Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лекция № 5 Оперативное лечение
грыж Этапы грыжесечения Обезболевание.
Оперативный доступ к грыжевому мешку.
Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей
до шейки. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и
вправление его содержимого. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с
прошиванием в области ворот). Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня
перевязки. Пластика грыжевых ворот. Способы пластики грыжевых ворот: Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика
с использованием объемного протеза PHS)
Натяжные
Простые способы – закрытие дефекта брюшной
стенки с помощью швов.
Реконструктивные способы – изменение конструкции
грыжевых ворот с целью их укрепления.
Этапы грыжесечения при ущемленной грыже
Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз
приво-дит к релаксации мышц и самопроизвольному
вправлению ущемленного органа до его ревизии).
Оперативный доступ к грыжевому мешку.
Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. Вскрытие грыжевого мешка в области дна. Фиксация ущемленного органа. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.
Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором.
При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправ-
ляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна,
переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа
из нового доступа. При ущемлении большого сальника его
сразу резецируют.
Далее этапы соответственно неосложненной грыже.
Особенности оперативного лечения скользящей грыжи
При скользящей грыже одной из стенок грыжевого
мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной
мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего
это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа
диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По
месту перехода брюшины на орган накладывается
внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее.
Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в
брюшную полость и производится пласт-ка грыжевых ворот.
Способы пластики при паховых грыжах
Все современные способы пластики пахового канала при
паховых грыжах можно разделить на две большие группы:
1) укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);
2) укрепление задней стенки пахового канала.
Способы укрепления передней стенки пахового канала
Способ Мартынова
Впереди семенного канатика подшивается к паховой
связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а
латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается
дубликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
Преимущества: прочный рубец из однородных тканей;
отсутствует тяга мышц на паховую связку.
Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.
Способ Жирара
Впереди семенного канатика узловыми капроновыми
швами подшивают свободные края внутренней косой и
поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке
подшивают мeдиальный лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают
поверх медиального и подшивают рядом узловых швов.
Вновь образованное наружное кольцо пахового канала
должно пропускать конец указательного пальца. Преимущества: создается довольно прочный мышечноапоневротический слой передней стенки пахового канала.
Недостатки:
два ряда швов к паховой связке могут привести к ее
разволокнению; недостаточhая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.
Способ Жирара-Спасокукоцкого
Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза
наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем лате-
ральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.
Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.
Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.
Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского
Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лос-
кут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от
свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края
внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются
назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем
этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигату-
ру. После завязывания узла медиальный край апоневроза на-
ружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой
связке подтягиваются края мышц , окутанные апоневрозом . За-
тем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-
вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб-
ликатуру апоневроза.
Преимущества: соединяются однородные ткани; образуется прочный рубец; уменьшается паховый промежуток. Способы укрепления задней стенки пахового канала
Способ Лихтенштейна (ненатяжной)
Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт » лечения
пахо-вых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика
встав-ляется полипропиленовая сетка размером примерно 6х12
см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой
связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для
прохождения семенного канатика, потом сшивается снова.
Вверху пришивает-ся к внутренней косой и поперечной
мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии
сетка прорастает соедини-тельной тканью, и внутрибрюшинное
давление по ней распространяется равномерно.
Способ с использованием объемного протеза PHS
Для пластики задней стенки пахового канала используют
трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфас-
циального лоскутов, а также специального коннектора.
Способ Бассини
Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К пахо-
вой связке подшивают нижние свободные края внутренней ко-
сой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей
рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в
медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широ-ких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способы пластики при бедренных грыжах Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.
Способ Бассини
Оперативный доступ – со стороны бедра.
Производят пластику внутреннего кольца бедренного
ка-нала путем подшивания паховой связки к гребенчатой
связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо.
Второй ряд швов накладывают на полулунный край
подкожной щели и гребенчатую фасцию.
Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.
Способ Руджи
Оперативный доступ – через паховый канал,
вскрывая его переднюю и заднюю стенки.
Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку
и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой
связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал
восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а
затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Недостатки: те же, что и при способе Бассини.
Способ Парлавеччио
Операция проводится аналогично способу Руджи. Отличается тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной
мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж. На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к
выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.
Операции при пупочных грыжах и грыжах белой
линии живота
Способ Лексера
Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах:
полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое
выпячивание снизу;
выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с
пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают
е и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость); прошивание шейки мешка нитью, перевязка и
отсечение мешка; закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного
пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз во-
круг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают);наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.
Способ Сапежко
Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии
живота: разрез кожи по срединной линии живота; отсепаровка
кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот; выделение
грыжевого мешка; рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по
белой линии живота; обработка и удаление грыжевого мешка; подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны; фиксация свободного левого края
апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (этим
достигается апоневротическое удвоение брюшной
стенки в продольном направлении).
Способ Мейо
овальный разрез кожи и подкожной клетчатки;
отсепаровка кожи с пупком; обнажение грыжевых
ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении; обработка и удаление
грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом; подтягивание нижнего края апоневроза под
верхний П- образными швами; подшивание верхнего лоскута к
нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).
Операции при врожденной паховой грыже
Суть операции при врожденных паховых грыжах
состоит не в удалении мешка, а в закрытии сообщения его с
брюшной полостью.
Этапы оперативного лечения врожденной паховой
грыжи: обезболевание (общий наркоз); оперативный доступ к грыжевому мешку;
обнажение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки; вскрытие мешка в области шейки и вправление его содержимого; обработка шейки грыжевого мешка (прошивается
внутренним кисетным швом); рассечение грыжевого мешка до дна, его
выворачивание и сшивание позади яичка (профилактика водянки – операция Винкельмана);
пластика грыжевых ворот, как при обычной косой грыже.
Операции при грыжах пупочного канатика
Дети с врожденной грыжей пупочного канатика подлежат срочному оперативному лечению в течение первых суток после рождения. Задержка с операцией ведет к
инфицированию оболочек, покрывающих грыжевое
выпячивание, их расплавлению и развитию перитонита.
Операцию можно выполнять одномоментно (при небольших
и средних грыжах до 5- 8 см в диаметре) с восстановлением
анатомической целостности передней брюшной стенки и двух-
моментно (при больших грыжах и несоответствии размеров