Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Бородин Н.А. Острый аппендицит
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии
Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
Скажите, профессор: А какой диагноз в хирургии самый легкий?
- Это острый аппендицит.
- А какой диагноз в хирургии самый трудный?
- Это острый аппендицит.
Тема: Острый аппендицит и его осложнения
Модуль 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным
Тюмень – 2013 г.
Аппендицит, осложнения острого аппендицита, занятия № 1-2: 8 часов.
Вопросы, которые студент должен знать к экзамену:
Острый аппендицит. Этология, патогенез, морфологическая картина. Причины диагностических ошибок при остром аппендиците. Профилактика позднего обращения за медицинской помощью.
Клиническая картина острого аппендицита. Характеристика болевого синдрома при остром аппендиците и его патофизиологическое обоснование.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита с внематочной беременностью, апоплексией яичников, острой кишечной инфекцией, заболеванием почек, прободной язвой желудка, дивертикулом Меккеля.
Классификация острого аппендицита.
Особенности клиники и течения острого аппендицита у детей, пожилых лиц и беременных женщин.
Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Ретроцекальный острый аппендицит. Клиническое течение, диагностика и лечение.
Осложнения аппендицита. Аппендикулярный перитонит. Аппендикулярный инфильтрат, Аппендикулярный абсцесс. Абсцесс малого таза. Пилефлебит.
Тактика лечения острого аппендицита и его осложнений. Методы оперативного лечения, хирургические доступы и ведение послеоперационного периода в зависимости от способа завершения операции: глухой шов, дренирование, тампонада.
Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Является одним из самых распространенных и широко известных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от этого заболевания в РФ составляет 0,2-0,3% от числа заболевших. В Тюменской области ежегодно выполняется 4,5 – 3,5 тыс. операций по поводу острого аппендицита, умирает от 1 до 5 человек. Основная причина смерти больных позднее выполнение операций, развитие перитонита и др. осложнений.
Этиопатогенез. Есть несколько теорий возникновения о. аппендицита, которые так или иначе объясняют его возникновения, при этом никто не может предвидеть развитие этого заболевания у каждого конкретного человека, любой из нас может внезапно заболеть и если ему не оказать помощь – погибнуть. Заболевание возникает у мужчин и женщин, в любом возрасте, у больных с ослабленным иммунитетом и лиц никогда ни чем не болевших.
Несмотря на разные причины возникновения аппендицита их объединяет одно – процесс всегда начинается со слизистой ч/отростка, в результате на слизистой образуется дефект: «первичный аффект» или «аффект Ашоффа» через который начинается интервенция колли бациллярной инфекции в стенку отростка и процесс быстро приобретает деструктивный характер.
Ангионевротическая теория. При различных неврогенных расстройствах возникает спазм сосудов отростка, если спазм достаточно сильный возникает ишемия и некроз слизистой, инфекция проникает в стенку отростка и вызывает ее некроз. Интересно, что у некоторых больных спазм сопровождается ишемией, но до некроза дело не доходит. У больного возникают ишемические боли в правой подвздошной области, если спазм внезапно проходит то боли исчезают, такое состояние называется аппендикулярной коликой.
Теория закрытых полостей. Во время операции часто наблюдают перегибы, рубцы, спайки отростка, иногда сам отросток скручен вокруг короткой и деформированной брыжейки. В этих условиях в ч/отростке образуются замкнутые пространства, в которых задерживается кишечное содержимое и создаются условия для развития воспаления. Кроме того, его деформация способствует возникновению нарушению кровообращения (см.предыдущую теорию).
Теория застоя. Возникновение аппендицита связывается с застоем каловых масс в червеобразном отростке при нарушении его сократимости. Это приводит к гнилостным процессам, образованием пролежней слизистой оболочки, активации сапрофитной микрофлоры и инфицированию глубоких слоев стенки отростка. Сюда же относиться и инфекционная теория Ашоффа (1908): В одной из крипт червеобразного отростка под воздействием бактериальной флоры возникает участок воспаления (первичный аффект). Это маленький участок в виде дефекта слизистой оболочки с обильной клеточной инфильтрацией. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется по лимфатическим путям на все слои стенки червеобразного отростка, приобретая характер флегмоны.
Теория баугеноспазма. (Греков И.И.) Спазм мышечного аппарата баугиниевой заслонки (клапан на границе тонкой и толстой кишок) вовлекает основания червеобразного отростка, вызывая спазм мышечных волокон. В следствие этого возникает застой секрета в аппендиксе, активация инфекции, воспаление.
Анатомия илеоцекального угла, типичное расположение червеобразного отростка.
2 – подвздошная кишка
5 - брыжеечка червеобразного отростка
6 – червеобразный отросток
9 – купол слепой кишки
Классификация острого аппендицита (по Колесову В.И.)
а. Аппендикулярная колика.
б. Неосложненный острый аппендицит
- простой, синонимы - катаральный, simplex
- деструктивный
* флегмонозный (отдельная форма флегмонозного аппендицита - эмпиема)
* гангренозный
* гангренозно-перфоративный
в. Осложненный аппендицит
- аппендикулярный инфильтрат
- аппендикулярный абсцесс
- перитонит (разлитой, диффузный, местный) к перитониту (местный ограниченный перитонит) относятся также все абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный и др.
- пилефлебит
- забрюшинная флегмона
- сепсис
Патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка зависят от стадии воспалительного процесса.
Острый катаральный аппендицит: изменения происходят только в слизистой оболочке в виде дефекта эпителия, выпадения фибрина, скопление лейкоцитов. Воспаление распространяется в глубь лежащие слои, расширяясь в форме клина ( первичный аффект Ашоффа ). Имеется умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечный слой может быть не изменен, или несколько отечен.
Флегмонозный аппендицит: в воспалительный процесс вовлекаются все слои аппендикса. Стенки его резко утолщены, отечны, отдельные слои плохо дифференцируются. Слизистая полнокровная, набухшая, имеются участки изъязвления и некроза. Микроскопически при этой форме аппендицита определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка. Брыжеечка отечна, инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Частной формой флегмонозного аппендицита является эмпиема червеобразного отростка, это гнойный процесс протекающий в условиях обтурированного (перекрытого чем либо) выхода из червеобразного отростка в слепую кишку. По мимо того, что отросток деструктивно изменен, покрыт фибрином, он еще увеличен в диаметре (балонообразно раздут), но основание его тонкое. Просвет такого отростка переполнен и раздут гноем.
