Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №__от «___»_____2012
Заведующая кафедрой
д.м.н., профессор_______Михайлова Е.И.
Тема: «Неингаляционная общая анестезия»
Учебно-методическая разработка
для студентов 4 курса лечебного факультета
Автор: к.м.н., доцент Лызикова Т.В.
Гомель, 2012
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
Внутривенные анестетики широко используют для вводной анестезии, поскольку индукция данными препаратами протекает гладко и быстро, в отличие от большинства ингаляционных средств. Однако для достижения хирургического уровня наркоза и поддержания анестезии многие препараты необходимо применять в высоких дозах, которые обычно приводят к угнетению сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, а пробуждение задерживается на несколько часов. Ввиду этих обстоятельств, данные препараты комбинируются с ингаляционными анестетиками и мышечными релаксантами. Данная учебно-методическая разработка посвящена вопросам фармакокинетики и фармакодинамики неингаляционных анестетиков, мышечных релаксантов, схемам комбинированного использования средств для наркоза.
Ознакомиться с основами клинической фармакологии неингаляционных анестетиков, особенностями их применения в клинической анестезиологии. Изучить методики проведения многокомпонентной и комбинированной анестезии.
III. Задачи
Студент должен знать:
Студент должен уметь
IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
V. Рекомендуемая литература
Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, общей и клинической фармакологии для студентов мед ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
Дополнительная литература
VI. Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
Вопросы по данной теме:
Темы УИРС
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
VII. Учебный материал
Неингаляционная общая анестезия – вариант обезболивания, при котором анестетики попадают в организм неингаляционным путем.
Классификация неингаляционной общей анестезии:
Наибольшее значение из вышеперечисленных вариантов имеет внутривенная общая анестезия.
Клинический эффект неингаляционных (внутривенных) анестетиков зависит от концентрации препарата в ткани мозга. Любой введенный препарат довольно быстро перераспределяется из богато васкуляризированных тканей (мозг, сердце, почки) в мышцы и, наконец, в ткани бедные сосудами (жировая, костная). На фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, вводимых внутривенно, влияют:
Механизм действия до конца не изучен, считается, что основная точка их приложения - ретикулярная активизирующая система головного мозга. Все внутривенные анестетики хорошо растворяются в липидах и быстро проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Быстрота наступления их действия обуславливается скоростью прохождения ГЭБ и мозговым кровотоком (МК). Использующиеся в клинической практике внутривенные анестетики имеют как положительные, так и отрицательные свойства.
«Идеальный» внутривенный анестетик должен отвечать следующим требованиям:
I. Кратковременного действия (до 15 минут): пропофол, мидазолам
II. Средней продолжительности (до 20 минут): барбитураты, кетамин.
III. Длительного действия (до 60 минут): натрия оксибутират.
Распределение. Пропофол — высоко липофильное соединение, быстро распределяющееся в богато васкуляризированные органы, что обусловливает быстрое начало действия и его приемлемость для индукции в наркоз. Окончание эффекта связано с перераспределением препарата с одной стороны и быстрым печеночным и почечным клиренсом с другой. Метаболизируется в печени, конечный продукт экскретируется с мочой. Около 0,3% введенного препарата выделяется с мочой в неизмененном. Клиренс пропофола напрямую связан со скоростью печеночного кровотока. Вместе с тем, установлена возможность внепеченочного метаболизма, в этом процессе предполагают активное участие легких. Пропофол не обладает выраженной способностью к кумуляции.
Влияние на организм:
Сердечно-сосудистая система:
Система дыхания:
Центральная нервная система:
Дозировка: У взрослых доза индукции в наркоз составляет 1,5-2,5 мг/кг, при внутривенном введении сон наступает через 20-40 сек, продолжительность действия около 5 минут. Доза поддержания анестезии у взрослых 4-15 мг/кг в час. Пробуждение протекает без возбуждения, ориентация восстанавливается сразу, отсутствует посленаркозная депрессия сознания. Является препаратом выбора при анестезии у больных в дневном стационаре, а также в случае подозрения на порфирию или злокачественную гипертермию.
