Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Целью медицины является восстановление, сохранение и укрепление здоровья людей. Эта цель достигается двумя методами: первый - лечение заболевания людей, второй - предупреждение болезней и преждевременного
изнашивания организма, т.е. профилактика. Соответственно этому форми ровались два направления в медицине: лечебное и профилактическое.
Родоначальницей лечебного направления является терапия, профилактического - гигиена. Слово "гигиена" происходит от имени древнегречес кой богини здоровья Гигиеи - дочери бога врачевания Эскулапа. Гигиена - это наука о здоровье людей.
Кроме термина "гигиена", означающего "в цветущем здоровье", су ществует термин "санитария" (происходящий от латинского слова Sanitas здоровье, которым обозначают практическую часть гигиены). В настоящее время как терапия, так и гигиена разделились на ряд лечебных (терапия) и профилактических (гигиена) научных дисциплин и областей практической деятельности, объединенных общей целью, но с различными методами ее достижения.
В состав профилактического направления входят общая гигиена, со циальная гигиена, коммунальная гигиена, гигиена труда, гигиена пита ния, радиационная гигиена, военно-морская гигиена, гигиена физкультуры и спорта, санитарная токсикология, санитарная микробиология, паразито логия и, наконец, весьма важная профилактическая дисциплина - эпидеми ология инфекционных болезней.
Таким образом, современная гигиена представляет собой целое нап равление в медицине. Она включает ряд профилактических научных дисцип лин и областей практической деятельности врачей. Как и вся медицина, гигиена покоится на теоретическом фундаменте философии, точных (физи ка, химия, математика) и общебиологических (общая биология, нормальная и патологическая физиология) наук.
Цель гигиены как науки - охрана и укрепление общественного и лич ного здоровья путем оздоровления природной и социальной окружающей среды, слагающейся из конкретных условий труда, быта и поведения чело века. По современным представлениям (Устав Всемирной организации здра воохранения), здоровье означает не только отсутствие болезней, но и максимальное физическое, психическое и социальное благополучие, позво ляющее человеку наиболее эффективно выполнять свои общественные и тру довые функции. Следовательно, здоровье человека является понятием биосоциальным при ведущей роли социального.
Предметом гигиены является изучение закономерностей взаимодейс твия факторов природной и социальной среды и организма человека, исс ледование причинно-следственных связей в системе "внешняя среда-здо ровье человека", так как большинство случаев нарушения здоровья, бо лезней и раннего старения организма является результатом взаимодейс твия человека с неблагоприятными воздействиями внешней среды.
Основными объектами исследования в гигиене выступают здоровый человек (социальная группа, популяция, население региона) и внешняя сре да. По происхождению факторы внешней среды делятся на природные, про изводственные и бытовые. По своей природе факторы внешней среды разде ляют на физические (климат, микроклимат помещений, атмосферное элект ричество, шум, вибрация, ионизирующие и неионизирующие излучения и другие), химические (химический состав атмосферного воздуха жилых и служебных помещений), биологические (микроорганизмы, растения, грибы, насекомые, животные и продукты их жизнедеятельности) и социально-быто вые (условия размещения, отдыха людей, питание, водоснабжение).
Метод гигиены отличается специфической профилактической направ ленностью, заключающейся в предупреждении или ослаблении действия вредных факторов и использовании полезных факторов природной и соци альной среды для достижения цели - сохранения и укреплении обществен ного здоровья.
Специфичность метода гигиены заключается не только в его направ ленности на устранение негативного влияния среды на человека, но и в способе реализации этой направленности: не путем непосредственного воздействия на человека (лечение), а через регламентацию комплекса на учно обоснованных юридических, административных, технических, хозяйс твенных и других мероприятий.
В гигиене применяются следующие конкретные методы исследования.
1. Метод гигиенического обследования объекта, в котором живут или
работают люди. Этот метод заключается в натурном исследовании условий труда, быта и отдыха, в сравнении выявленных условий с гигиеническими нормативами и в выработке рекомендаций по устранению выявленных сани тарных нарушений.
2. Инструментально-лабораторный метод, сыгравший большую роль в превращении гигиены в научную дисциплину. При этом используется значи тельное число частных методик для исследования физических, химических, биологических факторов окружающей среды, а также функциональных сдвигов, дающих представление о влиянии этих факторов на организм.
3. Санитарно-статистический метод, позволяющий оценить уровень общественного здоровья в том или ином коллективе, группе населения в связи с воздействием факторов природной и социальной среды по трем ос новным группам показателей:
- санитарно-демографические показатели, характеризующие воспроиз водство населения (рождаемость, смертность, причины смерти, средняя продолжительность жизни, конечные результаты воспроизводства);
- показатели заболеваемости и трудопотерь (первичная обращае мость, госпитализация, трудопотери);
- показатели физического развития (рост, масса тела, функциональ ные показатели).
4. Экспериментальный метод, используемый в научных исследованиях в интересах гигиенического нормирования, включающий в себя лаборатор ные и натурные исследования.
Суммируя сказанное, современную гигиену можно определить как комплекс медицинских профилактических научных дисциплин и областей практической деятельности врачей, имеющих целью сохранение и укрепле ние здоровья людей методом предупреждения болезней и преждевременного старения организма.
Науки принято делить по отношению к практике на фундаментальные и прикладные. Слово "фундаментальный" от латинского Fundamentus - осно ва) имеет два значения: основной, главный и основательный, глубокий. Словарь Вебстера в качестве возможных значений этого слова приводит: "лежащая в основе чего-то теория или принцип" и "нечто основополагаю щее для НТП".
Касаясь фундаментальных наук, БСЭ определяет их задачи как позна ние законов, управляющих поведением и взаимодействием базисных струк тур природы, общества и мышления. При этом подчеркивается, что эти за коны исследуются в чистом виде, безотносительно к их возможному ис пользованию. А непосредственной задачей прикладных наук является при менение результатов фундаментальных наук для решения конкретных соци ально-практических проблем. Для таких наук критерием успеха служит ме ра удовлетворения социального заказа.
Имея в виду сказанное, можно квалифицировать гигиеническую науку как равнозначную фундаментальную и прикладную, поскольку, признанная обосновывать здоровые условия жизни, труда и быта, она является научной основой для санитарной практики, а разрабатываемые ее научные ре комендации имеют непосредственное практическое внедрение.
Впервые фундаментальная профилактическая наука с многовековой ис торией, предметом изучения которой является система "Здоровый человек - окружающая среда", сформулировала свои законы.
Итак, первый закон гигиены определяет, что нарушение здоровья лю дей, вызванное физическими, химическими, биологическими или социаль но-бытовыми факторами, может возникнуть только при наличии трех усло вий: источника вредности (опасности) среды, механизма его передачи и восприимчивости организма.
Второй закон гигиены отражает негативное экологическое влияние на окружающую среду человеческой деятельности, что происходит независимо от его воли и сознания. Без учета соответствующих санитарно-гигиени ческих требований происходит прогрессивное загрязнение окружающей сре ды и биосферы в целом.
Третий закон гигиены – закон отрицательного влияния на окружающую среду экстремальных природных явлений (вулканическая деятельность, ге охимические аномалии, вспышки на Солнце, землетрясения, циклоническая и антициклоническая деятельность и т.д.).
Четвертый закон гигиены устанавливает положительное влияние на окружающую среду человеческого общества. Его соблюдение при внедрении экологически чистых технологий способствует приумножению условий, ко торые улучшают качество жизни людей.
Пятый закон гигиены характеризует отрицательное воздействие заг рязненной среды на здоровье человека. Действие этого закона находится в определенной зависимости от конкретного проявления требований второ го и третьего законов. Так, в результате длительного загрязнения при неумелом землепользовании некоторых агроценозов в Гомельской области пестицидами и нитратами в сочетании с высоким радиоактивным фоном и содержанием полиметаллов в почвах региона создались условия для воз никновения ксенобиотического синдрома среди беременных женщин и ново рожденных, проявляющегося анемией, гипоксией, желтухой и микросимптомами поражения центральной нервной системы.
Шестой закон гигиены – положительное влияние природной среды на здоровье человека, которое необходимо не ограничивать, а только усили вать (экологически чистая и доброкачественная пища, питьевая вода, ат мосферный воздух, естественная инсоляция, УФ-излучение Солнца и т.д.). Таковы научные основы гигиены, ее 6 законов.
Разделами гигиенической науки являются гигиена труда, коммуналь ная гигиена, гигиена детей и подростков, гигиена питания, радиационная гигиена, военная гигиена применительно к изучаемым объектам: промыш ленным предприятиям, населенным местам, детским и школьным учреждени ям, объектам общественного питания и предприятиям пищевой промышлен ности, объектам военной техники.
Врачи-гигиенисты ведут текущий и предупредительный санитарно-ги гиенический контроль за состоянием окружающей среды, условиями жизни и труда населения.
Практическое претворение в жизнь нормативов и рекомендаций, раз работанных гигиенической наукой, осуществляется в виде санитарных ме роприятий. Например, гигиенические нормативы микроклимата, ПДК пыли и токсических веществ в воздухе, герметизация оборудования, создания вентиляции в цехах, применения рабочими индивидуальных средств защиты и т.д. Гигиенические нормативы водопотребления и качества воды требуют проведения ряда санитарных мероприятий по выбору места забора воды из водоисточника, систем очистки и обеззараживания воды, разработки мето дов контроля за эффективностью обработки воды и др. За всеми этими ме роприятиями ведется санитарный надзор.
Начиная с глубокой древности гигиена обладала монополией на изу чение факторов внешней среды и их влияния на здоровье людей. Еще древ ние греки наделили мифического обожествленного врача Асклепия (Эскула па) двумя дочерьми - Панакией и Гигиеей. Первой была отведена роль ле чения больных людей, второй - профилактики болезней у здоровых путем устранения вредных факторов среды обитания, использования полезных и формирования на этой основе здорового образа жизни. Это формирование покоилось вначале на эмпирических наблюдениях за результатами взаимо действия людей с окружающей природной и социальной средой и выражалось в виде обычаев, законов и религиозных правил. Позднее они суммирова лись в первых научных трудах, принадлежащих знаменитому врачу древнос ти Гиппократу (460-377г. до н.э.), таких как <<О воде, воздухе и мест ностях>>, где он писал, что болезнь есть результат жизни, противореча щей природе, поэтому врач, чтобы выполнить свои обязанности, должен тщательно наблюдать, как человек относится к пище, питью и всему, что его окружает. С IX века, в Италии (Салерно) существовал университете, в котором идеи Гиппократа и римского врача Галена получили широкое развитие. На Востоке выдающуюся роль в развитии медицины и изучении влияния внешней среды на здоровье сыграл знаменитый ученый Абу-Али ибн-Сина, известный в Европе под именем Авиценны. Он разработал многие гигиенические правила об устройстве и содержании жилищ, одежды, пра вильном питании, уходе за детьми и т.п. Он впервые указал на возмож ность распространения болезней через почву и воду. XV и XVI вв. озна меновались зарождением капиталистического способа производства, что повлекло за собой развитие наук и искусства, в том числе и современно го естествознания.
Медицина вообще, и гигиена в частности, преодолевая религиозные, схоластические представления о причинах болезни становится на естест веннонаучный путь развития. Внешняя среда и условия жизни людей приз наются ведущими в возникновении и развитии болезней. Врач и астроном Фракастро сообщает наблюдения над путями распространения инфекций и пишет трактат "О заразных болезнях" (1546), а врач Раммацини - "Трак тат о болезнях, обусловленных профессиями людей" (1700).
Дальнейший прогресс науки, общественной жизни и культуры выдвинул новые задачи перед гигиенической наукой и практикой. Для их решения потребовались научнообоснованные положения, базирующиеся на точных исследованиях факторов внешней среды и эксперименте. Первыми крупными сочинениями, отвечающими этим требованиям, были руководство по гигиене Мишеля Леви, вышедшее в 1844 г. в Париже, и руководство по эксперимен тальной гигиене английского врача Паркса, опубликованное в 1854 г. в Лондоне. Дальнейшее развитие экспериментальное направление получило в трудах и практической деятельности выдающегося ученого-гигиениста Мак са Петтенкофера (1818-1901гг.) и созданной им школы гигиенистов.
В России, как и в других странах, зачатки эмпирических знаний о связи между условиями жизни и здоровьем возникли очень давно - еще в Киевской и Новгородской Руси. Они нашли свое отражение в трактате о быте зажиточной русской семьи "Домострое". Позже издается ряд указов об охране внешней среды и здоровья населения, в частности, о надзоре за санитарным состоянием городов (1737), о санитарных условиях на су конных фабриках ("Регламент", 1741), об обязательном извещении в слу чае заразных болезней ("Наказ губернаторам и воеводам", 1743).
История отечественной медицины свидетельствует о глубоком понимании проблем гигиены выдающимися русскими клиницистами.
Один из основоположников русской терапевтической школы М.Я.Мудров (1776-1831), будучи профессором терапии медицинского факультета Мос ковского университета, 3 июня 1809г. произнес свою знаменитую актовую речь под названием "Слово о пользе и предметах военной гигиены, или науки сохранять здравие военнослужащих". В этой речи содержаться мыс ли, не потерявшие своего значения и сегодня. Он говорил: "в полках и наипаче во флоте гораздо легче беречь, нежели возвращать потерянное здоровье". И далее: "Полковых лекарей и дивизионных докторов должность есть не столь лечить, сколько предупреждать болезни, а тем более учить солдат беречь свое здоровье. Сытые и здоровые солдаты суть храбры, в трудах неутомимы, и, следовательно, непобедимы".
Широко известны слова Н.И.Пирогова: "Я верю в гигиену. Будущее принадлежит медицине предупредительной". С.П.Боткин как председатель Общества русских врачей считал необходимым, чтобы "глубокая идея оздо ровления все более и более популяризовалось", чтобы мысль об" ... оз доровлении, об ассенизации, канализации наших городов - этих центров и рассадников заразы - делалась все более и более возможной". Профессор терапевтической клиники Г.А.Захарьин в 1873г. в актовой речи в Мос ковском университете сказал: "Победоносно спорить с недугом масс может лишь гигиена. Понятно поэтому, что гигиенические сведения необходимее, обязательнее для каждого, чем знание болезней и их лечение". Профессор Г.А.Захарьин подчеркивал: "Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения, терапии ..., самые успехи терапии возможны лишь под условием соблюдения гигие ны".
Колыбелью первой в России кафедры гигиены явилась Медико-хирур гическая академия, где она была организована в 1871г. профессором Алексеем Петровичем Доброславиным (1842-1889). День прочтения А.П.Доб рославиным первой лекции - 19 ноября 1871г. - считается датой основа ния кафедры гигиены. Она была названа кафедрой общей, военно-сухопут ной и морской гигиены. Основоположник отечественной гигиены А.П.Доб рославин - воспитанник академии, получивший усовершенствование у зна менитых химиков Н.Н.Зимина, А.П.Бородина, А.Вюрца, Л.Пебля, у физиоло гов Н.М.Якубовича и А.Роллета, у гигиенистов М.Петтенкофера и Р.Фойта. А.П.Доброславин написал первые оригинальные учебники на русском языке, основал первый гигиенический журнал "Здоровье" и гигиеническое общест во. А.П.Доброславин обогатил гигиену ценными экспериментальными исследованиями и практическими рекомендациями в области гигиены питания, военной гигиены и в других областях гигиены.
Одним из основоположников отечественной научной гигиены по праву считается профессор Федор Федорович Эрисман (1842-1915). Швейцарец по происхождению, Ф.Ф.Эрисман наиболее плодотворно работал в Москве, где в 1882г. основал кафедру гигиены в Московском университете, в 1879-1885 гг. вместе с земскими врачами А.В.Погожевым и Е.В.Дементь евым провел обстоятельное изучение санитарного состояния фабрик и за водов в Московской губернии, результаты которого опубликованы в 10 то мах.
ф.Ф.Эрисман - также автор трехтомного "Руководства по гигиене", "Профессиональной гигиены или гигиены умственного и физического тру да". Его взгляды на сущность гигиены, изложенные во вступительной лек ции, опубликованной в "Курсе гигиены" в 1887 г., не утратили своей ак туальности и сегодня. Ф.Ф.Эрисман считал гигиену наукой об обществен ном здоровье: "Лишите гигиену ее общественного характера ..., заявите, что гигиена не есть наука об общественном здоровье, а что она должна заниматься лишь изучением частных вопросов в стенах лаборатории, - пе ред вами останется лишь признак науки, ради которой и трудиться не стоит".
Понятие "диагностика" (распознавание) обычно связывают с клини ческой, т.е. лечебной медициной. Очевидно, это понятие может быть распространено и на другие явления природы и общества, в т.ч. на фак торы окружающей среды. Это отмечал в своих трудах основоположник гиги ены в России А.П.Доброславин, который призывал врачей диагностировать "санитарные недуги" общества, формировать гигиеническое мышление, под которым он понимал умение диагностировать и устранять эти недуги. Он правомерно считал методику распознавания, изучения и оценки условий окружающей внешней среды идентичной таковой при определении и распоз навании состояний человека в процессе диагностики болезни.
Современная гигиеническая диагностика представляет собой систему мышления и действий, имеющих целью исследование состояний природной и социальной среды, здоровья человека (популяции) и установление взаи мосвязи между состоянием среды и здоровьем. Из этого следует, что ги гиеническая диагностика имеет три объекта исследования - среду, здоровье и связь между ними. В настоящее время пока наиболее изученным является первый объект - окружающая среда, хуже - второй и очень мало третий.
В методологическом и методическом отношении гигиеническая диаг ностика существенным образом отличается от диагностики клинической. Объектами гигиенической донозологической диагностики являетсяздоровый человек (популяция), среда и их взаимосвязь. Объект клиничес кой (нозологической) диагностики - больной человек и весьма фрагмен тарно, лишь в ознакомительном плане, - условия его жизни и труда. Предметом клинической диагностики является болезнь, ее тяжесть; пред метом гигиенической донозологической диагностики - здоровье, его вели чина.
Гигиеническая донозологическая диагностика может начинаться с изучения или, во всяком случае, с оценки имеющихся данных об окружаю щей человека природной и социальной среде, а затем переходить к чело веку (популяции). Клиническая диагностика начинается непосредственно с больного, у которого уже имеются и жалобы, и симптомы. Их надлежит увязать в логическую схему и сопоставить с существующей в учебниках, руководствах и сложившейся в результате опыта моделью болезни. Знание среды здесь играет второстепенную роль, оно непосредственно для диаг ностики почти не нужно, ибо результат действия среды налицо, причем в манифестной форме.
Конечной целью гигиенической донозологической диагностики являет ся установление уровня, величины здоровья, клинической - определение болезни и ее тяжести. Из этого следует, что при осуществлении гигиени ческой донозологической диагностики в первую очередь должно оценивать ся состояние адаптационных резервов организма, а затем уже функции и структуры, которые вообще могут быть ненарушенными, особенно структу ра. При клинической диагностике наоборот и чаще всего выявляются нару шения структуры, функции и реже - состояния адаптационных резервов.
Завершая вводную лекцию о месте и значении гигиены в системе ме дицинских наук, следует подчеркнуть, что гигиена - наука профилакти ческая. Именно в настоящее время мы находимся на том этапе развития медицинской науки, когда встает вопрос о пересмотре профилактического направления всего нашего здравоохранения и более глубокого его внедре ния в медицинскую практику. Поэтому в наши дни с особой актуальностью воспринимаются слова А.И.Нестерова: "Медицина профилактическая - это медицина этиологическая, патогенетическая и социальная в одно и тоже время; - это медицина научного и активного многостороннего воздействия как на больного человека, так и на окружающую среду".
Во всех цивилизованных странах профилактическое направление меди цины является общепризнанным и наиболее эффективным. Попытки внедрить у нас в стране систему диспансеризации населения как метод профилакти ки заметного эффекта не дали. В числе причин неудачи, наряду с отсутс твием структур и механизмов, позволяющих развивать профилактику, сле дует отметить незаинтересованность в проведении этой работы практичес ких врачей, плохую подготовку студентов в медицинских институтах по этому разделу работы.
Главной задачей профилактики в нынешних условиях следует считать не выявление ранних признаков заболеваний, а улучшение состояния здо ровья обследуемых и применение таких методов воздействия на человека, которые предотвращают возникновение и развитие заболеваний.
На первой лекции мы рассмотрели цель, предмет, объект изучения гигиены. Сегодня мы более подробно остановимся на методологических ос новах гигиены.
Под методологией следует понимать совокупность приемов иссле дования, применяемых в гигиене, а под методом - путь исследований или способ изучения познания явлений.
Методологическим базисом гигиены служат устоявшиеся позиции, ха рактеризующие взаимоотношения организма человека и окружающей среды, что предполагает обнаружение причинно-следственных закономерностей взаимосвязи между средой и здоровьем человека.
С понятием здоровья связаны представления о факторах риска - сос тояниях, способствующих возникновению и развитию заболеваний. К числу определяющих здоровье, или главных факторов риска, относят: факторы нездорового образа жизни, загрязнение внешней среды, генетический риск, дефекты, недостатки в организации здравоохранения, медицинской помощи и т.д. Факторы риска могут быть первичными или внешними: зави сящие от социально-экономических, политических, природных условий, и вторичными и внутренними: зависящие от индивидуальных особенностей ин дивидуума, характеризующихся прежде всего его генотипом, полом, воз растом, а также патологические состояния, способствующие возникновению и развитию заболеваний.
Для ситуации со здоровьем населения сегодня характерны отрица тельная тенденция увеличения количества больных и лиц с факторами рис ка, что делает особенно актуальным решение проблем первичной профилак тики и ее научной основы - санологии.
Решению проблем профилактической медицины способствует концепция факторов риска, представляющая методологическую базу для поиска отве тов на практические вопросы профилактики.
Формирование понятия "риск" связано в медицине с отражением отно сительных, вероятностных закономерностей в жизнедеятельности организма во взаимодействии с окружающим миром. Известно, что для возникновения любого события существуют свои определенные причины и условия. В зави симости от конкретного взаимодействия событие либо наступает, либо не наступает. Формирование такой совокупности причин и условий отражает действия вероятностных законов. Вероятность - это мера, которая дает количественную характеристику возможности возникновения явления или осуществления результата. Вероятность варьирует от 0, когда событие никогда не наступает в рамках определенной системы отношений, до 1, когда оно наступает неизбежно.
Для сравнения разных вероятностей возникновения какого-то состоя ния в зависимости от тех или иных условий используется метод оценки риска. В основе расчета риска лежит сопоставление шанса появления со бытия в некотором интервале времени при определенном условии с шансом его появления за этот же интервал времени при другом условии.
Значение риска обеспечивает возможность предсказания, прогнозиро вания события.
Процедура прогноза основывается на использовании факторов риска. Фактор риска - это, прежде всего признак, который настолько тесно ассо циируется с возникновением явления, что может быть использован для его предсказания. В роли фактора риска выступает как внешние условия, так и внутренние особенности организма.
Почему и с какой целью возникло понятие "фактор риска". Его фор мирование связано, прежде всего, с необходимостью предсказания. В том случае, если здравоохранение ограничивается лечением болезней и не за нимается прогнозом заболеваемости, данная категория не нужна. Действи тельно, чтобы проводить лечение, достаточно знать существующее положе ние, действующие в данное время негативные причины. Однако для дости жения ощутимого эффекта в борьбе с заболеваниями недостаточно ориенти роваться лишь на имеющуюся медицинскую ситуацию. Не менее необходимо уметь заглядывать в будущее с целью его прогнозирования и целенаправ ленной коррекции.
При этом обнаружилось одна важная в практическом плане особен ность. Выяснилось, что для составления прогноза в ряде случаев не обя зательно знать все причины явлений. Достаточно было выяснить связь между ними, доказать, что она не случайна, имеет устойчивый характер, достаточную силу и предшествует заболеванию. Более того, оказалось, что можно влиять на возникновение болезней в будущем, не имея точного теоретического описания их этиологических факторов. Нередко путем эм пирического подбора разных вариантов удавалось нащупывать такие спосо бы воздействия, которые предупреждали возникновение в будущем нежела тельных явлений. Отправными ориентирами поиска при этом и его текущими вехами служили те же факторы риска. Практика выступала впереди теории, стимулируя ее развитие, в то же время обеспечивая решение собственных задач эмпирическими методами. Классическим примером служит предупреж дение в прошлом веке распространения холеры в Лондоне задолго до отк рытия ее вибриона. Это было сделано на основании наблюдений И.Сноу, показавших необходимость изоляции одного из городских источников во доснабжения. В этом случае употребление воды из данного источника яв лялось фактором риска распространения холеры, поскольку ассоциирова лось с заболеванием настолько, что могло использоваться как индикатор для его прогнозирования и как ориентир, намечающий путь профилактичес кого вмешательства. По аналогии всякое свойство, которое способно предсказывать заболевание или подсказывать способы борьбы с ним, осоз нается человеком как фактор риска.
Каким же образом происходит выделение факторов риска, установле ние их границ и количественных критериев?
Суммируя приведенные критерии можно предположить следующее крат кое определение фактора риска. Фактор риска - это признак, который са мостоятельно связан с вероятностью возникновения события настолько, что может быть использован для его прогнозирования. Фактор риска забо левания - это признак, предшествующий заболеванию, имеющий с ним са мостоятельную, устойчивую, вероятную связь, которая обладает практи ческим значением как минимум для его прогнозирования.
К сожалению, показатели здоровья, которые используются в нашем здравоохранении, в основном не включают показателей риска. Не учитыва ется распространение среди населения повышенных уровней АД, курения гиперхолестеринемии и т.п., как скажем ,это делается в ряде стран, нап ример в США.
Вместе с тем, концепция факторов риска позволила дифференцирован но подойти к оценке количества здоровья, возможности прогнозирования и предупреждения заболеваний.
Согласно международной формуле здоровья, основная часть факторов риска относится к условиям жизни, т.е. к социально-экономической сфе ре, определяющих образ жизни. К этой группе факторов риска следует от нести курение, несбалансированное питание, употребление алкоголя, ги подинамию, плохие материально-бытовые условия, употребление наркоти ков, злоупотребление лекарствами, непрочность семьи, одиночество, низ кий уровень культуры, чрезмерно высокий уровень урбанизации. Как счи тают ученые, на долю этих факторов отводится 49-53% формирующих состоя ние здоровья. Еще на 18-20% здоровье зависит от наследственности, т.е. предрасположенности к наследственным болезням. На 18-20% - от окружаю щей среды: загрязненности воздуха, почвы, воды канцерогенами и другими полютантами, резкие смены атмосферных явлений, повышенные гелиокосми ческие, магнитные и другие излучения. И только на 8-10% здоровье зави сит от здравоохранения, т.е. непосредственно от деятельности медицины.
К числу этой группы факторов риска следует отнести неэффективнос ти профилактических мероприятий, низкое качество и несвоевременность медицинской помощи.
Итак, здоровье населения зависит от комплекса различных по своему характеру, направленности и силе факторов. Его изучение осложняется тем, что эти факторы взаимодействуют друг с другом, меняются во време ни, их влияние на уровни показателей здоровья далеко не одинаково в различных регионах республики.
Связь факторов риска со здоровьем человека нами будут рассматри ваться во всех разделах общей гигиены. Применительно к каждому разделу гигиены факторы могут быть общими (микробиологический в гигиене пита ния, водоснабжения и др.) или специфическими (радиационный фактор).
Основной задачей гигиенической диагностики является установление причин изменения здоровья человека (популяции) на основе определения вклада различных факторов и выявления их источников с учетом професси ональной деятельности людей в конкретных социальных и медико-географи ческих условиях. Для сохранения и укрепления здоровья населения врач осуществляет гигиеническую диагностику по следующему алгоритму:
|
Исследование неблагоприятных факторов природной и социальной среды |
Исследование состояния здоровья человека, коллективов |
|
Сбор, систематизация, хранение информации (создание банка данных) |
|
|
Выбор репрезентативных показателей, характери зующих неблагоприятные факторы и здоровье, для выбранных методов математической обработки_ |
|
|
Математико-статистическая обработка_ |
|
|
Установление ведущих неблагоприятных факторов и их долевое влияние на здоровье |
|
|
Общие и частные выводы анализа |
Таким образом, гигиеническая диагностика - многоэтапный процесс. В него входит прежде всего исследование потенциально вредных факторов и состояние здоровья людей, включая прямые и морбидные показатели. Ка чественный сбор информации требует от врача глубоких гигиенических, физиологических, клинических знаний и навыков работы с медицинской до кументацией.
Гигиена устанавливает характер действия факторов на организм че ловека, определяет границы их отрицательного и положительного влияния, то есть гигиенические нормы, а также разрабатывает предложения по уст ранению или ослаблению действия вредных и использованию полезных фак торов.
Гигиеническое нормирование является большой и сложной социаль но-биологической проблемой, обеспечивающей здоровье, работоспособностьи даже будущее существование людей. Оно осуществляется в различных от раслях гигиены (в коммунальной, военной, радиационной, гигиене питания и др.) по-разному, однако основные методологические подходы и теорети ческие принципы нормирования, являются общими.
Гигиеническое нормирование, как процесс, основано на проведении гигиенической диагностики. Ее результаты являются исходным материалом для обоснования безопасных для здоровья пределов (диапазонов) колеба ний значений факторов окружающей среды. Установление гигиенических нормативов осуществляется не произвольно, а на основе научно-доказанных причинно-следственных связей между нормированными факторами и по казателями здоровья. С учетом социальной значимости возможных последс твий, связанных с неправильным обоснованием нормативов, непременным условием объективного гигиенического нормирования является проведение эксперимента. При его планировании предусматривается исследование фак торов риска и показателей здоровья на нескольких уровнях с последующей математико-статистической обработкой и построением моделей типа "до за-эффект". Следовательно, здоровье является основным критерием пра вильности выбора норматива. При этом используется концепция пороговости действия нормируемого фактора, расчет коэффициента запаса и клини ко-статистический метод проверки гарантийности норматива (принцип об ратной связи).
Гигиеническое нормирование осуществляется в научно-исследователь ских учреждениях, способных проводить донозологическую гигиеническую диагностику с использованием современного математического аппарата. Таким образом, методологической и методической базой гигиенического нормирования является гигиеническая донозологическая диагностика, ос нованная на использовании современных методов исследования факторов окружающей среды и здоровья, а также применении адекватного математи ко-статистического аппарата.
В настоящее время основы гигиенического нормирования разработаны и сформулированы Н.Ф. Кошелевым, П.В. Рамзаевым и В.П. Михайловым в виде универсальной, то есть обеспечивающей нормирование всех факторов внешней среды (как отрицательных, так и положительных), теории гигие нического нормирования, базирующейся на пяти взаимосвязанных принципах.
К числу основных принципов гигиенического нормирования (КошелевН.Ф., 1979) относятся: гарантийность, комплексность, дифференцирован ность, социально-биологическая сбалансированность, динамичность.
Гарантийность предполагает, что гигиеническое нормирование и любая норма должны гарантировать прежде всего сохранение здоровья в са мом широком понимании этого слова, включая генетическую и репродуктивную функцию отдельной личности, а в некоторых случаях - жизни людей. Не меньший интерес для гигиены представляют положительные факторы, на личие и действие которых необходимо для существования человека, а их колебания и изменчивость являются основным условием тренировки адапта ционных механизмов, укрепления здоровья и даже совершенствования чело века как представителя биологического вида. Эти факторы также подлежат гигиеническому нормированию в связи с тем, что их полезное действие имеет нередко довольно строго очерченные границы. Таким образом, гиги еническое нормирование должно гарантировать не только сохранение здо ровья и работоспособности, но и дальнейшее их развитие и укрепление.
Вторым общим принципом гигиенического нормирования считается комплексность. Начальным этапом развития этого принципа было изучение комбинированного действия факторов одной природы, например, нескольких химических веществ. В настоящее время комплексность нормирования пред полагает учет действия на организм по возможности всех основных факто ров внешней среды, включая и социальные.
Третий принцип - дифференцированность. Гигиеническое нормирование и гигиенические нормативы должны иметь и имеют определенное социальное предназначение. В зависимости от социальной ситуации, социального зака за для одного и того же фактора могут устанавливаться несколько коли чественных значений или уровней, а именно: оптимальный, допустимый, предельно допустимый, предельно переносимый.
|
1 уровень - оптимальный, гарантирующий при воздействии отрица тельных факторов сохранение здоровья и работоспособности при неограни ченном времени действия, а при воздействии положительных - дальнейшее укрепление и развитие здоровья и работоспособности. |
|
2 - допустимый, характеризующий сохранение здоровья и работоспо собности при условии однократного, многократного или непрерывного действия отрицательных факторов в течение определенного отрезка време ни, например, рабочего дня. |
|
3 - максимально или предельно допустимый, при котором допускается некоторое снижение работоспособности и временное ухудшение состояния здоровья. |
|
4 уровень - максимальный или предельно переносимый. Это уровень, допускающий снижение работоспособности, выход из строя и ухудшение здоровья. |
|
5 уровень - уровень выживания, расчитан на применение в исключи тельных случаях военного времени. |
Принцип дифференцированности объясняет заданность уровня нормы организма, о котором говорилось выше. Конечно, если абстрагироваться от конкретных социальных ситуаций, было бы желательно, чтобы гигиени ческое нормирование и, соответственно, гигиенические нормативы во всех случаях гарантировали максимальный уровень нормы организма или макси мум здоровья. Однако социальная практика показывает, что нередко об щество не в состоянии выполнить это требование. По этой причине во всех областях гигиены действуют дифференцированные нормативы: это раз личные нормативы водоснабжения, размещения и др.
Весьма примечательно, что нарушение принципа дифференцированности в виде попыток во всех случаях обеспечивать гигиеническими нормативами максимум здоровья может привести к обратным результатам в связи с тем, что экономические затраты общества на такое обеспечение могут ослабить защиту от действия других вредных факторов или снизить экономическое благосостояние настолько, что вред для здоровья окажется больше поль зы, на которую рассчитывали при установлении таких нормативов. Здесь начинает действовать 4 принцип гигиенического нормирования - принцип социально-биологической сбалансированности, который можно представить в следующем виде: гигиеническое нормирование должно быть таким, чтобы польза для здоровья от соблюдения норматива (А) и польза от продукта производства, к которому норматив относится (В), в своей сумме макси мально превышали сумму ущерба здоровью, наносимого производством оста точной денатурализацией среды (С) и ущерба здоровью, связанного с зат ратами на соблюдение норматива, уменьшающими возможность удовлетворения других потребностей общества (Д).
(А+В) - (С+Д) = max
Другими словами, этот принцип требует разумного взвешивания поль зы и вреда и принятия норматива лишь в том случае, если первая будет больше второго. Идея этого принципа была заложена А.П. Доброславиным (1871), который писал: «Ни одна гигиеническая мера не будет приносить пользы, если она встает в противоречие с политической экономией".
Установленные нормативы не всегда являются постоянными величинами. В связи с динамикой факторов окружающей среды и показателей здо ровья населения они могут изменяться. Кроме того, современные научные исследования нередко опровергают предыдущие выводы о безопасных уров нях того или иного фактора. В качестве примера можно привести историю изменения норматива дозы облучения населения от 50 до 0,5 CЗВ в год по мере накопления знаний в области радиобиологии.
Порядок изменения норматива в указанных случаях несколько отлича ется от первичного установления допустимых пределов. Исходным материа лом, указывающим на необходимость изменения ранее утвержденной норма тивной величины, является ретроспективный анализ показателей здоровья критических (по данному фактору) профессиональных групп. При этом ведущими являются показатели, указывающие на отдаленные, ранее не ус тановленные, последствия влияния фактора. Сюда можно отнести продол жительность жизни, смертность, инвалидность, преждевременное биологи ческое старение и другие. Неблагоприятная динамика этих показателей обуславливает необходимость нового исследования с применением более современных методов, позволяющих на донозологическом уровне установить неблагоприятное воздействие факторов и спрогнозировать динамику пока зателей здоровья. По результатам вновь проведенной гигиенической диагностики уточняются нор мативы, то есть наблюдается их динамичность по мере развития гигиенической науки и возможности технических решений, позволяющие соблюсти установленные пределы факторов. При этом экономические аспекты не яв ляются определяющими. Более того, гигиеническая наука является гаран том верных (с точки зрения охраны здоровья) технических решений.
Таким образом, принцип гарантийности, комплексности и дифференци рованности, социально-биологической сбалансированности, динамичности нормирования являются общими для различных отраслей гигиены и боль шинства факторов внешней среды. Они позволяют сформулировать определе ние такого важнейшего понятия, как гигиеническая норма положительных и отрицательных факторов внешней среды.
. КОНЦЕПЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАСЕЛЕНИЯ
Профилактика - это всеобщий метод в деятельности людей, общест венности, государства, направленный на предупреждение нежелательных явлений, правонарушений, болезней, аварии, пожаров и т.п.
Профилактика болезней является составной частью охраны здоровья и достигается посредством предупреждения и установления факторов риска заболеваний, травм, отравлений и других нарушений состояния здоровья человека, а также путем повышения его устойчивости к неблагоприятному воздействию окружающей среды.
Одним из важнейших положений, требующих правильной трактовки и единого понимания, является определение понятий "охрана здоровья" и "здравоохранение", которые нередко смешиваются или одно подменяется другим. Понятие "охрана здоровья" является более широким и охватывает всю инфраструктуру, от которой зависит здоровье человека.
Совершенно очевидно, что только медицинскими мерами невозможно предупредить болезни.
Концепция представляет собой единую систему взглядов на предуп реждение заболеваний и других нарушений состояния здоровья.
В общем, виде концепция первичной профилактики заболеваний реали зуется посредством следующих положений.
На современном уровне знаний выделяют три вида профилактики: пер вичную, вторичную, и третичную. Первичная профилактика имеет своей целью предупреждение любого заболевания, травмы, отравления и других патологических состояний. Вторичная профилактика направлена на предуп реждение осложнений возникшей болезни, перехода в хроническую форму, третичная - на предупреждение инвалидизации и смертности. Последние два вида профилактики относятся к сфере деятельности лечебно-профилак тического направления медицины; нередко их не разделяют, а оба вида именуют вторичной профилактикой.
Профилактические меры предпринимаются на различных уровнях: инди видуальном (личностном), общественном (семья, трудовой коллектив, ве домство и т.д.), государственном (республиканском), межгосударственном (в регионе государств или в мировом масштабе).
В предупреждении возникновения заболеваний - первичной профилак тике - главенствующая роль принадлежит социально-экономическим мерам: условия труда, быта, отдыха, обеспечению населения продуктами питания и водой, состоянию окружающей среды и другим. Медицинские меры предпо лагают проведение гигиенического воспитания, санитарно-эпидемиологи ческого надзора, иммунизации и других противоэпидемических мероприя тий. Большое значение в профилактике заболеваний имеют индивидуальные меры профилактики - здоровый образ жизни человека складывающийся из правильного режима труда и отдыха, физической активности, рационально го питания, отказа от вредных привычек.
Структура профилактики определяет функции системы, которые заклю чаются в решении следующих задач.
1. Изучение и оценка:
а) уровня здоровья и физического развития населения.
б) уровня и структуры заболеваемости, травматизма и несчастных случаев, трудопотерь, инвалидности, смертности.
в) влияние на здоровье условий труда, быта, факторов окружающейсреды.
2. Разработка принципов, критериев, норм и правил здорового обра за жизни, безопасных условий труда, быта, отдыха, коммунальной и лич ной гигиены.
3. Санитарно-эпидемиологический надзор за окружающей природной, производственной, медико-социальной средой, условиями быта и отдыха.
4. Обучение и воспитание медицинских кадров в направлении гигие
нического образа мышления.
5. Гигиеническое воспитание, обучение и просвещение населения.
Структура первично-профилактической деятельности предполагает вы сокий уровень профессиональной подготовки врачебного состава по вопро сам профилактического направления медицины. При этом сама концепция выступает интегрирующим фактором в процессе обучения.
До недавнего времени основной задачей гигиены являлось изучение факторов окружающей среды, влияющих на состояние здоровья населения с последующим устранением, либо уменьшением их негативного действия. В настоящее время перед профилактическим направлением медицины встала проблема оценки и прогнозирования состояния здоровья населения при воздействии факторов окружающей среды. Таким образом, возрастает зна чение исследования донозологического состояния здоровья практически здоровых людей в условиях их взаимодействия со средой обитания. Пер востепенное значение приобретает не излечение болезни или улучшение плохого состояния здоровья, а сохранение и укрепление его. Методологи ческой основой решения этой задачи является как вы убедились концепция факторов риска, на базе которой должна быть организована первичная профилактика.
В лекции будут рассмотрены следующие вопросы:
1. Стадии формирования лучевого повреждения.
2. Взаимодействие ионизирующих излучений с веществом.
3. Прямое и косвенное действие ионизирующих излучений. Радиолиз воды. Кислородный эффект.
4. Действие ионизирующих излучений на биологические макромолекулы.
5. Реакция клеток на облучение.
Ионизирующие излучения получили своё название благодаря способ ности вызывать ионизацию атомов и молекул облучаемого объекта.
Принципиальной особенностью действия ионизирующих излучений, в отличие от других повреждающих факторов внешней среды, является спо собность проникать в биологические ткани, клетки, субклеточные струк туры и повреждать их, вызывая одномоментную ионизацию атомов и молекул за счёт физических взаимодействий и радиационно-химических реакций. Причём биологическое действие ионизирующих излучений нельзя рассматри вать как элементарный акт. В его формировании выделяют несколько сле дующих друг за другом стадий.
Стадии формирования лучевого повреждения.
1. Физическая (10^-16 с)
Поглощение энергии ИИ облучаемой средой с возбуждением и иониза цией её молекул.
2. Физико-химическая (10^-6 с)
Возникновение активных в химическом отношении свободных радика лов, которые взаимодействуют между собой и с органическими молекулами клетки.
3. Химическая (неск. секунд )
Появление биохимических повреждений биологически важных макромо лекул (белки, нуклеиновые кислоты, липиды и т.д.).
4. Биологическая (часы-недели-годы)
Формирование повреждений на клеточном, тканевом, органном, орга низменном уровнях; формирование отдаленных последствий.
Основная часть энергии заряженных частиц и гамма-квантов, взаимо действующих с веществом, идёт на его ионизацию и возбуждение. Под ио низацией понимают отрыв электрона от атома или молекулы, в результате чего они преобразуются в положительно заряженные ионы. Если энергии излучения недостаточно для полного отрыва электрона, то происходит возбуждение, т.е. переход электрона на удалённую от ядра орбиталь. За ряженные частицы (альфа, бета) производят ионизацию непосредственно (прямо ионизирующие). Электрически нейтральное излучение (гамма, рент геновское, нейтронное) ионизирует атомы среды в результате вторичных процессов (косвенно ионизирующие).
Степень ионизации зависит от свойств излучения (энергия, заряд частиц) и от структуры облучаемого объекта и характеризуется некоторы ми параметрами.
