемия;
• заболевания воспалительного характера с тяжёлой интоксикацией;
• продолжающееся кровотечение;
• нарушения свёртывающей системы крови;
• снижение иммунного статуса организма;
• длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности;
• некоторые отравления.
Учитывая распространённость кровезамещающих препаратов, выполняющих большую часть функций крови, в настоящее время основ- ным относительным показанием к гемотрансфузии считают анемию. Считают, что переливание крови становится методом выбора при снижении содержания гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита - ниже 30%.
Противопоказания к гемотрансфузии
Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного количества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Bведение дополнительного объёма жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит к активизации всех видов обмена в организме, что может привести к обострению и стимуляции патологических процессов (хронических воспалительных заболеваний, опухолей и пр.).
Bыделяют абсолютные и относительные противопоказания к переливанию крови.
Абсолютное противопоказание к гемотрансфузии - острая сердеч- но-лёгочная недостаточность, сопровождающаяся отёком лёгких.
Однако при массивной кровопотере и травматическом шоке IIIII степени абсолютных противопоказаний для переливания нет, и кровь следует переливать всегда.
Относительные противопоказания: свежие тромбозы и эмболии, тяжёлые расстройства мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты с недостаточностью кровообращения III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжёлые функциональные нарушения печени и почек, серьёзные аллергические заболевания (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный ту- беркулёз, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При указанных заболеваниях прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.
Способы переливания крови
По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяют). B подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким AД прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.
По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы:
• переливание собственной крови (аутогемотрансфузия);
• переливание донорской крови.
Порядок действий врача при переливании крови следующий:
1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.
2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.
3. Bыбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить её годность.
4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе AB0.
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0.
6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по Rh.
7. Провести биологическую пробу.
8. Bыполнить гемотрансфузию.
9. Заполнить документацию.
10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии. Определение показаний и противопоказаний к гемотрансфузии,
группы крови по системе AB0 и резус-фактору проводят по общим правилам, изложенным выше.
Сбор трансфузионного анамнеза
Необходимо выяснить у пациента, знает ли он свои группу крови и резус-фактор (информацию используют как дополнительные сведения), были ли в прошлом переливания крови и её компонентов, не было ли при этом каких-либо осложнений. Женщин расспрашивают о количестве беременностей и их осложнений (особенно у резус-отрицательных женщин).
Макроскопическая оценка годности крови
Bрач, проводящий гемотрансфузию, должен быть уверен в том, что трансфузионная среда пригодна для переливания. Для этого проводят визуальный контроль флакона или контейнера с кровью или её компонентами.
При визуальном контроле необходимо отметить следующие факты:
1. Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наи-
менования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждения-заготовителя, подписи врача).
2. Срок годности. Раньше при использовании в качестве консерванта глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом переливать кровь можно было в течение 21 дня. В последнее время применение новых консервантов дало возможность увеличить этот срок (максимально до 35 сут). Поэтому срок годности в настоящее время обозначают на этикетке наряду с датой заготовки.
3. Герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение её целостности (в том числе следы прокалывания крышки флакона иглой).
4. Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу - красные эритроциты, выше - узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними - жёлтая прозрачная плазма). Трёхслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах.
5. Плазма должна быть прозрачной, не содержать плёнок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачной при так называе- мой хилёзной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании хилёзной крови в термостате до 37 ?С плазма становится прозрачной (в случае инфицированной крови - остаётся мутной).
Если при макроскопической оценке хотя бы одно из представленных требований не выполнено, такую кровь переливать нельзя.
Понятие о резус-факторе
В 40-х гг. прошлого столетия (XX в.) в крови людей был обнаружен антигенный фактор, который находится в крови обезьян macacus rhesus и назван резус-фактором. Его обнаружили у 85 % людей - резусположительные и лишь 15 % людей его не имеют - резусотрицательные. У людей нет в крови готовых антител, но они могут появиться, если резусотрицательному реципиенту перелить резусположительную кровь. Через некоторое время у него выработаются резус-антитела, они появятся также у резус-отрицательной женщины беременной резус-положительным плодом. И если теперь им перелить резус-положительную кровь, то возникнет тяжелая посттрансфузионная реакция, вплоть до смертельного исхода. В сомнительных случаях переливаются только резус-отрицательная кровь.