Противопоказания: ранний детский возраст - до 3 лет жизни и акушерство, т.е. анестезии при кесаревом сечении.
Способы введения
Фармакокинетика.
Фармакодинамика
Сердечно-сосудистая система.
Медленное введение препарата и полноценная нагрузка жидкостью перед операцией в большинстве случаев ослабляют неблагоприятные реакции кровообращения.
Система дыхания.
Центральная нервная система.
Почки, печень
Тиопентал натрия
Выпускается во флаконах по 500 мг или по 1 г и растворяется дистиллированной водой для получения 2,5% или 1% раствора. Пик действия препарата при внутривенном ведении наступает за 30-40 сек, время действия 5-15 мин, максимально до 20 минут.
Дозировка. Используется для индукции в наркоз в дозе 3-5 мг/кг в виде 2-2,5% раствора. Поддерживающая доза у детей составляет или 3-5 мг/кг в час, у взрослых 25-100 мг. Доза для седации - 0,5-1,5 мг/кг внутривенно.
Показания:
Противопоказания:
Гексенал
По свойствам напоминает тиопентал.
Дозы индукции в наркоз - 3-5 мг/кг в виде 0,5-1% раствора у детей и в виде 2-2,5% раствора у взрослых; вводят внутривенно медленно, в течение 30-40 сек. Используют для кратковременных, не травматичных обследованиях и манипуляциях, а также для купирования судорожного синдрома - 5 мг/кг внутривенно медленно, затем титруется в дозе 3-5 мг/кг в час.
Фармакокинетика:
Кетамин применяют в/в или в/м.
Распределение. Кетамин сильнее, чем тиопентал, растворяется в жирах и в меньшей степени связывается с белками. Наличие таких свойств приводит к быстрому поглощению кетамина мозгом и последующему перераспределению.
Биотрансформация. Метаболизируется в печени, конечные продукты биотрансформации выделяются через почки.
Фармакодинамика:
Сердечно-сосудистая система.
Система дыхания.
Центральная нервная система.
Противопоказания:
Дозировка. В/м ввводится дозе 6-8 мг/кг, максимальный эффект развивается в течение первых 5-10 мин. Продолжительность анальгетического действия однократной дозы составляет 20-25 мин. При в/в введении доза 0,5-3 мг/кг, максимальныйэффект развивается в течение 40-60 сек, продолжительность действия 5-15 мин. Обычная доза индукции в наркоз 1-2,5 мг/кг. Поддержание анестезии фракционными введениями осуществляется в дозах, составляющих по 0,5-1 мг/кг.
Обладает гипнотическим и крайне незначительным анальгетическим эффектом, элементами ноотропной активности, повышает устойчивость к гипоксии; хорошо потенцирует действие седативных и наркотическим препаратов. Считается нейротрансмиттером, хотя не вполне удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым этому классу веществ. Является предшественником гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), но непосредственно на ее рецепторы не воздействует.
Фармакокинетика. Эффективен при внутривенном, внутримышечном, ректальном и пероральном применении, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, подобно ГАМК подавляет высвобождение возбуждающих медиаторов из пресинаптических окончаний и вызывает постсинаптическое торможение. Легко метаболизируется до углекислого газа и воды, не оставляя после себя токсичных метаболитов. Метаболизм настолько эффективен, что через 4-5 часов после инъекции препарат уже не обнаруживается в крови. Незначительное количество выделяется с мочой. Длительность действия - 1 - 3 часа
Фармакодинамика:
Сердечно-сосудистая система
Система дыхания.
Система гомеостаза.
Центральная нервная система.
Противопоказания.
Наркотические анальгетики
Морфин - является эталонным препаратом данной группы.
|
Дозы: премедикация -в/м 1 мг/10 кг, индукция – в/в 1 мг/кг, поддержание – в/в 100-120 мкг/кг/ч. |
Фармакокинетика:
Фармакодинамика:
Фентанил - синтетический наркотический анальгетик. По анальгетической активности в 100-130 раз превосходит морфин, в 7000 раз липофильнее морфина и очень легко проникает через мембраны.