Линейная плотность ионизации (удельная ионизация) - число пар ио нов, образованных заряженной частицей на единице длины пути в вещест ве.
Линейная передача энергии (ЛПЭ) - средняя энергия, теряемая заря женной частицей на единице длины её пути в веществе. За единицу изме рения принимают килоэлектрон-вольт на микрометр пути (кэВ/мкм). Для электрически нейтральных видов излучения ЛПЭ не применяется, но ис пользуется значение вторичных заряженных частиц, образующихся в ве ществе.
В зависимости от ЛПЭ все излучения делятся на редко- и плотноио низирующие (пограничная величина 10 кэВ/мкм). Редкоионизирующие (< 10 кэВ/мкм) - бета, гамма, рентгеновское. Плотноионизирующие (> 10 кэВ/мкм) - альфа, нейтронное.
ЛПЭ заряженных частиц возрастает со снижением их скорости, поэто му в конце пробега отдача энергии заряженной частицей максимальна.
Теперь рассмотрим особенности взаимодействия с веществом различных видов излучений.
1. Альфа-частицы обладают высокой ионизирующей способностью, об разуя несколько десятков тысяч пар ионов на единицу пробега в вещест ве.По мере продвижения в веществе вначале плотность ионизации воз растает в несколько раз (с 20 000 до 80 000 пар ионов на 1 см пути) и затем, практически при завершении пробега, резко падает (кривая Брэг га). Эту особенность взаимодействия используют при лечении опухолей, т.к.она позволяет сосредоточить значительную энергию на глубине поражённой ткани при минимальном рассеянии в здоровых тканях. Траектории альфа-частиц в веществе прямолинейны. Пробег в воздухе составляет несколько сантиметров, в жидкостях и биологических тканях - 10-100 мкм. Несмотря на небольшую глубину проникновения альфа-частиц в живую ткань, их разрушительное действие весьма значительное из-за высокой ионизирующей способности.
2. Бета-частицы обладают меньшей ионизирующей способностью по сравнению с альфа-частицами, образуют несколько десятков пар ионов на 1 см пути. Кроме ионизации, за счёт торможения электронов в веществе (особенно с большим Z) возникает тормозное рентгеновское излучение. Из-за малой массы бета-частицы при продвижении в веществе отклоняются на большие углы, поэтому траектория их очень извилиста. Проникающая способность бета-частиц в воздухе измеряется метрами, в биологической ткани составляет несколько сантиметров.
3. Гамма-излучение - одно из наиболее проникающих. Его проникаю щая способность зависит от энергии гамма-квантов и от свойств вещест ва.Ослабление гамма-излучения в веществе происходит за счёт различных эффектов взаимодействия: фотоэффект, эффект Комптона, образование пар электрон-позитрон.
При фотоэффекте вся энергия гамма-кванта передаётся электрону оболочки, при этом электрон вырывается из атома и производит в даль нейшем ионизацию.Место выбитого электрона займёт другой электрон с верхней оболочки, что сопровождается испусканием характеристического рентгеновского излучения.Фотоэффект наиболее характерен при поглощении мягкого гамма-излучения (до 0,5 Мэв) тяжёлыми элементами.
При эффекте Комптона гамма-квант передаёт часть своей энергии ор битальному электрону, выбивая его, и превращается в другой квант с меньшей энергией.Выбитый электрон производит в дальнейшем ионизацию.В дальнейшем вторичный фотон может вновь претерпевать эффект Комптона и т.д.Этот эффект наиболее вероятен при энергии гамма-квантов 0,5-1 МэВ.
Образование пары электрон-позитрон возможно только при значительной энергии гамма-кванта (>1 МэВ).Такой квант взаимодействует с атом ным ядром и в его поле преобразуется в пару частиц - электрон и позит рон.Эти частицы производят в дальнейшем ионизацию.Позитрон, встречая на своём пути электрон, соединяется с ним и превращается в 2 фотона (аннигиляция).Образующиеся фотоны поглощаются средой в результате эф фекта Комптона или фотоэффекта.
4. Нейтроны не имеют заряда, поэтому беспрепятственно проникают
внутрь атомов, взаимодействуя непосредственно с ядрами. При этом воз можны следующие эффекты: рассеяние (упругое и неупругое) и поглощение (радиационный захват).
При упругом рассеянии нейтрон передаёт ядру часть своей энергии и отклоняется от первоначального направления. Ядро, с которым взаимо действует нейтрон (ядро отдачи), начинает двигаться и ионизирует дру гие атомы и молекулы. Такой эффект наиболее характерен для быстрых нейтронов. Самый важный пример упругого рассеяния - рассеяние на ядрах водорода (протонах). При этом нейтрон передаёт протону более половины своей энергии, образуется протон отдачи. Поэтому для замедления быст рых нейтронов используют вещества, содержащие водород (вода, парафин).
При неупругом рассеянии часть кинетической энергии нейтрона тратится на возбуждение ядра отдачи, которое переходит в основное состоя ние, излучая гамма-квант.
Нейтроны могут поглощаться ядрами (радиационный захват). При этом ядро переходит в возбуждённое состояние и испускает гамма-квант или частицы (протон, нейтрон, альфа-частицу). В результате радиационного захвата многие вещества становятся радиоактивными (наведенная актив ность). этот эффект наиболее характерен для медленных нейтронов. Луч шими поглотителями являются кадмий и бор.
На этой стадии происходит образование свободных радикалов.Свобод ные радикалы - это электрически нейтральные атомы или молекулы с неспаренным электроном на внешней орбите.Они являются весьма реакцион носпособными, т.к.имеют тенденцию спаривать этот электрон с аналогич ным электроном в другом СР либо удалять его из атома путём электронно го излучения. Следовательно, СР могут быть как окислителями (акцепто рами), так и восстановителями (донорами).
В основе первичных радиационно-химических изменений на данной стадии могут лежать 2 механизма :
1) прямое действие - когда молекула претерпевает изменения не посредственно при взаимодействии с ИИ ;
2) косвенное действие - когда молекула непосредственно не погло
щает энергию от ИИ ,а получает её от других молекул.
Поскольку живая материя на 70-90% состоит из воды, то большая часть энергии излучения поглощается именно молекулами воды.
Таким образом, в основе косвенного действия лежит РАДИОЛИЗ ВОДЫ. Механизм радиолиза воды.
При воздействии ИИ в воде идут процессы ионизации и возбуждения. В результате ионизации из молекулы воды выбивается электрон и об-
разуется положительно заряженная молекула Н О : Н О --- Н О + е Образовавшийся электрон постепенно теряет свою энергию и может быть захвачен другой молекулой воды, которая превращается в отрицательно заряженную молекулу Н О . Эти молекулы не являются стабильными и рас падаются, образуя ион и свободный радикал.
Н О -- Н + ОН Н О -- Н + ОН
Кроме того, выбитый электрон может окружить себя четырьмя молеку лами воды и превратиться в гидратированный электрон е .
Возбуждённая молекула воды также нестабильна и распадается на 2 радикала : атомарный водород Н и гидроксильный радикал ОН .
Далее радикалы могут реагировать друг с другом :
Н + Н -- Н ; ОН + ОН -- Н О ; Н + ОН -- Н О
Радикалы могут вступать в реакцию с другими молекулами воды :
Н О + Н -- Н + ОН
Свободные радикалы способны вырывать атом водорода из органи ческих молекул ,превращая их в радикалы :
RН + ОН -- R + Н О RН + Н -- R + Н
Свободные радикалы реагируют также с молекулами растворённого кислорода ,в результате чего образуются перекисные радикалы ,обладаю щие высокой реакционной способностью :
- гидроперекисный радикал НО Н + О -- НО
- супероксидный радикал О О + е -- О
Какие эффекты могут вызвать продукты радиолиза воды ?
1) окислители : ОН , Н О , НО , О ;
2) восстановители : Н , е ;
3) образование радиотоксинов в результате реакции с хиноном и убихиноном ;
4) дезаминирование аминокислот.
Необходимо отметить, что в присутствии кислорода образуются до полнительные реакционноспособные радикалы, которые обладают выраженным
поражающим действием. Кроме того, молекула кислорода обладает электро ноакцепторными свойствами, активно взаимодействует с образующимися при действии излучения радикалами биологических молекул, как бы фиксирует возникшие в них потенциальные повреждения и делает их труднодоступными для репарации.
Следовательно, в присутствии кислорода отмечается усиление луче вого повреждения по сравнению с наблюдаемым в анаэробных условиях. Это явление известно в радиобиологии как КИСЛОРОДНЫЙ ЭФФЕКТ.
Количественной мерой КЭ служит коэффициент кислородного усиления. При облучении отдельных клеток он равен 3, т.е.в присутствии кислорода лучевое повреждение усиливается втрое.
Для проявления такого действия кислород должен присутствовать в клетке в момент облучения. Однако в дальнейшем кислород играет положи тельную роль: он необходим для нормальной работы системы репарации ДНК.
Таким образом, в формировании лучевого повреждения кислород ведёт себя двояко: усиливая первичные процессы лучевого повреждения, он од новременно стимулирует процессы внутриклеточного восстановления.
Кислородный эффект зависит от ЛПЭ: с увеличением ЛПЭ он уменьшается и при действии, например, альфа-излучения исчезает.
На кислородном эффекте основан метод управления тканевой радио чувствительностью, что используется в лучевой терапии опухолей.
1) оксигенорадиотерапия (оксибарорадиотерапия)
Во время сеанса лучевой терапии больной дышит чистым кислородом при нормальном или увеличенным в 2-3 р. атмосферном давлении. Напряже ние кислорода в здоровых тканях увеличивается незначительно (есть пре дел насыщения). В опухоли давление кислорода поднимается до такого же уровня, но по сравнению с исходным его содержание возрастает во много раз, значит, повышается её радиочувствительность.
2) гипооксирадиотерапия
Во время сеанса лучевой терапии больной дышит гипоксической газо вой смесью (содержание кислорода 7-10% вместо 21%). Напряжение кисло рода в здоровой ткани уменьшается, а в опухоли останется прежним. Зна чит, можно повысить дозу на опухоль.
Действие ИИ на белки.
До 20% поглощённой энергии будет локализоваться в белках.
Под действием ИИ из молекулы белка выбивается электрон.Образуется дефектный участок, лишённый электрона - "дырка".Эта "дырка" мигрирует по полипептидной цепи за счёт переброски соседних электронов до тех пор, пока не достигнет участка с повышенными электрондонорными свойствами. В этом месте возникают свободные радикалы у пептидных группировок. Такие события происходят в результате прямого действия ИИ. При косвенном действии образование свободных радикалов происходит при взаимодействии с продуктами радиолиза воды. Образование свободных радикалов влечёт за собой изменения структуры белка :
- разрыв водородных, пептидных, дисульфидных связей ;
- разрушение аминокислот в цепи ;
- образование сшивок и агрегатов ;
- нарушение вторичной и третичной структуры белка.
Такие нарушения в структуре белка приводят к нарушению всех его функций (ферментативной, гормональной, сократительной и др.). На рушение ферментативной функции - образование "бешеных ферментов".
Действие ИИ на нуклеиновые кислоты
Около 7% поглощённой дозы приходится на ядерную ДНК.
Механизм повреждения сходен с повреждением белка : выбивание электрона и образование "дырки", миграция её по полинуклеотидной цепи ( при этом пробегается несколько сотен азотистых оснований ) до участ ка с повышенными электрондонорными свойствами .Таким местом будет место локализации азотистого основания, чаще тимина или цитозина. Воз никают свободные радикалы этих оснований. Это прямое действие. При косвенном действии к образованию свободных радикалов приводит взаимо действие с продуктами радиолиза воды. Образование свободных радикалов приводит к нарушению структуры ДНК:
- однонитевые и двунитевые разрывы ;
- модификация азотистых оснований;
- образование сшивок - тиминовых димеров;
- нарушение ДНК-мембранного комплекса ;
- сшивки ДНК - ДНК ;
- сшивки ДНК с белком нуклеопротеидного комплекса.
При дозе 1 Гр в каждой клетке человека повреждается 5000 азо тистых оснований ,возникает 1000 одиночных и 10-100 двойных разрывов.
Определённое число одиночных разрывов образуется даже при малыхдозах излучения, но они не приводят к поломкам молекулы ДНК, т.к. куски повреждённой молекулы прочно удерживаются на месте водо родными связями c противоположной нитью ДНК. Репарация одиночных раз рывов идёт быстро и эффективно - эксцизионная репарация:
- фермент эндонуклеаза узнаёт повреждённый участок и производит "разрез";
- фермент экзонуклеаза вырезает повреждённый участок (иногда и прилегающие);
- ДНК-полимераза застраивает дефект новыми нуклеотидами с исполь зованием неповреждённой нити в качестве матрицы;
- лигазы соединяют новый сегмент с интактными участками.
Большинство одиночных разрывов репарируются даже в летально облу чённых клетках. Поэтому одиночные разрывы не являются причиной, опре деляющей гибель клетки. Однако нерепарированные одиночные разрывы мо гут в последующем привести к образованию двойных разрывов.
Двойные разрывы могут возникнуть в результате единичного акта ио низации либо при совпадении одиночных разрывов на комплементарных ни тях.Двойные разрывы опасны для клетки ,т.к. они практически не репари руются и служат непосредственной причиной возникновения хромосомных аберраций.Основными видами хромосомных аберраций являются:
- фрагментация хромосом;
- образование хромосомных мостов ,дицентриков ,кольцевыххромосом;
- появление внутри- и межхромосомных обменов.
Часть аберраций (например, мосты) механически препятствуют деле нию клетки. Появление обменов, ацентрических фрагментов приводит к не равномерному разделению хромосом и утрате генетического материала, а это вызывает гибель клеток из-за недостатка метаболитов, синтез кото рых кодировался утраченной частью ДНК.
Действие ИИ на липиды
Под влиянием облучения происходит образование свободных радикалов ненасыщенных жирных кислот, которые при взаимодействии с кислородом образуют перекисные радикалы, а они, в свою очередь, реагируют с на тивными жирными кислотами. Это процесс перекисного окисления липидов. Т.к. липиды - основа биомембран, то это повлечёт за собой изменение их свойств.А поскольку клетка представляет собой систему взаи мосвязанных мембран и многие процессы клеточного метаболизма проходят именно на мембранах, то в клетке нарушаются биохимические процессы.Вы ражено нарушение энергетического обмена, что связано с повреждением митохондрий.
Нарушение целости наружной мембраны клетки приводит к сдвигу ион ного баланса клетки из-за выравнивания концентраций натрия и калия.
Действие на углеводы
Под действием ИИ происходит отрыв атома водорода от кольца, обра зуются свободные радикалы, а затем перекиси.
Из продукта распада углеводов - глицеринового альдегида - синте зируется метилглиоксаль - вещество, ингибирующее синтез ДНК, белка, подавляющее деление клеток.
Чувствительна к облучению гиалуроновая кислота, являющаяся составным элементом соединительной ткани.
Возможны три типа реакций:
1) радиационный блок митозов;
2) митотическая (репродуктивная) гибель клетки;
3) интерфазная гибель клетки.
Наиболее универсальной реакцией клетки на воздействие ИИ является временная задержка деления или РАДИАЦИОННЫЙ БЛОК МИТОЗОВ.Длительность его зависит от дозы: на 1 Гр дозы задержка на 1 час. Проявляется этот эффект независимо от того, выживет ли клетка в дальнейшем.Причём с увеличением дозы облучения увеличивается не число реагирующих клеток, а время задержки деления каждой облучённой клетки. Эта реакция имеет огромное приспособительное значение :увеличивается длительность интер фазы, оттягивается вступление клетки в митоз, создаются благоприятные условия для нормальной работы системы репарации ДНК.
При больших дозах, чем необходимы только для радиационного блока митозов, развивается МИТОТИЧЕСКАЯ ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ. Это полная потеря клеткой способности к размножению. Это не относится к клеткам, не де лящимся или делящимся редко. В клетке не выражены дегенеративные про цессы.
Варианты митотической гибели:
1) клетка гибнет в процессе одного из первых четырёх пострадиаци онных митозов (показателем выживаемости клетки является её способностьпроходить 5 и более делений);
2) облучённые клетки после первого пострадиационного митоза фор мируют так называемые "гигантские" клетки (чаще в результате слияния "дочерних" клеток), такие клетки способны делиться не более 2-3 раз, после чего погибают.
Основная причина митотической гибели клетки - повреждение хромо сомного аппарата клетки, приводящее к дефициту синтеза ДНК.
ИНТЕРФАЗНАЯ ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ наступает до вступления клетки в ми-
тоз. Для большинства соматических клеток человека она регистрируется после облучения в дозах в десятки и сотни Гр. Лимфоциты (радиочувстви тельные клетки) гибнут по этому механизму даже при небольших дозах. В клетке наблюдаются различные дегенеративные процессы вплоть до её лизиса.
Механизм интерфазной гибели следующий.За счёт разрывов в молекуле ДНК нарушается структура хроматина.В мембранах идёт процесс ПОЛ.Изме нения ДНК-мембранного комплекса вызывают остановку синтеза ДНК.Повреж дение мембраны лизосом приводит к выходу из них ферментов - протеаз и ДНК-аз.Эти ферменты разрушают ДНК ,что ведёт к пикнозу ядра.Поврежде ние мембран митохондрий ведёт к выходу из них кальция ,который активи рует протеазы.В итоге клетка лизируется.
Рассматривая во вступительной лекции проблему определения гигие ны, мы пришли к выводу, что гигиена является наукой о здоровье здоро вого человека, о способах его укрепления и приумножения.
Такая дефиниция консолидируется с определением гигиены Мишеля Ле ви - "Гигиена есть клиника здорового человека". Отсюда можно сделать вывод, что способы и методические подходы к решению проблемы сохране ния здоровья в клинике и в гигиене аналогичны. И там, и здесь врач должен провести исследования, обдумать и обсудить его результаты и сделать медицинское предписание. Как известно, этот процесс обознача ется термином "диагностика". Таким образом, гигиеническая диагностика представляет собой систему мышления и действий, имеющих целью исследо вание состояния природной и социальной среды, здоровья человека и ус тановление зависимостей между состоянием среды и здоровьем. Вот и нач нем с изучения факторов природной среды.
Тесно соприкасаясь с воздушной средой, организм человека подвер гается воздействию и ее физических факторов. На него оказывают влияние солнечная радиация, температура, влажность и скорость движения возду ха, барометрическое давление, атмосферное электричество, акустическое состояние воздушной среды и др.
Под физическим факторами обычно понимают свойства воздушной (ра бочей для закрытых помещений) среды как физической системы, с ее сос тоянием и происходящими в ней процессами.
Следовательно, важнейшей задачей гигиены является научное обосно вание мероприятий по оптимизации воздушной среды в населенных местах и закрытых помещениях, а также предупреждение ее неблагоприятного воз действия.
. Классификация физических факторов среды.
Для гигиены воздушной среды представляется оправданным традицион ное деление физических факторов на три основные группы: микроклимати ческие, механо-акустические и электромагнитные (табл.)
Микроклимат, т.е. режим метеорологических элементов внутри закры тых помещений, определяется рядом характеристик состояния воздуха объ екта - его температурой, влажностью, скоростью движения и давлением; кроме того, для формирования микроклимата имеет значение температура отражающих поверхностей и интенсивность тепловыделения с этих поверх ностей. К микроклиматическим показателям относят и расчетные функции основных его элементов (например, среднюю радиационную температуру, эффективную температуру, результирующую температуру и др.).
В группу механоакустических факторов включают основные разновид ности акустического шума (постоянный, прерывистый и импульсный), пере пады атмосферного давления и генерированные акустические импульсы, вибрации и ударные ускорения.
К электромагнитным факторам относят освещение, ультрафиолетовое излучение, неионизирующие излучения (сверхвысокочастотное, ультравысо кочастотное, высокочастотное, а также очень низкочастотное, сверхниз кочастотное и лазерное излучение), электростатическое и магнитостати ческое поля, аэроиозацию и ионизирующую радиацию.
Физические факторы как компоненты окружающей среды, обеспечивающие жизнедеятельность человека.
Подобно фармакологическим препаратам, которые в зависимости от дозировки могут оказать терапевтическое или токсическое действие, большинство физических факторов среды при достижении известного уровня неблагоприятно влияют на организм человека. Однако определенная интен сивность тех или иных факторов как компонентов окружающей среды явля ется необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности человека. Наиболее ярким свидетельством этого являются микроклиматическиефакторы. Величины каждого из составных элементов микроклимата по их действию на организм взаимосвязаны и взаимообусловлены.
Физическое состояние атмосферного воздуха характеризует метеоро логические факторы, к которым относятся лучистое тепло, температура, влажность и скорость движения воздуха, барометрическое (атмосферное) давление, а также ионизация воздуха и атмосферное электричество. На организм человека воздействует комплекс метеорологических факторов со вокупность которых составляет климат и погоду.
Гигиеническая оценка метеорологических факторов строится на учете не только их комплексного воздействия на организм человека, но и влия ния каждого в отдельности. Например, снижение атмосферного давления на 10 - 12 мм рт. ст. приводит к повышению потребления кислорода за счет функции дыхания и кровообращения. Повышение содержания отрицательных аэроионов обусловливает повышение процента использования кислорода вдыхаемого воздуха и основного обмена. Наиболее важными метеорологи ческими факторами являются солнечная радиация, как главный климато-об разующий элемент, и температура воздуха, в первую очередь определяющая тепловое состояние организма человека.
Солнечная радиация.
Источником энергии, тепла и света на земном шаре является Солнце. Солнечная энергия нагревает поверхность Земли, вызывает испарение вла ги, образование воздушных течений и связанные с этими явлениями изме нения погоды и климата в данной местности.
Лучистая энергия Солнца, поверхность которого имеет температуру
6000 5О 0 С, представляет собой электромагнитные колебания, распространяю щиеся со скоростью 3.10 58 0 м/с.
Солнечный свет имеет три поддиапазона: ультрафиолетовые лучи (10-400 нм), видимый свет (400-760 нм) и инфракрасные лучи (760-3400 нм), доля которых в общей солнечной радиации по суммарной энергии сос тавляет соответственно 7,46 и 47%.
Солнечный свет, являясь источником жизни на Земле, оказывает не посредственное влияние на тепловое состояние организма человека, функцию зрительного анализатора, на витаминный обмен и неспецифическую ре зистентность организма. Биологическая значимость ультрафиолетовой, инфракрасной радиации
и видимого света различная.
Ультрафиолетовая радиация. Интенсивность ультрафиолетовой радиа ции, достигающей земной поверхности, зависит от высоты стояния Солнца. Если высота солнцестояния над горизонтом менее 25 5О 0, то наиболее актив ная в биологическом отношении ультрафиолетовая радиация не достигает земной поверхности.
Наибольшее гигиеническое значение для человека имеют ультрафиолетовые лучи с длинной волны от 200 до 400 нм. По характеру биологичес кого действия их принято делить на 3 зоны: А - с длинной волны от 400 до 320 нм, В - 320-280 нм и С - 280-200 нм.
Зона А - загарная, или флюоресцентная. Ультрафиолетовые лучи этой зоны вызывают образование в коже меланина - специфического пигмента, вызывающего потемнение кожных покровов.
Зона В, или эритемная зона, ультрафиолетового излучения. Лучи этой зоны вызывают эритему кожных покровов, а также способствуют обра зованию витамина Д. Биологическая роль витамина Д, как известно, зак лючается в обеспечении всасывания кальция и фосфора в желудочно-кишеч ном тракте и депонировании фосфата кальция в костной ткани.
Зона С, или бактерицидная. Ультрафиолетовые лучи этой зоны вызы вают гибель микроорганизмов, в связи с чем используются для обеззара живания воды, воздуха и поверхности предметов. Наибольший бактерицид ный эффект отмечается при длине волны ультрафиолетовых лучей около 265 нм.
УФР области С вызывает эффект на уровне белков ядер клеток и от мечается высокий бактерицидной активностью. Радиация этого диапазона практически отсутствует в солнечных лучах, достигающих земной поверх ности, так как поглощается атмосферой. Поэтому для ее получения в ус ловиях Земли применяют искусственные источники - бактерицидные лампы. Лучи этого диапазона являются желательной "примесью" к УФК источников, предназначенных для облучения человека. Присутствие их не должно пре вышать 5% от всего потока.
Средневолновая радиация (область) взаимодействует главным образом с молекулами белков протоплазмы клеток. Считается при этом, что белки протоплазмы выполняют функцию дополнительных фильтров, защищая белки ядер клеток от повреждения. Поверхностный слой кожи характеризуется низким коэффициентом проницаемости для УФ-лучей. Тем не менее УФ-лучи зоны В способны проникать в кожу на глубину до 1 мм.
Лучи длинноволновой УФР обладают способностью наиболее глубоко проникать в ткани кожных покровов. Несмотря на это, долгое время счи талось, что лучи области А биологически неактивны и поэтому их биоло гический эффект менее изучен. В настоящее время установлено, что лучи этой части солнечного спектра в больших дозах отличаются высокой спо собностью стимулировать выработку меланина при участии меланостимули рующего гормона, оказывает тонизирующее действие на состояние ЦНС, надпочечников, ССС и т.д.
Характер реакции организма на УФР определяется также интенсив ностью воздействия и режимом облучения. Изменяя кратность, длитель ность и интенсивность лучевого воздействия можно получить противопо ложные эффекты. К особенностям биологического воздействия УФР следует отнести длительный (до 3 нед.) период последействия.
Для характеристики чувствительности кожи к УФР используется порог эритемной чувствительности или минимальная эритемная доза (МЭД). МЭД это минимальное количество УФР, вызывающей эритему. МЭД выражается в джоулях На 1м 52 0. Ее значение в зависимости от индивидуальных особеннос тей обследуемых лиц колеблется от 60 до 600 Дж/м 52 0 при воздействии УФР с длинной волны 297,6 нм. Но поскольку не всегда имеется возможность точно измерить удельную мощность отдельных монохроматических лучей ис точника, в медицинской практике величина МЭД часто выражается в мину тах. При этом учитывается, что при постоянных спектральном составе, мощность и расстоянии источника от облучаемой поверхности количество поступающей энергии пропорционально длительности облучения.
Поскольку эритема от УФР рассматривается как нежелательное явление связанное с передозировкой и разрушением структурных образований кожи, то при использовании УФР с профилактической целью рекомендуется применять субэритемные дозы.
Профилактика ультрафиолетового переоблучения обеспечивается ис пользованием рациональной одежды и светозащитных очков. Для предохра нения кожи от солнечных ожогов можно пользоваться различными мазями, простейшая из них состоит из следующей прописи: вазелин - 10,0; окись цинка - 3,0; салол - 1,0. Немаловажную роль в поддержании устойчивости организма к переоблучению ультрафиолетовыми лучами играет организация рационального питания, заключающаяся в увеличении приема белков, вита минов, минеральных веществ и полиненасыщенных жирных кислот, т.к. они усиленно расходуются в организме при синтезе меланина.
Переоблучение ультрафиолетовыми лучами может способствовать обострению ряда хронических заболеваний, в частности туберкулеза, рев матизма, нефрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно у людей средних и старших возрастных групп. Известно также, что чрезмер ное облучение лучами может провоцировать рак кожи.
Инфракрасная радиация. Инфракрасное излучение представляет собой электромагнитные колебания, оказывающие в основном тепловое действие.
Их источниками являются все тела с температурой человека в природных и производственных условиях.
Тепловой эффект инфракрасной радиации зависит от мощности и спектра (длин волн) излучения. Если местное действие лучистого тепла, имеющего мощность облучения 0,3 - 0,6 кВт/м 52 0, переносится неопределен но долгое время, то облучение мощностью 1,6 - 2,1 кВт/м 52 0, можно пере нести лишь в течение 20-30 с, а больше 3,5 кВт/м 52 0 в течение нескольких секунд.
Коротковолновая часть инфракрасной радиации (до 1400 нм) проникает на глубину тканей до 3 см и вызывает равномерное их прогревание. Длинноволновая часть инфракрасного излучения (1400-1300 нм) задержива ется в основном в верхних слоях эпидермиса и вызывает быстрое повыше ние температуры кожи и эритему. Специфической реакцией организма в от вет на инфракрасный компонент солнечной радиации является тепловой (солнечный) удар. У пострадавших отмечаются повышение температуры тела до 40-42 50 0 С, головная боль, возбуждение, в тяжелых случаях - судороги и потеря сознания. Причиной этого является накопление тепла в организме, вследствие чего происходит расстройство его функций. Тепловые удары часто заканчиваются летально.
Температура воздуха является основным метеорологическим показате лем, характеризующим тепловое состояние воздушной среды.[Температура воздуха выражается в градусах шкалы Цельсия ( 50 0С]. Температура воздуха зависит от степени нагрева солнечными лучами подстилающего слоя почвыили воды, которые передают тепло воздуху.
Минимальная температура воздуха в течение суток отмечается перед восходом солнца, а максимальная - в 13-15 ч.
Разность между наибольшей и наименьшей температурами воздуха за сутки называется суточной амплитудой. Этот показатель имеет также оп ределенное гигиеническое значение при характеристике климатогеографических районов. Так, наибольшая суточная амплитуда температуры воздуха отмечается в глубине континентов (например, в пустыне - до 60 50 0С), наи меньшая - по мере приближения к морям и океанам. Разность между температурами воздуха самого теплого и самого холодного месяцев года называется годовой амплитудой. Для человека, живущего в умеренных широтах, комфортной считается температура воздуха от 20 до 25 50 0С.
Источником образования водяных паров, определяющих влажность ат мосферного воздуха, являются реки, озера, моря и океаны, а также почваи растительный покров.
Различают влажность абсолютную (более точно - упругость водяных паров), максимальную и относительную.
Упругость водяных паров в воздухе (е) - это содержание влаги, вы раженное в единицах атмосферного давления (кПа, миллибары, мм рт. ст.), абсолютная влажность (а) - концентрация водяного пара в воздухе (г/м 53 0).
Максимальная влажность (Е) - это упругость водяных паров в состо янии насыщения ими воздуха (кПа, мб, мм рт. ст. или г/м 53 0). Температура при которой водяные пары в воздухе достигают насыщения, т.е. влажность становится максимальной и начинает конденсировать ся, называется точкой росы.
Относительная влажность (r) представляет собой отношение факти ческой упругости водяных паров в воздухе (или абсолютной влажности) к максимально возможной влажности воздуха при данной температуре и выра жается в процентах:
r=e/E*100%
Дефицит насыщения воздуха влагой (d) - это разница между макси мальной влажностью (Е) и фактической упругостью пара (е):
d = Е - е
Установлено, что при температурах 18-20 5О 0 С и скорости движения воздуха 0,1-0,3 м/с наиболее оптимальной для организма человека явля ется относительная влажность в диапазоне от 40 до 60%. При высоких значениях температуры и относительной влажности затрудняется отдача тепла за счет испарения, при этом может наступить перегревание орга низма, сопровождающееся ухудшением самочувствия и снижением работоспо собности. Сочетание высокой температуры воздуха и низкой относительной влажности вызывает сухость слизистых оболочек и появление микротрещин на кожных покровах. Сочетание низкой температуры и высокой влажности воздуха вызывает усиление теплоотдачи и тем самым способствует разви тию переохлаждения организма. Следовательно, высокую влажность воздуха при высоких и низких температурах следует расценивать как неблагопри ятных фактор окружающей среды, т.к. она способствует развитию как пе реохлаждения, так и перегревания.
Атмосферный воздух находится в состоянии постоянного движения. Причина этого явления - разное давление воздуха в различных районах суши и моря, облусловленное, в свою очередь, различием теплового ба ланса в этих регионах. Движение воздуха характеризуется скоростью (м/с) и направлением ветра, определяемым по сторонам горизонта, откуда он дует: северный (норд), южный (зюйд), восточный (ост), западный (вест). Для любого географического района характерна определенная пов торяемость ветров - роза ветров.
Гигиеническое значение движения воздуха определяется прежде всего тем, что оно усиливает эффект теплоотдачи. При высоких температурах воздуха его движение увеличивает теплоотдачу с поверхности тела и пре дупреждает тем самым перегревание организма, при низких - способствует переохлаждению организма.
. Атмосферное давление
Масса воздуха приводит давление на земную поверхность, равное на уровне моря при температуре 0 С 1,033 кг/см кв. Это давление соответс твует давлению ртутного столба высотой 760 мм и называется нормальным. В настоящее время атмосферное давление принято измерять в гектопаска лях (гПа). Следует сказать, что 760 мм рт ст равно 1000 гПа (1 мм рт ст равен 1,33 гПа). Суточные колебания атмосферного давления обычно не превышает 5-8 гПа, сезонные - не более 40 гПа и не оказывает существенного влияния на организм человека здорового. Однако пожилые и больные люди, у кото рых снижены функциональные возможности организма, в особенности стра дающие гипертонической болезнью, очень чувствительны к перепадам ат мосферного давления, что связывается с соответствующими изменениями парциального давления кислорода.
С подъемом на высоту атмосферное давление снижается в среднем на 110-120 гПа. При быстром подъеме на высоту более 2500 м возникают яв ления высотной, или горной болезни, связанные с резким понижением ат мосферного давления. Для нее характерны слабость, сонливость, головок ружение, одышка, цианоз слизистых оболочек. По мере увеличения времени пребывания на высоте и развития адаптации к пониженному парциальному давлению кислорода во вдыхаемом воздухе указанные симптомы постепенно проходят.
В воздухе всегда содержится определенное количество ионизирован ных атомов и молекул газа (аэроионы) или твердые частицы в виде тума на, дыма или пыли (аэродисперсии), заряженных положительным или отри цательным электрическим зарядом. К ионообразующим факторам относятся: космические лучи, радиоактивные вещества, ультрофиолетовая радиация, открытое пламя и нагретые поверхности (термоионизация), атмосферное электричество. Распыление воды при морских прибоях, водопадах и горных реках также сопровождается выраженной ионизацией атмосферного воздуха. Под действием всех этих факторов происходит отщепление от молекул электронов, при этом остатки молекул приобретают положительный заряд. Ионы, существующие в воздухе в виде самостоятельных остатков газовых молекул или присоединенные к группе нейтральных молекул кислорода, азота, углекислого газа, озона, называется легкими, а связанные с час тицами тумана, дыма или пыли - тяжелыми.
Из гигиенических показателей степени ионизации воздуха обычно анализируется следующие: содержание ионов разных, масса частиц, коэф фицент униполярности (соотношение числа положительных к числу отрица тельных ионов) и коэффициент загрязнения (соотношение суммарных коли честв тяжелых металлов и легких ионов одного и того же знака).
В приземном атмосферном воздухе количество легких, положительно заряженных ионов, как правило всегда больше, чем отрицательных, в свя зи с чем коэффициент униполярности достигает 1,3 тыс. пар легких ионов в 1 см куб. Воздух на морском побережье во время прибоя одержит до 5-40 тыс легких ионов в 1 см куб.
Здоровье и работоспособность человека во многом зависит от усло вий микроклимата внутренних помещений от условий микроклимата внутрен них помещений.
Под микроклиматом помещений понимается физическое состояние воз духа, являющееся совокупностью четырех элементов - температуры, влаж ности, скорости движения воздуха, лучистого тепла, определяющих тепло ощущения человека.
Элементы микроклимата могут находиться между собой в разнообраз ных сочетаниях и принципиально определяют три вида состояния человека в виде перегревания, теплового комфорта и охлаждения.
Гигиеническая оценка микроклимата по отдельным метеорологическим показателям (t, влажность, подвижность воздуха и лучистое тепло) не всегда дает полное представление о возможном тепловом воздействии ок ружающей среды на организм человека, так как они, как правило, оказы вают влияние не раздельно, а совместно. Известно также, что одинаковое субъективное восприятие окружающей среды может наблюдаться при различ ных значениях и сочетаниях параметров отдельных метеорологических по казателей. Поэтому для гигиенической оценки микроклимата, оценки физи ческих условий теплообмена и тепловой нагрузки на человека были пред ложены комплексные показатели. Теоретическое обоснование их заключает ся в разной степени уточнениях основного уравнения теплового баланса. В основном уравнении теплового баланса учтены главные факторы, оказывающие влияние на изменение содержания тепла в организме человека:
Q = M C R E
где Q - тепловая нагрузка на организм; М - метаболическое тепло, сос тавляющее 67-75% от уровня энергозатарат, С - конвекционный теплообмен организма с окружающей средой, Е - отдача тепла организма с испаряемым потом.
Следовательно, тепловая нагрузка определяется уровнем метаболиз ма, интенсивностью пототделения и метеорологическими условиями, от которых, в свою очередь, зависят характер и степень функциональных сдви гов, предпатологических и патологических изменений в организме. Тепловой комфорт организма в обычных условиях соответствует нулевому значению Q. Положительная тепловая нагрузка (+Q) ведет к развитию теплового напряжения, физиологическим пределом накопления тепла в ор ганизме является 600 кДж; отрицательная - (-Q) к переохлаждению орга низма - теплоотдача свыше 5000 кДж приводит к замерзанию организма.
В комплесных показателей оценки микроклимата учтены в той или иной мере коэффициенты основного уравнения теплового баланса (М, С, R, Е), а так же факторы, прямо или косвенно их отражающие (температура воздуха, температура влажного термометра, средняя радиационная темпе ратура, характер одежды и работы, температура кожи и др.).
В настоящее время известно более 50 показателей суммарной оценки тепловой нагрузки на организм человека. Это свидетельствует о продол жающихся поисках универсального критерия.
Комплексные показатели оценки микроклимата основаны на разработке различных номограмм, таблиц и формул, отражающих связь между комплек сом метеорологических факторов (иногда с учетом степени адаптации, одежды, тяжести работы) и физиологическими реакциями организма. Так возникли методы эффективных и результирующих температур, индексов предвидимой 4-часовой интенсивности потоотделения (ПЧП), влажной шаро вой температуры (ВШТ) - WBGT индекса и т.д.
Эффективная температура (ЭТ) учитывает температуру и влажность воздуха. В дальнейшем в этот показатель была включена скорость возду ха. Эффективная температура - это условный показатель, основанный на сравнении теплоощущения обнаженных до пояса людей или обычно одетых людей, выполняющих работу определенной степени тяжести при определен ном микроклимате с их теплоощущениями в условиях неподвижного пол ностью насыщенного водяными парами воздуха при заданной температу ре. Для условий покоя или легкой физической работы установлены линия комфорта (18,1 - 18,9 50 0ЭТ) и зона комфорта (17,2 - 21,7 50 0ЭТ), при сред ней и тяжелой работе зона комфорта снижается соответственно на 1 и 2,5 50 0ЭТ. Метод ЭТ больше всего подходит для оценки таких метеорологических условий, когда радиационное тепло не играет роли, например, в помещениях с повышенной влажностью воздуха. Основные недостатки шкалы ЭТ состоят в том, что она не учитывает радиационного тепла и физиологи ческих реакций. Кроме того, ее использование в условиях очень высоких температур и относительной влажности может привести к неправильным результатам.
Для учета радиационного компонента микроклимата было предложено заменить в шкале ЭТ температуру по сухому термометру на температуру по черному шаровому термометру. Этот показатель получил название корреги рованной эффективной температуры (КЭТ).
При установлении гигиенических нормативов микроклимата помещений исходят из того, что они должны обеспечивать тепловой комфорт для че ловека. В случае нормальных микроклиматических условий около 10 % людей ( в среднем) все-таки ощущают тепловой дискомфорт. Это объясняется ин дивидуальными различиями в интенсивности обменных процессов, толщине подкожного жирового слоя, национальными и социальными и особенностями и т.п. Микроклимат считается благоприятным, если число субъективных оценок "комфорт" или "нормально" составляет более 75%, а дискомфортных - менее 25%. Для гигиенического нормирования микроклимата помещений нужно учитывать следующее:
- условия деятельности людей ( назначение помещений );
- сезонное различие параметров микроклимата (отдельного для теп лого и холодного периодов года);
- необходимость создания узкого диапазона нормируемых параметров микроклимата.
Необходимо, кроме того, обосновать отдельные компоненты микрокли мата, создающие в совокупности у человека ощущение теплового комфорта. Под тепловым комфортом понимаются метеорологические условия среды, способствующие оптимальному уровню физиологических функций, в том чис ле и терморегуляторных, при субъективном ощущении комфорта. Как видно, главную роль при этом играет субъективный фактор.
Невозможно установить единые гигиенические нормативы показателей микроклимата различных помещений, поскольку нельзя предъявлять одина ковых гигиенических требований, например, к микроклимату жилых помеще ний.
Большинство исследователей считает, что границей ухудшения умс
твенной работоспособности является температура в помещениях 28-30 50 0С, выше которой возрастает число ошибочных реакций у операторов. Так при температуре воздуха 27-31 50 0С число ошибок при работе с азбукой Морзе увеличивается на 50%, при 36 50 0С их становится больше в шесть раз. При температуре 40 50 0С и относительной влажности 70-80% темп выполнения умс твенной работы сокращается в два раза, резко падает сосредоточенность внимания с увеличением количества ошибок в 5-6 раз, при дальнейшем повышении температуры воздуха нарушается координация движений.Физическая работоспособность в условиях высоких температур воздуха снижается позже.
Воздушная среда играет исключительную роль в профилактике донозо логических состояний и многих болезней человека.
Врач должен знать, что на здоровье человека известное влияние оказывает микроклимат помещений, который характеризуется такими пока зателями, как температура воздуха жилой среды, горизонтальная и верти кальная градиенты температур, абсолютная и относительная влажность, температура внутренней поверхности ограждающих конструкций, радиацион ная температура. Названные параметры обеспечивают тепловое состояние организма человека, влияя на многие его физиологические системы. По этой причине на основе многочисленных исследований установлены опти мальные параметры микроклиматических условий, при соблюдении которых риск возникновения заболеваний, связанных с микроклиматом, сводиться к минимуму.
Гигиена детей и подростков как научная дисциплина и практическая область здравоохранения призвана обосновывать и осуществлять профилак тические мероприятия, направленные на укрепление здоровья подрастающе го поколения. Она изучает влияние природных и социальных факторов, оценивает и прогнозирует их воздействие на растущий организм; разраба тывает гигиенические нормативы и санитарно-противоэпидемические требо вания и правила; контролирует санитарное состояние детских и подрост ковых учреждений; обосновывает оздоровительные мероприятия, направлен ные на снижение заболеваемости, совершенствование функциональных воз можностей и гармоническое развитие детей и подростков.
Выделение гигиены детей и подростков в самостоятельную гигиени ческую дисциплину и врачебную специальность обусловлено также тем, что дети и подростки составляют особый контингент населения; они находятся в своеобразных условиях воспитания и обучения, не совпадающих с усло виями профессиональной и общественной жизни взрослых. Объектом изуче ния этой дисциплины является здоровье детских и подростковых коллекти вов, длительное время находящихся в своеобразных условиях окружающей среды.