Гангренозный аппендицит: микроскопические изменения выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация. Брыжеечка отечна, в тяжелых случаях имеются участки тромбоза сосудов, некроза. Гангрена червеобразного отростка составляет около 10% от других форм.
Перфоративный аппендицит: прогрессирующий некроз приводит к разрушению стенки отростка и возникновении перфоративного отверстия. В брюшную полость изливается его гнойное содержимое, что вызывает развитие местного перитонит, который в последующем может либо ограничиться, либо перейти в разлитой.
Чаще всего катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12часов от начала заболевания. Флегмонозная форма острого аппендицита развивается в течении 12-24 ч, гангренозная 24-48 ч, и спустя 48 ч при прогрессирующем аппендиците может наступить прободение червеобразного отростка. Но следует отметить, что у некоторых больных изменения остаются катаральными по несколько суток так и не переходя в деструктивную стадию. У других больных могут возникнуть «молниеносные» формы, когда отросток становиться гангренозным через несколько часов от начала заболевания.
Особенности течения и клиническая картина
Несмотря на низкую летальность, острый аппендицит по-прежнему является крайне опасным заболеванием и малейшее не соблюдение принципов его лечение может привести к тяжелым последствиям и даже смерти больного. Несмотря на развитие современных медицинских технологий диагностика аппендицита у некоторых больных по-прежнему представляет большие трудности, что обусловлено рядом особенностей течения аппендицита, они перечислены ниже.
1. Болевой синдром при о. апендиците часто не так сильно выражен, как при других хирургических заболеваниях, например при прободной язве, кишечной непроходимости и пр. Часть больных пытается перенести заболевание на ногах, занимается самолечением и поздно обращается за медицинской помощью. В некоторых случаях клиника деструктивного аппендицита может принимать волнообразное течение: вначале больного беспокоят боли в правой подвздошной области, затем они проходят (обычно это происходит при переходе аппендицита в гангренозную стадию в связи с некрозом нервных окончаний), но само заболевание прогрессирует, иногда вокруг отростка формируется ограниченный гнойник. Когда гной прорывается в брюшную полость боли вновь резко усиливаются и больной попадает на операционный стол, но уже с перитонитонитом.
2. Само расположение слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости подвержено различным вариантам, что в свою очередь приводит к различным вариантам клинического течения заболевания, появления ряда не свойственных аппендициту симптомов (высокая температура, частый жидкий стул, дизурические явления и пр.). Заболевание в зависимости от расположения отростка может принимать «маски» других заболеваний. Так ретроцекальное расположение аппендикса приводит к развитию клинической картины заболевания правой почки, контакт с сигмовидной кишкой напоминает развитие кишечной инфекции, расположение в правом подреберье – холецистита и т.д.
3. Наличие эпигастральной фазы аппендицита (симптом Кохера) – развитие деструктивного аппендицита у большинства больных начинается с болей в эпигастрии (другие варианты с. Кохера – боли по всему животу или боли вокруг пупка) и лишь через несколько часов боли локализуются в правой подвздошной области. Такая динамика симптомов часто сбивает больных с толку, они начинают думать о заболевании желудка, отравлении и в итоге занимаются самолечением. Иногда больные попадают в непрофильные отделения – инфекционные, гинекология и пр.
4. В отличие от всех других хирургически заболеваний инструментальные методы диагностики (Рентген, УЗИ, КТ и др.) аппендицита малоэффективны. Только в небольшом проценте случаев удается обнаружить воспаление ч/отростка на УЗИ, но у большинства больных отросток закрыт петлями кишок, а содержащийся в них воздух гасит УЗ сигнал. В спорных случаях для диагностики можно использовать лапароскопию, но это уже является оперативным вмешательством. Нет биохимических анализов, подтверждающих наличие о. аппендицита, а только неспецифические признаки воспаление (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево на поздних стадиях заболевания).
5. Диагноз о. аппендицита ставиться на основании клинических симптомов, но их значение тоже не постоянно, например с. Ситковского, с. Ровзинга определяется только у 75% больных, у 25% больных, несмотря на наличие о. аппендицита они отсутствуют. С другой стороны боли в правой подвздошной области и некоторые симптомы аппендицита могут встречаться при других заболеваниях. Поэтому при постановке диагноза тщательно учитывают все клинические признаки в комплексе.
Клиническая картина
Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер удара. Человек внезапно ощущает боли в животе или просыпается от этих болей. Боли у части больных сразу возникают в правой подвздошной области, а примерно у половины больных вначале боли появляются в эпигастрии (либо по всему животу, либо вокруг пупка) и только через несколько часов боли перемещаются в правую подвздошную область. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком так как практически не бывает при других заболеваниях.
Боли чаще носят умеренный характер, одновременно возникает тошнота, может быть однократная рвота, сухость во рту, подъем Т до субфибридьных цифр (37,2 – 37,4), по мере развития заболевания нарастает тахикардия.
Объективно: общее состояние страдает мало, больные самостоятельно перемещаются, вынужденное положение не характерно. Боли постоянные т. к. связанны с наличием очага воспаления, поначалу боли терпимые, но постепенно интенсивность их нарастает. Боли могут сниматься любыми анальгетиками, грелкой, клизмой, но затем возникают вновь.
При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При развитии деструктивного аппендицита болезненность усиливается, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (другие названия этого признака: дефанс, ригидность), возникает отставание этой области при дыхании. Язык обложен налетом, при развитии перитонита сухой.
Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита. Классическими симптомами являются сс. Раздольского, Щеткина-Блумберга, но аналогичные боли в правой подвздошной области возникают при ходьбе, прыжках, кашле, езде на машине по ямам и любых др. моментах вызывающих сотрясение передней брюшной стенки.
С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.
С. Раздольского: боль при перкуссии передней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.
С. Воскресенского (симптом рубашки): левой рукой врач натягивает майку больного и проводит кончиками пальцев (кисть принимает форму «грабель») начиная от эпигастрия к левой, а затем правой подвздошной области. При наличии аппендицита возникают сильные боли при прохождении руки над правой подвздошной областью. Боли связаны с переполнением кровью сосудов ч/отростка, поэтому этот симптом может указать на наличие аппендицита еще до развития перитонита.
С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишки и в червеобразном отростке.
Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Важно точное выполнение. Вначале больного пальпируют в правой подвздошной области в положении на спине, затем его просят перевернуться на левый бок и повторяют пальпацию. Если больной отмечает, что в положении на боку болезненность усилилась, симптом считается положительным.
Симптом Образцова: редкий симптом, характерен для ретроцекального и ретроперитониального расположению ч/отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.
Обследование может быть дополнено ректальным пальцевым и влагалищным исследованием. Целью его является определение: болезненности, скопления жидкости, наличие инфильтратов в малом тазу, кармане Дугласа через переднюю стенки прямой кишки или свод влагалища.
"Крик Дугласа» - резкие боли при пальцевом исследовании через переднюю стенку прямой кишки.
При развитии у больных флегмонозного аппендицита по типу эмпиемы червеобразного отростка клиническая картина может отличаться (определение см. выше). С. Кохера отсутствует, боли сразу в правой подвздошной области, клиника развивается медленней, достигая максимума к 3 – 5 дню заболевания, боли носят пульсирующий характер, подъем Т 38-390 С. Количество лейкоцитов остается нормальным, но с какого-то момента клиника быстро нарастает. Иногда удается прощупать болезненный раздутый червеобразный отросток или увидеть его на УЗИ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА острого аппендицита. Может проводиться с любым заболеванием брюшной полости, кроме того боли в животе может давать высокий сахар в крови, остеохондроз, заболевание легких и еще ряд заболеваний. Но необходимость в дифференциальной диагностике в первую очередь возникает при заболевании органов расположенных рядом с правой подвздошной областью это:
1) Гинекологическая патологией: правосторонняя прервавшейся внематочная (трубная) беременность, апоплексия правого яичника, острый аднексит;
А. О. правосторонний аднексит (сальпингоофорит) воспаление маточных труб и яичников (придатков матки). Является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза. Для него характерны боли в правой паховой области и внизу живота, что может быть и при тазовом аппендиците.
Отличия. Обычно при аппендиците заболевание длиться 1-2 дня, если больше то у больного должен быть перитонит, больные с аднекситом болеют дольше и часто обращаются через 3-5-7 дней от начала заболевания. Аднексит это хроническое заболевание с периодами обострения, поэтому у больной в прошлом уже могли быть подобные приступы, может быть дисменорея (отсутствие или нарушение циклов месячных), у каждой 5 женщины с аднекситом имеется бесплодие.
Клинически: Боли при аднексите могут быть сильными, а живот в этом месте – болезненным, хотя признаки перитонита в виде ригидности и симптомов раздражения брюшины не характерны. Нет с. Кохера, другие симптомы (Бартомье, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского) сомнительны или тоже отсутствуют.
Необходимо выполнение УЗИ специальным влагалищным датчиком, хотя и это не всегда дает точный результат. Достоверные данные только при обнаружении объемных образований – кист яичников, перекрученных кист с нарушением питания (кровобращения), абсцессов и крупных инфильтратов в области придатков. Наличие выпота в малом тазу.
Консультация гинеколога: при влагалищном исследовании определяется болезненность в проекции яичников и маточных труб, инфильтрация тканей, иногда можно определить наличие кисты, надавливание на шейку матки болезненное. Патологические выделения из влагалища (бели) и микроскопия мазка подтверждают диагноз. Лечение консервативное.
Б. Прервавшаяся трубная беременность (справа) – при развитии эмбриона не в матке, а в маточной трубе на 5-7 неделе плод разрывает стенку трубы, что приводит к сильному кровотечению в брюшную полость. Кровопотеря может составлять 1-1,5 л. Клинически внезапно возникают сильные боли со стороны пораженной трубы и внизу живота. Обычно сам момент возникновения болей связан с моментом физического напряжения или актом дефекации, тут же возникает кратковременный обморок или сильное головокружение. При осмотре низ живота и пахово-подвздошная область напряжены, резко болезненны, положительные симптомы раздражения брюшины.
Отличия – это в первую очередь признаки кровопотери: бледность кожных покровов, резкая слабость, «мушки» перед глазами, потеря сознания, снижение АД, тахикардия и нитевидный пульс, в крови постепенно появляются и нарастают признаки анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, числа Эритроцитов).
Признаки беременности: нарушение или отсутствие месячных, положительный тест на беременность.
На УЗИ наличие большого количества жидкости (крови) в малом тазу.
С. Апоплексия правого яичника – это разрыв яичника (от греч. apoplēssō поражаю ударом), сопровождающийся кровотечением иногда значительным. Характерен для молодых женщин и девушек, не связан с беременностью.
Механизм апоплексии следующий: В яичниках происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская яйцеклетку, - происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Так происходит в норме, но если ткани яичника склерозированы при хронических воспалительных процессах, или имеется поликистоз яичника то в момент разрыва фолликула возникает разрыв самого яичника, достигающий нескольких см, начинается кровотечение.
Клиническая картина такая же, как и при разрыве маточной трубы (см.выше), но есть два отличия. 1. Нет указаний на беременность (месячные, тест), часто возможность беременности категорически отрицают сами пациентки. 2. Момент возникновения заболевания приходиться точно на середину месячного цикла, т. е на момент овуляции и разрыв фолликула.
В обоих случаях гинекологического кровотечения требуется операция – нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время труба или яичник не удаляются, а ушиваются. Кровь из брюшной полости также после фильтрации может быть возвращена в организм (аутогемотрансфузия).
2) Заболевания почек: мочекаменная болезнь (почечная колика), пиелонефрит. Высокая вероятность перепутать диагноз аппендицита с заболевания почек (а значит сделать операцию зря) существует всегда, но наиболее трудна диф. диагностика при ретроцекальном - ретроперитониальном расположении отростка. Ч/отросток может быть расположен ретроцекально (за слепой кишкой), при этом он может быть замурован и припаян к заднему листку париетальной брюшины, а может быть расположен ретроперитониально, т.е. забрюшинно и лежать в забрюшинной клетчатке рядом с мочеточником или почкой. Боли при этом будут иррадиировать в поясницу, может быть положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), а клиническая картина со стороны передней брюшной стенки наоборот стерта.