Дозы: индукция – в/в 0,1 -0,2 мг; поддержание анестезии -2-4 мкг/кг через 30 мин
Фармакокинетика:
Фармакодинамика:
Промедол - по анальгетической активности слабее морфина в 2 раза.
Дозы: индукция – в/в 0,4-0,6 мг/кг; поддержание анестезии -0,2-0,4 мг/кг/ч
Фармакокинетика:
Фармакодинамика:
Суфентанил - обладает в 5-10 раз больше анальгетической активностью в сравнению с фентанилом.
Дозы: индукция 2-10 мкг/кг; поддержание анестезии 0,6-3,0 мкг/кг через 30-60 мин
Фармакокинетика:
Фармакодинамика:
Ремифентанил - наркотический анальгетик последней генерации ультракороткого действия.
Дозы: индукция в/в 0,5-1,0 мкг/кг, поддержание - 0,05-2,0 мкг/кг/мин непрерывно.
Фармакокинетика:
Фармакодинамика:
Дроперидол – нейролептик, активно используемый анестезиологами для премедикации, потенцирования общей и регионарной анестезии.
Дозу определяют индивидуально, с учетом возраста, массы тела, общего физического состояния, характера заболевания, одновременно используемых препаратов, вида предстоящей анестезии. Схема применения дроперидола определяется конкретной клинической ситуацией. Средняя доза дроперидола для индукции равна 0,25—0,5 мг/кг.
Фармакокинетика
Фармакодинамика
Мышечные релаксанты
Мышечные релаксанты – лекарственные вещества, которые могут изменять действие ацетилхолина, связываясь постсинаптическими никотиновыми холинорецепторами. Эти препараты вызывают расслабление скелетных мышц, что позволяет выполнять полостные операции, кроме того, они применяются также для предотвращения спазмов мускулатуры при таких заболеваниях, как столбняк, бешенство, эпилептический статус и некупирующиеся судороги любой этиологии.
Классификация мышечных релаксантов
В зависимости от механизма их действия мышечные релаксанты подразделяют на:
В зависимости от длительности нейромышечного блока:
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов.
Деполяризующие миорелаксанты по структуре напоминают ацетилхолин, взаимодействуют с н-холинорецепторами (действуя, как агонисты холинорецепторов) и вызывают деполяризацию двигательной концевой пластинки непосредственно перед развитием нервно-мышечной блокады. Деполяризующие миорелаксанты не разрушаются ацетилхолинэстеразой. Из области нервно - мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и печени под воздействием другого фермента - псевдохолинэстеразы (холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер: специфические антидоты отсутствуют.
Особенности действия сукцинилхолина.
вызывает гиперкалиемию. При введении сукцинилхолина деполяризация приводит к тому, что из здоровых мышц выделяется калий. При нормальной концентрации калия этот феномен не имеет клинического значения, но при некоторых состояниях (ожоги, обширная травма, некоторые неврологические заболевания и пр.) возникающая гиперкалиемия может представлять угрозу для жизни.
Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов.
Механизм действия связан с конкуренцией между недеполяризующими мышечными релаксантами и ацетилхолином за специфические рецепторы. В результате действия релаксантов на нервно - мышечный синапс его постсинаптическая мембрана теряет способность переходить в состояние деполяризации, и мышечное волокно теряет способность к сокращению. Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты. Нейромышечная блокада, вызванная недеполяризующими релаксантами, может быть прекращена при использовании антихолинэстеразных препаратов (прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации ацетилхолина, концентрация его в синапсе возрастает, и в итоге он вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Недеполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно - мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов или может быть вызвано воздействием специфических антидотов - ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Атракурий (тракриум)
Дозировка. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5 мг/кг, ее вводят в течение 30-60 с, поддерживающая — 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин. Инфузия в дозе 5-10 мкг/кг /мин— полноценная замена дробного введения.