Гигиена детей и подростков сравнительно молодая профилактическая дисциплина. Самостоятельное развитие она получила только после октября 1917 года. Однако истоки ее находятся в далеком прошлом, в недрах на родной предупредительной медицины, ее советах по гигиеническому воспи танию детей. Причины болезней в то время не были известны, лечение не проводилось, или было мало эффективным. Поэтому медицинская мысль была направлена прежде всего на разработку общих рекомендаций по сохранению здоровья детей и подростков. Многовековой опыт человечества в дальней шем позволил выявить основные причины утраты здоровья и сформировать принципиальные гигиенические требования, но эти разрозненные знания не были научно обоснованы.
В середине 19 века гигиена детей и подростков получила дальнейшее развитие на основе экспериментальных исследований. Этому способствова ли научные труды А.Г.Доброславина и Ф.Ф.Эрисмана, а также их учеников и последователей - Г.В.Хлопина, В.С.Игнатьева и др. Заслуга этих уче ных в том, что они впервые применили точные методы естественных наук в гигиенических исследованиях, обосновали необходимость эксперименталь ных наблюдений.
Особо следует выделить роль работ Ф.Ф.Эрисмана, который по праву считается основоположником отечественной школьной гигиены. Раскрывая суть его научных исследований, мы должны в первую очередь подчеркнуть их социально-гигиенических аспект. Отставание в физическом развитии, высокую заболеваемость и смертность детей ученый рассматривал позиций экономического положения и социальных условий жизни рабочего класса в царской России. К теоретическим работам Ф.Эрисмана относятся исследо вания по выявлению закономерностей роста детей в зависимости от усло вий их воспитания и разработка оценочных показателей физического раз вития (индекс Эрисмана). В его работе "Влияние школ на происхождение близорукости" (1870) впервые выявлена тенденция распространения близо рукости и усиления ее степени по мере перехода учащихся из класса в класс. Вскрывая причины этого явления, Ф.Эрисман указал, что "прогрес сивная миопия есть зло, возникающее только от нецелесообразного уст ройства школ. Он разработал и обосновал целый ряд мероприятий по про филактике близорукости учащихся: гигиенические требования к освещен ности класса, размеры и конструкции школьных столов и скамеек, в част ности он предложил конструкцию парты (парта Эрисмана). Ученый высказал соображения о профилактике переутомления учащихся, о гигиенических требованиях к расписанию уроков и др. Однако в царской России не было возможностей для реализации результатов научных исследований.
Только в новых социальных условиях гигиена детей и подростков стала развиваться не только как научная дисциплина, но и как область здравоохранения. Врачебная деятельность специалистов в этой области в настоящее время основывается на санитарном законодательстве, прави тельственных актах и постановлениях, т.е. носит государственный харак тер.
Для оценки здоровья детей и подростков необходимо использовать как минимум четыре критерия, а именно: 1) наличие или отсутствие в мо мент обследования хронических заболеваний; 2) уровень достигнутого фи зического и нервно-психического развития и степень его гармоничности; 3) уровень функционирования основных систем организма; 4) степень соп ротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.
С гигиенической точки зрения наибольшего внимания заслуживает оценка состояния здоровья, основанная на совокупности всех четырех признаков.
Этим целям отвечает методика комплексной оценки и распределения детей и подростков на группы здоровья.
В соответствии с предложенной схемой дети и подростки в зависи мости от совокупности показателей здоровья подразделяются на пять групп.
_Первая группа . - это лица, у которых отсутствуют хронические забо левания, не болевшие или редко болевшие за период наблюдения и имеющие нормальное, соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие (здоровье, без отклонений).
_Вторую группу . составляют дети и подростки, не страдающие хрони ческими заболеваниями, но имеющие функциональные и морфологические отклонения, а также часто (4 раза в год и более) или длительное (более 25 дней по одному заболеванию) болеющие (здоровье с функциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью).
_Третья группа . объединяет лиц, имеющих хронические заболевания или с врожденной патологией в состоянии компенсации, с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания, без выраженного нарушения общего самочувствия (больные в состоянии компенсации).
_К четвертой группе . относятся лица с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых интеркуррентных заболеваний (больные в состоянии субкомплексации).
_В пятую группу . включают больных с тяжелыми заболеваниями в состо янии декомплексации и со значительно сниженными функциональными воз можностями (больные в состоянии декомплексации). Как правило, такие больные не посещают детские и подростковые учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охватываются.
Дети и подростки, отнесенные к разным группам здоровья, нуждаются в дифференцированном подходе при разработке комплекса лечебно-профилакти ческих мероприятий. Для лиц, входящих в первую группу здоровья организуется учебная, трудовая и спортивная деятельность без каких-ли бо ограничений в соответствии с существующими программами учебно-вос питательного процесса. Педиатр или терапевт подросткового кабинета в обычные (плановые) сроки проводит их профилактический осмотр. Врачеб ные назначения при этом состоят из обычных общеоздоровительных мероп риятий, которые оказывают тренирующее воздействие на организм.
Дети и подростки, входящие во вторую группу здоровья (иногда ее называют группой риска), требуют более пристального внимания врачей. Дело в том, что данный контингент нуждается в комплексе оздоровитель ных мероприятий, своевременное проведение которых обладает наибольшей эффективностью в предупреждении развития хронической патологии в детс ком и подростковом возрасте. Особое значение имеют гигиенические реко мендации по повышению резистентности организма неспецифическими средс твами: оптимальная двигательная активность, закаливание естественными факторами природы, рациональный режим дня, дополнительная витаминиза ция продуктов питания.
Дети и подростки, отнесенные к третьей группе, четвертой и пятой группам здоровья, находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей в соответствии с существующими методическими рекоменда циями по диспансеризации детского населения.
Больные получают необходимую лечебную и профилактическую помощь, обусловленную наличием той или иной формы патологии и снижению комп лексации. В детских и подростковых учреждениях для их создается щадя щий режим дня, удлиняется продолжительность отдыха и ночного сна, ог раничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. При необ ходимости больных хроническими заболеваниями или имеющих врожденные пороки развития направляют в специальный детские и подростковые учреж дения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание.
. Основные принципы организации медицинских осмотров детей и подростков, определение степени функциональной готовности детей к поступлению в школу
Состояние здоровья детей и подростков зависит от организации их медицинского обеспечения. Наиболее распространена такая форма, при которой лечебная помощь в основном сосредоточена в руках участкового пе диатра (в усло виях поликлиники, на дому), а профилактическая помощь (в условиях детсада, школы) возложена на врачей, работающих в детских уч реждениях.
Одним из основных звеньев в цепи различных профилактических ме роприятий является диспансерное наблюдение за состоянием здоровья дош кольников, школьников и подростков. Большой объем работы по диспансе ризации детей, посещающие дошкольные учреждения, школы, выполняется медицинским персоналом этих учреждений (врачом-педиатром и медицинской сестрой). Именно они осуществляют в основном контроль за динамикой состояния здоровья дошкольников и школьников, организуют оздоровление детей (в условиях этих учебно-воспитательных учреждений). Важным эле ментом контроля являются периодические обязательные медицинские осмот ры детских и подростковых контингентов. Результаты этих осмотров поз воляют не только оценить уровень здоровья каждого ребенка (с учетом всех критериев) и детского коллектива в целом, но и служат основой для оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных и гигиеничес ких мероприятий.
Медицинский осмотр детей в возрасте 5-6 лет имеет особое значение для подготовки ребенка к школе, так как позволяет не только своевре менно выявить отклонения в состоянии его здоровья, но и провести мак симально полное оздоровление.
Программа начального образования, применение активного метода в целом соответствует возрастным возможностям шестилетнего ребенка. В то же время некоторые первоклассники плохо адаптируются к школьным усло виям. Это происходит потому, что многие дети при совершенно нормальном интеллекте не обладают достаточной функциональной готовностью к школе. Как показали специальные исследования, "неготовыми" к школе оказыва ются дети с отставанием биологического возраста, с некоторыми заболе ваниями или функциональными отклонениями, с недостаточным развитием психофизиологических функций, наиболее связанных с учебной деятель ностью.
Большинство детей, не обладающих достаточной функциональной го товностью к школе, не справляются с требованиями учебной программы и школьного распорядка. Неготовность детей к школе неблагоприятно отра жается на их работоспособности, успеваемости и состоянии здоровья.
Так, по данным Института гигиены и профилактики заболеваний среди детей и подростков, более 50% детей, признанных при поступлении в школу не обладают "школьной" зрелостью, за время обучения в первом классе ухудшили состояние здоровья как за счет функциональных отклонений, так и за счет ухудшения течения или возникновения новых хронических забо леваний.
Поэтому возникает необходимость тщательной своевременной диагнос тики степени готовности каждого ребенка перед поступлением в школу. Такая диагностика опирается на результаты разностороннего медицинского исследования и специального исследования, определяющего уровень разви тия "школьно-необходимых" функций.
Все дети, которым по достижении декретированного возраста предс тоит поступление в школу, в сентябре-октябре года, предшествующего поступлению, проходят первое углубленное обследование. Углубленный ме дицинский осмотр (плановая диспансеризация) проводиться в детском саду или детской поликлинике педиатром, отоларингологом, офтальмологом, психоневрологом, хирургом-ортопедом, стоматологом. В те же сроки вра чом детского дошкольного учреждения или детской поликлиники проводить ся психофизиологическое обследование всех детей. Результаты первого углубленного медицинского и психофизиологического обследования детей заносят в медицинскую карту развития ребенка.
Детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, назначается комп лекс лечебных и оздоровительных мероприятий. Дошкольникам, у которых выявлено отставание в развитии школьно-необходимых функций (моторика, речь), назначается комплекс упражнений по их коррекции. Лечебные и оз доровительные мероприятия осуществляются врачами детской поликлиники. Занятия по устранению дефектов звукопроизношения проводятся врачом-ло гопедом.
Упражнения или занятия по развитию моторики (рисование, лепка, игры с мелкими конструкторами и т.д.) могут производиться воспитателя ми детского сада или родителями.
Участковый педиатр или врач дошкольного учреждения контролирует выполнение назначенных мероприятий.
Повторный медицинский осмотр детей, включающий психофизиологичес кое обследование, проводится в апреле-мае теми же специалистами, что и при первом обследовании.
При проведении повторного обследования выносится окончательное решение о готовности ребенка к школе. Не готовым к обучению считаются дети, имеющие отклонения в состоянии здоровья, отстающие в биологичес ком развитии и не достигшие школьной зрелости. Заключение о готовности к школе заносится в медицинскую карту развития ребенка. Имеются меди цинские показания к отсрочке поступления в школу детей шестилетнего возраста (Приложение N 1).
Под школьной зрелостью понимают такой уровень развития ряда физи ологических систем или даже отдельных функций, который обеспечивает выполнение учениками всех предъявленных школой требований без ущерба для здоровья и нормального развития.
Исследование у детей показателей ряда функций в сопоставлении с успеваемостью, работоспособностью, утомляемостью, учебной активностью и динамикой состояния здоровья в первом классе позволило отобрать пси хофизиологические критерии, по которым косвенно можно судить о степени функциональной готовности детей к обучению в школе.
1. Уровень биологического развития.
2. Состояние здоровья в момент осмотра.
3. Острая заболеваемость за предшествующий год.
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ)
1. Результаты выполнения теста Керна-Ирасека.
2. Качество звукопроизношения.
3. Мотометрический тест.
В понятие суточный режим входит длительность, организация и расп ределение в течение суток всех видов деятельности, отдыха и приемов пищи. Рациональный режим предполагает соответствие его содержания, ор ганизации и построения определенным гигиеническим принципам.
Каковы же эти принципы гигиенического суточного режима?
1. Строгое его выполнение, недопустимость частых изменений, пос тепенность перехода к новому режиму обучения и воспитания.
"Все знают,-писал Н.П.Павлов,-как экстренные раздражения задержи вают и расстраивают хорошо налаженную обычную деятельность и как путает ее, затрудняет изменение раз установленного порядка движений, дейс твий и целого уклада жизни".
Очень чувствительны к таким изменениям дети, и чем они младше, тем болезненнее их реакции.
. Деятельность (ее характер и длительность) должна быть посиль ной и не превышать предел работоспособности клеток коры большого мозга определяется морфологической и функциональной зрелостью нервной систе мы. Поэтому все виды деятельности и отдыха особенностей организма. Т.о. сформулированный выше гигиенический принцип определяет содержание режима и суточный бюджет времени.
Под бюджетом времени понимается суммарная продолжительность всех режимных моментов, которые можно объединить в шесть основных компонен тов режима - сон, пребывание на открытом воздухе (прогулки), учебная деятельность, игровая деятельность и отдых по собственному выбору, приемы пищи и личная гигиена. Содержание и длительность каждого из этих компонентов , а также их роль в определенные возрастные периоды закономерно изменяются, приобретая новые особенности и характерные черты.
Сон - это отдых, обеспечивающий полное функциональное восстанов ление всех физиологических систем, в первую очередь функции клеток ко ры большого мозга. Физиологическая потребность во сне детей разного возраста зависит от уровня работоспособности их нервной системы. Так, в период новорожденности длительность сна составляет около 16 1/2 ч. Такая врожденная потребность во сне объясняется тем, что даже незначи тельные по силе внимания раздражители оказываются для новорожденных сверхсильными, превышают предел работоспособности нервных клеток, вы зывая охранительное торможение. Поэтому сон - основное физиологическое состояние ребенка этого возраста. В первый месяц жизни ребенок спит беспорядочно, со второго месяца устанавливается суточный режим сна: ночной (10-11) ч. и дневной (6-6,5) ч. В течение первых трех лет жизни длительность ночного сна практически не меняется, уменьшение общей су точной продолжительности идет за счет сокращения числа периодов днев ного сна: с четырех до одного. Одноразовый дневной сон устанавливается к 1,532 годам и сохраняется в течение всего дошкольного возраста. К 7-8 годам формируется монофазный сон в ночное время. Однако следует учитывать, что в этом возрасте дети начинают обучаться в школе, попа дают в новые условия, связанные с большими умственными и физическими нагрузками. Отсюда очевидна важность для учеников 1-го класса дневного сна как одного из элементов переходного режима от дошкольного к школь ному. К 17-18 годам длительность сна приближается к нормам взрослого человека (8-8,5) ч.
В осенне-зимний период потребность во сне у подростков повышает ся, он должен длиться не менее 9 ч.
Учебные занятия постепенно заменяют все более значительную часть бюджетного времени.
В раннем возрасте (первый год и начало второго) они носят харак тер игры, очень непродолжительными (не более 10 мин) проводятся с на чало индивидуально, а затем по подгруппам. Возможность усложнить про цесс обучения появляется в дошкольном возрасте, когда повышается рабо тоспособность и выносливость центральной нервной системы детей, усили вается процесс внутреннего торможения. В режиме предусматриваются бо лее продолжительные занятия (20-30) мин, направленные на развитие ре чи, устный счет, т.е. способность оперировать отвлеченными понятиями. Большое внимание уделяется развитию двигательных навыков, поскольку в этом возрасте особенно важна потребность в движении и расс матривать ее следует как биологически закономерную реакцию, обеспечи вающую нормальное развитие организма.
Общим направлением развития детей школьного возраста является дальнейшее совершенствование регулирующей функции коры большого мозга. Морфологически наиболее зрелая нервная система приобретает и большие функциональные возможности. Они проявляются в росте работоспособности клеток коры, увеличении силы, подвижности и уравновешенности нервных процессов и совершенствовании второй сигнальной системы. Все это опре деляет способность школьника к абстрактному мышлению, необходимому для успешного освоения предусмотренных учебными программами знаний.
Уровень морфологического и функционального развития организма подростка (15-16) лет позволяет приступить к профессиональному обуче нию, формированию сложных рабочих динамических стереотипов. Закономер но увеличивающиеся функциональные возможности растущего организма все же по многим показателям уступают возможностям взрослого человека. Этим обусловлена необходимость постоянного увеличения умственных и фи зических нагрузок как по характеру, так и по длительности. Данное тре бование - одно из обязательных условий рационального учебного режима. Учебные занятия школьников и подростков состоят из уроков в школе и домашних занятий (самоподготовка). Длительность каждого урока и пере мены регламентированы Уставом средней общеобразовательной школы и одинаковы для всех возрастов. Поэтому общая продолжительность школьного учебного дня определяется числом уроков. Исследования работоспособ ности учащихся в процессе занятий выявили прямую зависимость ее дина мики от возраста и числа уроков в день. В начальных классах выраженное снижение работоспособности учащихся наблюдается после 2 ч. занятий, в старших классах и средних ОТУ - после 6-7 ч,
Длительность приготовления уроков регламентируется Уставом сред ней общеобразовательной школы и составляет в зависимости от возраста 1-4 ч. Однако следует подчеркнуть, что 4 ч. - максимальная величина. Оптимальная длительность - от 45 мин. до 3 ч.
В суточном бюджете необходимо предусмотреть достаточное время для игровой деятельности, приемов пищи, утреннего и вечернего туалета. У дошкольников игровая деятельность занимает 4,5 - 5 ч., у школьников отдых по собственному выбору 1,5 - 2 ч.
Соблюдение нормы суммарной длительности основных компонентов бюд жета времени, хотя и является обязательным условием правильно органи зованного режима, не решает полностью проблемы профилактики переутом ления. Не менее важны рациональное распределение компонентов режима в течение суток, их смена и чередование, т.е. построение (структура) ре жима. В процессе реализации этого принципа следует исходить из: а) учета биологических ритмов, свойственных организму ребенка и подрост ка; б) рационального чередования деятельности; в) использования меха низма повышения работоспособности клеток коры через систему подкорко вых образований.
Суточный биологический ритм проявляется в колебаниях - периодах улучшения и ухудшения функционального состояния организма. В дневное время функциональные исследования Н.И.Красногорского показали, что ко ра больших полушарий головного мозга детей оптимально возбудима утром и этот уровень сохраняется до полудня. Затем возбудимость постепенно снижается до минимального уровня к моменту сна, а процесс торможения соответственно нарастает.
Эти особенности необходимо учитывать при построении режима, отво дя на деятельность, предъявляющую к организму повышенные требования, часы , совпадающие с оптимальным функциональным состоянием. Обязатель ные занятия в школьных учреждениях и занятия в школе следует проводить в утренние часы, а для приготовления уроков выделить время с 16 до 18 ч., если учащиеся занимаются во 2 - ю смену, то для приготовления уро ков рекомендуются только утренние часы, занятия в школе должны заканчиваться не позже 18.30.
Рациональное чередование деятельности предполагает смену одного ее вида другим, принципиально отличающимся по характеру воздействия на организм. В этом случае каждый новый режимный момент превращается в своеобразный отдых, снимающий утомление, вызванное предшествующей дея тельностью.
Изложенные принципы суточного режима сохраняет значение и в отно шении конкретных видов деятельности отдыха, которые по содержанию , по построению и организации должны соответствовать возрастным анато-физи ологическим особенностям и возможностям детей и подростков.
Такая организация суточного режима будет способствовать успешному обучению и воспитанию детей, правильному их физическому и умственному развитию.
. Гигиена учебного процесса в общеобразовательной школе
С гигиенических позиций оптимальным является обучение, обеспечи вающее максимальный учебно-воспитательный эффект при сохранении бла гоприятной динамики работоспособности и функционирования организма учащегося.
При интенсивной или длительной умственной деятельности у школьни ков развивается утомление, а иногда и переутомление.
Профилактика переутомления включает в себя ряд мероприятий соци ально-гигиенического характера. Анализ причинно-следственных связей позволяет выделить три группы факторов, способствующих переутомлению школьников: 1) неправильная организация труда и учебного процесса в целом; 2) несоответствие учебной нагрузки возрастным и индивидуальным особенностям ребенка и подростка; 3) игнорирование гигиенических тре бований к режиму и условиям обучения.
Организацию учебного процесса необходимо строить с учетом физио логических принципов изменения работоспособности детей и подростков. Дело в том, что работоспособность организма во время учебной деятель ности закономерно изменяется. В начале работоспособность повышается (период врабатывания), затем она держится на высоком уровне (период высокой продуктивности) и постепенно снижается (период снижения работо способности или утомления). В периоде снижения работоспособности выде ляются три зоны: неполной комплексации, конечного порыва и прогрессив ного падения.
Отсюда следует, что начало урока, учебной недели, четверти или года должно быть облегченным, так как продуктивность труда школьника в этот период снижена. Повышенные требования к учащимся можно и нужно предъявлять по завершении периода врабатывания, когда работоспособ ность достигла наиболее высокого уровня. В это время рекомендуется из лагать новый и наиболее сложный учебный материал, давать контрольные работы. В середине учебной недели, четверти и года должны планировать ся наибольший объем учебной нагрузки, факультативные занятия и др. По явление начальных признаков утомления свидетельствует об окончании пе риода высокой и устойчивой работоспособности. В зоне прогрессивного падения работоспособности требовать выполнения интенсивных нагрузок недопустимо: при этом происходит истощение энергетических потенциалов организма, что может отрицательно сказываться на состоянии здоровья школьника.
Санитарные правила по устройству и содержанию общеобразовательных школ регламентируют недельную учебно-трудовую нагрузку для учащихся разных школ. На основании этих правил периодически утверждают учебные планы начальных, средних общеобразовательных школ, в которых предус матривается суммарный недельный объем учебных нагрузок. Обязательное число учебных часов в неделю в 1-х классах - 20, во 2-х - 22, в 3-4 24, в 5-8 - 30 и в 9-11-х - 31 ч.
Для школьников, желающих углубить свои знания по отдельным пред метам с помощью факультативных занятий, предусматривается дополнитель но в 7-9 классах 2 ч. и 10-11 классах 4 ч. в неделю сверх типового учебного плана.
Врачу при изучении учебно-воспитательного процесса в школе следу ет провести экспертную оценку соблюдения норм учебной нагрузки. Для этого необходимо взять недельное расписание, суммировать числа уроков за неделю по классам и сопоставить с нормой. Превышение фактической нагрузки иногда происходит за счет произвольного, вопреки учебным пла нам, завышения требований к знаниям учащихся. Ответственность за это грубейшее нарушение несет директор школы.
В нашей стране, как и во многих странах мира, установленная про должительность урока равна 45 мин. Если для учащихся средних и тем бо лее младших классов такая продолжительность урока оптимальна, то в младших классах она предельна. Научными исследованиями убедительно до казано, что для учащихся 1-х классов 45 мин. продолжительность урока чрезмерна и с гигиенической точки зрения недопустима. Продолжительность активного внимания у учащихся этого возраста не превышает 35 мин., на последних 10-15 мин. урока у них резко падает работоспособ ность и нарушается нейродинамика коры большого мозга.
Для учащихся 1-х классов гигиенисты предлагают проводить комбини рованный урок, т.е. последние 10 мин. дети находятся в классе, но учи тель использует это время для снятия утомления (чтение художественной литературы, настольные игры, разучивание комплекса физических упражне ний).
Во всех случаях учитель начальных классов на уроках обязан прово дить физкультминуты для повышения умственной работоспособности детей и снятия у них мышечного статистического напряжения.
Сдвоенные уроки запрещаются во всех классах, за исключением тех случаев, когда проводятся лабораторные и контрольные работы, уроки труда и занятия физкультурой в зимнее время при выполнении программы по лыжной подготовке.
Гигиенические требования к структуре урока едины для всех классов и сводятся к следующему: в процессе занятий должны создаваться микро паузы; учебная нагрузка постепенно увеличивается, должна достигать максимума к середине и затем снижаться к концу урока.
Данным требованиям отвечает стандартная схема, при которой урок условно делится на три части: вводную, основную и заключительную. Вводная часть отводится для организационных мероприятий и опроса, ос новная - для изложения нового материала, а заключительная - для трени ровочного воспроизводства. Структуру урока школьный врач может выявить во время хронометражных наблюдений.
Очень важен контроль за продолжительностью перемен в школе. Уста вом средней общеобразовательной школы для учащихся всех классов уста новлена 10-мин. продолжительность перемены между уроками. Большая пе ремена (после второго урока) длиться 30 мин. Вместо одной большой пе ремены допускается после 2-го и 3-го уроков устраивать две перемены по 20 мин. Перемены необходимо проводить при максимальном использовании свежего воздуха. Для учащихся (особенно начальных классов) на одной из больших перемен организуются подвижные игры.
Гигиенические требования к составлению расписания уроков в школе отводятся к обязательному учета динамики изменения физиологических функций и работоспособности учащихся на протяжении учебного дня и не дели. Сочетание видов деятельности в режиме учебного дня могут быть очень разнообразными.
Для рационального составления школьного расписания гигиенисты предлагают учитывать трудность предметов и преобладание статистическо го или динамического компонентов во время занятий.
Динамический компонент преобладает на уроках физкультуры, труда, производственной практики и пения. Это наименее утомительные уроки, и при правильной организации они снимают возникшее на предшествующих за нятиях утомление.
В качестве одного из возможных способов оценки утомления можно использовать ранговую шкалу трудностей. Согласно ее математика, иност ранный язык имеют 11 баллов, физика, химия - 9, история - 8, литерату ра - 7, география - 6 и т.д.
Наиболее трудные предметы следует включать в расписание вторыми и третьими уроками (а не первыми или последними), т.е. давать их в пери од наиболее высокой работоспособности учащихся. Не рекомендуется соче тание двух или трех трудных уроков подряд (например: физика, математи ка, иностранный язык), лучше чередовать их с менее трудными предметами (например: история, математика, география).
Рациональное чередование предметов естественно- математического и гуманитарного циклов с уроками физкультуры, труда, пения и рисования, что дает возможность учащимся переключаться с умственной деятельности на физическую. Такое переключение служит активным отдыхом и обеспечи вает высокую работоспособность как в течение учебного дня, так и в те чение всей недели.
Шкалой трудности уроков можно воспользоваться для гигиенической оценки школьного расписания. При этом подсчитывается сумма баллов по дням недели в отдельных классах. Например, в 6 "А" классе сумма баллов по ранговой шкале трудности в отдельные дни недели будут следующей: 36,38,47,40,35,32. Эти цифровые данные изображаются графически. Школь ное расписание оценивается как "нерациональное" при наибольшей сумме баллов в понедельник или субботу, а также при равномерном распределе нии нагрузки в недельном цикле.
Несколько слов относительно организации 5-дневной работы школы. Гигиенисты считают, что пятидневка в школе допустима только при сокра щении объема общей недельной нагрузки, т. е. продолжительность занятий в оставшиеся учебные дни не должна увеличиваться. Кроме того, 2-днев ный перерыв в занятиях нарушает динамический стереотип учащихся - уд линяется период врабатывания в начале недели. В связи с этим первый учебный день (понедельник) должен быть облегченным и начинаться с вводной гимнастики,которая способствует сокращению врабатывания и повы шению работоспособности учащихся на уроках.
Актуальность проблемы охраны здоровья детей и подростков возрас тает с каждым годом, так как с 1986 г. в Беларуси наблюдается снижение рождаемости, а с 1989 г. - увеличение смертности населения, вследствие чего с 1993 происходит уменьшение численности населения.С 1992 г.отме чается увеличение детской смертность. Особенностью современной патоло гии детского возраста является учащение случаев перехода острых форм в рецидивирующие и хронические.
Уже в дошкольном возрасте 15-20% детей имеют хронические заболе вания, а более 50% дошкольников - те или иные функциональные отклонения в состоянии здоровья. Причины ухудшения состояния здоровья детей имеют многофакторный характер: нарушение режима дня и учебная нагрузка, не достаточная или избыточная двигательная активность, неадекватное пита ние и др. Поэтому знания принципов организации медицинского контроля за развитием ребенка, гигиенических основ режима дня и учебно-воспита тельного процесса, физиолого-гигиенических аспектов оздоровления детей и подростков в условиях экологического неблагополучия необходимо вам в решении вопросов охраны здоровья в социальном отношении наиболее зна чимой, а в биологическом - наиболее ранимой части населения.
Больничная гигиена разрабатывает гигиенические нормы и требования к размещению, планировке и санитарно-техническому обеспечению лечеб но-профилактических учреждений с целью создания оптимальных условий пребывания больных, эффективного проведения лечебного процесса и бла гоприяттных условий труда медицинского персонала.
Известно, что успех стационарного лечения больных зависит от мно гих факторов. Рассмотрим роль гигиенической оптимизации больничной среды.
1. Оптимальные гигиенические условия прежде всего необходимы для самого лечебного процесса и скорейшего выздоровления больных. Больной, помещенный в стационар, кроме медицинской помощи, нуждается в заботли вом и умелом уходе, светлой, теплой, достаточно просторной, хорошо ин солируемой и вентилируемой палате, удобной (иногда функциональной) постели; тихой, спокойной обстановке и т.д. Недаром видный терапевт В.А. Манасейн считал, что терапия - это прежде всего гигиена больного человека, что она бессильна, если не созданы необходимые для больного гигиенические условия.
2. Гигиенические условия являются важной предпосылкой предупреж дения госпитальной (внутрибольничной) инфекции. Борьба с госпитальной инфекцией актуальна не только для инфекционных, детских, хирургичес ких, родильных, но и всех других отделений. В последние годы в больни цах отмечается рост госпитальных заболеваний, в особенности за счет стафилококковой инфекции, которую даже назвали "чумой 20-го века".Так в США госпитальной инфекцией болеет до 6,3% всех лечащихся в стациона рах. В тоже время установлено, что основой предупреждения госпитальной инфекции является гигиенически рациональное устройство, оборудование и содержание больниц.
3. Гигиенические условия являются неотъемлемым элементом лечеб но-охранительного режима, в основе которого лежат мероприятия, обеспе чивающие больным полный соматический и психический комфорт.
4. Гигиена больниц должна обеспечить здоровые условия труда всего персонала. Медицинский персонал может подвергаться воздействию ряда профессиональных вредностей. К ним относятся нервно-психическое напря жение, напряжение скелетной мускулатуры, ночной труд, химические аген ты и др.
Учитывая возросшее значение гигиены больницы, в штаты стационаров ряда стран вводится новая должность - "госпитальный гигиенист". Основ ные задачи его деятельности: 1) улучшение гигиенических условий в больнице, 2) систематический контроль за санитарным состоянием стацио нара, 3) сведение до минимума риска госпитальной инфекции.
Создание гигиенических условий зависит от системы больничного строительства, свойств земельного участка и места расположения больни цы в населенном пункте, устройства и внутренней планировке больничных зданий, санитарно-технического благоустройства, оборудования и сани тарного содержания.
Гигиена больницы излагается на примере основного медицинского учреждения - больницы общего типа. В больницу общего типа входят:
1) приемное отделение;
2) стационар, в структуре которого предусмотрены отделения тера певтического и хирургического профиля, а также акушерско-гинекологи ческое, детское, инфекционное, анестезиологии - реанимации, радиологи ческое и другие;
3) поликлиника;
4) лечебно-диагностические подразделения: отделение функциональ ной диагностики, рентгенодиагностическое, физиотерапевическое, лечеб ной физкультуры;
5) паталогоанатомическое отделение с моргом;
6) вспомогательные службы: пищеблок, прачечная с дезкамерой, центральное стерилизационное отделение, мастерские ремонта медицинской техники, гаражи, овощехранилище и т.п.;
7) административно-хозяйственная часть: канцелярия, медицинский
архив, библиотека и др.
Взаиморазмещение всех перечисленных подразделений в больничных зданиях зависит от архитектурно-композиционной структуры больницы, ко торую также называют системой больничного строительства.
Различают следующие типы застройки больниц:
- децентрализованная система строительства;
- централизованная;
- смешанная;
- централизованно-блочная.
При децентрализованной системе . строительства больничное учрежде ние состоит из ряда отдельных сравнительно небольших зданий, в которых размещаются различные по профилю лечебные отделения. Большинство доре волюционных больниц построено по этой системе.
При централизованной системе . больница размещается в одном одноэта жном здании. Каждая из названных систем больничного строительства имеет преимущества и недостатки. Например, преимуществом децентрализован ной больницы является хорошая изоляция отделений между собой и от по ликлиники, что облегчает возможность создания покоя и предупреждает госпитальную инфекцию. Ввиду малой этажности зданий облегчается воз можность пребывания больных на воздухе.
При централизованной системе удешевляется строительство, исключа ется дублирование помещений и современного дорогостоящего оборудования в каждом корпусе, укорачиваются пути движения больных и персонала к диагностическим и физиотерапевтическим кабинетам, упрощается доставка готовой пищи из кухни в палаты. При этой системе облегчается устройс тво и эксплуатация современной санитарной техники (центральное отопле ние, искусственная вентиляция, кондиционирование воздуха), малой меха низации, централизованной подачи медицинских газов О 42 0, NO.
Однако в этом случае затрудняется изоляция некоторых групп боль ных, организация и осуществление лечебно-охранительного и санитарного режима, пользование больничным садом.
Смешанная система . больничного строительства позволяет использо вать положительные стороны децентрализованной и централизованной боль-
ниц и свести к минимуму их недостатки.
При смешанном типе застройки в главном корпусе размещаются специализированные неинфекционные отделения, лаборатория, лечебно-ди агностические отделения. Кроме главного корпуса, строится несколько меньших зданий, в которых помещаются поликлиническое, инфекционное, родильное, детское и радиологическое отделение. В отдельных зданиях размещаются также патологоанатомическое отделение и вспомогательные службы. Эта система больничного строительства ранее широко применя лась. Теперь чаще применяют централизованно-блочную систему, при кото рой больница состоит из нескольких корпусов ( терапевтический, хирургический и др. ), сблокированных в одно целое. В этом случае лучше ис пользуются положительные стороны централизованной системы строительст ва.
Централизованно-блочная система строительства позволяет объ единить функционально однородные подразделения. Например, создание единого операционного комплекса с 6-8 и более операционными, централь ной стерилизационной, единого рентгенодиагностического отделения с 6-8 рентгеноустановками.
От месторасположения и других особенностей больничного участка во многом зависит возможность создания в больнице гигиенического ком форта. Поэтому для лечебно-профилактических учреждений отводятся зе мельные участки, наиболее благоприятные по своим естественным услови ям, расположенные на возвышенной сухой местности, по возможности с юж ным склоном, хорошо проветриваемые и богатые растительностью.
Территория больницы должна быть удалена от источников шума ( желез ные дороги, аэродромы, главные городские магистрали ) и загряз нения воздуха, почвы и воды ( общегородские свалки, поля ассенизации, бойни, скотомогильники ).
Между промышленными предприятиями и больничным участком уста навливаются санитарно-защитные зоны шириной от 50 до 100 м в зависи мости от степени вредности производства. Участок должен располагаться с наветренной стороны ( с учетом розы ветров ) в отношении производс твенных предприятий и других источников загрязнения воздуха. Не слу чайно, специализированные больницы, не связанные с амбулаторным прие мом больных, строятся на окраине или даже вне населенного пункта, нап ример, туберкулезные, психиатрические больницы или реабилитационные центры, для которых благоприятные природные условия являются дополни тельным лечебным фактором.
Наиболее удобным для размещения больничного комплекса является участок прямоугольной формы с соотношением сторон 1:2 или 2:3. Длинная ось больничного здания должна быть расположена в направлении с востока на запад, что позволяет обеспечить наиболее благоприятную южную ориен тацию палат для больных.
Участок должен быть связан с обслуживаемым районом или населенным пунктом удобными подъездными путями и подходами.
При современных системах строительства больниц требуется не менее территории в расчете на одну койку.
Перед строительством составляют генеральный план участка боль ницы. Для создания оптимального санитарного и лечебно-охранительного режимов и психологического комфорта при разработке генерального плана участок делят по функциональному признаку на следующие зоны:
1) лечеб ных корпусов - неинфекционных, инфекционных;
2) садово-парковую;
3) поликлиники;
4) патологоанатомического отделения;
5) хозяйственную и др.
Больничные здания должны быть простой, но красивой архитекту ры, светлыми, окруженными зелеными насаждениями. Они должны находиться от границ участка не менее чем на 30 м. Разрыв между фасадами соседних лечебных корпусов должен быть не менее 2,5 высот противоположного зда ния; между торцами достаточно расстояния 15 м. Инфекционное отделение располагают в глубине участка.
Здание поликлиники располагают изолированно от лечебных корпу сов на расстоянии 30-50 м от них. Вход в зону поликлиники должен быть отдельный. В изолированном месте, не видном из окон больничных зда ний, размещают патологоанатомическое отделение с моргом.
При перефирии участка необходима посадка 15-метровой защитной зоны зеленых насаждений, ограждающих больницу от шума, пыли и сильных ветров.
Правильная планировка предусматривает наличие минимум двух въездов на территорию больницы: в лечебную и хозяйственную зоны. Пос ледний может быть использован для подъезда к патологоанатомическому корпусу.
Плотность застройки участка больницы должна быть в пределах 12-15%. Площадь зеленых насаждений и газонов занимает не менее 60% территории, а остальные 20-25% - хозяйственный двор, проезды, дорожки.
Рациональное взаиморазмещение основных подразделений стациона ра должно способствовать осуществлению лечебного процесса, облегчению труда медицинского персонала, предупреждению внутрибольничной инфек ции, созданию оптимальных гигиенических условий.
Центральное приемное отделение предназначено для приема боль ных, их осмотра, уточнения диагноза и отделения, в котором будет про водиться лечение. Его размещают в наиболее крупном лечебном корпусе, вблизи транспортного лифта. Желательна удобная связь с реанимационным, рентгенологическим и хирургическим отделениями. Из противоэпидемичес ких соображений инфекционные больные, роженицы и дети принимаются не посредственно в своих отделениях, имеющих для этого свои приемные по кои.
При приемном отделении размещаются палаты для больных с невы ясненным диагнозом. Количество коек в них должно составлять 10% от числа больных, поступающих в течение суток.
Специализированные отделения и секции.
Стационар состоит из специализированных отделений, каждое из которых предназначается для больных с однородными заболеваниями. Специализированное отделение является важнейшим функциональным элементом больницы. При вместимости более 30 коек его устраивают из палатных секций и расположенных между ними помещений, общих для всего отделения. В состав палатной секции входят следующие помещения:
а) для пребывания больных: палаты, комнаты дневного пребывания, зас текленная веранда,
б) лечебно-вспомогательные: кабинет врача, процедурная ( манипуляцион ная ), пост медицинской сестры, перевязочная в отделениях хирургичес кого профиля;
в) хозяйственные: буфетная, столовая, бельевая, комнаты сестры-хозяйки и старшей сестры;
г) санитарный узел: ванная, умывальник, туалеты для больных и персона ла, санитарная комната;
д) палатный коридор, связывающий перечисленные помещения.
Все больничные помещения должны иметь естественное освещение. Искусственное освещение допускается в санитарных узлах при палатах, гигиенических ванных, душевых, предоперационных, складских помещениях. Основным помещением палатной секции является палата. В настоящее время общие палаты для взрослых больных проектируются не более чем на 4 койки; при этом в каждой секции должны быть две палаты на 1 койку и не менее 2 палат по 2 койки. Кровати должны быть расположены пара ллельно стене с окнами, но не более чем в три ряда. При этом расстоя ние от кровати до наружных стен должно быть не менее 0,9 м, между длинными сторонами рядом стоящих коек - не менее 0,8 м. Глубина палат при естественном освещении с одной стороны быть не более 6 м.
Пост дежурной сестры проектируется как остекленная кабина пло щадью 4 м , располагаемая с северной стороны коридора несколько высту пающая в коридор, чтобы обеспечить хорошее наблюдение за входом в па латы. Расположение поста в центре секции ( вокруг поста группируются одно и двухкоечные палаты для тяжелобольных ) сокращает график движе ния медицинской сестры ( 15-18 м до дальней палаты ) и облегчает ее труд.
В больничном строительстве в настоящее время признана целесо образно частичная двухсторонняя застройка коридоров с устройством све тового разрыва протяженностью не менее 40% его длины. Ширина палатного коридора, необходимая для свободного передвижения и поворота носилок, каталок и кроватей, должна быть не менее 2,4 м.
Процедурная ( манипуляционная ) служит в палатной секции для проведения некоторых физиотерапевтических процедур, массажа, инъекций. Прием пищи больными в столовой оказывает большое психологическое воздействие на них. Перевод больных в столовую воспринимается ими как переломный этап от болезни к выздоровлению. Столовую можно устраи вать одну на отделение ( две секции ), располагая ее рядом с буфетной комнатой. Количество посадочных мест в столовых принимают равным 80% количества коек в отделениях послеродовых, физиотерапевтических, кож но-венерических, туберкулезных, психиатрических и восстановительного лечения и не менее 60% - в остальных отделениях. В буфетной комнате подогревают и распределяют не порции пищу, поступающую из кухни, а также моют посуду.
Санитарный узел состоит из умывальни, ванной, туалетов, сани тарной комнаты. Санитарная комната служит помещением, где производятся мытье, стерилизация подкладных суден, хранение материала для анализа, разборка и временное хранение грязного белья, мытье клеенок, хранение предметов уборки.
Терапевтическое отделение - основное структурное подразделение многопрофильной больницы. Для проведения лечебных мероприятий в боль шинстве терапевтических отделений предусматривается только процедурные кабинеты. Поэтому палатные секции этих отделений состоят из набора одинаковых помещений.
В настоящее время в составе отделения терапевтического профи ля выделяются узкоспециализированные отделения: кардиологическое, гастроэн терологическое, нефрологическое, гематологическое, пульманоло гическое и др., где широко применяются новые методы диагностики и ле чения больных с использованием сложной медицинской аппаратуры. Поэтому в специализированных отделениях терапевтического профиля предусматри ваются дополнительные помещения для проведения специальных исследова ний и лечебных процедур.
Хирургическое отделение.
Общими требованиями, предъявляемыми к проектированию хирургичес кого отделения (общего типа или специализированные) являются:
1. Наличие удобной связи с операционным блоком и диагностическими от делениями.
2. Наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных
3. Организация условий для послеоперационного пребывания больных в специально оборудованных палатах, в том числе и для проведения дли тельного наркоза с реанимационной или лечебной целью.
4. Исключение возможности контакта послеоперационных ("чистых") боль ных и так называемых "гнойных" больных, у которых появились послеопе рационные осложнения.
Палатная секция отделения общей хирургии мало чем отличается от секции терапевтического отделения. Дополнительно во всех хирурги ческих отделениях проектируется перевязочная.
Для больных с нагноительными процессами (флеглюны, абсцессы, обширные гнойные раны) выделяются гнойные отделения или секции и спе циальная операционная. Все другие больные размещаются в чистых отделе ниях или секциях.
Главной особенностью отделения общей хирургии является нали чие операционного блока, а в крупных больницах - операционных отделе ний.
Операционный блок представляет собой важную структурную еди ницу хирургического отделения. Операционный блок никогда не устраива ется проходным. Операционный блок, как правило, должен иметь два неп роходных отделения: септическое и асептическое.