Правосторонняя почечная колика, начинается не с тупых, а с очень сильных болей в поясничной или подвздошной области. Нередко на фоне болей может быть рвота. Живот (правая почка) болезненный справа, бывают случаи, когда при п/колике живот напряжен и даже появляются симптомы раздражения брюшины. В отличии от о.аппендицита, где боли не такие сильные и больные чаще ведут себя спокойно, при движении камня по мочеточнику боли резкие, больные возбуждены и не находят себе места. Боли в типичных случаях иррадиируют в поясницу, бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Возможно появление признаков макрогематурии - появление крови в моче видимой на глаз, но чаще при п/колике встречается микрогематурия (содержание при микроскопии свежих эритроцитов в моче более 1–3 в поле зрения). Всем больным с подозрением на п/колику показано УЗИ, где можно обнаружить камень в почечной лоханке, в мочеточнике или расширение лоханки, - пиелоэктазию (в N размер лоханки 1-2,5см) или мочеточника (в N размер 5-7 мм).
Иногда камень настолько плотно блокирует мочеточник, что даже моча и кровь не попадает в мочевой пузырь, поэтому анализ мочи остается нормальным. Но полное нарушение оттока мочи приводит к резкому расширению лоханки и увеличению размеров самой почки. Такое состояние называется гидронефроз и оно требует экстренной урологической помощи.
При назначении больным с почечной коликой спазмолитиков и анальгетиков (Бускопан, Баралгин, Спазмалгон, Атропин, Трамал и др), чаще всего происходит отторжение камня и приступ полностью купируется, что снимает асе вопросы
Правосторонний пиелонефрит (воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки) в отношении дифференциального диагноза представляет собой трудную задачу. Для заболевания характерны тупые распирающие боли в поясничной и подвздошной области на стороне поражения. Иногда боли приобретают интенсивный характер, а при развитии пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем боли приобретают резкий приступообразный характер (калькулезный пиелонефрит). Одновременно с болями появляются признаки тяжелой интоксикации, Т тела достигает 390 и выше, тахикардия, ознобы, в крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы в лево. Появляется слабость, тошнота, иногда рвота. У части больных, но не всегда имеются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. В особо тяжелых случаях возникает гнойное апостематозное поражение почки.
При постановке диагноза обращают внимание на наличие хронических заболеваний способствующих возникновению пиелонефрита: мочекаменная болезнь, аденома простаты, беременность, цистит и пр.
Для пиелонефрита характерны жалобы на боли в правой половине живота и болезненность этой области при пальпации, но даже при наличии тяжелых форм пиелонефрита напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Отсутствует при пиелонефрите с.Кохера и большинство других симптомов аппендицита. Иногда хорошо пальпируется увеличенная болезненная почка, положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) в области поясницы справа. Симптом Образцева (см. выше) или псоас-симптом может быть положительным, как при ретроцекальном аппендиците, так и при пиелонерите.
Лабораторными признаками пиелонефрита является пиурия – высокое содержание в моче лейкоцитов (в N 0-6 в поле зрения); высокое содержание белка в моче ( в N белок в моче отсутствует), наличие в моче бактерий. В крови для пиелонефрита характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
Обязательно выполнение УЗИ. Признаком пиелонефрита является одно- или двусторонняя пиелоэктазия, кроме того пиелонефрит обычно возникает вторично на фоне нарушения оттока мочи, крупных камней почечной лоханки, что также можно увидеть на УЗИ.
3) кишечная инфекция; Дифференциальная диагностика кишечной инфекции (пищевой токсикоинфекцией) с острым аппендицитом наиболее трудна. Некоторые из атипичных форм аппендицита (тазовое и медиальное расположение ч/отростка, контакт его с сигмовидной кишкой) протекают с клинической картиной в которой преобладают частый жидкий стул, высокая Т тела, а болевой синдром хоть и присутствует но уходит на второй план. Наиболее неблагоприятно развиваются события, когда такой больной оказывается в инфекционной больнице и в течение длительного времени лечиться консервативно. Известны случаи, когда именно такой сценарий стал причиной гибели больных от аппендицита в ТО. С другой стороны инфекционное поражение кишечника сопровождается помимо Т, рвоты и жидкого стула может сопровождаться болями в животе, боли могут носить локальный характер в том числе и в правой подвздошной области.
Пищевая токсикоинфекция - острые инфекционные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями и экзотоксинами, которые продуцируются бактериями и накапливаются в пищевых продуктах (вне организма человека). Заболевание протекает по типу острого гастроэнтерита, энтероколита. Вызывает большая группа условно-патогенных бактерий: Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Enterococcus и др. Иногда выделить возбудитель не удаётся, так как клиническую картину пищевых токсикоинфекций в основном определяет сами токсины.
Кроме того причиной кишечной инфекции и болей в животе может быть Сальмонелла и возбудитель Дизентерии (Шигелла).
Заболевание начинается остро, инкубационный период с момента употребления инфицированной пищи составляет от нескольких часов до 1 суток. Какие-либо быстрые специальные тесты для дифференциальной диагностики отсутствуют. Иногда может быть полезен известный факт, что при инфекции заболевание начинается с поноса, а боли в животе присоединяются позже, а при остром аппендиците все наоборот - вначале появляются боли в животе, с. Кохера, а затем присоединяется частый жидкий стул.
Необходимо тщательно исследовать все известные симптомы о.аппендицита. В случае сомнений больной нуждается в тщательном наблюдении. Обычно пищевая инфекция хорошо поддается лечению, использование антибиотиков, кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс, Альфа-нормикс), солевого питья (Регидрон), В/В инфузий солевых растворов быстро приводят к улучшению. Если боли в животе не проходят необходимо выполнение лапароскопии или операции.
4) воспаление дивертикула Меккеля и болезнь Крона. Это два относительно редких заболевания особенностью которых является то, что клиника их очень похожа на острый аппендицит и до операции определить наличие этой патологии обычно не удается.
А. Воспаление д.Меккеля. Сам д. Меккеля это незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки). Он представляет собой крупный, до 3-6 см длиной и до 2-3 см в диаметре карман, расположенный на подвздошной кишки на расстоянии 40-60 см от илеоцекального угла, иногда он расположен дальше, но никогда более 100 см. Морфологически он содержит все те-же стенки, что и кишка, но эпителиальный слой отличается от эпителия кишки, поэтому он может изъязвляться, что приводит к воспалению (вплоть до гангрены) и даже язвенным кровотечениям. При воспалении д.Меккеля у человека появляются боли и признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области, после чего хирурги не сомневаются в диагнозе (на появление крови в кале обычно никто не обращает внимания) и предлагают больному операцию. После разреза по Волковичу находят малоизмененный червеобразный отросток. Большая ошибка удалить червеобразный отросток и закончить на этом операцию, если у больного имеется гангренозный дивертикулит, это закончится разлитым перитонитом. Отсюда «Золотое правило» хирургии – если вы взяли больного на операцию по поводу аппендицита, но отросток оказался не изменен или катаральный, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении воспаленного дивертикула он иссекается с наложением кишечных швов.