Побочные эффекты:
Цисатракурий
Цисатракурий, в отличие от атракурия, не вызывает стойкого дозозависимого увеличения содержания гистамина в плазме. Цисатракурий не влияет на ЧСС, артериальное давление и вегетативную нервную систему.
Рокуроний
Это единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Средняя продолжительность действия рокурония аналогична таковой атракурия. Рокуроний дает несколько более выраженный ваголитический эффект, чем панкуроний.
Дозировка. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,45-0,6 мг/кг. Для поддержания интраоперационном миорелаксации препарат вводят болюсом в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьируется от 5 до 12 мкг//кг/мин).
Панкуроний (павулон)
Фармакодинамика:
Дозировка. Через 2-3 мин после введения панкурония в дозе 0,08-0,12 мг/кг можно интубировать трахею. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации — 0,04 мг/кг, поддерживающая доза — 0,01мг/кг каждые 20-40 мин.
Пипекуроний (ардуан)
Главное преимущество пипекурония над панкуронием — отсутствие побочного влияния на кровообращение. Пипекуроний не вызывает высвобождения гистамина. Начало и длительность действия у этих препаратов схожи.
Дозировка. Пипекуроний немного более мощный препарат, чем панкуроний. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,06-0,1 мг/кг. Дозы для интраоперационного поддержания миорелаксации на 20 % ниже, чем у панкурония.
Комбинированные методы анестезии
Под анестезией стали понимать процесс управления многими функциями. Она вышла далеко за рамки использования лишь наркотизирующих средств, превратившись в сложный комплекс мероприятий, которые справедливо получили название «анестезиологическое пособие». При кратковременных и малотравматичных вмешательствах вполне приемлемы простые способы анестезии. С другой стороны, обязательным условием успеха сложных, длительных и травматичных операций является применение комбинированных методов анестезии с использованием средств, дополняющих друг друга. Главный принцип заключается в выборе фармакологических средств, оказывающих избирательное действие на различные звенья рефлекторной дуги.
Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновременно или в определенной очередности и временной последовательности. Чем более сложна и многообразна комбинация препаратов, тем более сложные отношения возникают в организме при ее использовании. Из общих закономерностей наибольшее значение имеют синергизм и антагонизм. «Синергизм» - термин происходит от греческого слова «synergia» и означает совместное действие. Синергизм проявляется в двух формах — суммировании и потенцировании эффектов. Суммирование представляет собой такое явление, когда общий фармакологический эффект равен сумме эффектов отдельных ингредиентов комбинации. При потенцировании (возведение в степень) общий эффект фармакологической комбинации превышает сумму фармакологических эффектов, характерных для каждого ингредиента в отдельности. В области применения анестезиологических средств синергизм имеет то преимущество, что позволяет получить необходимый фармакологический эффект с помощью сравнительно малых доз нескольких препаратов, действующих в одном направлении. При этом токсическое и побочное влияние комбинации препаратов значительно уменьшается.
Антагонизм. В основе этого понятия лежит полное устранение или торможение проявления фармакологического эффекта одного препарата с помощью другого. В анестезиологии явление антагонизма препаратов используется для корригирования или контроля эффективности основного препарата.
Многообразие ингаляционных и неингаляционных анестетиков, анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков обусловливает множество комбинаций для использования в клинической практике в сочетании с миорелаксантами или без них.
Атаралгезия является одной из разновидностей комбинированной общей, подразумевает использование атарактика (например, диазепама) и наркотического анальгетика (например, фентанила), в результате достигается состояние атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии. Эти состояния являются основными и обязательными при анестезии. Остальные компоненты общей анестезии (угнетение сознания, нейровегетативное торможение и миорелаксация) как бы дополняют их в зависимости от вида, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства.
Премедикация: за час до операции пациент получает внутрь диазепам (20 мг). За 30—40 мин до начала операции внутримышечно вводят фентанил (100 мкг) и дроперидол (5 мг) с атропином (0,25—0,5 мг).