В состав операционного блока входят: операционная, предопера ционная, стерилизационная, наркозная и другие помещения.
Операционную . следует проектировать из расчета 1 операционный
стол на 30 коек хирургического профиля. Высота операционной, в отличие от всех других помещений стационара, должна быть не менее 3,5 м. Шири на операционной - не менее 5 м, коридоров в операционном блоке - не менее 2,8 м.
Предоперационная . предназначена для проведения последней под готовки хирурга и другого медицинского персонала перед операцией. Из предоперационной хирург должен иметь возможность наблюдать наркозную и операционную, где готовят к операции больного.
Наркозная . - помещение для последней подготовки больного к операции. Она является также рабочим местом анестезиолога, который ведет наркоз во время операции.
Стерилизационная в операционном блоке располагается между двумя операционными и служит для стерилизации хирургического инстру мента.
В непосредственной близости к операционному блоку размещаются палаты для послеоперационного пребывания больных. Количество коек в послеоперационных палатах устанавливается из расчета 2 койки на 1 опе рационную. Площадь в послеоперационных палатах увеличивается до 13 м на 1 койку, что позволяет разместить специальное оборудование для ухо да за больными.
Инфекционное отделение.
Больные поступают в инфекционное отделение не только для ле чения, но и для изоляции.Поэтому в правильно организованном инфекцион ном отделении должна быть исключена возможность распространения внут рибольничных инфекций.
Инфекционное отделение рациональнее размещать в отдельно сто ящем здании. Внутренняя планировка и санитарный режим этого отделения имеют ряд особенностей,направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций. Для приема больных предусматривается приемно-смотровые боксы площадью 16м . В отделении вместимостью от 30 до 60 коек должно быть 2 бокса, от 60 до 100 коек - 3 бокса, более 100 коек - 3% количества ко ек.
Для персонала в приемном отделении инфекционного корпуса (от деления) предусматривается санитарный пропускник.
Планировка даже небольшого инфекционного отделения должна поз волять делить его на несколько самостоятельных секций, предназначенных для госпитализации больных с разными инфекциями. Каждая секция должна иметь важную роль "бактерицидных замков". Шлюз имеет две плотно закры вающиеся двери, и если одна открыта, то другая закрыта, что предупреждает перенос капельной инфекции. Для большей надежности шлюз может быть оборудован бактерицидной лампой. Секция должна иметь свой сани тарный узел.
Следующей отличительной особенностью инфекционных отделений является то, что для улучшения изоляции больных палаты устраиваются преимущественно одно-и двухкоечные ( максимум четырехкоечные ). Все палаты оборудуются умывальниками. В детских больницах для предупреж дения распространения капельной инфекции применяют боксированные пала ты. В подобные палаты можно помещать лишь больных с одной определенной инфек цией, например, скарлатиной или дифтерией. У входа в палату име ется шлюз.
Для индивидуальной госпитализации больных применяются одноко ечные палаты с шлюзом, полубоксы и боксы. Полубокс состоит из палаты, шлюза и санитарного узла. Существенным дефектом полубокса является то, что больные поступают в него через палатный коридор. При этом возможно обсеменение ими воздуха коридора патогенной микрофлорой, которая отсю да может проникать в палаты с больными.
Полностью гарантирует от внутрибольничной инфекции, передаю щейся капельным путем, лишь индивидуальный полный бокс. Он состоит из уличного тамбура, санитарного узла, собственно палаты и шлюза. Больной поступает в бокс через тамбур непосредственно с улицы (если отделение на 2-м этаже, то с галереи). Персонал же входит из палатного коридора через шлюз. В стене, которая отделяет бокс от коридора, делают остек ленные окна для наблюдения за больными. Мойку и дезинфекцию посуды проводят в боксе. Площадь бокса 22 м . В полный бокс помещают в первую очередь больных с невыясненным диагнозом или со смешанной инфекцией. Подобная планировка и строгое наблюдение санитарного режима позволяют свести к минимуму и даже полностью ликвидировать внутрибольничные ин фекции в детских инфекционных отделениях. Боксы могут проектироваться также на 2 койки площадью 27м . Полубокс состоит из тех же помещений, что и бокс, но не имеет наружного входа (выхода) с тамбуром. Больные и медицинский персонал входят в полубокс через шлюз из больничного коридора. В секции, состо ящей из полубоксов, могут находится больные только с одинаковыми ин фекционными заболеваниями.
Строительство инфекционных отделений с боксами обходится зна чительно дороже, но облегчает маневрирование инфекционными койками и содействует полной ликвидации внутрибольничных инфекций.
Поликлиники следует размещать в отдельно стоящих зданиях, примы кающих к стационару в местах размещения общих для стационара и полик линики лечебно-диагностических отделений.
Около 40% всех помещений приходится на терапевтическое и 20% на хирургическое отделения поликлиники. Количество посещений поликли ники в наибольшую смену следует принимать равным 60% общего количества посещений поликлиники в день.
Подход больных к корпусу должен быть самостоятельный, незави симый от въезда к стационару.
Основными помещениями поликлиники являются - врачебные, лечеб но-диагностические кабинеты, ожидальни для больных, регистратура, вес тибюль с гардеробной.
Регистратура проектируется из расчета 8м на одного регистра тора, обслуживающего 100 больных в наибольшую смену, но не менее 10м .
Врачебные кабинеты следует ориентировать на север.Площадь ка-
бинета терапевта, невропатолога, психиатра, подросткового врача сос тавляет 12м . Площадь специализированных (помещений) кабинетов (хирур га, фтизиатра, дерматовенеролога, уролога, травматолога) должна иметь не менее 18м . Глазной кабинет должен иметь в длину не менее 5м для определения остроты зрения.
Поликлиническое отделение для детей полностью изолируется от отделения для взрослых. Поступление детей осуществляется через фильтр,
в котором мед. сестра расспрашивает родителей о состоянии ребенка, 2 ос осматривает кожу и слизистые оболочки, измеряет температуру. Детей с повышенной температурой, с признаками острого заразного заболевания направляют из фильтра в бокс, который имеет отдельный выход на улицу.
Термином "внутрибольничная инфекция" обозначают разнообразные ин фекционные заболевания, которыми заболевают больные в связи с лечением в стационарах или лица, заболевшие в связи с врачебной деятельностью. Выделяют три группы внутрибольничных инфекций:
а) амбулаторная
инфекция;
б) инфекция, возникающая вследствие профилактических мероп риятий и действий; в) госпитальная инфекция.
Собственно госпитальная инфекция - инфекционные заболевания, ко торые возникают вовремя или после стационарного лечения. К этой группе относятся так называемые сопутствующие инфекции (мастит у родильниц, сепсис у новорожденных, пневмония при коревой инфекции), суперинфекции (например, больной скарлатиной заболевает сальмонеллезом, больной гепа титом - дизентерией и т.д.), перекрестные инфекции, когда происходит заражение больных друг от друга. Часто приходиться встречаться с ин фекцией, возникающей при активизации собственной флоры (например, у больного вирусным заболеванием верхних дыхательных путей может развиться пневмония, после оперативного вмешательства - столбняк, газовая ганг рена и др.).
Больница тесно связана с окружающей средой - отсюда их взаимное влияние. Возможны скрытые случаи, когда человек, страдающий заболева нием, поступает в стационар, находясь в инкубационном периоде в отно шении другого заболевания, или, наоборот, выписывается в инкубационном периоде заболевания, приобретенного в стационаре. Инфекция может быть вынесена и персоналом, в результате чего наблюдаются вспышки в семьях.
Источники . внутрибольничных инфекций разнообразны. Это инфекционные больные, поступившие в стационар со смешанной инфекцией, сомати ческие больные, не выдержавшие сроков карантина; носители патогенных стафилококков, кишечных инфекций. Причины распространения внутрибольничных инфекций также разнообразны , что усложняет борьбу с ними. С одной стороны, это изменение среды обитания и свойств микроорганизмов, наличие в больничной среде более вирулентных штампов, возникновение штампов, резистентных к анти биотикам и действию различных дезинфекционных средств, с другой внедрение в хирургическую практику все более сложных оперативных вме шательств, широкое, часто нерациональное и бессистемное применение ан тибиотиков; нарушение санитарно-гигиенического режима в стационарах и других медицинских учреждениях, перегрузка палат, перебои в работе вентиляции и т.п.
Особое значение имеет при этом нарушение правил асептики. Очень важным является воспитание "чувства профилактики" у врачей и среднего медицинского персонала. Отсутствие профилактической направленности в организации работы стационара приводит к забвению необходимости тща тельного и педантичного выполнения инструкций по асептике.
Возбудители внутрибольничных инфекций разнообразны. Это прежде всего воздушно-капельные инфекции - грипп, скарлатина, корь, ветряная оспа и др. Респираторные вирусы играют роль в возникновении пневмоний. Затем идут стафилококковые инфекции.
В последние годы во всех странах мира повысилась заболеваемость сывороточным гепатитом. Чаще всего она регистрируется в стационарах и отделениях для хронических больных, т.к. большой инкубационный период, гепатит успевает проявиться при внутрибольничном заражении лишь при условии длительного (месяцы, годы) пребывания больных в стационаре. Наиболее поражаемым контингентом являются новорожденные, недоношенные дети, родильницы, больные лейкозами, сахарным диабетом и лица, получающие кортикостероидную, особенно иммунодепрессивную, терапию. Борьба с внутрибольничными инфекциями трудна, т.к. возбудители, как правило, широко циркулируют во внутрибольничной среде, обладают высокой устойчивостью к внешнему воздействию, а механизмы передачи весьма разнообразны. Поскольку надежные методы специфической профилак тики внутрибольничных инфекций отсутствуют, требуется проведение нес пецифических мероприятий.
К неспецифическим мероприятиям .по профилактике внутрибольничных инфекций относят: архитектурно-планировочные, санитарно-технические, санитарно-противоэпидемические, дезинфекционно-стерилизационные. Архи тектурно-планировочные, мероприятия направлены на предупреждение расп ространения возбудителя путем изоляции палатных секций от операционных блоков. Эффективность санитарно-гигиенических мероприятий обеспечива ется выполнением всех требований, санитарной культурой больных и пер сонала, правильной постановкой бактериологического контроля, выявлением среди персонала и больных носителя патогенных бактерий и санацией этих лиц.
Вторым необходимым звеном профилактики внутрибольничных инфекций являются специфические мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма пациентов к внутрибольничным . инфекциям. Эффективная специфическая профилактика предусматривает мероприятия, направленныена предотвращение развития заболевания у людей в случае их заражения. ЕЕ целью является создание невосприимчивости в пределах инкубационного периода. Например, в целях санитарной профилактики гнойно-воспалитель ных заболеваний у родильниц и новорожденных проводиться плановая ак тивная иммунизация беременных очищенным стафилококковым анатоксином.
В зависимости от характера применяемых средств экстренную профи лактику можно подразделить на специфическую и общую: для специфической применяются препараты направленного действия (стафилококковый адсорби рованный анатоксин, антистафилококковая гипериммунная плазма, антиста филококковый гамма-глобулин, бактериофаг), для общей - антибиотики широкого спектра действия, общеукрепляющие средства и т.п. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия . направлены на уничтожение возбудителей на предметах, материалах, инструментах и т.п. Для этого имеется большой арсенал физических и химических методов и средств. Исходя из специфики отделения, в разных случаях усиливается тот или иной элемент профилактики или она осуществляется комплексно.
Лечебные учреждения нередко оказываются без должного внимания со стороны органов санитарного надзора, что отрицательно влияет на порядок и полноту проведения в них санитарно- гигиенических и противоэпи демических мероприятий. В ряде случаев ослабление санитарного надзора приводит к ухудшению показателей лечебного процесса, формированию бла гоприятных условий для развития госпитальной инфекции. В то же время, достижения современной науки и техники позволяют оптимизировать усло вия лечения больных и сократить сроки и улучшить показатели лечебной работы.
РАЦИОНАЛЬНОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ.
Проблема гигиены водоснабжения затрагивает интересы большого кру га людей. Эта ее особенность вытекает из той роли, которую играет вода в физиологии человека.
Как известно, тело человека состоит на 65% из воды. Организм даже в условиях голодания, неутоляемой жажды при отсутствии физической наг рузки теряет некоторое количество воды, которая образуется в результа те непрерывно протекающих окислительных процессов.
Сравнительно небольшой дефицит воды в организме приводит к серь езным нарушениям здоровья. При потере воды до 10% отмечается резкое беспокойство, слабость, тремор конечностей. В эксперименте на животных показано, что потея 20-22% воды приводит к их гибели. Все это объясня ется тем, что процессы пищеварения, синтез живого вещества в организме и все обменные реакции происходят только в водной среде.
Несмотря на исключительно большую физиологическую роль воды, рас ход ее для питьевых целей невелик. В условиях умеренного климата при отсутствии физической нагрузки, человек теряет (следовательно, и упот ребляет) 1,5 л воды в сутки. Н а уровень потребления воды для питья оказывают влияние природные (температура и влажность воздуха, инсоля ция, ветер) и социальные (условия труда) факторы. Так, при физической работе средней тяжести в умеренном климате необходимо 4л, при той же работе в жарком климате - 5л воды в сутки. В исключительных случаях (при работе в условиях пустыни или в горячих цехах) потребность чело века в жидкости может повышаться до 11л в сутки.
Однако гигиеническое значение воды не исчерпывается лишь ее физи ологической ролью. Большое количество ее необходимо для санитарных и хозяйственно-бытовых целей. Использование воды в достаточном количест ве способствует развитию гигиенических навыков (уход за телом, поддер жание в чистоте предметов обихода и т.д.).
Санитарное состояние лечебно-профилактических учреждений находит ся в большой зависимости от количества потребляемой воды. Рациональное централизованное водоснабжение является важным условием предупреждения внутрибольничных инфекций.
Вода питьевого качества необходима для создания должного санитар-
но-технического режима на предприятиях пищевой промышленности и об щественного питания с целью предупреждения пищевых токсикоинфекций и интоксикаций. В широких масштабах вода используется для проведения оз доровительных и физкультурных мероприятий (плавательные бассейны), а также гидротерапии.
Следует подчеркнуть, что для водопотребления с целью как профи лактики инфекционных заболеваний, так и улучшения санитарных условий жизни населения необходима вода, по своим качествам соответствующая питьевой.
Количество воды, необходимое для одного жителя в сутки, зависит от климата местности, культурного уровня населения, степени благоуст ройства города и жилого фонда. В среднем по республике Беларусь водо потребление составляет более 200 л/сутки. В некоторых городах развитие водопровода позволяет обеспечить достаточно высокие нормы водопотреб ления (до 400 л/сутки).
2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОДЫ.
Централизованное водоснабжение позволяет резко поднять уровень санитарной культуры населения, способствует уменьшению заболеваемости лишь при бесперебойной подаче достаточного количества воды определен ного качества. Нарушение тех или иных санитарных правил как при орга низации водоснабжения, так и в процессе эксплуатации водопровода вле чет за собой санитарное неблагополучие вплоть до настоящих катастроф.
Наиболее массовые и с тяжелыми последствиями нарушения обществен ного здоровья связаны с возможностью переноса с водой возбудителей ки-
шечных инфекционных заболеваний. Доказана возможность передачи через
воду холеры, брюшного тифа, сальмонеллезов, дизентерии, бруцеллеза,
вирусного гепатита и др.
В воде источников водоснабжения часто обнаруживают вирусы поли миелита, различные адено- и энтеровирусы.
По данным ВОЗ ежегодно в мире из-за низкого качества питьевой во ды умирает около 5 млн. человек. Инфекционная заболеваемость населе ния, связанная с водоснабжением, достигает 500 млн. случаев в год. Это дало основание назвать проблему гигиены водоснабжения, т.е. снаб жения доброкачественной водой в достаточном количестве, проблемой N 1.
Для того чтобы возможность распространения инфекционных заболева ний через воду стала реальной, необходимо одновременное наличие трех условий.
Первое условие - возбудители заболевания должны попасть в воду источника водоснабжения. При современном развитии канализации населен ных мест, наличии инфекционных больных и здоровых бактерионосителей это условие постоянно имеется.
Второе условие - патогенные микроорганизмы должны сохранять жиз неспособность в водной среде в течение достаточно длительного времени. Реальность этого условия определяется способностью сохранения микроба как биологического вида. Практические наблюдения и экспериментальные данные свидетельствуют о возможности их длительного существования вне организма человека, например в водной среде.
Третье условие - возбудители инфекционных заболеваний должны по пасть с питьевой водой в организм человека. Это условие может реализо ваться при нарушении технологии водоподготовки на станции очистки воды или первой эксплуатации водопроводной сети.
Заключение перечисленных выше условий очень важно для правильной тактике врача при разработке профилактических мероприятий и контроле за их осуществление.
3. ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ВОДЫ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ.
В природе вода никогда не встречается в виде химически чистого соединения. Обладая свойствами универсального растворителя, она посто янно имеет большое количество различных элементов и соединений, состав и соотношение которых определяется условиями формирования воды, соста вом водоносных пород. Большое влияние на состав природных вод, как по верхностных, так и подземных, оказывает техногенное их загрязнение.
Когда мы говорим о воде как причине заболеваний неинфекционной природы, мы имеем в виду влияние на здоровье человека химических при месей, наличие и количество которых обусловлено природными особеннос тями формирования источника водоснабжения либо техногенными и антропо генными факторами.
Издавна с химическим (минеральным) составом воды связывалась воз можность развития среди населения массовых заболеваний. Влияние общей минерализации воды, или суммарного солевого состава, на организм чело века - наиболее изученный вопрос, связанный с проблемой водоснабжения. Предел минерализации питьевой воды (сухого остатка) 1000 мг/г был в свое время установлен по органолептическому признаку. Основную часть
сухого остатка пресных вод составляют хлориды и сульфаты. Эти соли об ладают выраженным солевым или горьким вкусом, что является основанием для ограничения их содержания в воде на уровне порога ощущения:
350 мг/л для хлоридов и 500 мг/л для сульфатов.
Установлено, что нижним пределом минерализации, при котором гоме остаз организма поддерживается адаптивными реакциями, является сухой остаток в 100 мг/л, оптимальный уровень минерализации питьевой воды находится в диапазоне 200- 400 мг/л. При этом минимальное содержание кальция должно быть не менее 25 мг/л, магния 10 мг/л.
Жесткость воды, обусловленная суммарным содержанием кальция и магния, обычно рассматривалась в хозяйственно-бытовом аспекте (образо вание накипи, повышенный расход моющих средств, плохое разваривание мяса и овощей и т.д.). ВЫ тоже время имеется прямая высокая корреляция жесткости воды с содержанием в ней, кроме кальция и магния, еще 12 элементов и ряда анионов. Однако уже давно существовали предположения об этиологической роли солей, обусловливающих жесткость воды, в разви тии мочекаменной болезни. Урологами выделяются даже так называемые ка менные зоны - территории, на которых уролитиаз может считаться эндеми ческим заболеванием. Источники питьевой воды в этих зонах характеризу ются высокой жесткостью.
В последние годы высказано предположение, что вода с низким со держанием солей жесткости способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний.
Наличие, концентрация и соотношение нитратов и нитритов в воде источников хозяйственно-питьевого водоснабжения до недавнего времени расценивались лишь как показатели санитарного состояния водоема, сви детельствующие о степени и давности его загрязнения органическими ве ществами. В 1945 г. были описаны 2 случая развития цианоза у детей раннего возраста, закончившиеся смертельно. Цианоз сопровождался нали чием в крови повышенных количеств метгемоглобина, что связывалось с высоким содержанием в колодезной воде, использовавшейся для разведения детских питательных смесей, нитратов. В дальнейшем это заболевание по лучило название водно-нитратной метгемоглобинемии. Легкие формы токси ческой метгемоглобинемии проявляются такими симптомами как слабость, бледность, повышенная утомляемость, и при недостаточной осведомленнос ти могут быть отнесены за счет других причин. Нитраты, как известно, не способствуют образованию метгемоглобина. Их вредное действие прояв ляется тогда, когда в результате диспепсии, дисбактериоза в кишечнике они восстанавливаются в нитриты. Всасывание нитритов приводит к повы шению содержания метгемоглобина в крови.
В воде обнаружено до 65 микроэлементов, содержащихся в тканях жи вотных и растений в концентрациях, соответствующих тысячным долям про цента и менее. Гигиеническое значение микроэлементов, определяется би ологической ролью многих из них, поскольку они не только участвуют в минеральном обмене, но и существенно влияют на общий обмен в качестве катализаторов биохимических процессов. В настоящее время доказано био логическое значение для животных и растений около 20 микроэлементов.
Необходимо учитывать, что ряд микроэлементов в концентрациях, встречающихся в природной воде, могут оказывать неблагоприятное влия ние на здоровье или изменять органолептические свойства воды. Поэтому они подлежат нормированию.
Нередки случаи, когда те или иные примеси к питьевой воде, не яв лялись непосредственной причиной болезни, оказывают косвенное небла гоприятное влияние, ухудшая органолептические свойства воды. Наличие мути, необычный цвет, запах и привкус воды с глубокой древности служи ли признаком ее недоброкачественности. В процессе эволюции человека выработалась защитная реакция - чувство отвращения и представление об опасности для здоровья воды с неблагоприятными органолептическими свойствами.
Установлено, что незначительные изменения органолептических свойств воды снижают секрецию желудочного сока. Вместе с тем приятные вкусовые ощущения повышают остроту зрения и частоту сокращений сердца, а неприятные понижают.
Нельзя не учитывать и эстетическое воздействие неблагоприятных органолептических свойств воды. В этой связи уместно вспомнить слова
Ф.Ф. Эрисмана: "Было бы непростительной ошибкой считать удовлетворение этого эстетического требования роскошью, т.к. здесь эстетика и гигиена сливаются настолько, что разделить их положительно не представляется возможным".
Таким образом природная вода с крайне выраженной степенью колеба ния ее состава и свойств далеко не всегда может удовлетворить физиоло гические и гигиенические потребности человека. В ряде случаев ее пот ребление может вызвать неблагоприятные изменения в организме: от раз личных случаев нарушения метаболизма до развития выраженных нозологи ческих форм, а микробная флора природной воды способна вызвать эпиде мические вспышки кишечных инфекционных заболеваний. Отсюда вытекает необходимость гигиенического нормирования или стандартизации состава и свойств питьевой воды, а также обработки источников водоснабжения.
4. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ.
Стандартизация качества воды имеет большую историю. Критерии бе зопасности воды для здоровья менялись с расширением медицинских и био логических знаний. Соответственно менялись и гигиенические требования к воде. В истории гигиенического нормирования качества питьевой воды можно выделить четыре этапа.
Первый этап нормирования качества воды относится к глубокой древ ности. По свидетельству Гиппократа (трактат "О воздухе, водах и мест ностях") для отличия чистой, т.е. "здоровой", воды от непригодной, "нездоровой", пользовались внешними признаками ее качества (мутность, цветность, запах, привкус), которые легко определять органами чувств. Органолептический способ оценки воды как единственно доступный в то время безраздельно господствовал в течение многих веков. Однако общее, только качественное, определение органолептических свойств воды не придавало ее оценке необходимую степень объективности и не могло оха рактеризовать многих весьма важных признаков.
Становление второго этапа связано с открытиями М. Ломоносова и Лавуазье в области химии, а именно с развитием количественного и ка чественного анализа. Результаты химических анализов, выраженные мерой и массой, привлекали своей конкретностью, т.к. могли быть использованы в качестве масштаба для сравнения воды разных источников. Большое вни мание уделялось определению общей минерализации воды по плотному ос татку, содержанию хлоридов и сульфатов, жесткости воды. Выбор методов определяется их доступностью. Со временем стали определять содержание в воде органических соединений и продуктов их разложений (аммиак, нит риты, нитраты).
Третий этап охарактеризовался преимущественным изучением бактери ального состава воды и переходом к гигиеническому нормированию качест ва питьевой воды. Особое значение имело открытие Робера Коха. Участвуя в 1891 году в ликвидации крупной эпидемии холеры в Гамбурге-Альтоне, Кох установил не только факт отсутствия заболеваний в Альтоне, но и связал его с очисткой речной воды на сапрофитную микрофлору показали, что вода альтонского водопровода содержала не более 100 сапрофитов в одном мл. А в воде гамбургского водопровода было гораздо больше микро-
бов. На этом основании Кох сделал вывод, имевший характер количествен ной оценки, что вода, в которой находится не более 100 сапрофитов в 1мл, не содержит патогенных микробов (в данном случае холерных вибрио нов). Это первый пример, когда гигиенический норматив был предложен в результате излучения степени влияния воды не организм. Вместе с тем появилось представление о качестве воды не только водоисточника, но и питьевой воды. В дальнейшем в практику оценки эффективности очистки был внедрен метод определения титра кишечной палочки.
Кишечная палочка, являясь обязательным и постоянным обитателем кишечника человека, находится в тесной связи с группой патогенных мик роорганизмов-возбудителей кишечных инфекций человека. По этой причине обнаружение ее в воде в большей мере свидетельствует о наличии степени эпидемической опасности. Не маловажно, что метод определения кишечной палочки в воде высоко надежен и доступен для лабораторий. В 1914 году в США был опубликован первый стандарт качества питьевой воды, которым нормировался только бактериальный состав - общий счет колоний и титр кишечной палочки.
В первом стандарте оказался воплощенным новый принцип нормирова ния качества воды, исходивший из ее пригодности для питьевых целей, безопасности и безвредности для здоровья населения. Третий этап разви тия гигиенического нормирования можно назвать переломным. Начиная с этого времени проблема гигиены воды приобрела физиолого-гигиеническое направление.
На четвертом этапе по мере накопления новых знаний, научных дан ных о влиянии на организм человека химических факторов внешней среды появилась необходимость пересмотра стандарта с целью его расширения.
В последнем утвержденном ГОСТе 2874-82 "Вода питьевая". Гигиени ческие требования и контроль качества" на основании новых научных дан ных опыта эксплуатации водопроводов и контроля за их работой был уточ нен ряд нормативов, подчеркнуто, что качество воды, соответствующее требованиям ГОСТа, должно обеспечиваться на протяжении всей водопро водной сети и не зависит от вида источника водоснабжения и системы об работки воды.
Требования ГОСТа, обеспечивающие безопасность питьевой воды в эпидемическом отношении, основываются на косвенных показателях - коли честве сапрофитов в 1мл воды и индексе бактерий группы кишечной палоч ки.
Требования ГОСТа к химическому составу воды включают 20 показате лей для веществ, встречающихся в природных водах и добавляемых в нее при обработке на очистных сооружениях. При этом одна группа показате лей призвана обеспечить безопасность воды в токсикологическом отноше нии, другая - не допускать нарушения органолептических свойств воды.
ГОСТ регламентирует требования к качеству питьевой воды, подавае мой централизованными системами хозяйственно-питьевого водоснабжения из местных водоисточников (шахтные колодцы, каптажи родников и пр.) безопасность водопользования обеспечивается нормативами, в соответс твии с которыми вода местных источников должна иметь прозрачность не менее 30 см по шрифту Снеллена, цветность не более 300, привкус и за пах при 10 20 0С не более 2-3 баллов, содержание нитратов 45 мг/л, ко ли-индекс не более 10. Возможность некоторого смягчения требований к качеству воды местных источников водоснабжения обусловлена большей возможностью контроля за эпидемической обстановкой в зоне питания ис точника водоснабжения и ограниченностью контингента, пользующихся ко лодцем или каптажом.
5. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОЧНИКОВ ВОДОСНАБЖЕНИЯ
Одним из главных принципиальных вопросов гигиены питьевой воды является выбор водоисточника. Этот выбор проводится путем техгни ко-экономического сравнения вариантов источников водоснабжения, кото рыми могут быть атмосферные, подземные и поверхностные.
Атмосферные воды, весьма слабо минирализованы, очень мягкие, со держат мало органических веществ и свободны от патогенных бактерий. В дальнейшем на качество воды влияет способ сбора и хранения.
Подземные воды, пригодны для целей питьевого водоснабжения, зале гают на глубине не более 250 - 300 м. По условиям залегания различают верховодку, грунтовые и межпластовые воды, значительно отличающиеся друг от друга по гигиеническим характеристикам.
Подземные воды, залегающие наиболее близко к земной поверхности, называются верховодкой. Вследствие поверхностного залегания, отсутс твия водоупорной кровли и малого объема верховодка легко загрязняется, как правило, в санитарном отношении она ненадежна и не может считаться хорошим источником водоснабжения.
Грунтовые воды - воды первого от поверхности земли постоянно су ществующего водоносного горизонта. Они не имеют защиты из водоупорных слоев; область питания грунтовых вод совпадает с областью их распрост ранения.
Грунтовые воды характеризуются весьма непостоянным режимом, кото рый целиком зависит от гидрометеорологических факторов, частоты выпа дения и обилия осадков. Вследствие этого имеются значительные сезонные колебания уровня стояния, химического и бактериального состава грунто вых вод. Запас их пополняется за счет инфильтрации атмосферных осадков либо воды рек природы высокого уровня. В процессе инфильтрации вода в значительной мере освобождается от органического и бактериального заг рязнения; при этом ухудшается и ее органолептические свойства. Исполь зуются грунтовые воды главным образом в сельской местности при органи зации колодезного водоснабжения.
Межпластовые подземные воды залегают между водоупорными слоями и в зависимости от условий залегания могут быть напорными или безнапор ными. Межпластовые воды отличаются от грунтовых невысокой температурой (5-120), постоянством состава. Обычно они прозрачны, бесцветны, лишены запаха и какого-либо привкуса.
Благодаря длительной фильтрации и наличию водоупорной кровли, за щищающей межпластовые воды от загрязнения, последние отличаются почти полным отсутствием микроорганизмов, и могут использоваться для питья в сыром виде. Добываются межпластовые воды путем устройства глубоких трубчатых и, реже, шахтных колодцев.
Постоянный и большой дебит (от 1 до 200 м3/ч) и хорошие качества воды позволяют рассматривать межпластовые водоносные горизонты как лучший источник водоснабжения для небольших и средних водопроводов, большинство которых подает воду населению без какой-либо очистки.
Родники. Подземные воды могут самостоятельно выходить на поверх ность земли. В таком случае они носят название родников, из которых образуются ключи или ручейки.
Поверхностные воды стекают по естественным уклонам к более пони женным местам, образуя проточные и непроточные водоемы: ручьи, реки, проточные и непроточные озера. Открытые водоемы питаются не только ат мосферными, но и частично подземными водами.
Открытые водоемы подвержены загрязнению извне, поэтому с эпидеми ологической точки зрения все открытые водоемы в большей или меньшей степени потенциально опасны. Особенно сильно загрязняется вода в участках водоема, лежащих у населенных пунктов и в местах спуска сточ ных вод.
При необходимости использовать открытый водоем для водоснабжения
следует, во-первых, отдать предпочтение крупным и проточным незарегу лированным водоемам, во-вторых, охранять водоем от загрязнения бытовы ми и промышленными сточными водами и, в-третьих, надежно обеззаражи вать воду.
В связи с изложенными о гигиенической характеристике водоисточни ков разного происхождения ГОСТ предусматривает при выборе источников водоснабжения в первую очередь ориентироваться на напорные, межпласто вые-артезианские воды. При невозможности их использования изыскивают другие в следующем порядке: а) межпластовые напорные воды, в том числе родниковые; б) грунтовые воды; в) открытые водоемы.
6. САНИТАРНАЯ ОХРАНА ИСТОЧНИКОВ ВОДОСНАБЖЕНИЯ.
С целью охраны источников водоснабжения от загрязнения организу ются зоны санитарной охраны (ЗСО), которые имею три пояса.
Первый пояс ЗСО подземных и поверхностных источников водоснабже ния и водопроводных сооружений устанавливается в целях устранения воз можности случайного или умышленного загрязнения воды источника в месте нахождения водозаборных и водопроводных сооружений. Водозаборы подзем ных вод должны располагаться, как правило вне территории промышленных предприятий и жилой застройки. Первый пояс ЗСО устанавливается не расстоянии не менее 30 м от водозабора - при использовании защищенных подземных вод и на расстоянии не менее 50 м - при использовании недос таточно защищенных подземных вод. При использовании группы подземных водозаборов, граница первого пояса должна находиться на расстоянии не менее 30 м и 50 м, соответственно , от крайних скважин (или шахтных колодцев).
Граница второго пояса ЗСО определяется гидродинамическими расче тами, исходя из условий, что если за ее пределами в водонасосный гори зонт поступят микробные /нестабильные/ загрязнения, то они не достига ют водозабора. Для эффективной защиты подземного источника водоснабже ния от микробного (нестабильного) загрязнения необходимо, чтобы рас четное время продвижения загрязнения с подземными водами от границ второго пояса до водозабора было достаточным для утраты жизнеспособ ности и вирулентности патогенных микроорганизмов, т.е. для эффективно го самоочищения.
Граница третьего пояса ЗСО определяется гидродинамическими расче тами, исходя из условия, что если за ее пределами в водонасосный гори-
зонт поступят химические (стабильные) загрязнения, они или не достига ют водозабора, перемещаясь с подземными водами вне области питания, или достигают водозабора, но не ранее расчетного времени.
Схема водоснабжения определяет взаимное, технологически увязанное расположение сооружений системы водоснабжения и порядок подачи воды от источника и потреблению. Выбор схемы зависит от источника водоснабже ния, требований к количеству и качеству воды, надежности и живучести системы водоснабжения, рельефа местности и других особенностей.
Питьевая вода во всех случаях должна быть безопасной в эпидеми ческом отношении, безвредной по химическому составу и иметь благопри ятные оганолептические свойства, т.е. должна удовлетворять гигиеничес ким требованиям ГОСТ 2874-82 "Вода питьевая".
7. МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ
Основными методами улучшения качества питьевой воды являются ос ветление, обесцвечивание и обеззараживание. Осветление и обесцвечива ние воды достигаются с помощью коагуляции, отстаивания и фильтрации. Для обеззараживания воды применяют химические (хлорирование, озониро вание) и физические (кипячение, УФ - облучение) методы.
Наиболее простым, надежным и широко распространенным методом обеззараживания воды является ее хлорирование.
Для хлорирования воды применяют газообразный хлор, хлорную из весть, двуокись хлора, гидрохлорид кальция, хлорамины. Для обеззаражи вания индивидуальных запасов воды применяются хлорсодержащие таблетки: патоцид, аквасепт и др.
Различают несколько способов хлорирования воды:
1. Хлорирование нормальными дозами (доза хлора устанавливается по величине хлорпоглощаемости и санитарной норме остаточного хлора).
2. Хлорирование с аммонизацией (в воду одновременно вводят хлор и аммиак для образования хлораминов).
3. Гиперхлорирование (доза хлора значительно превышает хлорпогло щаемость воды, под которой понимают то количество хлора, которое рас ходуется в процессе хлорирования 1 л воды в течение 30 мин на окисле ние органических веществ, легко окисляющихся неорганических веществ и соединение с протоплазмой бактериальных клеток. Для обеспечения надеж ности обеззараживания необходимо, чтобы после завершения процесса хло рирования в воде содержался остаточный хлор в следующих количествах:
0,3-0,5 мг/л свободного остаточного хлора (в виде хлорноватистой кис лоты) при нормальном хлорировании и 0,6-1,0 мг/л связанного хлора (в виде хлораминов) при хлорировании с аммонизацией. Необходимая доза хлора при хлорировании нормальными дозами определяется в каждом случае путем проведения пробного хлорирования, с учетом хлоропоглощаемости воды.
Минимальное время контакта хлора с водой при хлорировании нор мальными дозами составляет летом не менее 30 мин; зимой при низкой температуре время контакта увеличивается до 1 ч.
8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Врач общей практики должен помнить, что 80% от всех заболеваний в мире связано с неудовлетворительным качеством питьевой воды. Основными профилактическими мероприятиями являются стандартизация качества пить евых вод, использование современных систем очистки воды и альтернатив ных хлорированию методов обеззараживания, применение в быту различных средств доочистки воды. В настоящее время в мировой и отечественной практике питьевого водоснабжения широко применяются бутилированная во да и бытовые фильтры для доочистки водопроводной воды, работа которых чаще всего основана на эффекте сорбции, что позволяет улучшить физи ческие и органолептические свойства воды.
Начиная с 40-х годов нашего столетия, когда гигиена питания выде лилась из общей гигиены на уровне науки, преподавания и практики, были сделаны некоторые попытки ее определения. Так, А.В.Рейслер считал "ее наукой о рациональном питании населения, о методах и условиях прибли жения питания населения к физиологическому оптимуму"... В качестве це ли гигиены питания он выдвигал разработку и объяснение условий для продолжительной и здоровой жизни, жизни особо продуктивной и особо со держательной. (Гигиена питания. - М., 1952).
Ф.Е. Будагян определял гигиену питания "как отрасль гигиены, изу чающей все проблемы, связанные с питанием, имеющую целью не только предупреждение заболеваний, обусловленных питанием, но и научное обос нование оптимального питания, которое должно способствовать наилучшему физическому и умственному развитию, наибольшей трудоспособности и дея тельности жизни населения". (БМЭ, II-из.,1968).
К.С. Петровский в своем фундаментальном руководстве по гигиене питания, по сути дела, не приводит ее определение, однако он, как и Ф.Е. Будагян, считает, что она изучает все вопросы, связанные с пита нием, а потому отождествляет ее с учением о питании вообще, т.е., с так называемой нутрициологией.
Основным недостатком существующих дефиниций гигиены питания явля ется отсутствие в них указаний на главные, атрибутивные признаки, ха рактеризующие любую деятельность людей и в особенности высшую ее фор му, каковой является наука. К таким признакам относятся: цель, метод ее достижения, объект исследования и предмет интереса в данном объекте или предмет изучения.
Гигиена питания имеет все перечисленные признаки. Целью ее явля ется сохранение, укрепление и приумножение здоровья человека (популяции), т.е. такая же как и цель всей медицины, что естественно, т.к. гигиена питания - наука медицинская. Метод достижения цели - профилак тический, так как она входит в состав научных дисциплин профилактичес кого направления медицины. Объектами ее исследования является человек (популяция) и пища. Предметом изучения в объекте является питание как процесс взаимодействия человека и пищи и его результат, т.е. здоровье человека (по пуляции).
Объект исследования и предмет изучения в этом объекте отличают гигиену питания от всех других медицинских научных дисциплин, в том числе и профилактического направления.
Итак, гигиена питания - это медицинская профилактическая научная дисциплина и область практической деятельности врачей, изучающая влия ние питания на человека (популяцию) с целью сохранения, укрепления и приумножения его здоровья методом предупреждения болезней и преждевре менного изнашивания организма. Она разрабатывает основные положения научно-обоснованного, сбалансированного с потребностью человека пита ния, организует систему санитарной охраны пищевых продуктов и внутрен ней среды организма, разрабатывает рациональные режимы питания, отве чающие биологическим и социальным ритмам жизнедеятельности человека, принимает участие в планировании питания населения.
В настоящее время установлено, что рациональным можно считать та кое питание, которое соответствует основному принципу энергомассообме на человека со средой обитания, который для всего срока жизни можно сформулировать так: количество энергии и массы, потребляемой организ мом из окружающей среды, в период роста должно превышать количество энергии и массы, отдаваемой в окружающую среду, в период зрелости быть равным, а в период инволюции - меньшим.
Соблюдение сформулированного выше принципа энергомассообмена че ловека с окружающей средой довольно трудно проконтролировать в порядке оперативного санитарного надзора, т.к. его нарушение может быть зафик сировано лишь при длительных наблюдениях, в течение которых он может и даже должен нарушаться в каких-то конкретных ситуациях и отрезках вре мени. Кроме того, он не демонстрирует всех сторон энергообмена, кото рые лучше просматриваются в частных его законах.
Законы рационального питания:
1) энергетической адекватности питания;
2) пластической адекватности питания;
3) энзиматической адекватности питания;
4) биотической адекватности питания;
5) биоритмологической адекватности питания.
1-й закон.
Принцип его освещен выше.
С термодинамической точки зрения, организм человека представляет собой открытую систему и может существовать лишь при условии непрерыв ного притока свободной энергии.
Единственным источником энергии используемой животными организма ми, является энергия потенцированная в химических связях органических соединений,поступающих с пищей. Окисляясь на метаболическом конвейере, они последовательно превращаются в более простые соединения. При этом освобождается определенное количество энергии, которая используется в обеспечении всех жизненных процессов. В рассматриваемом ракурсе каждый индивид представляет собой своеобразный " биологический реактор", спо собный в течение жизни трансформировать до 70-80 миллионов ккал потен циальной энергии метаболизированных нутриентов в механический, элект рический, тепловой виды энергий или вновь потенцировать ее в энергию химических связей веществ, составляющих собственную структуру его тела. Соответствие количества энергии метаболизируемых соединений, поступающих в организм, количеству энергии расходуемой организмом, явля ется законом для энергетической адекватности питания.
Этот закон был предсказан Лавуазье и окончательно сформулирован Рубнером и Фойтом в 80-х годах прошлого века. Он полностью сохраняет значение не только при всех формах энтерального, в том числе диетичес кого, профилактического, лечебного питания, но и при парентеральном питании, для обеспечении которого все шире применяют одно-и многоатом ные спирты, различные композиции синтетических веществ, не укладываю щиеся в традиционные представления о пище.
Длительное или кратковременное, но острое нарушение данного зако на (полное или частичное голодание, переедание) изменяет в той или иной степени массу и структуру тела, функциональные возможности и ре активность организма, может явиться причиной или фактором риска многих патологических состояний.
Эти нарушения могут происходить за счет внешних (голодание, пере едание) и внутренних причин (нарушения состояния здоровья, препятству ющие поступлению пищи или затрудняющие усвоение питательных веществ). Неиз бежным последствием голодания является потеря массы тела. При первой ст. гипотрофии масса тела составляет 90-81% от должной, при второй ст. - 80-71%, при третьей ст. - 70-61%, при четвертой ст. - 60 и менее %.
закон - пластической адекватности питания.
Все процессы жизнедеятельности, любая реакция организма и даже самые незначительные изменения изменения в клетке сопряжены с распадом определенных структур организма.
Совокупность процессов восстановления и обновления в организме, т.е. биосинтеза энергообеспечивающих, функционирующих, регуляторных, транспортных, опорных и любых других структур тела объединяется поня тием: пластические функции организма.
Обеспечение необходимого уровня, спектра, скоростей и структуры столь разнообразных пластических процессов соответственно уровню функ циональной активности организма в различных жизненных ситуациях воз можно при адекватности поступления к клеткам предшественников нуклеи новых кислот и белков, а также многочисленных кофакторов биологичес кого синтеза, единственным источников которых является пища. Количество и химические структуры потребляемых с пищей и метаболизируемых нутриентов должны обеспечить пластические процессы, проис ходящие в организме, быть адекватны им.