Б. Болезнь Крона (терминальный илеит). Спонтанное воспаление различных отделов кишечника. Этиология его неизвестна, но морфологическая картина в виде образования специфических гранулем хорошо известна и диагноз безошибочно ставиться при морфологическом исследовании. Воспаление распространяется на всю толщу кишечной стенки и проявляется инфильтрацией лейкоцитами. В слизистой оболочке могут образовываться язвы, развиваются абсцесс и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки.
Б. Крона может поражать любые отделы кишечника, но наиболее часто поражается подвздошная кишка, этот вариант и называется терминальный илеит и именно он напоминает клиническую картину о.аппендицита. У больного появляются боли в правой подвздошной области, в отличии от аппендицита они не постоянные, а схваткообразные, возможна диарея, метеоризм. Но при наличии напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области на это не обращают внимание и больного берут на операцию. На операции ч/отросток не изменен или изменен вторично, в брюшной полости мутный слизистый выпот без запаха, подвздошная кишка воспалена, инфильтрирована, масса кровоизлияний. Несмотря на угрожающую картину, гангрена и даже перфорация кишки не наступает. Аппендектомия не показана, дренирование брюшной полости не проводиться, лапаротомная рана ушивается «наглухо» в послеоперационном периоде назначаются антибиотики. Острая фаза обычно хорошо поддается лечению, но возможна хронизация процесса с развитием склероза и стеноза кишки, кишечные свищи, анальные трещины.
Атипичные формы острого аппендицита.
Ретроцекальный острый аппендицит – расположения червеобразного отростка позади слепой кишки (5-7). В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой почке, поясничным мышцам, что обусловливает атипичную клиническую картину принимающую «маски» других заболеваний.
Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области (с.Кохера), которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Иногда тошнота и рвота, в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства и даже изменения в моче (пиурия).
Объективно даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. При исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова (см. выше). Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита нередко имеются признаки выраженной воспалительной реакции в виде высоких показателей температуры тела, лейкоцитоза, сдвига Л-формулы влево.
Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение ч/отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин. Клинические маски этого варианта заболевания сопряжены с тем органом, с которым воспаленный отросток взаимодействует. При контакте с сигмовидной и прямой кишкой может возникнуть частый жидкий стул, повышенная температура до 380; при контакте с мочевым пузырем учащенное мочеиспускание; при контакте с придатками матки заболевание придется дифференцировать с аднекситом (сальпингоофорит), метрэндометритом.
Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего начинается с с.Кохера: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком, либо над паховой связкой. При объективном обследовании клиника может быть стертой - далеко не всегда есть напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. Иногда определяется симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. В положении больной на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом возникает боль в глубине таза справа. Важно выполнить вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.
Подпеченочный острый аппендицит. Очень высокое, подпеченочное расположение отростка встречается редко, при этом определить, что именно это аппендицит, а не холецистит бывает очень трудно. Так или иначе, в правом подреберье имеется боль, а при пальпации болезненность. Отличия незначительные, даже с. Кохера выглядит неубедительно, так как при холецистите боли часто распространяются на эпигастрий. Не определяется желчный пузырь, что бывает при некоторых формах холецистита. Могут отсутствовать и другие признаки холецистита: иррадиация в спину и вверх, типичные симптомы холецистита. Но при всех сложностях диагностики в конечном итоге все можно поставить на свои места, для этого нужно сделать УЗИ – в подпеченочном пространстве обычно удается рассмотреть инфильтрированный воспаленный червеобразный отросток, увидеть выпот. При этом желчный пузырь будет лежать рядом без признаков воспаления. Второе – даже думая, что у больного холецистит, нужно четко придерживаться принципов лечения холецистита (см. МУ: Острый холецистит). Тактика лечения о. холецистита не сильно отличается от о.аппендицита. Если у больного с холециститом имеются признаки перитонита, то его нужно оперировать. Если у больного есть клиника холецистита, но нет признаков перитонита - его лечат консервативно, но не более суток. Если в течение 12-24 ч. боли не проходят или прогрессируют больного нужно оперировать, во время операции диагноз будет поставлен точно. Четкое соблюдение этих принципов позволяет во всем разобраться и не подвергать опасности жизнь больного.
Аппендицит у беременных. Существует мнение, что у беременных аппендицит встречается чаще. Так или иначе у беременных аппендицит встречается в любом сроке. По опыту г. Тюмени нам приходилось удалять ч/отросток за 1 сутки до родов и видеть, как острый гангренозный аппендицит возникал у больных на другой день после штатного рождения ребенка. Между тем диагноз аппендицита у беременных поставить не всегда просто, а просмотреть деструктивный аппендицит и опоздать с операцией на много страшнее, чем у обычных больных. Иногда болевой синдром при аппендиците принимают за угрозу выкидыша. Тактика лечения аппендицита у беременных такая же, как и у всех, а именно поставил диагноз аппендицита – должен оперируй вне зависимости от срока беременности. Сама аппендэктомия, выполненная даже в поздние сроки беременности, увеличивает риск выкидыша незначительно.
Особенности клинической картины у беременных. Во многих случаях аппендицит развивается обычно и начинается с с.Кохера. Но во второй половине беременности увеличенная матки смещает купол слепой кишки вверх, туда же могут перемещаться и зона болей и болезненности , вплоть до правого подреберья. В следствии растяжения мышц передней брюшной стенки у беременных трудно установить такой признак, как напряжение мышц в зоне воспаления, но симптомы раздражения брюшины определяются хорошо.
Если купол слепой кишки и отросток окажутся за маткой, то аппендицит принимает более скрытое течение, болезненность передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо и риск диагностической ошибки увеличивается.
Аппендицит у детей. У детей имеется недоразвитый (более короткий) большой сальник поэтому деструктивный процесс быстрее распространяются по брюшной полости. Клинические особенности следующие: боли в животе менее локализованы в одном месте, как у взрослых, а как бы размыты по передней брюшной стенке. Часто выражен диспепсический синдром, а именно частый жидкий стул, многократная рвота, схваткообразные боли в животе. Выраженные признаки интоксикации, Т тела поднимается до 390С, тахикардия. Все это нехарактерно для взрослых. В целом течение аппендицита бурное, напоминает инфекционный гастроэнтерит или дизентерию, а вот напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.