В критических случаях, когда от переливания крови зависит жизнь человека и ему гемотрансфузия никогда не проводилась, а беременность заканчивалась родами здорового ребенка, можно перелить больному кровь без учета резус-принадлежности, так как природной сенсибилизации к резус-фактору не существует.
Резус-принадлежность больного можно определить, используя специальные сыворотки, содержащие антирезус-антитела. Сыворотку получают из крови резус-отрицательных людей, иммунизированных резус-фактором. Сыворотка антирезус должна принадлежать к той же группе крови, какая имеется у больного.
Методика определения резус-фактора
Берут 2-3 мл крови больного в сухую пробирку без стабилизатора. Со дна пробирки набирают эритроциты в собственной сыворотке (5-10 %-я взвесь). На чашку Петри наносят по 2 капли сыворотки антирезус 2-х серий и по 1-й капле крови реципиента, перемешивают стеклянной палочкой. Чашку Петри ставят на водяную баню (45 °С) на 5-7 мин. Результаты просматривают на свету на белом фоне. Если кровь реципиента агглютинируется обеими сериями сыворотки антирезус, то она резус-положительная, а если не агглютинируется, то она резус-отрицательная.
В некоторых случаях не представляется возможным определение резус-принадлежности реципиента, тогда пользуются индивидуальной пробой на резус-совместимость крови донора и реципиента.
На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки крови больного и маленькую каплю переливаемой крови, их смешивают и ставят на водяную баню (42-45 °С) на 10 мин. Если наступила агглютинация, то кровь донора несовместима с кровью реципиента и ее переливать нельзя.
Предупреждение опасности переливания несовместимой крови. Действие перелитой крови
Для предупреждения опасности переливания несовместимой крови необходимо знать:
группы крови донора и реципиента;
биологическую совместимость;
резус-принадлежность больного и донора;
пробу на совместимость по резус-фактору.
Механизм действия перелитой крови сложен и многообразен и не определен с достаточной ясностью. Перелитая кровь комплексно решает 6 основных проблем:
замещает потерянную кровь;
стимулирует защитные силы организма;
оказывает гемостатическое действие - повышает свертываемость крови;
оказывает обезвреживающее действие - дезинтоксицирует организм человека;
оказывает иммунобиологическое действие;
переливаемая кровь оказывает питательное действие.
Заместительное действие восстанавливает объем циркулирующей крови, активирует обмен веществ, нормализует гемоглобин и количество эритроцитов, восстанавливает физиологические функции крови, поддерживает кислотно-щелочной баланс.
Стимулирующее действие перелитой крови основано на активизации защитных сил форменных элементов и плазмы крови, особенно белковых компонентов. Раздражая нервные рецепторы сосудистого русла, а через них и все отделы нервной системы, повышает регенеративные и физиологические свойства ретикуло-эндотелиального аппарата, соединительной ткани и всех органов и систем.
Гемостатическое действие основано на повышении свертываемости крови и образовании тромба на месте повреждения стенки сосуда. Улучшается обмен веществ, повышаются функции органов внутренней секреции и нейро-гуморальная регуляция в организме.
Обезвреживающее действие перелитой крови ведет к разведению концентрации токсинов крови больного, активации функции органов дезинтоксикации, увеличению выведения токсинов почками, активируются окислительные процессы, эритроциты вливаемой крови (по С. И. Спасокукоцкому), адсорбируют токсины.
Иммуннологическое действие основано на усилении иммунных реакций организма человека, увеличении фагоцитарной активности лейкоцитов, стимуляции репродукции антител, повышении защитных сил организма.
Питательное действие переливания крови связано с введением в организм полноценных белков, углеводов и жиров в легкоусвояемом виде.