В настоящее время пока насчитывают менее 50 химических соединений и элементов, наличие которых может обеспечить существование человека. Все они содержатся в пяти группах питательных веществ, к которым отне сены белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, включая воду и волокнистые вещества.
По функциональному предназначению они делятся на преимущественно энергетические (жиры, углеводы), пластические (белки, минеральные ве щества, включая воду) и преимущественно каталитические (витамины, мик роэлементы); по критерию обязательности - на заменимые и незаменимые. К заменимым относят углеводы, насыщенные жиры и волокнистые вещества. К незаменимым - белки, непредельные жирные кислоты, витамины, минеральные соли и воду.
Более точно - в незаменимую часть питания включают 8 эссенциаль ных аминокислот, 15 минеральных веществ, воду, высоконепредельную ли нолевую кислоту и источник глюкозы.
На основании обобщения данных многих отечественных и зарубежных ученых НИИ питания АМН под руководством А.А. Покровского была разрабо тана так называемая формула сбалансированного питания взрослого здоро вого человека. В ней отражены современные представления о составе и потребностях в заменимых и незаменимых компонентах питания. Однако в этой формуле приводятся наиболее общие требования к названному составу и потребностям безотносительно к социальным и другим условиям их ис пользования.
закон - ферментной адекватности питания.
Этот закон формулируется как соответствие химического состава пи щи ферментным системам (набору ферментов) организма.
В процессе эволюции в организме человека сформировался весьма сложный метаболический конвейер, на котором обеспечивается трансформация пищи в энергию физиологических функций и в структуры тела, отлича ющимися уникальной биохимической индивидуальностью. Сопряженная работа каждого звена этого конвейера определяется многими биокаталитичес кими ферментными системами, обеспечивающими, в конце концов, ассимиля цию пищевых веществ и выведения из организма метаболических шлаков. Пищеварение, начинающееся в ротовой полости и развертывающееся в нижележащих отделах пищеварительного тракта, можно рассматривать как последовательный процесс ферментативной переработки "диеты для стола" в "диету для клеток" - менее сложную по ассортименту и обезличенную по составу и структуре. Разберем закон ферментной адекватности питания на примере молока. Так среднестатический житель Финляндии выпивает в день 980 гр молока, а португалец только 98. В Индии -130 граммов, а на Тайване - 17. Непосредственная причина непереносимости молока известна. Это отсутствие в желудочном соке лактазы - вещества, переваривающего молоч ный сахар. А вот чем это вызвано? Был разработан простой способ опре деления наличия лактазы, и массовые исследования показали, что не хва тает ее у 5,8% украинцев, 12,5% русских, 32% литовцев. А среди эскимо сов 88% не имеют этого вещества и, следовательно, не могут пить молоко. За объяснением этого феномена медики обратились к археологам. Те народы, которые раньше занимались молочным скотоводством, успели прис пособиться к питанию молоком в зрелом возрасте, на это потребовалось 3000-5000 лет. Те же, кто поздно занялись скотоводством или вообще им не занимались, просто не успели.
В процессе эволюции в организме сформировался сложный метаболи ческий конвейер, на котором обеспечивается трансформация пищи в энер гию физиологических функций и в структуры тела. Работа каждого звена определяется многими биокаталитическими ферментными системами.
Если в ЖКТ отсутствуют адекватные химической структуре пищи фер менты, то не будет ни пищеварения, ни всасывания (к примеру, целлюло за, лигмин, воски, эластины и коллагены в сухожилиях, фасциях, хрящах).
При недостаточности ферментных систем развиваются энзимопатии:
наследственные (около 600), алиментарные, токсические, в результате нарушения нейроэндокринной регуляции.
24-й закон - биотической адекватности питания.
Все элементы и факторы внешней среды по отношению к живым орга низмам условно разделяются на биотические и абиотические, т.е. спо собствующие и обеспечивающие существование живых систем или разрушаю щие их. К воздействию абиотических факторов живые системы приспосабли вались путем формирования специфических механизмов защиты. Если такие механизмы не создавались, то они погибали. Однако многие биотические элементы могут оказывать абиотическое действие, если их величины пре вышают допустимые пределы, т.е. пища должна быть безвредной, обеспечи вать не только энергетические, пластические и каталитические потреб ности организма, но и не вносить во внутреннюю среду человека чуждые для него вещества - ксенобиотики.
Для практической деятельности ксенобиотиками следует считать хи мические соединения и элементы, поступающие с продуктами питания, но не являющимися питательными веществами, обладающие токсическими, кан церогенными, мутагенными, аллергическими и др. свойствами. Отсюда ост рые или хронические пищевые отравления биоксенобиотиками (микробного, грибкового, растительного и животного происхождения), химоксенобиоти ками (отравления пестицидами, нитрозаминами, солями тяжелых металлов), радиоксенобиотиками (поражения радионуклидами).
Профилактика пищевых отравлений будет дана вам в отдельной лекции.
5-й закон - биоритмологической адекватности.
Практически все функции и процессы в организме человека имеют циклический колебательный характер, а изменения их параметров (суточ ные, сезонные, годовые, возрастные) являются выражением общего биологического закона ритма. Режим питания . должен строиться на биоритмической . основе. Совпадение времени реального потребления пищи со временем возникновения потребности восстановления энергетических и пластическихресурсов организма может повысить степень утилизации пищевых веществ и ликвидировать возникшую десинхронизацию между объективной потребностью в нутриентах и потреблением пищи.
В прикладном аспекте под режимом питания понимают частоту приемов пищи в течение суток, продолжительностью промежутков между ними, а также распределение суточного рациона по отдельным приемам. Перспек тивно обеспечение сбалансированности и по содержанию пищевых веществ потребляемых за каждым приемом пищи, т.к. несвоевременное поступление, к примеру хотя бы одной из незаменимых аминокислот, нарушает синтез белков в организме.
- дробный прием пищи не реже 3-4-х раз в сутки;
- формирование временного условно рефлекторного стереотипа пита ния, подкрепляемого приемом пищи в одни и те же часы;
- учет физиологического состояния (здоровье, болезнь) и особых факторов (интенсивность труда, работы в ночные смены, экстремальные условия обитания и т.д.);
- соблюдение оптимальных соотношений между потребляемыми пищевыми продуктами при каждом приеме пищи.
Суточные рационы при 3-х разовом питании в условиях умеренного климата распределяются по энергосодержанию следующим образом: на завт рак - 30-35%, на обед - 40-45%, на ужин - 30-20%. Основные источники белка - мясо и рыба - распределяются на все приемы пищи.
В районах холодного климата предусматривается существенное повы шение в рационах белково-жировых компонентов и витаминов. Для условий жаркого климата рекомендуется смешенный режим питания, т.е. перенос основных приемов пищи на относительно более прохладную часть суток. При организации лечебного питания частота приемов пищи по медицинским показаниям может быть увеличена до 5-6 раз в сутки, изменяется химический состав диет.
При нарушениях биоритмов питания (ночные смены) вносятся коррек тивы - организуется дополнительное питание.
Заканчивая освещение вопроса рационального питания, отмечу, что оно имеет свои недостатки, приводимые к заболеваемости населения.
Теория адекватного питания возникла на основе крупных открытий и наблюдений - обнаружение ранее неизвестных типов пищеварения - лизосо мального и мембранного, механизма транспорта нутриентов.
Новыми постулатами стали:
1. Нормальное питание обусловлено не одним только потоком нутри ентов, а пятью потоками:
1. Поток гормонов и других физиологически активных веществ состоит из 2-х потоков: эндогенного и экзогенного.
2. Поток бактериальных метаболитов.
При участии бактериальной флоры ЖКТ формируется 3 потока: поток нутриентов, модифицированных микрофлорой; продуктов жизнедеятельности самих бактерий, модифицированных бактериями балластных веществ, в ко торый входят вторичные амины. В этих потоках имеются полезные вещества (витамины, незаменимые аминокислоты), вещества, которые считались ин дифферентными, и токсические вещества.
2. Необходимым компонентом пищи являются балластные вещества.
3. Организм человека развивается как надорганизм.
Существует эндоэкология, образуемая благодаря взаимодействию ор ганизма хозяина и его микрофлоры.
Согласно классической теории питания, заселение бактериальной флорой пищеварительного тракта нежелательный и в определенной мере вредный побочный эффект, однако сейчас благодаря успехам гнотобиологии известно, что заселение ЖКТ бактериальной флорой определенного состава необходимо для нормального развития ряда физиологических функций, в том числе функций иммунной системы.
Новые нормы, разработанные институтом питания АМН в 1991 году, служат критерием для оценки фактического индивидуального питания и при необходимости, для обоснования рекомендаций, направленных на его кор рекцию. Величины, рекомендуемые в "нормах" основаны на научных данных биохимии, физиологии и др. отраслей медицинской науки о роли, взаимо отношениях, усвояемости отдельных пищевых веществ и величинах их ис тинных потребностей. Содержащиеся в "нормах" величины носят групповой характер и относятся к группам лиц с одинаковыми характеристиками: пол, возраст, масса тела, размеры энерготрат.
В предыдущем издании "норм" все взрослое трудоспособное население в зависимости от характера деятельности было разделено на 5 групп для мужчин и 4 группы для женщин. При этом имеется в виду, что каждая группа объединяет лиц определенных профессий. Практика показала услов ность связи энерготрат с определением профессиональной принадлежности. Фиксированный список профессий, относимых к определенной группе энер готрат не отражают изменений энергоемкости этих профессий, постоянно наблюдающихся в практике. Потребовалось введение объективного физиоло гического критерия, определяющего адекватного количество энергии для конкретных групп. Таким критерием согласно рекомендациям ВОЗ является соотношение общих энерготрат на все виды жизнедеятельности с величиной основного обмена - расходом энергии в состоянии покоя. Последний зави сит от пола, возраста и массы тела. Соотношение общих энерготрат с ве личиной основного обмена дает величину коэффициента физической актив ности (КФА). Если, к примеру, энерготраты на все виды жизнедеятельнос ти в 2 раза выше величины основного обмена КФА будет равен 2. Используя этот критерий, к группе с одинаковыми энерготратами могут быть отнесены различные профессии. При этом профессиональный сос тав групп может меняться в зависимости от изменений энергоемкости тру довых операций и условий непрофессиональной деятельности. Физиологи ческим критерием для отнесения к той или иной группе является КФА.
С учетом нового принципа все трудоспособное население дифференци рованно в зависимости от размеров энерготрат на то же число групп, что и прежде.
1 группа - работники преимущественно умственного труда, очень легкой физической активности, КФА - 1,4 (научные работники, студенты гуманитарных специальностей, операторы ЭВМ, педагоги и др.).
2 группа - работники занятые легким трудом, легкая физическая ак тивность, КФА - 1,6 (водители трамваев, троллейбусов, работники конве йеров, медсестры, санитарки, работники связи, сферы обслуживания и др.).
3 группа - работники средней тяжести труда, средняя физическая активность, КФА - 1,9 (слесари, наладчики, станочники, буровики, води тели автобусов, врачи-хирурги, работники химзаводов и др.).
4 группа - работники тяжелого физического труда, высокая физичес кая активность, КФА - 2,2 (строительные рабочие, проходчики, хлопкоро бы, механизаторы, металлурги и др.).
5 группа - работники особо тяжелого физического труда, очень вы сокая физическая активность, КФА - 2,5 (горнорабочие, вальщики леса, бетонщики, оленеводы и др.).
Приведенное выше распределение охватывает мужчин. Женщин в зави симости от энерготрат дифференцируют на ; группы как и раньше. Величи ны КФА как главной физиологической характеристики групп одинаковы для мужчин и женщин. Однако,в связи с меньшей величиной массы тела и соот ветственно основного обмена, энергетическая ценность рациона для муж чин и женщин в группах с одним и тем же КФА различны.
Каждая из групп дифференцирована на 3 возрастные категории: 18-29, 30-39, 40-59 лет. Потребности лиц старше 59 лет дифференцирова ны, как и раньше, по 2 категориям: 60-74 и 75 лет и старше. Детское население и подростки разделены на II возрастных категорий. Это расп ределение имеет отличие от предыдущих "норм": введена категория детей 6 лет - школьников.
Внесены изменения величины потребностей в зависимости от климата. Из всех климатических зон выделены районы севера, потребности в энер гии населения которых превышают 10-15% потребностей жителей других
климатических зон. Для населения севера рекомендуется также изменения в соотношении основных пищевых веществ (в % к калорийности рациона): белок - 15%, жир - 35% и углеводы - 50%.
В связи со значительными изменениями в системе общего и професси онального образования, для детей-школьников и подростков внесены изме нения в рекомендуемые величины потребностей, отражающие возрастную энергоемкость процессов обучения.
Энергетическая ценность рационов различных групп школьников уве личена на 50-220 ккал/день и внесены соответствующие изменения величи ны потребности пищевых веществ. Введен дифференцированный подход при определении энергетических потребностей для учащихся СПТУ различного профиля. По среднесуточному расходу энергии в процессе обучения имеют ся 3 категории СПТУ: 1 категория - 2650 ккал/день, 2 категория - 3050 ккал/день и 3 категория - 3350 ккал/день.
Рекомендуемая потребность в белке определена на основании резуль татов исследования, установивших оптимальные белково-энергетические отношения в рационах для различных групп населения. Уровни потребнос тей в белке в среднем в 1,5 раза превышают таковые, необходимые для сохранения азотистого равновесия. Осталась прежней рекомендация, опре деляющая квоту животного белка: для взрослого населения она должна составлять 55%.
Удельный вес жиров для всех групп возрастов трудоспособного на селения определяли в размере 30% калорийности. Для оценки физиологи ческой полноценности жировой части рациона, в которых используются различные пищевые жиры, определена норма потребностей в незаменимой линолевой кислоте, на долю которой в рационах взрослого населения и детей старше года и подростков, должно приходится 4-6% калорийности. В "Нормах" нашел отражение новый принцип определения потребностей
беременных и кормящих грудью женщин. Физиологические нормы для этих групп выражены как необходимые добавки к норме соответствующей физи ческой активности к возрасту.
Питание является постоянно действующим фактором, который оказывает существенное влияние на организм человека. Правильно организованное питание способствует усилению защитных реакций организма на неблагоп риятные воздействия окружающей среды, обеспечивает его нормальный рост и развитие, способствует сохранению здоровья и трудоспособности чело века. Поэтому каждый врач должен знать требования к построению рацио нального, экологически безопасного питания, соответствующего физиоло гическим потребностям организма, владеть методикой обоснования индиви дуальных его норм, уметь оценивать влияние характера питания на состо яние здоровья, выявлять алиментарные факторы риска, разрабатывать практические мероприятия по совершенствованию структуры питания как отдельного больного, так и всей семьи.
Диетическое (лечебное) питание является важной частью лечеб но-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваний, повышение эффективности лечения, уменьшение трудопотерь и повторной госпитализации, а также на профилактику хронических заболеваний. Разработкой вопросов лечебного питания занимается диетика - наукао лечебном питании больного человека, или диетотерапия (от греческого dieta - режим питания, therapeia - лечение). Сохранилось старинное из речение: "que bene nutrit, bene curat" (кто хорошо питает, хорошо ле чит). У Гиппократа и Галена имеется много указаний на связь болезней с питанием и лечебно-профилактическое значение диеты. После эпохи сред невековья, когда в медицине преобладало фермакотерапевтичесческое нап равление, вновь к диетотерапии обратились лишь в 17 в. В трудах Сиден гама были предложены режимы питания при ожирении и подагре. В отличие от Гиппократа, возражавшего против голодной диеты при острых заболева ниях, в 18 в. широко применялось лечение ряда болезней голодом.
В основе диетологии лежит приведение питания больных в соответс твии с состоянием и динамикой его обмена веществ, с учетом стадии бо лезни и степени морфологических изменений.
Диетическое питание организуется в соответствии с общими принци пами сбалансированного (рационального) питания с учетом нарушений ме таболических процессов. Современная тактика лечения питания исходит из следующих основных принципов.
Сбалансированность питания и всесторонняя его полноценность _с учетом потребности больного человека. . Жизнедеятельность организма возможна, если он получает с пищей определенное количество белков, жи ров, углеводов, и других многочисленных жизненно необходимых веществ. Особенно недопустимо снижение белка и рационе, поскольку при ряде острых заболеваний (пневмония, язвенная болезнь, энтероколит, травмы, операции) наблюдается нарушение белкового обмена, снижение белковой обеспеченности организма.
Количество жиров в диетическом питании несколько ограничивается у больных хроническим колитом, хроническим гастритом с пониженной секре торной функцией желудка, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Диетичес кие блюда готовятся на коровьем масле. Растительное масло, содержащее ценные для организма высоконепредельные жирные кислоты и фосфатиды, также должно входить в рацион.
Содержание углеводов у больных функциональным расстройством же лудка, хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка должно быть в пределах обычной нормы, а у больных с упадком питания - увеличиваться. При хронических заболеваниях кишечника, протекающих с усилием бродиль ных процессов, количество углеводов уменьшается.
Усвоение витаминов при заболеваниях желудка и особенно кишечника нарушается, и больные нуждаются в повышенном их количестве. Необходим контроль за содержанием витаминов при кулинарной обработке продуктов и витаминизации пищи.
Поваренная соль в рационе уменьшается при хроническом гастрите с повышенной секрецией, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов мочепо ловой системы и органов мочеполовой системы.
Нередко в диете больного человека требуется изменить обычные со отношения пищевых и биологически активных веществ с тем, чтобы привес ти в необходимое оптимальное соотношение химический состав пищевого рациона с ферментными системами. Например, при заболеваниях почек в диете уменьшается количество белка, при ожирении увеличивают белки и уменьшают углеводы, при сахарном диабете уменьшают количество углево дов, особенно быстровсасывающихся.
превращения и ассимиляции пищевых веществ у больного человека. . Приме ром может служить назначение индивидуализированной диеты больным ате росклерозом, которым ограничивают легкоусвояемые углеводы, суммарный животный жир в зависимости от особенностей обменных нарушений.
Обогащением диеты соответствующими незаменимыми факторами питания стимулируют синтез ферментов и восстановительных процессов. При гепа тите, например, диету обогащают липотропными веществами: белками, со держащими аминокислоту метионин, холином, лецитином, витаминами В 46 0и В 412 0. В целях нормализации биохимических процессов в организме изменяют режим питания (кратность, количество приемов пищи). Наиболее часто этот метод применяется после операции на органах желудочно-кишечного тракта кишечника и др.
Механическое и химическое щажение больного органа. . При меха ническом щажении ограничивают в рационе продукты, богатые клетчаткой и трудно усвояемые: черный хлеб, капусту, редьку фасоль, бобы. Применяют методы обработки продуктов, улучшающие переваривание и усвоение пищи: продукты измельчают, протирают, вымешивают, взбивают. Растительные продукты размягчают, снижают содержание в них грубой клетчатки. Овощи отваривают или запекают, протирают и используют в виде пюре, рулетов, запеканок. Мясо употребляют средней упитанности, нежирное, тщательно измельченное. Готовятся котлеты (преимущественно паровые), фрикадельки, мясное суфле. Для приготовления супов используются хорошо развари ваемые крупы: перловая, манная, овсяная. Вторые блюда необходимо гото вить рыхлыми, воздушными, легкими.
Принцип химического щажения достигается исключением продуктов, богатых экстрактивными веществами, ограничением блюд, возбуждающих секреторную и моторную функции ЖКТ. Исключаются крепкие бульены, нава ристые супы, жаренные блюда с образованием корочки, концентрированные подливки и соусы, соленые огурцы, блины, свежий мягкий хлеб и специи (горчица, перец, уксус). Вкус диетических блюд улучшается благодаря использованию некоторых приправ и пряностей (ванилина, ваниль-лимонной кислоты, корицы, зелени). Широко применяется отваривание, при котором экстрактивные вещества переходят в бульон и отвары. Пища не должна быть горячей или холодной, так как она может оказывать раздражающее температурное воздействие на слизистые оболочки рта, пищевода и желуд
ка. Температура первых блюд должна быть не более 60 50 0, вторых не более 55 50 0, холодных блюд не ниже 15 50 0.
Ограничение в питании . (количественное и качественное), вплоть до частичного или полного голодания. Режимы частичного голодания к которым относятся и разгрузочные дни (молочные, творожные, яб лочные и др.), используются при лечении сердечно-сосудистых заболева ний, алиментарного ожирения. Полное голодание на ограниченный срок по казано при некоторых острых заболеваниях: уремии, интоксикация, острых воспитательных процессов в органах ЖКТ.
Указанным принципам можно следовать только при определенной дина мичности лечебного питания. Длительное соблюдение строгой диеты ведет к частичному голоданию, нарушению витаминного баланса. По этому важный принцип щажения должен сочетаться с методом тренировки, заключающимся в постепенном расширении первоначально ограниченной диеты.
При назначении лечебного питания нужно подбирать такие пищевые вещества, которые будут воздействовать в нужном направлении на орга низм. Например, пища с большим содержанием углеводов влияет на реак тивность организма, способствует аллергии, усиливает возбудимость нервной системы, желудка. Лечебное питание во всех случаях должно спо собствовать лучшему действию лекарственных препаратов. Так, при наз начении анаболических стероидов необходимо увеличить содержание белка в рационе, тогда анаболический эффект повышается.
Организм человека обладает необыкновенно большими возможностями синтеза различных химических ингредиентов. Однако эти возможности не безграничны. Сейчас насчитывается 60 незаменимых веществ, которые ор ганизм не может синтезировать. Они должны поступать с пищей. Поэтому одностороннее лечебное питание не должно назначаться на длительное время. Только разнообразное питание способно обеспечить всеми вещест вами, в том числе и незаменимыми.
Необходимо рассматривать пищу не только как источник энергии и пластических веществ, но и как сложный фармакологический комплекс. А.А. Покровский указывает, что пища - это комплекс многих сотен тысяч (и быть может миллионов) веществ, каждое из которых обладает опреде ленной мерой биологической активности.
Хорошо известно, что характер питания влияет на нервно-гумораль ные процессы, на механизмы регуляции, на развитие патологического про цесса а так же на конституциональные способности организма и его реак тивность.
Поэтому обязательным элементом современной комплексной терапии является лечебное питание, которое в одних случаях оказывает ведущее терапевтическое действие, в других способствует достижению эффективно го воздействия остальных методов лечения.
Правильно организованное питание обеспечивает организм всеми не обходимыми для жизни и выздоровления больного пищевыми веществами. По этому прежде всего кратко остановимся на значении отдельных составных частей пищи: белков, жиров, углеводов, витаминов, и минеральных солей в питании здорового человека и больных. Каждое пищевое вещество име ет питательную ценность, которое определяется составом, переваривае мостью, атакуемостью.
Состав . - чем полнее, разнообразнее состав, тем выше питательная ценность.
Перевариваемость .- степень резорбции отдельных компонентов на ко нечном этапе переваривания и усвоения веществ в желудочно-кишечном тракте.
Актуальность . - способность к атаке пищеварительными ферментами. Например, наличие в рационе большого количества продуктов растительного происхождения затрудняет атакуемость и в конечном счете уменьшает всасываемость веществ.
Белковый обмен в организме протекает интенсивно. Так, белки мозга об новляются приблизительно за 10 дней, белки печени - за 3 дня, белки кишечника - за 2 дня. Естественно, для этого нужны различные пищевые вещества, особенно содержащие аминокислоты, которые разделяются на за менимые и незаменимые.
Показаниями для увеличения содержания белка в пищевом рационе яв ляется общее истощение, состояние после операции или острые заболева ния: колиты, энтероколиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперс тной кишки, а также другие болезни, сопровождающиеся гипопротеинемией. При всей этой патологии содержание белка в пищевом рационе должно уве личиваться до 150-160 г в сутки. Половина их должна состоять из белков животного происхождения.
Ограничение белка показано для щажения функции почек при нефри тах, гипертонической болезни, а также при мочекаменном диатезе. Однако необходимо помнить, что ограничение белка ниже физиологической нормы допустимо лишь на короткий срок.
Рассмотрим краткую характеристику основных продуктов, содержащих белки.
Мясо и мясные продукты . являются основными источниками пополнения полноценными белками и характеризуются хорошей усвояемостью. Лучше пе реваривается и усваивается мясо молодых животных. Труднее и медленнее перевариваются жирные сорта мяса. Перевариванию и усвоению мяса спо собствует термическая обработка, измельчение либо отбивание его. Вареное мясо оказывает на органы пищеварения меньшую нагрузку, чем жареное и тушеное. Легче переваривается и усваивается телятина, говядина, кро личье, куриное и индюшачье мясо.
Значительно затрудняет деятельность пищеварительных органов сви ное, гусиное, утиное мясо, копченое, полукопченые и жирные сорта кол бас.
Молоко . - наиболее ценный продукт питания, содержащий все необхо димое для нормального роста и развития организма. В лечебном питании чаще используется коровье молоко. Белки молока состоят из казеина, лактоальбумина, лактоглобулина, в состав которых входит 20 хорошо сба лансированных аминокислот (в том числе незаменимых - метионин, цисте-
ин, триптофан и др.). Белки молока хорошо усваиваются в кишечнике Молочнокислые продукты . образуются в результате сбраживания молока с помощью молочнокислых бактерий и дрожжевых грибков. Молочнокислые продукты усваиваются лучше, чем молоко. Белки молока в них в результате ряда химических и коллоидных превращений образуют более мелкие и нежные хлопья, нежели при створаживании коровьего молока под влиянием желудочного сока, в результате чего повышается атакуемость протеолити ческими ферментами.
Творог вырабатывается створаживанием молока молочнокислыми бакте риями с добавлением сычужного фермента или без него. Содержит денату рированный молочный белок, который легко усваивается.
К важным источникам полноценных белков относится рыба. В белках рыбы содержится много метионина, чем объясняются выраженные липотроп ные ее свойства. Азотные экстрактивные вещества рыбы, которые перехо дят в отвар, являются сильными стимуляторами желудочной секреции. Рыба переваривается легче и усваивается полнее, чем мясо теплокровных жи вотных, что связано со значительно меньшим содержанием соединительной ткани (примерно в 5 раз).
Пищевым продуктом высокой питательной ценности являются яйца. В диетическом питании используются в основном куриные, реже утиные и гу синые яйца. Они содержат белки с полным комплексом незаменимых амино кислот.
Сырой яичный белок усваивается плохо, но обладает значительным антацидным эффектом. Денатурация белка способствует хорошему усвоению его. Особенно легко перевариваются яйца всмятку, в виду паровых омле тов, в составе блюд.
Зерновые продукты .. Наиболее богаты белками гречневая, пшеничная и овсяная крупы (10-11%), близка к ним манная (9,5%) и меньше всего бел ка в рисе (6,4%). Белки круп относительно бедны незаменимыми аминокис лотами, особенно лизином, метионином, триптофаном. Аминокислотный сос тав белков сои и риса ближе по сравнению с другими крупами к составу белков животного происхождения.
Хлеб . - наиболее распространенный продукт питания покрывающий до половины общей суточной потребности человека в каллориях. В хлебе со держится 5-8% белка. Белки хлеба бедны рядом незаменимых аминокислот: метионином, лизином, лейцином и валином.
Жировому обмену долгое время уделялось относительно мало внимания и функциональное его значение оценивалось только с точки зрения 2 одного из энергетических ресурсов организма. Действительно, при сгорании 1г жира выделяется в два раза больше тепла (9,3 ккал), чем при сгорании белков и углеводов (по 4,1 ккал).
В последние годы в связи с бурным развитием молекулярной биологии доказано, что физиологическая роль липидов намного шире. Они выполняют как разнообразную метаболическую, так и структурную роль, являясь ком понентов клеточных мембран.
Жир поступает в организм с продуктами животного и растительного происхождения. В организме жиры могут синтезироваться из углеводов и в меньшей степени из белков. Гидролиз жиров зависит о двух факторов: степени эмульгирования и действия липолитических ферментов. Перемеши вание пищевых жиров происходит в желудке, эмульгирование - в тонкой кишке, причем только при медленном поступлении из желудка. Жиры с низ кой температурой плавления (растительные масла, рыбий жир и др.), как и эмульгированные жиры (молоко, сливочное масло и т.д.), усваиваются легче, чем с высокой температурой плавления (говяжий, бараний, свиной и др.). Жиры способствуют усвоению белков, стимулируют перистальтику кишечника, желчеотделение и внешнесекреторную деятельность поджелудоч ной железы, повышают вкусовые качества пищи, вызывают появление чувс тва насыщения.
В состав жиров входят насыщение (пальмитиновая, стеариновая, мас ляная, капроновая и др.) и ненасыщенные (олеиновая, линолевая, арахи доновая) жирные кислоты. В растительных маслах (подсолнечное, кукуруз ное, хлопковое, льняное, соевое, конопляное и др.) содержится преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, а в животных жирах главным об разом насыщенные.
В пище человека полностью отсутствуют биологически полноценный жир. Так, в растительных жирах при высоком содержании линолевой и ли ноленовой кислот отсутствует арахидоновая, а в сливочном масле есть арахидоновая кислота, но отсутствует две другие ненасыщенные кислоты. Поэтому для обеспечения потребностей организма человека необходимо потребление разнообразных жиров. Около 1/3 жиров содержится в раз личных пищевых продуктах, остальная часть вводится в чистом виде, при чем суточная потребность в жирах на 30% должна покрываться за счет растительных и на 70% - за счет животных жиров.
Несмотря на то, что жиры легко образуются из жиров и углеводов, недостаточное количество их в пище приводит к снижению сопротивляемос ти организма к различным инфекциям, появляется ряд растройств со сто роны различных органов и систем организма. С жиром в организм поступа ют витамины А,Д,Е,К. Они растворяются в жирах, но не растворяются в воде. Следовательно, при недостатке или отсутствии в пище жира орга низм человека неизбежно будет страдать от отсутствия или малого коли чества указанных витаминов.
2Углеводный обмен и углеводы пищи.
Углеводы составляют 75% сухого вещества всего растительного мира. Важнейшими углеводами являются глюкоза, фруктоза, мальтоза. Углеводы, в состав которых входит одна молекула простейшего сахара, называются моносахаридами (глюкоза, фруктоза и др.), две молекулы-дисахаридами (тросниковый сахар, мальтоза, лактоза и др.) и более двух - полисаха ридами (крахмал, гликоген, декстрины, клетчатка и др.).
Углеводы являются основным энергетическим материалом, по массе они составляют 60-75% (или 430-630г) общего количества питательных ве ществ суточного рациона и приблизительно 50-60% его калорийности. Уг леводы необходимы для нормального течения обменных процессов, в част ности для полного окисления жиров ("жиры сгорают в пламени углево дов"). Углеводы могут использоваться в организме для синтеза липидов, мукополисахаридов, гликопротеидов, нуклеиновых кислот и др. орагани ческих соединений. Они предупреждают расходование белка. На фоне дос таточного обеспечения организма углеводами трата белков снижается до минимума (белоксохраняющее действие).
Наиболее легко усваиваются углеводы из манной и рисовой крупы, которые бедны клетчаткой и имеют нежную структуру.
Крупы являются одним из источником витаминов группы В, содержа щихся в их наружной оболочке (гречневая, овсяная, ячневая), В полиро ванном рисе в связи с удалением оболочки витамин В - отсутствует.
Хлеб содержит 40-50% углеводов, в основном крахмала и не много сахара. Пищевая ценность хлеба зависит от сорта муки, используемой для его изготовления. Хлеб из муки грубого помола (черный) богаче витами нами, минеральными веществами, клетчаткой, обладают более выраженным сокогонным действием на желудок по сравнению с пшеничным. Черствый хлеб и сухари меньше возбуждают желудочную секрецию и лучше поддаются перевариванию.
Физиологическая ценность питания тесно связано с содержанием в нем витаминов. Советская медицина рассматривает витамины прежде всего как пищевой фактор, жизненно необходимый для обеспечения здоровья и повышения иммунобиологического состояния организма человека.
Роль витаминов в жизнедеятельности организма определяется главным образом участием их в различных каталитических реакциях. Они входят в состав многих ферментов в качестве простетической (небелковой) группы - коферменты, обеспечивая важнейшие обменные процессы.
К настоящему времени открыто и изучено несколько десятков витами нов. В повседневной клинической практике используется не более 20 ви таминов и витаминоподобных веществ. Все витамины разделяются на две большие группы: водорастворимые и жирорастворимые.
Как недостаток, так и избыток витаминов вызывает патологические изменения в организме. Недостаточное поступление витаминов ведет к возникновению специфических патологических процессов – гипо- и авитами нозов.
В живом организме и в продуктах питания встречаются почти все элементы таблицы Менделеева. В зависимости от содержания их в теле и потреблености в них различают макро- и микроэлементы. Суточная потреб ность в первых исчисляется в граммах (натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлор, сера), вторых - в миллиграммах и даже в микрограммах (железо, йод, фтор, медь, кобальт, марганец, цинк, молибден). Примерно 3-5% общей массы тела человека составляют минеральные соли. Минеральные вещества играют исключительно важную роль в обменныхпроцессах. Они входят в качестве пластического материала в опорные ткани: кости, хрящи, зубы (кальций, фосфор, магний, фтор), принимают участие в кроветворении (железо, кобальт, медь, марганец, никель), поддерживают кислотно-щелочное равновесие, осмотическое давление плаз мы крови, влияют на водный обмен, являются составными частями ряда гормонов, витаминов, ферментов.
Г.А. Дунявский (1980) при назначении лечебного питания рекоменду ет учитывать также общее действие различных продуктов и блюд на орга низм, на обмен веществ и местное влияние их на органы пищеварения. Свойства продуктов и блюд, учитываемые в лечебном питании, он называл "диетической фармакологией", давая им следующую характеристику.
1. Быстро эвакуируются из желудка: молоко, молочнокислые продук ты, яйца всмятку, фрукты, ягоды, картофельное пюре, блюда из молот ого мяса и рыбы (котлеты паровые, кнели, рулет, фрикадельки), каши из мо лотых круп, макаронные изделия, белый вчерашний хлеб.
2. Медленно усваиваются:соленая рыба, свежий (теплый) хлеб, ту гоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной), жирное мясо и ряба, гуси, утки, жареное мясо, бобовые.
3.Оказывают выраженное сокогонное действие: экстрактивные ве щества мяса, рыбы, грибов (бульон из них), сыр, специи (горчица, хрен, перец), овощные навары и соки, капуста, огурцы, копчения, соле ния, жареное мясо. Обладают слабым сокогонным действием: молочные про дукты, вареные овощи и фрукты, отварное мясо, морковь, зеленый горо шек, жиры.
4. Оказывают послабляющее действие: чернослив, мед, растительное масло, холодные овощные соки, сладкие напитки (вода с медом), компоты, кефир, холодные газированные минеральные воды, овощи и фрукты (кроме обладающих вяжущим вкусом), хлеб из муки грубого помола, бобовые.
Замедляют кишечную перистальтику: горячие блюда, рисовая и манная каша, мучные блюда (пироги, блины, лапшевники), яйца всмятку, крепкий чай, какао, шоколад, черника и отвар из нее (обладают выраженным закрепляющим действием), свежий хлеб (особенно из муки тонкого по мола), творог.
5.Обладают желчегонным действием: растительное масло (особенно оливковое, подсолнечное), овощи богатые растительной клетчаткой, поми доры, тертая редька с растительным маслом, свекла.
6. Содержит много клетчатки: лиственная зелень, бобовые, хлеб из муки грубого помола, отруби пшеничные, крупы - гречневая, перловая, ячневая, пшено, капуста белокачанная, сухофрукты, зеленый горошек, хрен. Содержат мало клетчатки: макаронные изделия, хлебобулочные продукты из муки высшего и первого сорта, рисовая, манная, тыквенные каши, картофель, цветная капуста, ягоды.
7. Вызывают метеоризм: бобовые, свежий хлеб (особенно ржаной), капуста белокачанная, цельное молоко.
8. Способствуют сдвигу кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону: мясо, рыба, птица, хлеб, мучные изделия, крупы, бобовые, брусника, орехи, миндаль.
Способствуют сдвигу кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону: овощи, фрукты, ягоды (кроме брусники), молочные продукты, не кислый творог, грибы.
9. Возбуждают нервную систему: мясные и рыбные навары, сыр (особенно на ночь), какао, кофе, шоколад, крепкий чай, пряности, специи.
10. Продукты, богатые щавелевой кислотой: щавель, шпинат, цветная капуста, ревень, какао, чай, шоколад.
11. Продукты богатые пуринами: сардины в масле, шпроты, сельдь, рыба, мясо, внутренние органы, чечевица, бобы, шпинат, цветная капуста, наваристые мясные бульоны.
12. Продукты, наиболее богатые холином: яйца, печень, бобовые, капуста.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ДИЕТ
Диетотерапия в нашей стране завоевала прочное место с начала 20-х годов с организацией диетического отделения при курортной клинике, возглавляемой М.И. Певзнером и диет. станции при больнице им. Остроу мова в Москве. С этого времени диетотерапия стала применятся не только при заболеваниях органов пищеварения и обмена, но и при др. болезнях. В 1922 г. М.И. Певзнер с сотрудниками разрабатывал основные диеты для главнейших групп болезней. Этим было положено начало "групповой систе мы питания".
Диетическое по системе М.И. Певзнера включает 15 основных диет. Химический состав и калорийность диет представлены в таблице. Диеты N 0,0б, 0в, Iа, Iб, I, 4, 5а, 5, 8 относятся к строгим диетам (без права выбора). Являясь несбалансированным по химическому составу и пищевой ценности они назначаются на короткий срок.
Первые диеты (Iа, Iб, I) обеспечивают главным образом, механичес кое щажение больного органа, поэтому назначаются при заболеваниях же лудка и двенадцатиперстной кишки. Они обеспечивают щажение баро-, хе мо- и терморецепторов желудка, быструю эвакуацию пищи. Из пищевого ра циона исключаются продукты питания, излишне возбуждающие секрецию же лудка.
В период обострения ограничиваются продукты питания, медленно эвакуирующиеся из желудка и содержащие много клетчатки. В диету вклю чаются продукты слабо возбуждающие секреторную деятельность желудка. Диета N Iа включает 4-5 стаканов молока, супы молочные или слизистые (из круп или пшеничных отрубей) с маслом, яйца всмятку или в виде парового омлета, кисели и желе ягодное, фруктовые (не кислые) и молочные. Один раз в день разрешаются жидкие молочные каши, суфле из вареного мяса или рыбы.
Пребывание на этой диете рассматривается как первый этап лечения. При благоприятном течении заболевания через 7-10 дней больной на такой же срок переводится на более нагрузочный режим - диету N Iб. При этом добавляются белые сухари (75-100г), увеличивается количество мясных и рыбных блюд до 2-3 раз в сутки, протертые каши даются 2 раза в день. Питание по диетам N 1а и 1б лучше организовывать шестикратно.
Основной задачей лечебного питания при заболеваниях кишечника яв ляется максимальное восстановление нарушенных функций как кишечника, так и других органов, вовлеченных в патологический процесс.
Диета N 4, способствующая нормализации моторной и секреторной функции кишечника, ослаблению бродильных процессов, назначается при энтероколитах.
Диете N 5 и 5а назначают при острых гепатитах любой этиологии. Эта диета полноценная, но с некоторым ограничением жира ( до 70 г ). Основная почечная диета по Певзнеру - диета N 7. В рационе половинное количество белков и не меньше 1/3 составляют белки животного происхож дения. Жиры по отношению к количеству белка находятся в физиологичес ком соотношении, количество углеводов несколько увеличено. Поваренная соль не дается ни для приготовления пищи, ни к столу, овощи подбираются с наименьшим содержанием хлористого натрия.
Диета N 10 является основной лечебной диетой при сердечно-сосу дистых заболеваниях (ИБС, ГБ, ИМ). Она способствует нормализации об менных процессов в организме, улучшает функциональное состояние серд ца, печени, почек, обладает хорошим диуретическим действием. С помощью диеты можно активно воздействовать на основные механизмы, лежащие в основе атеросклероза.
Следует знать, что животные жиры, особенно эмульгированные, повы шают коагулирующие свойства крови, растительные - действуют в противо положном направлении.
Содержащиеся в растительных продуктах клеточные оболочки (пищевые волокна), повышают моторную функцию кишечника и усиливают выведение холестерина из организма, положительно влияют на липидный обмен. Диетотерапия оказывает существенное влияние на состояние кровообращения и функцию миокарда. Это действие обусловлено ограничением в диете поваренной соли (ионов натрия) и включениями в нее продуктов, богатых солями калия, витаминами (особенно группы В). Существенное значение имеет режим питания. Редкие приемы пищи увеличивают гиперли пидемию, нарушают толерантность к углеводам и способствуют увеличению массы тела. Распределение режима в течение дня должно быть равномер ным, количество приемов пищи - 5-6 раз в день.
Диета N 9 применяется при аллергических состояниях, когда страда ют все виды метаболизма и наиболее выражены нарушения углеводно-жиро вого обмена. Данная диета показана также при сахарном диабете легкой и средней тяжести.
Из меню исключают сахар и сладости, ограничивают содержание пова ренной соли и общую калорийность, главным образом за счет белка и жира. Диета N 8 назначается при избыточной массе тела и направлена на уменьшение массы тела, снижение повышенной возбудимости пищевого цент ра.
Для диеты характерны:
- резкое ограничение калорийности (50-60% потребности для лиц с нормальной массой тела) за счет резкого ограничения углеводов;
- физиологическое содержание в рационе белка и нередко ограниче ние белка жиров. Значительное снижение содержания в рационе жиров це лесообразно, т.к. жиры обладают выраженным липолитическим действием, снижают липогенез (образование жиров) из углеводов, создают чувство насыщения;
- ограничение поваренной соли до 5-7 г;
- исключение продуктов и блюд, стимулирующих аппетит (мясные, грибные, рыбные бульоны, алкоголь, острые, соленые и жареные блюда; пряности, копчености);
- включение в пищу объемных продуктов, овощей и фруктов, бедных углеводами (капуста, огурцы, помидоры, яблоки), с целью создания чувс тва насыщения;
- наличие в рационе продуктов моря, содержащих большое количест во незаменимых аминокислот и йода;
Все продукты даются неизмельченными, преимущественно в вареном ви де, запеченные или сырые, в отдельных случаях допускаются обжаренные.
Количество приемов пищи 4-5.
Химический состав и калорийность определяются "должной" массой тела больного. С учетом этого выделяют три варианта диеты N 8.
|
Вариант |
Максимально нормальная масса тела |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
Калории, ккал |
|
А |
До 60 |
95 |
75 |
120 |
1400 |
|
Б |
61 – 70 |
110 |
80 |
130 |
1500 |
|
В |
Свыше 70 |
125 |
85 |
140 |
1650 |
Нулевые диеты назначаются после операций на органах пищеварения и содержат минимальное количество пищи.