Аппендицит у пожилых и лиц старческого возраста. Из-за сниженной реактивности организма или сопутствующих заболеваний аппендицит протекает стерто. При этом атеросклероз сосудов илеоцекального угла может быть причиной тромбоза и быстрого развития первичного гангренозного аппендицита.
Боли в животе выражены незначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют даже при деструктивных формах. При атеросклеротическом кардиосклерозе и блокадах проводниковой системы сердца даже при выраженной интоксикации вместо тахикардии может быть брадикардия. При наличии искусственного водителя сердца тахикардия также может отсутствовать. Аналогичная картина наблюдается при исследовании показателей крови – даже при выраженных деструктивных изменениях лейкоцитоз может быть выражен незначительно или вообще отсутствовать
Тактика и принципы лечения.
1. Любая форма аппендицита от катаральной до гангренозно-перфоративной является показанием к экстренной операции.
2. Исключение составляет острый аппендицит осложненный развитием аппендикулярного инфильтрата, это осложнение лечиться консервативно (см. «Осложнения острого аппендицита»).
3. Если диагноз ясен, то операция должна быть выполнена не позже чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение дежурной больницы.
Тем не менее, в лечении аппендицита периодически возникают трудности связанные с проблемами диагностики. В связи с этим существуют правила, которые врач должен неукоснительно выполнять, а их нарушение влечет наказание вплоть до уголовной ответственности. Правильная модель поведения врача в данной ситуации может быть проиллюстрирована следующим примером:
В приемное отделение поступил больной с болями в животе. После проведенного обследования у дежурного хирурга не сложилось впечатление об о. аппендиците, но и полностью исключит этот диагноз хирург не может. Действительно если у больного есть боли в животе, а врач не может их объяснить, каким-либо конкретным заболеванием (например: перекрут кисты правого яичника, камень правого мочеточника и пр.) диагноз аппендицита исключить нельзя. Такой больной должен быть прослежен дежурным врачом в течение суток. Наиболее удобный способ - положить такого больного в отделение под наблюдение; еще допускается отпустить больного домой с условием, что он вернется для повторного осмотра в больницу через 4-5 часов. Если в течение 6 часов с момента первого осмотра боли не прошли то больному должна быть выполнена операция или лапароскопия.
Если больной ушел из приемного отделения с болями в животе, то дежурный врач должен сообщить об этом в поликлинику по месту жительства, для активного посещения больного на дому участковым врачом.
Аппендэктомия.
Выполняется под наркозом, в настоящее время преимущественно выполняется из мини доступа (3-4 см). В настоящее время в некоторых клиниках Тюмени аппендектомию всё чаще и чаще выполняют лапароскопически. Для этих целей лапароскоп с видеокамерой вводят через прокол в области пупка, а все манипуляции выполняют с помощью манипуляторов, введеных через два дополнительных прокола.
Типичная аппендектомия выполняется следующим образом. Доступ косо-переменный (по Волковичу-Дьяконову) через точку МакБурнея (1.). Проводится воображаемая линия между пупком и верхней передней подвздошной осью, линия делиться на три части, точка МакБурнея расположена на границе между наружной и средней третью, это точка точно соответствует основанию отростка у места его впадения в слепую кишку.
Кроме того существуют другие доступы для аппендэктомии например «Пароректальный доступ» и доступ «по Ленандеру», разрез через точку Ланца (2.), но они редко используются.
Разрез выполняется через точку МакБурнея перпендикулярно к линии между пупком и подвздошной остью, одна треть разреза расположена выше линии, а две трети ниже этой линии. При трудностях и атипичном расположении отростка разрез может быть увеличен к верху, либо к низу, либо медиально с пересечением влагалища прямых мышц по Алексинскому.
Типичная аппендэктомия предполагает следующие этапы: после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота крючками раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, под ними расположена брюшина. Брюшина вытягивается в рану, обкладывается салфетками и рассекается ножницами, иногда при этом происходит истечение гнойного выпота. Края брюшины фиксируют зажимами. В рану выводят купол слепой кишки и червеобразный отросток.
На брыжеечку отростка накладывают зажимы, брыжейку пересекают и перевязывают. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой отросток пересекают и удаляют. Культя отростка погружается в кисетный, а затем Z-образный швы. При отсутствии признаков гнойного перитонита рана послойно «наглухо» ушивается.
Если у больного имеется гангренозный, либо перфоративный аппендицит, а также обнаружен гнойный выпот, ограниченный подвздошной ямкой (местный перитонит) операцию заканчивают дренированием. Для дренирования используют трубчатые или «сигарные» дренажи. Последний имеет длину до 12-15 см, ширину 2-3см и представляет собой кусок перчаточной резины (от перчатки отрезают пальцы, разрезают сбоку и разворачивают) скрученный вместе с большой марлевой салфеткой наподобие рулета. Такой дренаж (или два дренажа) устанавливают в брюшную полость через рану, а саму рану не ушивают «наглухо», а только сближают швами, не сдавливая краями раны дренаж. Через сигарный дренаж в послеоперационном периоде из брюшной полости исправно выделяется гной и выпот.
Если у больного гнойный выпот распространился на весь нижний этаж брюшной полости, либо на два этажа брюшной полости такой перитонит называется диффузным. Для его лечения используют срединную лапаротомию, источник перитонита удаляют, брюшная полость очищается от гноя и фибрина, промывается большим количеством раствора и дренируется дренажами через правую и левую подвздошную области. Аналогичным образом лечится разлитой перитонит, когда гнойный выпот распространился на все отделы брюшной полости. Более подробно о лечении тяжелых форм перитонита написано в МУ «Перитонит»
Послеоперационный период. Неосложненные формы аппендицита, катаральные и флегмонозные формы со сроками от начала заболевания не более 1 суток, строго говоря, кроме операции и обезболивающих средств 3-4 раза в день в течение 1-2 суток (Баралгин 5,0 мл в/м, Трамал 2,0 мл в/м, Р-р Промедол 2% - 1,0 в/м), не требуют никакого лечения. Пить разрешают через 2 часа после выхода из наркоза (если нет рвоты), через сутки после операции разрешают вставать и есть. Швы снимают через 7-8 суток. В свете изменений происходящих в медицине резко изменились сроки пребывания этих больных в стационаре, они зависят от состояния больного, но обычно составляют 3-4 суток.