Индукция. При дыхании больного газовой смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 внутривенно медленно вводят 20 мг диазепама и мышечный релаксант в интубационной дозе, далее 0,2—0,15 мг фентанила. Спустя 2—3 мин наступают заторможенность, сонливость, состояние атараксии. На фоне действия этих препаратов, сохраняя контакт с больным, орошают корень языка, носоглотку и частично гортань 2% раствором лидокаина. При угнетении дыхания начинают вспомогательную вентиляцию легких. Затем выполняют интубацию трахеи и начинают ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1). Дополнительно перед кожным разрезом вводят внутривенно 100—200 мкг фентанила. При поддержании анестезии продолжают ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1). Анальгетический компонент анестезии поддерживают дробным введением фентанила по 150—200 мкг в среднем через каждые 25—30 мин. При длительных операциях через 40—60 мин дополнительно вводят 10—20 мг диазепама внутривенно. Далее миорелаксанты не применяются. За 2—3 мин до наложения последних кожных швов подачу закиси азота прекращают и переводят больного на спонтанное дыхание. Адекватное самостоятельное дыхание и сознание восстанавливаются быстро, а аналгезия продолжается 40—60 мин после операции.
Нейролептаналгезия - метод общей внутривенной анестезии, при котором основными фармакологическими препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик. Нейролептики обеспечивают одно из необходимых условий сбалансированной анестезии — нейровегетативную защиту. Из нейролептиков в клинической практике находит применение главным образом дроперидол, отличающийся низкой токсичностью, высоким противошоковым эффектом и противорвотной активностью. Распространенным и удобным анальгетиком является фентанил, который имеет высокую анальгетическую активность и сравнительно кратковременный эффект. В практике находит применение и официальная смесь фентанила и дроперидола в соотношении 1:50, имеющая название «таламонал». В 1 мл таламонала содержится 50 мкг фентанила и 2,5 мг дроперидола. В такой смеси анальгетический эффект фентанила усиливается, но снижается его холинергическое действие.
Классическая методика нейролептаналгезии предусматривает использование дроперидола, фентанила, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ. Для премедикации обычно применяют таламонал, учитывая массу тела больного: при 41-50 кг — 1,5-2 мл, при 61—80 кг -2-4 мл. Обычно препарат вводяь внутримышечно за 40—45 мин до операции, вместе с таламоналом вводят атропин (0,01 мг/кг).
Средняя доза дроперидола для индукции равна 0,25—0,5 мг/кг. Фентанил вводят из расчета 5 мкг/кг. Введению фентанила предшествует инъекция миорелаксанта в интубационной дозе, который препятствует возникновению ригидности мускулатуры после введения основной дозы фентанила. Индукцию осуществляют на фоне дыхания смесью закиси азота (70%) и кислорода (30%). При поддержании анестезии дыхание осуществляется аналогичной газовой смесью. Фентанил вводят дробно по 50—100 мкг через 20—30 мин, Миорелаксацию поддерживают введением миорелаксанта в обычной дозе, учитывая длительность хирургического вмешательства. За 20—30 мин до конца операции дробное введение фентанила прекращают. При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота и восстанавливают самостоятельное дыхание. Через 3—5 мин после этого больной приходит в сознание. Передозировка фентанила может затруднить восстановление спонтанного адекватного дыхания. В этих случаях используют антидоты морфинных анальгетиков (налоксон и др.).
Схемы различных комбинаций ингаляционных и внутривенных анестетиков
Барбитураты, закись азота. В данном случае барбитураты играют роль быстро- и короткодействующего гипнотика, позволяющего быстро достичь выключения сознания, минуя стадию возбуждения. Закись азота же дополняет выключение сознания анальгетическим эффектом. Однако анальгетический эффект закиси азота все же слабый, поэтому при травматичных, болезненных и сравнительно длительных процедурах в эту комбинацию добавляют дробно анальгетики (промедол, фентанил).