Диета состоит из жидких блюд: фруктовый сок, чай с сахаром, жид кий кисель, слабый бульон со сливочным маслом, рисовый отвар со слив ками, витаминные напитки. Фруктовые напитки, соки и витаминные напитки следует давать осторожно, учитывая возможность усиления перистальтики и поноса. Молоко, овощи, мясо, рыба, хлеб, сухари, каши, какао, шоко лад запрещаются.
Пища принимается 7 раз в день, по показаниям - через каждые 2 2,5 часа круглосуточно.
Диета N 11 назначается при туберкулезе легких лицам с пониженным питанием, выздоравливающим после инфекционных заболеваний, операций и травм, при анемиях. Они предназначены для стимуляции процессов ассими ляции и регенерации в больном организме и характеризуются разнообрази ем ассортимента продуктов. Калорийность повышена, увеличено содержание животных белков, липотропных веществ, витаминов и кальция.
Диета N 15 обеспечивает полноценное питание. Характеризуется пол ноценным набором продуктов питания с повышенным содержанием витаминов и исключением ряда труднопереносимых жирных продуктов. Назначается при отсутствии показаний для специальных диет. Кулинарная обработка при диетах N 11 и N 15 обычная, разнообразная.
Проблема рационального питания включена в число десяти глобальных проблем, выдвинутых ООН перед человечеством наряду с такой, напри мер, проблемой, как охрана окружающей среды.
Наукой установлены три функции питания:
Первая функция – снабжение организма энергией. Рациональное пита ние предусматривает баланс поступления энергии и ее расходования на обеспечение процессов жизнедеятельности.
Вторая функция – снабжение организма пластическими веществами, к которым относятся прежде всего белки, в меньшей степени - минеральные вещества, жиры и еще в меньшей степени - углеводы.
Третья функция – снабжение организма биологически активными ве ществами, необходимыми для регуляции процессов жизнедеятельности.
В.А. Шатерников сообщает, что совсем недавно появились данные о существовании еще одной (четвертой) функции питания, которая заключа ется в выработке иммунитета, как неспецифического, так и специфическо го. Прежде всего было установлено, что величина иммунного ответа на инфекцию зависит от качества питания и особенно от недостаточного со держания в нем полноценных белков и витаминов. В данном случае речь идет о связи питания с неспецифическим иммунитетом. Позднее было обна ружено, что определенная часть химических веществ, которые содержатся в продуктах питания, не расщепляется в пищевом тракте или расщепляется лишь частично. Такие нерасщепленные крупные молекулы белков или поли пептидов могут проникать через стенку кишечника в кровь и, являясь чужеродными для организма, вызывать уже его специфический иммунный ответ.
Текущий санитарный надзор за биотической адекватностью ( безвред ностью) питания призван в основном обеспечивать безвредность питания, т.е. предупредить загрязнение внутренней среды организма абиотическими веществами или так называемыми ксенобиотиками.
Ксенобиотики делятся на три больших группы: био-, химио-, физио ксенобиотики. Биоксенобиотики в свою очередь делятся на бактериоксе нобиотики, микоксенобиотики, фитоксенобиотики и зооксенобиотики. В группе химиоксенобиотиков можно выделить подгруппу пестицидов, нитро соединений, солей тяжелых металлов, красителей, полимеров и ряд других. В группе физиоксенобиотиков пока находятся лишь радиоактивные вещест ва, которые также можно разделить на подгруппы, различающиеся продол жительностью периода полураспада ( коротко и долгоживущие ), кумуля тивными свойствами и характером излучения (гамма, бета, альфа и ней тронные излучатели).
Загрязнение ксенобиотиками может происходить на всех этапах пище вого конвейера, начиная с посева, выращивания, уборки, хранения, транспортировки пищевых продуктов растительного происхождения и кончая приготовлением пищи и ее потреблением. Это же относиться и к продуктам животного происхождения.
Все элементы и факторы внешней среды по отношению к живым орга низмам можно с некоторой долей условности разделить на биотические и абиотические, то есть способствующие и обеспечивающие существование живых систем или разрушающие их. Это деление произошло вследствие из начальной природы элементов и факторов, обусловленной такими их физи ческими, химическими или биологическими свойствами, которые могли обеспечить или, наоборот, исключали возможность использования их живы ми системами. К воздействию абиотических факторов названные системы должны были приспособиться путем формирования специфических и неспеци фических механизмов защиты. Если такие механизмы не создавались, то они погибали, не закрепляясь в потомстве. Однако упомянутая условность этим не ограничивается. Дело в том, что использование и действие почти всех элементов и факторов среды связаны не только с их качественной сущностью, но и с количественной. Вследствие этого многие или даже по давляющее большинство биотических элементов и факторов могут оказывать абиотическое действие, если их величины будут превышать допустимые пределы.
Гигиеническая экспертиза пищевых продуктов является одним из наиболее ответственных направлений в профилактической работе врача. Ос новной ее целью является недопущение в пищу продуктов, которые могут оказать вредное (в том числе и отдаленное) влияние на здоровье чело века. В процессе проведения гигиенической экспертизы выявляется:
- изменение органолептических свойств продукта и причины этих из менений;
- посторонние, и в особенности, вредные для здоровья примеси в количествах, превышающих предельно допустимые нормы ( величины);
- изменение физических свойств и химического состава продукта;
- микробная загрязненность продукта, в особенности клеточными микроорганизмами.
Гигиеническая экспертиза проводится в определенной последователь ности, включающей несколько этапов (схема). На первом этапе собира ется санитарный анамнез пищевых продуктов.
По аналогии с классическим медицинским анамнезом, в процессе ко торого больной опрашивается врачом об условиях жизни и истории разви тия болезни, санитарный анамнез имеет целью выяснить этапы происхожде ния пищевого продукта от момента его изготовления через всю систему контроля до поступления его на стол. Прежде всего выясняется повод (причина), приведший к необходимости производства экспертизы. Затем знакомятся с прохождением продукта по документам, основным из которых являются качественные удостоверения (сертификаты), счета-фактуры, протоколы лабораторных исследований и др.
При рассмотрении перечисленных документов устанавливают, когда, в каком количестве и качественном состоянии отгружена данная партия про дуктов, каковы вероятная продолжительность и условия транспортировки их. Обращается внимание на срок действия качественных удостоверений, возможные ограничительные указания (сроки реализации, условия кули нарной обработки и др.). После этого приступают ко второму этапу, ка ковым является наружный осмотр тары и упаковки. По данным трафаретных надписей на таре, клемах на тушах мяса, ярлыкам на мешках с сыпучими продуктами, маркировки консервов устанавливают соответствие данной партии продуктов сопроводительным документам и ее однородность. В случае наличия разных продуктов их сортируют на одно родные партии по виду продукта, времени и месту изготовления, виду упаковки и ее целостности. Каждая такая партия в дальнейшем исследует ся отдельно.
Следующим этапом является органолептическое исследование на мес те. Для его проведения вскрывается 5-10% упакованных мест каждой одно родной партии, если это количество не оговорено в ГОСТах или ТУ; де фектная упаковка вскрывается вся. При органолептическом исследовании образца продукта отмечают цвет, вкус, запах, консистенцию, форму, на личие посторонних включений и др. Органолептическое исследование при кажущейся простоте является очень ответственным действием и во многих случаях имеет решающее значение в оценке пригодности их употребления в пищу. По быстроте и чувствительности и при надлежащем опыте оно превосходит обычные химические и другие анализы, которые, как правило, не могут обеспечить выявление некоторых комплексных свойств продукта, например, затхлость муки и круп, "лежалость" яиц, сливочного масла, овощей, привкус и запах нефтепродуктов, нафталина и многих других по сторонних веществ.
Квалифицированное органолептическое исследование не сводится к алиментарной потребительской оценке. Врач должен обладать более высо кой, чем массовый потребитель, восприимчивостью запахов и привкусов, развитой "вкусовой памятью" свойств свежего продукта и начальных ста дий порчи его, уметь сосредотачивать внимание на выделении из "букета" вкусовых оттенков и запахов не свойственные данному продукту посторон ние привкусы и запахи. Эту способность следует развивать и поддержи вать постоянной тренировкой органов чувств.
При органолептическом исследовании на месте следует соблюдать не которые общие правила. Осмотр необходимо проводить при достаточном, предпочтительно естественном освещении. Курение, прием алкоголя, пос торонние запахи в помещении извращают восприятие органолептических свойств продукта. При повторных определениях вкуса необходимо пропо ласкивать ротовую полость водой комнатной температуры. В затруднитель ных для принятия решения случаях целесообразно проводить комиссионную органолептическую оценку.
Продукты, употребляемые в пищу только после кулинарной обработ ки, подвергают пробной варке и исследуют в горячем, разогретом или восстановленном виде.
Этап лабораторного исследования относится к числу специализиро ванных, т.к. проводится специалистами – профессионалами и в специали зированном учреждении.
План и методы такого исследования определяется его целью. Если необходимо установить соответствие качества продуктов требованиям стандарта, используют методы, изложенные в соответствующих стандартах.
Завершающим этапом экспертизы является составление заключения. Его не следует отождествлять с протоколом лабораторных исследований пробы продукта. В экспертном заключении отражаются все этапы санитар ной экспертизы и учитывается весь комплекс полученных сведений о про дукте и условий, способствующих изменению его качества. Оно должно быть объективным, обоснованным, предельно кратким и точным по окончательной формулировке, исключающей двойственное толкование.
Продукты, соответствующие требованиям стандартов, как правило, признаются пригодными к употреблению без ограничений. Исключения могут составлять партии продуктов, которые, по данным санитарного анамнеза, предположительно могут быть загрязнены (заражены) веществами неизвест ного происхождения (радиоактивные вещества, соли тяжелых металлов, пестициды, детергенты и некоторые в стандарте на данный продукт не нормируются. В этом случае пробы продуктов подвергают специальному санитарно-токсикологическому, санитарно-бактериологическому, микологи ческому и другим исследованиям, по результатам которых выносят оконча тельное заключение.
К числу продуктов (и готовых блюд) пониженной пищевой ценности по санитарным показателям относят доброкачественные продукты, содержащие пониженное количество наиболее ценных компонентов. Например, молоко и молочные продукты с заниженным содержанием жира, или хлеб, сливочное масло и другие продукты с повышенным содержанием сахара и др. Каждый врач, обосновывающий заключение о возможности использования таких про дуктов в пищу человека, должен быть убежден в том, что снижение пище вой ценности продукта не является следствием преднамеренной фальсифи кации, всегда таящей риск снижения гарантий его безвредности.
Наиболее ответственно заключение об условной годности продоволь ствия, особенно крупных партий. Здесь требуются высокая профессиональ ная компетентность и государственный подход специалиста санитарного надзора.
Продукты с явными признаками порчи, разумеется, непригодны в пи щу, но следует иметь ввиду, что в большинстве случаев пищевые продукты не уничтожаются, если они не представляют санитарной опасности. Они могут быть использованы на корм животным по решению ветеринарной служ бы или переданы для технической переработки. Например, все виды жиров - на изготовление мыла; муки и круп – на производство декстринов, крахмала, этанола и др.
Продукты, зараженные патогенными микроорганизмами, содержащие во всей массе соли тяжелых металлов в количествах значительно превышающих предельно допустимые концентрации и другие органические ксенобиотики, квалифицируют как санитарно опасные, изымают из обращения и уничтожают сжиганием или закапыванием в землю. В последнем случае обязательна де натурация продукта добавлением отвратительных по запаху, отталкивающих по цвету веществ (нефтепродукты, карболовая кислота и др.).
. ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.
Пищевые отравления – это преимущественно острые заболевания, свя занные с употреблением пищи, зараженной определенными видами микроорганизмов и их токсинами, или содержащей ядовитые для организма вещест ва немикробного происхождения. Общими признаками отравлений, различных по этиологии, патогенезу и клинической картине, являются, как правило, короткий латентный период, внезапное начало, непродолжительное течение с явлениями общей интоксикации и расстройствами желудочно-кишечного тракта, одновременное заболевание значительной группы людей, употреб ляющих одну и ту же пищу, неконтагиозность, быстрое прекращение вспыш ки после устранения источника ее возникновения. При длительном поступ лении с пищей небольших количеств ядовитых веществ, обладающих свойс твами материальной или функциональной кумуляции (хлорорганические ядо химикаты, соли ртути, мышьяка и др.), отравление может принимать под острое или хроническое течение.
Практически пищевые отравления подразделяются на две основные группы: микробного и немикробного происхождения.
|
Пищевые отравления |
|||
|
Микробной этиологии |
Немикробной этиологии |
Смешанной этиологии |
Неустановленной этиологии |
|
токсикоинфекции |
Отравления примесями химич. веществ |
||
|
токсикозы |
Отравления ядовитыми растениями и тканями животных |
||
|
микотоксикозы |
Отравления ядовитыми при определенных условиях растительными и животными продуктами |
||
|
бактеротоксикозы |
Передача возбудителей пищевых отравлений микробного происхождения может быть разделена на три взаимосвязанных и последовательных этапа: заражение продуктов микроорганизмами, пребывание возбудителей в про дукте и поражение людей при употреблении инфицированного продукта. Отсюда надежная профилактика токсикоинфекций и бактериотоксикозов достигается комплексом мероприятий, обеспечивающих защиту продовольст вия и готовой пищи от инфицирования, предупреждение размножения возбу дителей микроорганизмов, попавших в продукты и готовые блюда, уничто жение возбудителей и их токсинов в процессе кулинарной обработки пищи. Реально микробное заражение может охватывать все без исключенияпродукты питания и возможно на любой стадии их продвижения от места получения до потребителя. Проникновение возбудителя в пищевые продукты непосредственно связано со вторым этапом - пребыванием возбудителя в продуктах. Продукты питания часто служат субстратом, в котором идет процесс накопления некоторых возбудителей. Это важно, так как для воз никновения клинически выраженного поражения нужна определенная заража ющая доза. Вместе с тем, первоначальная массивность инфицирования пищи обычно бывает меньше минимально заражающей дозы. Достижение указанной дозы возможно только за счет накопления возбудителя в продуктах пита ния и зависит от целого ряда условий.
В обычных условиях пищевые продукты имеют более или менее обиль ную банальную микрофлору. Естественно, что патогенные микроорганизмы, попадающие в продукты питания, встречаются со многими сапрофитными ви дами нормальной микрофлоры данного вида продукта, которая оказывает на них угнетающее действие. Поэтому в продуктах, подвергшихся термической обработке, изменяющей нормальную микрофлору или вообще уничтожающей ее, такое антагонистическое действие отсутствует или сильно снижено. Чем менее обильна естественная микрофлора продукта, тем продолжитель нее и интенсивнее размножение патогенных микроорганизмов и тем массив нее их конечная концентрация.
Наиболее интенсивное накопление возбудителей в пище будет проис ходить при температуре, близкой к 37 50 0С. Высокая температура прекращает рост микробов, а низкая его только замедляют. Это важно учитывать в связи с тем, что продукты питания гораздо чаще находятся при температурах, поддерживаемых в жилых помещениях (20-30 50 0С), где накопление большинства патогенных микробов идет достаточно интенсивно.
Условия максимально длительного сохранения патогенных возбудителей в отличие от температурных параметров, способствующих их накопле нию, обычно иные. Эта микрофлора лучше сохраняется при температуре, близкой к 0 50 0С. При таких температурах и патогенные, и сапрофитные мик роорганизмы малоактивны, поэтому антагонистическое влияние последних ослаблено.
Существенное значение в генезе пищевых отравлений имеет консис тенция продуктов. Лучше всего возбудители сохраняются и накапливаютсяв продуктах животного происхождения, которые более близки к естественной среде обитания. При заражении продуктов, имеющих твердую консис тенцию, - хлеба, фруктов, овощей, сыров и т.п. инфицированными оказы ваются или отдельные мелкоштучные экземпляры, или некоторые участки более крупных по объему продуктов. При их употреблении более вероятны мелкогрупповые вспышки пищевых отравлений. Когда заражаются продукты жидкой или полужидкой консистенции (молоко, сметана, пюре), возбуди тель может распространиться по всему их объему и, как следствие, воз никнут массовые заболевания. Изготовление фарша или размельчение твер дого продукта приводит к созданию особо благоприятных условий для ра спространения возбудителя по всей его массе.
Большинство патогенных и условнопатогенных микроорганизмов быстро погибает при температуре выше 60 50 0С. Однако споры и некоторые токсины, например, ботулотоксин, резистентны к такой температуре. Кроме того, при оценке роли термической обработки следует учитывать, что темпера тура на поверхности продукта твердой консистенции обычно выше, чем в глубине его. Это может объяснить сохранение жизнедеятельности некото рых микроорганизмов после того, как продукт был нагрет до температуры, которая, казалось бы, достаточна для их уничтожения. К сожалению, обычно применяемая в бытовых условиях термическая обработка продуктов дает непостоянные результаты. Сразу после термической обработки пище вые продукты опасности не представляют. Однако при сохранении патоген ных микроорганизмов даже в самых ничтожных количествах в дальнейшем возможно их размножение и вторичное накопление при условии подходящей для данного процесса температуры. Такое повторное инфицирование про дуктов, подвергнутых термической обработке, наиболее опасно. Отравления микробного происхождения подразделяют на пищевые токсикоинфекции, которые вызываются специфическими и неспецифическими возбудителями, токсикозы и миксты (отравления смешанной этиологии). В подгруппе токсикозов различают бактериотоксикозы и микотоксикозы, вы зываемые грибами.
Токсикоинфекции непосредственно связаны с пероральным поступлени ем большого количества живых возбудителей, размножившихся в пищевых продуктах или готовых блюдах, что позволяет рассматривать их как осо бую группу инфекционных заболеваний. Однако ряд особенностей (относи тельная краткость инкубации, выраженность желудочно-кишечных и инток сикационных явлений, отсутствие последующих заражений и др.) сближает эти заболевания с отравлениями. При токсикоинфекциях происходит отрав ление эндотоксинами разрушающихся микробов, попавших в желудочно-ки шечный тракт. Продукты питания являются как бы проводниками, ("транс портерами") возбудителей к человеку.
Возбудителями токсикоинфекций часто являются сальмонеллы, а также условнопатогенные микроорганизмы, к которым относятся энтеропатогенные серотипы кишечной палочки, бактерии рода протея, энтерококки, споро носные анаэробы и аэробы, энтеробактерии и др.
Условнопатогенные микроорганизмы оказывают болезнетворное дейс твие только при массивном инфицировании. Минимальная концентрация воз будителей, необходимая для развития токсикоинфекций для эшерихий, протея, энтерококков составляет около 10 57 0-10 58 0 клеток и даже более в 1г (мл) продукта. Поэтому основное внимание при профилактике токсикоинфекций следует уделять созданию условий, препятствующих размножению и накоплению микробов-возбудителей в пищевых продуктах и освобождению последних от микрофлоры путем термической обработки.
В этой связи наиболее актуальными являются мероприятия по соблю дению должного санитарного режима на пищевых предприятиях: хранение сырья, полуфабрикатов и особенно готовых блюд в условиях, не благопри ятных для накопления микроорганизмов, тщательная термическая обработка пищи перед ее реализацией.
Бактериотоксикозы связаны с употреблением пищи, содержащей экзо токсины, накопившиеся в результате жизнедеятельности некоторых видов микроорганизмов. Это прежде всего палочка ботулизма и стафилококки. Характерной особенностью бактериотоксикозов является необязательность присутствия в пище самого микроорганизма, продуцента токсина.
В связи с тем, что для накопления токсина требуются определенные условия и время, не всякий инфицированный соответствующим возбудителем продукт способен вызвать заболевание, так как необходимые для токсино образования условия не всегда создаются. Этим обстоятельством и объяс няется разрыв между широкой распространенностью возбудителей бактерио токсикозов в природе и относительной редкостью вызываемых ими пищевых отравлений.
Профилактика бактериотоксикозов имеет некоторые особенности. Так, для предупреждения ботулизма, источниками которого могут быть все виды консервов, рыба, употребляемая без тепловой обработки (соленая, вяле ная, копченая), сырокопченые колбасы и окорока, важное значение имеет создание условий, препятствующих накоплению токсина в пищевых продук тах, и особенно разрушение последнего путем термической обработки. Токсин ботулизма термолабилен, разрушается при нагревании до 80 50 0С в течение получаса, при кипячении - в течение нескольких минут. Для инактивации токсина, продуцируемого энтеропатогенными штаммами золотистого (реже белого) стафилококка, требуется кипячение не менее 2ч или выдерживание при 125 50 0С в течение 60-90 мин. В этом случае наряду с созданием условий, препятствующих токсинообразованию, необхо димо предупреждение загрязнения пищевых продуктов. Значительная часть стафилококковых интоксикаций связана с употреблением зараженного молока и молочных продуктов, кондитерских изделий с молочным и сливочным кремом, мороженного и т.п. Хорошей средой для размножения и токсинооб разования являются изделия из мясного и рыбного фарша, а также заморо женные блюда.
Основным источником заражения пищевых продуктов является персонал пищевых предприятий, имеющий гнойничковые поражения кожи (пиодермиты, инфицированные раны и ссадины, фурункулы и др.), больные ангиной, сто матитами, ринитами. Источником инфицированного молока является также больные маститом коровы
Микотоксикозы - заболевания, вызываемые грибами. В настоящее вре мя изучено и систематизировано несколько тысяч микроскопических гри бов, синтезирующих вещество протоплазмы из готовых органических соеди нений субстрата, на котором они развиваются. Большая их часть парази тирует на растениях и растительных пищевых продуктах, продуцируя в процессе жизнедеятельности алкалоиды, сапонины и другие токсические вещества, накапливающиеся либо в теле грибов, либо, что встречается чаще, в пораженных ими продуктах. Эти токсические вещества устойчивы к нагреванию, замораживанию, действию ультрафиолетового и гамма-облуче ния. Традиционные способы тепловой обработки продуктов ведут к гибели грибов, но не полностью разрушают их токсины.
Микотоксикозы чаще возникают при употреблении в пищу зараженных продуктов переработки зерна (мука, крупы, хлеб). К этой группе отрав лений относятся афлатоксикозы, фузариозы и эрготизм.
Отравления немикробного происхождения
возникают при употреблении продуктов растительного или животного происхождения, ядовитых по своей природе, продуктов, ставших ядовитыми при определенных условиях, а также продуктов с примесями химических веществ (соли тяжелых металлов, пестициды, избыточные количества различных пищевых добавок и др.).
. ОРГАНИЗАЦИЯ РАССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Согласно санитарному законодательству каждый случай пищевого от равления обязательно подлежит расследованию. Расследование проводит санитарный врач, а также врачи лечебного профиля (участковый врач, и врачи-специалисты поликлиники). Порядок расследования причины пищевого отравления можно свести ктрем основным этапам работы:
- установление диагноза пищевого отравления;
- выяснение причины возникновения пищевого отравления и условий, способствующих заражению, размножению, сохранению микроорганизмов либо их токсинов на различных этапах получения, транспортирования, хранения и реализации пищевых продуктов;
- разработка мероприятий, направленных на ликвидацию возникшей вспышки пищевого отравления и предупреждение повторных случаев отрав ления.
До прибытия санитарного врача расследование пищевого отравления проводит участковый врач. Он обязан:
1. Изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробу для анализа в количестве 200-300г.
2. Собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды и мочу в количестве 100-200 мл для бактериологического анализа, взять 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру.
Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду.
3. Направить изъятую пишу, собранные выделения и промывные воды на исследование или сохранить их на холоде до прибытия санитарного врача.
4. До выяснения всех обстоятельств - запретить реализацию подоз рительных продуктов.
5. Немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телег рафу или с нарочным ЦГЭ.
Санитарный врач при расследовании пищевого отравления должен:
1. Произвести активное выявление и учет пострадавших путем опроса и регистрации предъявляемых жалоб для наиболее раннего выявления всех лиц, нуждающихся в неотложной помощи, уточнения диагноза.
2. Детальная дифференциальная диагностика пероральных отравлений бактериального и небактериального происхождения рассматривается в кур сах терапии и инфектологии.
3. Отбор биологических проб для лабораторного исследования.
4. Сбор пищевого анамнеза, выявление блюда (продукта), явившегося источником отравления, обязательно для установления причины заболева ния. Пострадавших опрашивают о потреблявшихся ими блюдах (продуктах) в течение двух суток предшествовавших началу заболевания. Одновременно ориентировано устанавливают инкубационный период.
Остатки подозреваемой пищи, если они сохранились, немедленно изы мают из употребления. До выяснения обстоятельств возникновения вспышки запрещается реализация подозреваемых пищевых продуктов (мясо и рыба на складе, молоко и молочные продукты и др.).
Врач общей практики чаще всего бывает первым медицинским работни ком при оказании помощи в случае пищевого отравления в семье. От зна ния врачом клинических симптомов, особенностей течения болезни, мето дики расследования пищевого отравления и основных мер профилактики, зависит быстрая ликвидация вспышки заболевания или предупреждение ее возникновения.
В нашей стране создана и непрерывно совершенствуется система на дежной охраны пищевых продуктов. Эта система гарантирует безопасность потребления пищевых продуктов, производимых на современных пищевых производствах, и готовых блюд, реализуемых предприятиями общественного питания. Достаточно отметить, что на протяжении многих десятилетий в стране не регистрировались массовые заболевания населения, связанные так или иначе с производством и распределением продовольствия широкого ассортимента. Локальные вспышки заболеваний, фактором передачи которых может быть пищевой продукт или готовое блюдо, имеют место в тех случа ях, когда нарушаются условия хранения, транспортировки продовольствия или кулинарной обработки и хранения готовых блюд (изделий). В то же время из зарубежных стран нередко поступает информация о пищевых от равлениях населения, охватывающих одномоментно тысячи и десятки тысяч человек.
Военная гигиена - раздел общей гигиены и военной медицины, изуча ющий влияние факторов окружающей среды, особенностей военного труда и быта на организм военнослужащих и разрабатывающий мероприятия по сох ранению и укреплению их здоровья с целью повышения боеспособности. Военная гигиена является одной из старейших дисциплин медицины. Первые сведения, касающиеся оздоровительных мероприятий в войсках, от носятся к глубокой древности. Еще в Римской империи проводились сани тарные мероприятия по оздоровлению стоянок, снабжению их доброкачест венной водой.
Не останавливаясь детально на основных этапах развития военной гигиены, следует указать, что великий полководец А.В.Суворов уделял большое внимание здоровью солдат, качеству пищи и воды, пригонке об мундирования и обуви.
К числу основоположников военной гигиены как самостоятельной нау ки в России относится М.Я.Мудров. В слове "О пользе и предметах воен ной гигиены или науки сохранять здоровье военнослужащих", произнесен ном на торжественном собрании Московского университета 30 июля 1809 года, он призывал военных врачей не столько лечить, сколько предупреж дать болезни. М.Я.Мудров рассматривал военную гигиену как одну из че тырех дисциплин, составляющих военную медицину: военная гигиена, воен ная терапия, военная хирургия и военная фармакология.
В конце ХIХ - начале ХХ вв. были изданы первые руководства по во енной гигиене: "Курс военной гигиены" А.П.Доброславина и "Военно-поле вая гигиена " И.П.Скворцова. Во время русско-японской войны в русской армии впервые были введены должности врачей-гигиенистов.
Массовые заболевания в войсках воюющих стран, проблемы людских резервов являлись непосредственным толчком к развитию военной медици ны, в том числе и военной гигиены. К примеру, если во время I мировой войны людские ресурсы были исчерпаны далеко не полностью, то в период Великой Отечественной войны Германия полностью исчерпала свои людскиерезервы и вынуждена была призывать в армию население завоеванных госу дарств, а в конце войны - и подростков.
В Советский период большая организаторская работа основоположни ков здравоохранения и медицинской организации Красной Армии Н.А.Семаш ко и З.П.Соловьева поставила медико-санитарное обслуживание на твердую основу. В результате исследований были разработаны гигиенические нор мативы, вышли в свет справочники и первые учебники по военной гигиене Н.А.Иванова и Ф.Г.Кроткова.
К началу Великой Отечественной войны Красная Армия располагала гигиеническими наставлениями по всем разделам профилактической работы военного врача. В итоге работы медицинской службы 72,3% раненых и 90,6% больных возвращены в строй. Только медицинская служба Первого Украинского Фронта за первое полугодие 1944 года возвратила в строй столько военнослужащих, что их хватило бы на формирование 50 дивизий. Если учесть, что это уже побывавшие в боях, что в Советской Армии в период войны отсутствовали массовые заболевания, то вклад военных ме диков, в их числе и гигиенистов, в нашу победу трудно переоценить.
С появлением оружия массового поражения вопросы гигиенического обеспечения войск приобретает еще большее значение. Армия пополняется лицами призывного возраста, находящимися в периоде роста и незакончен ного развития организма, поэтому необходимо способствовать правильному развитию и укреплению здоровья солдата. Личный состав воинских подраз делений может оказаться в довольно сложных ситуациях, выход из которых требует специальной подготовки и тренировки. Условия военного труда и быта строго регламентированы, но эти нормы зачастую не совпадают с та ковыми у гражданского населения. Решением указанных и ряда других воп росов, особенно при полевом размещении и в военное время, должна зани маться медицинская служба.
В течение нескольких последних 10-летий наука продвигалась далеко вперед, появились новые химические вещества и соединения, новые спла вы, иные решения многих технических вопросов. Все это привело к тому, что в армии вольно или невольно появились новые виды вооружения, новые виды техники, возникли новые рода войск. те факторы, которые воздейс твовали на организм военнослужащих, остались и до настоящего времени, однако их значение несколько изменилось
Во время службы в армии на организм могут оказывать влияние 3 ос новных группы факторов - нервно-психическое напряжение, физические и химические факторы. Нервно-психическое напряжение раньше было связано преимущественно не столько с обслуживанием боевой техники, сколько с необычностью обстановки, в которую попадал человек: это большой кол лектив, где трудно уединяться, побыть один на один с собой, непривыч ное питание, размещение и просто тяжелая служба. Сейчас в понятие нервно-психического напряжения вкладывается совершенно другой смысл. Нервно-психическое напряжение можно продемонстрировать на примере летных войск. Во время Великой Отечественной войны скорость серийных боевых самолетов достигла максимум 500 км/час. Сейчас она в 2-3 раза больше скорости звука, то есть превышает 3000 км/час. При такой гро мадной скорости полеты порой осуществляются на небольшой высоте: 50 100 м над землей. Летчик работает в дефиците времени. Ему необходимо визуально снимать показания с расположенных перед ним приборов, а в зависимости от типа самолета в кабине может быть до 400 приборов и ру чек управления, следить за быстро меняющейся обстановкой за пределами самолета и получать наставления от руководителя полета. Всю эту инфор мацию нужно быстро сынтегрировать, выбрать необходимое, принять реше ние и выполнить его маневром боевой машины, в противном случае может произойти катастрофа.
Под группой физических факторов в основном раньше имелось в виду большая физическая нагрузка. В настоящее время она осталась, но в зна чительной мере стала менее интенсивной. К примеру, раньше строительст во оборонительных сооружений типа окопа, траншеи, ходов сообщения про изводилось преимущественно мускульной силой солдата, лопатой, ломом и киркой. Сейчас инженерная служба располагает мощными средствами для оборудования таких оборонительных сооружений в более короткий срок. Доля физического труда сокращается, количество маршей и пеших перехо дов также уменьшается в связи с обеспеченностью армии техникой.
Но к этой группе относится не только физическая нагрузка, но и воздействие различных факторов на организм. Вибрация и шум имеются всегда при обслуживании той или иной техники. Сейчас вибрация достигла очень больших пределов, особенно при совершении полетов на современных боевых самолетах и выполнении фигур высшего пилотажа, а также при за пуске ракет. В последнем случае возникает интенсивный шум, по своей напряженности превосходящий не только болевой, но и травматический предел.
Если проводить пример из авиации, то перегрузка и ускорения дейс твовали всегда. Они возникают тогда, когда изменяется скорость или направление движения. Но в связи с возросшими скоростями и маневрен ностью самолетов эти перегрузки и ускорения стали приближаться к тем, которые испытывает космонавт при старте ракеты либо при вхождении в плотные слои атмосферы спускаемого отсека. Естественно, что предъявля ются повышенные требования к организму пилота.
С развитием военной науки и техники появился ряд новых физических факторов. Широкое внедрение радиотехнических средств связано с опас ностью воздействия на организм военнослужащих электромагнитных колеба ний сверхвысокой частоты, обладающих выраженным биологическим эффектом вплоть до смертельного. Оснащение армии ядерным оружием привело к по явлению ионизирующего излучения. Это довольно опасные физические фак торы, к тому же при работе с ними сказывается и дополнительное нерв но-психическое направление.
К химическим факторам раньше преимущественно относили пороховые газы. При стрельбе, особенно если орудие находится в каком-то закры том, ограниченном в объеме пространстве (долговременные огневые соору жения либо танк), возможно накопление большого количества пороховых газов, где основными компонентами являются окись углерода и окислы азота, обладающие высокой токсичностью. Если вспомнить статистику, то оказывается, что потери в германском флоте на 80% составляли за счет угорания артиллеристов, которые вели стрельбу из закрытых капониров кораблей. В настоящее время, если говорить о танке как о закрытом пространстве, то объем уменьшился, а скорость стрельбы возросла в нес колько раз. Следовательно, концентрация пороховых газов может увели читься, что сопровождается усилением их действия на организм танкис тов. Как видите, старый фактор приобрел новое звучание.
Уже упоминалось об агрессивности ракетных топлив. Это новый и достаточно опасный химический фактор. Некоторые компоненты ракетных топлив по своей токсичности мало уступают старым боевым отравляющим веществам, так что контакт с ними при неправильном обращении может привести к тяжелым отравлениям.
Таковы наиболее общие особенности службы в армии в настоящее вре мя. Естественно, что с изменением условий и появлением новых факторов изменилось и медицинское обеспечение, причем существенные изменения появились именно со стороны санитарно-гигиенического обеспечения войск.
Известно, что лечебная медицина все свое внимание сосредоточивает на больном человеке, у гигиены же объектом изучения и наблюдения явля ется здоровый человек и чаще всего не один, а целый коллектив, то есть в конечном итоге все усилия направлены на сохранение и улучшение здо ровья целых коллективов. В задачи медицинской службы по гигиеническому обеспечению войск входят:
1. Осуществление действенного контроля за питанием и водоснабже нием;
2. Контроль за условиями труда в различных родах войск;
3. Контроль за условиями размещения и передвижения войск;
4. Санитарно-просветительная работа - пропаганда гигиенических знаний, привитие личному составу навыков санитарной культуры, личной и общественной гигиены.
Новые проблемы встали перед военной гигиеной в связи с оснащением армии новейшими видами боевой техники. Дальнейшее решение должны полу чить вопросы обитаемости в оборонительных сооружениях и боевых маши нах, инженерной психологии, а также разработка проблемы о психофизио логических возможностях человеческого организма при воздействии экс тремальных факторов.
Все это наряду с необходимостью проведения традиционного санитар но-гигиенического контроля расширило и усложнило сферу научных иссле дований по военной гигиене и задачи по санитарно-гигиеническому обес печению войск как в мирное, так и военное время.
В предстоящей войне в случае ее возникновения с применением ору жия массового поражения медицинская служба встретится с новыми видами патологии и новыми трудностями, связанными с быстрым возрастанием ко личества пострадавших, что потребует много средств доставки раненых, одномоментного развертывания большого количества госпиталей для лече ния преимущественно комбинированных поражений. При этом предполагаются большие потери среди личного состава всех служб, в том числе и меди цинской, возникает необходимость работы на зараженной территории. Ука занные обстоятельства потребуют высокой организованности, четкости в работе, а защита личного состава от поражений факторов оружия массово го поражения является непосредственной задачей военной гигиены.
Для решения задач по гигиеническому обеспечению войск медицинская служба располагает необходимыми силами и средствами.
|
Подразделения |
Силы |
Средства |
|
1 |
2 |
3 |
|
РОТА |
Санинструктор, в каждом мотострелковом взводе 1 стрелок-санитар |
Сумка медицинская войсковая (СМВ), ДП – 5А, ВПХР |
|
БАТОЛЬОН |
МПБ во главе с начальником, санинструктор, санитары – 2, механик-водитель гусеничного транспортера – 4. |
Комплект полевой фельдшерский (ПФ), СМВ, комплект Б – 1 (перевязочный), КИ – 3М, КИ – 4 (кислородный ингалятор), шлем для раненых в голову (ШР) |
|
БРИГАДА |
Начальник медслужбы бригады БМШ, 2 врача, врач-стоматолог, фельдшер – 3, начальник аптеки – 1, медсестра – 2, санинструктор-дезинфектор – 3, ст. Водитель, водитель, механик-водитель – 2,повар. Кроме того, 2 отделения сбора и эвакуации раненых. В состав каждого отделения входят: командир отделения, 2 санитара-носильщика, 1 водитель-санитар и 2 механика-водителя ГСТ – санитары. |
Комплекты типа В, комплект типа Б, санитарная машина – 2, ДП – 5А, ВПХР, комплекты специальные (РО, СОВ, ФОВ, ЛУЧ), антидоты, КИ – 3М, КИ – 4М, ДП – 9, ДП – 10 (дыхательные приборы). |
|
КОРПУС |
Отдельный медицинский батальон, в составе его СПЭВ, врачи: эпидемиолог, радиолог, токсиколог, санинструктор - дозиметрист, дезинфектор. |
ВМЛ включает ЛГ – 1, МПХЛ, ДП – 5А, МПХР, средства дезинфекции ДДА – 66, 2 РДВ – 6000, 2 АДВ - 3000 |
|
СЭО из ОМБ, базовая лаборатория:
|
Оснащение ПМЛ. |
|
|
Оснащение БМЛ |
|
|
Представленные в таблице данные свидетельствуют, что еще на уров не бригады обязанности по гигиеническому обеспечению войск выполняют врачи общего профиля. В корпусе в составе СПЭВ имеются врачи-специа листы узкого профиля, на оснащении есть гигиенические лаборатории. Должность врача-гигиениста введена в штат СЭО из ОМБ корпуса.
Боеспособность армии, ее отдельных родов и подразделений опреде ляется не только технической оснащенностью, но во многом зависит и от здоровья людей, обслуживающих технику. На организм военнослужащих воз действуют как специфические, так и неспецифические факторы. Среди пос ледней группы, наряду с питанием и водоснабжением, немаловажная роль принадлежит условиям проживания военнослужащих, их труда и отдыха. Са нитарно-гигиенический контроль за размещением является одной из задач медицинской службы по гигиеническому обеспечению войск.
Классификация видов размещения войск неоднократно пересматрива лась и менялась в последние годы.
Различают 2 вида размещения войск - стационарное и полевое. Ти пичным примером стационарного размещения, характерным для мирного вре мени, является военный городок. Полевое размещение войск, которое ис пользуется как в мирное, так и в военное время, включает в себя разме щение в населенных пунктах (поквартирное), вне населенных пунктов и смешанное. Вне населенных пунктов войска могут располагаться в лагер ных условиях (возможны и временные военные городки), бивачным способом и в фортификационных сооружениях. Последние бывают открытые, полузак рытые и закрытые. В свою очередь закрытые фортификационные сооружения могут быть заглубленными и подземными (глубокими). Как заглубленные, так и подземные подразделяются на герметизированные и негерметизиро ванные.
Такова современная классификация видов размещения войск, и нам предстоит обсудить особенности каждого из них.
Наряду с полевым, нам придется для более глубокого понимания рас смотреть основные вопросы и стационарного размещения войск, тем более, что и в полевых условиях могут быть временные военные городки. Под военным городком понимается комплекс зданий и сооружений, расположен ных на одном земельном участке и предназначенных для расквартирования войск. Военные городки обычно строятся из расчета на вместимость от 5 до 10 тыс. человек и в зависимости от этого бывают малые, средние, крупные и большие. Не останавливаясь на вопросах, связанных с выбором участка под строительство, так как они не отличаются от выбора мест ности под застройку обычных городов и поселков, необходимо более под робно рассмотреть зонирование территории военного городка, ее плани ровку.
Вся территория военного городка подразделяется на 6 зон. Первая основная зона - это так называемая казарменно-учебная. В этой зоне, как явствует из названия, расположены казармы для личного состава (младшего командного и рядового) и учебные корпуса. Здесь же находится штаб, кухня-столовая, медпункт и гауптвахта.
Вторая зона - зона боевой техники. В этой зоне располагается штатная боевая техника и транспорт данной части. В зависимости от то го, к какому роду войск относится данная часть, такова будет и техни ка. Здесь же находится и склад горюче-смазочных материалов, но этот склад расходный, то есть горюче-смазочных материалов имеется столько, чтобы обеспечить бесперебойную работу техники на 2-3 дня.
Третья зона - хозяйственная. В ней располагаются баня-прачечная, водопроводные сооружения, электростанция и пожарная часть. В случаях, когда военный городок удален от населенных пунктов и есть необходи мость возведения собственной хлебопекарни, то она возводится здесь.
Четвертая зона - складская. В этой зоне, тщательно охраняемой, как и зона боевой техники, находятся запасы боевых припасов, горю че-смазочных материалов и все оборудование инженерной службы, к приме ру, табельные средства для добычи и обработки воды.
Пятая зона - так называемая жилая - предназначена для размещения офицерского состава, сверхсрочнослужащих и их семей. Для нормального жизнеобеспечения в этой зоне есть детские ясли-сады, школа, магазины, кафе-столовая для офицеров, гостиница для приезжающих и командирован ных и общежитие для холостых офицеров.
И последняя, шестая зона - клубно-спортивная - включает клуб и спортивное ядро. Спортивный комплекс может быть самым разнообразным, в зависимости от того, какая воинская часть и какие необходимы спортив ные снаряды для проведения не только обшеукрепляющих, но и специальных мероприятий.
Все эти зоны в военном городке функционально связаны между собой. Особенно важно, чтобы единый комплекс представляли вторая (боевой тех ники), третья (хозяйственная) и четвертая (складская) зоны. Тогда по сигналу "тревога" военнослужащие из казарменно-учебной зоны легко мо гут занять места согласно штатному расписанию и двинуться в нужном направлении.
Более подробно следует остановиться на первой зоне - казармен но-учебной, именно на казармах как местах проживания личного состава младшего командного и рядового. Раньше казармы строились 2 типов: централизованные и децентрализованные. Централизованные казармы чем-то напоминали пожарную часть, когда внизу находится техника, а наверху располагается личный состав. Разумеется, обитание в таких казармах с гигиенической точки зрения не является оптимальным, так как от автотранспорта, находящегося внизу, при регулировке двигателей и обслужива ния масса выхлопных газов и горюче-смазочных материалов поступает вверх, в обитаемые помещения. Поэтому в настоящее время полностью от казались от централизованных казарм и перешли на децентрализованные, когда все здания, все помещения заняты под размещение личного состава. Типов и видов казарм очень много.