Антибиотки. Раньше при неосложненных формах аппендицита антибиотики в послеоперационном периоде не назначались. В настоящее время они используются гораздо чаще, причина этого в стремлении избежать таких осложнений, как нагноение подкожной клетчатки, хотя скорее всего для этих целей они мало эффективны. Другая причина частого назначения антибиотиков «на всякий случай» т. е. стремление обезопасить себя от вопросов проверяющих в случае развития, каких-либо неожиданных осложнений. Хотя в подавляющем количестве случаев осложнения возникают из-за технических погрешностей во время операции, а не потому что мы забыли назначить антибиотики.
В случае дренирования брюшной полости «сигарным» дренажем последний убирают из брюшной полости через 3-4 суток после операции, если надо его заменяют на новый с/дренаж. Обычно дренаж в начале подтягивают, а на другой день убирают совсем. На место дренажа на сутки устанавливается резиновая полоска, затем и она удаляется. Рана заживает частично вторичным натяжением. Пока не удалены все дренажи и состояние больного полностью не нормализуется он должен находиться в стационаре.
Больным с местным перитонитом и наличием дренажей в брюшной полости назначают: постельный и ограниченный режим, голод 1-2 суток, затем диету 1А, антибиотики, препараты стимулирующие перистальтику (Р.-р Прозерина 0,05%-2,0 п/к и в/м 3-4 раза в сутки), В/В инфузионную терапию для компенсации водно-электролитных расстройств и снятия интоксикации.
Более подробно лечение перитонитов отражено в Методическом пособии: «Перитонит».
Тампонада – метод используется в тех случаях, когда в брюшной полости остановить прошиванием или перевязкой сосудов. Например: после удаления забрюшинно расположенного деструктивно измененного червеобразного отростка, для остановки диффузного кровотечения из воспаленной и разрушенной забрюшинной клетчатки (ложа червеобразного отростка) берется большая марлевая салфетка длиной до 40 см (название – лапаротомная салфетка), зона кровотечения плотно «забивается» этой салфеткой, кровотечение, как правило, останавливается, конец салфетки выводят наружу через операционную рану. Через 4-5 суток, после «ослизнения» тампона, его вытягивают из брюшной полости через рану, если есть необходимость это делают под наркозом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
Перитонит при перфорации червеобразного отростка в той или иной форме встречается у 15% больных. Механизмы развития перитонита, клиническая картина и методы лечения перитонита изложены в МУ «Перитонит». Между тем аппендикулярный перитонит имеет некоторые особенности. Перфорация отростка приравнивается к перфорации слепой кишки, а значит толстого кишечника, отсюда аппендикулярный перитонит является колибацилярным или каловым. Течение такого перитонита тяжелое и очень сильно зависит от сроков выполнения операции. Большинство больных, которые умерли от аппендицита - умерли именно от запущенного перитонита. Отсюда основное правило в лечение осложненных форм аппендицита – это своевременное выполнение операции.
Местный неограниченный перитонит возникает при гангренозном аппендиците или в первые часы после перфорации червеобразного отростка. Клинически в правой подвздошной области имеется отчетливое напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Признаки интоксикации. Сухой язык. Лечение: доступ по Волковичу-Дьяконову, в правой подвздошной ямки по мимо гангренозного аппендицита, покрытого фибрином, имеется гнойный мутный выпот, при ревизии в малом тазу выпота нет. Выполняется аппендэктомия, дренирование через операционную рану сигарным дренажем, антибиотики широко спектра действия, дезинтоксикационная терапия.
Диффузный перитонит (перитонит, охватывающий один или два этажа брюшной полости, но не всю брюшную полость) развивается через 6 – 12 часов с момента перфорации ч/отростка. Клинически напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины распространяется на обе подвздошные области и низ живота, может доходить до пупка и выше, но верхние отделы живота интактны. Такая форма перитонита является показанием к срединной лапаротомии. В брюшной полости имеется гнойный выпот в малом тазу и в обеих подвздошной областях, петли кишечника гиперемированы, на отдельных участках кишки и париетальной брюшины. От гнойного выпота свободны верхние отделы брюшной полости. Показано: туалет и санация брюшной полости, дренирование через правую и левую подвздошной области сигарными и трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, препаратов стимулирующих перистальтику кишечника, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
Разлитой перитонит – развивается через 12-24 часа с момента перфорации отростка. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины присутствуют на всей передней брюшной стенки, сухой язык, выраженные симптомы интоксикации. В крови выраженный лейкоцитоз сдвиг формулы в лево. По мере прогрессирования перитонита через 24-72 часа появляются признаки полиорганной недостаточности: вместо напряжение мышц живота наступает его вздутия, перистальтика отсутствует, снижается АД, олигурия, признаки нарушения сознания. Во время операции в брюшной полости определяется гнойный выпот во всех его отделах, в гнойном выпоте присутствует фибрин, при сроках перитонита более суток пленки фибрина покрывают кишечные петли и не снимаются зажимом, появляется резкий колибацилярный запах.
Лечение такого перитонита требует мер чрезвычайного характера они подробно описаны в МУ «Перитонит». Вкратце они заключаются в следующем: 1.Предоперационная подготовка, 2. Широкая лапаротомия, тщательная санация брюшной полости. 3. Выбор метода дренирование брюшной полости, от введения дренажей - до открытых методов ведения перитонита (перманентная санация или лапаростомия). 4. Борьба с парезом кишечника оперативными мероприятиями от интубации толстого и тонкого кишечника специальными зондами-дренажами до наложения энтеростом. 5. Рациональное ведение послеоперационного периода: антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, лечение полиорганной недостаточности.
Местный ограниченный перитонит – возникает при отграничении перитонита в каких либо полостях, практически это различные абсцессы брюшной полости. Наиболее часто встречается: абсцесс в кармане Дугласа (в малом тазу между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и прямой кишкой и маткой у женщин); межкишечный, поддиафрагмальный и подпеченочный. Кроме того эти абсцессы могут возникнуть в послеоперационном периоде уже после того, как больных прооперировали по поводу перитонита. Возникает это вследствие плохой санации брюшной полости (не просушили и не отмыли гнойный выпот, например, в малом тазу вот и получили абсцесс малого таза), при выборе неадекватного способа дренирования брюшной полости. Клиническая картина каждого из этих абсцессов см. руководства по хирургии. Лечение оперативное.