Премедикацию проводят, используя атропин в сочетании с различными компонентами (диазепам, промедол или фентанил). Индукцию осуществляют тиопенталом-натрия или гексеналом. Интубацию трахеи производят на фоне миорелаксации с помощью сукцинилхолина. Затем переходят на ИВЛ смесью закиси азота (70%) с кислородом (30%).
Далее по ходу анестезии периодически по показаниям вводят небольшие дозы барбитуратов (50—100 мг), потенцируя гипнотический эффект закиси азота, и анальгетики (фентанил), усиливая аналгезию. Миорелаксацию поддерживают дробным введением сукцинилхолина по 0,5—1 мг/кг примерно каждые 5—10 мин. К концу анестезии интервалы между введением миорелаксанта и анальгетика увеличивают.
Общая анестезия, основанная на сочетанном использовании жидкого ингаляционного анестетика и аналгетика. Метод, который в настоящее время пользуется в мире наибольшей популярностью. Он позволяет избежать чрезмерного углубления анестезии (которое происходит при мононаркозе парообразующим агентом) и в то же время обеспечивает достаточную глубину, эффективность, управляемость и безопасность. Может быть рекомендован как основной метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств любой степени сложности и продолжительности.
Барбитураты, закись азота, галотан. Этот вид комбинированной анестезии применяют при оперативных вмешательствах различной продолжительности.
Премедикацию проводят атропином; остальные ее компоненты (диазепам, промедол или фентанил) применяют по показаниям. Вводную анестезию осуществляют раствором тиопентал-натрия или гексеналом. Интубацию производят на фоне действия сукцинилхолина в обычной дозе. Далее следуют подача смеси закиси азота с кислородом (2:1) и ингаляция фторотана (начальная концентрация 0,5 об.%). Допустимые концентрации фторотана в смеси от 0,5 до 2 об.%. При постепенном увеличении концентрации его в дыхательной смеси подачу закиси азота уменьшают до 50%. Концентрацию фторотана увеличивают до тех пор, пока не наступит хирургическая стадия общей анестезии. Поддержание анестезии осуществляют на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, регулируя подачу фторотана (0,5— 1,5 об.%). Анальгетический эффект фторотана слабый, поэтому при проведении анестезии добавляют небольшие дозы анальгетика промедола (20—30 мг) либо фентанила (50—100 мкг). Миорелаксацию поддерживают с помощью тубокурарина или пипекурония.
В зависимости от продолжительности операции подачу фторотана прекращают за 5—10 мин до ее окончания. За 2—3 мин до конца операции отключают подачу закиси азота и увеличивают концентрацию кислорода в дыхательной смеси.
Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) – общая анестезия, при которой все препараты вводят внутривенно. Неингаляционные анестетики выключают сознание, опиоиды предотвращают боль, а миорелаксанты облегчают ИВЛ. Внедрение в современную практику препаратов ультракороткого действия придает внутривенной анестезии все более управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаляционной, чему способствует и техническая разработка инфузионных систем, обеспечивающих максимально точное дозирование лекарственных средств. Пример ТВА - сочетанное использование дипривана (пропофола) и фентанила. Диприван — сильный гипнотик (т.е. препарат, обеспечивающий утрату сознания), позволяет уменьшить частоту интранаркозного пробуждения и добиться достаточной глубины на всех этапах даже самых травматичных операций. Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять пропофол (диприван) для поддержания анестезии любой продолжительности. Метод получил особенно широкое распространение в хирургии «одного дня» ввиду простоты и комфортности.
Кетамин, диазепам, фентанил. Сущность этой методики состоит в использовании кетамина в качестве гипнотика, диазепам используют в качестве корректора гипнотического эффекта кетамина и препарата, вызывающего нейровегетативное торможение. Анальгетик фентанил усиливает анальгетический компонент данной комбинации. Индукцию производят путем инфузии кетамина в дозе 1—1,5 мг/кг с последующим введением 10—20 мг диазепама. После утраты сознания следует инъекция 0,2—0,3 мг фентанила и сукцинилхолина в дозе — 1,5—2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и операции ИВЛ проводят смесью воздуха с 40—50% кислорода. При необходимости концентрацию кислорода можно увеличить максимально. Анестезию поддерживают с помощью постоянной инфузии кетамина, фентанила, диазепама и миорелаксанта. Наиболее успешно эту смесь применяют при использовании инфузионных систем.