В обязанности медицинской службы входят оценка условий проживания в казармах и контроль за санитарным состоянием территории воинской части. Врач должен следить за размещением военнослужащих в казарме, за температурно-влажным режимом помещений, вентиляцией, освещением, убор кой и т.д.
В спальных помещениях размещение кроватей может быть 1 - ярусное или 2 - ярусное. Если размещение 1 - ярусное, то на одного человека должно приходиться 4,1 м 52 0 площади и соответственно около 12,3 53 0 помеще ния. При 2 - ярусном размещении коек площадь соответствует 2,5 м 52 0, ку батура - 7,5 м 53 0 (в жилой зоне, где размещается офицерский состав, на 1 человека положено 6 м 52 0 площади). Объем вентиляции в спальных помещениях должен обеспечивать содержание углекислого газа не выше 0,1%. Система отопления должна поддерживать температурный режим на уровне 16-19 50 0С, относительную влажность- 35-65% и подвижность воздуха около 0,1 м/сек. Во избежание чрезмерного радиационного охлаждения от стен, особенно наружных, или наоборот, перегревания от отопительных приборов кровати должны располагать ся не ближе 50-80 см от таковых.
В помещениях должна осуществляться влажная уборка при сквозном проветривании. Причем влажную уборку следует начинать не ранее, чем через 30-40 мин после того, как личный состав покинул помещение. Имен но за этот срок пыль успевает осесть на горизонтальные поверхности, и уборка будет эффективной. Паркетные полы натираются мастикой или могут быть покрыты лаком. С гигиенической точки зрения неплохо покрытие по лов линолеумом.
Кроме спальных помещений, в казарме имеется ленинская комната из расчета 20 5 0м 52 0 на роту, помещение для хранения и чистки оружия площадью около 15 м 52 0 и таких же размеров комната бытового обслуживания. К при меру, в одном из батальонов по подготовке квалифицированных командиров боевых машин (танков) бытовая комната разделена на несколько функцио нальных зон. Одна из этих зон предназначена для ремонта обмундирова ния, его чистки и глажения. Здесь же имеется все необходимое для этого. Раньше каждый военнослужащий в своей тумбочке имел нитки, игол ку;и, крючки, пуговицы и т.д. Сейчас же все это находится в специаль ном ящике в бытовой комнате. В данном помещении бытового обслуживания вторая зона занята под местную парикмахерскую, где из числа военнослу жащих выделяется парикмахер, у которого прирожденный дар к этому ре меслу. Третью функциональную зону занимает выделенный из числа воен нослужащих сапожник, который осуществляет мелкий несложный ремонт обу ви. Естественно, это не дом быта, где все делают мастера, а здесь соб людается принцип полного самообслуживания.
Для просушки верхней одежды и обуви в казармах необходима сушил ка, работающая одновременно в 2 режимах. В режиме около 40 50 0 С осущест вляется просушка кожаных изделий, так как если температура будет выше, то эти изделия деформируются и не пригодны для дальнейшего употребле ния. Температурный режим около 60 50 0 С предназначен для просушки верхней одежды - суконной и хлопчатобумажной. В казарме необходимо и такое функциональное звено как умывальник- туалет. Один кран в умывальнике оборудуется из расчета на 5-7 чело век. Раньше говорили, что должна быть ножная ванна и хорошо бы с про точной водой. Служба а армии достаточно трудная и тяжелая, весь день военнослужащий находится на ногах в достаточно тяжелой обуви и, придя после трудового дня в казарму, необходимо вымыть ноги. Это прежде всего с целью профилактики грибковых заболеваний.
В настоящее время в связи с тем, что наши Вооруженные силы пол ностью моторизованы, насыщены самой разнообразной боевой техникой, возрос контакт военнослужащих с горюче-смазочными и другими материала ми. Обычной помывки лица, рук и ног после трудового дня явно недоста точно, поэтому устраиваются душевые комнаты из расчета 1 душевая уста новка на 10-12 человек.
В туалетных комнатах, состыкованных с умывальными, одно очко рассчитывается на 12-16 человек.
В заключение необходимо указать, что все помещения в казарме, кроме спальни и ленинской комнаты, должны быть объединены в единый функциональный блок, то есть находиться при входе в казарму. Только в таком случае военнослужащие, возвратясь с занятий, смогут привести в порядок оружие, обмундирование и помыться, не загрязняя спальное поме щение и ленинскую комнату.
Как в мирное, так и в военное время широко используется полевое размещение войск, имеющее много разновидностей. Одной из таких разно видностей является размещение в населенных пунктах, используемое тог да, когда во время перехода или боевых действий какая-то воинская часть останавливается. Естественно, в этих условиях лучше разместить личный состав в имеющихся или сохранившихся зданиях. Но здесь возника ет опасность контакта с населением. Как показывает богатый опыт войн, в том числе и последней - Великой Отечественной - население, которое было на временно оккупированной территории, находится в районе небла гоприятном санитарно-эпидемиологическом состоянии (завшивленность, вы сокая инфекционная заболеваемость) . Поэтому медицинская служба должна осуществлять контроль чтобы военнослужащие располагались не в отдель ных домах с населением, а в сохранившихся зданиях школ, домов культу ры, клубов и т.д., то есть централизованно, тем самым уменьшая возмож ность контакта с населением.
При смешенном, или квартирно-бивачном размещении рядовой и млад ший состав размещается вне населенного пункта (биваком), все другие службы, в их числе и медицинская, располагаются в населенном пункте. При этом в зимнее время в населенном пункте необходимо выделять поме щение для обогрева военнослужащих, несущих караульную службу. Размещение войск вне населенных пунктов включает лагерное размещение, а лагеря в зависимости от условий бывают учебные и походные. В настоящее время каждая воинская часть, если она не создается вновь, уже имеет свой лагерь. Выезд воинской части в лагерь преследует опре деленные цели:
1. Отработка на местности навыков, приобретенных в течение зимне го периода в учебных классов.
2. Обучение личного состава взаимодействию с другими родами войск.
3. Оздоровительное влияние на организм военнослужащих природных
факторов.
За 2-3 месяца до выезда в лагерь создается специальная разведка, которой руководит начальник инженерной службы части либо строевой ко мандир. В состав разведки входит и представитель медицинской службы врач полка. Цель разведки - ознакомиться с теми изменениями, которые произошли в лагере в течение зимнего периода, и наметить план опреде ленных мероприятий для ликвидации недостатков и подготовки лагеря к приезду состава части.
Представители медицинской службы, участвуя в осмотре лагеря сов местно с инженерной службой, намечают мероприятия по уборке террито рии. Необходимо указать, что военнослужащие в лагерях проживают в па латках, которые устанавливаются в специальных деревянных гнездах. За зимний период эти гнезда могли прийти в негодность, обветшать, что на до устранить к моменту заселения лагеря. Осматривается кухня-столовая, в которой необходимо произвести обязательный ремонт. В обязанности ме дицинской службы входит осмотр водоисточника, откуда забирается вода для военной части, отбор проб воды, отправка их в санитарно-противоэ пидемический отряд округа, получение анализов, их чтение и дача заклю чения, можно ли пользоваться этой водой и в случае необходимости ука зать способы ее обработки и обеззараживания по очистке выгребных ям. Представителю медицинской службы воинской части необходимо установить связь с городской или районной санитарно-эпидемиологической станцией, на территории обслуживания которой находится лагерь, и выяс нить, какова заболеваемость среди гражданского населения.
Не исключены случаи проведения военнослужащими прививок при нали чии в районе каких-либо инфекционных заболеваний. Кроме того, в от дельных местностях в летний период могут обитать насекомые-паразиты, которые являются как источниками, так и передатчиками инфекции (к при меру, в Ленинградской области и Прибалтике - большое количество клещей и опасность заболеваний энцефалитом). В связи с этим с местной санэ пидстанцией необходимо согласовать план мероприятий по профилактике заболеваний среди личного состава.
Через 2-3 месяца, когда подготовительные работы в лагере законче ны, сюда выезжает воинская часть. Планировке лагеря, в отличие от во енного городка, имеющего 6 зон, присущи 3 полосы. Первая полоса - по лоса строевых подразделений - включает территорию, где проживает рядо вой и младший командный состав. В лагерных условиях они могут прожи вать в двух типах жилищ: в палатках и бараках.
Лагерные палатки предназначены для размещения 10-12 военнослужа щих. Площадь палатки составляет около 16 м, то есть на 1 человека при ходится 1,6 м 52 0. Высота палатки в центре - около 2,75 м, общая кубатура - 28 м 53 0. Раньше считалось, что проживание в палатках - это же самое, что проживание на открытом воздухе. Но были проведены исследования по изучению условий обитаемости в палатках по содержанию углекислого газа в воздухе. Оказалось, что внутри палаток концентрация углекислого газа доходила до 0,4%, то есть была в 4 раза больше, чем допустимая в ка зармах. Палатки расположены рядами. И в промежутках между ними опреде лялись достаточно высокие концентрации углекислого газа - до 0,1%, то есть то количество, которое допустимо по санитарным нормам, но в па латках, а не на территории. И это несмотря на то, что как, считалось, палатки стоят на возвышенности и продуваюся. В связи с изложенным расстояние между отдельными палатками в одном ряду должно быть не ме нее 2,5 м, а между рядами палаток - не менее 5 м. Только такое распо ложение обеспечивает достаточную проветриваемость как межпалаточного, так и внутрипалаточного пространств.
Что касается лагерных бараков, то условия проживания в них нес колько лучше в отношении температурного режима, однако площадь на од ного проживающего меньше, чем в палатках, то есть больше скученность. Перед расположенными подразделениями находится площадка сбора, здесь же может быть и гимнастический городок. Они предназначены для построения личного состава и проведения всевозможных учений. В этой же полосе располагается и боевая техника данной воинской части. Вторая полоса - это так называемая полоса административных пост роек и сооружений. В этой полосе проживает командный состав, здесь же находится штаб, кухня-столовая, медпункт.
Третья полоса - полоса складных помещений - включает различные склады: вещевые, пищевые, боезапаса и горюче-смазочных материалов.
В процессе жизнедеятельности человека образуются различные виды отходов. Подсчитано, что за лагерный сезон на каждого военнослужащего только жидких отходов приходится около 200 л. Исходя из численного состава, необходимо предусмотреть такой объем выгребных ям, чтобы при 2-х кратной очистке в течение сезона он был достаточный.
Согласно Уставу внутренней службы, туалет в лагере не должен рас полагаться на удалении более 75 м от полосы строевых подразделений. На
роту полагается туалет общей площадью 25 м 52 0, одно очко - на 25 чело век. По мере накопления жидких отходов они вывозятся на специальные площадки для обеззараживания, расположенные на расстоянии не менее 3 км от лагеря.
В случаях, когда войска останавливаются на отдых не на длительное время и поблизости нет населенных пунктов, как в мирное, так и в воен ное время возможно так называемое бивачное размещение. Военнослужащие здесь поживают в палатках лагерных, палатках УСТ и УСБ (унифицирован ные санитарно-технические и санитарно-барачные). Кроме того, у каждого военнослужащего имеется плащ-палатка. Если состыковать 6 полотнищ, то получится палатка на 6 человек общим объемом около 9 м 53 0.
Широко рекламировались одно время итальянские надувные палатки вместимостью на 300 человек. Их достоинства: ткань прозрачная (не тре буется освещения), нагнетание между слоями нагретого воздуха избавляло от отопления, создавая благоприятный микроклимат. Но эти палатки прак тического применения не получили, так как при современных средствах разведки и поражения могут являться хорошей мишенью.
При кратковременных остановках возможно строительство шалашей, ветрозаслонов, шатров и других сооружений для защиты личного состава от неблагоприятных метеорологических факторов. В северных местностях в качестве подручных строительных материалов можно использовать спрессо ванный, слежавшийся снег, а также лед. В таких жилищах поддерживается температура +5 - 8 50 0 0С, несмотря на сильный мороз и ветровую нагрузку за пределами этих сооружений.
Размещение войск в оборонительных сооружениях предусматривает 3 типа этих сооружений - открытые, полузакрытые и закрытые. К открытым оборонительным сооружениям относятся окопы, траншеи, ходы сообщения. Это, пожалуй,самый неблагоприятный тип размещения по сравнению с дру гими. Условия пребывания в них вам хорошо известны по кинофильмам, произведениям литературы (В.Быков "Третья ракета") и живописи. Прежде всего, при размещении в открытых оборонительных сооружениях неизбежен тесный контакт с почвой, что приводит к намоканию одежды, особенно при высоком стоянии грунтовых вод. Намокает она и от осадков в виде дождя и снега. Мокрая одежда хуже задерживает тепло и создает условия для переохлаждения организма военнослужащих. Раны в таких условиях хуже заживают, высока опасность их инфицирования. В открытых оборонительных сооружениях существуют определенные трудности с организацией отдыха. Как правило, это отдых в вынужденном положении тела (сидя), что приво дит к застою крови в нижних конечностях и делает обувь, даже если она раньше была хорошо подогнана, тесной. Организм в этих условиях плохо защищен от температурного фактора: летом жарко, зимой холодно. Не всегда хорошо обстоят дела с доставкой питания, возникают определенные трудности с организацией водоснабжения и банно-прачечным обслуживанием. Если целый комплекс неблагоприятных факторов действует на организм военнослужащих и тем более в течение длительного времени, могут возникнуть специфические для пребывания в открытых оборонительных соо ружениях заболевания. Одно из этих заболеваний - траншейная стопа представляет собой особый вид отморожения и вызывается тесной обувью, высокой влажностью и низкой температурой. Второй вид патологии - окоп ный нефрит - обусловлен общим переохлаждением, которое приводит к спазму сосудов, в том числе и сосудов почек.
Меры профилактики, направленные на снятие гиподинамии и усиление двигательной активности, в виде предлагаемых различных комплексов, в их числе и физических упражнений, в условиях боевой обстановки практи чески неприемлемы. Поэтому профилактические мероприятия с целью сниже ния отрицательного влияния на организм метеорологических факторов пре дусматривают главным образом борьбу с сыростью в открытых оборонитель ных сооружениях. На дно окопа насыпается битый кирпич, камни и другие материалы, а если есть возможность - настилаются доски с целью умень шения воздействия почвенных вод. Атмосферные воды в виде дождя, мокро го снега или вследствие таяния снега собираются в так называемую об водную канавку, которая выкапывается на дне окопа на расстоянии 1,5 м от хода сообщения, и отводятся за пределы окопа. Для уменьшения кон такта с почвой создается так называемая "одежда окопов": у стенок, вы полненных из земли, вбиваются колья, и между ними и стенками укладыва ются ветки деревьев, особенно хвойных, а также другой подсобный мате риал.
Военнослужащие, размещенные в открытых оборонительных сооружени ях, 2 раза в день (утром и вечером) должны обеспечиваться горячим пи танием. При этом на завтрак и ужин приходится 80-85% общей суточной калорийности, остальные 15-20% выполняются в промежутке за счет выда ваемого на руки сухого пайка. Водоснабжение в этих условиях осущест вляется от устраиваемых водоразборных колонок или водоразборных пунк тов, куда из пунктов полевого водоснабжения в специальных емкостях доставляется вода.
Что касается удаления нечистот, то от окопа в глубь обороны отры вается тупиковый ход, который на расстоянии 50 м от линии обороны за канчивается устройством полевого туалета. Длительное время с целью де зинфекции предлагалась засыпка хлорной известью. Однако хлорная из весть не уничтожает запаха выделяющегося при разложении органических веществ аммиака, к тому же она и сама обладает неприятным специфичес ким запахом. Поэтому в настоящее время рекомендуется производить за сыпку содержимого туалетов землей 2-3 раза вдень. Почва не только за держивает неприятно пахнущие газы, но и ускоряет процесс минерализации органических веществ.
В отношении отдыха и банно-прачечного обслуживания. Если позволя ет боевая обстановка, то через каждые 3 дня пребывания в открытых обо ронительных сооружениях на несколько часов войска выводятся в ближай ший тыл для приведения себя в порядок. В зависимости от боевой ситуа ции через каждые 10 дней войска отводятся в полковой или дивизионный тыл на 2-3 дня, то есть дается более длительный отдых. Здесь осущест вляется помывка личного состава, смена нательного белья и приведение в порядок обмундирования.
При длительном пребывании войск на местности на ряду с открытыми устраиваются полузакрытые фортификационные сооружения. Типичным приме ром закрытых заглубленных негерметизированных сооружений этого типа являются землянки. В зависимости от условий боевой обстановки, особен ностей грунта и метеорологических факторов могут строиться заглублен ные, горизонтные и косогорные землянки. Каждый из этих видов имеет свои преимущества и недостатки в отношении защиты личного состава от поражающих факторов и санитарно-гигиенических условий пребывания в них. В зависимости от назначения землянки бывают общевойсковые и спец назначения. Общевойсковые предназначены для укрытия и отдыха личного
состава, на 1 военнослужащего в них приходится в среднем 1,3 м 52 0 площа ди. В землянках спецназначения (для медицинских подразделений, штабов и др.) нормы площади увеличиваются в 2-2,5 раза, так как здесь кроме отдыха выполняется и определенная работа. Необходимо указать, что в случае применения противником оружия массового поражения землянки дос таточно надежно защищают личный состав от светового излучения, частич но от ударной волны и в меньшей степени от проникающей радиации (лишь на 2% снижают степень последствий).
В настоящее время для длительного проживания в полевых условиях используется цилиндрический унифицированный блок (ЦУБ), оборудованный внутри кроватями, бачком для воды. Устанавливается на местности на ме таллических полозьях или специальных телескопических опорах. Сооруже ние обычно не заглубляется в землю и может использоваться в любой местности, в том числе и горной.
Заглубляться в землю могут предложенные и используемые в послед ние годы комплексы из волнистой стали (КВС). Эти сооружения типа убе жищ и могут строиться различных размеров. Закрытые заглубленные оборо нительные сооружения в зависимости от назначения бывают двух типов: так называемые специального назначения для размещения медицинских под разделений, штабов, пунктов связи; общевойсковые - для укрытия личного состава. Для заглубленных фортификационных сооружений характерна боль шая скученность, когда на 1 человека приходится не более 1,5 м 52 0 площа ди. Кроме того, мест для отдыха здесь очень мало - на 25-30% личного состава. Эти обстоятельства приводят к тому, что в воздух поступает большое количество продуктов естественного метаболизма человека, вследствие чего наблюдается интенсивное загрязнение воздуха. Вместе с тем повышается влажность, доходя до 100% - ной. Организм отдает тепло в окружающую среду, что способствует повышению температуры в помеще нии. На основании изложенного становится понятным, что обитание в зак рытых оборонительных сооружениях является достаточно сложным и далеко не оптимальным.
Все герметизированные закрытые фортификационные сооружения в за висимости от того, как они обеспечиваюся воздухом, делятся на:
1. Невентилируемые, когда используется воздух, находящийся в них к моменту заполнения личным составом. Санитарно-гигиенические условия в них наиболее неблагоприятны.
2. Вентилируемые, в которые подается воздух, прошедший очистку с помощью ФВА - фильтро-вентиляционных агрегатов.
3. С регенерацией воздуха, когда используется специальные вещест ва как поглащающие углекислый газ, так и выделяющие кислород. Недоста ющий в воздухе кислород может восполняться из балоннов.
В зависимости от типа сооружений предъявляются требования по нор мированию температурно-влажностного режима, содержанию углекислого га за, освещению, отоплению, сбору и удалению нечистот, на чем мы не бу дем останавливаться, так как эти вопросы обстоятельно изложены в учеб никах.
Из подземных (глубоких) закрытых фортификационных сооружений для укрытия в случае применения оружия массового поражения могут использо ваться метро, выработанные шахты. В ФРГ для высшего командного состава на глубине 300 м построено убежище со складами, коридорами и велоси педными дорожками. Идентивные укрытия имеются в США в горной местности. Наряду с многочислен ными обязанностями по санитарно-гигиеническо-му обеспечению размещения войск, в обязанности медицинской службы вхо дит и санитарная очистка поля боя - сбор и захоронение погибших вои нов, обезвреживание санитарно опасного материала. Розыск погибших, ре гистрация их, сбор и доставка для погребения осуществляется спецкоман дами. Представители медслужбы осматривают погибших перед отправкой на пункт погребения, осуществляют контроль за обеспечением персонала спецодеждой, за сжиганием санитарно опасного материала, участвуют в выбо ре места для погребения. Захоронение обычно производится на возвышен ных местах в братских магилах, желательно не более 100 человек каждая и не больше 3 рядов трупов в ширину и 2 рядов в высоту. Расположение верхнего ряда должно быть не менее 1,5 м до поверхности земли, проме жуток между рядами - 30-40 см, высота холма - не менее 0,5 м. Засыпка хлорной известью производится лишь в случаях захоронения погибших от инфектионных заболеваний. Братские могилы ограждаются, эти места в дальнейшем становятся священными.
На основании рассмотренного материала по организации санитар но-гигиенических мероприятий в войсках видно, насколько многогранна и ответственна деятельность медицинской службы. Эта многогранность до полнительно подчеркивается примером организации и проведения санитар ного надзора за размещением войск как в мирное, так и в военное время, особенно в случае применения оружия массового поражения.
Не останавливаясь на физиологической роли воды, следует подчерк нуть ее эпидемиологическое значение. Через воду могут передаваться ин фекционные заболевания желудочно-кишечной группы, полиомиелит и гель минтозы. Несколько примеров из истории. Во время Русско-японской войны в русских войсках заболело брюшным тифом 23771 человек, а дизентерией - 9548 человек. Во время Крымской войны наблюдались массовые заболева ния военнослужащих холерой. В период первой мировой войны зарегистри ровано в русской армии 30810 случаев холеры. Благодаря правильно орга низованным мероприятиям по водоснабжению во время Великой Отечествен ной войны массовых заболеваний водного происхождения в нашей армии не наблюдалось. Даже в блокадном Ленинграде отсутствовали массовые инфек ционные заболевания водной этиологии не только среди войск, но и среди гражданского населения, на что так рассчитывало немецкое командование.
В условиях современной войны в воде могут быть отравляющие ве-
щества (ОВ), радиоактивные вещества (РВ), бактериальные средства (ВС). В настоящее время изменилось отношение к воде. Если раньше вода счита лась основным продуктом потребления, то сейчас является и важным про дуктом снабжения. Это значит, что с помощью воды можно производить де зактивацию и обезвреживание боевой техники.
В военное время полевое водоснабжение состоит из нескольких эта пов: а) разведка водоисточника;
б) выбор водоисточника;
в) добыча воды;
г) обработка ее, хранение и распределение.
Медицинская служба сама непосредственно не занимается водоснабже нием войск, а осуществляет контроль за другими службами, участвующими в водоснабжении. Какие это службы и их основные задачи?
Как наиболее мощная в водоснабжении участвует инженерная служба, которая располагает табельными средствами по добыче воды и улучшению ее качества. Инженерная служба организует разведку водоисточника. Кро ме ее, в эту же разведку входят представители химической и медицинской служб. После разведки на базе выбранного водоисточника инженерная служба организует пункт водоснабжения, осуществляет дезактивацию и обезвреживание табельных средств и местности.
Химическая служба, наряду с участием в разведке водоисточника, в его районе (на почве, растительности, в воздухе) определяет содержание ОВ. Иногда химическая служба может сама себя без инженерной обеспечи вать водой для проведения дезактивации или дегазации техники.
Служба тыла организует строительство и прокладку подъездных путей и маскировку пунктов водоснабжения.
Служба продовольственного водоснабжения осуществляет доставку во ды в подразделение и ее распределение.
Медицинская служба осуществляет контроль за выше названными служ бами, участвует в разведке водоисточника, определяет ОВ и РВ в воде, дает заключение о возможности использования воды и развертывания пунк та водоснабжения.
Следует указать, какие лучше всего выбирать водоисточники для развертывания на их базе пунктов водоснабжения. В связи с тем, что возможно применение противником оружия массового поражения, на первом месте стоят закрытые водоисточники (артезианские скважины). Если тако вых в готовом виде нет, то инженерная служба располагает табельными средствами для их устройства. Второе место занимают буровые трубчатые колодцы, третье место- открытые водоемы, причем лучше с проточной во дой (реки), а не озера, запруды и водохранилища, где сменяемость воды не велика. Опыт Отечественной войны показал, что в 90% случаев войска снабжались водой из шахтных колодцев.
После выбора водоисточника организуется пункт полевого водоснаб жения - специально оборудованная площадка, предназначенная для добычи воды, обработки, хранения и распределения. Пункты водоснабжения бывают ротные, батальонные, полковые, дивизионные, бригадные, корпусные, ар мейские и фронтовые.
Вне зависимости от мощности и оснащения все пункты водоснабже ния находятся под охраной, в отдельных случаях (маловодная местность) организуется противотанковая и противовоздушная оборона. Все сведения о пунктах водоснабжения находятся в штабе части, так как вода является на только продуктом потребления, но и важным продуктом снабжения, и при разработке любой операции (наступление, оборона, обычное передви жение войск) перед службами, занимающимися водоснабжением, ставятся определенные задачи.
Рассмотрим устройство и функционирование пунктов водоснабжения, которые могут быть развернуты на закрытом и открытом водоисточнике. На рисунке-таблице N 2 изображен пункт полевого водоснабжения на открытом источнике. Загрязненная вода из открытого водоема закачивается насоса ми в емкости, куда добавляется коагулянт для оснащения взвешенных час тиц. В дальнейшем на этой "грязной" площадке с помощью различных та бельных средств производится очистка воды, после чего она поступает в емкости на "чистую" площадку, куда подходит транспорт из подразделений для ее доставки. Кроме того, на пункте водоснабжения имеется площадка для очистки и дезинфекции тары и транспорта, полевая лаборатория, ук рытие для личного состава и наблюдательный пост.
Прежде, чем говорить о качестве воды, необходимо указать, что в полевых условиях вода может быть трех видов:
1. Вода для приготовления пищи и питья.
2. Вода для хозяйственно-бытовых целей (стирки белья, помывки личного состава).
3. Вода так называемая техническая (для удаления с боевой техни ки, оборонных сооружений ОВ,РВ,БС).
Для питьевой воды в полевых условиях допускается несколько худшее органолептические свойства (привкус и запах), выше сухой остаток и должно быть больше остаточного хлора. Однако в связи с возможностью применения вероятным противником бактериологического оружия, в том числе и спор патогенных микроорганизмов, в военное время в питьевой вообще не должен быть равен нулю. Это связано с тем, что медицинской наукой пока не установлено, какое минимальное количество спор может вызвать заболевание, и для гарантии добиваемся полного уничтожения микробов и их спор, что вполне достижимо современными техническими средствами.
В случае применения оружия массового поражения в питьевой воде допускается наличие РВ и ОВ. Содержание РВ регламентируется Приказом Министра Обороны N 310 от 1983 года "О введении в действие рекоменда ций по оценке последствий воздействия поражающих факторов ядерного взрыва на личный состав войск, сил флота, формирований гражданской обороны и население", согласно которому (слайд N 1):
мощность дозы на:
котелок воды - не более 14 мр/час
ведро воды - не более 40 мр/час
Срок потребления - одни сутки.
Если срок потребления 30 суток, то мощность дозы в 10 раз меньше: соответственно 1,4 и 4,0 мр/час.
ОВ в питьевой воде допускается в следующих количествах:
иприт - 0,1 мг/л
люизит - 0,06 мг/л.
Фосфороорганические соединения и Ви-газы в воде, предназначенной для питья и приготовления пищи, не допускаются.
Хозяйственно-бытовая вода должна быть свободной от болезнетворных микроорганизмов, хотя она может содержать ОВ и РВ в значительно боль ших количествах, но не выше предельно допустимых концентраций для та кой воды.
Техническая вода также не должна содержать патогенных микроорга низмов, РВ и ОВ могут содержаться в допустимых количествах для воды технической.
РВ могут попадать в воду, особенно открытых водоемов, вследствие применения термоядерного оружия, ОВ и БС - как с помощью различных снарядов, авиавыливных контейнеров, так и диверсионным путем. Если в случае загрязнения воды ОБ И БС можно обнаружить какие-то признаки (маслянистые пятна, несвойственный запах, изменения растительности вокруг водоисточника, гибель представителей животного мира), то инди кация РВ вследствие отсутствия у них органолептических свойств и за медленного действия на организм довольно сложна.
Для добычи воды, ее обработки, в том числе и специальной (дезак тивация, обезвреживание и обеззараживание) в ведении инженерной службы имеются табельные средства. Все средства по организации водоснабжения в полевых условиях делятся на 4 группы:
1. Для добычи воды.
2. Для подъема и перекачки воды.
3. Для очистки воды.
4. Для хранения и транспортировки воды.
. Табельные средства для добычи воды
МТК-2М (мелкотрубчатые колодцы), с их помощью можно добывать
воду с глубины до 70 м. Фильтр задерживает только песок, глина заиливает. Имеется в батальонах и дивизионных.
МТК-15 (механизированный шнековый колодец) для добычи грунтовых вод путем бурения скважин, можно использовать и для откачивания воды из шахтных колодцев.
ПБУ-50 (передвижная бурильная установка), в госпиталях - УВД-15 (установка добычи воды), предназначенная для добычи грунтовых и очистки поверхностных вод.
Более новая - ПБУ-50М предназначена для добычи подземных вод, с ее помощью можно оборудовать две скважины - постоянную и временную, а также сооружать шахтные колодцы. Глубина бурения - 50м. Временная скважина может эксплуатироваться 4-5 суток, а при меньшей глубине 10 суток, в дальнейшем заиливается. На более продолжительный срок це лесообразно сооружать постоянные скважины.
Для устройства постоянных скважин глубиной до 250 м используется УРБ (установка роторного бурения), смонтированная на шасси автомобиля МАЗ. Кроме того, в комплект включены три автомашины с прицепом для транспортировки труб.
Новая установка - ПБУ-200 смонтирована на шасси автомобиля КРАЗ, включает две автомашины с прицепом и автопогрузчик. Предназначена для устройства временной и постоянной скважин глубиной до 200 м, произво дительность - до 12м 53 0 воды в час.
2II. Табельные средства для подъема и перекачки воды
Для подъема и перекачки воды из скважин используется комплект погружного насоса с производительностью до 5 м 53 0/час.
Ручной поршневой насос предназначен для подъема воды из открытых водоемов и неглубоких шахтных колодцев.
Для перекачки воды используется мотопомпы М-600, имеющиеся в ВФС и МАФС.
. Табельные средства для очистки и улучшения качества воды
Для очистки воды от загрязнений используется ТУФ-200, представля ющий собой полный металлический цилиндр, на дно которого насыпается активированный уголь, а в верхней части в виде гармошки закладывается тканевой мешок. С помощью ручного насоса отстоявшаяся после добавления коагулянта вода закачивается на фильтр, где в верхней части, проходя через слой ткани, освобождается от взвешенных частиц, а на угле адсор бируются ОВ и избыточный хлор. Вода в дальнейшем поступает в резервуар для чистой воды. Мощность такого фильтра 200 л воды в час. Если в воде содержатся ОВ, то скорость фильтрации снижает до 150 л/час.
В 1975 г. предложена и сейчас находится на вооружении войсковая ВФС, имеющаяся в каждом полку и предназначенная для очистки воды от естественного загрязнения, РВ и ОВ. Благодаря фильтрам со специальной набивкой (антрацитовая крошка, карбоферрогель-активированный уголь, обработанный препаратами железа) вода освобождается о вредных и опас ных для организма веществ. В случае загрязнения воды БС обеззаражива ние осуществляется с помощью ультрафиолетовых лучей, генератором которых является блок бактерицидных ламп. Мощность станции - 2,5 м 53 0 воды в час. До сих пор находится на вооружении модернизированная автофильтровальная станция - МАФС. Для очистки воды из водоема с помощью мотопомпы М-600 закачивается в резервуары, куда добавляется коагулянт и хлор ная известь. После отстаивания вода с помощью второй мотопомпы подает ся на первый фильтр, заполненный дробленым антрацитом, где осуществля ется освобождение ее от взвешенных частиц и коагулянта. Затем вода поступает на колонки, заполненные активированным углем, на котором мо гут адсорбироваться ОВ, избыток хлора,уничтожается привкус и запах. При работе по такой схеме (первой) производительность станции состав ляет 7,5 м 53 0 воды в час.
Более эффективно в отношении степени очистки воды МАФС работает по второй схеме, особенно если в воде содержится большое количество РВ и ОВ. При этом первый фильтр заполняется не антрацитом, а карбофер рогелем, две другие колонки вместо активированного угля содержат суль фоуголь (активированный уголь, обработанный препаратом серы). Последо вательность очистки воды в данном случае не отличается от таковой при работе МАФС по первой схеме, только скорость фильтрации значительно замедляется. Очищенная вода в том и другом случае поступает в резерву ары для чистой воды, откуда распределяется по подразделениям.
В условиях современной войны предполагаются большие потери среди личного состава, в том числе и среди различных служб, что не снимает с повестки дня использование, кроме табельный, и подручных средств для очистки воды: устройство тканево-угольных или песчано-угольных филь тров, оборудование вблизи открытых водоемов фильтрующих колодцев.
Табельные средства для хранения и транспортировки воды.
Для хранения воды используются резиново-тканевые резервуары, из готовленные из прорезиненной капроновой ткани. Эти резервуары для воды (РВД) бывают различной емкости: РДВ-12, РДВ-1500, РДВ-5000.
Для транспортировки воды применяются автомобильные цистерны АВЦ-15 (на 1500 литров) и АВЦ-28 (на 2800 литров). Несколько лет назад предложена и нашла широкое распространение для подвоза воды автоцис терна пищевая термоизоляционная на 4 тонны воды.
Каждый военнослужащий в полевых условиях для хранения индивиду альных запасов воды обеспечивается флягой.
В случае необходимости в полевых условиях могут использоваться и подручные средства, чаще всего котлы полевых кухонь.
Медицинская служба в полевых условиях осуществляет контроль за содержанием табельных средств, находящихся в ведении инженерной служ бы. Особое внимание при этом уделяется табельным средствам для хране ния и транспортировки воды, своевременному еженедельному, а в случае загрязнения - немедленному их обеззараживанию. При длительном хранении необходимо добавление через каждые сутки одного мг активного хлора на литр воды.
Для контроля за качеством воды в полевых условиях имеются табель ные средства. В состав войсковой фильтровальной станции входит полевая лаборатория водоочистной станции - ПЛВС, предназначенная для исследо вания воды по всем показателям и на наличие ОВ. радиоактивные вещества определяются с помощью дозиметра полевого ДП-5А.
До настоящего времени используются ПХЛ-54(полевая химическая ла боратория) и НГВ (набор гидрохимический водный).
В дивизии имеется в укладках лаборатория гигиеническая - ЛГ-1 и медицинская полевая химическая лаборатория МПХЛ. С помощью ЛГ-1 можно провести 150 исследований воды по химическим показателям и 300 иссле дований продовольствия в сутки.
В СЭО армии исследования воды проводятся с помощью ЛГ-2, которая более мощная, чем ЛГ-1: проводит 300 исследований воды в сутки. Отравляющие вещества определяются с помощью МПХЛ, радиоактивные - РЛУ-2 (радиологическая лаборатория в укладке).
Во фронте для контроля за качеством воды имеются те же средства, что и в армии.
Следует подчеркнуть, что экспертиза воды в полевых условиях до вольно ответственное мероприятие. Ее нельзя сравнить даже с самой уни кальной операцией, так как от тщательного, правильно проведенного исс ледования зависит здоровье и жизнь многих людей.
Если вопрос в отношении обеззараживания больших запасов воды в полевых условиях в основном решен, то обеззараживание индивидуальных запасов, когда приходится использовать воду из необследованных источ ников, далеко от совершенства. Методы и средства для этой цели разра батываются давно, их много и в нашей, и в зарубежных армиях, но наибо лее простым и надежным считается химический метод.
Ф.Г. Кротков еще в 1955 году выдвинул ряд требований, которым должны отвечать таблетированные средства для обеззараживания индивиду альных запасов воды:
1. Препарат должен быть безвредным для человека.
2. Универсальность действия таблеток: дифференцировать их в поле вых условиях не представляется возможным.
3. Хорошая растворимость таблеток, обеспечивающая быстрое обезза раживание воды.
4. Таблетки не должны ухудшать органолептические свойства воды.
5. Возможность длительного хранения без потери активности.
6. Дешевизна таблеток.
Для обеззараживания индивидуальных запасов воды до Великой Оте чественной войны использовались таблетки гипохлорида кальция (хлор ные), но они были очень неудобны, так как хорошо адсорбировали воду, быстро намокали, активно действующее начало (хлор) улетучивалось и ни какого обеззараживающего эффекта не оказывали.
На смену хлорным таблеткам во время Отечественной войны пришли таблетки пантоцида. Каждая таблетка содержит 3 мг активного хлора, срок хранения - 1 год. Таблетка рассчитана на обеззараживания одной фляги воды (750 мл). Недостатком является плохая растворимость табле ток (примерно 25 мин. при постоянном перемешивании), так что воду можно потреблять не ранее чем через 45 мин. (после растворения в течение 20 мин. осуществляется бактерицидное действие хлора). Кроме того, ухудшают органолептические свойства воды, так как придают привкус и запах хлора. Вода, обеззараженная пантоцидом, потребляется неохотно. Таблетки пантоцид-бисульфатные содержат по 3,2 мг активного хлора, быстро растворяются и такую воду можно потреблять через 10-15 мин. Но большое количество активного хлора придает кислый вкус воде, реко мендуется добавлять в последующем питьевую соду. Предложенный препарат неопантоцид не выдержал испытаний.
Прошел испытания и разрешен фармакологическим комитетом к исполь зованию в полевых условиях препарат аквасепт и неоаквасепт.
В обязанности медицинской службы входит обеспечение военнослужа щих индивидуальными табельными средствами для обеззараживания воды с последующим инструктажем по их применению.
Во время Великой Отечествнной войны хорошо зарекомендовали спосо бы обеззараживания воды, предложенные профессором Драчевым и Черкинс ким. С помощью этих способов производится главным образом выбор дозы хлорной извести, необходимой для хлорирования того или иного количест ва воды.
Хлорирование воды по способу профессора Драчева производится нор мальными дозами хлора. Все воды органолептически разделяются на две группы:
1) бесцветные, прозрачные;
2) мутные, окрашенные.
Берется три ведра воды (по 10 литров). В первое ведро добавляют одну чайную ложку 1% раствора хлорной извести, во второе - 2 чайные ложки, в третье - три. Через 30 мин. определяют по запаху остаточный хлор и выбирают то ведро, вода которого имеет слабый запах хлора. Это ведро укажет на дозу хлора, необходимую для хлорирования 10 литров во ды. Рассчитывают на весь объем воды, подлежащий хлорированию. Если за пах не будет обнаружен ни в одном ведре или во всех ведрах будет рез ким, хлорирование повторяют с новой порцией воды, добавляя хлорной из вести наполовину меньше или в два раза больше.
Хлорирование по способу Черкинского представляет собой упрощенный метод перехлорирования. Все воды разделяют собой упрощенный метод пе рехлорирования. Все воды разделяют на три группы:
1 - вода срубовых колодцев - прозрачная и бесцветная;
2 - мутная и заметно окрашенная вода из рек и озер;
3 - вода из прудов и запруд непитьевого назначения.
На каждые 10 ведер берется одна, две, три чайные ложки сухой из вести (в зависимости от группы), предварительно растворенной в кружке с небольшим количеством воды. Контакт 15 мин., после чего воду дехло рируют, беря 0,5 или одну ложку чайную гипосульфита в зависимости от количества ложек извести (в 2 раза больше). Можно дехлорировать воду пропусканием ее через чистый активированный уголь.
Рассмотрение материала по организации санитарного надзора за во доснабжением войск в полевых условиях свидетельствует, что медицинской службе приходиться решать многие вопросы, деятельность ее многогранна и ответственна. Несмотря на то, что организацией водоснабжения занима ются многие службы, главным образом как наиболее мощная инженерная , располагающая необходимыми табельными средствами, опыт Великой Оте чественной войны показал, что эта служба имеет ряд и других не менее важных задач (строительство оборонительных сооружений, возведение мос тов и т.п.), а в условиях боевых действий многие вопросы водоснабжения приходилось решать медицинской службе самостоятельно. В случае приме нения оружия массового поражения перед всеми службами, в том числе и перед медицинской, встанут новые задачи, от правильного и четкого ре шения которых будут зависеть здоровье и боеспособность личного состава.
ГИГИЕНА ТРУДА В АРМИИ.
Развитие военной науки и техники ставит много новых проблем по ее обслуживанию. Даже в мирные дни, когда оружие не применяется, в ряде случаев встает вопрос защиты военнослужащих от вредных и опасных фак торов своего же оружия. Решением таких вопросов занимаются многие службы, в том числе и медицинская, а в последнее время введено понятие об обитаемости объектов боевой техники. Обитаемость - комплекс физи ческих, химических, биологических и психологических факторов, воздейс твующих на организм человека и его деятельность в процессе взаимодейс твия с техникой.
Условия труда в артиллерии делятся на на две группы: при подго товке к стрельбе и во время стрельбы . Подготовка к стрельбе (передви жение , развертывание оружия, оборудование позиций - рытье окопов, траншей) выполняется всеми членами расчета независимо от их профессио нального предназначения. Уже на данном этапе у личного состава может быть переутомление, так как энерготраты высокие, оказывает влияние и та боевая обстановка, в которой военнослужащие действуют.
Расчет артиллерийской установки в зависимости от ее типа включает командира оружия, наводчика, заряжающего, помощника заряжающего. Во время стрельбы на членов расчета оказывает действие дульная ударная волна, газопламенная струя, интенсивный и импульсный шум, пороховые газы и другие факторы.
Дульная ударная волна представляет собой воздушную ударную волну. ЕЕ действие проявляется в виде механического удара, под влиянием кото рого происходит сжатие ткани организма. Давление в полостях организма мгновенно увеличивается в 2 - 2,5 раза, наибольшему сжатию подвергают ся органы, которые содержат воздух. Возле каждой артиллерийской систе мы существуют зоны повреждения: смертельная, тяжелых механических пов реждений, баротравм и безопасная. При стрельбе требуются определенные меры предосторожности, так как расчет находиться в зоне баротравм. Достаточно одного выстрела для разрыва барабанной перепонки (баротрав ма при 12-14 килопаскалей, а на рабочих местах давление превышает в 3 раза). Следовательно, необходимы средства индивидуаль ной защиты органа слуха, они входят в комплект каждой системы. Если стрельба производит ся без этих средств или темп ее настолько высокий, что расчет не успе вает укрываться в окопах, могут произойти необратимые изменения не только среднего, но и внутреннего уха.
Условия действия дульной ударной волны зависят от наличия отража ющих поверхностей, плотности подстилающей поверхности грунта, инженер ного оборудования позиций, угла стрельбы (наихудшие условия при мини мальных горизонтальных углах), характера заряда (осколочно-фугас ные, кумулятивные и др.).