Аппендикулярный инфильтрат, бывает у 0,5% больных острым аппендицитом и возникает на 3-4 сутки после начала заболевания у лиц своевременно не подвергнувшихся операции. При развитии у больных деструктивного аппендицита, при отсутствии оперативного лечения у большинства больных возникает перфорация отростка и развитие гнойного перитонита. Но так бывает не у всех, у части больных флегмонозный аппендицит успевает окружить себя прилегающими тканями и органами (тонкая и ободочная кишка, большой сальник), пропитать и склеить их между собой фибрином. В итоге в правой подвздошной области образуются плотный сухой конгломерат внутренних органов в центре которого лежит флегмонозно-измененный ч/отросток.
Клинически в начале отмечают типичное течение аппендицита: с.Кохера, тошнота, однократная рвота, субфибрильная Т, боли в правой подвздошной области. Если по какой то причине больной не был прооперирован и у него возник а/инфильтрат все эти признаки стираются, но не исчезают совсем. Состояние больных при этом удовлетворительное, сохраняются боли в правой подвздошной области, субфибрильная температура. При глубокой пальпации в правой подвздошной области пальпируется округлый, плотный, малоподвижный, умеренно болезненный инфильтрат. Размеры его 15 – 30 см. В крови умеренный лейкоцитоз, без сдвига формулы влево, ускоренное СОЭ.
Лечение инфильтрата консервативное (единственный случай, когда аппендицит лечится консервативно). Лечение обязательно проводиться в стационаре, больному назначается щадящая (1 стол) диета, покой, антибактериальная терапия, В/В инфузии солевых растворов и глюкозы, витамины. В начале заболевания для ограничения процесса местно используют холод, при рассасывании инфильтрата физиолечение.
При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается в течение 3-4 недель. Больной выписывается из стационара, но через 4-6 месяцев он должен явиться в стационар, где ему в плановом прядке выполняется операция аппендэктомия. Если этого не сделать то у большинства больных через определенное время возникает рецидив аппендицита, как правило это гангренозные формы с тяжелым течением.
Не у всех больных происходит рассасывание инфильтрата, при неблагоприятном развитии событий инфильтрат нагнаивается и превращается в аппендикулярный абсцесс.
Аппендикулярный абсцесс возникает в случае нагноения аппендикулярного инфильтрата, т.е. без операции. Студентам рекомендуется не путать его с другими абсцессами брюшной полости: тазовым, межкишечным, подпеченочным и др. все эти абсцессы являются осложнениями гнойного перитонита и сами являются его частью (абсцесс брюшной полости – это то же самое, что местный ограниченный перитонит). Обычно эти гнойники выявляются у больных с перитонитом в послеоперационном периоде и относятся к послеоперационные осложнения.
Аппендикулярный абсцесс представляет собой тот же аппендикулярный инфильтрат в глубине которого сформировался гнойник, иногда не более 30-50 мл. При превращении а/инфильтрата в а/абсцесс состояние больного резко ухудшается за счет развернутой картины интоксикации. Температура повышается до 390 и выше. Тахикардия. Картина крови так же резко меняется: выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов. Боли в животе усиливаются. Большинство руководств по хирургии утверждает, что местная картина аппендикулярного абсцесса это напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, но в большинстве случаев этого не происходит или происходит в поздней фазе нагноения, так как абсцесс обычно расположен глубоко в толще инфильтрата. Боли в животе усиливаются, сам инфильтрат становиться болезненным, иногда в центе определяется размягчение. Еще один из признаков нагноения инфильтрата это последовательное увеличение его в размерах.
Лечение оперативное. Производиться вскрытие абсцесс, для этого используют внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову, он напоминает доступ по Волковичу-Дъяконову, но смещен ближе к подвздошной кости. Рассекают кожу, апоневроз, мышцы, достигают брюшины, но не вскрывают ее, а отдвигают в медиальном направлении. Смещая мешок брюшины медиально, постепенно добираются до его задней части, здесь обычно и расположен абсцесс, брюшину протыкают зажимом и гнойник вскрывается в рану. Стенки абсцесса не разрушают, аппендектомию не выполняют, брюшная полость остается не инфицированной. В дальнейшем больному выполняют перевязки и лечат, как больного с инфильтратом. После вскрытия гнойника инфильтрат обычно быстро рассасывается, рана заживает, больной выписывается, а через 4-6 месяца ему так же выполняется плановая аппендектомия.
Пилефлебит (гнойный тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким и самым тяжелым осложнением острого аппендицита. В случае развития этого осложнения излечение маловероятно и практически все пациенты погибают. В настоящее время осложнен осложнение встречается крайне редко, но в первой половине 20 века встречалось в 5%.
Пилефлебит возникает при деструктивном, чаще при гангренозном аппендиците. Воспаление с отростка происходит на его брыжеечку и ее вены, далее процесс быстро распространяется на v. ieocolica и v. mesenterica superior, а через 2-3 суток, достигает воротной вены и затем ретроградно распространяется на селезеночную вену и другие брыжеечные вены. Гнойный процесс распространяется на саму печень с образованием по ходу печеночных вен абсцессов.
Клинически у больного с первого дня после операции появляются неприятные ощущения в правой половине живота и области пупка, высокая температура до 390С и выше, выраженная интоксикация. После достижения воспалительным процессом печеночных сосудов через 2-3 дня от начала заболевания возникает: желтуха, увеличивается печень, селезенка, нарастает печеночно-почечная недостаточность, состояние больного быстро ухудшается, кома, смерть.
Лечение – консервативное: назначение антибиотиков широкого спектра действия: Карбопенемы: (Тиенам, Меропенем), Цефалоспорины 3 и 4 поколения; Метронидазол. Антикоагулянты (Гепарин, Фраксипарин, Клексан), тромболитики. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
Рекомендуемая литература.
1. Клиника и лечение острого аппендицита. В. И. Колесов.1972г.
2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В. С. Савельев. 2004 г.
3. Учебник. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН М. И. Кузина. 2000 г.
4. Учебник. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН В. С. Савельев. В 2-х томах + СД. 2009 г.
5. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН А. Ф. Черноусова. 2010 г.
6. И.Л. Ротков Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. 1988. М. Медицина
7. Острый аппендицит. Кригер А. Г., Федоров А. В. И др. 244 стр., 2002 г.