Нефармакологические методы общей анестезии
Электроанестезия
В анестезиологической практике на протяжении последних десятилетий для обеспечения аналгетического компонента общей анестезии с переменным успехом применяются различные методы электроимпульсного воздействия на ЦНС, объединенные под общим названием «электроанестезия». Мнение авторов о параметрах электрического тока для электроанестезии разноречивы. По мнению большинства исследователей, правильно выбранный режим электростимуляции и соответствующее расположение электродов способны существенно снизить необходимые для аналгезии дозы общих анестетиков или наркотических аналгетиков.
Показания. Электроаналгезия (ЭА) особенно показана в тех случаях, когда требуется максимально ограничить применение медикаментозных средств для общей анестезии: при нарушении функций печени и почек, интоксикациях разного рода (перитонит, ожог и др.), у больных старческого возраста и ослабленных. ЭА является методом выбора при миастении, поскольку не оказывает угнетающего влияния на нервно-мышечную проводимость, способствует быстрому восстановлению сознания и мышечного тонуса по окончании операции.
Электроакупунктурная аналгезия
Электроакупунктурная аналгезия (ЭАПА) представляет собой физический (электрический) метод воздействия на определенные биологически активные корпоральные и аурикулярные точки с целью достижения аналгезии в соответствующей зоне тела, подлежащей хирургическому вмешательству или устранению болевого синдрома. ЭАПА является разновидностью древнего метода классической акупунктуры (АП), появившегося в Китае более 4000 лет назад.
VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Рассчитайте дозу рокурония для интубации; а также для продленной миорелаксации у пациента массой 80 кг.
Задание №2
Рассчитайте необходимую дозу пропофола для внутривенной индукции и поддержания анестезии больному 18 лет с весом 72 кг.
Задача №1
У молодой женщины послеродовое гипотоническое кровотечение. Необходимо обезболивание для проведения выскабливания полости матки. Выберите методику анестезии. Какой анестетик окажет благоприятное влияние на гемодинамику в такой ситуации?
Задача №2
Больной, 39 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь. В течение 7 лет страдает язвенной болезнью желудка, никогда не лечился, злоупотребляет алкоголем, курит. При поступлении состояние тяжелое. Больной беспокоен, жалуется на общую слабость, резкое исхудание, боли в эпигастральной области, резко бледен, ЧСС – 100 уд в мин., ритмичен, АД – 90/60 мм рт.ст. Рвота «застойным» содержимым со сгустками крови. Произведена фиброгастроскопия, обнаружена старая язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит, стеноз привратника. Больному планируется провести лапаротомию, резекцию желудка.
Выберите метод анестезии, компоненты анестезии.
Тестовый контроль:
Ответы:
Задача №1
Оптимальной будет внутривенная анестезия с кетамином на фоне премедикации диазепамом.
Задача №2
Необходима катетеризация нескольких периферических вен и центральной вены для инфузионной терапии, катетеризация мочевого пузыря для контроля гемодинамики и функции почек, лабораторные исследования крови (группа, резус-фактор, общий анализ крови, биохимический анализ, свертываемость (коагулограмма)). В качестве анестезии - мнокомпонентная анестезия, применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Для индукции целесообразно использовать кетамин, его можно использовать и для поддержания анестезии в сочетании с наркотическими аналгетиками; либо, под контролем гемодинамики и других показателей, для поддержания анестезии использовать нейролептоаналгезию (атаралгезию), в сочетании с N2O.
Тестовый контроль:
1 а, б, в, г
2 – а. б, г
3 – а, г
4 – б, в
5 – а, г
6 – б
7 – в, г
8 – б, г
9 - г
10 – б. в