Импульсный шум представляет собой продолжение воздушной волны, когда ее скорость достигает скорости звука и образуется на расстоянии 15-20 м от орудия. Следует отметить, что с увеличением расстояния ин тенсивность шума снижается незначительно: если на удалении от орудия в в 20 м она составляет 170 дБА, то на расстоянии 30 м - 167 дБА, 40 м 163 дБА. Особую опасность шум представляет в случаях, когда стрельба ведется из закрытых помещений, в том числе и на военных кораблях. Действие газопламенной струи особенно актуально для реактивной артиллерии. При выстрелах образуются пороховые газы, в состав которых входят окись углерода, окислы азота и другие продукты порохового заря да, которые неблагоприятно воздействуют на организм в обычных услови ях, а тем более в безветренную погоду или в закрытых помещениях вследствие высокой концентрации.
Профилактические мероприятия можно разделить на 2 группы: осу ществление действенного предупредительного и текущего санитарного над зора. Предупредительный санитарный надзор включает:
- участие медицинской службы в сопровождении образцов вооружения на этапах разработки, проектирования систем и на испытаниях;
- разработка научно обоснованных гигиенических нормативов для всех систем;
- участие медицинской службы в профессиональном отборе военнослу жащих;
- участие медицинской службы в разработке средств индивидуальной защиты.
Мероприятия по текущему санитарному надзору предлагают контроль за использованием средств индивидуальной защиты, качеством тренировок расчетов, соблюдением правил техники безопасности и состоянием здо ровья личного состава. Как уже указывалось, по способу сообщения поступательного движения снаряда артиллерия подразделяется на ствольную и реактивную.
В настоящее время бронетанковые войска являются главной ударной силой сухопутных войск. Наш танк Т-34 признан лучшей боевой машиной времени Великой Отечественной войны и естественно, что дальнейшая мо дернизация шла на его базе. Условия труда, влияние различных факторов на организм членов экипажа танков идентичны и для другого вида броне танковой техники – боевых машин пехоты, так что обитаемость этих объ ектов правомерно рассматривать на примере танка.
В танке имеется 3 основных отделения: 1) отделение управления, где находится механик-водитель; 2) боевое отделение, где размещаются остальные 3 члена экипажа - командир танка, наводчик и заряжающий; 3) моторно-трансмиссионный отсек, который приводит в действие боевую ма шину.
Особенности службы в бронетанковых войсках связаны прежде всего с конструкцией обитаемого отсека, в котором располагаются члены экипажа- малые габариты рабочих мест. В танке Т-34 на 4 члена экипажа приходится около 4 5 0м 53 0 пространства. В настоящее время в связи с совершенс твованием средств борьбы с танками и сам танк стараются сделать менее уязвимым за счет уменьшения его размеров и приближения его к поверхности земли. Естественно, это сказывается и на внутреннем объеме: на тех же 4 членов экипажа сейчас приходится максимум 3,2 м 53 0 пространства. В современных танках усилена броневая защита, что сделало танк менее уязвимым, а в случае применения ядерного оружия броня снижает уровень радиации в 10 раз. В танке, как вы знаете, есть чему гореть и хорошо горит, в том числе и одежда танкистов, пропитанная горюче-смазочными материалами, поэтому введена новая система пожаротушения, основанная на том, что внутри танка моментально создается бескислородная среда. Несомненно, пожар ликвидируется, но и жизнь без кислорода невозможна, поэтому каждый член экипажа имеет изолирующий противогаз ИП-46. Этот же противо газ предназначен и для обеспечения членов экипажа при подводном вожде нии танков, так как современные танки могут преодолевать водные прег рады глубиной до 5 метров.
Во время движения корпус танка под влиянием неровностей почвы со вершает ряд колебаний в виде толчков и сотрясений, носящих аритмичный характер. Воздействие колебаний сопровождается мышечными сокращениями, что вызывает утомление.
Шум в танке обусловлен работой двигателя и перемещением гусениц, и достигает высокого уровня (до 130 дБ) при стрельбе. Интенсивный шум вызывает утомление и затрудняет слуховую связь между членами экипажа. Кроме того, шум действует не изолированно, а в сочетании с вибрацией (в чистом виде вибрация существует, когда танк стоит при рабочем дви гателе).
Температурный режим в танке зачастую самый неблагоприятный и за висит от погодных и климатических условий. В жаркое время года, осо бенно в южных районах страны температура в танке может повышаться до
40-50 50 0С. Повышение температуры обусловлено нагревом брони, теплоотда чей от работающего двигателя и теплоотдачей от организма каждого из членов экипажа в ограниченном пространстве, хотя последняя в таких си туациях путем излучения и проведения тепла затруднена и возможна главным образом за счет испарения пота. В этих условиях может наступить перегревание организма, а потеря танкистом за рабочий день до 8-12 л жидкости с потом ставит вопрос о питьевом режиме.
В зимнее время температура в танке обычно отличается от наружной на 2-3 50 0С. Экипаж к тому же находится в пространстве с малыми геометри ческими размерами в вынужденном положении при ограничении двигательной активности, что сопровождается застоем крови в нижних конечностях, вследствие чего возможны переохлаждение и отморожения. С целью профи лактики на зимний период времени выдается утепленная одежда и шерстяные подшлемники. Кроме того, для обогрева обитаемого отсека использу ется тепло выхлопных газов. На марше через каждые 2 часа устраивается привал с обязательным выходом из танка. Для борьбы с гиподинамией спе циальных упражнений нет, а рекомендуют бег 10 кругов вокруг танка в одну и столько же - в другую сторону. На остановках дается горячее питье в виде чая или кофе из термосов. Во время стоянок отрывается окоп, на верх которого ставится танк. Внутри окопа оборудуются нары для личного состава, в центре - небольшая полевая печка с отводом дыма за пределы окопа. Сверху танк покрывается брезентом, который имеется специально для укрытия каждого танка. В таком помещении температура воздуха даже в зимнее время не бывает отрицательной.
Каких-либо специальных радикальных мер борьбы с шумом, толчками и сотрясениями не предложено. Для защиты личного состава от ушибов, особенно головы, традиционно используется обычный шлем танкиста, кото рый предотвращает травматизм и одновременно является средством связи между отдельными членами экипажа. В то же время этот шлем служит ис точником гнойничковых заболеваний, преимущественно в области головы и шеи. Дело в том, что высокая запыленность, контакт с горюче-смазочными материалами, высокая температура воздуха с последующим обильным пото отделением способствуют этому. Шлем танкиста по табелю рассчитан на 4 года срок службы - 2 года, то есть 2 человека пользуются одним шлемом. Отдавать его в химчистку или стирку нельзя, так как в нем заложены коммуникации, которые не вынимаются. Поэтому медицинской службе необ ходимо следить за выдачей подшлемников в зимнее время и легких хлопча тобумажных вкладышей в летний период. Шлем конструктивно создан так, что плотно прилегает к шее, и малейший поворот головы вызывает трение между шлемом и шеей, а если там имеется фурункул - шлем невозможно одеть, но без него нельзя вести боевую машину.
Запыленность в танке зависит от климатических и погодных условий и места в движущейся колоне. Если это одиночная или головная машина запыленность меньше, последующие же машины находятся в таком облаке пыли (запыленность достигает 1000 мг/м 53 0), что вследствие ухудшения ви димости бывают случаи наезда, когда не соблюдается дистанция. Высокая запыленность обуславливает травматизм глаз, гнойничковые заболевания кожи, ларингиты, трахеиты.
Освещенность внутри танка не должна резко отличаться от освещен ности снаружи. В противном случае, если разница достигает 50-100 лк, глаза быстро устают вследствие быстро меняющейся световой обстановки, так как необходимо периодически следить за показаниями приборов и осу ществлять постоянный контроль за внешними условиями. Исходя из этого, в ночное время освещенность внутри танка должна быть не выше 5-7 лк, днем не менее 50 лк.
На организм членов экипажа танков и боевых машин пехоты действуют выхлопные газы, содержащие продукты неполного сгорания и большое коли чество окиси углерода и окислов азота, обладающих потенцирующим эффек том. Для снижения их концентрации танки оборудуются приточно-вытяжной вентиляцией, которая должна работать таким образом, чтобы преобладал приток, а не вытяжка. Незначительное избыточное давление внутри танка создает барьер для проникновения пороховых газов из канала ствола и препятствует аспирации загрязненного воздуха извне, минуя фильтро-вен тиляционные системы, что особенно важно в случае применения оружия массового поражения. Кроме того, для профилактики загрязнения воздуха внутри танка пороховыми газами существует инжектор (расширение на стволе пушки), который способствует дополнительному подсасыванию из канала ствола пороховых газов.
Для работы бронетанковой техники используется большое количество технических жидкостей (трихлорэтилен, дихлорэтан, этиленгликоль, мно гокомпонентные гидравлические и тормозные жидкости), содержащих в сво ем составе спирты. У военнослужащих высокий контакт с горюче-смазочны ми материалами, Многие компоненты могут поступать в организм ингаляци онным, пероральным путем и всасываясь через кожу вследствие жирораст воримости. В обязанности медицинской службы входят разъяснительная ра бота по профилактике отравлений спиртоподобными жидкостями, правильно му хранению загрязненной ветоши (только в закрытых бачках), предупреж дение гнойничковых заболеваний кожи использованием мазей и паст. Подводное вождение танка связано с опасностью возникновения баротравмы легких и кессонновой болезни. Наблюдается это преимущественно в аварийных ситуациях, когда танк во время движения по дну водоема ос танавливается и необходимо его покинуть.
Крышку командирского люка открыть невозможно, так как давление воды высокое (несколько сот кг), поэтому, чтобы выровнять давление, танк необходимо затопить. Иногда затопление, особенно с элементами па ники, производится быстро, после чего открывается крышка люка и тан кист, как пробка, вылетает из-под воды на поверхность . Вследствие быстрого снижения давления до нормального может развиться кессонная болезнь. Поэтому при обеспечении подводного вождения танков необходимо сопровождение подвижной барокамеры, в которую помещается танкист в случае возникновения кессонных расстройств для компрессии с последую щей ступенчатой декомпрессией.
Питание танкистов при размещении в стационарных и лагерных усло виях обычное, но так как предъявляются высокие требования к зрению, при составлении меню-раскладки и оценке питания особое внимание обра щается на достаточность в рационе витамина А. Если намечается вождение танков, то перед этим обычно не дают жидкую пищу, так как толчки и сотрясения не только не способствуют усвоению, а способствуют ее из вержению. Во время совершения маршей при невозможности обеспечения 3-разовым питанием необходимо как минумум 2-разовое питание горячей пищей (завтрак и ужин); в обед на стоянке выдается сухой паек, отлича ющийся о обычного сухого пайка мотострелковой части тем, что в его состав должны входить сыр, колбаса, сало, консервы мясные и обязатель но горячее питье, если речь идет о зимнем времени.
Современные боевые действия отличаются высокой маневренностью. Войска могут передвигаться железнодорожным, автомобильным, авиацион ным, водным транспортом, в пешем строю в различных географических и климатических условиях, в любой сезон года и время суток. В связи с высокой маневренностью возрастает значение медицинского обеспечения. При перевозке войск железнодорожным транспортом медицинское обеспечение направлено на профилактику инфекционных заболеваний, а сани тарно-гигиенические мероприятия включают:
- контроль за санитарным состоянием вагонов (должны быть вымыты, продезинфицированы, оборудованы нарами, печами, светом, водой);
- контроль за питанием, водоснабжением, уборкой, соблюдение пра вил личной гигиены во время движения;
- санитарно- просветительная работа среди военнослужащих об опас ности употребления неизвестных продуктов и воды;
- медицинскую разведку районов ожидания (сбора).
Через каждые 6 суток следования на станциях должна производиться санитарная обработка личного состава.
При перевозке автомобильным транспортом военнослужащие испытывают длительное статическое напряжение, воздействие шума, толчков, сотрясе ний, неблагоприятных метеофакторов, пыли и выхлопных газов впереди идущего транспорта. С целью профилактики должно быть предусмотрено оборудование машин седеньями, тентами, остановки с разминкой через несколько часов движения и соблюдение дистанции в 20-50 м между от дельными машинами для уменьшения концентрации во вдыхаемом воздухе пы ли и компонентов выхлопных газов.
Передвижение пешим порядком (марш) предъявляет к военнослужащим такие же требования, как и при выполнении тяжелой физической работы. В летний период в жаркое время дня возможно перегревание организма с яв лениями теплового удара, поэтому для маршей рекомендуется, если позволяет боевая обстановка, выбирать нежаркое время и по возможности осво бождать личный состав от носимого груза. Периодическая смена военнос лужащих в середине колонны, своевременные привалы, обеспечение доста точным количеством воды - основные профилактические мероприятия.
При марше в зимнее время возможны переохлаждение и отморожения, с целью профилактики которых необходимо соблюдение гигиенических правил ношения обуви и обмундирования и обеспечение военнослужащих горячей пищей и чаем.
Особенности медицинского обеспечения ночного марша - выявление солдат с расстройством сумеречного зрения, марша в горных условиях профилактика горной болезни и снежной офтальмии.
Первая радиолокационная станция (РЛС) была создана у нас и испы тана под Ленинградом в 1934 году. Она могла обнаружить летящий самолет на расстоянии нескольких десятков километров. В настоящее время мощ ность РЛС возросла во много раз.
В радиоприемниках используется метровый диапазон радиоволн (длин ные, средние, короткие), который не обладает каким-либо биологическим действием, благодаря чему радиоприемниками мы пользуемся без всякой защиты. Что же касается радиолокации (обнаружение цели, наведение на нее управляемых снарядов), то здесь применяются миллиметровый, санти метровый и дециметровый диапазоны радиоволн, обладающие большой биоло гической активностью. Но длина волны находится в обратной зависимости
от частоты, этот диапазон в частотах составляет 3.10 58 0- 3.10 511 0 гц и на зывается сверхвысокочастотным - СВЧ. Биологическое действие и поражающий эффект зависят от глубины проникновения, мощности дозы и от вида ткани, на которую падает поток СВЧ.
Глубина проникновения зависит от длины волны и составляет 1/10 ее.
|
Глубина проникновения |
Диапазон |
Длина волны |
|
миллиметровый |
1 – 10 мм |
0,1 – 1,0 мм |
|
сантиметровый |
1 – 10 см |
0,1 – 1,0 см |
|
дециметровый |
1 – 10 дм |
0,1 – 1,0дм |
Следовательно, радиоволны миллиметрового диапазона захватывают лишь поверхностный слой кожи, сантиметровые проникают и в подкожный слой, а дециметровые будут оказывать влияние и на глубоко расположен ные от поверхности ткани и органы, в том числе и жизненно важные. Мощность поглощенной дозы находится а прямой зависимости от продолжительности воздействия и частоты: чем больше частота, тем больше и мощность.
Наиболее поражаемыми органами и тканями при действии поля СВЧ бу дут те, которые содержат большое количество воды и она не так часто меняется. Такими критическими органами является глаз, на основании ко торого устанавливаются критические дозы облучения.
Различают 2 типа биологического воздействия волн СВЧ - диапазона на организм: так называемое термическое и нетермическое действие. Не термическое действие проявляется радиоволновой болезнью, характеризую щейся астено-вегетативным синдромом и нестойкими изменениями перифери ческой крови вначале, в дальнейшем может привести к резким колебаниям сосудистого тонуса и диэнцефальному синдрому.
Термическое, или тепловое действие СВЧ - излучения заключается в том, что поток электромагнитных колебаний, падая на ткани, трансформи руется в тепло, вследствие чего температура выше 41 50 0С наступает гибель (поэтому и медицинские термометры имеют градуировку только до 42 50 0С). При остром воздействии возможен мгновенный тепловой эффект вплоть до закипания тканевой жидкости организма. Если поставить под облучатель руку, то воздействие небольшой энергии вызывает ощущение нагревания, при более продолжительной экспозиции можно можно получить такой ожог, как при неосторожном прикосновении к нагретой металлической поверхнос ти.
При тепловом действии страдают в основном органы, которые содер жат много воды, к примеру - печень. Определенное количество жидкости всегда содержится в желудке, при облучении области желудка происходит нагрев содержимого, вследствие чего возрастает агрессивность желудоч ного сока, его разъедающая, переваривающая способность по отношению к собственной стенке, иногда возникают перфорации. Аналогичным образом действует СВЧ - излучения и на мочевой пузырь, когда нагрев мочи может привести к его перфорации.
Следует отметить, Что СВЧ - излучения действует губительно и на половые клетки. Это обстоятельство необходимо напоминать молодым лю дям, заканчивающим радиотехнические училища и академии связи, где тех ника безопасности преподается, но иногда неоправданное легкомыслие приводит к неосторожному обращению с генераторами СВЧ, что может за кончиться весьма неблагоприятно.
К другим факторам, которые оказывают отрицательное влияние на ор ганизм работающих на радиолокационных станциях, относиться высокая напряженность и большая ответственность умственного труда, неблагопри ятный режим и отдыха (система боевых дежурств) и далекие от комфортных микроклиматические условия - зимой холодно, а летом жарко, ибо сама кабина металлическая. Однако основным, определяющим негативным факто ром в радиотехнических войсках является СВЧ - излучения.
Защита от СВЧ - излучения осуществляется коллективными индивиду альными средствами защиты, в основу которых положены 3 принципа: расс тоянием, экраном и временем.
В отношении защиты расстоянием, то чем оно больше, тем меньше из лучение и тем меньше опасность быть пораженным. Интенсивность электро магнитных колебаний СВЧ убывает обратно пропорционально квадрату расс тояния, то есть принцип защиты общий для всех видов электромагнитных излучений.
Абсолютным экраном для волн СВЧ - диапазона является металл вне зависимости от его толщины. Обычная алюминиевая фольга является надеж ным экраном, но естественно, что для экранирования она не использует ся, так как исходят из механической прочности. Очень широко для экра нирования применяется металлическая сетка, при этом в зависимости от длины волны выбирают и размеры ячеек: чем короче длина волны, тем бо лее густой должна быть сетка. Ткань тафта (имеет вплетение алюминиевой проволоки) неплохо защищает от СВЧ - поля, правда, не от всех диапазо ном.
Защита личного состава радиолакационных станций осуществляется с помощью косткмов, которые шьются из специальной ткани, каждое хлопча тобумажное волокно которой сопровождается тонкой металлической прово локой. В процессе изготовления этой ткани на фабрике образуется сетка, ткань по внешнему виду ничем не отличается от обычной и только при внимательном рассмотрении или под увеличением можно обнаружить металлическую сетку. Глаза защищают обычными очками автомобильного типа, поскольку стекло пропускает СВЧ - излучения, его поверхность покрыва ется тонкой металлической пленкой из золота или двуокиси олова.
Принцип защиты временем предусматривает прямую зависимость полу ченной дозы от времени облучения. Интенсивность излучения выражается в плотности потока мощности (ППМ), то есть величиной мощности, приходя щейся на 1 см 52 0. Допустимые величины интенсивности облучения дифферен цированы с учетом времени воздействия.
Как свидетельствуют данные приведенной таблицы, в течение всего рабочего дня можно работать при 10 мквч/см 52 0, с увеличением ППМ время работы сокращается. Зона безопасности для гражданского населения соот ветсвует 1 мквч/см 52 0, военные городки можно располагать в зоне воздейс твия мощностью 10 мквч/см 52 0.
Антенну радиолокационных станций следует размещать на холмах высотой не менее 6 м, что создает большое "мертвое" пространство от ос новного лепестка направленности, но не исключает облучения за счет до полнительных лепестков.
Индикация электромагнитных колебаний СВЧ осуществляется с помощью прибора ПО-1. Специалист из санитарно-противоэпидемического отряда ок руга раз в год, а также при изменениях позиции радиолокационной станции выезжает с этим прибором и производит измерения как внутри, так и снаружи станции. Врач полка не располагает такой сложной техникой, у него для индикации СВЧ - поля имеется простой индикатор, который может быть двух типов: неоновая лампочка либо алюминесцентная трубка, кото рые светятся при наличии СВЧ - излучения. В настоящее время предпола гается эти исследования вменить в обязанности инженерной службы, имею щей соответствующих специалистов. Тогда медицинская служба сможет больше времени и внимания уделять вопросам контроля за созданием опти мальных условий труда, наблюдениям за выполнением режима работы и от дыха и медицинским осмотрам военнослужащих с целью раннего выявления изменений в организме.
Изложенный материал свидетельствует, что при обслуживании боевой техники на организм военнослужащих могут воздействовать различные фак торы, многие из которых обладают высокой биологической активностью. Следует подчеркнуть, что эти факторы в большинстве случаев действует не изолированно, а совместно, иногда обладая потенцирующим эффектом. Поэтому задача медицинской службы по сохранению здоровья и боеспособ ности личного состава, профилактике неблагоприятных воздействий весьма ответственна.
ГИГИЕНА ПИТАНИЯ ВОЙСК
Питание относится к ряду факторов, которые в первую очередь опре деляют здоровье военнослужащих и боеспособность личного состава. Глав ная задача, особенно в полевых условиях - обеспечение доброкачествен ной пищей и в достаточном количестве, удовлетворительной во вкусовом отношении и свободной от вредных для здоровья веществ. Как и в обычных условиях питание в армии научно обосновано. Знание вопросов питания Вам как представителям медицинской службы чрезвычайно важно в совре менных условиях, когда в случае применения оружия массового поражения в продуктах могут содержаться опасные для здоровья компоненты.
Питание личного состава Вооруженных Сил организуется в соответс твии с физиолого-гигиеническими нормами и с использованием широкого ассортимента пищевых продуктов. Приготовление пищи производится в хо рошо оборудованных войсковых кухнях, снабженных современным технологи ческим оборудованием, а прием пищи осуществляется в хорошо оборудован ных столовых.
2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ВОЙСК И ЗАДАЧИ
МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ
Организацией питания в Армии занимаются несколько служб, среди которых можно выделить следующие:
1. Служба продовольственного снабжения. Она занимается получени ем, доставкой, хранением, приготовлением и раздачей пищи, то есть осу ществляет все моменты от получения продуктов с продовольственных скла дов до раздачи пищи.
2. Ветеринарная служба. В мирное время ее обязанностями является работа в военных совхозах, где получают мясные продукты преимуществен но для нужд армии. Функции ветеринарной службы в данном случае обыч ные. Кроме того, в мирное время ветеринарная служба участвует в полу чении продуктов с государственных холодильников и решает вопрос, могут ли эти продукты быть использованы в питании. В военное время сфера де ятельности ветеринарной службы значительно расширяется, в ее обязан ности входит решение вопросов в отношении бесхозного скота, который находится на территории, и можно ли использовать этот скот для получе ния продуктов питания - это первая задача. Вторая задача в военное время - осуществляет индикацию, то есть выявление отравляющих и ради оактивных веществ (ОВ и РВ) в питьевой воде для скота и в фураже. Пос ледняя задача ветеринарной службы в военное время - это осуществление местных закупок скота у населения.
3. И третья служба, которая имеет непосредственное отношение к питанию и к которой имеете непосредственное отношение вы - это медс лужба.
В обязанности медслужбы входит контроль за службой продовольст венного снабжения и за ветеринарной службой. Медицинская служба контролирует доведение до каждого военнослужащего всех тех продуктов, которые необходимы ему по норме. Кроме того, медицинская служба осу ществляет контроль за работниками кухонь, контроль за физическим раз витием личного состава и проводит санитарно-просветительную работу. В полевых условиях эта санитарно-просветительная работа сводится к сле дующим основным моментам:
а) профилактика отравлений различными ядовитыми веществами, в том числе ягодами и грибами при выезде воинской части в лагерные условия;
б) в армии довольно широко применяются различные жидкости, в сос тав которых входят спирты, насчитывающие большую группу соединений: метиловый, этиловый, пропиловый и т.д. Из них многие обладают довольно сильным токсическим действием на организм, превосходящим этиловый спирт. Солдатам надо объяснять, что не все можно пить, что называется спиртом. Значит, профилактика отравлений спиртоподобными жидкостями.
В военное время медицинская служба осуществляет контроль за пита нием раненых и пораженных, репатриантов и военнопленных.
3. ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЗА ПИТАНИЕМ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ ВОИНСКОЙ
ЧАСТИ
Различают два вида контроля: нелабораторный и лабораторный. Представителям медицинской службы полка, которыми можете оказаться и вы в случае необходимости, доступен нелабораторный метод контроля. Этот метод разделяется еще на несколько подвидов:
1. Контроль по пищевой цепочке. Осуществляется контроль за полно той получения продуктов со склада, доставкой в подразделение, полноты закладки в котел, полноты выдачи порций и учитываются остатки пищи на столах. Если имеются остатки пищи, то следует, что: или питание было достаточно и второй случай - что пища была невкусно приготовлена. Простой опрос даст пояснение, почему остатки пищи имеются на столах. Это ежедневный контроль.
2. Контроль за физическим развитием личного состава. Когда в во инскую часть поступает пополнение, обычно производится измерение рос та, массы тела, жизненной емкости легких, мышечной силы и других пока зателей. Предположим, измерили рост и массу тела и обнаружили средний показатель массы 65 кг. Повторно через 2 месяца провели измерения и оказалось, что масса тела уменьшилась и составляет 63 кг. Что можно сказать в данном случае? Здесь нельзя сказать, что питание было недос таточным. Это так называемый физиологический склад веса, потому что идет адаптация к новым условиям, а также к питанию, в том числе и к пище, не всегда так приготовленной, как было дома. Затем масса тела повышается и такого склада быть не должно. Следовательно, через каждые 2 месяца производится определение массы тела и по этому показателю су дим о достаточности питания. Считается, что если 10% личного состава теряет в весе, то питание недостаточно, даже если по бумагам считается хорошим. Оно может не доходить до солдата или энергозатраты выше поло женных по нормам. Масса тела может увеличиваться за счет прибавки мы шечной массы. Но для этого существует формула: рост-масса тела-100=0 или + 5. Если будет отрицательная цифра, значит, питание недостаточно, вследствие чего наблюдается снижение массы тела военнослужащих. Но, кроме того, увеличение массы тела может быть за счет избыточного отло жения жира в подкожно-жировой клетчатке. Здесь можно отдифференциро вать по мышечной силе (динамометрии) и по толщине кожной складки.
Разновидностью нелабораторного контроля является предупредитель ный, или расчетно-документальный метод, который осуществляется по та кому документу как меню-раскладка. Меню-раскладка составляется началь ником службы продовольственного снабжения, согласуется с врачом полка и утверждается командиром части. Для грамотного представления нужно знать:
1. По каким нормам суточного довольствия осуществляется питание: или это основной солдатский паек или его разновидность.
2. План работы части по определенным промежуткам времени. Если не предусмотрены полевые занятия, то калорийность может быть и ниже, чем 4175 ккал., допустим, 3800 ккал. Если на другой день предусмотрены по левые занятия, то на эти дни перебрасываются недостающие калории за предыдущий день. Надо знать, кто когда работает. Если кто-то идет на ночное дежурство, то калорийность обеда переносится на ужин.
При контроле за более продолжительное время по меню-раскладке должен осуществляться правильный выбор меню-раскладок. Обычно не выби раются за праздники и выходные дни меню, если оценка производится за год, тогда не менее 80 меню, соответственно за каждый сезон не менее 20 меню. В раскладках указан вес в брутто продуктов, поэтому надо учи тывать отходы. Надо учитывать калорийность, количественную сторону (содержание белков, жиров, углеводов), качественную сторону питания (соотношение кальция и фосфора, белков и жиров животного и раститель ного происхождения), оценивается калорийность завтрака, обеда, ужина. Можно выяснить ассортимент продуктов, замену их, повторяемость блюд и условия тепловой обработки продуктов. Пищевые продукты могут заменять ся: мясо-рыбой, овощи-крупами, наоборот и т.д.
|
N п/п |
Наименование продуктов |
Кол-во в грамм. |
Возможна замена |
Кол-во в грамм. |
|
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. |
Хлеб ржаной и пше ничный из муки простого помола Крупа гречневая, перловая, пшено Рис Макароны-вермишель Мясо говяжье Рыба свежая Масло раститель- ное |
1000 100 100 100 100 100 100 |
Сухарями ржаными или пшеничными простыми Крупой ячневой, овся ной, горохом,фасолью, бобами; макаронами, вермише- лью, лапшой; картофелем свежим Крупой гречневой,пер ловой, пшеном, горо хом, соей, фасолью Крупой гречневой,пер ловой,пшеном,горохом, фасолью, соей Бараниной, свининой, телятиной, колбасой вареной, сосисками; копченостями свиными; рыбой свежей поротой или соленой; яйцами; творогом; твердокопчеными кол- басами; печенью,почками,сер- дцем Рыбой соленой непо ротой; сельдью; рыбным филе; смальцем; яйцом; творогом Комбижиром,маргогу селином, салом топ леным, маслом ко ровьим |
600 100 100 500 100 100 100 75 150 1,5 шт. 500 50 100 115 100 70 15 1 шт. 200 65 |
Замена должна осуществляться не более чем три дня, в дальнейшем недостающие продукты должны быть доставлены в часть.
Одним из методов нелабораторного контроля является взвешивание блюд и сопоставление с блюдами пробной варки. При этом учитывается вы ход пищи и удельный вес плотного остатка, допустим 40-50% в первых блюдах. Пробная варка осуществляется раз в месяц и проводит ее инженер по питанию округа. При кулинарной обработке некоторые продукты могут уменьшаться в массе.
Ценность исследования значительно повышается, если проводится хи мическое исследование, т.е. используется лабораторный метод не реже одного раза в месяц. Пробы для анализа отбирает комиссия. В ее состав входят представитель медицинской службы, начальник службы продовольст венного снабжения, дежурный по кухне. На лабораторный анализ отбирают ся готовые блюда: закуски, первые, вторые, третьи. Другие продукты, не подвергающиеся кулинарной обработке, исследуются тогда, когда имеется подозрение на отклонения от установленных кондиций. Пищу берут из раз ных столов, не менее 10 порций, смешивают, отбирают среднюю порцию после взвешивания, перекладывают в посуду, закрывают, опечатывают, наклеивают этикетку с датой и временем взятия, с указанием воинской части, наименованием блюда. Пробы в лабораторию направляются вместе с актом и копией раскладки. Расхождения между меню и данными лаборатор ного исследования допускаются + 10%. На продукты, не требующие кули нарной обработки (хлеб, масло, сахар), расхождения вообще не допуска ются.
С питанием можно судить и по состоянию здоровья военнослужа щих-это один из методов оценки питания. О неблагополучии в питании свидетельствуют:
1. Появление заболеваний, в том числе инфекционных.
2. Снижение работоспособности и неспособность выполнять работу в экстремальных условиях.
3. Снижение способности к обучению.
4. Появление апатии, отсутствие стремления к получению обычного объема информации.
5. Биохимические тесты могут дать суждение о качестве питания. В частности, содержание в биологических жидкостях аминокислот, витами нов, их метаболитов, жиров и т.д.
4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ВОЙСК В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ
Продовольствие в действующую армию будет доставляться в концент рированном виде и в виде готовых или полуготовых блюд с тем, чтобы время на приготовление пищи было минимальным. В полевых условиях при готовление горячей пищи осуществляется на полевых продовольственных пунктах. Это специально выбранная площадка, где осуществляется приго товление пищи и ее раздача. Развертывают полевые продовольственные пункты в зависимости от обстановки: или в населенных пунктах, или в землянках, укрытиях, или под открытым небом. Можно готовить пищу и на ходу. Какие требования предъявляются к площадке, где будет развернут полевой продовольственный пункт? Площадка должна быть сухой, чистой, желательно в лесной местности и поблизости от источника водоснабжения. При заражении местности радиоактивными веществами до 1 р в час пищу готовят обычно. Единственное, что применяют - мероприятия против пыле образования, то есть площадку поливают водой. Если загрязнение мест ности до 5 р/час, то пища готовиться в палатках; если больше 5 р/час-в укрытиях, а если выше 10 р/час, то пища не готовиться, а выдается су хой паек.
Для приготовления пищи полевые продовольственные пункты обеспечи ваются походными кухнями. Существует несколько видов кухонь: кухня по левая, кухня автомобильная; новые кухни: КП-130, ПАК-200. Отличие уст ройства новых кухонь от старых-использование жидкого топлива, что поз воляет готовить пищу на ходу.
Раздача и прием готовой пищи может осуществляться непосредственно на полевых продовольственных пунктах, а при невозможности-производится доставка пищи в подразделения в термосах.
5. ЗАЩИТА ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ ОТ ОТРАВЛЯЮЩИХ, РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Для защиты продовольствия от отравляющих, радиоактивных веществ и бактериальных средств используются два этапа.
Первый этап: создание запасов концентрированных и консервирован ных продуктов в защитной таре и упаковке. Это стратегическая задача, и она решается любым государством, то есть каждое государство имеет в запасе продукты на случай военных действий или стихийных бедствий.
Второй этап: укрытие запасов продовольствия от заражения при их хранении и транспортировке. Здесь можно выделить несколько моментов:
1. Рассредоточение продовольственных складов и укрытий.
2. Использование специализированного транспорта при перевозке продуктов.
3. Частичная дезактивация продуктов питания и тары перед выдачей.
4. Подготовка походных кухонь и инвентаря к работе на зараженной территории.
Несколько слов о защитных свойствах тары и упаковки. Тара может быть нескольких категорий.
Защитные свойства тары и упаковки для продовольствия
|
N п/п |
Наименование тары и упаковки |
Степень защиты от средств массового поражения |
|||
|
от РВ |
ОВ |
от БС |
|||
|
паров |
капель |
||||
|
1. |
Жестяные герметичные банки (для консервов, полевых рационов, брикет, овощных смесей) |
++ |
++ |
++ |
++ |
|
2. |
Стеклянные герметичные банки и бутылки (для консервов, соков, растительных жиров) |
++ |
++ |
++ |
++ |
|
3. |
Железные и деревянные бочки (для консервов, соков, растительных жиров, квашеных овощей) |
++ |
++ |
++ |
++ |
|
4. |
Картонные ящики (для животных жиров, пищевых концентратов, сахара) |
++ |
+ |
- |
+ |
|
5. |
Дощатые и фанерные ящики, мешки тканевые |
- |
- |
- |
- |
|
6. |
Мешки тканевые с вкладышем из полиэтиленовой пленки (для муки, крупы, сахара) |
++ |
+ |
+ |
++ |
|
7. |
Короб картонный с вкладышем из полиэтиленовой пленки для различных продуктов |
++ |
++ |
++ |
++ |
ПРИМЕЧАНИЕ: ++ полная защита; + частичная защита; - не защищает.
Высшая категория тары – жестяные и стеклянные герметичные банки. Они защищают от радиоактивных веществ, отравляющих веществ и бактери альных средств. Меньшими защитными свойствами обладают картонные и фа нерные ящики. Поэтому такую тару используют с укладыванием внутри двойного слоя полиэтиленовой пленки, и тогда защитные свойства тары повышаются.
6. САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРОДОВОЛЬСТВИЯ
Проведение санитарной экспертизы продовольствия включает органи зационные и специальные мероприятия, которые осуществляются в целях определения пригодности продуктов для питания личного состава.
При экспертизе продовольствия выделяют несколько этапов.
Первый этап - санитарно-гигиеническое обследование объекта продо вольственной службы. Оно может проводиться самой продовольственной службой или в ходе разведки с целью установления вида примененного оружия, какое влияние это оказало на продовольствие. На этом же этапе проводится сортировка продовольствия - деление на группы в соответс твии с пригодностью к употреблению, что во многом зависит от защитных свойств тары к упаковке. Выделяют 3 группы:
1-ая группа - продовольствие, которое пригодно для питания без лабораторных исследований: упакованное в герметичную тару и упаков ку-бочки с двойным дном, бумажные мешки с двухслойным вкладышем из по лиэтилена.
2-ая группа - продовольствие, которое не нуждается в исследова нии, но явно не пригодно к употреблению: крупа, фрукты и овощи без упаковки.
3-ая группа - продовольствие сомнительной доброкачественности: свойства тары не обеспечивают надежного укрытия.
Не всегда продовольствие удается разделить на три группы. Тогда производится деление на две группы - пригодное и не пригодное к упот реблению, при этом продукт сомнительной пригодности относят к непри годному.
Второй этап экспертизы – отбор проб. Пробы отбираются от 10% мест, вес каждой пробы – не менее 400 г. Проба продукта складывается в полиэтиленовый мешок, мешок перекручивается и вкладывается в другой с завершающей той же процедурой. В комплекте радиологических лабораторий в укладках имеется набор таких мешков. Отбор проб – довольно сложное ме роприятие: к примеру, необходимо из эшелона продовольствия отобрать пробы. А если это пробы масла в условиях Средней Азии летом? Или зара женное продовольствие - отбор необходимо производить с соблюдением всех мер предосторожности.
Третий этап – проведение исследований. В первую очередь проводит ся санитарно-микробиологическое исследование с постановкой биологичес кой пробы, для чего требуются термостаты, лабораторные животные и вре мя: результаты получаем как минимум только через 2-3 суток. В дальней шем осуществляется санитарно-радиологическое и общесанитарное (опреде ление физических, органолептических, химических свойств) исследования.
Четвертый этап – заключение, в котором должно быть четко опреде лена пригодность продовольствия для питания. Формулировка заключения может быть трех видов:
1. Продовольствие пригодно для питания личного состава.
2. Продовольствие не пригодно для питания личного состава.
3. Продовольствие временно не пригодно, требуется повторное исс ледование через 2-4 суток (обычно при загрязнении продуктами ядерного взрыва или ОВ).
Если продовольствие не пригодно для питания личного состава, то медицинская служба не может сама давать заключение об уничтожении, ре шение принимает командир подразделения, после чего создается комиссия с включением лиц, ответственных за материальное обеспечение.
В военное время в пищевых продуктах могут находится ОВ, РВ и БС. Имеется специальная деректива Министра Обороны СССР о допустимых коли чествах РВ и ОВ в пищевых продуктах. В жидких и сыпучих продуктах допускается радиоактивное загрязнение в следующих количествах: на вед ро продукта-40 мр/час, на котелок-14 мр/час, буханка хлеба-не более 14 мр/час. Потреблять продукты такой степени радиоактивности можно в те чение суток, если потребление в течение месяца-доза должна быть ниже в 10 раз-соответственно 4 и 1,4 мр/час.
Допускается наличие отравляющих веществ: иприт-0,1 мг/кг продо вольствия, азотистый иприт-0,04 мг/кг, люизит-0,06 мг/кг. Фосфороорга нические соединения (зарин, зоман) и ви-газы в продуктах питания не должны содержаться.
Исследование пищевых продуктов начинается в санитарно-противоэпи демическом взводе, где имеются дозиметры и медицинский прибор химичес кой разведки, продолжается в санитарно-противоэпидемическом отряде ар мии, а при необходимости - в СПЭО и фронта.
7.МЕТОДЫ ДЕЗАКТИВАЦИИ И ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ ПРОДОВОЛЬСТВИЯ И ТАРЫ
Под дезактивацией понимают либо полное удаление радиоактивных ве ществ, либо снижение их до предельно допустимого уровня. Поскольку полностью удалить РВ бывает довольно трудно, то чаще используют второй метод, то есть снижение их до допустимых величин. При этом различают собственно дезактивацию (очистка от РВ на месте их нахождения) и окон чательное удаление собранных, сконцентрированных в результате дезакти вации радиоактивных отходов.
Под обезвреживанием понимают удаление или инактивацию ОВ, под обеззараживанием-освобождение объектов окружающей среды, в том числе и продовольствия от патогенных микроорганизмов или их спор.
К сожалению, современная наука не располагает истинно дезактиви рующими средствами, при добавлении которых к радиоактивному веществу последнее теряло бы свою радиоактивность. Известны несколько методов дезактивации: механический, физический, химический и биологический.
Механический метод – это вытряхивание, обмывание, стружка. В во енно-полевых условиях используется довольно широко, так как не требует специальной обстановки и легко применим.
Химический метод основан на способности дезактивирующих веществ вступать в реакцию с радиоактивными веществами и поверхностью, благо даря чему связь РВ с поверхностью уменьшается. Для этих целей применя ют специальные составы - контакт Петрова, СП-7 или ОП-10 (синтетичес кие средства). Хорошими дезактивирующими свойствами обладают и слабые растворы соляной (3%) или азотной (8%) кислот. Но так как таких дезак тивирующих веществ в военно-полевых условиях может не оказаться, поэ тому всегда надо помнить, что даже вода дезактивирует неплохо и нужно ее использовать.
Самой надежной разновидностью физического метода является самоп роизвольный распад ядер радиоактивных элементов. Короткоживущие изото пы распадаются, вследствие чего радиоактивность снижается. Примени тельно к продовольствию этот метод может широко использоваться в поле вых условиях, особенно в первые часы в случае применения ядерного ору жия.
Появилось сообщение о биологическом методе: использование микро организмов, которые поглощают РВ и таким образом их концентрируют.
При выборе метода дезактивации исходят из степени радиоактивного загрязнения, физико-химических свойств РВ, объема объекта и других факторов. Учитывается также и экономическая сторона: как дорого обой дется тот или иной метод дезактивации.
В зависимости от вида продовольствия, его упаковки и степени за раженности дезактивация продуктов питания может осуществляться следую щими способами:
- удаление зараженного наружного слоя продуктов;
- замена зараженной тары на чистую, то есть перетаривание;
- обмывание отдельных видов продовольствия (овощи, фрукты, мясо и др.) водой;
- обмывание герметичной тары водой, водными растворами моющих средств или дезактивирующими растворами с последующим обтиранием чистой ветошью.
Сыр, масло, твердые жиры дезактивируются путем перетаривания из мешка в мешок.
Не подлежат дезактивации зараженный хлеб и готовая пища - они уничтожаются.
Кухонное оборудование (термосы, котлы, кухни и т.д.) дезактивиру ется путем 2-3-кратного обмывания горячей водой с мылом или дезактиви рующими средствами.
Продовольственный скот, зараженный РВ, подвергается ветеринарной обработке - это задача ветеринарной службы. Не допускаются к убою животные, которые не прошли ветеринарную обработку или если после об работки зараженность поверхности тела животного не снизилась до допус тимого уровня. Не допускаются к убою и те животные, которые имеют вы раженную клинику лучевой болезни.
8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как явствует из разбора материала по организации питания личного состава воинских подразделений в полевых условиях, перед различными службами, в том числе и перед медицинской, встает ряд довольно сложных вопросов. От правильного их решения во многом зависит здоровье и боес пособность военнослужащих. Решение этих вопросов весьма актуально в случае применения оружия массового поражения: радиоактивных, отравляю щих веществ и бактериальных средств, которые с продуктами питания мо гут попадать в организм, вызывая неблагоприятные сдвиги в состоянии здоровья. Профилактика этого негативного влияния на организм - основ ная задача медицинской службы воинских подразделений.
68